Étude comparative (1990-1993) de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques sur l'agglomération grenobloise

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Étude comparative (1990-1993) de la prescription des

anxiolytiques et des hypnotiques sur l’agglomération

grenobloise

Delphine Pitton

To cite this version:

Delphine Pitton. Étude comparative (1990-1993) de la prescription des anxiolytiques et des hypno-tiques sur l’agglomération grenobloise. Sciences pharmaceuhypno-tiques. 1997. �dumas-01332308�

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D 115 018966 8

NIVERSITE JOSEPH FOURIER - GRENOBLE I

Sciences Technologie Médecine

Année 1997

UFR de PHARMACIE

Domaine de la Merci - LA TRONCHE

N° D'ORDRE

f

ô

11-ETUDE COMPARATIVE (1990 -1993) DE LA PRESCRIPTION

DES ANXIOLYTIQUES ET DES HYPNOTIQUES SUR

L'AGGLOMERATION GRENOBLOISE

THESE

Présentée

à

l'Université Joseph FOURIER - GRE;NOBLE 1

pour obtenir le grade de : DOCTEUR EN PHARMACIE

Par

Delphine PITTON

Cette thèse sera soutenue publiquement le 13 juin 1997

Devant :

Monsieur le Professeur J. CALOP, Président du Jury

Monsieur M. MALLARET, Directeur de thèse

Monsieur H. BOMTEMPS, Assesseur

Madame M.J. MIGNEE, Assesseur

UNIVERSITE JOSEPH FOURIER - GRENOBLE I

Sciences Technologie Médecine

Année 1997

UFR de PHARMACIE

Domaine de la Merci - LA TRONCHE

N° D'ORDRE

ETUDE COMPARATIVE (1990 -1993) DE LA PRESCRIPTION

DES ANXIOLYTIQUES ET DES HYPNOTIQUES SUR

L'AGGLOMERATION GRENOBLOISE

THESE

Présentée à l'Université Joseph FOURIER - GRENOBLE 1

pour obtenir le grade de : DOCTEUR EN PHARMACIE

Par

Delphine PITTON

Cette thèse sera soutenue publiquement le 13 juin 1997

Devant:

Monsieur le Professeur J. CALOP, Président du Jury

Monsieur M. MALLARET, Directeur de thèse

Monsieur H. BOMTEMPS, Assesseur

Madame M.J. MIGNEE, Assesseur

A Monsieur Calop, Président de jury

en vous remerciant d'avoir accepté de présider cette thèse, de la qualité de votre enseignement et des repas pré-EPU ! A Monsieur Mallaret,

en vous remerciant de l'accueil que vous m'avez réservée, de vos compétences et de votre humour.

A Hervé,

pour ta sympathie, ta disponibilité malgré l'éloignement et ton aide précieuse dans la réalisation de ce travail.

A Madame M.J.Mignée, médecin conseil, chef de service de l'Echelon Local du Service Médical de l' Assurance Maladie

-en vous remerciant d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse.

Merci au Dr. Beck, au Dr Goussé, au Dr Fiorina, à Mme Collet, à Mr Leduc et au personnel du Service Médical de Grenoble.

Merci au Laboratoire Rhône-Poulenc RORER pour leur documentation.

Si les remerciements lors d'une thèse sont de rigueur, Ils n'en ont pas moins de valeur.

Ainsi, je remercie mes parents,

Pour leur soutien perpétuel et de tous les instants. A mes soeurs, à ma famille, je dédie mon affection, A ma tante, je remercie grammaire et conjugaison.

A mes amis, pour tous les bons moments passés et à venir, A Gildas et Malika, pour cette documentation enrichissante.

A Monsieur et Madame Broquet et leur équipe pour leur compétence Et leur bénéfique enseignement en pharmacie.

A Isabelle, pour ton aide efficace et pour ta sympathie ! Un clin d'oeil au Québec et à nos cousins d'Amérique Pour cette année formidable et magique.

Enfin à Arnaud, mon futur mari, Pour tout ce que tu m'apportes, merci!

PLAN

. 1

INTRODUCTION ... 7

lèrè pàrtie : Les indications des anxiolytiques et des

hyp"'notiqites ries pratiques de prescription.

Chapitre 1-INDICATION DES HYPNOTIQUES ET ANXIOLYTIQUES ... 11

1 - Troubles anxieux ... 11 1.1 - Définition ... 11 1.2 - Traitement pharmacologique ... 12 2 - Troubles du sommeil ... 13 3 - Dépression ... 14 4 - Alcoolisme ... 14 5 - Affections somatiques... 15

Chapitre 2 STRATEGIES THERAPEUTIQUES ET PRATIQUES DE PRESCRIPTION ... 15

I - Les pratiques de prescription ... 15

1 - La démarche... 16

2 - La prescription... 16

3 - L'arrêt de la prescription ... 18

II - Le point de vue législatif ... 18

III - Les références médicales opposables ... , ... 20

Chapitre 3 - EFFETS INDESIRABLES ... 20

I - Troubles psychiques ... 21 1 - Apprentissage - Mémoire ... 21 2 - Performance diminuée ... 21 3 - Autres troubles ... 22 4 - Surdosage .. . .. . . .. . .. ... .. . .. . .. . .. . ... .. . ... .. . .. . .. . . .... ... .... .. ... . .. . . .. .. .... .. . ... .. . ... .. . .. . .. . 22 II - Dépendance ... 22 1 - Définition ... 22 2 - Prévalence... 23

3 - Facteurs influençant la dépendance ... 23

4 - Dépendance psychique . . . . .. . .. ... . .. ... .. ... . ... .. . . .. .. ... . .. . .. . ... .. . ... .. .... .. . . .. .. ... ... . 23

5 - Dépendance physique ... 24

2ème partie : Enquête et discussion.

Chapitre 1 - MATERIEL ET METHODE ... 26

I - But. ... 26

II - Matériel et méthode ... 26

1 - Echantillonnage des prescriptions ... 26

2 - Critères d'inclusion ... 27

3 - Fiche de recueil et traitement des données ... 27

Chapitre 2 -RESULTATS ... 27

I -Résultats généraux ... 27

II - Fréquence de prescriptions ... 28

1 - La classe thérapeutique ... 28

2 -La spécialité ... 29

3 - La répartition des psychotropes en général.. ... 29

III -Posologie moyenne par spécialité ... 30

1 -Hypnotiques... 30

2 - Anxiolytiques ... 30

3 - Neuroleptiques ... 31

4 - Antidépresseurs ... 31

IV - Durée moyenne de traitement prescrit ... 31

1 - Par spécialité ... 31

2 -Par classe ... .' ... 32

3 -Psychotropes (global) ... 32

V -Associations de psychotropes ... 32

VI -Respect des règles de prescription des hypnotiques et des anxiolytiques ... 33

VII -Le patient ... 33

1 - Sexe - âge ... 33

2 - Résidence ... 34

3 - Mode de paiement ... 34

4 - Montant des facturations ... 34

5 - Montant des facturations en fonction du mode de paiement.. .... 34

VIII -Le prescripteur ... 34

1 - Spécialité ... 34

2 -Age ... 35

3 - Lieu d'exercice ... 35

4 - Attitudes de l'omnipraticien face aux nouvelles règles de prescription ... 35

5 - Durée de prescription des hypnotiques et anxiolytiques en fonction du lieu d'exercice ... 35

Chapitre 3 - DISCUSSION ... 35

I - Méthodologie ... 36

II - Prescription et médicament - Consommation ... 37

1 - Résultats généraux ... 38

2 - Consommation de psychotropes : ... 38

2. 1- Fréquence de prescription : ... 38

2-1-1 Par classe thérapeutique : ... 38

2-1-1-1 Anxiolytiques - Hypnotiques ... 39 2-1-1-2 Antidépresseurs ... 40 2-1-1-3 Neuroleptiques ... 40 2-1-2 Par spécialité: ... 40 2-1-2-1 Hypnotiques ... 41 2-1-2-2 Anxiolytiques ... 42 2-1-2-3 Antidépresseurs ... 43

2-1-3 Répartition des psychotropes en général : ... 43

2.2 - Posologie moyenne par spécialité - Durée de prescription .... 43

2-2-1 Hypnotiques ... 43

2-2-2 Anxiolytiques ... 44

2.3 - Association de psychotropes ... 45

2-3-1 Association anxiolytique-hypnotique ... 45

2-3-2 Association anxiolytique-antidépresseur ... 46

2-3-3 Association antidépresseur -hypnotique ... 46

3 - Consommateur et prescripteur ... 46

3.1 - Profil du consommateur - Facteurs de risques ... 46

3.2 - Le prescripteur ... , ... 47

3-2-1 Spécialité - Age et durée de prescription ... 47

3-2-2 Respect des règles ... 48

4 - En conclusion ... 48

3ème-partie : La sîtuation en France et

à

l'étranger

Chapitre 1: UNE FORTE CONSOMMATION EN FRANCE ... 52

I - Les raisons de la surconsommation ... 52

1 - Les systèmes de soins ... 52

2 - Les habitudes de prescription ... 53

3 - Les médicaments ... 53

4 - Industrie pharmaceutique ... 53

5 - Le consommateur ... 54

6 - Le prescripteur ... .. . .. . .. . .. . . .. ... .. . .. .... .. .. . ... ... .. .. ... .. ... .... .. ... ... .... ... .. ... .. 55

Chapitre 2 : RMO ET SES CONSEQUENCES ... 58 Chapitre 3 MESURES ETABLIES EN EUROPE ET DANS LE MONDE ... 59

1 - Situation aux Etats-Unis ...

U·•···•O<HIUO•fll,. ••• ., ...

eo••••••e>•••• 59 II - Situation en Grande-Bretagne ... (j•••&eG1ueu••t1t•••uoeu .. oU·U••HH•• ... 60

III - Situation en Allemagne ... ., ... , ... H•&•••••<>•••••••••e•••••ueu•••••••••••••U<t••(I··· 61. IV - Situation en Grèce ···Gl···o···.,···111···•c11~

... ., ...•. 111.dl•···· .. ···.,···

61 V - Situation à Hong-Kong ... flo . . . a-.••o••••••••••e•e•••••o••••••••••"Ht••••••e•••1H1•••••e•••@•••••••eeOl'e 61

ANNEXES o•t1!ll111••••••••••111e•~•••••••$tl04'e•o•C1eoooe••t1•••<1>•o••'l'•••••••••••••t•••••••••oe•••••••o••••ooo11>oee••ee•ee•••ooeeeee••it•••••••• 72

Les benzodiazépines, dont le premier représentant a été le Librium®, ont été introduites sur le marché pour la première fois en 1960.

Synthétiser un tranquillisant sans les propriétés sédatives, les abus, dépendances et tolérances des barbituriques représentait un apport intéressant dans le panel des psychotropes.

La popularité des benzodiazépines a augmenté peu à peu et c'est depuis 1970, l'ensemble des médicaments psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques et hypnotiques) qui a vu sa consommation progresser de façon importante en France.

Si les bienfaits sont indiscutables, les méfaits peuvent engendrer de réels problèmes de santé publique, comme les phénomènes de rebond à l'arrêt du traitement, la tolérance, la pharmacodépendance et l'amnésie antérograde.

Ce contexte a été favorable à la polémique. En 1984, eut lieu à Paris la première manifestation sur ce thème. On avait alors estimé à 8 millions le nombre de français consommateurs réguliers de tranquillisants, ce qui semblait témoigner d'une sorte «d'intoxication collective». A l'époque, ce chiffre avait été discuté notamment parce qu'il reposait sur des appréciations aléatoires. A ce jour, la littérature concernant la prescription des hypnotiques et anxiolytiques abonde aussi bien en France qu'à l'étranger. Pourtant, les études évaluant les effets des mesures prises pour limiter la prescription de ces médicaments sont plus rares. Face à ce problème de santé publique ainsi qu'à l'importance de la consommation des anxiolytiques et des hypnotiques, de nouvelles règles de prescription ont été mises en place (JO du 21/11/91 et du 22/02/92). Elles précisent que:

" Les hypnotiques ont une prescription limitée à quatre semaines et les

anxiolytiques, une prescription limitée à douze semaines. "

' .

A cet arrêté d'octobre 1991, ont été ajoutées en novembre 1995 les Références Médicales Opposables. Celles-ci se sont intéressées à l'ensemble des classes médicamenteuses, y compris les psychotropes.

Dans une première partie, les indications des anxiolytiques et des hypnotiques ainsi que les pratiques de prescription sont exposées.

La deuxième partie repose sur les enquêtes établies dans l'agglomération grenobloise présentant la méthodologie, les résultats et la discussion des résultats. En effet, deux études ont été réalisées, l'une en juin 1990 et l'autre en mai 1993 à partir d'échantillons d'ordonnances, au niveau de la Caisse Primaire d' Assurance Maladie, grâce à la collaboration de la CP AM, du Centre d'Evaluation et d'Information de la Pharmacodépendance (Dr Mallaret et Hervé Bontemps). Ces études ont établi une photographie descriptive de la consommation d'anxiolytiques et d'hypnotiques. La méthodologie employée étant similaire à

celle de 1990, les résultats ont pu être comparés, permettant ainsi d'évaluer l'effet des règles de prescription et les éventuels conséquences de cet arrêté.

La troisième partie aborde le problème de la forte consommation des psychotropes en France, l'effet des références médicales opposables et enfin les mesures de régulation établies dans quelques pays. Cette partie ne peut évidemment être exhaustive puisqu'elle relèverait d'une étude sociologique - voire philosophique - importante mais il semblait néanmoins intéressant d'ajouter une note globale aux enquêtes grenobloises.

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CHAPITRE 1- INDICATIONS DES HYPNOTIQUES ET DES ANXIOLYTIQUES

1 - Troubles anxieux

1.1 Définition p

L'anxiété est définie comme un sentiment subjectif d'inquiétude et d'appréhension face à un danger futur non défini. C'est un symptôme et non une maladie représentant une émotion humaine essentielle au fonctionnement, à la performance et à l'adaptation.

On qualifie une anxiété de pathologique en fonction de son intensité, de sa durée, de la souffrance subjective du sujet et du retentissement socio-professionnel (GUELFI et al, 1987). L'anxiété devient une peur sans objet ou une réponse exagérée à un stress réel. A côté des manifestations psychologiques de l'anxiété, telles une difficulté à prendre des décisions, à se concentrer, une nervosité, une irritabilité, on rencontre des manifestations somatiques.

Celles-ci constituent un des motifs fréquents de consultation médicale ; la diversité de la séméiologie peut être trompeuse et égarer le diagnostic :

- manifestations cardio-vasculaires : crises de palpitation, accès de tachycardie.

- manifestations respiratoires : dyspnée asthmatiforme, accès de toux, hypersalivation.

- manifestations digestives : boules oesophagiennes, spasmes gastriques, intestinaux, colites, crises de hoquet.

- manifestations génito-urinaires : douleurs abdomino-pelviennes, troubles sexuels.

- manifestations neurologiques, sensorielles ou musculaires : céphalées, lombalgies, crises de tremblement, bourdonnements d'oreille.

- fatigue.

Il a été établi pour ces différents troubles anxieux ainsi que les troubles du sommeil des échelles d'évaluations quantitatives des symptômes de l'anxiété (échelles d'Hamilton et DSM4).

Face à un ensemble de caractères anxieux, l'instauration d'un traitement repose :

--->

sur la confirmation du caractère pathologique.

Dans certaines situations, bien que l'anxiété soit gênante pour le sujet, elle ne diminue pas, voire augmente, ses capacités d'adaptation et un traitement risque d'entraver ce processus (GREENBLATT et al, 1983).

--->

sur la précision du cadre diagnostique

d'une anxiété pathologique qui permettra un choix thérapeutique adapté (BEAUMONT, 1990).

On peut schématiser les étapes de traitement comme suit:

---> traiter la cause :

• L'approche est alors médicale : la pathologie (douleur, hypoglycémie,

hyperthyroïdie, schizophrénie, désordres affectifs) générant l'anxiété est traitée. • L'approche peut aussi être psychologique: rythme de vie, relaxation,

psychothérapie aident l'anxieux à mieux gérer son stress.

• Enfin, les habitudes peuvent être modifiées : la prise de thé, café, alcool, cigarettes sera diminuée.

---> traiter les symptômes :

Le traitement est alors d'ordre pharmacologique. Il ne s'attaque pas à la cause mais son utilisation temporaire peut éviter une perte d'adaptation. Lorsque les manifestations anxieuses sont durables et entravent l'activité et la vie relationnelle d'un patient, la prescription d'un anxiolytique est légitime, une fois un diagnostic étiologique établi et l'existence d'une autre affection psychiatrique éliminée.

1.2 Traitement pharmacologique

Dans les troubles anxieux, les benzodiazépines et la buspirone sont les médicaments les plus utilisés pour leur efficacité et leur sécurité d'emploi (faible toxicité).

Leur efficacité à court terme a été prouvée dans de nombreux essais cliniques contre placebo, barbituriques ou méprobamate. En revanche, l'intérêt de

prescription prolongée reste controversé. .

Barbituriques et méprobamates ne sont plus recommandés du fait de leur plus grande toxicité, du risque élevé de dépendance et de leur efficacité moins bonne (LADER, 1983).

La recherche a pu dégager les éléments suivants qui sont prédictifs d'une bonne réponse aux benzodiazépines dans les états anxieux non psychotiques (RICKELS et al, 1987) et notamment:

- symptomatologie anxieuse

- symptomatologie dépressive peu intense - problèmes relationnels peu importants

- réponse favorable pendant la première semaine de traitement - absence de trajtement antérieur par anxiolytique

- réponse favorable à des traitements antérieurs par benzodiazépines - présence d'événements déclenchants

- attitude favorable du médecin et du patient vis-à-vis d'une chimiothérapie anxiolytique

- empathie et soutien psychologique du médecin

La buspirone, de mode d'action différent des benzodiazépines, s'est averee d'efficacité supérieure au placebo et comparable aux benzodiazépines dans le

d'action plus long que les benzodiazépines peut constituer un inconvénient dans des situations d'anxiété aiguë.

Parmi les autres traitements de l'anxiété, on peut noter les antihistaminiques ; cependant, ils ont surtout une action sédative et les effets secondaires anti-cholinergiques limitent leur usage. Ils peuvent être cependant utiles chez des sujets dépendants ou à haut risque de dépendance et chez les sujets supportant mal les benzodiazépines (OLIE et al, 1990).

Les alternatives aux benzodiazépines peuvent aussi être des produits qui n'ont pas leur indication principale dans cette pathologie, comme les antidépresseurs, les neuroleptiques, les bêtabloquants.

2 - Troubles du sommeil

L'insomnie est le constat d'un sommeil perturbé avec difficulté ou incapacité pour le patient à induire le sommeil, et/ ou à le maintenir, ou d'un sommeil non réparateur. Elle devient pathologique si le patient souffre de somnolence ou de fatigue diurne.

Il est fréquent d'apprécier la durée d'une insomnie.

• Elle est transitoire, c'est-à-dire de l'ordre de quelques jours, quand elle est due à un stress aigu : examens, décalages horaires ; elle justifie le recours à un

hypnotique à demi-vie courte.

• Elle est à court terme Qusqu'à 3 semaines), lors d'un stress sitmi,t_ionnel : perte d'emploi, décès, divorce. Elle relève d'une thérapie anxiolytique répartie au cours de la journée ou d'un médicament hypnotique, le soir, à demi-vie courte ou intermédiaire.

• Elle peut être à long terme (mois ou années) lors d'une dépression, d'une prise d'alcool, de douleur chronique (ICDS, 1990) ...

Ce type d'insomnie nécessite une recherche étiologique détaillée.

Dans ce cas l'administration d'un hypnotique au long cours est néfaste : elle majore les troubles de la vigilance, renforce la dépendance des sujets vis-à-vis de multiples médicaments et à terme, altère le sommeil et vraisemblablement son pouvoir récupérateur.

Théoriquement, un hypn?tique n'est pas prescrit pour une durée excédant 2 ou 3 semaines.

Les insomnies psychophysiologiques résultent de trois groupes de facteurs se renforçant mutuellement : des facteurs psychologiques, une anxiété somatisée et un conditionnement négatif au sommeil (15 à 20% des insomnies).

Les insomnies associées à des troubles psychiatriques représentent de 30 à 50% des insomnies.

D'autres insomnies sont liées à des facteurs médicamenteux (hypno-sédatifs pris au long cours, stimulants, autres médicaments),. à la consommation de café, 13

d'alcool, ou de nicotine, au contact d'agents toxiques de l'environnement ou à leur ingestion. Des échelles d'évaluation quantitative des symptômes de l'insomnie ont été rédigées.

L'insomnie est appréciée grâce à des nouvelles nosographies DSM 4.

Tous les anxiolytiques possèdent à fortes doses des propriétés sédatives et hypnotiques. Seuls les facteurs pharmacocinétiques expliquent qu'ils soient utilisés dans les troubles du sommeil plutôt que dans l'anxiété.

Le traitement des insomnies repose sur :

- une approche pharmacologique avec les benzodiazépines, les

cyclopyrolones et les imidazopyridines, les antidépresseurs sédatifs, les neuroleptiques sédatifs.

- une approche non pharmacologique: hygiène du sommeil, relaxation musculaire, psychothérapie.

3 -Dépression

Les benzodiazépines et hypnotiques peuvent être utiles, au début, en traitement d'appoint. Mais ils ne peuvent se substituer à un traitement antidépresseur ; en effet, leur efficacité est insuffisante sur la pathologie dépressive (SCHATZBERG et al, 1978). De plus, ils peuvent masquer les symptômes de la dépression.

Pourtant, un pourcentage non négligeable de patients avec une symptomatologie principalement dépressive sont traités par benzodiazépines et/ ou hypnotiques. (RODRIGO et al, 1988).

En pratique, les études épidémiologiques indiquent que le problème principal est celui de l'erreur diagnostique qui donne lieu à l'usage exclusif d'un tranquillisant dans le traitement d'une dépression.

4 - Alcoolisme

Les benzodiazépines sont le traitement de choix des épisodes de sevrage alcoolique du fait de leur double action (anxiolytique et anticonvulsivante) et de leur sécurité d'emploi, supérieure à celle des barbituriques (OLIE, 1990).

Le traitement doit être de courte durée, en raison des risques de surconsommation et de dépendance particulièrement élevés. Il est d'environ 15 jours avec diminution progressive des doses puis arrêt.

Un traitement prolongé de benzodiazépines peut se justifier en cas de troubles anxieux induisant une " automédication " à l'alcool. En effet, un certain nombre d'alcooliques ont recours à l'alcool lors d'épisodes anxieux. D'autres deviennent anxieux après sevrage alcoolique. Dans tous les cas, un soutien psychologique est

5 - Affections somatiques

Certaines pathologies, telles l'hyperglycémie, l'hyperthyroïdie, l'asthme, l'hypertension artérielle génèrent l'anxiété (WHEATLEY, 1980).

Le seul traitement de la pathologie améliorera l'anxiété. Mais il peut être utile d'associer à un traitement de fond de l'affection, un traitement anxiolytique symptomatique.

Les benzodiazépines sont également utilisées pour leurs propriétés anticonvulsivantes dans le traitement au long cours du petit mal, des absences et des myoclonies.

Les effets amnésiants et sédatifs sont utilisés en anesthésiologie et dans la prémédication d'explorations douloureuses, comme les endoscopies ou des actes de petite chirurgie.

Leurs effets myorelaxants ont justifié leur utilisation dans différents syndromes de contractures douloureuses et/ ou d'hypertonie musculaire mais il apparaîtrait que seules des doses très importantes seraient susceptibles d'atteindre au niveau du tronc cérébral des concentrations nécessaires à l'obtention d'une relaxation du système musculaire périphérique (DUNDEE, 1990).

CHAPITRE 2 - STRATEGIES THERAPEUTIQUES _· ET PRATIQUES DE PRESCRIPTION

Même si les anxiolytiques et les hypnotiques bénéficient d'un recul important, les bases de leur bonne utilisation sont difficiles à établir. En effet, l'adéquation entre le symptôme psychique et la prescription est difficile à évaluer, en raison notamment des incertitudes diagnostiques. Celles-ci sont dues, entre autres, à une formation médicale initiale mal adaptée et aux classifications nosographiques (DSM 4) peu applicables en pratique de ville (Conférence de Consensus, 1994). A partir de ces remarques, il est possible de proposer de grandes orientations pour des bonnes pratiques de prescription.

I - Les pratiques de prescription

Le choix d'une benzodiazépine se fait en fonction de plusieurs paramètres

(HANIN et al, 1988; ASHTON, 1994; LEGRAIN, 1990).

Il dépend:

- de l'âge ; il faut toujours évaluer le ratio bénéfice-risque, notamment chez le sujet jeune et âgé.

- des caractères pharmacologiques : la dose, le pic de concentration plasmatique, la demi-vie, la pharmacocinétique, interviennent dans le choix. Ils déterminent la dose optimale et la fréquence des prises. - de la durée : à ce niveau intervient la relation médicament et

demi-vie.

1 - La démarche

Parallèlement à ces différents paramètres déterminant le choix d'une benzodiazépine, le praticien a une démarche d'approche globale du patient.

- Il fait un diagnostic de situation, à partir de la plainte du patient, en tenant compte de sa maladie, de sa personnalité, de ses événements de vie et de son environnement.

- Il repère les patients à risque de dépendance ou sujets aux effets indésirables du médicament. Ceux-ci sont alors traités avec beaucoup de précautions tels les personnes âgées, les enfants et adolescents, les profils dépendants.

- Il repère les patients pour lesquels le bénéfice thérapeutique des benzodiazépines est incertain et dont la prise en charge sera différente (dépression, détresse sociale) ou ceux chez qui une bonne réponse thérapeutique est prévisible.

L'objectif final de la démarche est de permettre : • l'amélioration rapide des troubles • l'autonomie des patients

• la prévention de la dépendance

• l'anticipation de l'arrêt du traitement par l'explication des risques d'un traitement prolongé

,., T • t'

"' - Loa prescrip ion

Les modalités de première prescription sont décisives pour le suivi à moyen terme de ces traitements.

Néanmoins, certains troubles anxieux chroniques (anxiété généralisée, trouble panique, état anxio-dépressif chronique) nécessitent un traitement médicamenteux prolongé chez des sujets qui ne sont pas améliorés par d'autres mesures thérapeutiques. Dans ce cas, comme dans le traitement de courte durée,

il débutera par la plus petite dose efficace possible, dépendant de l'âge, du poids, des antécédents médicamenteux. Cependant, il faut toutefois se méfier d'une dose trop faible qui pourrait pérenniser la pathologie anxieuse.

D'autre part, il est difficile de donner la dose minimale ayant une activité supérieure au placebo. Pourtant, trois études ont montré l'efficacité des benzodiazépines par rapport au placebo à des posologies relativement courantes (GORDWOOD et al, 1994). Les résultats obtenus sont les suivants:

- le diazépam (Valimn®) est supérieur au placebo à 15 mg mais pas à 10 mg; - le chlordiazépoxide (Librium®) est plus actif que le placebo à 55 mg ;

- le chlorazépate (Tranxène®) est plus actif que le placebo à 18 mg.

Dans la pratique, la posologie efficace n'est obtenue chez un sujet que par ajustements successifs : celle-ci est augmentée par paliers jusqu'à l'obtention du bénéfice thérapeutique.

Une préparation psychologique dès le début du traitement semble nécessaire en ce qui concerne l'arrêt de la prise médicamenteuse soit au bout de quatre à six semaines dans les troubles anxieux et deux semaines dans l'insomnie.

L'intérêt d'associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques n'a pas été prouvé ; l'association peut cependant s'effectuer mais l'évaluation doit être rigoureuse en raison de la potentialisation des effets indésirables. A ce titre, elle doit être exceptionnelle. Pour éviter une reconduction systématique du traitement, le bénéfice thérapeutique sera évalué dans le cas de première prescription ou de

renouvellement de prescription. Plusieurs cas se présentent alors :

a) - Le traitement s'est révélé efficace ; l'arrêt du traitement se fait dans les plus brefs délais.

b) - Le patient présente des effets indésirables ou une résistance au traitement dûs à une dose ou une durée insuffisantes. Dans ce cas, il

faut réévaluer la situation.

c) - La pathologie anxieuse se montre insuffisamment traitée ou le praticien craint une rechute à court terme. Un traitement prolongé peut alors être envisagé, à posologie minimale efficace.

3 - Arrêt de la prescription

Tout comme l'institution du traitement, son arrêt doit être progressif, ceci afin d'éviter les phénomènes de rebond ou de sevrage. Pour un sevrage efficace, le malade doit désirer l'arrêt, comprendre ses bénéfices et une coopération doit s'établir entre le médecin et le malade.

Pour les cas difficiles, il peut être nécessaire, voire indispensable, pour le patient d'avoir un suivi et une assistance au cours du sevrage; il peut être établi un arrêt progressif sur au moins six à huit semaines (LEGRAIN, 1990). Il faut cependant noter que la prise en charge ne doit pas se limiter à la seule période de sevrage. En effet, il semblerait exister une période critique de six mois durant laquelle les risques de rechute sont importants.

En conséquence, si malgré la mise en place d'un programme d'arrêt le malade n'est pas répondeur, la meilleure marche à suivre est de le diriger vers des services adéquats, capables de le prendre en charge.

II - Le point de vue législatif

Pour favoriser ces bonnes pratiques de prescription, des mesures réglementaires ont été établies par l'arrêté du 7 octobre 1991. Elles limitent des renouvellements automatiques de prescription ; elles suggèrent au médecin prescripteur une réévaluation périodique du bénéfice du traitement, le but étant une diminution de la consommation et un usage plus rationnel de ces médicaments.

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Ces décrets ont modifié les règles de prescription des hypnotiques et des anxiolytiques. L'un a déterminé des durées maximales de prescription, l'autre a uniformisé leur classement en liste 1.

La durée maximale de prescription a été restreinte pour deux catégories de médicaments :

- elle est établie à 4 semaines pour la première catégorie, c'est-à-dire les médicaments contenant des substances à propriété hypnotique inscrits sur une liste (cf. tableau p. 15), à des doses non exonérées et dont l'indication thérapeutique officielle est "insomnie".

- elle est établie à 12 semaines pour la deuxième catégorie, c'est-à-dire les médicaments contenant des substances à propriété anxiolytique, inscrits sur une liste (cf. tableau p. 15), à des doses non exonérées.

Durée de prescription des hypnotiques et anxiolytiques DurH de C1tëgorie de Grouf.)4

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19

D'autre part, cet arrêté du 7 octobre 1991 a fait passer onze substances aux propriétés hypnotiques ou anxiolytiques de la liste 2 des substances vénéneuses à la liste 1 : amobarbital, butalbital, butobarbital, cyclobarbital, hexapropymate, hydroxyzine, méprobamate, oxyfénamate, proxibarbat vinbarbital, vinylbital. Ceci a notamment eu pour conséquence de ne plus autoriser le renouvellement des ordonnances de spécialités contenant ces substances.

Ill - Les Références Médicales Opposables

Ce sont des recommandations émises par un corps d'experts que les parties à la convention rendent opposables aux médecins. Leur non-application peut aboutir à des sanctions financières. Ce rappel de bonnes pratiques a pour but d'éviter les actes et prescriptions inutiles ; il tend également à la réduction des dépenses de certains actes ou de certaines prescriptions. Les RMO, Références Médicales Opposables, sont entrées en vigueur depuis novembre 1995.

Dans le cadre de cette prescription :

1) - Il n'y a pas lieu d'associer deux benzodiazépines pour un traitement anxiolytique.

2) - Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.

3) - Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales

réglementaires (incluant la période de sevrage et avec réévaluation régulière) :

- 12 semaines pour les tranquillisants - 4 semaines pour les hypnotiques

4) - Il n'y a pas lieu d'initier une prescription d'anxiolytiques ou d'hypnotiques sans respecter les posologies officielles

recommandées et sans débuter par la posologie la plus faible. 5) - Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans

réévaluation une prescription d'anxiolytiques ou d'hypnotiques.

CHAPITRE 3 - LES EFFETS INDESIRABLES

Les benzodiazépines ont cinq propriétés connues : elles sont hypnotiques, anxiolytiques, amnésiantes, myorelaxantes, anticonvulsivantes.

Si ces propriétés représentent un avantage thérapeutique certain, il arrive cependant que les effets recherchés deviennent des effets indésirables.

Ceux-ci dépendent: - de la dose

- des caractéristiques pharmacologiques de la molécule

(par exemple, il y a accumulation si les molécules sont à demi-vie longue)

- de la susceptibilité du sujet

- de la durée du traitement (LEGRAIN, 1990)

I - Troubles psychiques

1 - Apprentissage ~ mémoire

Les benzodiazépines provoquent une amnes1e antérograde (perte de mémoire pour les événements survenus après la prise du produit) surtout après l'administration de fortes doses, en intraveineuse.

Cette propriété est utilisée en thérapeutique dans la prémédication, et en anesthésie. Toutefois, l'amnésie antérograde a été également démontrée après prise orale de doses usuelles de certaines benzodiazépines, en particulier celles à demi-vie courte et de forte puissance thérapeutique, c'est-à-dire efficace à faible posologie (DUNDEE, 1990).

L'association à l'alcool aggrave cette amnésie.

Toutes les benzodiazépines semblent produire cet effet sans différences qualitatives. Par contre, l'intensité varie en fonction de la posologie et du mode d'administration (RAGER et al, 1986). L'effet est présent au moll).ent de l'arrivée des molécules au niveau des récepteurs, donc très tôt, et disparaît après le pic plasmatique.

2 - Performance diminuée

L'effet sédatif est lié à une baisse de vigilance (somnolence, défaut de concentration intellectuelle, fatigabilité) et à la myorelaxation (apathie, diminution des réponses psychomotrices). On note un ralentissement psychomoteur, des troubles de coordination, le plus souvent rencontrés après prise unique.

Mais les résultats sont contradictoires : testés chez le volontaire sain ou le malade anxieux ou insomniaque en chronique, certaines études, effectuées avec les benzodiazépines, montrent une diminution de performance ; d'autres n'en montrent pas (LUCKY et al 1986, BENOIT 1990).

En effet, l'interprétation des résultats est difficile car il s'agit souvent de situations expérimentales ; la baisse de performance, estimée subjectivement par le sujet, peut être sous-évaluée.

Les troubles de la vigilance peuvent conduire à un certain nombre d'accidents: - des accidents de voiture : une utilisation chronique ne semble pas avoir d'incidence excepté chez les personnes âgées et les personnes prenant des tranquillisants et/ ou hypnotiques pour la première fois (HINDMARCH, 1990).

- des accidents de travail, dus à une somnolence diurne.

- des chutes entraînant des fractures du col fémoral chez la personne âgée consommatrice de tranquillisants et d'hypnotiques.

Il existe toutefois une grande variabilité inter-individuelle et certains facteurs, comme la posologie administrée et le laps de temps entre les prises, sont importants.

3 = Autres troubles

Certaines manifestations du type de nervosité, irritabilité et agressivité sont rencontrées ainsi que des troubles de l'humeur comme des syndromes dépressifs, des états d'euphorie (ADVERSE DRUG, 1986).

Plus rarement, on note une ataxie, une dysarthrie, une incoordination, une diplopie, des troubles de la vision, des confusions, des vertiges, des sensations ébrieuses.

4 -Surdosage

Les benzodiazépines ont une grande sécurité d'emploi du fait de leur très faible toxicité. En conséquence, les cas de surdosages mortels imputables aux benzodiazépines seules sont très rares mais ils existent, par contre, si elles ont été associées à de l'alcool ou à une autre substance sédative (WESSON, 1985).

II - Dépendance 1 - Définition

La pharmacodépendance est définie comme un état psychique et parfois physique résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un médicament. Elle se caractérise par des modifications du comportement qui comprennent toujours une pulsion à prendre le médicament de façon continue ou épisodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelquefois d'éviter le malaise de la privation. Cet état peut s'accompagner ou pas de tolérance, c'est-à-dire que le patient supporte de fortes doses d'une substance sans présenter de symptômes d'intoxication (HARDY, 1991) (ROY, 1988).

2 ~ Prévalence

La prévalence de la dépendance aux benzodiazépines a fait l'objet de nombreuses études soit sur des populations cibles, soit sur des populations en général.

Une fois le traitement instauré, et lorsque l'observance de la prescription est rigoureuse, on considère habituellement qu'au-delà de 3 ans de traitement, 50%

des patients auront une dépendance, 25 à 50% au-delà de 1 an et 10 à 20% après 3

mois (HANIN et al, 1988).

Cependant, il faut être réservé pour l'analyse de ces chiffres, du fait des problèmes de méthodes liés à la définition du syndrome de sevrage et des biais de sélection des sujets étudiés (WOODS et al, 1987).

3 - Facteurs influençant la dépendance

De nombreux facteurs influencent cette prévalence : - celle-ci augmente avec l'âge.

Il est pourtant peu probable, chez les personnes âgées consommatrices chroniques, que les hypnotiques soient efficaces à long terme mais la prise du médicament est liée à une conviction subjective de l'effet hypnotique.

- l'existence d'un alcoolisme associé, d'une pathologie psychiatrique ou somatique, de facteurs pharmacologiques tels que rapidité d'action et demi-vie courte, d'une durée de prescription supérieure à 6 semaines, d'une posologie élevée ... sont autant de factem:s. modifiant la prévalence de la dépendance aux benzodiazépines.

4 - Dépendance psychique

Elle se traduit, comme la définition le prec1se, par une pulsion à prendre le médicament de façon continue ou épisodique. Cette recherche compulsive se retrouve chez le toxicomane, souvent consommateur de forte dose, le conduisant à une démarche asociale. Elle s'oppose à la consommation de petite dose de l'anxieux chronique et/ou de l'insomniaque dont la prise médicamenteuse peut être le seul moyen de garder une vie sociale relativement normale.

La plupart des auteurs insistent, en ce qui concerne la dépendance psychique, sur la faiblesse du Moi et sur le besoin de protection. "Il existe, le plus souvent, une carence du fonctionnement imaginaire et une impétuosité des demandes affectives créa..11.t un besoin de satisfaction immédiate". Celle-ci est obtenue par la prise médicamenteuse. Toute frustration entraîne aussitôt un sentiment de manque et une angoisse qui renforcent le comportement de dépendance.

5 - Dépendance physique

La dépendance physique représente l'état d'un organisme pendant un traitement médicamenteux tel que l'arrêt de ce traitement est suivie par l'apparition temporaire d'un état de manque (WOODS et al, 1988).

Les troubles constatés en cas de pharmacodépendance physique aux benzodiazépines sont divers. On observe soit :

- un phénomène rebond, avec réapparition transitoire des symptômes initiaux et aggravation de ceux-ci (LAGIER, 1985) ;

- une reprise de la symptomatologie initiale avec, par exemple, une insomnie telle qu'elle existait initialement ;

- un syndrome de sevrage ; dans ce cas, la symptomatologie peut être psychique (troubles de concentration, de mémoire, irritabilité, instabilité affective, anxiété) ou physique (tremblements, convulsions, insomnie, céphalées, vertiges ... ).

On note aussi des hyperesthésies sensorielles (paresthésie, hypersensibilité de l'odorat, illusion de mouvement, ... )

L'apparition de syndrome de sevrage après l'arrêt d'un traitement pharmacologique s'observe aussi pour les neuroleptiques, antidépresseurs, anticoagulants, anticonvulsivants, antihypertenseurs (clonidine, bêtabloquants), antidiabétiques, antithyroïdiens et corticoïdes, après arrêt brutal d'alcool.

6 " Comment éviter la dépendance ?

Il avait été noté, dans le chapitre 2, concernant la stratégie thérapeutique, les différentes marches à suivre pour obtenir un sevrage réussi.

Il convient ici d'insister à nouveau sur le rôle du prescripteur dans une future dépendance du patient pour un psychotrope ; outre les différentes règles de traitement et d'arrêt, le prescripteur peut réduire le risque de dépendance en limitant l'indication d'un tel traitement pharmacologique à des troubles anxieux et des insomnies d'intensité grave et invalidante, ne répondant pas à des mesures non médicamenteuses. La recherche des facteurs de risque comme un type dépendant, obsessionnel peut également limiter le risque de dépendance.

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2ème partie

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CHAPITRE 1- MATERIEL ET METHODE

L'importance de la consommation des hypnotiques et des anxiolytiques en France a entraîné de nouvelles règles de prescription (arrêté du 7 octobre 1991, publié au Journal Officiel du 21 Novembre 1991, voyant son application reportée au 28 février 1992) et les RMO en novembre 1995.

I-BUT

Cette étude a pour objectif l'évaluation de l'impact d'une mesure réglementaire sur la durée de prescription des hypnotiques et anxiolytiques dans la circonscription de Grenoble .

A travers une enquête de type" avant-après", nous cherchons à: - savoir si ces mesures ont contribué à une diminution de la

prescription des hypnotiques et anxiolytiques dans la région grenobloise et ont favorisé un usage plus rationnel (durée de traitement, posologies, .. ) de ces médicaments,

- repérer un éventuel report vers d'autres thérapeutiques,

- évaluer la conformité des prescriptions par rapport aux règles de prescription fixées par l'arrêté du 07 octobre 1991.

II. MATERIEL ET METHODE

Il s'agit d'une enquête de type "avant - après" pour évaluer les effets de la mesure réglementaire (l'arrêté d'octobre 1991).

L'enquête "avant" a été réalisée sur des prescriptions de juin 1990. L'enquête " après " a été réalisée sur des prescriptions de mai 1993.

1 - Echantillonnage des prescriptions Enquête /1 avant _'~

Il a été effectué un recueil de toutes les prescriptions remboursées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie durant une journée en juin 1990 (15252 prescriptions, dont les 2/3 ont été retenus pour l'échantillonnage, soit 10 168 prescriptions).

Enquête /1 après "

Il a été constitué un échantillon représentatif des prescriptions pharmaceutiques soumises au remboursement auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie

2 - Critères d'inclusion

Ont été sélectionnées les prescriptions pharmaceutiques comportant au moins un médicament psychotrope d'une des quatre classes thérapeutiques suivantes: hypnotique, anxiolytique, antidépresseur, neuroleptique, selon une liste établie d'après la base de données THERIAQUE, contrôlée et complétée avec la classification du VIDAL 93.

Les benzodiazépines (BDZ) à visée décontracturante ou anti-épileptique n'ont pas été incluses.

3 - Fiche de recueil et traitement des données

Pour chaque ordonnance sélectionnée, une fiche de sa1s1e comprenant des éléments sur la prescription, le patient et le prescripteur est remplie (cf. fiche de recueil en annexe). L'exploitation des données a été faite sur le logiciel Stat view 4.0. Les tests du CHI 2, d'Anova et de Mann-Whitney ont été utilisés (seuil de significativité : p < 0,05).

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I_ CHAPITRE 2 - RESULTATS

I - Résultats généraux Enquête /1 avant "

Sur les 10168 prescriptions qui composaient l'échantillon, 1423 prescriptions contenaient au moins un psychotrope, soit 13,99 %.

Les 1423 prescriptions comprenaient 2371 psychotropes (moyenne de 1,66 psychotrope par prescription) et 7155 médicaments au total (moyenne 5,03 spécialités par ordonnance)

Enquête " après "

Sur les 1827 prescriptions qui composaient l'échantillon, 256 prescriptions contenaient au moins un psychotrope, soit 14,01 %.

Les 258 prescriptions comprenaient 421 psychotropes (moyenne de 1,63 psychotrope par prescription) et 1257 médicaments au total (moyenne de 4,87 spécialités/ ordonnance).

II. Fréquence de prescriptions

Celle-ci a été étudiée en fonction d e : 1 - La classe thérapeutique

Entre parenthèses figurent les résultats en effectifs

H ypnotique Anxiolytique Antidépresseur Neuroleptique Enquête avant Enquête après 18,2% (432) 49,6% (1177) 18,5% (78) 48,2% (203) 21,1 24,0% (101) % (500) 11 % (262) 9,3% (39) AVANT 49 ,6% APRES 48 ,2% 18 ,2% • Hypnotique • Anxiolytique C Antidép resseur C Neuroleptique 18 ,5% • Hypnotique •Anxiolytique C Antidépresseur C Neuroleptique

2 - La spécialité

Seuls les résultats des médicaments les plus prescrits sont présentés.

Entre parenthèses figurent les résultats en effectifs

Classe Thérapeutique Spécialité Enquête Enquête "avant 11 "après" Hypnotiques Halcion ® 18 % (83) 5 % (4) Rohypnol ® 16 % (68) 9 % (7) Irnovane ® 14 % (59) 23 % (18) Mépronizine ® 12 % (51) 13 % (10) Noctran ® 11 % (47) 10 % (8) Stilnox ® 11 % (47) 23 % (18) Noctarnide ® 2 % (11) 9 % (7) Anxiolytiques Ternesta ® 27 % (319) 17 % (35) Lexornil ® 15 % (179) 23 % (46) Tranxène ® 9 % (103) 6 % (5) Lysanxia ® 9 % (102) 9 % (18) Xanax ® 6 % (65) 10 % (20) Antidépresseurs Anafranil ® 17 % (85) 11 % (11) Prozac ® 12 % (60) 25 % (26) Laroxyl ® 10 % (49) 11 % (11) Neuroleptiques Haldol ® 23 % (60) 31 % (12) Nozinan ® 14 % (36) 5 % (2) Tercian ® 10 % (25) 10 % (4) 3 - La répartition des psychotropes en général

Le palmarès général de la fréquence de prescription de tous les psychotropes retenus dans cette étude (Hypnotiques, Anxiolytiques, Anti-dépresseurs, Neuroleptiques) est le suivant :

"avant" "après" 1-T érnesta® 13,5 % 1-Lexornil® 11,0 % 2-Lexomil® 7,5 % 2-Térnesta® 8,4 % 3-Tranxène® 4,3 % 3-Prozac® 6,1 % 4-Lysanxia® 4,3 % 4-Xanax® 5,1 % 5-Anafranil® 3,6 % 5-Irnovane® 4,2 % 6-Halcion® 3,3 % 5-Stilnox® 4,2 % 7-Rohypnol® 2,9 % 5- Lysanxia® 4,2 % 8-Xanax® 2,7 % 8- Tranxène® 3,3 % 9-Urbanyl® 2,7 % 9- Séresta® 3,0 % 10-Séresta® 2,6 % 10-Haldol® 2,8 % 29

ID - Posologie moyenne par spécialité 1- Hypnotiques

Spécialité Posologie Posologie " avant " (mg/j) " après " (mg/j) Halcion ® 0,3 0,25 Imovane ® 7,2 8,0 Mépronizine ® 490,0 500,0 Noctamide ® 1,5 2,5 Noctran ® 10,0 12,0 Nuctalon ® 1,5 1,6 Rohypnol ® 2,0 2,2 Stilnox ® 9,8 11,8

Il est à noter que pour tous les hypnotiques (sauf l'Halcion ® car suppression de dosages plus importants entre les 2 enquêtes) la posologie moyenne journalière est en augmentation.

2-Anxiolytiques

Spécialité Posologie Posologie

11 avant" (mg/j) "après" (mg/j) Lexomil® 5,7 6,099 Lysanxia® 22,6 13,971 Témesta® 2,4 2,28 Tranxène® 22,0 40,385 Xanax® 1,0 0,659

Pour pouvoir comparer la posologie de façon globale, nous avons fait le rapport suivant pour chaque prescription d'hypnotique : posologie prescrite /posologie recommandée (par le dictionnaire Vidal). La posologie est significativement augmentée dans l'enquête "après" (test non paramétrique de Mann et Whitney, p

=

0,012).

Il est important de signaler que pour les hypnotiques et anxiolytiques, 7,34% des posologies sont inconnues (1 cas) ou précisées sous forme de boîtes (20 cas); dans ces vingt cas :

- 2/3: "nom du médicament": 1 boîte - 1/3: "nom du médicament": 2 boîtes

A noter que cette posologie indiquée sous forme de boîte a été utilisée seulement si la durée de traitement n'était pas indiquée. Le cas où la durée de traitement était indiquée ainsi que le nombre de boîtes a été considéré comme une posologie précise (ex: /1 nom du médicament" : 1 boîte, traitement pour un mois pour un

médicament contenant 30 unités, la posologie a été assimilée à une unité/jour). Le choix délibéré de recueillir des posologies sous la forme /1 nombre de boîtes "

En 1990, 18% des posologies étaient inconnues ou imprécises. En comparant avec les 7,34% de 1993, on s'aperçoit qu'il existe une différence significative (e

=

4,46 : p<0,0001) : en 1993, les posologies sont plus souvent précisées qu'en 1990.

3 - Neuroleptiques Spécialité Posologie " avant" (mg/j) Haldol®

6,8

Nozinan®

45,9

Tercian®

84,8

4 - Antidépresseurs Spécialité Anafranil® Prozac® Laroxyl® Posologie "avant" (mg/j)

44,9

21,8

44,5

IV. Durée moyenne de traitement prescrit 1 - Par spécialité

Classe Thérapeutique Spécialité Hypnotiques Halcion ® Rohypnol ® Imovane ® Mépronizine ® Noctran ® Stilnox ® Noctamide ® Anxiolytiques Temesta ® Lexomil ® Tranxène ® Lysanxia ® Xanax ® Antidépresseurs Anafranil ® Prozac ® Laroxyl ® Neuroleptiques Haldol ® Tercian ® Posologie " après " (mg/j)

3,9

51,0

113,8

Posologie " après " (mg/j)

47,0

19,6

32,3

Durée /1 avant " (jours)

52

52

54

55

56

53

32

64

54

56

59

36

57

42

59

49

49

1 Durée "après" (jours)

45

43

48

54

40

47

51

64

57

45

65

53

87

46

45

39

45

31

On s'aperçoit que pour tous les hypnotiques, les moyennes de durée de traitement prescrit sont supérieures à la durée légale (un mois) mais on note une tendance à la diminution des durées de prescription par rapport à l'étude de 1991 pour toutes les spécialités, sauf le Noctamide ®. Cependant cette diminution de durée de traitement n'est pas significative au seuil de 5%.

Pour les anxiolytiques, la durée de traitement moyen respecte l'arrêté pour les quinze spécialités étudiées ; par rapport à l'enquête avant, dix spécialités voient leur durée de traitement moyen augmenter alors que pour les cinq autres, on note une diminution.

2 ~ Par classe

En comparant globalement les durées de traitement moyen pour tous les hypnotiques, on ne note pas de différence significative (Anova) entre les deux études (51 jours " avant ", 49,5 jours "après "), de même pour les anxiolytiques (57 jours "avant", 59,5 jours "après").

En moyenne, les antidépresseurs sont prescrits pour 54,2 jours (51,2 jours "après") et les neuroleptiques pour 45,4 jours (46,1 jours 11 après ").

3 - Psychotropes (global)

En moyenne, ils sont prescrits pour 54,7 jours. V. Associations de psychotropes

Globalement, dans l'enquête "après" on observe que l'association de psychotropes (neuroleptiques exclus) est significativement plus fréquente (CHI 2; p

=

0,01) que dans l'enquête "avant". En effet, en 1993, 39% des prescriptions de psychotropes contiennent au moins une association (hypnotique + anxiolytique, ou hypnotique + antidépresseur, ou anxiolytique + antidépresseur) contre 31 % seulement en 1990. Quand on examine de plus près ces associations (cf. tableau ci-dessous), on s'aperçoit que c'est l'association anxiolytique +antidépresseur qui est surtout à l'origine de cette différence.

Hyp. +Anx. Hyp. + antidép. Anx. + andidép. Enquête "avant" 7,5 % 1,9 % 14,6 % Enquête "après" 10,1 % 1,6 % 21,5 %

p 0,14 0,70 0,0065

Dans ce changement des habitudes de prescription des psychotropes, il semble que le phénomène prépondérant soit l'augmentation de la fréquence de prescriptions des antidépresseurs associés ou non à d'autres psychotropes ; en effet, en 1990, 27,7 % des prescriptions des psychotropes contenaient un antidépresseur, alors

VI. Respect des règles de prescription des hypnotiques et des anxiolytiques

Un des objectifs majeurs de cette étude est de vérifier si les ordonnances contenant des hypnotiques et des anxiolytiques sont conformes aux nouvelles règles de prescription dictées par l'arrêté de février 1992, à savoir:

- 30 jours pour les hypnotiques (15 jours pour l'Halcion®), - 90 jours pour les anxiolytiques.

Ce respect des règles de prescription a été étudié uniquement pour l'enquête de 1993, car en 1990 ces règles de prescription n'étaient pas en vigueur.

Remarque 1 : la conformité est jugée non pas par ordonnance, mais pour chaque hypnotique ou anxiolytique figurant sur l'ordonnance car dans une même ordonnance un anxiolytique peut être conforme et un hypnotique non conforme. Les résultats sont alors représentés sous forme de lignes de prescriptions.

Remarque 2 : 14 des 30 observations ne permettant pas jugement ont une posologie imprécise.

Remarque 3 : les 30 observations ne permettant pas jugement ne comportent pas

la durée de prescription.

Remarque 4: dans l'absolu et en toute rigueur, les observations classées comme

11 ne permettant pas jugement " peuvent être jugées non conformes dans la

mesure où toute prescription médicamenteuse doit comporter une posologie et une durée de traitement précises (arrêté d'août 1991 concernant la prescription des médicaments). Ces observations ont, dans ce cas, été exclues des résultats.

Conformité globale des hypnotiques +anxiolytiques/arrêté, . En 1993: 84,5% des lignes de prescriptions sont conformes à l'arrêté

15,5% sont non conformes Conformité des hypnotiques I arrêté

En 1993: 64% des lignes de prescriptions sont conformes à l'arrêté (57% en 1990) 36% sont non conformes

Conformité des anxiolytiques/arrêté

En 1993: 92% des lignes de prescriptions sont conformes à l'arrêté (90,7% en 1990)

8% sont non conformes

VII -Le patient

1-Sexe -âge

Sexe féminin Age

Enquête " avant " 67,8% 57 ans Enquête" après" 67,8% 56,5 ans

2 - Résidence Enquête "avant" Enquête" après" Grenoble et agglomération . 49,5 43,8 Urbain Rural 39,5 16,7 En 1990 et 1993, les critères d'évaluation

concerne l'urbain autre que Grenoble. Résultats en 90 :

n'ont pas été les mêmes en ce qui - moins de 5000 habitants : - moins de 10000 habitants: - > ou

=

à 10000 habitants : - Grenoble et agglomération : - département limitrophe : 3 -Mode de paiement 36,2% 9,5% 4,3% 49,5% 0,5%

1/3 payant Paiement direct Enquête /1 avant " 52,1 33,6

Enquête" après" 52,7 35,7

Mutuelles 14,3 11,6

Le tiers payant est le mode de paiement majoritaire des psychotropes. 4 -Montant des facturations

Le montant moyen des ordonnances contenant des psychotropes est de 315,37 Francs.

5 - Montant des facturations en fonction du mode de paiement

Les montants des ordonnances diffèrent en fonction des modes de paiement; ils sont particulièrement élevés pour les personnes ayant bénéficié du tiers payant :

Tiers payant : Mutuelles: Paiement direct : VIII. LE PRESCRIPTEUR 1 -Spécialité 405,824 F 217, 67 F 213,674 F

81 % des prescriptions contenant au moins un psychotrope proviennent des omnipraticiens.

8,5% des prescriptions contenant au moins un psychotrope proviennent des psychiatres et des neuropsychiatres.

2-Age

L'âge moyen du prescripteur des ordonnances contenant au moins un psychotrope est de 38 ans.

3 ~ Lieu d'exercice

Les ordonnances contenant au moins un psychotrope émanent de praticiens exerçant dans :

- 51 % des cas à Grenoble ou son agglomération, - 10% des cas en milieu rural,

- 39% des cas en milieu urbain autre que Grenoble.

4 - Attitude de l'omnipraticien face aux nouvelles règles de prescription 14% des prescriptions d'hypnotiques et/ ou d'anxiolytiques faites par l'omnipraticien sont non conformes aux nouvelles règles de prescription.

5 - Durée de prescription des hypnotiques et anxiolytiques en fonction du lieu d'exercice

- 49,6 jours dans l'agglomération grenobloise - 57 jours en milieu rural

- 65,5 jours en milieu urbain autre que Grenoble

Il existe donc des différences importantes au niveau de la durée de la prescription en fonction du lieu d'exercice.

CHAPITRE 3 - DISCUSSION

INTRODUCTION

Les enquêtes effectuées dans l'agglomération grenobloise ne sont représentatives que des échantillons sur lesquels elles ont été réalisé~s.

Pourtant, il existe une grande homogénéité des résultats obtenus d'une étude à l'autre.

La discussion reposera, dans un premier temps, sur la méthodologie employée pour cette enquête et, dans un deuxième temps, sur les différents critères sur lesquels s'est fondée l'analyse, soit, tout d'abord la prescription et le médicament, ensuite le consommateur et enfin le prescripteur.

1 - Méthodologie

La méthodologie utilisée pour aboutir à une photographie instantanée de la prescription de psychotropes utilise la technique de la coupe transversale.

Elle établit des indications médicalisées spécifiques, reproductibles dans le temps en permettant une évaluation des actions entreprises.

La méthodologie des enquêtes " avant " et " après " repose sur les mêmes paramètres et comporte les mêmes critères d'inclusion : il a été effectué un recueil de toutes les prescriptions remboursées par la Caisse Primaire d' Assurance Maladie pour une période donnée, à une saison donnée, puis un fractionnement d'échantillon a été réalisé. Les prescriptions comportaient au moins un psychotrope. Il n1

y

a pas eu de différence dans le remboursement des médicaments entre les deux enquêtes.

Cette similitude permet une étude comparative intéressante. Un élément pourtant diffère entre les deux enquêtes :

le nombre total d'échantillons d'ordonnance s'est élevé à : 10 168 en 1990

1 827en1993

soit un échantillon presque dix fois moins important en 1993 par rapport à 1990. Ainsi, a priori, le nombre de prescriptions semble insuffisant en 93 pour permettre une comparaison.

Pourtant, en étudiant les différents résultats, les similitudes sont nombreuses : les caractéristiques du prescripteur, du consommateur, de la répartition des psychotropes en fonction de la classe thérapeutique et de la consommation en général diffèrent peu entre 90 et 93. (13,99% en 90, 14,01 % en 93).

C'est, en revanche, au niveau de la fréquence de prescription, de la posologie moyenne et de la durée de traitement par spécialité que la comparaison est moins évidente et que l'enquête de 93 peut présenter un biais.

Il est en effet difficile de conclure sur une fréquence de prescription qui soit la plus exacte possible quand l'échantillon représenté est faible. Ces chiffres nous renseignent cependant sur une tendance à la diminution, à la stabilisation ou à la progression entre les deux enquêtes.

Les études ont été réalisées respectivement en JUm 1990 et en mai 1993, c'est-à-dire toutes les deux à la même saison, ce qui écarte un biais.

La consommation variant avec les saisons, il est possible que la consommation et le volume de prescription de psychotropes soient inférieurs à ce moment-là.

Il faut tenir compte entre 1990 et 1993 de l'évolution des consommations de psychotropes l'apparition et l'augmentation d'une nouvelle classe d'antidépresseurs comportant moins d'effets indésirables et une augmentation des hypnotiques et des anxiolytiques non benzodiazépiniques.

Si ces enquêtes constituent un bon reflet des effets de la réglementation pour la prescription, elles ne prennent pas en compte certains éléments:

- le taux de renouvellement des ordonnances,

- la comparaison des hypnotiques et anxiolytiques non benzodiazépiniques car leurs prescriptions en 1990 étaient quasi inexistantes.

- l'automédication : a priori, elle pose peu de problèmes en ce qui concerne les hypnotiques et les anxiolytiques, car ces produits sont inscrits sur liste et ne peuvent donc être délivrés sans ordonnance, exception faite du Donormyl®. Ce dernier n'a d'ailleurs pas pu être pris en compte dans les enquêtes, de même que les médicaments phytothérapiques et homéopathiques.

D'après une étude de l' ADESSI éditée dans le Baromètre Santé 1993/94, le tranquillisant, ou somnifère consommé vient pour 82,9% des cas d'une ordonnance prescrite par un médecin.

Pourtant la délivrance sans ordonnance peut se faire grâce à la bienveillance du pharmacien qui "avance une boîte~, en demandant

une prochaine régularisation par le médecin. Le consommateur peut aussi utiliser un stock familial ou personnel de médicaments sans directives de traitement médical. Globalement, et toujours d'après

~;étude de l' ADESSI, cela représenterait 6,5% de l'automédication.

Ainsi, l'automédication des hypnotiques + anxiolytiques n'est en rien comparable à celle de tous les produits confondus (où elle représente 54,5%).

En conséquence, la faible proportion de l'automédication au cours de ces dernières années écarte ce biais entre les deux études.

- les ordonnances contenant des psychotropes mais qui n'ont pas été renvoyées à la Caisse pour remboursement. Elles ont été écartées des deux enquêtes et constituent un biais; cependant, le biais est le même pour 90 et 93.

II - Prescription et Médicament - Consommation

La France consomme deux à trois fois plus de médicaments psychotropes que l'Allemagne et l'Angleterre, deux fois plus que l'Italie. Elle est donc leader européen dans ce domaine. Mais si la consommation de psychotropes est la plus importante, c'est aussi sur l'ensemble des classes médicamenteuses que la France