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Comparaison entre un ré-entraînement en continu et un
ré-entrainement alliant continu et intervalle chez les
patients coronariens
Éléonore Thomas-Lacroix
To cite this version:
Éléonore Thomas-Lacroix. Comparaison entre un ré-entraînement en continu et un ré-entrainement alliant continu et intervalle chez les patients coronariens. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01738588�
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINÉSITHÉRAPIE
Faculté de Médecine22 avenue Camille Desmoulins 29238 Brest CEDEX 3
Comparaison entre un réentraînement en continu
et un réentrainement alliant continu et intervalle
chez les patients coronariens
THOMAS-LACROIX Eléonore
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat masseur-kinésithérapie
Promotion 2014 – 2017
Session Juin 2017
Remerciements
A l’équipe du service ABCRV de KERPAPE, et tout particulièrement à Dr HUBERT, M. COLLET et M. FRANCAIS pour m’avoir reçue en stage et m’avoir permis de réaliser ce travail de fin d'étude.
A l’ensemble des patients ayant participé à cette étude.
A tous les cadres formateurs de l'IFMK de Brest, pour leur aide et leur soutien durant ces 3 années de formation. A Mathilde Macé, formatrice référente de mémoire, ainsi qu’à Mme MADEC pour sa bonne humeur et son écoute.
A ma maman, A mon oncle pour leur écoute, leurs remarques constructives apportées à ce travail. A ma sœur et colocataire, pour ses connaissances médicales, son soutien, merci pour ces 3 belles années ensemble.
SOMMAIRE
I. Introduction ... 1 II. Contexte ... 2 1. Le cœur ... 2 2. La maladie coronarienne ... 3 2.1 Définition ... 32.2 Facteurs de risques des maladies cardiovasculaires ... 4
2.3 Traitement pharmacologique ... 5
2.4 Traitements chirurgicaux ... 6
3. La réadaptation cardiaque ... 6
3.1 Définition de la réadaptation cardiaque ... 6
3.2 Objectifs ... 7
3.3 Organisation de la réadaptation cardiaque ... 7
4. Le réentraînement à l’effort en réadaptation cardiaque... 8
4.1 Paramètres physiologiques du réentraînement à l’effort ... 8
4.2 Recommandations du réentraînement à l’effort ... 9
4.3 Contre-indications au réentraînement à l’effort ... 10
4.4 Effets du réentraînement à l’effort sur la physiologie de l’organisme ... 11
4.5 Effet du réentraînement sur les facteurs de risques ... 12
4.6 Effet du réentraînement sur la mortalité ... 13
5. La problématique de l’étude ... 13 6. Les hypothèses ... 14 III. Méthodologie ... 15 1. Population ... 15 2. Matériel et méthode... 16 3. Critères de jugements ... 18
3.1 Critère de jugement principal : la puissance maximale ... 18
3.2 Critères de jugements secondaires ... 18
IV. Résultats ... 20
1. Caractéristiques des participants de l’étude ... 20
2. Résultats des tests ... 21
V. Discussion ... 25
1. Choix et limites du protocole ... 25
2. Analyse de l’étude ... 27
VI. Conclusion ... 29
Bibliographie ... 30
Abréviations
ECG : Electrocardiogramme
FCE : Fréquence Cardiaque d’Entraînement
G.E.R.S : Groupe Exercice Réadaptation Sport
HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol
LDL: Low Density Lipoprotein
NO: Oxyde Nitrique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PMA : Puissance Maximale Aérobie
SCA : Syndrome Coronarien Aigu
TDM6 : Test De Marche de 6 minutes
VO2max : Volume d’Oxygène Maximal
1
I.
Introduction
Mes expériences de stage ont orienté mon travail de fin d’étude sur les pathologies coronariennes. Je me suis intéressée au réentraînement à l’effort chez le patient coronarien au cours de sa réadaptation cardio-vasculaire. J’ai réalisé ce travail durant mon stage à Kerpape.
Les maladies coronariennes sont une cause importante de décès et d’invalidité. Elles sont un problème majeur de santé publique car elles représentent la principale cause de décès prématurés en Europe et dans le monde (1). Celles-ci restent responsables d’un tiers des décès au-delà de 35 ans. Néanmoins, la mortalité liée aux pathologies coronariennes a diminué ces dernières décennies. En 2008, il y a eu 37744 décès par cardiopathie ischémique en France métropolitaine. En 2011, il y eu 34 870 décès soit 2874 décès de moins (diminution de 8%). L’incidence des maladies coronariennes est en diminution du fait de la meilleure prise en charge des patients, des facteurs de risque et de l’augmentation de l’efficacité des traitements(2). Le kinésithérapeute s’inscrit dans le parcours de soin du patient cardiaque par la pratique de la réadaptation cardio-vasculaire. Celle-ci réunit un programme de réentraînement à l'effort, ainsi qu'un programme d'éducation thérapeutique, ce qui permet un suivi global et pluridisciplinaire, améliorant ainsi la qualité de vie du patient.
Actuellement, la réadaptation est le plus souvent pratiquée sous forme d'un réentraînement de type continu, à intensité constante et vitesse modérée. Une autre méthode peut être proposée aux patients coronariens après un Syndrome Coronarien Aigu : c’est le réentraînement en intervalle. En étudiant la littérature à ce sujet, nous constatons que de nombreuses études montrent la supériorité du réentraînement en intervalle. Cependant, les paramètres comparés sont rarement les mêmes. Ayant connaissance de l’entraînement en intervalle par le biais du monde sportif, je me suis interrogée sur la faisabilité d’allier les deux types de réentraînement durant la réadaptation et de ne pas les opposer.
Le protocole de recherche a donc pu être imaginé et mis en place à partir de cette problématique :
Le réentraînement alliant un travail continu puis en intervalle permet-il une meilleure amélioration des capacités physiques et de la qualité de vie des patients coronariens après infarctus du myocarde par rapport à un réentraînement continu ?
Afin de mettre en place le contexte de l’étude nous définirons, dans une première partie, la pathologie coronarienne, la réadaptation cardiovasculaire et les effets du réentraînement à l’effort. Ensuite, la méthodologie du travail de recherche vous sera exposée, ainsi que les résultats. Pour finir, la discussion permettra d'éclairer sur le protocole le plus approprié pour utiliser le réentraînement en intervalle ; les biais et les limites seront expliqués. Dans ce travail, seront étudiés deux modes de réentraînement à l’effort, un modèle continu et un modèle associant du continu et de l’intervalle. Je me baserai sur les deux hypothèses suivantes : Hypothèse 1 : cette association permet une meilleure perception de l’effort et une amélioration de la qualité de vie du patient dans la rééducation.
Hypothèse 2 : cette association permet une amélioration plus significative des paramètres cardio-vasculaires que l’entrainement continu simple.
2
II.
Contexte
1. Le cœur
Le cœur est un organe situé dans le thorax entre les deux poumons et reposant sur le diaphragme. C’est un muscle creux strié composé de 4 cavités : 2 oreillettes et 2 ventricules. Il y a une oreillette et un ventricule de chaque côté. On distingue donc un cœur droit et un cœur gauche. Le rôle du cœur est de se contracter automatiquement pour propulser le sang dans l’organisme à raison de 4 à 5 L/min. (3)
Le sang est continuellement pompé et éjecté par le muscle cardiaque. Il existe deux circuits vasculaires : la circulation systémique et la circulation pulmonaire.
Pour la circulation systémique le sang est éjecté du ventricule gauche dans l’aorte. Après avoir oxygéné l’ensemble de l’organisme, le sang veineux arrive depuis la périphérie, dans l’oreillette droite, par les veines caves supérieure et inférieure.
La circulation pulmonaire permet au sang d’être ré-oxygéné. Le sang est expulsé du cœur droit par l’artère pulmonaire et rejoint le lit capillaire des poumons où se font les échanges gazeux. Puis le sang rejoint le cœur gauche par les 4 veines pulmonaires.
Le cœur en tant que muscle est vascularisé par les artères coronariennes. Ces artères forment une couronne autour du cœur. (4)
L’artère coronaire droite est issue de l’aorte. Elle est placée dans la partie droite du sillon auriculo-ventriculaire, puis elle contourne le bord latéral du ventricule droit avant de bifurquer dans la portion postérieure et inférieure du sillon interventriculaire. Elle vascularise les ventricules, les parties inférieures du septum interventriculaire, et l’essentiel du tissu nodal L’artère coronaire gauche est composée d’un segment initial : le tronc commun. Il naît du côté gauche de l’aorte, puis passe derrière le tronc de l’artère pulmonaire avant de se diviser en deux branches : l’artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe. (5)
- L’artère interventriculaire antérieure, parcourt dans le sillon interventriculaire. Elle émet des branches diagonales qui vascularisent la paroi antérieure du ventricule gauche : des branches perforantes (également branches septales) pour le septum interventriculaire ainsi que des branches pour le ventricule droit.
- L’artère circonflexe, progresse jusqu’à la face inférieure du ventricule gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche. Ses branches principales dites « marginales » vascularisent la paroi postéro-latérale du ventricule gauche.
C’est la sténose de ces artères qui sera à l’origine des pathologies coronariennes. Nous expliquerons dans le chapitre suivant l’origine du rétrécissement de l’artère.
3
2. La maladie coronarienne
2.1 Définition
La maladie coronarienne ou coronaropathie est une atteinte des artères coronariennes. Cette pathologie a pour étiologie principale l’athérosclérose. (6)
Selon l’ Organisation Mondiale de la Santé (OMS) l’athérosclérose est : « une association variable de remaniements de l’intima des grosses et moyennes artères, consistant en une accumulation segmentaire de lipides, glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modification de la média » (7)
Les artères coronaires sont constituées, à l’instar des autres artères du corps humain, de trois enveloppes :
• L’intima, couche cellulaire endothéliale la plus interne en contact direct avec le sang. • La média, constituée d’un muscle lisse et de tissu élastique.
• L’adventice, partie fibreuse la plus externe.
Nous pouvons décrire une cascade de mécanismes physiopathologiques à l’origine de la formation de la plaque d’athérome. (8)
La première étape de l’athérosclérose est l’infiltration et la rétention de lipoprotéines de basse densité (LDL, LDL-oxydé) dans l’intima. Il se produit alors une oxydation des LDL.
La deuxième étape implique les monocytes circulants, qui adhérent et traversent l’endothélium. Ils deviennent des macrophages, et certains d’entre eux phagocytent les LDL-oxydés, ce qui les transforme en cellules spumeuses. Ces transformations entrainent une réaction inflammatoire chronique locale et la production de cytokines pro-inflammatoires, responsables du développement et de la fragilité de la plaque.
Enfin, la dernière étape est la formation d’une plaque mature.
Cette plaque mature est constituée de 2 parties : le noyau fibreux et la chape fibreuse.
La plaque d’athérome va progressivement obturer l’artère. Cette plaque peut se compliquer. Le risque majeur est celui de la rupture de la plaque, entrainant alors des réponses inflammatoires et la formation d’un thrombus. (9) Ce thrombus sera responsable du syndrome coronarien aigu Le syndrome coronarien aigu (SCA) est une affection coronarienne qui regroupe deux entités :
l’angor instable
L’angor instable englobe les formes cliniques d'angine de poitrine à risque de constituer un infarctus du myocarde ou de provoquer une mort subite dans un avenir proche voire immédiat.
l’infarctus du myocarde
L’infarctus du myocarde se définit par l’obstruction partielle ou totale d’une ou de plusieurs artères coronaires, ayant pour conséquence la nécrose d’une partie du cœur La sténose de l’artère coronaire peut être due à un caillot ou à des plaques d’athérome. Ces atteintes ont pour conséquence une diminution du flux sanguin qui entraine une réduction l’apport en oxygène.
L’infarctus du myocarde se manifeste suite à la rupture de la plaque d’athérome, il en résulte un écoulement de sang au niveau de la paroi interne de l’artère.
4
L’organisme libère par la suite des plaquettes sanguines pour obstruer la brèche : c’est la formation du caillot, qui va entraîner un spasme artériel responsable des crises d’angines de poitrine. Si l’obstruction de l’artère est totale, cela engendre très souvent l’infarctus et parfois même une mort subite. (10)
Il existe deux types d’infarctus du myocarde que l’on peut différencier simplement en observant le segment ST sur l’électrocardiogramme (ECG). L’ECG a pris une place croissante en cardiologie au cours des dernières années. Il est aujourd’hui l’examen de base en cardiologie, il permet de distinguer :
● le premier type : STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) ; lorsque l’artère coronaire est totalement obstruée par un caillot, il n’y a plus de flux sanguin. De ce fait toute l’épaisseur de la paroi musculaire irriguée par cette artère sera nécrosée ; ceci se traduit par un sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme. Il n’y a plus de courant électrique qui passe dans cette zone nécrosée.
● le deuxième type : NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction) ; lorsque l’artère coronaire est partiellement bouchée, le flux sanguin diminue. Il y a seulement une partie de l’épaisseur du myocarde qui sera nécrosée. Il n’y a pas de sus décalage du segment ST à l’électrocardiogramme, et le courant électrique peut encore se propager dans cette zone.
2.2 Facteurs de risques des maladies cardiovasculaires
Le terme de facteurs de risques cardio-vasculaires englobe des caractéristiques métaboliques, physiologiques ainsi que des habitudes de vie qui augmentent le risque de survenue d’un événement cardio-vasculaire. (11)
Ils sont classés en facteurs de risque non modifiables et facteurs modifiables.
La prévention des maladies cardio-vasculaires est basée sur la prise en charge des facteurs de risques cités ci-dessus. On peut distinguer la prévention primaire et la prévention secondaire. La prévention primaire cible les personnes qui n’ont pas de pathologie cardio-vasculaire connue. Elle a pour but d’éviter la survenue d’accident cardio-vasculaire.
La prévention secondaire est au cœur de la réadaptation cardio-vasculaire puisqu’elle concerne les patients ayant déjà manifesté une pathologie cardiaque. La prévention secondaire a pour but d’éviter les récidives et les complications. Elle constitue généralement un moyen de sensibilisation pour l’entourage du patient atteint de pathologie cardiaque.
Facteurs non modifiables :
Ce sont des facteurs de risques constitutionnels, ils sont propres à l’individu et ne sont pas modifiables par les mesures de prévention.
âge : homme de 50 ans et plus ; femme de 60 ans ou plus
sexe masculin
hérédité coronarienne ou antécédent familiaux de maladie coronarienne précoce (avant 55 ans chez le père et avant 65 ans chez la mère)
5 Facteurs modifiables :
Ce sont des facteurs de risques modifiables par la prévention. Leur correction doit diminuer le risque de survenue d’un événement coronarien.
tabagisme : le tabac accélère la formation du thrombus et de spasme artériel
hypercholestérolémie : c’est l’élévation du taux de cholestérol total, et/ou l’élévation du LDLc, et/ou une diminution du HDLc
hypertension artérielle : elle est définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et / ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg.
diabète de type 2 : il est défini par une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l sur 2 prélèvements itératifs.
sédentarité : elle est définie par une absence d’activité physique régulière soit environ 30 minutes à raison de trois fois par semaine.
obésité: elle est définie par un périmètre abdominal supérieur à 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme ; ou obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m2
La réadaptation cardio-vasculaire a des effets sur ces facteurs de risques modifiables.
2.3 Traitement pharmacologique
La prise en charge médicamenteuse du patient coronarien concerne d’une part les médicaments améliorant le pronostic, il se résume par le moyen mnémotechnique « BASIC »
Bêtabloquants : ils ont un effet sur le cœur et les vaisseaux. Ils entraînent une baisse de
la tension artérielle, un ralentissement de la fréquence cardiaque et une diminution de la force de contraction du cœur. Il faut bien sûr en tenir compte dans la programmation du réentraînement du patient.
Antiagrégants plaquettaires : ils permettent de lutter contre l'agrégation des plaquettes
(ex : aspirine…)
Statines : elles permettent de diminuer le taux de cholestérol sanguin.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : ils diminuent la pression artérielle et
restructurent la fibre musculaire.
Corriger les facteurs de risques cardio-vasculaires
D’autres médicaments réduisant les symptômes peuvent être administrés au patient, tels que les inhibiteurs calciques et les agonistes potassiques.
6
2.4 Traitements chirurgicaux
Angioplastie : Quand la sténose est trop importante pour être traitée seulement par des médicaments, on propose un traitement par angioplastie percutanée.
Ce traitement est réalisé par les cardiologues sous anesthésie locale et consiste à dilater la partie sténosée de l’artère coronaire.
Il s’agit d’introduire,par voie percutanée, le plus souvent par l’artère radiale, un cathéter sur le bout duquel est placé un ballonnet. Ce ballonnet est remonté jusqu’à la partie rétrécie de la coronaire grâce à un contrôle radiologique ; puis on le dilate ce qui écrase la plaque d’athérome et reforme le vaisseau. Le cathéter avec le ballonnet est ensuite retiré.L’angioplastie coronaire avec pose d’endoprothèse permettant une réduction du risque de re-sténose, remplace de plus en plus l’angioplastie par ballonnet seul. (12)
Pontage : Le principe est de dériver du sang de l’aorte ou d’une de ses branches pour contourner la partie sténosée d’une artère coronaire. Pour créer cette dérivation, on utilise un « pont » qui peut être une artère ou une veine du patient. (13)
3. La réadaptation cardiaque
3.1 Définition de la réadaptation cardiaque
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : « la réadaptation cardiaque est l’ensemble des activités nécessaires pour influer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible afin qu’ils puissent par leurs propres efforts préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté » (14)
Cette définition souligne le caractère multifactoriel de la réadaptation cardiaque qui a un rôle majeur dans la prévention secondaire, notamment contre les facteurs de risques cardio-vasculaires. La réadaptation cardiaque se déroule en 3 phases : (15)
Phase I : C’est une phase hospitalière qui a pour objectif de limiter les troubles du décubitus et le déconditionnement.
Phase II : C’est une phase de convalescence active qui se déroule en centre de réadaptation.
Il s’agit d’une phase primordiale pour l’éducation du patient, à son réentraînement à l’effort et à sa future réinsertion socioprofessionnelle. Classiquement, il y a deux possibilités de prise en charge. Le choix de l’une ou de l’autre dépend de la gravité, de l’âge et du degré de la dépendance du patient, ainsi que de la présence ou non de complications post-opératoires.
o Prise en charge interne : le patient reste dans le centre durant les 3 semaines du séjour. Le patient aura 5 séances de réentraînement par semaine. Il participera à des séances d’éducation thérapeutique.
o Prise en charge externe : le patient suit son programme en ambulatoire. Il se rend au centre 3 fois par semaine pour suivre les séances de réentraînement physique et pour assister aux séances d’éducation thérapeutique pendant 5 semaines.
7
D’après une étude réalisée par l’Institut de veille sanitaire et l’étude EUROASPIRE III, seul 22,7 % des patients ayant eu un Syndrome coronarien aigu bénéficie de la réadaptation cardio-vasculaire et cela malgré ses bienfaits reconnus. (16)
Dans le cadre de ce travail, des patients externes ont intégré le protocole. Ils ont bénéficié d’une prise en charge quotidienne à l’instar des patients pris en charge en internat.
Phase III : C’est la phase de maintien.
Cette phase débute dès la fin du séjour dans le centre de rééducation et dure théoriquement toute la vie du patient. Le patient commence une nouvelle vie, où il devra appliquer les conseils hygiéno-diététiques. Il devra aussi poursuivre une activité physique régulière.
Le patient est acteur de sa santé et va devoir être autonome. L’efficacité et la réussite sont en majeure partie dépendantes de la volonté du patient, de son comportement et de son implication. Elles sont aussi la conséquence d’un suivi médical régulier associé à une bonne observance thérapeutique.
3.2 Objectifs
La réadaptation cardiaque nécessite une prise en charge individualisée et pluridisciplinaire pour répondre aux objectifs du programme de réadaptation. Elle ne se limite pas à la reprise de l’activité physique. La prise en charge et la correction des facteurs de risque cardio-vasculaires, l’éducation thérapeutique, l’aspect psychologique et socioprofessionnel constituent, en plus de l’activité physique, les objectifs de la réadaptation cardiaque. (17)
Les effets bénéfiques de la réadaptation cardiaque sont reconnus :
- l’augmentation de la durée de vie - l’accroissement des capacités à l’effort
- l’amélioration de la qualité de vie et du contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires
3.3 Organisation de la réadaptation cardiaque
Les centres de rééducation proposent des programmes de rééducation sur 3 semaines avec des activités tous les jours de la semaine pour les patients internes. Une rééducation ambulatoire est proposée, les patients suivis viennent au centre de rééducation 3 jours par semaine pendant 5 semaines.
Lors de son arrivée au centre de rééducation le patient rencontre le cardiologue pour réaliser un test d'effort, faire le point sur son traitement pharmacologique et connaitre les objectifs de son séjour dans l'établissement. Selon leur niveau physique et leur bilan d’entrée, les patients sont répartis en différents groupes de niveau.
Pour ces différents groupes, il est proposé:
des séances de réentraînement à l’effort de type aérobie d’une durée de 40 minutes
des séances de gymnastique d’une heure comprenant des exercices d’étirement et de renforcement musculaire globaux.
8
une marche thérapeutique extérieure par semaine
des séances d’1 heure de relaxation
des séances de balnéothérapie et d’aquagym
des ateliers d’éducation thérapeutique menés par différents professionnels de l’équipe pluridisciplinaire en fonction des thèmes suivants :
◦ Quel est le bénéfice de l'activité physique ?
◦ Quel sont les facteurs de risques des maladies coronariennes ? ◦ Comment équilibrer son alimentation ?
◦ Qu'est-ce qu'une maladie coronarienne ? ◦ Qu'est-ce que le diabète ?
◦ Comment gérer son traitement ?
A la fin du séjour, le patient revoit le cardiologue pour réaliser une nouvelle épreuve d’effort, lors de l’entretien il sera rappelé au patient l’importance de l’observance pharmacologique, nutritionnelle et de l’intérêt du maintien d’une activité physique dans le temps.
4. Le réentraînement à l’effort en réadaptation cardiaque
4.1 Paramètres physiologiques du réentraînement à l’effort
Dans le cadre du réentraînement à l’effort, plusieurs paramètres physiologiques peuvent être considérés. Il s’agit du volume d’oxygène maximal et des seuils ventilatoires.
Le volume d’oxygène maximal (VO2max) : correspond à la quantité maximale d’oxygène que
peut prélever, transporter et consommer l’organisme. Cette valeur est variable selon les individus. Elle s’exprime en ml/min/kg.
Le VO2max est toujours supérieur à 25ml/min/Kg chez l’adulte sain. Cette valeur peut monter
jusqu’à 90ml/min/Kg chez les athlètes d’endurance.
Le V02max dépend de l’entraînement, de l’âge, du sexe et de la génétique.
La consommation maximale d’oxygène correspond à la puissance maximale aérobie (PMA, en watts) ainsi qu’à la vitesse maximale aérobie (VMA, en km/h). Le VO2max est corrélé à la
capacité physique, sa valeur pronostique est reconnue. (17) (18)
Les seuils ventilatoires : il existe deux seuils ventilatoires identifiables par deux cassures lors du test. Le 1er seuil, SV1, est le seuil d’adaptation ventilatoire. Le 2ème seuil, SV2, est le seuil d'inadaptation ventilatoire. On est proche de VO2max pour les sujets entraînés. Cette 2ème
cassure est expliquée par la production d'acide lactique qui ne peut plus être compensée par le pouvoir tampon de HCO3-. La diminution du pH conduit à une stimulation du débit ventilatoire de repos (VE) et à une cassure au niveau de la réponse ventilatoire VE / VC0
9
4.2 Recommandations du réentraînement à l’effort
L’entraînement en endurance - Continu
L’entraînement en continu se caractérise par un effort sous-maximal prolongé à charge constante. Cet exercice sollicite le métabolisme aérobie. On peut définir l’intensité de l’entraînement par la fréquence cardiaque d’entrainement cible (FCE).
La FCE peut être déterminée lors du test d’effort. Elle correspond alors au premier seuil ventilatoire. On peut aussi la déterminer par des formules. Il existe notamment la formule de Karvonen où : FCE = FC repos + [(FC max – FC repos) x K]. K est un coefficient de valeur 0,6.
Toutefois, pour les patients sous bêtabloquants, la FCE est sous-estimée par cette formule. Il est donc nécessaire de pondérer la formule en appliquant un coefficient K de 0,8. (14)
L’entrainement en continu permet une amélioration de la capacité aérobie. Ce type d’exercice va permettre de développer des capacités d’endurance.
- Intervalle
Cet entraînement est aussi appelé « interval training », ou entraînement en créneaux dans la littérature. Il se caractérise par l’alternance d’une période à haute intensité de puissance, correspondant à 80-90% de la puissance maximale aérobie, et une période de récupération active de puissance égale à 20 à 30% de la puissance maximale aérobie ou passive.
La récupération active permet de faire diminuer la concentration de lactates sanguins plus rapidement. Une telle récupération va limiter une chute de la fréquence et du débit cardiaque permettant d’éviter le malaise vagal. La récupération passive est quant à elle intéressante pour une réoxygénation musculaire plus efficace mais elle est à privilégier chez des sportifs entraînés et non avec des patients coronariens.
Il existe plusieurs combinaisons pour l’entraînement par intervalle ; et on peut faire varier la durée des différentes phases. Cet entraînement émane de la pratique du fractionné chez les sportifs. Il est proposé comme une méthode complémentaire à l’entraînement en endurance. (14)
L’entraînement en intervalle entraîne des modifications physiologiques spécifiques.
Ce type d’entraînement produit une amélioration de la performance du muscle cardiaque. Ceci a pour conséquence une augmentation de la capacité de prélèvement de l’oxygène permettant une meilleure performance à l’effort. (19)
L’étude de Wisloff a montré que la fonction mitochondriale était améliorée de manière plus importante par l’entrainement en intervalle que par un entrainement continu.
Les phases de récupération permettent un transfert d’oxygène vers la mitochondrie plus rapide. On sait que l’exercice par intervalle va induire une diminution plus rapide du taux de lactate dans le sang. Il va aussi retarder le seuil de lactique, réduisant le stress et la fatigue physiologique.
10
L’entraînement en endurance qu’il soit en continu ou en intervalle se découpe en plusieurs phases. (20)
o Une phase d’échauffement :
Cette phase de cinq minutes est nécessaire pour préparer l’organisme à l’effort, c’est-à-dire apporter un maximum d’oxygène. La phase d’échauffement permet également de protéger les articulations et de mettre en route le système énergétique aérobie.
o Une phase d’entraînement en endurance :
Cette phase dure vingt minutes, durant laquelle le patient va travailler de façon prolongée dans le temps avec une intensité modérée, afin d'obtenir sa fréquence cible d'entrainement (FCE).
o Une phase de récupération :
Cette phase dure cinq minutes. Elle évite l’arrêt brutal de l’activité physique et permet un arrêt progressif de l’activité. Ceci afin de diminuer la fréquence cardiaque et la tension artérielle, ce qui permet de recharger le muscle en stock d'énergie.
L’entraînement en résistance
Cet entraînement comprend le renforcement musculaire et le renforcement segmentaire. Il se réalise en dynamique et consiste en la réalisation de mouvements concentriques et excentriques par un membre. Cet entraînement sollicite les filières aérobie et anaérobie en fonction de l’amplitude des mouvements, de la charge, de la durée de l’exercice ainsi que la quantité de masse musculaire recrutée.
Les entraînements en résistance dynamique d’intensité légère à modérée ont pris leur place dans la réadaptation des patients coronariens. Cet entraînement est un complément de l’entraînement en endurance, il va permettre d’améliorer la force musculaire qui favorisera l’autonomie et la qualité de vie des patients. Une étude réalisée par W. Vanbiervliet a évalué l’utilisation du renforcement musculaire par bandes élastiques. Cette méthode s’avère être une technique efficace pour pratiquer de manière ludique le renforcement musculaire au cours de la réadaptation cardiaque. (21)
D’après le référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque, la fréquence optimale est de 2 à 3 séances par semaine d’une durée de 20 à 30 min.
4.3 Contre-indications au réentraînement à l’effort
Le réentraînement à l’effort présente peu de contre-indications. Habituellement passagères elles sont, pour la plupart, communes aux contre-indications à la réalisation du test d’effort.
Néanmoins on peut citer de manière exhaustive les contre-indications formelles au réentraînement à l’effort :
« syndrome coronarien aigu non stabilisé, insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme ventriculaire sévères non maîtrisés, existence d’un thrombus intracardiaque à haut risque embolique, un épanchement péricardique de moyenne à grande importance, antécédents récents de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire, affection inflammatoire, affection infectieuse évolutive, un obstacle à l’éjection ventriculaire gauche sévère et/ou symptomatique,
11
hypertension artérielle pulmonaire sévère et symptomatique, patient déséquilibré, handicap locomoteur limitant le réadaptation » (14)
L’absence de ces contre-indications au réentraînement sera un critère d’inclusion au protocole de ce travail.
4.4 Effets du réentraînement à l’effort sur la physiologie de
l’organisme
L’altération de la capacité d’exercice des patients coronariens a de multiples origines. La dégradation du métabolisme oxydatif musculaire est une des causes principales de cette intolérance à l’effort.
Ce déconditionnement est souvent augmenté par la sédentarité, qui est un facteur de risque majeur des pathologies cardiovasculaires.
L’entraînement physique va permettre une amélioration de certains dysfonctionnements limitant la capacité à l’effort. De nombreuses études ont été menées pour étudier les effets de l’entrainement dans le cadre des pathologies cardiovasculaires. (22)
la fonction cardiaque :
- diminution de l’ischémie myocardique
L’étude ETICA menée par Belardinelli a montré le bénéfice du réentraînement après une angioplastie (23). Dans cette étude, 118 patients revascularisés bénéficiant traitement pharmacologique identique ont été scindés en deux groupes; un groupe témoin et un groupe soumis à un réentraînement à l’effort. Après quelques mois les auteurs ont observé dans le groupe réentraîné une diminution des évènements cardiaques, une amélioration de la tolérance à l’effort et une réduction du diamètre des sténoses.
- amélioration de la perfusion myocardique
La scintigraphie au thallium-201 a montré une amélioration de la perfusion du myocarde chez certains patients après l'entraînement
- régression des lésions coronaires
Il est avéré que l’exercice physique a un bénéfice sur le ralentissement de la progression de l’athérome. Hambrecht a montré dans une étude l’évolution des lésions athéromateuses (24). Cette étude montre un arrêt de la progression des lésions à partir d’une charge de travail de 1533 kcal par semaine. La régression des lésions s’observe avec des charges de travail d’environ 2200 kcal par semaine, correspondant à 5-6 heures d’activité physique par semaine. Aucune amélioration n’a été observée dans le groupe témoin.
Effet vasculaire :
Hambrecht et Al ont montré une correction de la fonction endothéliale grâce à l’entrainement physique chez le patient coronarien. Dans le groupe des patients réentraînés, la vasoconstriction induite par l’acétylcholine était significativement diminuée de plus de 54 % alors qu’aucune amélioration n’a été constatée dans le groupe témoin.
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Kroutrompi observait une amélioration des fonctions endothéliales chez les patients bénéficiant d’un entrainement physique.(25) Hambrecht et Boden ont observé dans leur étude, une angiogenèse avec le développement de collatérales.
En 2009, une revue générale objective l’effet de l’entraînement sur la dysfonction endothéliale. L’exercice permet d’atténuer et de corriger la dysfonction endothéliale chez le patient coronarien. L’entrainement via l’élévation des forces de cisaillement va augmenter la biodisponibilité en oxyde nitrique (NO). La vasodilatation est améliorée par la majoration de la libération de NO. Le NO a, de plus, une action préventive et curative sur les lésions athérogènes.(26)
Effet sur les perturbations neuro-hormonales
Le réentraînement physique améliore le fonctionnement des récepteurs cardio-modulateurs. On observe une rééquilibration de la balance neurovégétative avec une diminution des catécholamines circulantes et un effet parasympathique augmenté.
Ces effets entrainent une baisse de la fréquence cardiaque au repos et une récupération plus rapide après l’exercice. (27)
Effet sur les muscles :
- augmentation de la capacité oxydative :
L’activité physique régulière permet des adaptations périphériques. Elle entraine l’amélioration de la tolérance à l’effort et la consommation d’oxygène. Au niveau de la fibre musculaire une augmentation de la taille et du nombre de mitochondries est constaté. De même une amélioration de l’activité oxydative est notée. (28) (29) (30)
Effet sur les poumons :
- augmentation de la ventilation maximale :
L’augmentation du débit cardiaque et l’augmentation de la fréquence respiratoire participent à une meilleure diffusion de l’oxygène dans tout l’organisme.
4.5 Effet du réentraînement sur les facteurs de risques
L’entraînement physique concoure à diminuer la surcharge pondérale et à améliorer le contrôle du diabète. Il permet en effet d’optimiser les paramètres métaboliques, qu’il s’agisse de l’hémoglobine glyquée, de la glycémie à jeun ou de l’insulinémie, qui agissent dans le diabète de type 2. Les effets sur la diminution du LDL-cholestérol et l’augmentation du HDL-cholestérol sont significatifs avec l’entrainement physique.
Chez les patients souffrant d’hypertension artérielle, la tension est améliorée par le réentraînement à l’effort comme le démontre la méta-analyse de Cornellissen incluant 93 études et 5322 patients. (31) Après 4 semaines d’entraînement en endurance, la pression systolique diminuait en moyenne de 3,5 mmHg et la pression diastolique de 2,5 mmHg. Ces résultats étaient similaires quels que soient les modalités de l’entraînement.
13
4.6 Effet du réentraînement sur la mortalité
Le réentraînement à l’effort est un élément fondamental de la réadaptation cardiaque notamment pour ses effets positifs sur la mortalité des patients coronariens.
Hedback en 1993 a réalisé une étude comparant, 147 patients participant à un programme de réadaptation cardiaque et un groupe de 158 patients témoins. Les conclusions de cette étude montrent une nette réduction des événements cardiaques après un suivi de 5 ans (39,5% vs 52,2%) A 5 ans la différence n’est pas significative sur la mortalité mais elle devient significative après 10 ans (36,7% vs 48,1%).
Plus récemment, l’équipe de Taylor a réalisé une méta-analyse regroupant 48 études et 8940 patients, celle-ci montre une diminution de la mortalité suite à une réadaptation cardiaque. Ces différentes études montrent les effets positifs de la réadaptation cardiaque sur morbi-mortalité.
5. La problématique de l’étude
Au terme des études déjà menées, il apparait clairement que le réentraînement à l’effort apporte des bénéfices lorsqu’il est inclus dans un programme de réadaptation cardiaque.
Historiquement, dans les programmes de réadaptation cardiaque, le réentraînement à l’effort se pratiquait surtout sous forme continue et à intensité modérée. Depuis quelques années, l’entraînement en intervalle suscite un questionnement et fait l’objet d’études dans le monde scientifique notamment pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.
Ce mode d’entraînement est à l’origine très utilisé dans le monde des sportifs.
Des études plus récentes ont étudié ce mode de réentraînement pour les populations coronariennes. Une étude pilote sur l’état des lieux de l’entraînement en intervalle a été présentée lors du congrès de G.E.R.S de septembre dernier. Il en ressort que ce type de réentraînement est marginal sur le territoire français.(32)
A l’heure actuelle les études montrent que ce mode d’entraînement en intervalle paraît réalisable et sans danger, chez les patients atteints d'une maladie coronarienne.
J’ai souhaité vérifier l’intérêt d’intégrer un réentraînement en intervalle à un programme de réentraînement en continu.
Le réentraînement alliant un travail continu puis en intervalle permet-il une meilleure amélioration des capacités physiques et de la qualité de vie des patients coronariens après infarctus du myocarde par rapport à un réentraînement continu ?
Afin de me permettre de répondre à cette problématique, les cardiologues et l’équipe de kinésithérapeutes de Kerpape ont validé le protocole de l’étude.
L’étude développée dans ce mémoire a pour objectif de comparer les effets d'un protocole de réentraînement continu versus un protocole qui allie le mode continu et le mode intervalle auprès de patients coronariens puis d’évaluer s’il s’agit d’un bénéfice pour ces patients.
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6. Les hypothèses
Le projet vise à comparer l’entrainement continu versus l’association entrainement continu-entrainement par intervalle. L’étude se penchera sur l’éventuel intérêt de l’association de ces 2 modes d’entrainements.
Je me baserai sur les deux hypothèses suivantes :
Hypothèse 1 : cette association permet une amélioration plus significative des paramètres cardio-vasculaires que l’entrainement continu simple.
Hypothèse 2 : cette association permet une amélioration de la qualité de vie du patient et une meilleure adaptation de l’effort dans la rééducation.
Afin de vérifier ces hypothèses, différents critères d’évaluation seront utilisés.
La qualité de vie et la perception de l’effort seront mesurées à l’aide d’un questionnaire de qualité de vie SF-36 et d’une échelle de Borg.
Les paramètres cardio-vasculaires étudiés seront la VO2 max, la puissance maximale aérobie.
Ces valeurs seront mesurées lors du test d’effort. Les fréquences cardiaques de repos seront recueillies quotidiennement à heure fixe. Un test de marche de 6 minutes évaluera la capacité fonctionnelle des patients.
Les tests réalisés pour l’évaluation de l’étude seront des tests protocolaires qui permettront de comparer les résultats aux valeurs de référence et d’assurer leur fiabilité.
Le critère de jugement principal sera :
- l’évolution de la puissance maximale lors du test d’effort entre le début et la fin du programme.
Les critères de jugements secondaires :
- l’évolution de la VO2max lors du test d’effort entre le début et la fin du programme.
- l’évaluation de la qualité de vie au questionnaire SF-36
- l’évaluation de la capacité d’exercice au test de marche de 6 minutes - l’évaluation de la dyspnée avec l’échelle de Borg
Les changements s’évalueront par l’évolution de la puissance maximale lors du test d’effort entre le début et la fin du programme de réadaptation, ainsi qu’en comparant l’évolution des critères de jugements secondaires dans deux groupes entre le début et la fin du programme.
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III.
Méthodologie
1. Population
L’étude a été réalisée au centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle de Kerpape. Le recrutement des patients s’est déroulé du 23 janvier au 10 mars 2017.
Avant de commencer tout recueil de résultats, les patients ont été informés du projet d’étude. Un formulaire de consentement écrit leur a été présenté. Celui-ci concerne la collecte et l’utilisation des données de rééducation. [Annexe 1]
Afin d’assurer la cohérence et la sécurité de ce protocole, des critères d’inclusion et d’exclusion ont été établis.
Critères d’inclusion :
- Patients admis en réadaptation à la suite d’un syndrome coronarien aigu, d’une angioplastie ou d’un pontage aorto-coronarien.
- Patients suivant une rééducation pendant 15 séances de réentraînement - Patients n’ayant pas de contre-indication au réentraînement à l’effort
Critères d’exclusion :
- Patients avec toute autre pathologie cardiaque (insuffisance cardiaque, malformation…)
- Patients n’ayant pas réalisé l’intégralité du programme de réadaptation - Patients non consentants
- Patients ayant des pathologies contre-indiquant le pédalage
Pour l’étude 10 patients ont été recruté durant la période, 2 patients n’ont pas pu intégrer l’étude pour deux raisons différentes. Le premier patient n’a pas pu finir son séjour en réadaptation, sa rééducation a été reprogrammée. Le deuxième patient présentait une atteinte orthopédique limitant le pédalage.
Pour l’étude on compte la participation de 8 patients atteints de pathologies coronariennes. Les patients ont été répartis en 2 groupes.
Groupe Continu (C) : Le groupe est composé de 4 patients. Il s’agit du groupe contrôle avec le programme de réentraînement habituel comprenant un entraînement en continu de 14 séances. Ces patients ont été sélectionnés au hasard parmi les patients internes faisant partie du groupe sans risque cardio-vasculaire majoré.
Groupe Continu + Intervalle (C+I) : Le groupe est composé de 4 patients. Il s’agit du groupe test avec un programme de réentraînement en continu pendant 7 séances suivi d’un réentraînement en intervalle sur les 7 dernières séances du séjour de réadaptation.
Ces patients ont été sélectionnés par la cardiologue parmi des patients externes. Ils vont suivre la réadaptation sur 5 jours pendant 3 semaines comme les internes.
Les patients feront le réentraînement sur la même plage horaire.
Le programme global de réadaptation cardiovasculaire était identique pour l’ensemble des
patients de l’étude. Ce programme est réparti sur les 5 jours de la semaine. Leur activité journalière commence par une heure d’activité gymnique, suivie de 45 minutes de
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réentraînement à l’effort sur ergocycle. Une heure d’aquagym ou de piscine libre est programmée pour l’après-midi. Des séances de relaxation sont proposées 3 fois par semaine. Une marche thérapeutique est réalisée à chaque fin de semaine. Les patients ont aussi accès à des activités encadrées par des enseignants en physique adapté tel que du tir à l’arc et du tennis de table.
2. Matériel et méthode
L’ergocycle utilisé lors de l’étude est le Techmed® cardio 400. Il est équipé d’un cadran électronique indiquant la puissance développée en Watts, consigne de freinage en Watts, la vitesse de pédalage en tour par minute, la distance en Kilomètre et le temps en minute.
Le guidon ergonomique est muni de capteur pour les pulsations cardiaques, compatible avec les cardio-fréquencemètres polar.
Modalité de l’entraînement
Réentraînement en continu Durée : 40 min
Intensité : L’intensité du programme est individualisée. C’est le test d’effort initial qui va permettre de déterminer l’intensité.
Pattern : la séance est constituée
- d’une période d’échauffement de 5min à 30% de la PMA - d’un plateau intermédiaire de 10 min 40 % de la PMA - d’un plateau continu de 20 min 60 % de la PMA
- d’une période de récupération de 5 min 30 % de la PMA
Progression : l’intensité du programme est augmentée de 10 Watts par période. Cette augmentation est faite une fois que le patient maîtrise le niveau d’effort et que la fréquence cardiaque d’entrainement n’est plus atteinte. L’augmentation a lieu en moyenne toutes les 3 séances.
Réentraînement en intervalle Durée 40 min
Intensité : l’intensité du programme est aussi individualisée. Les recommandations du G.E.R.S, ainsi que différentes études sur le réentraînement, ont permis de faire ce réentraînement.
Continu
Continu Intervalle
17 Pattern : la séance est constituée
- d’une période d’échauffement de 5min 30 % de la PMA - d’un plateau haut de 8 x 2 min 80 % de la PMA
- d’un plateau bas de 7 x 2 min 40 % de la PMA
- d’une période de récupération de 5 min 30 % de la PMA
Progression : l’intensité du programme est augmentée de 10 Watts sur l’ensemble des paliers de l’entraînement. Cette augmentation est faite une fois que le patient maîtrise le niveau d’effort et que la fréquence cardiaque d’entraînement n’est plus atteinte. L’augmentation a lieu en moyenne toutes les 3 séances.
Le relevé des constantes se fait quotidiennement à la même heure. La fréquence cardiaque de repos et la tension de repos sont prises en début de matinée par le kinésithérapeute qui s’occupe de la gymnastique. La tension d’effort est prise dans les 5 dernières minutes de la séance de réentraînement. Les fréquences maximales sont relevées sur le scope lorsque le patient est sous surveillance télémétrique les premières semaines. Puis lorsque le patient passe sur cardio-fréquencemètre il surveille sa fréquence cardiaque durant l’entraînement.
Consignes données aux patients
Programmation des ergocycles
Le patient va gérer en autonomie le réglage de son cycloergomètre, sous la supervision du kinésithérapeute. A chaque palier, le patient va devoir augmenter l’intensité imposée de son vélo. Les intensités des différents paliers sont déterminées par le médecin après le test d’effort d’entrée. Les patients doivent respecter un pédalage compris entre 50 et 60 tours/ minute.
Sensation de malaise
Lors du réentraînement à l’effort, il peut arriver que le patient se sente mal du fait de l’effort imposé. Au début du programme, on expose au patient les différentes douleurs et les conduites à tenir lors de leur survenue.
Douleur de type angor : une douleur dans la poitrine irradiant dans les bras. Cette douleur peut se propager dans les mâchoires.
Malaise vagal : le patient peut avoir une vision qui se trouble, avoir des tremblements, des sensations d’angoisse.
Dans l’hypothèse où une sensation de malaise arrive, il ne faut pas arrêter brutalement l’exercice, l’intensité sera diminuée progressivement.
Surveillance cardiaque
La surveillance cardiaque la première semaine, se fait par le biais de la télémétrie. Elle va permettre de surveiller le rythme cardiaque. Si aucune anomalie n’est détectée le patient pourra passer sous une surveillance par cardio-fréquencemètre.
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3. Critères de jugements
3.1 Critère de jugement principal : la puissance maximale
La puissance maximale aérobie (PMA) se définit comme étant la puissance maximale développée, correspondant à la consommation maximale d’oxygène.En d'autres termes, c'est la puissance réalisée au maximum de la capacité aérobie de l'organisme, c'est à dire à VO2max.
Cette donnée sera mesurée lors du test d’effort initial et final réalisé en présence du cardiologue de l’équipe de réadaptation cardiaque.
3.2 Critères de jugements secondaires
Evaluation du test de marche de 6 min
Le test de marche de 6 minutes (TDM6) est un test, validé et couramment utilisé pour évaluer la capacité fonctionnelle à un niveau sous-maximal. Il permet aussi d’évaluer les effets du réentraînement à l’effort des patients cardiaques. Le protocole est décrit dans ATS statement 2013: guidelines for the six-minutes walk test.(33) (34) [Annexe 2]
Le but est, pour le patient, de parcourir la plus grande distance possible au cours des 6 minutes entre 2 plots espacés de 65 m dans un couloir. Les pauses sont autorisées, les consignes sont données au patient avant de commencer le test.
Pendant ce test, la saturation et la fréquence cardiaque sont contrôlées. Il est demandé au patient d’évaluer son essoufflement sur l’échelle de Borg de 0 à 10 au début et à la fin du test. Ce test sera réalisé en amont et en aval du protocole de réentraînement. Il permettra d’évaluer l’évolution de la capacité fonctionnelle des patients à la fin de la deuxième phase de réadaptation cardiaque.
Evaluation de la qualité de vie avec le questionnaire SF-36
L’amélioration de la qualité de vie est évaluée à partir du questionnaire SF-36. [Annexe 3]Le SF-36 a été développé par Ware et Sherbourne en 1992 à partir du Medical Outcome Study (MOS).
C’est un score générique pour l’évaluation de la qualité de vie. Ce questionnaire évalue 8 dimensions: activité physique; limitations dues à l’état physique; douleurs physiques; santé perçue; vitalité ; vie et relation avec les autres; limitations dues à l’état physique ; et santé psychique. Les scores ont été calculés à l’aide d’un tableau prédéfini en fonction des réponses. [Annexe 4]
Les patients ont été informés de la manière de remplir les questionnaires. Il leur a été demandé de compléter seuls le questionnaire au début et à la fin du programme de réadaptation. L’équipe était à la disposition des patients en cas d’incompréhension de certaines questions.
Evaluation du volume d’oxygène maximal
La mesure de VO2 max implique que la personne réalise un exercice maximum donc il
est nécessaire de réaliser ce test dans un environnement adapté.
La VO2max exprime la consommation maximale d’O2 de l’individu. Elle présente l’intérêt de
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C’est ce qui donne réellement la capacité d’une personne à fabriquer de l’énergie. Le volume d’oxygène maximal est un critère de survie chez les patients cardiaques.
Des valeurs de la VO2max :
• Sportif plus ou moins entraîné = 50 à 60 ml/min/kg
• Moyenne : Homme = 45-50 ml/min/kg Femme = 35-40 ml/min/kg • Sédentaire = 30 ml/min/kg
• Seuil de dépendance = 14 ml/min/kg
Evaluation de la perception de l’effort avec l’échelle de Borg modifiée
L’échelle de Borg modifiée évalue la perception de l’effort. [Annexe 5] Il s’agit
d’évaluer subjectivement l’intensité de l’effort à partir de l’échelle de Borg modifiée. Cette dernière est graduée de 0 à 10 : où le 0 correspond à l’absence d’effort physique et le 10
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IV.
Résultats
Des données ont été recueillies avant et après le programme de réentraînement à l’effort, soit 14 séances, au sein des deux groupes, afin de pouvoir analyser l’impact de différents protocoles sur la réadaptation cardiaque.
Une analyse descriptive a été effectuée afin de s’assurer que les deux groupes étaient comparables au début de l’étude. Les données sont présentées sous forme de moyenne.
1. Caractéristiques des participants de l’étude
8 patients atteints de pathologies coronariennes ont réalisé un programme de réadaptation cardiaque. Les moyennes des données initiales ont été réalisées auprès de chaque groupe afin de comparer leurs caractéristiques.
Les deux groupes sont constitués d’un même effectif de quatre patients. On note qu’il n’y a pas de femme dans le groupe C. La moyenne d’âge se rapproche de 55,25 pour un groupe et 59,25 ans pour l’autre.
A propos de l’indice de masse corporel (IMC), on peut noter que la moyenne des deux groupes est semblable et se situe dans la catégorie surpoids. Néanmoins on remarque au niveau du groupe C une valeur minimum de 23,32. Il s’agit de la seule valeur dans une catégorie de corpulence normale. Les deux groupes sont comparables sur cette donnée.
En ce qui concerne les facteurs de risques modifiables, dans les 2 groupes ces facteurs sont présents dans des proportions équivalentes. En conclusion, il n’a pas été fait d’analyse statistique de cette cohorte mais les deux groupes paraissent identiques tant sur le plan du nombre, de l’âge, que sur les données anthropométriques et les facteurs de risques. Les tests ont été réalisés en début de réadaptation cardio-vasculaire. Les données sont les moyennes des tests de chaque groupe.
Groupe Continu Groupe Association
Nombre
4
4
Homme4
3
Femme0
1
Ages (années)55,25[46 ; 67]
59,25 [50 ; 66]
Taille (cm)171 [162 ; 180]
175 [173 ; 178]
IMC (Kg / m2)28,71 [23,32 ; 35]
29,75 [26 ; 33]
Facteurs de risques : Sédentarité2/4
2/4
Obésité
1/4
2/4
HTA
2/ 4
2/4
Diabète
2/4
2/4
Tabac2/4
2/4
Dyslipidémie2/4
1/4
21 17,5 20 0 5 10 15 20 25
Groupe C Groupe C+I
puis sa nce en Wa tt s
Variation de la moyenne de la
puissance maximale aérobie
165 132,5 182,5 152,5 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Groupe C Groupe C+I
pu is sa nce m a x ia m a le a ér o bie e n Watts
Moyenne de la Puissance
maximale aérobie lors du test
effort initial et final
Groupe Témoin Groupe Association Puissance maximale aérobie (Watts) 165 [100 ; 270] 132,5 [110 ; 150] Volume d’oxygène maximal (ml/min/kg) 26,3 [19,1 ; 47,6] 19,15 [17,5 ; 20,9] Test de marche de 6 minutes (mètres) 601,25 [550 ; 715] 578,7 [390 ; 680] Fréquence cardiaque de repos
(battements par minutes)
61[52 ; 70] 67,75 [54 ; 90]
SF-36 physique 64,8 [51,4 ; 81,5] 67,8 [54,3 ; 83,7] SF-36 mental 51,9 [28 ; 84,6] 67,9 [51,7 ; 88,7]
On note que le groupe témoin a une puissance maximale aérobie moyenne de 165 Watts. Elle est supérieure à celle du groupe C+I. De même la moyenne de Volume d’oxygène maximal est supérieure dans le groupe témoin.
On remarque au niveau des valeurs extrêmes de ces deux tests que les moyennes sont tirées par une valeur haute de 270 Watts pour la PMA et de 47,6 ml/min/kg pour la VO2max.
Les résultats seront traités par la différence entre les tests du début de la réadaptation et ceux de la fin dans chacun des deux groupes. La différence entre les deux groupes ne sera donc pas un frein, nous analyserons l’évolution des résultats.
2. Résultats des tests
Le tableau en annexe présente l’ensemble des résultats obtenus au bilan final c’est-à-dire à la fin des 3 semaines de réentraînement à l’effort. Les données sont rapportées sous forme de moyenne. Une comparaison avec les tests initiaux a été faite et classée dans le tableau en annexe. [ANNEXE 6]
L’évolution entre le bilan initial et final de chaque test, est présentée sous forme d’histogramme. La comparaison entre le protocole continu et le protocole associant continu et intervalle se fera à partir de ces résultats et des graphiques.
Evolution entre les tests initiaux et les tests finaux au sein des deux groupes :
22 26,3 19,1 27,3 20,6 0 5 10 15 20 25 30
Groupe C Groupe C+I
Vo lum e l e n m l/m in/ kg
Moyenne de la VO
2maxlors du
test d'effort initial et final
46,25 57,5 0 10 20 30 40 50 60 70
Groupe C Groupe C+I
dis ta nce en m èt re s
Variation de la moyenne au
TDM6
601,25 647,5 578,7 636,25 0 100 200 300 400 500 600 700Groupe C Groupe C+I
dis ta nce pa rc o uru e en m èt re s
Moyenne des tests de marche
initiaux et finaux
1 1,5 0 0,5 1 1,5 2Groupe C Groupe C+I
Vo lum e en m l/m in/ kg
Variation de la moyenne de la
VO
2maxPar rapport au test d’effort, la variation de la moyenne de la puissance maximale aérobie (PMA) a pour valeur 17,5 Watts pour le groupe C et 20 Watts pour le groupe C+I.
En pourcentage, la moyenne de la puissance maximale aérobie a progressé de 17,5 / 165, soit 10,6 % pour le groupe C et 20 / 132,5, soit 15% pour le groupe C+I. La différence des gains en faveur du groupe C+I représente en pourcentage 4,4%.
Les critères de jugements secondaires - L’évolution de la V02max
Par rapport au test d’effort, la variation de la moyenne du volume d’oxygène maximal (VO2max) montre que la V02max a progressé de 1 ml/min/Kg pour le groupe C et de 1,5
ml/min/Kg pour le groupe C+I.
En pourcentage, la moyenne de la VO2max a progressé de 1 / 26,3, soit + 3,8 % pour le
groupe C et 1,5 / 19,1, soit + 7,8 % pour le groupe C+I. La différence des gains en faveur du groupe C+I représente en pourcentage 4%.
23 -1,25 -1,75 -2 -1,5 -1 -0,5 0
Groupe C Groupe C+I
fré qu ence ca rdia qu e en ba tt em ent s pa r m in
Variation de la moyenne de la
fréquence cardiaque de repos
9,6 9,9 0 2 4 6 8 10 12
Groupe C Groupe C+I
m o y enn e du que st io nna ire SF -36 en po urc ent a g e
Variation de la moyenne des
SF-36 physique
61 59,75 67,75 66 0 10 20 30 40 50 60 70 80Groupe C Groupe C+I
fré qu ence ca rdia qu e en ba tt em ent s pa r m in
Moyenne des fréquences
cardiaques de repos initale et
finale
64,8 67,8 74,4 77,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Groupe C Groupe C+I
m o y enne du qu estio nn a ire SF -36 en po urce nta g e
Moyenne des questionnaires
SF-36 initiaux et finaux
On constate au niveau du test de marche de 6 minutes dans le groupe C une progression moyenne de 46,25 mètres. Le groupe C+I à une progression moyenne de 57,5 mètres par rapport au test de marche initial
En pourcentage, la variation de la moyenne des tests de marche a pour valeur 46,25 / 601,25, soit + 7,7 % pour le groupe C et 57,5 / 578,7, soit + 9,9 % pour le groupe C+I. La différence des gains en faveur du groupe C+I représente en pourcentage 2,2%.
- L’évolution de la fréquence cardiaque de repos
On observe au sujet de l’évolution de la fréquence cardiaque de repos une diminution pour les deux groupes : une diminution moyenne de 1,25 battements par minute pour le groupe C et une diminution moyenne de 1,75 battements par minute pour le groupe C+I.
En pourcentage, la moyenne de la fréquence cardiaque de repos a diminué de 1,25 / 61, soit - 2 % pour le groupe C et 1,75 / 67,75, soit - 2,6 % pour le groupe C+I. La différence en gain en faveur du groupe C+I a pour valeur en pourcentage 0,6%.
24 51,9 67,9 57,9 76,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Groupe C Groupe C+I
m o y enn e d u q u es tio n n a ire S F -36 en po urce nta g e
Moyenne des questionnaires
SF-36 initiaux et finaux
6 8,2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Groupe C Groupe C+I
m o y enne du qu estio nn a ire SF -36 en po urce nta g e
Variation de la moyenne des
SF-36 mental
Pour la partie physique du questionnaire SF-36, on constate une amélioration dans les 2 groupes entre le début et la fin du réentraînement. L’augmentation est de 9,6 % pour le groupe C et de 9,9% pour le groupe C+I. L’augmentation en pourcentage de la moyenne des SF-36 physiques est plus importante pour le groupe C+I mais n’est pas substantielle 0,3%.
- L’évolution du questionnaire de qualité de vie SF-36 mental
Au niveau de la partie mental du questionnaire SF-36, on constate que le groupe C a progressé en moyenne de 6 %. Le groupe C+I a progressé en moyenne de 8,2 % par rapport au questionnaire initial.
L’augmentation en pourcentage de la moyenne des SF-36 mental est plus importante pour le groupe C+I.
- Evolution de la perception de l’effort par l’échelle de Borg
Les mesures ont été faites tous les jours, le patient donnait son ressenti sur sa dyspnée et sa fatigue musculaire. Une évolution a été faite sur les jours 2, 7, 10, 13 représentée par un graphique en annexe. [ANNEXE 7] A partir du 8ème jour le groupe C+I a commencé l’entrainement en intervalle.
Le nombre de sujets inclus dans mon travail ne me permet pas d’utiliser de tests statistiques. J’ai donc analysé les résultats obtenus par des moyennes et des pourcentages bien que cette méthode présente des limites. Les résultats ne pourront donc pas être extrapolés, il serait nécessaire d’avoir un recrutement plus important pour pouvoir utiliser des données statistiques.
