La prescription de la contraception : étude qualitative auprès des internes de médecine générale de La Réunion en 2016

(1)

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La prescription de la contraception : étude qualitative

auprès des internes de médecine générale de La Réunion

en 2016

Daouda Ouedraogo

To cite this version:

Daouda Ouedraogo. La prescription de la contraception : étude qualitative auprès des internes de

médecine générale de La Réunion en 2016. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01722011�

(2)

U

NIVERSITE DE BORDEAUX

U.F.R DES SCIENCES MEDICALES

Université de la Réunion – UFR Santé

****

Année 2018 N°10

THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE

Par

OUEDRAOGO Daouda

né le 18/11/1982

Présentée et soutenue publiquement le 8 février 2018

LA PRESCRIPTION DE LA CONTRACEPTION

Etude qualitative auprès des internes de médecine générale de La Réunion en 2016

Directeur de thèse : Professeur FRANCO Jean-Marc

JURY

:

Mme le Pr Estelle NOBECOURT, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Présidente

M. le Pr CASTERA Philippe, Professeur Associé des Universités

Assesseur

M. le Dr Sébastien LERUSTE, Maitre de Conférence des Universités

Assesseur

Mme le Dr THORE Emmanuelle, Praticien Hospitalier

Assesseur

Rapporteur :

(3)

OUEDRAOGO Daouda – Thèse de médecine générale 2018 Université de Bordeaux – Subdivision Océan Indien

(4)

U

NIVERSITE DE BORDEAUX

U.F.R DES SCIENCES MEDICALES

Université de la Réunion – UFR Santé

****

Année 2018 N°10

THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE

Par

OUEDRAOGO Daouda

né le 18/11/1982

Présentée et soutenue publiquement le 8 février 2018

LA PRESCRIPTION DE LA CONTRACEPTION

Etude qualitative auprès des internes de médecine générale de La Réunion en 2016

Directeur de thèse : Professeur FRANCO Jean-Marc

JURY

:

Mme le Pr Estelle NOBECOURT, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Présidente

M. le Pr CASTERA Philippe, Professeur Associé des Universités

Assesseur

M. le Dr Sébastien LERUSTE, Maitre de Conférence des Universités

Assesseur

Mme le Dr THORE Emmanuelle, Praticien Hospitalier

Assesseur

Rapporteur :

(5)

(6)

Remerciements

A mon président de thèse,

Madame le Professeur NOBECOURT,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier dans le service Endocrinologie,

Métabolisme et Nutrition – Université de la Réunion.

Pour me faire l’honneur de présider cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma

gratitude et de mon respect.

Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur CASTERA Philippe,

Professeur des Universités Associé de médecine générale – Département de médecine

générale, Université de Bordeaux.

Vous avez accepté de juger mon travail en participant à ce jury.

Veuillez recevoir mes respectueux remerciements.

Monsieur le Docteur LERUSTE Sébastien,

Maitre de Conférence des Universités – Département de médecine générale, Université de la

Réunion.

Pour sa disponibilité, sa réactivité, et sa perspicacité dans les nombreux regards posés sur

mon travail.

Sans vous, ce travail aurait été beaucoup plus difficile à mener.

Merci pour votre accompagnement.

Madame le Docteur THORE Emmanuelle,

Praticien Hospitalier – Médecine générale / Sexologue – Responsable du CEGIDD et du

centre de vaccination – Référente médicale de l’orthogénie – Coordinatrice du CEPS.

Veuillez recevoir mes sincères remerciements pour me faire l’honneur de siéger à mon jury de

thèse et de juger mon travail.

A mon directeur de thèse,

Monsieur le Professeur FRANCO Jean-Marc,

Professeur des Universités – Directeur du département de médecine générale, Université de

la Réunion – Maitre de Conférence à la Faculté de médecine de la Réunion.

Qui a accepté de diriger mon travail de thèse.

Qui a toujours, respecté mes idées, su accompagner mes vicissitudes, et m’a toujours

considéré chaleureusement.

(7)

Pour son investissement sans faille dans la formation et l’accompagnement des étudiants en

Médecine générale. Avec mon profond respect.

A tous les médecins ayant participé à l’étude,

Madame le Docteur RIQUEL Line,

Merci d’avoir accepté d’être mon rapporteur de thèse.

Merci de m’avoir fait découvrir la richesse de la médecine générale.

Merci de la considération chaleureuse dont vous avez toujours fait preuve à mon égard.

Monsieur le Docteur Michel CUNIN,

Qui a accepté de me recevoir, et de m’aider dans la réalisation de mon travail.

Aux médecins rencontrés durant mon cursus universitaire,

Monsieur le Docteur BONNEFOY CUDRAZ Jean-Pierre,

Merci de m’avoir fait découvrir la psychiatrie. Votre enseignement m’aide au quotidien avec

les patients. Merci de la chaleur de votre accueil et de votre considération à mon égard.

Madame le Docteur DE HARTINGH Isabelle,

Pour son authenticité, pour son humilité, la confiance qu’elle m’a accordée. Vous êtes un

exemple à mes yeux. Merci encore.

A mes parents,

Pour toujours avoir fait de leur mieux, pour me préparer aux exigences de la vie.

Pour m’avoir transmis leur histoire, leurs valeurs et fait de moi en partie l’homme que je suis.

A ma compagne,

Merci pour ton accompagnement et ton soutien dans les derniers moments difficiles de la

réalisation de ce travail. Que de chemin parcouru depuis notre rencontre, une nouvelle

aventure nous attend déjà.

A mon frère,

Pour ton soutien durant l’ensemble de mes études. Je n’aurais pu accomplir tout ce chemin, si

je n’avais pas eu la possibilité de trouver refuge dans ta vie parisienne.

A la Beach Team,

Pour ce que nous sommes, et surtout la joie que vous m’avez apportée durant ces longues

études.

A mes frères pictaviens, Arnaud et Benji,

Je suis si heureux de vous avoir rencontré durant ces années. Merci pour ces moments

inoubliables.

(8)

Liste des abréviations

DMG Département de Médecine Générale

DMP

Décision Médicale Partagée

EBM Evidence Based Medecine

GEASP

Groupe d’Entrainement à l’Analyse de Situations Professionnelles

HAS Haute Autorité de Santé

IMG

Interne de médecine générale

(9)

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 8

MATERIELS ET METHODES ... 10

I. Type d’étude ... 10

II. Population ... 10

III. Recueil des données ... 10

IV. Analyse des données... 11

V. Critères éthiques ... 11

VI. Critères de validité ... 11

RESULTATS ... 12

I. Caractéristiques des internes interrogés ... 12

II. Processus et dynamiques à l’œuvre ... 13

1. Le poids de la dimension sociétale ... 13

2. Dynamique interpersonnelle ... 14

3. Interaction avec la patiente ... 16

a) Processus partagé de décision ... 16

b) Démarche centrée sur la patiente ... 17

c) L’expertise des IMG ... 18

DISCUSSION ... 20

I. Prescription d’une contraception par les IMG de la Réunion : une expertise

médicale au nom de la patiente ... 20

II. Forces et limites de l’étude. ... 22

III. Mise en perspective des résultats ... 23

1. Le poids de la dimension sociétale ... 23

2. Dynamique interpersonnelle ... 24

(10)

CONCLUSION ... 29

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 30

FINANCEMENTS ET CONFLITS D’INTERETS ... 34

(11)

OUEDRAOGO Daouda – Thèse médecine générale 2018

Université de bordeaux – Subdivision Océan Indien

Introduction

8

I

NTRODUCTION

Promulguée sous la présidence du Général de Gaulle, la loi Neurwith du 28 décembre

1967, autorisait l’accès à la contraception médicale. Elle abrogeait la loi du 31 juillet 1920 qui

réprimait la propagande et la divulgation de tout procédé contraceptif (1).

La contraception médicale demeure un progrès sociétal majeur du XX

ème

_{siècle. Elle fut un}

des véhicules principaux de l’émancipation de la femme. Celle-ci accédait au contrôle de sa

maternité et à la libération de sa sexualité. Elle pouvait prétendre à l’égalité des sexes en

accédant plus facilement aux longues études et au marché du travail (2).

Dans la France de 1974, une femme sur six âgée de 15 à 49 ans prenait la contraception

orale (soit deux millions d’utilisatrices)(3). Un peu plus d’une femme sur deux (55,50 %) de

cette même tranche d’âge prenait la pilule en 2010 (4).

En 2013, 71 % des femmes utilisant une contraception orale se disaient confiantes

concernant les effets sur leur santé. Elles étaient malgré tout préoccupées par les risques

cardio-vasculaires (57 %), par la prise de poids (51 %) et le risque accru de développer un

cancer (45 %) (5).

En 2015, 80 % des femmes se sentaient bien informées sur la contraception (6).

Aujourd’hui sur le plan médical, la prescription d’une contraception demeure bien encadrée

par les autorités sanitaires, avec des recommandations clairement détaillées et exhaustives.

Les médecins peuvent s’appuyer sur des outils pratiques d’aide à la prescription d’une

contraception (7) (8).

Cependant, les recommandations concernant la contraception orale peuvent varier selon les

autorités compétentes, notamment concernant le risque de survenu de cancer du sein (9).

(12)

Introduction

9 De plus, les déterminants de la prescription médicamenteuse du médecin généraliste sont

multifactoriels, influencés par les caractéristiques de la patiente, du médecin et aussi de la

consultation (10). De la même manière, il serait légitime de s’interroger sur l’influence du

progrès sociétal, du symbole féministe, ou encore de la manne financière (11) (12),

qu’implique la contraception hormonale.

Très peu d’études françaises ont exploré les déterminants de la prescription d’une

contraception par les médecins généralistes (13). Aucune n’existe concernant les internes de

médecine générale. Ces derniers connaissent les recommandations de bonne pratique mais

nous avons souhaité nous interroger sur les éléments qui déterminent l’élaboration de leur

prescription d’une contraception.

La question de recherche posée était : « comment les internes de médecine générale de La

Réunion abordent-ils la prescription d’une contraception avec leurs patientes ? »

L’objectif de ce travail était d’explorer les représentations, processus et dynamiques mis en

jeu par les internes de médecine générale de La Réunion, lors de la prescription d’une

contraception.

(13)

OUEDRAOGO Daouda- Thèse médecine générale 2018

Université de Bordeaux Subdivision Océan Indien

Matériels et méthodes

10

M

ATERIELS ET METHODES

I. Type d’étude

Il s’agissait d’une étude observationnelle qualitative.

II. Population

La population cible était constituée par les internes de médecine générale de La Réunion,

inscrits en TCEM1, TCEM2 et TCEM3. Le recrutement a été réalisé par échantillonnage

orienté sur les groupes d’enseignement appelés groupes d’entraînement et d’analyse de

situations professionnelles (GEASP). Une proposition pour participer de manière volontaire

était envoyée par courriel à chaque interne via le secrétariat du département de médecine

générale (DMG), une dizaine de jours avant chaque séance de GEASP (Annexe 1). Le choix

des séances était dicté par le calendrier du chercheur.

Le critère d’exclusion était le refus de participer.

III. Recueil des données

Le recueil des données était réalisé par entretiens collectifs (focus group), semi-dirigés. Le

canevas d’entretien était élaboré avec le directeur de thèse à partir des données de la

littérature.

Il comportait une question brise-glace : « Pouvez-vous me raconter la dernière fois que vous

avez prescrit une contraception ? » et quelques questions de relance. Il a été modifié au

cours de l’avancement de la recherche (Annexe 2 et 3).

L’animation de chaque entretien collectif était réalisée par des animateurs différents, tous

médecins généralistes enseignants membres du DMG de La Réunion.

(14)

Résultats

11 Un retour d’expériences entre l’observateur et l’animateur était programmé immédiatement

après chaque focus group pour échanger sur les premières impressions et les modifications à

apporter au canevas d’entretien.

L’observation des entretiens a été réalisée par le chercheur.

Les entretiens ont été enregistrés et filmés. (Smartphone et Appareil Zoom HQ4®). Ils ont été

intégralement retranscrits sur Word® et anonymisés.

IV. Analyse des données

Les verbatims obtenus ont été analysés en utilisant le principe de la théorisation ancrée à

l’aide du logiciel NVivo QSR 11 Pro®.

Chaque entretien a fait l’objet d’un codage ouvert par le chercheur. Un codage axial puis

sélectif ont fait suite au codage ouvert.

V. Critères éthiques

Une anonymisation des internes a été réalisée et utilisée pour toute référence orale des

participants. Une table de correspondance d’identité était conservée sur l’ordinateur

personnel du chercheur, dans un dossier crypté.

Un consentement écrit et signé avait été obtenu de chaque participant pour la prise de vue

lors des entretiens (Annexe 4). Chaque participant était en droit de quitter la séance à tout

moment.

VI. Critères de validité

Le nombre d’entretiens collectifs a été conditionné par la recherche de la saturation

théorique des données.

La triangulation des données a été établie par la participation d’un expert qualifié en

recherche qualitative, à l’analyse des données.

(15)

Université de Bordeaux – Subdivision Océan Indien

Résultats

12

R

ESULTATS

I. Caractéristiques des internes interrogés

L’enquête a nécessité la participation de 21 internes de médecine générale, réalisant leur

internat à La Réunion. Les caractéristiques sont regroupées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Caractéristiques des internes interrogés

Les entretiens se sont déroulés dans les locaux de la direction du centre hospitalier

universitaire de Saint-Paul durant les mois de février et mars 2016, lieu du déroulement des

GEASP. Les trois entretiens collectifs ont duré en moyenne 44,66 minutes (41, 54 et 39

minutes).

Interne

Genre

TCEM

Focus group

A déja prescit une contraception A réalisé son stage prat. A réalisé son stage de gynécologie

IMG 1

Homme

3 Focus group n°1

Oui

IMG 2

Femme

1 Focus group n°3

Oui

Non

Oui

IMG 3

Homme

1 Focus group n°3

Non

IMG 4

Femme

2 Focus group n°2

Oui

Non

IMG 5

Homme

1 Focus group n°2

Oui

Non

IMG 6

Homme

2 Focus group n°2

Oui

Non

IMG 7

Homme

3 Focus group n°2

Oui

IMG 8

Homme

2 Focus group n°1

Oui

Non

IMG 9

Homme

2 Focus group n°1

Oui

Non

IMG 10

Homme

2 Focus group n°3

Oui

Non

IMG 11

Homme

2 Focus group n°1

Oui

Non

IMG 12

Femme

2 Focus group n°3

Oui

Non

IMG 13

Femme

4 Focus group n°3

Oui

Non

IMG 14

Femme

1 Focus group n°2

Oui

Non

IMG15

Femme

2 Focus group n°2

Oui

Non

Oui

IMG 16

Homme

2 Focus group n°2

Oui

Non

IMG 17

Homme

3 Focus group n°1

Oui

IMG 18

Homme

1 Focus group n°2

Non

IMG19

Homme

2 Focus group n°1

Oui

Non

IMG 20

Femme

1 Focus group n°2

Oui

Non

Oui

(16)

Résultats

13 La saturation théorique des données a été obtenue après le deuxième entretien collectif et

confirmée par le troisième entretien.

II. Processus et dynamiques à l’œuvre

1. Le poids de la dimension sociétale

Les IMG considéraient la contraception comme un droit de la femme « elles se sont battues

pour avoir un droit à la contraception » (IMG 11), « c’est un droit » (IMG 8) et un progrès

sociétal « s’en priver totalement euh … c’était quand même vachement ... fin … vachement

moins avancé dans les années soixante - dix » (IMG16).

C’est dans ce contexte qu’ils avaient à faire à des patientes averties, puisque c’était un sujet

que s’appropriaient les femmes, avant d’en parler avec le médecin généraliste « je pense que

c’est pas le médecin qui leur en parle en premier » (IMG19), « je pense qu’elles en parlent

entre elles » (IMG17).

Certains considéraient cette dimension comme problématique, à plusieurs niveaux :

- souvent en lien avec une ambiguïté qu’elle semblait générer « ben le problème c’est

que maintenant c’est un droit à la contraception, et maintenant, du fait qu’elles ont

ce droit c’est toutes les femmes devraient en jouir » (IMG 11), « ce n’est pas parce que

c’est un droit que c’est une obligation » (IMG 8).

- la banalisation qu’elle induisait « moi je pense que ça a été banalisé et que c’était une

bonne chose parce que ça permettait à toutes les femmes d’avoir accès à la

pilule » (IMG20), « c’est vraiment très très banalisé et du coup extrêmement, les

patients ne se rendent plus compte que … il peut y avoir des effets indésirables avec la

contraception » (IMG17)

- la puissance qu’elle conférait aux médias « il y a quelques années, quand j’étais

externe il y avait eu un scandale, enfin en France, ça y a beaucoup de personnes, de

femmes qui ont arrêté la pilule ou qui ont eu peur » (IMG21) « puis il suffit d’un cas

(17)

Résultats

14 qui soit ébruité par les journalistes pour en fait euh, en faire justement euh,

contre-productif euh … c’est pas du tout euh, basé sur des données médicales, ni de

littérature quoi » (IMG12)

Une représentation positive de la dimension sociétale de la contraception et les

conséquences délétères qui en découlaient paraissaient coexister. Le récit des internes

semblait montrer que tout en validant le progrès et l’évolution sociétale en rapport avec la

contraception, ils étaient confrontés dans la pratique, à leurs conséquences. Ce qui les

amenait à se positionner sur un plan professionnel, en garde-fou d’une « idéologie » induite

par la contraception. Il semblait s’agir d’une ambivalence soulevée à l’égard de cette

dimension sociétale « et au final ben euh, on oublie le bénéfice et pourquoi les femmes se

sont battues pour euh, pour avoir accès à la pilule quoi … » (IMG12), probablement

sous-tendue par la rupture d’un idéalisme politique contre le réalisme de leur pratique.

2. Dynamique interpersonnelle

Plusieurs IMG objectivaient la considération de leurs expériences et surtout de leurs

convictions personnelles dans l’approche de la contraception. « J’ai un peu de convictions

personnelles » (IMG 7), « fin bon, j’ai des représentations … personnelles … euh … » (IMG14).

Parfois sans l’objectiver clairement, ils le signifiaient implicitement, en affirmant un point de

vue « faut pas oublier que justement ça à des risques, alors qu’on reste quand même sur euh

… sur du ‘fin … je vais peut – être (sourires) on reste quand même sur du confort, dans le sens

ou voilà … » (IMG6) ou en se confiant de façon plus intime « ben moi ce qui me touche en

particulier » (IMG14), « mais euh …’fin moi ça me gêne, ça me gêne vraiment quoi » (IMG 6).

Cette propension semblait émaner d’une distinction réalisée entre leur individualité, à

travers leurs propres valeurs et convictions, et leur fonction médicale, impliquant un rôle et

devoir du médecin. Cette dualité pouvait générer une ambiguïté dans leur positionnement

« c’est très teinté de convictions personnelles donc je pense que … dans … dans la démarche

de soins il faut arriver à être un peu plus neutre » (IMG14). Parfois même une certaine

conflictualité : l’IMG12, à propos d’une de ses amies qui refusait toute contraception quitte à

avoir recours à l’IVG, « donc nous en tant que médecin ça nous choque » laissait entendre

(18)

Résultats

15 qu’elle supportait son amie sur un plan amical, bien qu’elle ne puisse pas accepter sa

décision d’un point de vue médical.

Cette dualité apparaissait clairement chez les internes de genre féminin, qui étaient à la fois

patiente potentielle et médecin dans l’approche de la contraception « mais c’est vrai qu’on

est beaucoup plus à l’aise pour parler de contraception que … mais parce que nous on en

parle entre nous depuis qu’on est jeune » (IMG 4). Parfois même au cours de l’entretien elles

pouvaient basculer d’une position de médecin à celle de patiente potentielle « faut qu’on

pense à se faire suivre, c’est juste le truc … » (IMG4), « moi mon médecin vasculaire m’a mis

sous progestatif alors ça m’inquiète un peu ce que tu dis (rires) » (IMG13). Il arrivait que leurs

convictions personnelles en rapport avec leur condition féminine se manifeste « moi je

propose qu’on les informe sur la vasectomie ! » (IMG20).

Il y avait donc chez les IMG interrogés sur leur approche de la contraception, l’expression

d’une dualité entre leur « être » et leur fonction de médecin. Elle laissait supposer qu’avant

même l’interaction avec la patiente, s’opérait déjà une confrontation en leur sein propre.

Bien que cette dernière pût créer une ambiguïté, elle était partie intégrante du processus

d’élaboration de la décision.

Cette dualité était parfois beaucoup plus flagrante, en s’illustrant par une certaine

ambivalence à l’égard de leurs attitudes. Tout en intégrant les enjeux de la contraception

« c’est un médicament » (IMG 8) « sur certains points ça devient plus un médicament euh …

enfin pas vraiment un médicament, mais un produit de tous les jours presque … » (IMG 1) ils

pouvaient être très complaisants lorsqu’il s’agissait de prescriptions réalisées en dehors d’un

cadre professionnel strict « un renouvellement pour une collègue, ouais donc euh, c’était un

renouvellement de sa pilule habituelle, où j’ai juste fait un interrogatoire euh … succinct en

fait, sans l’examiner, sans prescrire quoique ce soit de … bio, en … prescrivant euh … ensuite

pour les prochains 6 mois » (IMG 8), « j’ai renouvelé l’ordonnance d’une des infirmières du

service elle me demandait plus au niveau pratique si je pouvais la dépanner d’une

ordonnance … après euh … savoir quelle pilule que j’ai prescrite euh … et je n’ai pas fait non

plus trop de euh … » (IMG 1). Selon qu’il s’agissait d’une patiente ou d’une connaissance

semblait donc s’opérer une modulation de leur pratique, probablement en écho de cette

dualité énoncée plus haut.

(19)

Résultats

16 3. Interaction avec la patiente

a) Processus partagé de décision

Les IMG soulignaient l’importance de l’information de la patiente « il y a aussi une

information à faire en aval à la patiente et … c’est une discussion à mettre en place avec la

patiente et … » (IMG 8) « donc euh, l’importance de, ben justement d’informer la patiente

… » (IMG12). C’était un facteur déterminant de la démarche de soins « ouais c’est

primordial, surtout euh en cabinet, médecine libérale » (IMG 3). L’information donnée devait

être large « expliquer les risques le pourquoi, pourquoi on changerait de contraception »

(IMG 3), « une information sur toutes les … méthodes de contraception » (IMG 13) « le

message que je leur disais, c’était plus sur la prise, après les complications c’est vrai qu’on en

parlait, mais un peu de tous les types de contraception … » (IMG17), « chez les jeunes, il y a

aussi les préventions des M.S.T … » (IMG 9).

Ce transfert d’information n’était pas unidirectionnel, il devait procéder d’un échange avec

la patiente et donc modulé selon sa demande et ses attentes « ‘fin de mettre l’accent dessus

alors qu’elle ne se sent peut – être pas concernée ou … » (IMG 6) « tu les informes aussi en

fonction des risques ‘fin, quelqu’un qui fume pas ... tu … voilà si quelqu’un … » (IMG20). Ce

moment donnait lieu, au-delà du terrain et des facteurs de risque, au recueil et à la

considération des préférences de la patiente « y en a qui sont anti-hormones et d’autres qui

ont plutôt d’avoir envie un stérilet, elles ont pas envie … » (IMG 4), « en général elles arrivent

avec quand même avec une idée préconçue de ce qu’elles veulent » (IMG20).

Ainsi les IMG se positionnaient dans un échange avec la patiente, comme conseillers « je

pense que c’est aussi le rôle du médecin généraliste de répondre aux questions et de

l’orienter vers la contraception qui lui va le mieux » (IMG 8) voire comme experts techniques

compétents « elle voulait changer euh … donc je lui ai expliqué que pour elle techniquement

euh, c’était le stérilet au cuivre qui allait être mieux » (IMG17). La prise de décision était

nécessairement le résultat d’une délibération avec la patiente et non pas un choix qu’ils lui

imposaient « bien expliquer les choix aussi pour que ce soit un choix et pas quelque chose que

le médecin impose » (IMG 5). Ils semblaient s’inscrire dans une relation de partenariat avec

(20)

Résultats

17 b) Démarche centrée sur la patiente

Pour les IMG, l’expérience de la patiente était un élément clé « après ça dépend s’il y a déjà

eu d’autres contraceptions avant. Peut-être qu’elle vient et qu’elle a déjà eu une pilule qu’elle

a pas tolérée ou qu’elle a … qu’elle a déjà essayé Cérazette et qu’elle tolère pas donc du coup

l’implant c’est peut-être euh … pas une bonne idée euh … » (IMG 5). Elle participait à

déterminer de facto leurs prises de décision « j’avais opté pour l’implant parce qu’elle savait

qu’elle prendrait pas la pilule tous les jours, elle savait que … » (IMG14). La prise en compte

de l’expérience de la patiente semblait émaner d’un positionnement central de la

patiente, au cœur même de la démarche de soins. L’âge et le terrain étaient donc

déterminants « il y avait les deux cas de figure, la jeune et la patiente un peu plus âgée … »

(IMG 1). La patiente devait être considérée dans sa globalité « ça dépend de son profil aussi à

la patiente … » (IMG20) ; il s’opérait une personnalisation du soin « c’est pas à moi de lui

imposer la … concep … contraception que je juge la meilleure au monde, c’est en fonction de

sa vie et de ce qu’elle veut » (IMG18).

Même si les IMG pouvaient la percevoir comme profane « ouais c’est vrai qu’elles ne voient

pas ça comme un médicament … » (IMG17) « parce que ça nous semble évident mais je suis

sûr qu’une euh … qu’il y a des gens qui prennent la contraception … qui pensent que ça

protège du S.I.D.A, de l’herpès, des machins … » (IMG 8), les convictions de la patiente

faisaient force d’autorité « elle n’envisageait pas de … stérilets, parce que le … le corps

étranger entre guillemet dans l’utérus lui posait un problème et euh … » (IMG 7) « elles

veulent plutôt un implant ou un stérilet ou plutôt une contraception orale et dans ces cas là

on les oriente dans ces domaines euh … » (IMG20).

Cette crédibilité conférée à la patiente, pouvait être perçue comme problématique « du

coup c’est compliqué parce qu’il fallait savoir ce qu’elle voulait … » (MG14) et donner lieu à

une véritable confrontation dont l’issue, bien que contraire au souhait de l’IMG pouvait être

celle choisie par la patiente « j’ai une patiente qui est venue, parce qu’elle avait découvert

sur Facebook (sourires des autres internes) que il y avait des personnes qui étaient décédées

d’embolie pulmonaire, théoriquement reliée à la pilule, et du coup ça été Bagdad pendant

une demi-heure parce que j’ai essayé de lui expliquer que là ça faisait quasiment un an

(21)

Résultats

18 qu’elle prenait la pilule, qu’elle fumait pas, qu’elle avait pas d’antécédents particuliers dans

sa famille, donc que le risque qu’elle fasse une phlébite ou une E.P était quand même

minime, mais euh … j’ai pas du tout réussi à la convaincre … » (IMG17). C’était

probablement l’indicateur d’une complémentarité entre l’expérience de la patiente et

l’expertise de l’interne « lorsque je lui ai posé l’implant, elle me disait que c’était le moyen de

contraception qui lui correspondait le mieux, parce que elle n’envisageait pas de … c’était une

euh … une dame d’une quarantaine d’années mère de trois enfants, elle n’envisageait pas de

… stérilets, parce que le … le corps étranger entre guillemet dans l’utérus lui posait un

problème et euh … et que la pilule elle n’en voulait pas parce qu’elle l’oubliait trop souvent

… » (IMG 7).

c) L’expertise des IMG

L’expertise des IMG s’appuyait donc initialement sur le souhait de la patiente, considérée

dans sa globalité, à partir duquel ils formulaient une proposition. Cette dernière émanait du

savoir qui leur avaient été transmis « c’est ce qu’on nous a appris en tout cas » (IMG10), des

recommandations « parce que sur les recommandations ils disent que … » (IMG13), de leur

expérience professionnelle « comme je suis chez le praticien … parce que sinon je ne savais

pas, j’étais comme eux à l’hôpital avant, je ne faisais pas du tout ça » (IMG21) et de leurs

convictions ou expériences personnelles.

La balance risques encourus / confort de la patiente, paraissait être l’axe principal de leur

raisonnement médical « c’est pas juste pour l’embêter … c’est qu’il y a eu des cas, donc euh,

on ne peut pas se permettre de prendre des risques alors qu’il existe d’autres contraceptions

plus adaptées … » (IMG 3).

Derrière le confort de la patiente se jouait l’observance thérapeutique « elles préféraient

l’implant que … que prendre la pilule tous les jours » (IMG 13). Le confort n’impliquait pas

seulement la forme galénique « elle voulait que ça agisse, mais le plus longtemps possible,

donc je lui avais parlé du stérilet » (IMG15), elle intégrait aussi la tolérance de la

contraception « toute la répercussion psychologique sur la prise de poids, l’acné, les troubles

de la libido … euh … c’est évoquer aussi des … des … troubles de l’humeur toute la

répercussion après psychologique et sur la vie de la, la patiente, en fait qui peuvent … euh …

(22)

Résultats

19 qui peuvent ne pas être associées à la pilule initialement et toutes les répercussions que ces,

ces effets secondaires considérés comme bénins peuvent avoir … » (IMG7). Les IMG

intégraient l’ambivalence de l’information éclairée à l’égard du confort de la patiente. Il

valait mieux tronquer l’information afin d’optimiser l’adhésion au traitement « elle prend

une pilule tu luis dis ça, tu te retrouves aux urgences avec toutes les bartoches de … » (IMG 5)

« si on leur dit qu’en plus elles ne doivent pas fumer, ça fait une pierre deux coups, c’est pas

trop bon » (IMG 18).

Cela paraissait refléter que le risque de survenue d’une grossesse non désirée prévalait sur

les autres risques « tomber enceinte … pour une fille qui veut pas d’enfants, c’est quand

même euh … super compliqué quoi » (IMG10). Les IMG semblaient donc opérer une

hiérarchisation des risques dans laquelle le risque thrombo-embolique faisait figure de

proue, alors qu’ils faisaient part d’un certain relativisme autour du risque cancéreux « ben

surtout le risque thrombo-embolique euh … c’est celui-là qui moi je pense euh … plus que

l’imprégnation hormonale sur le long terme enfin … c’est … c’est … là c’est spontanément

c’est ce risque immédiat qui me marquerait le plus quoi … » (IMG18). Ce relativisme

s’expliquait par une notion de temporalité « aux patientes concrètement euh… le cancer du,

‘fin expliquer ce que c’est que le cancer du sein surtout que c’est quelque chose qui la

concerne dans, dans peut-être vingt ans, c’est pas quelque chose de, c’est pas comme le

tabac auquel on pense tout de suite » (IMG12), ou par convictions personnelles « ça me

ferait moins peur un évènement thrombo – embolique personnellement que … que … qu’un

cancer euh … » (IMG14) ou en raison d’un scepticisme scientifique supposé « quand on avait

eu le cours … on nous parlait des risques, mais ils insistaient sur le fait que il y avait plus de …

bénéfices à prendre la pilule par rapport à la protection contre d’autres cancers » (IMG10).

Ainsi les IMG s’inscrivaient dans une relation de partenariat où la patiente était

placée au cœur de la démarche. Ils réalisaient dès lors un soin personnalisé, quitte à se

confronter à la patiente, considérée dans sa globalité. L’opérateur du raisonnement médical

était la balance risques encourus / confort de la patiente. L’expertise formulée n’obligeait

pas la patiente et pouvait même être supplantée par le choix de cette dernière. C’était le fait

d’une complémentarité entre l’expertise des IMG et l’expérience de la patiente.

(23)

Discussion

20

D

ISCUSSION

I. Prescription d’une contraception par les IMG de la Réunion :

une expertise médicale au nom de la patiente

DIMENSION SOCIETALE

CONNAISSANCES

EXPERIENCES et CONVICTIONS

DECISION MEDICALE PARTAGEE

E

X

P

E

R

T

I

S

E

D

E

M

A

N

D

E

P

A

T

I

E

N

T

E

Propose

CENTREE PATIENTE

I

M

G

CHOISIT

RISQUE

S /

C

ON

FOR

T

Dynamique interpersonnelle

(24)

Discussion

21 Pour les IMG, la contraception était un droit de la femme. Cela conférait une relative

sacralité à la contraception, la patiente y avait droit en son nom propre et au nom de

l’histoire. C’est dans ce contexte qu’ils relevaient d’emblée un partage d’autorité sur la

question : les patientes arrivaient averties, avec la force de leurs envies et de leurs

représentations.

Une ambivalence de leur part se dégageait à l’égard de cette dimension sociétale : cet acquis

socio-sociétal était à la fois un progrès et un problème. Elle avait engendré une banalisation

de la contraception, conféré un pouvoir indiscutable aux médias sur la question, et généré

une ambiguïté, en érodant la nuance entre droit de la femme et devoir en tant que femme.

Dès lors, Ils se positionnaient en censeurs d’une « idéologie » médiée par la contraception.

Une certaine dualité émanait de leurs récits. L’élaboration de la décision, était le résultat

d’une confrontation entre ce qu’ils percevaient comme leur devoir en tant que médecin, et

de leur idiosyncrasie, notamment à travers leurs convictions personnelles. Cette dynamique

était parfois source d’une ambiguïté, dont ils avaient conscience. Cependant la projection

dont pouvait faire preuve les IMG de sexe féminin leur semblait renforcer le lien avec la

patiente.

Les IMG s’inscrivaient dans une relation de partenariat avec la patiente, à travers laquelle ils

se positionnaient volontiers comme experts techniques compétents. Jamais ils ne devaient

imposer une contraception à la patiente, il s’agissait d’un processus partagé de décision.

Ils conféraient une crédibilité significative à la patiente, pouvant conduire à une véritable

confrontation dont l’issue pouvait leur échapper. C’était l’indicateur d’une complémentarité

entre l’expérience de la patiente et l’expertise des IMG. Le mouvement de la démarche

partait de la patiente, considérée dans sa globalité, à partir de laquelle ils formulaient une

expertise. Ensuite la patiente choisissait : c’était une démarche centrée sur la patiente.

Leur expertise s’articulait autour de l’opérateur risques encourus versus confort de la

patiente. Sur le plan médical, elle se fondait sur les connaissances transmises, les

recommandations et leurs expériences professionnelles. Le risque de survenue d’une

grossesse non désirée était le premier risque qu’ils intégraient. Le confort de la patiente

était un concept élargi ; de la tolérance du traitement jusqu’à la juste mesure de

l’information donnée.

(25)

Discussion

22 II. Forces et limites de l’étude.

Il s’agissait d’un travail original. La thématique avait été abordée à travers quelques

travaux de recherche nationaux. Des travaux de recherche s’étaient intéressés aux IMG et à

la contraception (14) (15). Seul un travail de thèse avait tenté d’explorer les processus et

dynamiques à l’œuvre lorsque des médecins généralistes abordaient la contraception avec

une patiente (13). Aucun n’existait concernant les IMG.

Le choix d’une approche qualitative a été parfaitement adapté. En effet, il s’agissait de

comprendre des acteurs dans une situation (16) : les IMG face à la patiente au cours d’une

consultation de contraception, donc de découvrir un processus et de le qualifier. L’intérêt

d’entretiens collectifs comme méthode de recueil des données était d’optimiser le matériau

initial : ils permettaient l’analyse des significations partagées et du désaccord, grâce à la

prise en compte des interactions qui se manifesteraient dans la discussion (17).

La réalisation des entretiens par un animateur différent du chercheur, a permis d’éviter la

constitution d’un biais d’investigation. La présence de l’observateur, bien que silencieuse,

aurait pu renforcer les biais externes de ce travail. Cependant le déroulement des séances

dans les lieux habituels de réalisation des GEASP, la collation qui était offerte avant chaque

entretien, et l’attention qu’avait porté chaque animateur au partage équitable du temps de

parole, ont limité ces biais.

Le choix des animateurs a été adapté aux participants, puisqu’il s’agissait de leur enseignant

habituel de GEASP. De plus ce dernier a veillé à reformuler le discours des IMG à la fin de

chaque entretien pour en vérifier la bonne compréhension. Les biais internes étaient ainsi

atténués.

En nous intéressant aux internes de médecine générale nous avons choisi une approche

générationnelle des acteurs de cette spécialité. Cette approche a permis de croiser une

appréhension horizontale (la culture des pairs) et verticale (la culture des pères) puisqu’on

se construit toujours entre ces âges et ces héritages (18). Par conséquent, elle a enrichi le

travail de recherche en y apportant une dimension contemporaine. Cela a créé un terrain

favorable à la mise en relief d’une éventuelle dimension sociétale de la contraception.

Enfin, l’obtention de la saturation des données a consolidé la validité externe de l’étude.

(26)

OUEDRAOGO Daouda – Thèse médecine générale 2018 Université de Bordeaux – Subdivision Océan Indien

23 Une triangulation du chercheur aurait pu renforcer la validité interne de l’étude, en

doublant l’analyse et en confrontant les significations dégagées (19). Il demeure un biais

d’interprétation. Cependant, la supervision étroite de l’ensemble de l’analyse des données

par un expert en recherche qualitative, atténue ce biais.

Un codage sélectif, réalisant une analyse selon le genre des IMG, aurait pu être envisagé afin

d’ajouter une certaine pertinence aux résultats. En effet, compte tenu d’une thématique si

intimement liée au corps de la femme, il aurait été légitime de s’interroger sur l’existence

d’une différence dans leur approche de la contraception avec les patientes, selon cette

caractéristique.

III. Mise en perspective des résultats

1. Le poids de la dimension sociétale

Les résultats obtenus soulignent la prégnance du contexte historique et politique de la

contraception médicale dans la représentation des IMG. Le statut qu’ils accordent à la

contraception médicale renvoie aux luttes féministes du XX

ème

_{siècle d’émancipation de la}

femme. La contraception leur apparaît comme un droit de la femme, une marque de progrès

sociétal qu’il convient de respecter. Ils intègrent la réalité historique de la contraception

médicale. Ces droits qu’ils considèrent aujourd’hui comme fondamentaux ont été acquis de

haute lutte et ont mis fin à des lois répressives qui avaient été adoptées au début du XX

ème

siècle (20).

Ils s’inscrivent aussi directement dans des objectifs de volonté politique. Marisol Touraine

ministre de la santé, rappelait en préambule de la journée internationale de la femme le 7

mars 2013, « le droit fondamental » de la contraception, la nécessité de « lever les barrières

qui entravent encore l’accès à ce droit fondamental » que « le combat des femmes n’est

jamais terminé », et qu’elle y « était pleinement engagée » (2). Le féminisme demeure une

réalité politique prégnante dans notre société actuelle, que formalise aujourd’hui le

secrétariat d’état en charge de l’égalité entre les femmes et les hommes. La contraception y

fait figure de droit des femmes, en tant que droit à disposer de leur corps (21).

(27)

24 Dès lors, une singularité est conférée à la contraception : c’est d’abord un marqueur sociétal.

Les IMG s’intègrent, dans le cadre de la contraception, dans un contexte plus global que

celui de la simple relation médecin patiente. Il s’agit d’un contexte traversé par une

dimension sociétale, fruit de l’histoire et formalisée par un pouvoir politique.

On retrouve ici l’articulation entre les idéologies et les institutions politiques décrites par

Loewenstein dans sa conception d’une société étatique organisée en tant que système

politique (22). Il décrit les idéologies comme force motrice du fonctionnement du pouvoir

politique et social, tandis que les institutions et les techniques forment l’appareil ou le

mécanisme à travers lequel l’idéologie engendre la réalité de l’action politique et sociale.

L’intervention d’un troisième acteur dans le couple IMG - patiente est objectivée : la société,

représentée par le décideur public. Ainsi les décisions médicales prises lors du colloque

singulier entre les IMG et la patiente, renvoie, au moins en partie, au modèle collectiviste de

décision médicale (23) (24). L’utilité collective, au nom d’une justice et d‘une équité

sous-tendue par le féminisme, devient prégnante dans l’offre proposée à la patiente. L’autorité

médicale s’en trouve de facto altérée, ce qu’illustre leur ambivalence à l’égard de cette

dimension sociétale.

2. Dynamique interpersonnelle

L’analyse du récit des IMG objective que leur démarche intègre leurs propres valeurs,

au-delà des recommandations ou des données de la science. La participation de leurs

convictions personnelles témoigne d’un schisme du soignant déjà connu, dont la clause de

conscience du médecin en définit un cadre légal. C’est le droit pour le médecin de refuser la

réalisation d’un acte médical qu’il estimerait contraire à ses convictions personnelles, ou

éthiques (25). Un rapport d’une commission parlementaire européenne de 2010 relatif à la

clause de conscience (26), met en exergue la propension des convictions personnelles à

impacter le corps médical lorsqu’il s’agit des questions de santé singulières à la Femme. Ce

rapport est intitulé « accès des femmes à des soins médicaux légaux : problèmes du recours

non réglementé à l’objection de conscience ». L’assemblée soulève la disparité des cadres

légaux des différents pays membres entourant la clause de conscience, et « s’inquiète tout

(28)

25 particulièrement de la manière dont la non réglementation de cette pratique touche

disproportionnellement les femmes » « surtout dans les domaines de la santé

reproductive ». La participation des convictions personnelles des IMG s’inscrit donc dans un

mouvement global, intrinsèque à leur statut de soignant, et potentialisé par le contexte :

celui de la sexualité de la femme.

Une étude qualitative menée par des anthropologues et des psychologues dans un centre de

lutte contre le cancer à Bordeaux (27) retrouve un résultat similaire. Les soignants enquêtés

utilisaient au quotidien une combinaison de valeurs issues tant de registres professionnels

que personnels. Au cours des échanges avec les patients, ils convoquaient des savoirs

médicaux, tout en exprimant (parfois malgré eux) des convictions individuelles, subjectives

et singulières.

La même ambiguïté consciente des IMG avait lieu : l’utilisation de registres différents et de

référents quasi contradictoires leur échappait souvent, et donnait lieu à leurs discours et

comportements, une dimension paradoxale souvent relevée par les soignants eux-mêmes.

L’étude montrait ainsi, des pratiques de soins très différentiées d’un patient à un autre en

dépit de recours à des protocoles et à des modes opératoires de plus en plus standardisés.

De la même manière, la démarche des IMG relevaient de cette idiosyncrasie.

Le travail de thèse de madame PERTUZIO-DA SILVA Isabelle (14) illustre remarquablement

cette dualité décrite précédemment. L’objectif du travail était de déterminer si les

recommandations de l’ANSM de 2012 sur la contraception avaient influencé la

contraception personnelle des IMG de la faculté de médecine de Paris 7. Ces

recommandations constituaient une mise au point sur les pilules 3

ème

_{et 4}

ème

_{générations,}

dans les suites de l’affaire de la cyprotérone, éthynilestradiol (DIANE 35®) (28). Les résultats

retrouvaient que les IMG avaient appliqué les recommandations pour les prescriptions de

leurs patientes, alors qu’elles ne se les étaient pas appliquées pour elles-mêmes. Parmi les

IMG consommant une pilule de 3

ème

_{et 4}

ème

_{génération seulement 17 % se sentaient}

concernées par les recommandations pour leur consommation personnelle alors que 78 %

d’entre elles alertaient les patientes d’un surrisque thromboembolique. L’auteur supposait

que « pour elles-mêmes, les internes estiment certainement que les risques sont faibles et

(29)

26 basent sans doute leur décision médicale sur d’autres critères : valeurs personnelles,

croyances culturelles, éducation … ».

3. Interaction avec la patiente

L’analyse de l’interaction des IMG avec la patiente, montre qu’elle relève du processus de la

décision médicale partagée (DMP). Ce processus prend en compte deux étapes clés de la

relation entre un professionnel de santé et un patient (29). Le premier temps est consacré à

l’échange d’informations, au partage et à la délibération. Le deuxième temps est celui de la

décision, il se conclut avec le choix posé entre plusieurs options, par un accord mutuel. Ce

processus de DMP rentre en cohérence avec le contexte de la contraception, puisque les

situations qui s’y prêtent le mieux sont celles où plusieurs choix sont possibles, avec une

balance bénéfice/risque discutée et qu’il n’y a pas de consensus clair sur le meilleur

traitement (30).

Les IMG s’inscrivent dans le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé

(HAS), qui positionne le principe de la DMP comme opérateur privilégié de l’interaction des

professionnels de santé avec leur patient (31). Ils répondent à l’enjeu posé par les

recommandations de pratique clinique françaises de 2004 : « la différence entre l’efficacité

optimale des méthodes contraceptives (celle des essais thérapeutiques) et leur efficacité en

pratique courante constitue un argument fort pour que la femme et le couple soient

impliqués dans un choix adapté à leur réalité quotidienne » (32).

Les IMG obéissent aussi aux recommandations de l’HAS concernant la contraception (33).

Elles mettent en avant, entre autres, la nécessité d’un choix personnalisé après une

information éclairée, de la réalisation d’une consultation dédiée d’aide dans la démarche de

choix, de la largeur de l’entretien tant au plan médical qu’au plan du vécu de la femme, et

des informations à donner sur les méthodes existantes.

Les résultats obtenus ici attestent donc de la qualité de la formation des IMG. L’analyse de

leur interaction avec la patiente fait ressortir les piliers fondamentaux du modèle relationnel

médecin patient prônés par les autorités sanitaires, ainsi qu’une adéquation de leurs

attitudes avec les recommandations émises au regard de la contraception.

(30)

27 Le modèle de construction de leur expertise médicale répond directement aux objectifs

pédagogiques du deuxième cycle des études médicales à travers l’item n°3 du programme

des épreuves classantes nationales (34). Cet item comprend non seulement les principes de

la DMP, mais intègre aussi la démarche médicale dans le concept de la médecine fondée sur

les preuves ou evidence based medecine (EBM). Le raisonnement des IMG se calque sur les

principes de l’EBM dans laquelle « la décision résulte de la synthèse extemporanée des

données de la science, des choix du patient et des circonstances de soins, que la compétence

du médecin permet d’adapter au problème posé » (35).

On constate ici le niveau de compétence remarquable des IMG à l’égard de la prescription

d’une contraception. Leur attitude constitue une synthèse des connaissances acquises et des

recommandations des autorités sanitaires, dont la restitution pratique surprend par leur

spontanéité. Bien au-delà d’une approche purement théorique, ils s’inscrivent d’emblée

dans un pragmatisme à la mesure des enjeux de la contraception médicale. Ils apparaissent

sereins quant à leur raisonnement, conscients des problématiques, et sûrs de leur position

vis-à-vis la patiente durant la consultation.

Ce résultat traduit aussi l’achèvement d’un basculement du paradigme relationnel médecin

malade. Les évolutions majeures du XX

ème

_{siècle, notamment du système de santé, et la}

transformation de la place du malade dans le champ de la santé ont remodelé la relation

médecin malade (24). La conception dominante de l’individu comme autonome et

responsable (36), a sonné l’obsolescence du modèle relationnel « paternaliste », qui

prévalait depuis la médecine grecque. Le médecin détenteur du savoir décidait seul pour

son malade au nom d’un principe de bienfaisance. L’approche globale centrée patiente dans

laquelle s’intègrent les IMG en matière de contraception fait voler en éclat ce modèle.

Ils illustrent l’efficience du changement de paradigme pédagogique en rapport avec la

formation des IMG annoncé par Jean JOUQUAN et Philippe BAIL (37). Ces derniers ont porté

l’idée d’une pédagogie « centrée sur l’étudiant », opérant un basculement du paradigme

d’enseignement vers un paradigme d’apprentissage. Claude Attali et Pauline Mazabrard (38)

étayent le concept « C’est ainsi que l’approche globale centrée patient, les processus de

décision partagée et la gestion du conflit des normes sont au cœur de ce que nous

proposons actuellement aux futurs médecins généralistes. A partir de situations

(31)

28 authentiques, floues et complexes qu’ils auront à gérer dans le cadre du DES de médecine

générale, comme dans leur activité future nous tentons de favoriser chez eux une posture

réflexive sur les actions menées mais aussi sur leurs représentations, leurs émotions, et les

valeurs qui interviennent dans les processus de décision ».

Plus qu’un changement d’époque, les IMG apparaissent, à travers leur approche de la

contraception, comme le marqueur d’un vraisemblable saut qualitatif de la médecine

générale. C’est probablement le signe d’une discipline animée d’une dynamique vertueuse,

dans le souci d’être à la mesure des enjeux de société.

(32)

29

C

ONCLUSION

L’approche de la contraception par le prisme des internes de médecine générale de la

Réunion, révèle une symétrie des processus et dynamiques à l’œuvre dans leur interaction

avec la patiente. Formalisée par le principe de la décision médicale partagée, cette symétrie

marque un basculement de paradigme sociétal, en lien avec la conception devenue

dominante de l’individu comme autonome et responsable (36). L’approche centrée sur la

patiente résonne en écho d’une approche pédagogique centrée sur l’étudiant dont les

internes sont le fruit.

Cependant l’héritage historique de la contraception médicale et l’interventionnisme du

décideur public interrogent : la décision médicale est-elle vraiment partagée ?

La triangulation que permettrait des travaux de recherche s’intéressant au vécu ou ressenti

des patientes durant une consultation de contraception médicale, apporterait des éléments

de réponse. Cette étude ouvre ainsi le champ de l’amélioration des pratiques en médecine

générale.

Par ailleurs, en mettant en relief les orientations pédagogiques choisies par nos pères, elle

objective l’exercice de la transmission du savoir comme un enjeu majeur de cette spécialité.

Elle rappelle là, l’intérêt de la recherche pédagogique en médecine générale.