HAL Id: dumas-01921256
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01921256
Submitted on 13 Nov 2018HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Comment se passe la collaboration entre les médecins
généralistes et les sages-femmes libérales dans le suivi de
la femme ? Étude qualitative chez les sages-femmes
libérales de la Seine-Maritime et de l’Eure
Émeline Meignen
To cite this version:
Émeline Meignen. Comment se passe la collaboration entre les médecins généralistes et les sages-femmes libérales dans le suivi de la femme ? Étude qualitative chez les sages-sages-femmes libérales de la Seine-Maritime et de l’Eure. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01921256�
FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN
ANNEE 2018
(Diplôme d’état)
PAR
MEIGNEN Emeline
Née le 27 octobre 1987 à Lillebonne
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23 OCTOBRE 2018
Comment se passe la collaboration entre les médecins généralistes
et les sages-femmes libérales dans le suivi de la femme ?
Etude qualitative chez les sages-femmes libérales de la
Seine-Maritime et de l’Eure
PRESIDENT DE JURY : Pr Jean-Loup HERMIL
DIRECTEUR DE THESE : Dr Hugo GUIHARD
THESE POUR LE
1 ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 - 2018
U.F.R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN ---
DOYEN : Professeur Pierre FREGER
ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET
Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET
I - MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique
Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie
Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne
Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale
Mr Olivier BOYER UFR Immunologie
Mme Sophie CANDON HCN Immunologie
Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Philippe CHASSAGNE (détachement) HCN Médecine interne (gériatrie) – Détachement Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie
Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie
Mr Pierre CZERNICHOW (surnombre) HCH Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale
2 Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie
Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire
Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie
Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie
Mr Philippe DUCROTTE HCN Hépato-gastro-entérologie
Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique
Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique
Mr Eric DURAND HCN Cardiologie
Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie
Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique
Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie
Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie
Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato – Vénéréologie Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie
Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile
Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie
Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile
3 Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque
Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique
M. David MALTETE HCN Neurologie
Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie
Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie
Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie M. Benoit MISSET HCN Réanimation Médicale Mr Jean-François MUIR (surnombre) HB Pneumologie
Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale
Mr Christian PFISTER HCN Urologie
Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie
Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d’urgence Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction Mr Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique
Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie
Mr Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie
Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale
4 Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive
Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique
Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image Mr Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie
Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie
Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie
Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie
Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition
Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie
Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire
Mr Thomas MOUREZ HCN Virologie
Mr Gaël NICOLAS HCN Génétique
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail
Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie
Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie
Mr David WALLON HCN Neurologie
PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE
Mr Thierry WABLE UFR Communication
5 II - PHARMACIE
PROFESSEURS
Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique
Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique
Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie
Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie
Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie
Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique
Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
MAITRES DE CONFERENCES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale
Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Pharmacologie
Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique
Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques
Mme Elizabeth CHOSSON Botanique
Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé
Mme Cécile CORBIERE Biochimie
Mr Eric DITTMAR Biophysique
Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie
6
Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie
Mr François ESTOUR Chimie Organique
Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie
Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique
Mme Marie-Laure GROULT Botanique
Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques
Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie – Immunologie
Mme Hong LU Biologie
M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie
Mme Marine MALLETER Toxicologie
Mme Sabine MENAGER Chimie organique
Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique
Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique
Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES
Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale
PROFESSEUR CERTIFIE
Mme Mathilde GUERIN Anglais
ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mme Anne-Sophie CHAMPY Pharmacognosie
M. Jonathan HEDOUIN Chimie Organique
7 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale
Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique
Mr Roland CAPRON Biophysique
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé
Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie
Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mr François ESTOUR Chimie organique
Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie
Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique
8 III – MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR
Mr Jean-Loup HERMIL (PU-MG) UFR Médecine générale
MAITRE DE CONFERENCE
Mr Matthieu SCHUERS (MCU-MG) UFR Médecine générale
PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTE
Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale
Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTES
Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale
Mr Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale
Mme Marianne LAINE UFR Médecine Générale
Mme Lucile PELLERIN UFR Médecine générale
Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale
9 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS
PROFESSEURS
Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN)
Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament
Mme Su RUAN (med) Génie Informatique
MAITRES DE CONFERENCES
Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905)
Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)
Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc)
M. Sylvain FRAINEAU (med) Physiologie (Inserm U 1096)
Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (med) Chirurgie Expérimentale
Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie
Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076) Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079)
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE
HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME
CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ – Saint Julien Rouen
10
Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune
approbation ni improbation.
11
REMERCIEMENTS
Au Pr Jean-Loup HERMIL
Je vous remercie d’avoir accepté la présidence de cette thèse ainsi que de votre investissement auprès de nous pendant nos études de médecine générale. Je vous prie de recevoir l’expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.
Au Dr Hugo GUIHARD
Merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse. Merci pour ta grande disponibilité, pour tes corrections avisées et pour tes conseils empreints de gentillesse. Sois assuré de mon respect et de ma plus grande reconnaissance.
Au Dr Elisabeth MAUVIARD et au Dr Marianne LAINE
Merci de l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse. Soyez assurées de mon respect et de ma plus grande reconnaissance.
Au Dr Lucille PELLERIN
Merci pour l’aide que vous avez apporté lors de la construction des guides d’entretiens. Soyez assurée de mon respect et de ma plus grande reconnaissance.
A Mme Fabienne DARCET, directrice de l’école des sages-femmes de Rouen
Merci pour votre aide et votre enthousiasme envers notre sujet, à Laurianne et à moi. Merci de m’avoir reçu et d’avoir répondu à nos questions au cours de cette thèse. Soyez assurée de mon respect et de ma plus grande reconnaissance.
A Laurianne DIGARD, merci d’avoir partagé ce travail avec moi. Il est tellement plus agréable de travailler en collaboration !
A Marine, merci de m’avoir aidé à me projeter sur ce sujet. Nous avons débuté notre thèse de médecine générale en même temps, tu la passes dix jours avant moi, je pense à toi.
12
Pour ma famille, sans qui je ne suis rien. Pour le soutien quotidien et
indéfectible que m’apporte mes parents et mes sœurs. Je vous aime.
13
Table des matières
ABREVIATIONS ... 16
INTRODUCTION ... 17
I. Epidémiologie ... 17
II. Vers un changement du parcours de soins ... 18
III. Une collaboration en soins primaires difficile ... 20
MATERIEL ET METHODE ... 21
I. Type d’étude ... 21
II. Population étudiée ... 21
III. Guide d’entretien ... 22
IV. Déroulement des entretiens et analyse ... 22
RESULTATS ... 24 I. Population étudiée ... 24 A. Les entretiens ... 24 B. Caractéristiques socio-démographiques ... 24 1. Tableau d’échantillonnage ... 24 2. L’âge... 25 3. Installation en libéral ... 25 4. Lieu d’exercice ... 26 5. Mode d’exercice ... 27 6. Formations particulières ... 28
II. Analyse des entretiens ... 29
A. La pratique des sages-femmes ... 29
1. Leur activité en libéral ... 29
2. Les limites de leur pratique ... 31
3. Des limites qui rendent nécessaire la collaboration ... 33
4. La population concernée ... 34
a) Le premier recours ... 34
b) Des patientes adressées par d’autres professionnels ... 36
B. La collaboration avec les médecins généralistes... 38
1. La connaissance des médecins généralistes du secteur... 38
2. Facilité de contact avec d’autres professionnels de santé ... 39
3. Les différentes méthodes de contact ... 40
14
b) Le courrier ... 40
c) Le téléphone ... 42
d) Le mail ... 44
4. L’état actuel de la collaboration ... 44
5. L’évolution perçue dans la collaboration ... 46
C. Les freins à la collaboration ... 47
1. Le temps ... 47
2. Les caractéristiques personnelles du professionnel... 48
3. La méconnaissance ... 49
a) Du métier de sage-femme ... 49
b) Des différents professionnels entre eux ... 50
4. Une différence de statut ressentie ... 50
5. Le manque d’implication de la sage-femme dans le réseau de soin ... 51
6. L’absence de transmission entre professionnels ... 51
a) De la part des médecins généralistes ... 51
b) De la part des sages-femmes... 52
7. Le dépassement des compétences... 52
8. La concurrence ... 53
9. Le manque de formation et les désaccords de prise en charge ... 54
D. Ce qui favorise une bonne collaboration ... 55
1. Le lieu ... 55
2. La connaissance de l’autre ... 55
3. Communiquer et transmettre les informations ... 56
4. La confiance et le respect de chaque profession ... 57
5. Savoir déléguer ... 57
6. Eviter de créer une concurrence ... 58
7. Comprendre et respecter le choix des patientes ... 60
E. Les propositions d’amélioration ... 61
1. S’informer des compétences de chacun ... 61
2. Se présenter ... 61
3. Se rencontrer ... 62
4. Avoir des études en commun ... 62
5. Communiquer plus ... 63
6. Faire remonter les difficultés ... 63
7. Être plus disponible ... 64
15
DISCUSSION ... 65
I. Résumé des résultats ... 65
II. Forces de l’étude ... 68
A. Le sujet ... 68
B. La méthodologie ... 68
C. L’échantillon ... 69
III. Limites de l’étude ... 69
A. Biais interne ... 69
B. Biais d’investigation ... 69
C. Biais d’interprétation ... 69
D. Echantillon ... 70
E. Entretiens ... 71
IV. Comparaison avec la littérature ... 71
A. Une collaboration difficile ... 71
B. La méconnaissance du métier de sage-femme, le principal frein ? ... 72
C. Un premier contact essentiel ... 73
D. La communication, le principal moteur de la collaboration ... 73
E. La peur de la concurrence très présente chez les médecins généralistes ... 74
F. Gérer les désaccords de prise en charge, pas si facile ... 75
G. Des formations communes, une solution ? ... 76
H. L’âge influence la collaboration... 77
I. Le choix des femmes, à respecter ... 78
V. Ouverture ... 79
CONCLUSION ... 81
BIBLIOGRAPHIE ... 83
16
ABREVIATIONS
CASSF Collectif des Associations et Syndicats des Sages-Femmes CDD Contrat à Durée Déterminée
CNOSF Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes DIU Dispositif Intra Utérin
DU Diplôme Universitaire FCU Frottis Cervico-Utérin HAS Haute Autorité de Santé
HPST Hôpital Patient Santé Territoire HPV Papillomavirus Humain
HTA Hypertension Artérielle
INVS Institut National de Veille Sanitaire
IRDES Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé IVG Interruption Volontaire de Grossesse
MG Médecin Généraliste
MSP Maison de Santé Pluridisciplinaire
ONDPS Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé PRADO Programme d’Accompagnement au retour à Domicile
PV Prélèvement Vaginal SA Semaine d’Aménorrhée SF Sage-Femme
17
INTRODUCTION
En France, pour leur suivi gynécologique et obstétrique, les femmes ont libre choix de leur praticien. Ainsi les gynécologues, les médecins généralistes et les sages-femmes se partagent la possibilité de suivre les femmes et de leur proposer les actes de prévention et de dépistage nécessaires.
I.
Epidémiologie
Selon les recommandations de la HAS 1 (Haute Autorité de Santé), le dépistage du cancer du col de l’utérus est basé sur un frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans pour les femmes de 25 à 65 ans, après deux FCU normaux à un an d’intervalle. Elle recommande également la vaccination anti-HPV 2 pour les jeunes filles de 11 à 14 ans avec un rattrapage de 15 à 19 ans révolus. Le plan cancer 2014-2019 3 a émis un objectif de 80% du taux de couverture de la population ciblée pour les FCU. Un objectif de santé publique qui est encore loin d’être atteint.
Une étude réalisée en 2011 4 montrait que 19% des femmes n’avaient pas de suivi gynécologique régulier, dont 6% qui n’en avait aucun. Le dernier frottis remontait à plus de 5 ans pour 17% des femmes, dont 11% qui n’en n’avait jamais eu. L’INVS (Institut national de veille sanitaire) quant à elle, estime dans une étude de 2014 5 que 40% des femmes n’étaient pas dans les objectifs fixés par la HAS concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus. On peut également déplorer une participation de seulement 57% au dépistage du cancer du sein3 par mammographie. La couverture vaccinale contre l’HPV est encore plus faible3 avec un taux inférieur à 30%.
Concernant le suivi de leur grossesse, les femmes sont plus appliquées. Selon l’étude périnatale de 2010 6, les femmes ont en moyenne 10 consultations prénatales et 5 échographies. Alors que les recommandations de la HAS pour le suivi de la grossesse7 proposent 7 consultations prénatales et 3 échographies. A noter tout de même que si 99.5% des femmes ont eu une déclaration de grossesse avant l’accouchement, il y en a 7.8% dont cette déclaration s’est faite après le premier trimestre pouvant traduire une part des femmes qui aurait un suivi plus irrégulier.
Mais la prévention est, là encore, un domaine à améliorer même pour le suivi des grossesses. L’étude périnatale de 2010 6 montrait que seulement 40% des femmes avait une prescription d’acide folique pour la prévention des anomalies de la fermeture du tube neural. Les conseils concernant la toxoplasmose en cas de non immunité étaient donnés dans 61.8% des cas et ceux pour la rubéole dans 58,3%. 89% des femmes n’avaient pas reçu de conseils concernant la vaccination de la coqueluche. Le dépistage du diabète gestationnel et de la trisomie 21 étaient par contre bien suivis, par près de 85% des femmes enceintes.
18
II. Vers un changement du parcours de soins
Les femmes ont la liberté de choisir le praticien qui les suivra sur le plan gynéco-obstétrique. Cela peut être un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme. Mais on peut constater que les femmes se font majoritairement suivre par un gynécologue. Selon l’étude périnatale de 2010 6, 67 % des femmes sont suivies par un gynécologue pour leur grossesse contre 12% par une sage-femme et seulement 5% par un médecin généraliste. Dans l’étude de 2011 de l’ONDPS (Observatoire national de la démographie des professions de santé) 8, le suivi gynécologique serait réalisé dans 20 % des cas par le médecin généraliste. Les frottis cervico-utérins pour le dépistage du cancer du col de l’utérus seraient effectués pour 90% par les gynécologues 9.
Un état de fait qui est en train de changer pour plusieurs raisons. Tout d’abord, l’effectif des gynécologues est en nette diminution. Selon le Conseil de l’Ordre des Médecins 10, entre 2008 et 2015, la diminution serait de 31,3%. Et il faut noter que ces spécialistes ne sont présents que sur des secteurs de ville puisque 66% des bassins de vie ne recenseraient aucun gynécologue libéral. Mais il faut également prendre en compte d’autres paramètres pouvant limiter l’accès aux soins comme le délai d’attente pour avoir un rendez-vous qui serait selon une étude IFOP 11 de 68 jours ou encore le prix de la consultation puisque 61.5% des gynécologues pratiquent des dépassements d’honoraires 12. Cette activité des gynécologues est loin de suffire à la demande croissante des femmes pour leur suivi 8.
De ce fait, une part des consultations de suivi gynéco-obstétrique se reporte sur le médecin généraliste puisqu’il est un acteur de soins de premier recours, de prise en charge globale, de continuité et de coordinations des soins. Il a également dans ses attributions une fonction de santé publique avec des missions de prévention, d’éducation et d’information du patient13, 14. Mais sa démographie médicale est, elle aussi, en déclin puisque le Conseil de l’Ordre des Médecins10 enregistre une baisse de 10,3% entre 2005 et 2015 ; et tous les médecins généralistes ne pratiquent pas de suivi gynécologique ou obstétrique. Ainsi, selon une étude concernant le dépistage des cancers de 2010 15, seul un médecin sur deux réalise des frottis cervico-utérins pour le dépistage du cancer du col de l’utérus et selon une étude sur le suivi de grossesse de 2015 16,seuls 57% des médecins déclarent accompagner des femmes enceintes de manière régulière.
C’est dans ce contexte qu’a été rédigée la loi HPST (Hôpital, patient, santé, territoire) de 2009 17 qui va permettre d’élargir le champ de compétences des sages-femmes notamment en ce qui concerne le suivi gynécologique. Toutes leurs compétences sont établies par le Code de Santé Publique. Elles sont également détaillées dans un référentiel métier 18 réalisé par le Conseil National de l’Ordre des Sages-femmes (CNOSF) et le Collectif des Associations et des Syndicats des Sages-femmes (CASSF). Actuellement elles peuvent pratiquer :
- Le suivi gynécologique de prévention, la prescription et le suivi de la contraception. - La pratique de l’IVG médicamenteuse.
19
- La surveillance médicale de la grossesse à faible niveau de risque avec préparation à la naissance et à la parentalité.
- La réalisation d’échographie en cas de diplôme universitaire. - La pratique de l’accouchement.
- La surveillance de la mère et du nouveau-né après la naissance. - La consultation post-natale et le suivi de l’allaitement.
- La rééducation périnéo-sphinctérienne.
- La vaccination du nouveau-né et de son entourage.
Le droit de prescription des sages-femmes est également encadré par le Code de Santé Publique et la liste des médicaments, dispositifs médicaux, vaccins, et examens nécessaires à l’exercice de leur profession est fixée par arrêté du ministre de la santé 19. La prescription d’arrêt de travail est quant à elle définie et limitée par le Code de la Sécurité Sociale 20 : « La durée de l'arrêt de travail prescrit en application de l'article D. 331-1 ne saurait excéder quinze jours calendaires. La prescription d'un arrêt de travail par une sage-femme n'est pas susceptible de renouvellement ou de prolongation au-delà de ce délai. »
En France, en 2017, il y avait 22 721 sages-femmes en activité dont 29% travaillaient en libéral21. Cet effectif a augmenté de 70% en 20 ans 22. Cette évolution est due à une diminution des départs en retraite et une augmentation progressive du numérus clausus. L’augmentation des postes salariés, quant à elle, n’est que de 5% 22, et principalement sur des postes en CDD23, ce qui explique le développement considérable du secteur libéral ces dernières années. Selon une étude de l’ONDPS 23, la part des sages-femmes libérales a doublé en 6 ans, passant de 13 à 26% entre 1998 et 2014. Cette évolution devrait se poursuivre dans les années suivantes. On constate déjà une augmentation de presque 1 000 sages-femmes libérales sur le territoire français entre 2014 et 2017.
Le statut libéral est de plus en plus attractif dès la sortie de l’école ou après une courte expérience du salariat. Dans son étude, l’ONDPS 23 cite qu’en 2004 « l’IRDES indiquait une installation libérale en moyenne après dix ans passés comme salarié en établissements ». L’étude de 2014 montre une augmentation importante des sages-femmes qui s’installent dans les 5 années suivant leur diplôme. Ainsi, 7.6% des nouvelles diplômées s’installaient dans l’année et 19.5% dans les quatre années suivantes.
20
III. Une collaboration en soins primaires difficile
Depuis la loi HSPT de 2009, les sages-femmes ont donc un champ de compétence élargi qui est similaire à celui des médecins généralistes sur le suivi de grossesse, le suivi du nourrisson en post-natalité et le suivi gynécologique. Mais comme le souligne le CNOSF 24, les sages-femmes sont habilitées à réaliser des consultations de gynécologie de prévention et de contraception chez des femmes en bonne santé. En cas de pathologie, la sage-femme est tenue d’adresser la patiente à un médecin. De ce fait un partage et une collaboration entre les professionnels sont indispensables pour une prise en charge optimale, globale et continue des femmes. Et ce d’autant plus que le secteur libéral se développe considérablement chez les sages-femmes. Les médecins généralistes seront de plus en plus confrontés à des patientes suivies par des sages-femmes.
Les relations entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes sont malheureusement souvent difficiles. Dans son étude de 2014, l’ONDPS 23 rapporte que les relations étaient le plus souvent qualifiées de « très difficiles » ou « difficiles » par les sages-femmes libérales et 17.5% d’entre elles n’auraient aucun contact avec les médecins généralistes. Une situation que l’on retrouve dans les thèses de médecine générale abordant le sujet d’un point de vue du médecin généraliste. Ainsi Olivia GOUJON 25 démontre dans sa thèse quantitative de 2016 que 62% des médecins généralistes interrogés ne communiquaient pas avec les sages-femmes. Les principaux éléments entravant la collaboration étaient : le manque de communication et l’absence de présentation mutuelle, la volonté de conserver une activité gynécologique, l’habitude d’interagir avec les gynécologues ou les maternités, la perte de cohérence dans le suivi des patientes et la méconnaissance du champ d’action de la sage-femme. De même Fanny TROSSAT 26 retrouvait cette méconnaissance du rôle de la sage-femme et la peur de la concurrence dans sa thèse qualitative de 2017 sur l’opinion des médecins généralistes sur l’élargissement des compétences des sages-femmes. Mais elle notait que ces médecins généralistes n’étaient pas opposés aux nouvelles compétences des sages-femmes et qu’ils disaient qu’il était nécessaire de mieux travailler ensemble.
Afin d’avoir un avis équitable sur la collaboration entre les sages-femmes et les médecins généralistes, il nous a semblé important de recueillir le point de vue des sages-femmes libérales. L’objectif de cette étude sera de déterminer les difficultés rencontrées par les sages-femmes libérales au cours de la collaboration avec les médecins généralistes et leur attente pour celle-ci. Ce travail permettra dans une deuxième étude, réalisée en collaboration par ma consœur Laurianne DIGARD, d’explorer les pistes d’améliorations pour une meilleure collaboration entre les deux professionnels.
21
MATERIEL ET METHODE
I.
Type d’étude
Le but de ce travail de recherche est la mise en avant de l’expérience et du vécu des sages-femmes dans leur collaboration avec les médecins généralistes. Il s’agit donc d’une étude qualitative. La méthode de l’entretien individuel semi-dirigé a été choisie afin de pouvoir faire émerger tous les points positifs et négatifs de ce vécu.
Ce travail a permis de soulever des problématiques et axes possibles d’amélioration dans la collaboration entre sages-femmes et médecins généralistes. Les principaux problèmes relevés ont été la base d’un second travail, utilisant cette fois-ci les focus groupe entre sages-femmes et médecins généralistes afin de trouver des pistes d’amélioration à la collaboration de ces deux professionnels de santé.
Les deux sujets ont été traités en collaboration avec ma consœur Laurianne DIGARD.
II. Population étudiée
Le recrutement des sages-femmes s’est effectué en Normandie, dans les départements de Seine-Maritime et de l’Eure. Le choix a été fait de ne recruter que des sages-femmes ayant un exercice libéral afin de centrer les entretiens sur la collaboration avec les médecins généralistes.
Nous avons réalisé un échantillonnage orienté en variation maximale 27. C’est-à-dire que nous avons sélectionné les participants en fonction de leurs caractéristiques. Le but étant d’obtenir un échantillon, non pas représentatif comme dans les études statistiques, mais le plus varié possible afin d’avoir une grande diversité des profils et des expériences. Cela permet de faire ressortir les divergences et d’obtenir ainsi une richesse d’opinion.
Pour cela nous avons fait varier : - L’âge
- Le nombre d’années d’exercice en libéral
- Le mode d’exercice (seul, en groupe, en maison médicale)
- L’activité (libéral exclusif ou mixte, avec différents diplômes comme le DU de gynéco ou des formations complémentaires telles que l’échographie, l’acupuncture ou la sophrologie)
22
- Les lieux d’exercice (rural, semi-rural, urbain) ainsi que les zones géographiques dans les deux départements.
Nous n’avons pas pu inclure le sexe à nos caractéristiques à faire varier car il n’existe pas de maïeuticien libéral dans les départements concernés par notre étude.
Pour obtenir cet échantillon varié, les coordonnées des sages-femmes ont été récupérées sur l’annuaire disponible en ligne sur le site du conseil de l’ordre des sages-femmes libérales. Puis l’échantillon s’est constitué au fur et à mesure des entretiens où les sages-femmes pouvaient nous conseiller certaines de leurs consœurs répondant aux critères recherchés (effet boule de neige).
III.
Guide d’entretien
L’étude de la littérature, notamment les thèses abordant ce sujet en interrogeant les médecins généralistes, a permis de dégager plusieurs thèmes :
- L’activité de la sage-femme et sa patientèle - L’état de la collaboration et son évolution
- Ce qui favorise une bonne collaboration entre sage-femme et médecin généraliste
- Les freins et obstacles à la collaboration - Les propositions d’amélioration
Le guide d’entretien a été établi afin de répondre à ces thèmes tout en faisant émerger des exemples et le vécu des sages-femmes. Il a été testé une première fois auprès d’une sage-femme libérale puis enrichi au fur et à mesure des entretiens afin de faire naitre de nouvelles idées.
IV. Déroulement des entretiens et analyse
Les sages-femmes ont été contactées par téléphone ou par courriel.
Les entretiens se sont déroulés à leur cabinet ou à leur domicile selon leur convenance. Ils ont été menés entre mars et juillet 2018. Le nombre d’entretiens n’a pas été prédéfini au départ, ils ont été poursuivis jusqu’à saturation des données. C’est-à-dire jusqu’à ce qu’aucune nouvelle idée n’apparaisse au cours de l’entretien.
23
L’entretien était intégralement enregistré de manière numérique (dictaphone ou application smartphone) après accord oral de la sage-femme interrogée.
Le déroulement de l’entretien est resté libre afin de laisser un maximum de liberté d’expression à la sage-femme et favoriser l’émergence d’idées. L’ordre des questions n’était pas prédéfini, utilisant plutôt une méthode de relance et d’association d’idée afin d’aborder tous les thèmes du guide d’entretien.
Les entretiens ont été intégralement retranscrits manuellement sur le logiciel Word, puis anonymisés. Le codage a ensuite été fait sur un tableur Excel par deux personnes différentes afin de mieux recouper les différentes idées et de permettre une meilleure qualité intrinsèque (meilleure objectivité du codage).
24
RESULTATS
I.
Population étudiée
A. Les entretiens
Les 11 entretiens se sont déroulés en présence de la sage-femme, soit à son cabinet soit à son domicile selon sa convenance. Ils ont été arrêtés lorsque la saturation des données a été obtenue.
Les entretiens ont duré entre 25 et 57 minutes. Pour une moyenne d’environ 38 minutes.
B. Caractéristiques socio-démographiques
1.
Tableau d’échantillonnage
25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 ans et + 0 à 5 ans 5 à 10 ans 10 ans et + urbain semirural rural seul groupe MSP
libéral exclusif mixte avant 2009 après 2009 SF1 x x x x x x 1 SF2 x x x x x x 3 SF3 x x x x x x 3 SF4 x x x x x x 2 SF5 x x x x x x 0 SF6 x x x x x x 3 SF7 x x x x x x 2 SF8 x x x x x x 2 SF9 x x x x x x 1 SF10 x x x x x x 1 SF11 x x x x x x 1 AGE DUREE
D'INSTALLATION LIEU D'EXERCICE MODE D'EXERCICE
année de diplôme
25
2.
L’âge
Les sages-femmes interrogées avaient entre 25 et 49 ans. Pour une moyenne d’âge d’un peu plus de 34 ans
3.
Installation en libéral
Parmi les 11 sages-femmes interrogées, 6 d’entre elles ont été diplômées après loi HPST de 2009 permettant l’élargissement de leurs compétences. Notre plus ancienne diplômée est sortie de l’école en 1993.
Cependant les installations en libéral des sages-femmes de notre échantillon datent toutes de moins de 10 ans, s’étalant entre 2012 et 2017.
Age des sages-femmes interrogées
25-34 ans 35-44 ans plus de 45 ans
SF 1 SF 2 SF 3 SF 4 SF 5 SF 6 SF 7 SF 8 SF 9 SF 10 SF 11 année de diplôme 1993 2001 2006 2009 2016 2007 2012 2006 2012 2012 2011 année d'installation en libéral 2012 2014 2012 2014 2017 2013 2013 2016 2013 2014 2015
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Année de diplome et d'installation en libéral des
sages-femmes interrogées
26
Le temps moyen entre l’année de diplôme et l’année d’installation en libéral est d’environ 6 ans. Mais nous pouvons noter que les sages-femmes qui ont le diplôme le plus ancien, sont également celles qui se sont installées le plus tardivement en libéral. La durée moyenne entre l’année de diplôme et l’année d’installation en libéral est d’environ 10 ans pour les 6 sages-femmes diplômées avant 2009. Tandis que pour celles diplômées après 2009, cette durée est d’à peine 2 ans.
4.
Lieu d’exercice
Nous avons fait varier le secteur géographique des sages-femmes interrogées afin d’avoir des collaborations différentes. Mais nous avons également fait varier les milieux : urbains (plus de 20000 habitants), ruraux (moins de 5000 habitants) ou semi-ruraux.
Lieu d'exercice des sages-femmes interrogées
27
5.
Mode d’exercice
Le mode d’exercice le plus souvent rencontré parmi les sages-femmes libérales est le cabinet de groupe de sages-femmes, parfois associé à d’autres professionnels de santé paramédicaux. Seules deux sages-femmes interrogées étaient dans des maisons de santé pluridisciplinaire avec présence de médecins généralistes. Quatre des sages-femmes interrogées travaillaient seules, bien que deux d’entre elles avaient des projets de regroupement avec d’autres professionnels de santé dans les années à venir.
Sept sages-femmes interrogées travaillaient en libéral de manière exclusive. Les 4 autres avaient un temps-partiel en maternité.
Mode d'exercice des sages-femmes interrogées
seul cabinet de groupe maison de santé pluridisciplinaire
Mode d'exercice des sages-femmes interrogées
28
6.
Formations particulières
Seule la plus jeune des sages-femmes interrogées n’avait aucun diplôme ou formation complémentaire.
Chez les 10 autres sages-femmes toutes avaient au moins un diplôme universitaire (DU). Trois sages-femmes interrogées cumulaient deux DU et 3 autres en cumulaient trois.
Parmi ces DU on retrouvait :
- DU gynécologie : détenu par 7 sages-femmes - DU acupuncture : détenu par 4 sages-femmes - DU homéopathie : détenu par 2 sages-femmes - DU ostéopathie : détenu par 1 sage-femme - DU éthique : détenu par 1 sage-femme - DU tabacologie : détenu par 1 sage-femme - DU échographie : détenu par 1 sage-femme - DU médecine fœtale : détenu par 1 sage-femme - DU pédiatrie : détenu par 1 sage-femme
Nous retrouvions aussi chez nos sages-femmes interrogées plusieurs formations notamment en yoga-sophrologie, pour 4 d’entre elles, et en homéopathie, pour 2 d’entre elles.
Une sage-femme avait fait la formation pour pouvoir proposer des IVG médicamenteuses, mais faute d’accord des maternités environnantes ne les pratiquait pas.
Enfin nous pouvons remarquer que toutes les sages-femmes interrogées faisaient le suivi de grossesse et le suivi gynécologique, couvrant ainsi l’ensemble de leur nouveau champ de compétence.
Nombre de DU chez les sages-femmes interrogées
29
II. Analyse des entretiens
A. La pratique des sages-femmes
1.
Leur activité en libéral
Les sages-femmes interrogées pratiquaient l’ensemble de leur domaine de compétences : - Le suivi gynécologique de dépistage et de prévention avec les frottis, l’examen
des seins, la prescription des différents moyens de contraception et leur suivi. SF1 « On est plus dans le dépistage. On est vraiment là pour le suivi classique, le frottis, l’examen complet gynéco. »
SF 11 « Je fais le suivi gynécologique physiologique : frottis, contraception, pose et retrait d’implant, pose et retrait de stérilet… »
- Les petites infections vaginales pouvant être traitées localement comme les mycoses où les vaginoses.
SF 10 « Pour tout ce qui est mycose, petite infection vaginale, on arrive à se suffire à nous-même. »
- Les troubles mineurs de la ménopause :
SF 5 « Je vois aussi quelques dames en ménopause ou pré-ménopause. »
- Le suivi de la grossesse physiologique qui va de la visite pré-conceptionnelle à la consultation post-natale, en passant par le suivi mensuel et la préparation à la naissance.
SF 2 « Je fais les consultations prénatales donc je vois les femmes une fois par mois, jusqu’à la fin. Et je propose la préparation à la naissance »
SF 11 « Je fais le suivi de la grossesse, de la visite pré conceptionnelle jusqu’à la visite post natale »
- Le suivi des grossesses pathologiques à la demande des maternités, avec monitoring fœtal, souvent au domicile des patientes.
SF 2 « Je fais aussi tout ce qui est suivi de grossesse à domicile. J’ai un monitoring. Pour les prises tensionnelles, pour la surveillance dans le cadre du diabète ou de l’hypertension, pour des menaces d’accouchement prématuré. »
- Le PRADO (Programme d’accompagnement au retour à domicile) : visite à domicile pour les femmes accouchées sortant de la maternité.
SF 4 « On fait aussi le PRADO, le premier mois on retourne les voir régulièrement à la maison. »
30
- Les consultations d’allaitement et le suivi du nourrisson dans le premier mois de vie.
SF 11 « Sinon c’est des pesées, du nursing, des conseils d’allaitement… Jusqu’au un mois du bébé. »
- La rééducation du périnée.
SF 5 « La rééducation du périnée c’est une grosse partie de notre planning ! »
Plusieurs sages-femmes interrogées ont passé des diplômes universitaires afin de renforcer leur pratique en gynécologie ou en pédiatrie. Certaines avaient passés des DU en d’autres matières ou des formations complémentaires : échographie obstétricale, IVG médicales, acupuncture, homéopathie, yoga-sophrologie, ostéopathie, tabacologie, éthique.
SF 1 « Je fais aussi de l’homéopathie. Je le propose pour les femmes enceintes ou en gynéco pour tout ce qui est hormonal, pour réguler les cycles. »
SF 3 « Moi j’ai une spécialité en ostéo-gynéco. Et on a fait une formation récente avec l’ouverture des compétences aux sages-femmes aux IVG. »
SF 6 « je fais du suivi échographique obstétrical, c’est environ 75% de ma pratique. » SF 8 « J’ai aussi un DU d’acupuncture. »
SF 10 « J’ai fait une formation en yoga-sophrologie, pour la préparation à la naissance. »
Certaines sages-femmes ont vu une évolution dans leur pratique, avec un développement récent de leurs nouvelles compétences, notamment le suivi gynécologique.
SF 7 « Maintenant je fais beaucoup plus de suivi de grossesse et de suivi gynécologique. Au début je ne faisais pratiquement que de la rééducation du périnée ! »
SF 8 « A l’époque on ne faisait pas autant de gynéco. »
Pour la plupart, Les sages-femmes interrogées nous ont spontanément parlé de l’importance à continuer de se former pour rester à jour des recommandations dans leur domaine de compétences.
SF 3 « On fait plein de formations, de congrès, de mises à jour des compétences, etc… Les congrès de gynécologie pratique, on les fait chaque année. »
31
2.
Les limites de leur pratique
Toutes les sages-femmes interrogées ont insisté sur le fait que leur domaine de compétences était centré sur la physiologie c’est-à-dire sur la prévention, la surveillance et le suivi gynéco-obstétrique « normal ». Elles savaient dépister et reconnaitre la pathologie mais doivent adresser à un médecin compétant pour le traitement et la suite de la prise en charge.
SF 10 « Quand il y a de la pathologie, ce n’est plus notre domaine. On reste dans le physiologique. »
Les limites de leurs compétences sont bien définies et claires pour les sages-femmes de notre échantillon :
- L’infection urinaire en dehors de la grossesse
SF 1 « Une infection urinaire, normalement j’ai pas le droit de traiter en dehors de la grossesse. »
- L’arrêt de travail pendant la grossesse au-delà de 15 jours
SF 9 « On ne peut arrêter une femme enceinte que pendant 15 jours, non renouvelable. » - Une pathologie intercurrente comme la découverte d’une hypertension, d’une
dysthyroïdie ou de signes généraux.
SF 4 « Elle faisait des vertiges, elle avait perdu du poids *…+ Je lui ai dit de reprendre rendez-vous avec son médecin parce que je ne pouvais pas faire grand-chose. »
SF 5 « Si on prend la tension et qu’on trouve une hypertension, on doit l’envoyer vers quelqu’un d’autre. Pareil, la TSH est souvent perturbée en début de grossesse, on doit renvoyer. »
SF 8 « Clairement la patiente me décrit des migraines avec aura mais c’est pas moi qui vais poser le diagnostic donc je la renvoie pour avoir un avis.
- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause
SF 5 « Pour la ménopause, si elles ont des signes et qu’elles souhaitent un traitement, je les envoie vers un gynéco ou leur médecin traitant. »
- L’infection vaginale nécessitant un traitement oral ou autres affections locales SF 1 « une patiente qui a un prélèvement qui est revenu positif à chlamydia, et moi je n’ai pas le droit de traiter. »
SF 8 « Sur la vaginose classique c’est Flagyl et nous on a le droit de prescrire qu’en intravaginal. Pareil les mycoses, on a le droit au traitement local, mais l’Orofluco on n’a pas le droit. »
32
- Les problèmes mammaires tels que des mastoses
SF 8 « Les mastodynies type fibrose ou mastose, ça je renvoie au médecin traitant. Je ne peux rien prescrire. »
- Le suivi cancérologique
SF 9 « Une femme qui a un cancer du sein, je peux faire le suivi gynéco mais je ne fais pas le suivi du sein. Parce qu’on est dans le patho. »
- Les nourrissons de plus d’un mois :
SF 11 « Jusqu’au un mois du bébé seulement, parce qu’après c’est fini, on a plus le droit. » Bien qu’une sage-femme se soit interrogée sur la possibilité de traiter ou non le muguet du nourrisson.
SF 4 « Mais je ne sais même pas si on peut le prescrire ou pas… c’est une bonne question ! »
Les limites de leurs compétences sont bien définies et surveillées par la sécurité sociale. SF 8 « On a vraiment des limites et c’est bien strict. »
SF 7 « Les médecins disent souvent « si la sage-femme veut vous arrêter, elle n’a qu’à le faire ! ». Oui… Sauf qu’on peut pas ! *…+ C’est la Sécu qui nous bride. On nous ouvre des champs de compétences mais on ne nous donne pas les moyens de le faire jusqu’au bout. » D’ailleurs, plusieurs sages-femmes ont critiqué ces limites, parfois aberrantes selon elles, car limitant leur possibilité d’action voire entrainant des difficultés avec les médecins généralistes. La limite des 15 jours d’arrêt de travail au cours de la grossesse est la plus contestée et c’est souvent celle qui pose le plus problème en matière de collaboration. Les restrictions de prescription d’antibiotique sont, elles aussi, déplorées car les sages-femmes ont l’impression de solliciter le médecin juste pour une ordonnance. Les sages-femmes ont été demandeuses d’une évolution de leur champ de compétences.
SF 9 « C’est complétement idiot. Il y a pourtant plus de risques, plus de principes de précaution, chez la femme enceinte. Mais voilà, notre liste de pharmacie est stupide. »
SF 10 « Ca serait bien que ça évolue. Pour les infections urinaires ou une chlamydia… Des fois j’ai honte d’envoyer une patiente pour ça parce qu’en fait je demande juste une ordonnance. »
SF 10 « Les arrêts, les médecins ça les agace. C’est vrai que c’est agaçant ! Mais c’est vraiment contre notre volonté, on ne peut rien y faire, on n’a pas le droit. Sinon je le ferai, hein ! »
33
Les sages-femmes interrogées sont d’accord pour dire que, globalement, les médecins généralistes ne sont pas au courant des limites de leur champ de compétences. Seules deux d’entre elles avaient l’impression que les médecins de leur secteur connaissaient leurs limites légales.
SF 2 « Il y a, je pense, une méconnaissance. Les médecins ne savent pas toujours où s’arrêtent nos compétences. »
SF 4 « On est obligé de rebasculer des patientes vers eux, donc maintenant ils ont l’habitude et ils ont compris. Enfin je pense ! »
Concernant la connaissance des patientes quant à leur champ de compétences, là encore les sages-femmes sont d’accord pour dire que les femmes sont très peu informées.
SF 5 « Là pour le coup, il y a une grosse méconnaissance. Déjà de nos compétences, alors des limites encore plus ! »
3.
Des limites qui rendent nécessaire la
collaboration
Le champ de compétences de sages-femmes étant centré sur le physiologique, elles sont restreintes dans leurs prescriptions dès qu’une pathologie apparait. Ces limites rendent donc la collaboration nécessaire car la sage-femme devra adresser sa patiente à un médecin compétent dès qu’elle dépiste une maladie.
SF 8 « On a vraiment des limites. Dans l’absolu c’est pour ça qu’une collaboration est si importante ! »
SF 10 « Quand il y a de la pathologie ce n’est plus notre domaine donc il faut adresser. »
Mais du fait d’une collaboration difficile, d’un manque de disponibilité du médecin généraliste ou de l’insistance des femmes, certaines sages-femmes sont amenées à dépasser leurs compétences en toute connaissance de cause. Ainsi quasiment toutes les sages-femmes de notre échantillon nous ont avoué avoir déjà prescrit un antibiotique monodose dans le cadre d’une cystite en dehors de la grossesse. L’une d’elle nous a également déclaré avoir prescrit des traitements oraux pour les vaginoses ou les mycoses.
34
SF 8 « Oui, ça m’est déjà arrivé plusieurs fois de prescrire en per os alors que normalement on n’a pas le droit. »
SF 8 « C’est plus à moi, on est bien d’accord. Mais c’est difficile de dire non. C’est ça aussi qui entraine parfois les dépassements des compétences. »
SF 9 « Ca m’est arrivé de prescrire l’antibiotique mais j’essaie que ça ne soit pas routinier. Parce que ce n’est pas dans mes compétences. »
Les patientes sont rarement au courant des limites professionnelles des sages-femmes, même si celles-ci essayent d’expliquer leurs possibilités d’action dès le début du suivi. Les sages-femmes interrogées n’ont pas ressenti d’effet négatif vis-à-vis de leurs patientes à cause de la nécessité de collaborer et de l’obligation d’adresser à un médecin dès qu’il y a une pathologie. Malgré cela les sages-femmes ont noté que les patientes étaient parfois gênées de devoir demander un arrêt de travail ou une prescription au médecin traitant alors que ce n’est pas lui qui les suit pour la grossesse ou la gynécologie.
SF 7 « Je leur dis dès le départ, quand on commence le suivi, donc elles le prennent bien. Et d’une manière générale, elles reviennent toujours quand même. »
SF 1 « L’arrêt de travail, elles trouvent ça nul. Elles disent « oui mais mon médecin je ne l’ai pas vu de la grossesse, qu’est-ce qu’il va dire ? » »
SF 11 « Des fois elles soupirent en disant « ah bon faut que j’aille chez mon médecin pour ça ? » Voilà donc c’est embêtant pour le médecin traitant mais aussi pour la patiente. »
4.
La population concernée
a)
Le premier recours
Les sages-femmes libérales sont un acteur de soins de premier recours pour le suivi gynécologique et obstétrique. Les femmes viennent d’elle-même consulter la sage-femme pour initier leur suivi. Les professionnelles interrogées avaient l’impression que cette volonté de se faire suivre par une sage-femme se développait de plus en plus grâce au bouche-à-oreille entre les femmes.
SF 8 « J’ai des patientes qui regardent dans les pages-jaunes. Maintenant c’est de plus en plus du bouche-à-oreille. »
Beaucoup de femmes ne connaissent pas encore les nouvelles compétences des sages-femmes libérales, et ne pensent pas à ces professionnelles pour leur suivi gynécologique. Les sages-femmes interrogées nous ont dit qu’un certain nombre de leurs patientes apprenaient
35
cette possibilité lors des visites prénatales et souhaitaient par la suite continuer leur suivi gynécologique avec elles.
SF 11 « Les femmes apprennent parfois que l’on fait du suivi gynéco, de la prescription de contraception, au moment du suivi de grossesse. Il y a des femmes qui rentrent comme ça dans la patientèle. »
Pour leur suivi gynéco-obstétrique, les femmes ont la possibilité d’aller voir une sage-femme libérale, un médecin généraliste ou un gynécologue. Les sages-femmes interrogées nous ont fait remarquer que les gynécologues partaient en retraite sans être remplacés et qu’un bon nombre de femmes se tournaient alors vers elles pour poursuivre leur suivi gynécologique. SF 7 « Surtout que des gynécologues de ville, il n’y en a plus. Il y a un an, j’ai eu une vague de patientes qui appelaient en disant « vous faites du suivi gynéco ? Mon gynéco est parti en retraite, je n’ai plus personne ! » »
Certaines femmes, font leur suivi chez le médecin traitant. Pourtant les sages-femmes ont noté qu’il arrivait qu’elles demandent malgré tout un rendez-vous avec elles. Parfois ponctuellement, pour des raisons d’indisponibilité du médecin généraliste.
SF 2 « Elle a appelé au secrétariat en disant que son médecin n’était pas disponible et qu’elle n’avait que moi. »
SF 5 « Parce qu’en fait il n’y a pas de place chez leur médecin traitant et du coup elles vont au plus proche, au plus vite. Et du coup elles viennent me voir. »
Mais il arrive que la femme souhaite changer de professionnel de santé pour son suivi, et se tourne vers la sage-femme.
SF 10 « Ça arrive qu’il y ait des patientes qui me disent « non je préfère continuer avec vous ». Ça arrive, faut être réaliste. »
Les sages-femmes évoquent plusieurs raisons à ce choix :
- Le manque d’aisance du médecin traitant dans le domaine gynéco-obstétrique SF 5 « Je pense que c’est des médecins qui ne sont pas à l’aise pour faire ça. Et elles, elles le sentent qu’il n’est pas à l’aise. Du coup elles préfèrent voir quelqu’un qui est vraiment dans le truc. »
- Le mécontentement de la femme envers son médecin traitant
SF 4 « Des patientes qui s’en vont, c’est des patientes qui ne sont pas contentes je pense. » - Le désir de dissocier le suivi gynécologique du suivi général
36
SF 4 « C’est dissocié en fait… On entend beaucoup les patientes dire « mon médecin traitant je l’aime beaucoup mais pour ce qui se passe en bas franchement je peux pas, j’ai pas envie ». Ça c’est un argument qui revient beaucoup. »
- Le sexe : Les patientes préfèrent être suivies par une femme SF 3 « ça dépend beaucoup de si c’est un homme ou une femme. »
SF 8 « Pour beaucoup de femme c’est intime, tabou. Elles n’en parlent pas alors si leur médecin c’est un homme, elles ne vont pas vouloir… »
- Le souhait d’une plus grande spécialisation
SF 6 « Il y en a beaucoup qui disent qu’une sage-femme c’est un peu plus spécialisé dans la grossesse. »
- Une plus grande disponibilité de la sage-femme et un temps d’écoute plus long SF 6 « Le temps, la disponibilité. Souvent elles nous disent ça, qu’on est beaucoup plus à l’écoute, beaucoup plus disponible. »
SF 8 « A la différence de vous qui avez 10 minutes par patient, nous c’est pas qu’on a du temps mais la patiente on va la garder au moins une demi-heure en fait. »
- Une relation sage-femme/patiente de meilleure qualité
SF 3 « Parce que moi je peux être en maillot de bain dans une piscine avec une patiente, voilà. Donc ça c’est la proximité et c’est ce que recherche la patiente. »
SF 6 « J’ai plein de patientes qui aiment le fait que je fasse de l’écho, que je fasse le suivi de grossesse, que derrière je fasse le suivi gynéco. On a un peu un lien privilégié. »
b)
Des patientes adressées par d’autres
professionnels
Les sages-femmes interrogées nous ont apprises qu’elles fonctionnaient beaucoup avec les maternités. Celles-ci leur envoient très souvent des patientes principalement pour le post-partum et la rééducation du périnée, mais également pour le suivi de grossesse et le suivi gynécologique lorsqu’elles ne peuvent pas répondre à la demande des patientes.
SF 1 « C’est plutôt adressé par les maternités, surtout du post-natal. »
SF 4 « La politique de la maternité d’E. est claire et nette : ils ne veulent plus faire de suivi gynéco physiologique. Donc ils orientent vers une sage-femme. »
37
Les sages-femmes évoquent également d’autres professionnels qui sont susceptibles de leur envoyer des patientes même si ces cas sont plus rares :
- Des consœurs pour des compétences complémentaires (homéopathie ou acupuncture)
SF 2 « J’ai des patientes qui me sont envoyées que pour l’acupuncture. Elles sont suivies par d’autres sages-femmes qui n’en font pas. »
- Les laboratoires lorsque les patientes tentent d’y faire leur frottis
SF 6 « Le labo qui est juste à côté, il ne les fait pas [les frottis] et renvoie toutes les patientes vers nous. »
- Les gynécologues le plus souvent pour la rééducation du périnée SF 11 « Les gynécologues, ils nous envoient plus pour la rééducation du périnée. »
Concernant les médecins généralistes, les avis des sages-femmes interrogées divergent. La moitié de notre échantillon juge que les médecins généralistes envoient peu, voire pas du tout, de patiente vers elles.
SF 3 « Je n’ai pas trop d’orientation par les médecins généralistes. Même en prépa ou en rééducation, pourtant ils n’en font pas… »
SF 7 « Je ne crois pas que j’ai des médecins qui m’envoient des patientes pour des suivis de grossesse. Jamais vu non plus pour juste la préparation à la naissance ou la rééducation du périnée. »
L’autre moitié jugeant au contraire que les médecins généralistes envoyaient très régulièrement des patientes. Le suivi gynécologique arrivant en premier des motifs d’envoi. SF 8 « Il y a beaucoup de médecins généralistes du coin qui nous envoient leurs patientes. » SF 7 « C’est vraiment pour le suivi gynécologique. Ça j’en ai pas mal ! »
SF 4 « Ils envoient beaucoup pour la rééducation du périnée, pour des femmes de tous âges. »
SF 10 « J’ai quand même des médecins qui m’ont envoyé leur patiente. Ils faisaient le suivi de grossesse et ils m’envoyaient les dames pour la préparation à la naissance. »
Ces envois des médecins généralistes vers les sages-femmes étaient fortement conditionnés par le fait qu’ils ne pratiquaient pas de gynéco-obstétrique.
SF 4 « Ici, sur le secteur, il n’y en a quasiment aucun *médecin généraliste+ qui fait le suivi gynéco. Ils prescrivent des pilules de temps à autre mais c’est tout. »
38
L’autre motif évoqué par les sages-femmes était la surcharge de travail.
SF 4 « Ils sont débordés ! Ils sont carrément blindés ! Et du coup c’est difficile pour eux de tout faire. Facilement ils vont laisser la part gynéco, les frottis… »
Certains médecins généralistes pouvaient même envoyer des patientes en second recours, quand ils butaient sur un sujet gynéco-obstétrique. Ce qui est très apprécié par les sages-femmes qui nous l’ont évoqué.
SF 9 « Parce qu’ils tournent un peu en rond sur la contraception et qu’ils aimeraient un second avis. »
SF 10 « Par exemple pour un cas de suivi de grossesse où le médecin traitant n’était pas trop sûr de lui. Il ne savait pas trop quoi faire, du coup il m’a contacté pour un conseil, si je voulais bien revoir la dame. »
B. La collaboration avec les médecins généralistes
1.
La connaissance des médecins généralistes du
secteur
La plupart des sages-femmes interrogées avaient l’impression de connaitre les médecins généralistes de leur secteur, souvent par le biais d’une présentation à l’installation.
SF 7 « Quand je me suis installée, j’étais passé me présenter. Ils m’ont plutôt bien reçu. Donc ici, je connais un peu près tous les médecins. »
SF 9 « Oui, oui. Je les ai déjà rencontrés et puis au fur et à mesure, on les connait de nom. Il y a un réseau qui se fait. »
Seules deux sages-femmes de notre échantillon nous ont avoué de pas connaitre les médecins généralistes qui les entouraient.
39
2.
Facilité de contact avec d’autres professionnels
de santé
Les sages-femmes sont des acteurs de soins de premier recours et elles doivent réadresser les patientes dès qu’elles dépistent une pathologie. Ce sont des professionnelles qui peuvent orienter vers des spécialistes sans avoir l’avis du médecin référent. Pour un certain nombre de sujets, elles savaient le médecin généraliste non compétent et envoyaient donc directement vers un gynécologue ou la maternité.
SF 10 « Je me dis que si je n’y arrive pas, lui non plus… Par exemple, un frottis pathologique, il faut la colposcopie. Donc c’est forcément le gynéco. »
Mais il peut s’agir également d’une histoire d’affinité, les sages-femmes ayant parfois de meilleur rapport avec les gynécologues ou les maternités.
SF 6 « Pour un suivi de grossesse, c’est plutôt vers la maternité. On a beaucoup plus de contacts avec eux. »
SF 10 « C’est vrai que pour la gynécologie pure, j’ai plus tendance à envoyer au spécialiste. Je travaille en réseau donc j’ai des gynécos qui prennent rapidement. »
Enfin certaines sages-femmes nous ont dit envoyer directement à d’autres spécialistes, comme le dermatologue ou l’endocrinologue. Ceci afin de limiter la perte de temps dans le parcours de soins, en supprimant l’intermédiaire du médecin généraliste.
SF 2 « Une patiente qui avait une insuffisance ovarienne prématurée, des problèmes de thyroïde… Moi, du coup, je l’avais orienté vers une endocrino. Parce que je pensais que le médecin traitant l’aurait fait de toute façon. »
SF 8 « J’ai réadressé direct au dermato parce que je pense que c’était ça qu’il lui fallait. »
Une des sages-femmes travaillant en MSP (maison de santé pluridisciplinaire) nous a dit pouvoir demander un dépannage aux médecins de sa structure quand elle avait besoin d’une prescription médicamenteuse.
SF 1 « Donc je suis allée voir L. Elle m’a dépanné sur le moment pour traiter la dame. Elle m’a fait une ordonnance pour le traitement antibiotique. »
Une autre sage-femme nous a dit qu’elle aimerait avoir un médecin dans son cabinet afin de pouvoir avoir ce genre de dépannage pour le traitement des infections.
SF 8 « Mon rêve, c’est d’avoir un médecin sur place ! Ça veut dire : j’ai une infection urinaire, je téléphone ou je toque à la porte. Et voilà ! »
