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Ramez Hamzeh
To cite this version:
Ramez Hamzeh. Intérêt de l’échographie dans la traumatologie osseuse de l’appareil locomoteur de l’adulte en médecine d’urgence : revue de littérature. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01695527�
Année 2016-2017
THESE DE
DOCTORAT en MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
DIPLOME D’ETAT
Par
Mr HAMZEH ramez
Jury de thèse :
Président : M. le Professeur HOFLIGER Philippe
Assesseurs : M. le professeur LEVRAUT Jacques
M. le Professeur PAPA Miche
M. le Docteur RAFFAELLI Charles
Directeur de thèse : M. le Docteur COLOMBANI Philippe
UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
Intérêt de l’échographie dans la traumatologie osseuse de
l’appareil locomoteur de l’adulte en médecine d’urgence
FACULTE DE MEDECINE
Liste des professeurs au 1er septembre 2016 à la Faculté́ de Médecine de Nice
Doyen M. BAQUÉ Patrick
Vice-Doyen M. BOILEAU Pascal
Assesseurs
M. ESNAULT Vincent
M. CARLES Michel
Mme BREUIL Véronique
M. MARTY Pierre
Conservateur de la bibliothèque Mme DE LEMOS Annelyse
Directrice administrative des service Mme CALLEA Isabelle
Professeurs Honoraires
M ALBERTINI Marc M. HARTER Michel
M. BALAS Daniel M. INGLESAKIS Jean-André
M. BATT Michel M. JOURDAN Jacques
M. BLAIVE Bruno M. LALANNE Claude-Michel
M. BOQUET Patrice M. LAMBERT Jean-Claude
M. BOURGEON André M. LAZDUNSKI Michel
M. BOUTTÉ Patrick M. LEFEBVRE Jean-Claude
M. BRUNETON Jean-Noël M. LE BAS Pierre
Mme BUSSIERE Françoise M. LE FICHOUX Yves
M. CAMOUS Jean-Pierre Mme LEBRETON Elisabeth
M. CANIVET Bertrand M. LOUBIERE Robert
M. CASSUTO Jill-patrice M. MARIANI Roger
Mme CRENESSE Dominique M. MOUIEL Jean
M. DARCOURT Guy Mme MYQUEL Martine
M. DELLAMONICA Pierre M. OLLIER Amédée
M. DELMONT Jean M. ORTONNE Jean-Paul
M. DEMARD François M. SAUTRON Jean Baptiste
M. DOLISI Claude M. SCHNEIDER Maurice
M . FRANCO Alain M. TOUBOL Jacques
M. FREYCHET Pierre M. TRAN Dinh Khiem
M. GÉRARD Jean-Pierre M VAN OBBERGHEN Emmanuel
M. GILLET Jean-Yves M. ZIEGLER Gérard
M. GRELLIER Patrick M. GRIMAUD Dominique
MCU Honoraire Mlle ALLINE Madeleine
MCU Honoraires :
M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard
Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie Mme DONZEAU Michèle
M. EMILIOZZI Roméo M. FRANKEN Philippe M. GASTAUD Marcel M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. PHILIP Patrick
PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE
M. AMIEL Jean Urologie (52.04)
M. BENCHIMOL Daniel Chirurgie Générale (53.02)
M. BOILEAU Pascal Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. DARCOURT Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01)
M. DESNUELLE Claude Biologie Cellulaire (44.03) Mme EULLER-ZIEGLER Liana Rhumatologie (50.01)
M. FENICHEL Patrick Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05) M. FUZIBET Jean-Gabriel Médecine Interne (53.01)
M. GASTAUD Pierre Ophtalmologie (55.02) M. GILSON Éric Biologie Cellulaire (44.03) M. HASSEN KHODJA Reda Chirurgie Vasculaire (51.04) M. HÉBUTERNE Xavier Nutrition (44.04)
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M. LEFTHERIOTIS Geogres Physiologie- médecine vasculaire M. MARTY Pierre Parasitologie et Mycologie (45.02)
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M. PAQUIS Philippe Neurochirurgie (49.02) M. PRINGUEY Dominique Psychiatrie d'Adultes (49.03)
M. QUATREHOMME Gérald Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. RAUCOULES-AIMÉ Marc Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. ROBERT Philippe Psychiatrie d’Adultes (49.03)
M. SANTINI Joseph O.R.L. (55.01)
M. THYSS Antoine Cancérologie, Radiothérapie (47.02) M. TRAN Albert Hépato Gastro-entérologie (52.01)
PROFESSEURS PREMIERE CLASSE
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M. CASTILLO Laurent O.R.L. (55.01)
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M. FERRERO Jean-Marc Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. GIBELIN Pierre Cardiologie (51.02)
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M. LEVRAUT Jacques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. PASSERON Thierry Dermato-Vénéréologie (50-03)
M. ROUX Christian rhumatologie (50.01)
M. RUIMY Raymond Bactériologie-virologie (45.01) Mme SACCONI Sabrina Neurologie (49.01)
M. SADOUL Jean-Louis Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04) M. TROJANI Christophe Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03) PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS
M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale (53.03) MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS
M. DARMON David Médecine Générale (53.03)
PROFESSEURS AGRÉGÉS
Mme LANDI Rebecca Anglais
Mme ROSE Patricia Anglais
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme ALUNNI Véronique Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. AMBROSETTI Damien Cytologie et Histologie (42.02)
Mme BANNWARTH Sylvie Génétique (47.04)
M. BENOLIEL José Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme BERNARD-POMIER Ghislaine Immunologie (47.03)
Mme BUREL-VANDENBOS Fanny Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. DOGLIO Alain Bactériologie-Virologie (45.01)
M DOYEN Jérôme Radiothérapie (47.02) M FAVRE Guillaume Néphrologie (52.03)
M. FOSSE Thierry Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01) M. GARRAFFO Rodolphe Pharmacologie Fondamentale (48.03) Mme GIOVANNINI-CHAMI Lisa Pédiatrie (54.01)
Mme HINAULT Charlotte Biochimie et biologie moléculaire (44.01) M. HUMBERT Olivier Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme LAMY Brigitte Bactérilogie-virologie ( 45.01)
Mme LEGROS Laurence Hématologie et Transfusion (47.01) Mme LONG-MIRA Elodie Cytologie et Histologie (42.02) Mme MAGNIÉ Marie-Noëlle Physiologie (44.02)
Mme MOCERI Pamela Cardiologie (51.02)
Mme MUSSO-LASSALLE Sandra Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. NAÏMI Mourad Biochimie et Biologie moléculaire (44.01) Mme POMARES Christelle Parasitologie et mycologie (45.02) Mme SEITZ-POLSKI barbara Immunologie (47.03)
M. TOULON Pierre Hématologie et Transfusion (47.01) PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
M. DURAND Matthieu Urologie (52.04)
PROFESSEURS ASSOCIÉS
M. GARDON Gilles Médecine Générale (53.03)
M. GONZALEZ Jean-François Chirurgie Orthopédique et traumatologie ( 50.02) M. PAPA Michel Médecine Générale (53.03)
M. WELLS Michael Anatomie-Cytologie ( 42.03) MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS
M BALDIN Jean-Luc Médecine Générale (53.03) Mme CASTA Céline Médecine Générale (53.03) Mme MONNIER Brigitte Médecine Générale (53.03)
PROFESSEURS CONVENTIONNÉS DE L’UNIVERSITÉ
M. BERTRAND François Médecine Interne
M. BROCKER Patrice Médecine Interne Option Gériatrie M. CHEVALLIER Daniel Urologie
Mme FOURNIER-MEHOUAS Manuella Médecine Physique et Réadaptation M. JAMBOU Patrick Coordination prélèvements d’organes M. ODIN Guillaume Chirurgie maxilo-faciale
M. PEYRADE Frédéric Onco-Hématologie M. PICCARD Bertrand Psychiatrie
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur Philippe Hofliger,
Je vous suis reconnaissant et vous remercie de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse.
A Monsieur le Professeur Jacques Levraut,
Je vous remercie pour l’intérêt et le temps que vous avez porté et consacré à mon travail, pour votre critique précieuse et votre patience.
A Monsieur le Professeur Michel Papa,
Je vous suis reconnaissant de l’intérêt que vous portez à mon travail et de l’honneur que vous me faites de siéger dans ce jury de thèse.
A Monsieur le Docteur Charles Raffaelli,
Merci de l’intérêt que vous portez à mon travail et d’avoir accepté de siéger dans ce jury de thèse.
A Monsieur le Docteur Philippe Colombani, directeur de thèse,
Sans toi rien de tout ça n’aurait été possible. Un chaleureux et grand merci pour ton soutien et ton accompagnement, ta patience durant cette année. Merci pour tous tes enseignements.
Une éternelle reconnaissance pour votre amour.
A mes enfants, mon amour éternel Sirine, Ilian …
A ma sœur, mon frère et ma belle-sœur qui m’ont soutenu,
A Béatrice merci pour l’aide que tu m’as apporté.
Merci à toutes les personnes qui ont enrichi, humainement et médicalement, mon parcours. A tous mes maitres de stages qui ont participé à mon enseignement et m’ont fait aimer la médecine.
Résumé P 12
Abréviation P 13
1. Introduction P 14
2. Matériels & Méthode P 16
2.1. Recherche et identification de la littérature P 16
2.1.1. Stratégie informatique P 16
2.1.2. Stratégie de recherche documentaire manuelle P 17
2.2. Évaluation de la qualité méthodologique des articles P 17
2.3. Synthèse de la littérature choisie P 19
3. Membre supérieur P 20
3.1. Traumatologie de l’épaule P 20
3.1.1. Luxation gléno-humérale P 20
3.1.2. Fracture de la scapula P 28
3.1.3. Fractures de l’extrémité proximale d’humérus P 30
3.2. Traumatologie du coude P 35
3.2.1 Fracture du coude P 35
3.2.2. Luxation du coude P 45
3.3. Traumatologie du poignet P 46
3.4. Traumatologie de la main P 51
3.4.1. Fracture du scaphoïde P 51
3.4.2. Fracture de l’os crochu P 56
3.4.3. Lésions traumatiques des doigts P 60
4. Membre inférieur P 66
4.1. Articulation de la hanche P 66
4.2. Articulation du genou P 67
4.3. Articulation de la cheville et du pied P 70
5. Fractures des os longs P 79
6. Discussion P 83
6.1
.Intérêts et limites de notre étude P 83
6.1.1.
Intérêts P 83
6.1.2.
Limites P 83
6.2. Médecine générale et échographie traumatologique P 84
6.3. Médecine d’urgence et échographie traumatologique P 84
6.4. Echographie et explorations articulaires P 85
6.4.1. Détection d’épanchement P 85
6.4.2. Luxation P 86
6.4.3. Fractures osseuses articulaires P 87
6.5. Explorations des os longs P 89
6.6. Exploration de la main P 89
6.7. Exploration du Pied P 90
7. Conclusion P 91
Bibliographies P 93
Introduction : La prise en charge de pathologies traumatiques nécessite plus ou moins systématiquement un examen radiologique, cet examen indispensable en traumatologie est de plus en plus critiqué, pour ses effets ionisants ainsi que son indisponibilité compte tenu du volume de ses machines et du dispositif secondaire nécessaire.
En revanche, l’échographie est actuellement un examen en plein essor, il ne cesse de gagner du terrain grâce à ses nouveaux domaines d’applications, bien que son application en traumatologie soit toujours un sujet de controverse dont l’intérêt est à démontrer. L’évolution technologique, place cet appareil parmi les outils médicaux portables (ultrasonic stethoscope),
Objectif : chercher à explorer la place de l’échographie dans la traumatologie osseuse, sa valeur et sa validité comparée à l’imagerie traditionnelle.
Méthode : L’étude revue systémique de la littérature médicale anglaise publiée sur le site Pub Med. Les critères d’inclusion sont : tous les articles (études comparatives avec un gold standard), datés de moins de dix ans (nous avons commencé cette étude en 2016).
Les études choisies sont en anglais, ce sont des études comparatives avec un gold standard, recherchés et regroupé selon la zone anatomique. compte tenu de la pauvreté de la littérature médicale dans certaine pathologie nous avons inclus quelque cas cliniques pertinents.
Résultats : Nous avons collecté 25 études comparatives, et quatre cas cliniques. Le problème majeur était l’absence de protocole standardisé des différentes études, les machines échographique utilisées sont plus ou moins récentes mais n’ont pas la même puissance, ce qui pose une gros biais dans l’interprétation de résultats.
Conclusion : Les résultats sont mitigés du fait du faible nombre d’études disponibles, la présence de biais dans la majeur partie des études. Certains auteurs proposent un algorithme de prise en charge radiologique et échographique.
Abréviations :
ACEP : American college of emergency physician
BUS : Bed side ultrasound
DLS :
Double line sign
EDU : Echographie au département d’urgence
EP : Emergency physician
EUS : Emergency ultrasound
FAST : Focused assessment with sonography in trauma
IRUD : Index radio-ulnaire distal
LBFs : Long bones fractures
POCUS : point-of-care ultrasonography,
SFMU : Société Française de médecine d’urgences
US : Ultra Sound
En 1990 l’échographie se présente au lit du patient (bedside ultra Sound) (68) (7). L’évolution technologique permet cette nouvelle utilisation visant à répondre à une question précise dans un contexte clinique spécifique. Elle n’équivaut donc pas à un examen échographique complet, mais devient une composante essentielle de la pratique médicale en situation d’urgence. De plus, de nombreuses thèses de médecine générale confirment l’intérêt sans cesse croissant de l’utilisation de l’échographie en médecine générale.
Pour les médecins qui pratiquent l’échographie, celle-ci devient rapidement indispensable et quotidienne pour différentes raisons : (20) aide rapide au diagnostic, amélioration de la prise en charge et de l'orientation des patients. Les évolutions technologiques de ces deux dernières décennies, ont rendu ce matériel plus performant tout en diminuant l’encombrement et le coût. L’échographie est devenue l’extension de la main de l'examinateur. Médecins, internes et étudiants en médecine se forment à son utilisation.(19)
Les données actuelles de la science, incitent à l’éviction de bilan radiologique, notamment en cas de présence d’autres examens alternatifs. La nécessité de pratiquer un examen rapide, sensible et inoffensif, doit orienter les médecins vers des examens non invasifs et éviter les examens irradiants.
Les données, de l’enquête nationale réalisée en janvier 2002 retrouvent 48% de pathologies traumatiques aux urgences. Les trois quarts de ces patients reçoivent un bilan radio-ionisant. (51) (Les usagers des urgences Premiers résultats d’une enquête nationale)
Les enfants, en majorité les garçons, consultent plus fréquemment en traumatologie. Cette population pédiatrique est particulièrement sensible aux rayons X. Ainsi, de nombreux travaux portent sur l’utilisation de l’échographie en traumatologie pédiatrique, et moins chez l’adulte.
La place de l’échographie en médecine d'urgence est devenue incontournable, et son utilisation est en constante évolution. Son rôle dans la traumatologie de l'appareil locomoteur reste pourtant imprécis : le diagnostic et la conduite à tenir face à un traumatisme osseux sont déterminé par un bilan radiographique, , dans ce domaine l’utilisation de l’échographie reste anecdotique.
traumatologie de l’appareil locomoteur, et plus précisément dans le bilan des lésions osseuses chez l’adulte.
L’absence de nomenclature basée sur l’imagerie par ultrasons, concernant les fractures, ne permet pas à cette spécialité de prendre une place plus importante en traumatologie malgré son caractère inoffensif, fiable, rapide et indolore.
Cette thèse présente la littérature médicale traitant de l ’utilisation de l’échographie dans les domaines de la traumatologie osseuse de l ’appareil locomoteur.
Quelle est sa place en exploration de première intention ? Quelle est sa place face aux autres moyens d’imagerie ?
Cette étude porte sur une revue systématique de la littérature suivant les recommandations PRISMA. Le travail a été réalisé en trois étapes.
x Recherche et identification de la littérature
x Evaluation de la qualité méthodologique des articles x Synthèse de la littérature choisie
2.1 Recherche et identification de la littérature
Deux types de stratégies de recherche documentaire ont été utilisés pour cette revue de la littérature : informatique et manuelle.
2.1.1 Stratégie informatique :
La recherche informatique s’est faite par un moteur de recherche et des bases de données grâce aux mots clés correspondants à notre sujet et un ordinateur HP pavilion X2 sous Windows 10.
¾ les sources :
Les recherches se sont faites sur des bases de données informatiques, accessibles via Internet : Pub Med, principal moteur de recherche bibliographique en médecine et le système universitaire de documentation (SUDOC).
Nous avons également consulté la littérature des sites médicaux spécialisés : thèse, conférences de consensus, sociétés scientifiques (médecine d’urgence, radiologie).
¾ Les mots-clés :
Les mots clés suivants ont systématiquement fait partie de la recherche :
Echography, ultrasound, ultrasonography, point-of-care ultrasound (POCUS), emergency, traumatology, post-traumatic
recherche (exemples: shoulder, elbow, dislocation, fracture…). Cette recherche est décrite au début de chaque chapitre correspondant.
¾ Autres critères de sélection des articles :
La traumatologie pédiatrique est différente de l’adulte, tant en terme de diagnostic que de prise en charge, raison pour laquelle nous n’avons pas retenu les patients mineurs. Nous avons donc sélectionné les articles concernant la population adulte, conformément au sujet de la thèse.
Compte tenu de l’évolution technologique assez importante dans le domaine de l’informatique et de l’imagerie ultrasonographique, nous avons limité notre recherche aux années 2005 à 2017. Néanmoins certains articles, plus anciens, peuvent apparaitre dans la thèse car ayant un intérêt particulier dans notre étude.
Nous n’avons pas éliminé d’articles selon le pays où l’étude avait été réalisée, mais sélectionné les articles en Français ou en Anglais uniquement.
Nous avons éliminé certains articles en fonction de leur titre et de leur résumé car leur thème ne paraissait pas pertinent pour notre étude.
2.1.2 Stratégie de recherche documentaire (manuelle) :
Après avoir exploré ces bases de données, nous nous sommes attachés à lire tous les articles retrouvés et à étudier leur bibliographie. Ce deuxième niveau de recherche a permis de recueillir encore un certain nombre d’articles intéressants pour notre étude.
2.2 Évaluation de la qualité méthodologique des articles :
Selon le type de publication, une évaluation individuelle de chaque article s’est faite à travers les lignes directives suivantes :
CONSORT pour les essais contrôlés randomisés, STROBE pour les études observationnelles
PRISMA pour les revues systématiques et les méta-analyses.
Recommandations Care.
Les articles portant sur les études de cas sont des récits qui décrivent un problème médical expérimenté par un ou plusieurs praticiens. Un cas clinique isolé est insuffisant scientifiquement et ne permet pas, en théorie, d’améliorer la pratique médical.
L’étude CARE est composée de 13 items essentiels pour l’élaboration des articles de type étude de cas. Selon les auteurs, l’intégration de ces recommandations par les journaux médicaux permet d’améliorer la transparence dans ce genre d’étude et d’informer les acteurs médicaux pour l’amélioration des pratiques. Gagnier J (35)
Recommandations CONSORT.
Les études randomisées et contrôlées, bien conduites, permettent une évolution significatives, des pratiques dans le domaine scientifique.
Les recommandations de CONSORT proposent un cahier de charge avec 25 items.
Durant le temps CONSORT a obtenu plusieurs soutiens de la part de plus de 400 journaux scientifiques dans le monde entier. Schulz KF(75)
Recommandations STROBE
De nombreuses études observationnelles permettent d’orienter la pratique médicale. La crédibilité de ces études dépend de l’analyse critique de sa méthodologie et de ses analyses. Les recommandations STROBE comportent des lignes directrices avec 22 items.
Néanmoins, ceux-ci ne sont pas garants de la bonne qualité d’un article donné mais plutôt d’une bonne façon de rédiger cet article. Reporting standards (69).
Recommandations PRISMA
Les revues systémiques et les méta-analyses ont pris une place importante dans l’analyse de la littérature médicale.
Durant l’année 1996 un groupe international a développé un guide baptisé QUOROM (Quality Of Reporting Of Meta-analyse), ce guide a été révisé ultérieurement et nommé PRISMA ( Preferred
et la rédaction de revues de la littérature. The PRISMA Statement (70)
2.3 Synthèse de la littérature choisie :
L’analyse des différents articles et de leurs bibliographies respectives a orienté la sélection et la présentation de ceux-ci en les catégorisant : membre supérieur, membre inférieur, articulations, os longs.
3.1 TRAUMATOLOGIE DE L’EPAULE
Deux articulations interviennent et donnent une amplitude large, à la ceinture scapulaire l’articulation scapulo-humérale et l’articulation scapulothoracique. L’association des mouvements de circumduction de la ceinture scapulo thoracique et scapulo humérale forme la circumduction de l’épaule. Cette articulation, de large amplitude, est potentiellement plus à risques traumatiques, avec une prépondérance à la luxation.Passagia (64)
3.1.1 Luxation gléno-humérale : Uehara D (84)
L’organisation anatomique de l’articulation gléno-humérale lui confère une grande mobilité, mais l’expose à des problèmes de luxations et d’instabilités, dont le taux est supérieur à celles rencontrées sur les autres articulations.
Le diagnostic de cette luxation est basé sur un examen clinique approfondi, qui s’appuie sur un bilan radiographique standard qui comprend un cliché de face et une incidence de profil de la scapula, viennent affirmer ou infirmer le diagnostic Sirveaux F (77)
Figure 1 Exemple clinique d’une luxation antéro-interne de l’épaule droite. 1. Coup de hache externe ; 2. Signe de l’épaulette ; 3. Effacement du sillon deltopectoral ; 4. Attitude vicieuse en abduction-rotation externe. Sirveaux F (77)
La recherche bibliographie s’est faite à partir des mots clés suivants :
Dislocation, shoulder, emergency, ultrasound ont permis d’affiner nos recherches scientifiques. Nous avons collecté 83 articles.
Plusieurs sujets ne correspondant pas à nos critères de recherche (articles de techniques chirurgicaux) ont été éliminés ainsi que les cas cliniques compte tenu de leur faible pertinence clinique et leur faible niveau de preuve scientifique (niveau 5), les doublants ont été éliminés également.
Nous nous sommes intéressés aux deux études prospectives pertinentes que nous présentons dans le tableau ci-dessous :
Auteurs de l’article
Titre de l’article Type de l’étude Effectif dans l’étude
Akyol et
al (3) Point-of-care ultrasonography for the management of shoulder dislocation in ED Etude prospective observatrice 103 patients Abbassi et al (1) Diagnostic Accuracy of Ultrasonographic Examination in the Management of Shoulder Dislocation in the Emergency Department
Etude prospective observatrice
73 patients
L’étude prospective d’Akyol et al : (3)
Elle a été menée auprès de 103 patients, âgés de plus de 15 ans, admis aux urgences sur deux sites hospitaliers différents, pour suspicion de luxation de l’épaule.
L’imagerie ultrasonore prescrite en première intention, faisait suite à l’examen clinique, puis les données étaient comparées aux radiographies de références.
cinq examens ultrasoniques se révéleront normaux, et 98 identifieront des luxations d’épaule, qui seront confirmées ensuite par un examen radiologique.
Cette étude montre que l’utilisation de l’échographie, lors de luxation de l’épaule, se révèle être à 100% aussi sensible et spécifique que la radiographie.
Cette étude est intéressante mais elle garde ses limites, qui résident dans le faible nombre de patient inclus, dans le taux élevé de luxation dans la population étudiée, ainsi que dans la différence entre les deux appareils échographiques, le biais des opérateurs (huit médecins) échographistes qui n’ont pas la même expérience. L’auteur n’a pas précisé le type de luxation dans la population étudiée. Un autre biais dans cette étude : est le taux élevé de luxation dans la population étudiée, 98 luxations sur103 patients étudiés.
Figure 2 échographie de l’épaule Akyol (3)
L’étude prospective d’Abbasi et al : (1)
Elle a été menée sur deux sites hospitalo-universitaires, auprès de 73 patients, âgées de plus de 18 ans, admis pour suspicion de luxation de l’épaule. L’étude ultrasonore complète l’examen clinique, puis elle sera comparée à un examen de référence radiologique. L’imagerie sonore dépistera cinq examens normaux, et 69 luxations seront confirmées par l’examen radiologique.
L’étude conclut à 100 % la sensitivité et la spécificité de l’examen ultrasonique, lors de la luxation de l’épaule.
Figure 3 Luxation antérieure de l’épaule. A, pré réduction, vue antérieure, B, post réduction, vue antérieur. C, Pré réduction, vue latérale. D, après réduction, vue latérale. Abbasi (1)
Ces deux études ont été réalisées sur des sites universitaires avec comme référence la radiographie standard. L’ensemble des praticiens participants à l’étude d’Akyol et al (3) ont tous reçu la même formation, courte, de 02h30 ; mais ont utilisé deux appareils échographiques différents, ce qui peut générer un biais dans l’interprétation des résultats.
Néanmoins, pour les deux études, il existe un biais de sélection au vue de la sensibilité et la spécificité élevées de l’examen clinique se manifestant par un taux de 95% de luxation.
Cas clinique : Michael J. (56)
Ce rapport présente une prise en charge au sein de service des urgences, de deux cas de luxation, une glénohumérale antérieure et une postérieure. Les diagnostics ont été confirmés à la suite d’un bilan radiologique standard. Après réduction, une échographie a été réalisée pour affirmer la réduction.
Figure 4 A, illustration du technique d’étude postérieure, position de la sonde. B, luxation antérieure avec la tête humérale antéroinferieure de la glénoïde. C même patient après la réduction. Michael J. (56)
Dans la littérature médicale nous avons vu mentionné quelques cas de luxation de l’épaule compliquée par une encoche de Malgaigne découverte par l’échographie. Néanmoins ce cas reste unique et donc anecdotique.
I.2 Fracture du processus coracoïde
Elle représente 3 à 7 % des fractures de la scapula, elle est généralement secondaire Pidhorz (66)
x à une contraction brutale du tendon conjoint caraco-biceps, court biceps ou du petit pectoral ;
x à une traction des ligaments caraco-claviculaires lors des luxations acromio-claviculaires ;
x à un choc direct de la tête humérale lors d'une luxation antéro-interne de l'épaule ; x plus rarement, à un traumatisme direct sur l'apophyse.
Figure 5 a processus coracoide en vue axiale, b sagittale et c apicale coup. Del Deltoïd, cor: coracoid, HH humeral head, Ct common tendon of the coracobrachialis and short biceps muscles, sub subscapularis, arrowheads coracoid process cortex. Note how axial and sagittal oblique view allows only limited assessment of the coracoid cortex (a, b). In apical oblique, most of the superior cortex of the coracoid process is assessed Botchu R (16)
Poser un diagnostic de fracture du processus coracoïde peut s’avérer difficile, d’une part à cause de la rareté de cette fracture, d’autre part à cause de la position anatomique.
Le processus projeté en crânial et antérolatéral, rend ces fractures invisibles sur les radios de l’épaule antéropostérieure, seule une incidence oblique (profile axillaire), peut la dévoiler.
Recherche documentaire :
La recherche bibliographie s’est faite à partir des mots clés suivants :
Coracoid fracture ultrasound diagnostic, nous avons trouvé trois articles dont un, correspondait à nos recherches. Il s’agit d’un rapport de sept cas cliniques présentés par le Dr Botchu (16). (Radiographically undetected coracoid fractures diagnosed by sonography. Report of seven cases). Cette étude Botchu R (16) rétrospective, concerne sept cas cliniques de fractures coracoïdiennes,
retrouvées lors d’une échographie, à la suite d’un examen de routine, afin d’évaluer les lésions tissulaires post traumatiques d’une épaule douloureuse. Alors que les précédentes radiographies, conventionnelles, sont normales, un radiologue musculo-squelettal, de 25 ans d’expérience, diagnostique les lésions. Chez trois patients ces lésions seront ensuite confirmées par un scanner. Un quatrième patient bénéficiera d’une incidence axillaire, et trois autres n’auront pas eu d’examen de confirmation, en accord avec leur chirurgien.
Etant donné que le nombre de patient n’est pas suffisant dans ce rapport de cas clinique, et compte tenu de l’absence d’examen de référence, nous ne pouvons pas interpréter les résultats.
Des études supplémentaires avec un nombre plus important de patients, et un examen comparatif de référence nous paraissent indispensable afin de généraliser les résultats.
La difficulté dans ce genre de fractures reste sa rareté, qui nécessite une période d’étude clinique longue.
3.1.2 Fracture de la scapula :
Le scapula est un os plat, de forme triangulaire, qui possède deux faces, une antérieure (ou costale), l’autre postérieure (ou dorsale), ainsi que trois bords, supérieur, latéral (ou axillaire) et médial (ou spinal). La présence de l’épine scapulaire sur la face dorsale, la divise en deux fosses supra et infra épineuses.
Cet os forme une articulation avec l’humérus et la cavité glénoïdienne.
Le scapula produit deux extensions osseuses : l’acromion et le processus coracoïdien.
Les fractures de l’omoplate relèvent rarement d’acte chirurgical du fait de la masse musculaire importante attachée à la surface postérieure de cet os, et de son lien étroit avec la cage thoracique qui crée une pseudo-articulation.
Les fractures scapulaires (omoplate) sont peu fréquentes, ne représentant qu’1% de toutes les fractures confondues, et 3 à 5% des fractures du membre supérieur. Elles bénéficient souvent d’un traitement non invasif, qui donne des résultats satisfaisants.Mccrady BM (55)
l’utilisation de l’échographie comme valeur diagnostic.
Sur le site de Pub Med, en utilisant les mots clés suivants :
Scapular fracture et ultrasound diagnostic ou ultrasonography, nous avons trouvé trois articles dont un, correspondait aux critères de notre recherche.
Cet article, rédigé par Mccrady BM (55) rapporte le cas clinique d’un patient âgé de 34 ans, sportif, victime d’un accident de bicyclette, pour lequel un l’examen échographique a révélé une fracture scapulaire comminutive. Cette fracture sera confirmée ultérieurement par un examen radiologique.
Commentaire :
Il s’agit d’un cas clinique concernant une fracture scapulaire révélée par l’examen sonographique, confirmée par un examen de référence radiographique et scanner.
Ce rapport interroge sur l’utilité de l’examen échographique et sa place dans le diagnostic des fractures scapulaires, mais il nécessiterait une étude avec un taux de recrutement de patients plus important pour généraliser les résultats
C’est un os long constituant le squelette du bras qui possède deux articulations :
x En haut avec la scapula
x En bas avec l’ulna et le radius ͒
Il présente, comme tous les os longs,͒une diaphyse qui fait d’office le point d’attache des muscles volumineux, une épiphyse supérieure qui fait partie de l’épaule avec ses attachement tendineuses présentées par la coiffe rotateur, qui est composée de :
1. La tête de l’Humérus : surface sphérique recouverte de͒cartilage ͒
2. Deux tubercules : insertion des tendons mobilisateurs de l’épaule (coiffe des rotateurs) séparés par une gouttière – appelée sillon inter tubulaire – dans laquelle passe le tendon du long biceps, à l’intérieur même de l’articulation de l’épaule
͒
Le col chirurgical est une zone transversale rétrécie, le siège le plus fréquent des fractures de la tête de l’humérus.
Le col anatomique est le sillon circulaire suivant le rebord cartilagineux de la tête humérale. L’épiphyse inférieure (incluse dans le coude), elle comprend :
La trochlée humérale : partie articulaire avec l’ulna
Le capitulum de l’humérus : partie articulaire avec le radius Deux saillies latérales :͒
x en dedans l’épicondyle médial x en dehors l’épicondyle latéral
urgences, elle est la troisième fracture la plus fréquente chez les personnes âgées. Saul T. (73)
Figure 7 Coup longitudinale d’une fracture de partie proximale de l’humérus Saul T. (73)
La recherche bibliographie s’est faite à partir des mots clés suivants :
Echography proximal humerus fractures detection. Dix articles ressortent, mais, seul un, correspond à notre travail de recherche, un deuxième article traite de ce sujet chez les enfants.
Nous avons trouvé durant notre recherche des publications sur le même sujet, une thèse (Utilité de l’ ́échographie articulaire post-traumatique du membre supérieur et de la cheville : a` partir d’une série mono centrique, continue et prospective de 87 cas. Médecine humaine et pathologie). 2015 par
Dr Rambert. (34)
Trouvée durant notre recherche sur des thèses de même sujet que le nôtre.
Double line sign a helpful sonographic sign to detect occult fractures of the proximal humerus. Rutten MJCM (71)
Cette étude prospective publiée en 2006, a été menée auprès de 57 patients traumatisés de l’épaule, se plaignant d’une douleur ou d’une instabilité. Tous ces patients ont été examinés en ambulatoire, à distance du traumatisme, où une échographie a été réalisée. L’examen de référence est la radiographie standard ou une IRM.
x 16 patients, trois semaines après le traumatisme,
x 24 patients, entre trois semaines et deux mois après le traumatisme, x 17 patients, après deux mois.
profile axillaire. Lors de l’examen échographique, l’échographiste ignore les résultats de l’imagerie standard réalisée.
Tous les examens échographiques sont réalisés par le même radiologue.
Les points essentiels de l’examen ultrasonore concernaient :
1. L’élévation du péri-os,
2. La rupture de la continuité osseuse,
3. La déformation en forme de marche d’escalier,
Dans tous les cas de rupture de la continuité osseuse, constatée par l’échographie, une fracture est retrouvée. Cette étude constate que :
x Dans 93 % des cas de fractures, le signe DLS apparaît sur l’imagerie ultrasonique, x Ce signe DLS n’est pas retrouvé chez les patients non atteints de pathologie fracturaire Selon l’auteur la présence de ce signe, sur un examen ultrasonore, correspond à un signal d’alarme prévenant d’une fracture de l’extrémité proximale de l’humérus.
Figure 8 : A, imagerie d’une dame âgée de 52 ans, présente une douleur de l’épaule avec instabilité post-traumatique, ultrason montre une fracture non déplacée de la grande tubérosité de l’humérus, l’examen du tendon supra-épineux montre un tendon intact, mais avec une rupture de la continuité osseuse. B, vue perpendiculaire à l’axe précèdent montre
droite trois semaines après le traumatisme confirme la fracture, elle montre des images de transparence osseuse marquées par les flèches Rutten MJCM (71)
Cette étude propose de faire un examen échographique lors d’une suspicion clinique ou radiologique d’une fracture. La présence de DLS, sur une zone d’irrégularité osseuse, est fortement évocatrice d’une fracture. Rutten MJCM (71)
Commentaires :
Les examens ultrasonores sont réalisés par le même échographiste, ce qui diminue le biais d’interprétation. En revanche cette étude présente un faible taux de recrutement de patient.
La thèse de Dr Rambert (34)
Il s’agit d’une étude mono centrique, prospective, menée au Centre Médical d’Avoriaz de décembre 2014 à avril 2015. auprès des patients de plus de 15 ans souffrant d’un traumatisme articulaire du membre supérieur, avec une forte suspicion de lésion (aux symptômes significativement marqués) dont le diagnostic restait incertain après une radiographie normale.
Ils bénéficiaient d’une échographie au Centre médical, dont les résultats étaient comparés à ceux d’une imagerie tridimensionnelle (gold standard) réalisée par la suite dans un centre de radiologie de leur choix.
Sur les 11 cas de fractures de l’épaule authentifiées par un examen tomographique, l’échographie en avait préalablement diagnostiqué huit (sept du trochiter et un du trochin), en plus des lésions de la coiffe des rotateurs.
Ce qui porte la sensibilité de l’échographie estimée à 94% et sa VPP 75%. Commentaires :
Il est certain que, le nombre de patient dans cette étude n’est pas suffisant pour faire des recommandations.
Les résultats ne font qu’interpréter la capacité de l’échographe et de l’appareil utilisés lors de cette expérience, en effet cette spécificité et sensitivité peut varier d’un médecin à l’autre et d’un appareil à l’autre.
inconvénient pour chaque examen pratiqué.
L’utilisation de l’échographie dans la détection des fractures du trochiter est un de moyen diagnostic dans la prise en charge de trauma de l’épaule.
3.2.1. Fractures du coude
Le coude est une articulation complexe incluant l’extrémité distale de l’humérus et les extrémités proximales des deux os de l’avant-bras, le radius et le cubitus.Chantelot C (24)
L’extrémité distale de l’humérus est antéversée, triangulaire à la coupe, les faces antéro-médiale et antérolatérale de celle-ci forment en s’écartant les deux piliers mécaniques de la métaphyse.
L’articulation du coude est composée de trois articulations jointes : a. l’articulation huméro-ulnaire (trochléenne) ;͒
b. l’articulation huméro-radiale (condylienne) ;͒ c. l’articulation radio-ulnaire supérieure (trochoïde).
Deux types de lésions du coude sont explorés : luxation et/ou fracture. Deux pics de fréquence de fracture sont observées : entre 20 et 30 ans à prédominance masculine et entre 60 et 80 ans à prédominance féminine.
Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont classiquement représentées par : les fractures de la tête radiale et les fractures de l’olécrâne.
La classification la plus répandue concernant la fracture de la tête radiale est celle du Masson, c’est à partir de cette dernière, que les propositions thérapeutiques sont faites, cette classification fait état de trois types de fractures :
9 Le type I concerne la fissure ou la fracture sectorielle marginale sans déplacement.
9 Le type II concerne la fracture sectorielle marginale avec déplacement ; elle isole un segment du bord latéral séparé des autres quadrants, impacté ou arraché.
9 le type III concerne la fracture comminutive intéressant l’ensemble de la tête définit
Figure 9 Fracture de l’apophyse coronoïde de type I après réduction d’une luxation du coude Chartier (25)
Les fractures de l’ulna proximal ne se résument pas aux seules fractures de l’olécrâne, des lésions complexes métaphysoépiphysaires sont souvent associées lors du traumatisme à haute énergie.
Les associations lésionnelles sont étudiées – luxation fracture du coude, lésion de Monteggia de même que le retentissement au poignet des traumatismes du coude oblige au bilan radiologique, quasiment obligatoire car il permet d’avoir une vision globale sur le squelette de l’avant-bras.
L’échographie du coude s’avère être un examen simple, économique et facilement disponible pour évaluer les pathologies traumatologiques du coude. Non ionisante, elle présente des avantages, en regard des IRM, scanner et arthroscanner. Elle fournit des informations ciblées sur les structures superficielles. Son utilisation, donne accès, en temps réel aux mouvements articulaires. En revanche la spécificité de son maniement, nécessite une formation longue.Martinoli, Carlo (53)
Figure 11 Placement de la sonde sur l’olécrane en mode transversal, afin de détecter le fat pad de l’épaule, qui peut se déplacer en cas d’une fracture. Saul T. (73)
D’autres auteurs ont cherché à décrire des méthodes d’explorations échographiques simples du coude. Le Docteur Saul (82) détaille une méthode échographique de la partie inférieure de l’humérus
en deux coupes :
x Une coupe longitudinale sur la partie distale de l’humérus,
x Une coupe transversale pour détecter le fat pad sign dans les fractures de la partie distale.
Figure 13 (A) coup longitudinal de l’examen ultrasonore du coude. (B) anatomie sonographique. (C) image pathologique du coude, coup longitudinal. (D) signe de fat pad sur une fracture non visible radiologiquement. (82)
La notion d’épanchement post traumatique intra-auriculaire est un élément communément admis comme prédictif de lésion sous-jacente pouvant être ignorées à la radiographie standard. Un signe radiologique et échographique, dans la traumatologie du coude est à mentionner pour son intérêt particulier ; le fat pad sign.
Fat pad sign : O’Dwyer H (62)
Docteur O ’Dwyer H et al, dans son étude, a identifié après consultation de radiographies, la présence d’un fat pad sign, qui serait, selon lui, l’équivalent d’une fracture.
Une étude prospective réalisée sur 20 patients, admis aux urgences, présentaient sur leur radiographie le signe de fat pad, par ailleurs aucune fracture visible n’était identifiée. L’IRM a été choisie comme examen de référence pour cette situation.
Les résultats de l’IRM confirment la présence d’une fracture pour 75% des patients.
Les fractures de la tête radiales sont retrouvées en proportion plus importante que les fractures de l’épicondyle latéral et l’olécrane.
Figure 14 vue latérale montre le signe de fat pad, le patient a une fracture non déplacée de la tête radialeGoswami GK (40)
Ce qui explique pourquoi nous avons inclu fat pad sign dans nos mots clés.
La recherche bibliographie s’est faite à partir des mots clés suivants :
Elbow fracture and ultrasonography diagnostic adult emergency, et fat pad sign.
Les résultats de notre recherche contiennent 25 articles, nous avons écarté ceux concernant la population pédiatrique ou des techniques chirurgicales.
Deux de ces articles ont retenus notre attention, il s’agit :
Auteurs de
l’article Titre de l’article Type de l’étude Effectif dans l’étude
$YFĸ0HW DO
The Comparison of Bedside Point-of-Care Ultrasound and Computed Tomography in Elbow Injurie
Étude prospective, compare US et examen
de référence scanner 49 patients
Pavić R et al (66)
Diagnosis of occult radial head and neck fracture in adults
Étude prospective, compare US et examen de référence
radiographique ou IRM
193 patients
Un article supplémentaire retrouvé durant notre recherche concernent le traumatisme de l’appareil locomoteur et englobe trente cas de traumatisme du coude
Eric et al
(86) diagnosis of fractures in children and young adults de référence radio standard
Étude d’Avcı M et al : (10)
Elle s’agit d’une étude prospective, qui compare l’utilisation de l’échographie versus le scanner (examen de référence) dans l’exploration de traumatisme du coude, réalisée auprès de 49 patients âgés de cinq à 65 ans, arrivés aux urgences pour un traumatisme du coude.
Avant de réaliser cette étude les praticiens urgentistes ont bénéficié d’un enseignement d’une heure concernant l’appareil, suivie de pratique échographique sur des traumatismes du coude durant les quinze jours suivants.
Les examens échographiques ont été réalisés par trois praticiens urgentistes différents, selon le Protocole de Kozaci.
La sensibilité et la spécificité de l’échographie sont comparées à l’examen de référence : le scanner. Les résultats obtenus affichaient, une sensitivité à un taux de 97 % et un taux de 93% de spécificité, celles provenant du scanner affichaient pour la sensitivité un taux à 67% et pour la spécificité un taux à 81%.
Cette étude est intéressante, elle compare les résultats de l’échographie du coude avec le scanner comme examen de référence, selon un Protocole bien décrit. les examens ont été réalisés par un praticien urgentiste.
La présence d’une population pédiatrique dans cette étude ainsi que de trois opérateurs sono- graphistes peut créer un biais.
Cette étude garde ses limites compte tenu du faible nombre de patient inclus.
Étude Pavic R : (73)
C’est une étude prospective réalisée auprès 193 patients âgées de 15 à 82 ans, qui présentent un trauma du coude avec des radiographies antéro-postérieur normales, alors que les radios latérales montrent le signe de fat pad. Ces patients ont bénéficié d’un examen échographique qui a confirmé l’effusion articulaire.
L’examen échographique a trouvé également une effusion articulaire chez tous les patients soit 100%.
Une fracture du cou et de la tête radiale ont été découvertes chez 157 patients soit 82% de patients, alors que leurs radiographies ne montraient pas de fractures.
C’est seulement après sept jours que la radio de contrôle décèle la fracture dans 184 patients, soit pour 95%, pour les 5% restant, c’est qu’une IRM qui confirme la fracture.
Cette étude confirme que l’échographie a une sensibilité de 100% dans la détection de l’épanchement articulaire du coude (Fat pad sign), cet examen a permis également de détecter 82.6% des fractures de la tête radiale et 65.2% des fractures du col radial.
Commentaires :
L’utilisation de l’IRM n’est pas un bon moyen de comparaison pour les fractures radiales, Il est à regretter l’absence d’un examen tomographique pour la détection des fractures.
Par contre cette étude réalisée sur un nombre conséquent de patients possède une puissance significative.
radiographie anteroposterieur N, Radio de profile : Fat pad signs
176 (91%) effusion intra articulaire et dans la bourse
olecranienne
10 patients (5%), effusion seulement intra articulaire
7 patients (4%) effusion de la bourse olecranienne US réalisé dans 193 patients
la discontinuité osseuse trouvée dans 157 cases (82%)
En conclusion, cette étude permet de confirmer l’utilité de la réalisation d’une échographie dans le cadre d’une traumatologie du coude, car l’échographie à une sensibilité élevée dans la détection d’un épanchement articulaire, qui fait probablement un signe indirect d’une fracture sous-jacent.
En ce qui concerne la population pédiatrique et les femmes enceintes ainsi que les personnes qui ne peuvent pas se déplacer cet examen peut avoir une utilité.
Étude de Weinberg et al : (86)
Etude prospective, menée en aveugle, au sein de service des urgences, sur une population de patients venue consulter, suite à un traumatisme nécessitant un examen radiologique.
Après un enseignement d’une heure sur l’échographie (POCUS), les praticiens urgentistes recrutèrent un panel de patients pour pratiquer un examen POCUS. L’examen de référence se basait sur un examen radiologique simple ou un scanner, le nombre de patients était de 212 dont 139 enfants.
Le résultat de cette étude est sans équivoque en ce qui concerne la sensibilité et la spécificité du POCUS, et démontre son équivalence avec la radiographie. Cependant il existe une exception qui concerne les extrémités des os longs, près des articulations, qui s’avèrent être une importante source d’erreurs.
Dans cette étude, les patients atteints d’un traumatisme du coude étaient au nombre de 30. La sensitivité de cet examen était de 80%, la spécificité de 87%. Le chercheur en concluait, dans son article, que l’échographie ne représentait pas un bon moyen d’éliminer les fractures du coude.
Commentaires :
Cette étude comporte un nombre conséquent de patients âgés de moins de 18 ans, ce qui occasionne un biais important dans l’interprétation des résultats, associé à la présence de plusieurs opérateurs sonagraphes.
d’exceptionnel.
Il s’ajoute à tout cela le faible nombre de patients dans la traumatologie du coude. En conclusion, cette étude garde ses limites et ne permet pas de tirer des conclusions.
3.2.2. Luxations du coude :
Il existe deux types de luxation du coude : postérieures (les plus fréquentes) et antérieures (rares), souvent à type de fracture-luxation.
Quel que soit le type de luxation, le diagnostic clinique est évident. Un bilan radiologique standard le confirme et reste utile pour éliminer des fractures associées de la tête radiale ou de l’avant-bras. Le bilan radiologique standard reste la référence pour la classification et la prise en charge thérapeutique des luxations du coude (et des fractures associées).
Figure 15 Luxation du coude avec fracture de la tête radiale après réduction
Recherche :
La recherche bibliographie s’est faite à partir des mots clés suivants : Dislocation, elbow, emergency, ultrasound, echography, ultrasonography
Nos recherches sur ces thèmes se sont avérées peu productives, probablement, en raison de l’excellente sensibilité et spécificité de l’examen clinique.
3.3. Traumatologie du poignet
Fractures de l’extrémité distale de l’avant-bras : Laulan J(47,48) Bado Jl (11)
Les fractures du radius distal (FRD) sont souvent des lésions complexes pouvant intéresser la métaphyse radiale, l’épiphyse radiale et l’extrémité distale de l’ulna. De plus, les fractures sont souvent bi articulaires, intéressant à la fois la radiocarpienne et la radio-ulnaire distale (RUD). Un des principaux facteurs pronostiques est le raccourcissement radial initial qui dépend à la fois des atteintes métaphysaire et épiphysite et qui est évalué par la mesure de l’index radio-ulnaire distal (IRUD). Les lésions associées de l’articulation radio-ulnaire distale et de l’ulna distal sont fréquentes et affectent le résultat.
Figure 16 Représentation schématique de la fracture à quatre fragments (1 à 4) d’après Melone, 1984. La composante articulaire de la fracture est habituellement constituée d’un trait sagittal détachant un fragment cu- néen latéral et un « complexe médial » constitué de deux fragments séparés par un trait frontal. 5. Scaphoïde ; 6. lunatum ; 7. triquérum ; 8. Styloïde ulnaire. Laulan (49)
Les fractures à déplacement dorsal ont été dénommées fractures de Pouteau-Colles et celles à déplacement palmaire fractures de Goyrand-Smith Dumontier (31)
Gartland et Werley (37), dès 1951, ont différencié les fractures extra-articulaires des fractures intra-auriculaires. Ils ont montré les limites du traitement orthopédique pour les fractures articulaires.
que les agréments de ces classifications intra observateur et inter- observateur ne sont pas efficients, Altissimi M (6),Andersen DJ (8)
La plupart des revues orthopédiques considèrent que la radiographie reste nécessaire à la réalisation d’une analyse de la fracture pour procéder à un traitement adéquate. Ce bilan radiologique nécessite une radiographie du poignet de face et profil, voire une radio de l’avant- bras et du coude pour éliminer une lésion de Galeazzi ou Monteggia afin d’analyser le IRUD. Cronier P (28), Laulan J (48).
Recherche :
Notre recherche est réalisée avec les mots clés suivants :
Distal radius fracture diagnosis and ultrasound sensitivity, ou fracture distal radius bedside ultrasound diagnosis
Nous avons trouvé 14 articles dont deux seulement sont correspondant à notre questionnement et étaient compatibles avec nos critères ;
auteurs Titre de l’étude Type de l’étude N de
patient Lau BC et al
(46)
The Validity and Reliability of a Pocket-Sized Ultrasound to Diagnose Distal Radius Fracture and Assess Quality of Closed Reduction
Etude prospective 23
Kozaci N et al (45)
Evaluation of the effectiveness of bedside point-of-care ultrasound in the diagnosis and management of distal radius fractures
Etude prospective 83
La première étude de Lau BC et al : (46)
C’est une étude prospective réalisée auprès 23 patients ayant une fracture du poignet, l’âge moyen est de 53 ans, les résultats d’imagerie ultrasonore sont comparées avec un examen de référence, la radio standard en trois incidences, l’examen ultrasonore est réalisé à l’aide d’un appareil smartphone ultrasound machine (Mobisante, Inc, Redmond, WA).
radiologique, d’une seule incidence ainsi que une échographie.
Cette étude innovante est réalisée sur un appareil de poche unique pour tous les patients. Elle présente un protocole d’examen radiologique standard pour tous les patients. L’interprétation des résultats est faite par un seul radiologue et un seul chirurgien, ce qui permet d’éviter le biais d’interprétation.
Les résultats de cette étude sont en faveur d’une sensibilité de 100% de l’examen échographique avec une spécificité de 90 à 95%, ce qui est prometteur pour un petit appareil.
Figure 16 échographies smartphone (Mobisante, Inc, Redmond, WA). Lau BC et al (46)
Cependant nous pouvons reprocher à cette étude le faible nombre de patients inclus.
Figure 17 examen la partie distale du radius d’un sujet sain, A vue dorsale, B vue ventrale, C vue radiale Lau BC et al (46)
Figure 18 fracture de la partie distale radiale, A vue dorsale, B vue ventrale, C vue radiale. Lau BC et al (46)
L’étude de Kozaci N (45) compare les résultats d’un POCUS réalisé aux urgences en Turquie, auprès de 83 patients, par un praticien urgentiste, avec une radiographie conventionnelle. L’examen échographique se déroule selon plusieurs étapes comme suit :
Les résultats sont sans équivoque. Le POCUS comme examen de détection des fractures affiche une sensitivité de 98% et spécificité de 96%.
Ce manuscrit est le premier dans la littérature médicale à rechercher l’impact de l’examen POCUS sur la décision thérapeutique en comparant avec le gold standard (radiographie conventionnelle). La formation des praticiens urgentistes a duré une heure, avant que ne soit réalisé cet examen.
1. Le degré d’angulation de la fracture. S’il est supérieur à 20 ° le traitement est chirurgical. 2. La présence d’une fracture intra articulaire.
L’échographie a une grande valeur pour les traumatismes en milieu rural, chez les enfants et les femmes enceintes. Il peut servir de screening examen, pour éliminer la présence d’un trait fracturaire. Et éviter l’exposition aux rayons d’une population fragile (pédiatrique et femme enceinte).
Néanmoins ce manuscrit a des limites, puisqu’ il ne prend pas en compte l’index radio ulnaire distal (IRUD) qui est un facteur important dans la décision thérapeutique. Crystal CS (29)
3.4. TRAUMATOLOGIE DE LA MAIN
En faisant référence à l’EMC de chirurgie orthopédique les lésions (fractures, entorses et luxations) de la main et des doigts relèvent de traumatismes aux circonstances extrêmement variées et au polymorphisme clinique vaste, car elles peuvent atteindre toutes les structures osseuses et toutes les articulations. Le diagnostic de ces lésions passe toujours par un examen clinique, complété par un bilan radiologique. Il est absolument nécessaire de disposer de clichés interprétables, dont la difficulté est leur obtention dans le cadre d’une urgence, ce qui peut aboutir à de graves séquelles fonctionnelles par méconnaissance diagnostique ; pourtant, le bilan est simple, habituel en traumatologie : un cliché de face et un bon profil strict centré sur la région traumatisée, de trois quarts certaines fois, permettent de faire l’ensemble des diagnostics de fractures, luxations et subluxations. Nen DL (59)
Les examens complémentaires (échographie, arthrographie plus ou moins couplées au scanner, imagerie par résonance magnétique IRM) ont une place très restreinte dans la traumatologie courante de la main, mais peuvent être utiles dans des indications ponctuelles.
3.4.1. Fracture du scaphoïde :
grande susceptibilité aux traumatismes de la main, La vascularisation du scaphoïde appartenant au groupe I de Gelberman (39) permet de comprendre les difficultés de consolidation des fractures proximales de cet os.
Figure 19 vascularisations selon Gilberman
Classification de Herbert : en 1954, a défini schématiquement trois segments, proximal, moyen et distal, au scaphoïde, avec des limites imprécises. À chaque segment, il est possible d’observer trois types de trait de fracture caractérisés par leur direction : transversale (il est perpendiculaire à l’axe du scaphoïde) ; horizontale oblique (il se rapproche de l’horizontale) ; verticale oblique (il se rapproche du grand axe de l’os). Il existe ainsi, du moins en théorie, neuf variétés de fractures.
Examen complémentaire et diagnostic : Schernberg F (74)
Dans 97 % des cas, les clichés radiographiques de première intention (clichés de face, profil et trois quarts radial et ulnaire) sont suffisants pour reconnaître une fracture du scaphoïde. Ainsi, en pratique, on se trouve confronté à l’un de quatre-aspects principaux suivants :
x trait net : il s’agit généralement de fractures déplacées, l’aspect géodique du trait indiquant une lésion ancienne (de plusieurs mois jusqu’à 1 an) ;
x trop belle image : c’est en fait déjà l’aspect de pseudarthrose ; la confusion d’un tel aspect avec celui d’une fracture récente peut être à l’origine de litiges
x aspect douteux : il peut s’agir d’un trait mal visible. Dans ce cas, il faut se méfier d’une fausse image de trait tel un trait incomplet surtout s’il est irrégulier ou bordé d’un liseré dense correspondant en fait au trajet d’un canal nourricier ; en revanche, l’existence d’une image d’encoche ou d’un décroché d’un bord ou de la ligne de maximum de densité constitue un élément très évocateur d’une fracture ;
x aspect normal : il faut se méfier de l’éventualité d’une fracture occulte et envisager de faire autres examens
Le travail de recherche :
Sur le site de Pub Med et avec les mots clés :
Scaphoid fractures ultrasound diagnosis emergency, nous avons trouvé 35 articles dont trois articles compatibles avec notre recherche, et un rapport de cas éliminé car l’âge de patient est inférieur à 18 ans.
Les deux articles restants sont
Auteur Titre de l’article Type de l’étude Nombre de
patient Platon et al
(67)
Occult fractures of the scaphoid: the role of ultrasonography in the emergency department
Étude Prospective 62 patients
Jonathan
Figure 20 Fausses images de trait de fracture sur le cliché de face.͒A. Aspect sur l’incidence de face : image de solution de continuité incomplète.͒B. Coupe tomodensitométrique montrant qu’il s’agit en fait de l’image d’un canal vasculaire intra-osseux. Canagasabey MD (21)
Platon et al (67)
Prospective réalisée sur 62 patients, se présentant aux urgences pour une suspicion de fracture scaphoidienne. Malgré une radio normale, ces patients ont bénéficié d’un examen ultrasonore par un radiologiste non spécialisé dans l’appareil locomoteur avant de faire un scanner dans les trois jours suivants.
La fracture du scaphoïde a été détectée par le scanner sur 13 patients soit 21% de la population étudiée. La sensitivité de l’échographie était de 92% dans le tiers distal et de 100% lorsqu’il s’agissait d’une fracture du tiers proximal ou moyen.
Cette étude propose un diagramme de prise en charge du trauma de la main, plus précisément lors d’un doute concernant une fracture scaphoidienne comme suit :
Commentaires :
Cette étude est intéressante, car elle fournit une réponse à nos questions, elle compare les résultats de l’échographie avec une examen tomographique, plus sensible dans ce genre de lésion.
Malheureusement le faible nombre de patients inclus ne permet pas de généraliser ses résultats avec certitude.
L’étude de Jonathan : (21)
Étude d’observation, revue de la littérature sur la sensibilité de l’échographie dans les fractures du scaphoïde.
Nous avons inclus cet article paru en 2010, bien que les études incluses dataient de plus de dix ans. L’étude faite sur les sites (Medline, CINAHL, and Embase databases en juin 2010), en utilisant les mots clés suivants (scaphoid bone ou carpal bones fractures, wrist injuries ou un-united et ultrasonography ou ultrasonics ou Interventional).
cinq articles sur 21 s’avèrent compatibles avec la question posée, ces articles sont résumés dans le tableau suivant ;
L’auteur de cet article souligne la limitation de ces études compte tenu du faible nombre de patients inclus, la présence de variabilité inter et intra observateur, ainsi que l’absence d’un protocole précis pour l’interprétation des résultats scannographiques.
En conséquence les chiffres de ces études affichent une grande variabilité, avec une sensitivité qui peut varier de 50 à 100%.
3.4.2. FRACTURES DE L’HAMATUM (os crochu) : Schernberg F (74)
Le taux de cette fracture, par rapport à l’ensemble des fractures du carpe est variable selon l’auteur. Borgeskov les a trouvés dans 0,7 % des cas, et Snodgrass dans 0,6 % des cas.
La vascularisation de l’hamatum appartient au groupe II de Gelberman. Image 24 Diagnostic :
Le cliché de face est souvent évocateur, révélant l’existence de remaniements de l’espace carpo-métacarpien.
Les clichés en traction ou en inclinaison radiale forcée sont très utiles pour confirmer l’existence d’une fracture, l’examen TDM permettant de réaliser une analyse précise de cette lésion dont les
