Efficacité de la dépense publique en matière de santé

(1)

La documentation Française : "Efficacité de la dépense publique en matière de santé : cohérence des instruments de régulation : rapport scientifique

(2)

(3)

Sommaire

SOMMAIRE

5 INTRODUCTION GÉNÉRALE 13

Première partie - Analyse théorique 25

CHAPITRE 1 - RÉGULATION MACROÉCONOMIQUE DU SECTEUR HOSPITALIER PRIVÉ PAR

ENVELOPPE GLOBALE : ANALYSE THÉORIQUE

27 INTRODUCTION

2 9

1.1 - LE MODÈLE DE BASE

33

1.1.1 -

La demande des pouvoirs publics

34 A - Spécification de la demande

34 B - Un processus discret de fluctuations des tarifs 35

1.1.2 -

L’ offre du secteur

36 A - Spécification des fonctions de coût d’une clinique

36 B - Spécification de l’offre du secteur 37

1.1.3 - L’équilibre du marché

38 1 . 2 - IMPLICATIONS DU MODÈLE AVEC ANTICIPATIONS MYOPES

4 0

1.2.1 - Nature des fluctuations

41 A - Cas particulier : la fonction d’offre du secteur est linéaire 42

B - Cas général : la fonction d’offre du secteur est affine 44

1.2.2 - Les implications théoriques du modèle

45 1.2.3 - Autres éléments d’appréciation de la politique d’enveloppe globale

48 A - Evolution des profits et de l’enveloppe globale effective

4 8

(4)

B - Elasticité de l’offre, capacités de production et parts de marché

51 1.3 - CAS D’UNE RÉGULATION PAR ENVELOPPE GLOBALE AVEC UNE RESTRICTION DE PRIX

54 1.3.1 - Etude de la fonction cobweb

56 1.3.2 - Propriétés de la fonction cobweb

59 A - Allure de la fonction itérée

ϕ

2

₅₉

B - Conditions sur le choix de la restriction de prix

60 1.4 - CONCLUSION

6 4

Références

67 CHAPITRE

2 -

EFFICACITÉ

COLLECTIVE

DE

LA

PRODUCTION

DE

SOINS

ET

DÉCENTRALISATION RÉGIONALE DES BUDGETS

69 INTRODUCTION

71 2.1 - L E MODÈLE

7 4

2.1.1 -

Les cadres d’analyse

74 2.1.2 - Le problème des attributions budgétaires décentralisées

77 2 . 2 - ATTRIBUTIONS BUDGÉTAIRES, INCITATIONS ET EFFICACITÉS

8 0

2.2.1 - Une tendance à des efforts et à des productions insuffisants

83 2.2.2 - Un exemple

86 2 . 3 - LE SOUS-MODÈLE DU SYSTÈME DE SANTÉ

9 2

2.3.1 - Le cas des productions stochastiques

94 2.3.2 - Le cas des productions déterministes

96 CONCLUSION

104 Références

107 CHAPITRE 3 - LA POLITIQUE FRANÇAISE DE RÉGULATION DES HÔPITAUX

109 INTRODUCTION

111 3.1 - QUELQUES ÉVIDENCES EMPIRIQUES

113 3.1.1 - Budget global : un facteur d’accroissement des prix unitaires

113 3.1.2 - Honoraires fixes et accroissement des quantités

115 3.1.3 - Les disparités des prix implicites des actes hospitaliers

116 3.2 - UN MODELE SIMPLIFIÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ

120 3.2.1. Hypothèses de comportement

121 3.2.2 - L ’allocation de premier rang

123 3.2.3 - Le cas de n producteurs

125 3.3. LES POLITIQUES DE REMBOURSEMENT DU COÛT

1 2 6

3.3.1 - Les conséquences du remboursement du coût

126 3.3.2- L ’arbitrage qualité/prix retenu par le régulateur

127 3.3.3 - L ’arbitrage entre le surplus des patients et le surplus des offreurs de soins

129

(5)

3.4 - LES POLITIQUES D’ENVELOPPE

131 3.4.1 - Equilibre de Cournot-Nash

132 3.4.2 - La réduction de la qualité des soins

134 3.4.3 - L ’arbitrage entre le surplus des patients et l’utilité des hôpitaux

135

3.5 -

CONCLUSIONS

136 Références

139 Deuxième partie - Analyse empirique

141 CHAPITRE 1 - LA RÉGLEMENTATION DES CLINIQUES : ANALYSE INSTITUTIONNELLE

143 INTRODUCTION

145

1.1 - LES RÈGLES DE PAIEMENT DESCLINIQUES

147 1.1.1 - Règle de paiement individuelle des cliniques

147 A -La tarification des prestations

148 a) L’hospitalisation complète

148 b) La chirurgie et anesthésie ambulatoires

150 B - L’hétérogénéité tarifaire

152 a) La disparité des forfaits liés au paiement à l’acte

153 b) La disparité des prix de journée

155 c) La disparité des frais de pharmacie

156 d) La disparité des frais de salle d’accouchement

157 C - La recette de référence de la clinique

159 1.1.2 - Règle de paiement collective des cliniques

161 A - La détermination des tarifs ou la prise en compte de plusieurs effets

162 B - La procédure de fixation des effets

166 C - Les limites techniques du dispositif

169 1.2 - IMPACT DES RÈGLES DE PAIEMENT SUR LE COMPORTEMENT DES CLINIQUES

171 1.2.1 - Impact empirique des règles de paiement sur le comportement des cliniques

171 A - L’effet d’opportunité de la politique d’enveloppe globale

173 B - La restructuration des établissements privés

173 1.2.2 - Impact théorique de la tarification à l’acte et au prix de journée sur le comportement des

producteurs

175 A - Incidence de l’absence d’élasticité de la demande

176 B - Incidence des règles de paiement en situation d’asymétrie d’information

176 Conclusion : hypothèses sur les comportements stratégiques des cliniques

177

(6)

CHAPITRE 2 - LES EXPÉRIMENTATIONS DU PMSI-PRIVÉ

179 INTRODUCTION

181 2.1 - L’EXPÉRIMENTATION NATIONALE DU PMSI PRIVÉ : L’EXPÉRIMENTATION DITE « DES 84 CLINIQUES »

1 8 6

2.1.1 - Organisation de l’expérimentation

187 A - Le Champ expérimental

187 B - Les modalités du recueil

188 a) L’information recueillie

188 b) Le circuit de l’information

190 c) Déclaration CNIL

191 d) Le financement de l’expérimentation

192 C - Le dispositif institutionnel

193 a) Le Comité de suivi

193 b) Dispositif juridique spécifique

194 2.1.2 - Exploitation

195 A - Déroulement de l’expérimentation

195 a) La "base nationale de données"

193 b) Analyse et traitement de la qualité de la base

197 c) Retours d’informations aux établissements 200

B - Travaux et résultats

202 a) Objectif de supportde tarification : l’étude GHM par GHM

202 b) Etude descriptive des prix utilisés en Résumé Standard de Facturation

205 c) Instrumenter la mesure de l’activité

207 d) Objectif de détermination des écarts relatifs de ressources : Les reconstitutions de chiffres d’affaires

209 e) Perspective d’un rapprochement des logiques de régulation entre secteurs

211 2.1.3 - Conclusions de l’expérimentation des 84 cliniques

213 2.2 - L’EXPÉRIMENTATION EN L A N G U E D O C - R O U S S I L L O N

214 2.2.1 - Organisation de l’expérimentation

215 A - Le champ expérimental

215 a) Activités et disciplines

215 b) Etablissements concernés

215 B - Les modalités du recueil 216

a) L’information recueillie

216 b) Validation des données

220 c) Transmission et circuit de l’information

220 d) Financement de l’expérimentation

221 e) Calendrier prévu et calendrier réalisé de l’expérimentation

223 f) Déclaration à la CNIL et accès à la base

225 C - Le dispositif institutionnel

226 2.2.2 - Exploitation

227 A - Déroulement de l’expérimentation

227 a) Montée en charge

227 b) Exhaustivité

228

(7)

c) Qualité

229 d) Les données financières et comptables

229 B - Travaux et

a) Nature et organisation des traitements

233 b) Evaluation de l’expérimentation

234 2.2.3 - Conclusions de l’expérimentation

238 A - Le modèle de reconstitution de budgets

238 B - Etudes complémentaires

244 C - Ajuster l’allocation budgétaire à l’activité

244 D - Une substitution totale prématurée

246 E - Harmoniser les bases tarifaires 247

F - Un nouveau système de financement réalisable

248 G - Le modèle autorise des redistributions significatives en secteur privé

249 H - Une tarification sur le GHM est envisageable

250 2.3 - CONCLUSION

252 2.3.1 - Une démarche progressive en secteur public

252 2.3.2 - Faisabilité technique en secteur privé

253 2.3.3 - La généralisation du recueil

253 A - L’arrêté du 22 juillet 1996

254 B - Financement et formation

255 C - Perspectives attendues

255 CHAPITRE 3 -

ETUDE EMPIRIQUE DE

L’HÉTÉROGÉNÉITÉ

DES FACTURATIONS

DES

CLINIQUES

257 INTRODUCTION 258

3.1. ANALYSE STATISTIQUE DE L’HÉTÉROGÉNÉITÉ DES FACTURATIONS DES CLINIQUES

260 3.1.1. - Méthodologie de l’étude

260 A - La base de données et l’échantillon étudié

261 a) La base nationale de données

261 b) L’échantillon étudié

261 B - Choix des GHM et exhaustivité des données

265 a) Choix des GHM

265 b) Exhaustivité des données

266 C - Comparabilité des cliniques

266 a) Les méthodes envisagées

267 b) Définition de la comparabilité des cliniques

267 D - Reconstitution des factures des patients

269 E - Démarche analytique de l’étude statistique et de l’étude économétrique

271 a) Démarche analytique de l’étude statistique

271 b) Démarche analytique de l’étude économétrique

272 3.1.2 - Etude du GHM 51 : « Intervention sur le cristallin (avec ou sans vitrectomie)»

276

(8)

A - Comparaison de la facturation moyenne des cliniques 1 et 49

277 a) Caractéristiques de la facturation des cliniques 1 et 49

277 b) Comparaison des prix unitaires et des quantités de prestations

281 c) Activité des cliniques et structure hospitalière

285 d) Conclusion de l’étude comparative

287 B - Comparaison de la facturation moyenne de la clinique 21 et la clinique 49 (GHM 51)

289 a) Caractéristiques de la facturation des cliniques 21 et 49

290 b) Comparaison des prix unitaires et des quantités de prestations

292 c) Activité des cliniques et structure hospitalière

295 d) Conclusion de l’étude comparative

297 3.1.3. - Etude du GHM 295 : « Interventions majeures sur les articulations et greffes de membres »

300 a) Caractéristiques de la facturation des cliniques 2 et 63

301 b) Comparaison des prix unitaires et des quantités de prestations

305 c ) Activité des cliniques et structure hospitalière

310 d) Conclusion de l’étude comparative

312 3.1.4 - Etude du GHM 540 : « Accouchement par voie basse sans complication »

315 a) Caractéristiques de la facturations des cliniques 1 et 44

316 b) Comparaison des prix unitaires et des quantités de prestations

320 c) Activité des cliniques et structure hospitalière

323 d) Conclusion de l’analyse comparative

326 3.1.5 - Conclusions de l’étude statistique

328 3.2 - ANALYSE ÉCONOMÉTRIQUE : E T U D E DE DEUX G H M

332 3.2.1 E t u d e du GHM 51 (intervention sur le cristallin)

333 A - Description de la base

333 a) Les cliniques

333 b) Les patients

336 c) Les factures

336 B - L’étude économétrique

337 a) Les variables explicatives

337 b) Les régressions

340 c) Les résultats économétriques

341 3.2.2 - Etude du GHM 295

348 A - Présentation des données relatives au GHM 295

349 a) Quelques statistiques sur la variable à expliquer

350 b) Les cliniques

350 c) Les patients

332 d) Les différentes composantes de la facture

333 B - Facture sans prothèse - Facture de la prothèse

358 a) Effet de la durée de séjour sur les deux variables

359 b) L’effet de l’âge

359 c) Le diagnostic principal

360 C - L’étude économétrique

360 a) Les variables explicatives

360

(9)

b) L’étude de la facture sans la prothèse

362 C - La facture de la prothèse (FactPLA)

373 3.2.3 - Conclusion

377 Références de la deuxième partie

379 TABLE DES ILLUSTRATIONS

383 BIBLIOGRAPHIE

385

(10)

Introduction générale

Cohérence des instruments de régulation

(11)

Efficacité de la dépense publique en matière de santé

Cohérence des instruments de régulation

La recherche confiée au GREQAM par le Commissariat Général du Plan,

« Efficacité de la dépense publique en matière de santé : cohérence des instruments de

régulation », se présente sous la forme de deux études, l’une théorique et l’autre

empirique.

La partie théorique est composée de trois analyses séparées. Les deux premières

ont été suscitées par les réformes institutionnelles de 1996 : l’une s’intéresse aux

mécanismes d’enveloppe globale instaurés par les dites « ordonnances Juppé » pour

maîtriser les dépenses du secteur hospitalier privé ; l’autre étudie un aspect de la

décentralisation régionale du budget santé (passage de l’OQN aux OQR). La troisième

étude questionne une pratique de régulation plus ancienne, mais constante, des dépenses

du secteur hospitalier public.

La partie empirique est entièrement consacrée à l’analyse du PMSI-privé. Elle

est composée de trois études : l’une, institutionnelle, présente le système de tarification

des cliniques ; les deux suivantes sont centrées sur l’exploitation de la base PMSI-privé.

Par rapport au projet initial, cette analyse empirique a pris une importance accrue afin

de tirer le meilleur parti d’une opportunité rare : la mise à disposition par les

Fédérations professionnelles de l’hospitalisation privée de la base de données nationale

dont elles disposent.

Par un souci d’efficacité, chaque volet de cette recherche a été placé sous la

responsabilité d’un directeur de recherche, qui a assuré de bout en bout la maîtrise

d’oeuvre. Néanmoins, tous les membres du GREQAM, mobilisés par cette recherche,

ont participé à l’ensemble des travaux.

***

(12)

Première partie - Analyse théorique

a) La première analyse théorique, intitulée « Régulation macroéconomique du

secteur hospitalier privé par enveloppe globale », s’intéresse à l’efficacité du nouveau

mode de régulation des cliniques mis en place par la réforme Juppé. Techniquement, la

procédure d’enveloppe globale conduit à une dynamique macroéconomique de type

cobweb.

La première interrogation est d’ordre technique. Elle porte sur la convergence d u

processus de régulation. La maîtrise des dépenses par enveloppe globale procure au

planificateur un faux sentiment de sécurité. Par définition, en effet, le financement

public de l’activité hospitalière privée est contrôlé ; en revanche, l’incidence structurelle

de cette régulation est très incertaine : si le mécanisme de cobweb est à tendance

explosive, les établissements hospitaliers privés vont être confrontés à des variations des

indicateurs de prix, largement artificiels, et pouvant conduire à prendre des décisions

économiques erronées. La maîtrise à court terme des dépenses risque donc de provoquer

une inefficacité à long terme de l’offre de soins qui finira, d’une manière ou d’une autre,

par peser sur le financement public du secteur.

La deuxième interrogation est, elle, non dépourvue d’arrière-pensée idéologique.

Elle concerne l’évolution des profits du secteur hospitalier privé. Le mode de régulation

du financement public, par l’intermédiaire de l’enveloppe globale, ne fournit aucune

garantie quant au contrôle des profits privés.

L’analyse faite ici révèle la pertinence de ces premières interrogations : le

système de régulation par enveloppe globale ne satisfait ni à la requête technique

d’efficacité, ni au souci idéologique de contrôle des profits. Certes, il semble possible à

première vue d’échapper à ces deux inconvénients en surajoutant à l’enveloppe globale

un système de prix plafonnés. Mais l’avantage de cette correction est tributaire d’une

estimation correcte du prix plafond, alors même que les informations nécessaires à sa

fixation font largement défaut au planificateur.

(13)

b) La deuxième étude théorique, qui s’intitule « Efficacité collective de la

production de soins et décentralisation régionale des budgets », porte sur un second

aspect de la « réforme Juppé ». Les ordonnances de 1996 prévoient simultanément la

fixation d’un « budget santé » global, voté par l’Assemblée, et la décentralisation du

contrôle des dépenses de santé, via la création des Agences Régionales de

l’Hospitalisation. Cette architecture institutionnelle n’est pas sans poser de redoutables

problèmes d’allocation des ressources, dont la littérature récente en économie publique

se fait largement l’écho. Toutefois, les modalités propres au système français prévu par

les derniers textes de loi ne permettent pas une adaptation directe des quelques résultats

aujourd’hui disponibles en économie. Une étude spécifique est donc nécessaire,

présentant de manière stylisée l’architecture du nouveau paysage institutionnel de la

manière suivante.

Nous considérons une population répartie entre différentes régions placées sous

la

responsabilité

d’une autorité

régionale disposant d’un pouvoir

en

matière

d’investissements publics, de fournitures de biens publics locaux et de politique fiscale.

En particulier, la décentralisation des choix en matière de redistribution interrégionale

fait apparaître des différences interrégionales de préférences. Or, des actions publiques

régionales peuvent être à l’origine d’externalités ou d’effets de débordement qui,

négligés, sont à l’origine d’inefficacités collectives. C’est en particulier le cas dès que

des actions régionales affectent la probabilité d’un résultat ayant une valeur pour la

collectivité nationale, par exemple un état sanitaire général.

Sans doute, le transfert des pouvoirs de décision à l’autorité centrale intègre ces

externalités. Ce serait toutefois oublier les limites des procédures centralisées, qu’elles

tiennent au coût de traitement des informations, au manque de crédibilité des autorités

centrales, éventuellement à une exigence politique de respect des préférences

régionales. Il s’agit dès lors pour l’autorité centrale de proposer des dispositions qui

permettent, par des incitations adéquates, de concilier décentralisation des actions et

efficacité collective. Aléa moral, partage des risques et informations privées sont trois

dimensions des difficultés qu’il faut maîtriser. Nous nous en tiendrons dans ce qui suit

aux deux premières.

(14)

Nous avons construit à cet effet un modèle où les soins de santé sont produits

dans le cadre de systèmes régionaux gérés indépendamment les uns des autres. Le

bien-être d’une région est une fonction des résultats du système de santé régional, en même

temps que de l’état agrégé, au niveau national, de l’état de santé. Chaque région reçoit

d’une autorité centrale un budget. Les données technologiques et relatives au bien-être

sont connaissance commune. En revanche, les gestions des différents systèmes de santé

régionaux sont autonomes. La question porte sur le point de savoir dans quelle mesure,

et sous quelles conditions, une attribution par l’autorité centrale de budgets aux régions

peut rendre compatible une exigence d’efficacité collective avec la décentralisation des

gestions régionales.

c) La troisième analyse théorique, intitulée «La politique française

de

régulation des hôpitaux », examine les propriétés des mécanismes de paiement des

établissements du secteur public. De nombreux rapports ont déjà établi un bilan critique

du fonctionnement du système de santé français : la France dépense plus que les autres

pays européens sans que cet écart soit justifié par des différences significatives en

termes d’état de santé de la population. L’observation d’une dépense supérieure à celle

des autres pays européens pour des performances au mieux équivalentes semble donc

accréditer l’idée d’une captation de la régulation (regulatory capture) : les régulateurs

publics agiraient dans l’intérêt des offreurs en place plutôt que dans celui des

collectivités, des consommateurs et des entrants potentiels. Cette analyse tente de

vérifier cette hypothèse de captation de la régulation au plan empirique et théorique.

Depuis la fin des années 70, le système de santé français a utilisé principalement

deux règles de paiement. La première repose sur le remboursement du coût des

traitements à partir du prix fixe sur la base de l’activité (prix de journée ou tarification à

l’acte). Compte tenu des effets pervers induits par ce mécanisme, on a mis en place des

règles d’enveloppe globale qui prennent la forme du budget global des hôpitaux (depuis

1983) ou des enveloppes par spécialité (mises en oeuvre dans les années 80).

La première partie de l’analyse montre, à l’aide de données concernant

(15)

l’économie du système de santé français, que ces règles ont accordé aux offreurs des

rentes de situation en leur permettant soit d’accroître sans contrainte leur offre de soins,

soit au contraire de réduire leur activité sans que leur recette diminue. La seconde partie

de l’article propose une analyse théorique du problème en cherchant à mettre en

évidence la fonction objectif implicite de l’Etat que concrétiseraient les règles de

paiement retenues. Après avoir défini les conditions d’un optimum de premier rang pour

une fonction objectif pondérant différemment les surplus des patients et des offreurs de

soins compte tenu du coût social des fonds publics, nous analysons successivement les

règles de remboursement du coût et d’enveloppe globale. En ce qui concerne les règles

de remboursement du coût, l’analyse montre d’abord qu’elles concrétisent une

allocation des ressources dans laquelle l’effort de réduction du coût par les offreurs

serait nul. Elle montre ensuite que l’arbitrage réalisé entre le coût et la qualité des soins

est favorable à la qualité et donc aux offreurs. Elle montre enfin que cette règle de

paiement concrétise une fonction objectif accordant un poids plus important au surplus

des offreurs qu’à celui des patients.

L’étude considère ensuite les règles d’enveloppe globale qui sont envisagées à

partir du mécanisme dit du « point flottant ». L’équilibre de Cournot-Nash associé à la

mise en oeuvre de ces règles est caractérisé dans le cas où l’enveloppe est calculée sur la

base de la dépense réalisée lorsque l’on utilise le remboursement du coût comme

mécanisme de paiement. Il est montré que la qualité des soins fournie lorsque

l’enveloppe globale est utilisée est plus faible que celle qui était fournie avec le

remboursement du coût. Le passage de cette règle à la politique d’enveloppe globale

diminue donc l’utilité des patients et accroît celle des offreurs, ce qui renforce le

phénomène de captation de régulation.

Ainsi, l’analyse montre que les deux mécanismes de paiement utilisés par le

système de santé français sont conformes aux enseignements de la théorie de la

captation de la régulation en favorisant les producteurs de soins au détriment des

patients.

***

(16)

Deuxième partie - Analyse empirique

a) La première analyse empirique, intitulée « La réglementation des cliniques - Analyse

institutionnelle», décrit les différents modes de tarification des cliniques et apprécie

globalement leur impact sur l’activité du secteur.

L’objet de cette étude est de proposer une analyse institutionnelle de la

tarification des cliniques. Dans un premier temps, nous exposons les règles de paiement

des cliniques. La tarification à l’acte ou au prix de journée est caractérisée par une forte

variabilité au sein du secteur privé. Si cette caractéristique est assez bien connue des

pouvoirs publics, les facteurs explicatifs d’une telle disparité le sont beaucoup moins.

Cette opacité résulte à la fois du caractère libéral de l’offre de soins hospitaliers

(absence d’accès aux données comptables) et du caractère approximatif des critères de

comparaison disponibles. Du point de vue de la tutelle, la déconnexion des tarifs et des

coûts constitue une limite majeure à l’efficacité de l’allocation des ressources. De fait, la

régulation des dépenses du secteur est assurée par une régulation financière (enveloppe

globale), dont le dispositif institutionnel est ici détaillé.

Dans un second temps, nous tentons d’apprécier d’un point de vue empirique

l’impact des règles de paiement des cliniques sur leur comportement, compte tenu des

effets théoriques attendus. La politique de réglementation des cliniques semble conduire

à des incitations parfois contraires à celles qui étaient escomptées (favorables du point

de vue de la restructuration du secteur, défavorables eu égard à la croissance du volume

d’activité). Dans ce contexte, l’information délivrée par le PMSI revêt une importance

cruciale pour la régulation des dépenses des cliniques, puisqu’elle permet d’appréhender

statistiquement des sources de variabilité des facturations et d’apprécier l’impact

potentiel d’une tarification à la pathologie.

b) La deuxième étude empirique, qui s’intitule «Les expérimentations du PMSI

dans le secteur privé»,

s’intéresse à la mise en oeuvre institutionnelle des

expérimentations de l’outil PMSI, menées au début des années 1990, et propose une

analyse des résultats obtenus à partir des bases de données. Les expérimentations du

(17)

PMSI ont eu pour objet d’en faire accepter le dispositif méthodologique, d’en montrer

les avantages et les inconvénients, et d’en tester les utilisations administratives et

médicales. Elles ont souvent été les révélateurs d’enjeux de pouvoir dans les

établissements. Cette étude se présente sous forme d’une synthèse détaillée des deux

expérimentations qui ont eu lieu dans le secteur privé : l’expérimentation nationale

(1989-1995) et l’expérimentation régionale (1994).

Les documents administratifs produits à l’époque ont été largement repris,

complétés, enrichis et commentés dans ce travail.

c)

La

troisième

analyse

empirique,

intitulée

« Etude

empirique

de

l’hétérogénéité des facturations des cliniques », se propose de mettre en lumière les

facteurs d’hétérogénéité du coût moyen d’un séjour hospitalier dans le secteur privé.

Entre les cliniques, le coût pour l’assurance maladie d’un séjour médicalement

homogène peut varier considérablement. Dès lors que les établissements sont

remboursés sur la base d’une règle de type « remboursement du coût », l’hétérogénéité

des tarifs n’est pas le seul facteur en cause. On a souvent mis en évidence l’incitation à

accroître le volume de prestations et la qualité des soins qu’une telle règle fournit au

producteur. A en juger par la variabilité des durées moyennes de séjour, cet effet

volume joue de toute évidence sur la facturation des cliniques. Néanmoins, l’incitation à

multiplier les quantités de prestations ne constitue certainement pas le facteur explicatif

unique d’un tel effet. Dans quelle mesure et pour quelles raisons les pratiques médicales

influencent-elles la facturation moyenne d’un séjour ? Existe-t-il un lien entre le prix

d’un séjour et la structure économique de la clinique, entre le prix d’un séjour et les

caractéristiques du patient ? Les cliniques dont les tarifs sont les plus faibles ont-elles

tendance à multiplier les quantités de prestations ? En somme, existe-t-il une

justification économique ou médicale à l’hétérogénéité des facturations moyennes pour

un GHM dans le secteur hospitalier privé ? L’ensemble de ces questionnements

sous-tend le propos de notre étude empirique.

Son objectif est d’identifier les principales variables qui expliquent les écarts de

coût d’un séjour pour une pathologie donnée et leur influence respective sur la variable

facturation au sein du secteur privé (et précisément entre établissements comparables).

(18)

Pour traiter cette question, nous procédons à une double approche.

La première analyse, statistique, consiste à mettre en lumière, à l’aide d’outils de

statistique descriptive, l’importance des effets quantité et prix dans la variabilité de la

facturation.

L’étude statistique repose sur une comparaison de cliniques prises deux à deux ;

cette démarche s’apparente à une succession de monographies. Parmi les paires de

cliniques comparables, on retient la paire de cliniques dont l’écart est le plus grand en

termes de facturation moyenne. Les informations relatives à ces deux cliniques

sélectionnées sont fournies à la fois par le contenu de fiches de synthèse (données SAE

concernant la structure des établissements et la répartition du personnel médical et non

médical) et par les factures (caractéristiques des patients hospitalisés et prestations

réalisées en volume et en valeur). Cette étude met en évidence des caractéristiques de

tendance centrale et de dispersion. Elle permet une appréhension globale de la

distribution des factures par établissement et l’identification des différences entre leur

facturation.

La seconde analyse est, elle, de nature économétrique. L’analyse statistique

préc édente, centrée sur des paires de cliniques et trois GHM, a seulement permis de

mettre en évidence des tendances attenantes aux différentes variables pesant sur la

facturation. Aucune étude précise sur la facturation par patient n’a été réalisée.

L’approche économétrique tente d’expliquer cette variation, pour une même pathologie

(l’étude porte sur deux des trois GHM étudiés précédemment).

Pour les deux GHM étudiés, les outils utilisés sont les mêmes. Plusieurs

techniques économétriques sont successivement mises en oeuvre : moindres carrés

ordinaires, régressions pas à pas et régressions sur les logarithmes népériens des

variables tarifaires. Les premières régressions réalisées font intervenir l’ensemble des

variables. Les variables relatives aux facturations, aux patients et à la structure de

l’établissement sont incorporées au modèle pour l’estimation des paramètres. Suite à

cette étude, afin de répertorier les variables selon leur influence, des régressions pas à

pas sont réalisées. Cette méthode apporte une classification par rapport aux régressions

précédentes : elle permet de mesurer la contribution de chacune des variables du modèle

(19)

dans l’explication de la facture. Enfin, des modèles de régression avec variables muettes

sont estimés. A chaque clinique est associée une variable qui prend deux alternatives.

Celle-ci

remplace

les différents variables

relatives à la structure de chaque

établissement. Elle permet d’isoler un "effet clinique" qui dans tous les cas doit être

interprété avec prudence.

Au total, la variabilité de la facturation par patient est expliquée à hauteur de

40% environ dans le cas du GHM 51 et de 46% environ dans le cas du GHM 295.

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

(50)

(51)

(52)

(53)

(54)

(55)

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)

(61)

(62)

(63)

(64)

(65)

(66)

(67)

(68)

(69)

(70)

(71)

(72)

(73)

(74)

(75)

(76)

(77)

(78)

(79)

(80)

(81)

(82)

(83)

(84)

(85)

(86)

(87)

(88)

(89)

(90)

(91)

(92)

(93)

(94)

(95)

(96)

(97)

(98)

(99)

(100)

(101)

(102)

(103)

(104)

(105)

(106)

(107)

(108)

(109)

(110)

(111)

(112)

(113)

(114)

(115)

(116)

(117)

(118)

(119)

(120)

(121)

(122)

(123)

(124)

(125)

(126)

(127)

(128)

(129)

(130)

(131)

(132)

(133)

(134)

(135)

(136)

(137)

(138)

(139)

(140)

(141)

(142)

(143)

(144)

(145)

(146)

(147)

(148)

(149)

(150)

(151)

(152)