Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
Séminaire S5
COORDINATION DES SOINS
DMG POITIERS octobre 2014
La compétence coordination
Définition (congrès de la WONCA de 2002)
Coordonner les soins avec d’autres professionnels des soins
primaires ou d’autres spécialistes afin de fournir des soins efficaces et appropriés en assumant un rôle de défenseur du patient quand cela est nécessaire
La loi de août 2004 relative à l’assurance maladie (art 8)
Coordination
Référentiel métier CNGE
Assurer le suivi, la continuité et la coordination des soins:
• Coordonner la prise en charge du patient avec les professionnels de
santé afin de fournir des soins efficaces et appropriés
• Assurer la continuité des soins dans la durée et de proposer des solutions pour la permanence des soins, selon les besoins du patient, en équilibre avec les ressources disponibles et les contraintes en assumant un rôle de défenseur du patient si nécessaire
• Travailler en équipe et/ou en réseau lors des situations complexes,
aiguës et chroniques
• Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens
Professionnalisme L es 6 c o m p ét en ce s d u r éf ér en ti el m ét ie r Premier recours Urgences
Où ?
Le cadreComment ?
L’approche Continuité, Suivi, Coordination des soins Autour du patient Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire Approche globale prise en compte de la complexité Approche centrée patient Relation CommunicationQuoi ?
Les missionsNiveau de compétence attendu
(certification des compétences) L’interne à la fin de son DES de MG………. • Conçoit que le patient a une histoire et une vie qui déterminent ses traits de caractère et qui influence le type de suivi. • Hiérarchise les plaintes et les problèmes et établit un suivi centré patient • Utilise le temps comme allié, comme une aide à la décision en adéquation avec la situation du patient. • Choisit les intervenants en accord avec le patient selon les critères bio-psycho-sociaux. • Analyse les avis des différents intervenants, les synthétise pour prendre une décision centrée patient • Utilise le dossier médical pour programmer un suivi dans une perspective de promotion de la santé au niveau individuel et collectif, de prévention et de dépistage • Collabore à la continuité et la coordination du maintien à domicile • Participe à l’organisation de l’accessibilité aux soins y compris lors de ses absencesLa coordination vue par les
sociologues
La collaboration : Il existe dans ce cas une forte implication personnelle, une relation de confiance de personne à personne et en la compétence professionnelle de l’autre, une négociation centrale, une rencontre réelle, et une proximité. La coopération : Le travail avec un autre est fait dans "l’acceptation temporaire et provisoire d’une certaine interdépendance" entre les acteurs, la confiance est limitée à la compétence professionnelle, le respect des pratiques de l’autre est réel mais il y a refus de se laisser influencer par elles. L’instrumentalisation : Le partenaire n’est identifié qu’à son rôle professionnel (radiographie, pansement…), l’autonomie est totale, et la négociation absente. La négation : Il y a une absence de relation (non reconnaissance de la spécificité du travail de l’autre (ex : médecin conseil, orthophoniste), ou une logique de concurrence (ex : médecin généraliste/pédiatre).Coordination: point de vigilance
la collusion de l’anonymat
La collusion de l’anonymat est un concept formulé par M. Balint qui souligne l'effet potentiellement délétère de la multiplicité de professionnels de santé autour d'un patient. Il décrit comment, lorsque de nombreux médecins s’occupent d’un patient en se l'adressant l’un à l’autre, une décision est finalement prise sans que personne ne s’en sente vraiment responsableExemple de coordination
Coordonner les interventions des différents
acteurs de soins, dans le cadre du maintien à
domicile d’une personne âgée atteinte de la
maladie d’Alzheimer.
Syndrome démentiel:
poser le diagnostic
Définition du Syndrome démentiel
– DSM-IV Stades – Stade précoce ou pré-démentiel : Troubles mnésiques isolés – Stade aphaso-apraxo-agnosique – Stade tardif ou stade grabataire Retentissement Mise en place d’aides pour tenter de sauvegarder le maximum d’autonomie et préserver au maximum la normativité du patient et de son entourage
Place de la coordination dans la pratique de la
MG chez les plus de 60 ans
La mise en place de la coordination doit être
centrée sur le patient en tenant compte de son
Les moyens humains
Unité gériatrique mobile HAD Hôpital de jour Alzheimer, hospitalisation court séjour Garde malade de nuit, étudiants Infirmière libérale Kinésithérapeute Médecins: Médecin traitant, psychiatre, neuro-gériatrePrise en charge sociale
Côté médecin traitant: Mise en place, si nécessaire, d’une tutelle ou curatelle Reconnaissance en ALD pour 100% Allocation Personnalisée pour autonomie (APA) Formulaire MDPH (carte invalidité pour aidant) Côté malade: Adhésion aux réseaux de soins Adhésion aux associations de malade Caisse de retraite Aide sociale Aide au logementAides Techniques
PACT: Réseau associatif national pour l’habitat ANAH: Agence nationale pour l’aménagement de l’habitat Achat d’appareillages Téléalarme Portage des repas, etc …Prise en charge de l’entourage
Soutien psychologique de l’aidant principal Formation des aidants Groupe de parole Entretiens individuels Moments de répits : Hôpital de jour, hospitalisation court séjour, séjours temporaires en EHPAD…Outil de prise en charge de
l’entourage
Rôle du médecin traitant
Approche bio psycho sociale(BPS)
Pose le diagnostic avec l’aide des spécialistes, assure le suivi médico-psychologique et prévient des complications( B+P) Annonce du diagnostic au patient et à sa famille (P+S) Mise en place des aides: rôle d’aiguilleur (S) Soutien à l’aidant (S) Coordonner les soins et les intervenants(BPS), visite longue.
