ÉTUDE PROSPECTIVE SUR L INTERÊT DE L ÉCHOGRAPHIE ET DE L INDICE DE CHOC POUR ESTIMER LA VOLÉMIE EN CONTEXTE D URGENCE CHEZ LE CHAT

Texte intégral

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Année 2020

ÉTUDE PROSPECTIVE SUR L’INTERÊT DE L’ÉCHOGRAPHIE ET DE L’INDICE DE CHOC POUR ESTIMER LA VOLÉMIE EN CONTEXTE D’URGENCE CHEZ

LE CHAT

THÈSE

pour obtenir le diplôme d’État de DOCTEUR VÉTÉRINAIRE

présentée et soutenue publiquement devant la Faculté de Médecine de Créteil (UPEC)

le 28 octobre 2020

par

Martin, Lucas ESNAULT-HUGUENARD né le 15 septembre 1994 à Paris (12

ème

)

sous la direction de

Patrick VERWAERDE

Président du jury : M Philippe LANG Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL 1er Assesseur : M. Patrick VERWAERDE Professeur à l’EnvA

2nd Assesseur : Mme Valérie CHETBOUL Professeur à l’EnvA

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Remerciements

Au Président du Jury de cette thèse, Professeur à la Faculté de Médecine de Créteil, Mes remerciements les plus distingués et sincères pour avoir accepté de présider le jury de cette thèse expérimentale. J’espère que cette étude préliminaire sera à même de vous renseigner sur les différents moyens d’estimer la volémie chez le chat en urgence. Encore une fois je vous adresse mes remerciements sincères et distingués.

A M Patrick Verwaerde, Professeur à l’EnvA,

Mes remerciements les plus profonds d’avoir accepté d’encadrer ma thèse et de m’avoir proposé cette étude prospective chez le chat qui fut enrichissante scientifiquement mais également humainement ! Merci pour les conseils, corrections et les enrichissements apportés à ma thèse. Un grand merci également pour le rigoureux enseignement dispensé en urgences et soins intensifs qui a renforcé ma détermination de ma spécialiser dans ce domaine des sciences vétérinaires. En espérant que cette étude soit la première d’une longue lignée ! A Mme Valérie CHETBOUL Professeur à l’EnvA,

Mes remerciements les plus sincères d’avoir accepté d’être assesseur pour cette thèse qui concilie urgences et cardiologie chez le chat. Depuis ma première année à l’ENVA, vous êtes pour moi, en tant que tutrice et directrice de l’unité de Cardiologie d’Alfort, un modèle de rigueur scientifique et de dévouement à votre discipline ainsi qu’humainement une personne que je respecte profondément. Encore une fois mes remerciements sincères et distingués.

A Alix BARBARINO, Docteur vétérinaire et résidente ECVECC,

Mes remerciements les plus chaleureux d’avoir accepté de participer activement à cette étude expérimentale, d’avoir répondu présente lorsque la date fatidique approchait, d’avoir mené de main de maître les prélèvements sanguins et d’avoir organisé avec brio les expérimentations chez nos chats donneurs. En espérant que cette collaboration soit durable dans le temps et que la banque des donneurs félins de l’ENVA devienne un jour une référence mondiale.

Encore merci pour tout Alix.

A Camille POISONNIER, Praticien Hospitalier adjoint à l’unité de Cardiologie d’Alfort, Mes plus vifs et sincères remerciements pour avoir accepté de participer aux mesures échographiques alors même que certaines ne relevaient pas directement de la cardiologie vétérinaire. Merci Camille pour ton immense disponibilité lors des expérimentations, lors de la récupération des images échographiques. Un immense merci de m’avoir aidé à la rédaction du matériel et méthodes et d’avoir relu mon travail si rapidement ! Nos résultats n’auraient jamais été les mêmes sans ton aide. Encore une fois merci pour tout !

A l’ensemble de l’équipe des urgences-soins intensifs du CHUVA,

Merci à tous d’avoir toléré mes allers-retours pour récupérer le matériel nécessaire aux expérimentations. Remerciements spéciaux à Amandine pour m’avoir montré comment fonctionnait le matériel pour le don de sang chez le chat lors d’une journée où elle était immensément occupée ! Merci également à toute l’équipe d’avoir surveillé et parfois pris en charge le réveil difficile des chats de ma thèse. Enfin, merci à Gwen pour toute l’aide apportée au cours de ces expérimentations !

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A l’ensemble de l’équipe de cardiologie du CHUVA,

Merci à toute l’équipe d’avoir accepté ma présence au sein de vos locaux lors de mes expérimentations ce qui a prolongé vos journées pourtant déjà chargées. Merci également d’avoir fourni un matériel échographique de pointe sans lequel nos résultats n’auraient pas été les mêmes. Encore une fois, un grand merci à tous !

A mes parents,

Je ne pourrais jamais assez-vous remercier d’avoir cru indéfectiblement en moi depuis l’enfance lorsque je voulais devenir vétérinaire pour sauver les baleines. Merci pour la formidable éducation que vous m’avez prodiguée, pour la confiance placée en mes rêves et pour le soutien inconditionnel lors des épreuves de la classe préparatoire. Merci de m’avoir permis de réaliser tant de voyages, tant d’expériences qui ont façonné celui que je suis aujourd’hui. Vous êtes tout pour moi.

A ma famille,

A Christophe, Françoise et Gaïa pour leur soutien incroyable, l’intérêt porté à mes études, les lancers de bâton sans fin sur la plage et l’aide inestimable dans la recherche de stages vétérinaires tous plus formateurs les uns que les autres !

A Patrick, Martine, Diane et Juliette pour m’avoir épaulé tout ce temps, pour m’avoir aidé également dans la recherche de stages et pour les mémorables repas, sorties plages, fêtes à Lansargues ou à l’école vétérinaire ! Vous pourrez dorénavant m’appeler Docteur !

A mes grands-parents partis trop tôt et qui ont grandement participé à cet accomplissement.

Merci d’avoir été là pour m’éduquer, me prodiguer de la gentillesse et m’éveiller au monde.

Peut-être que de là où il est le Professeur Huguenard sourit aujourd’hui en voyant vers quelle spécialité son petit-fils veut s’orienter ! J’espère vous rendre fiers.

A Johnny,

Au plus extraordinaire des chats, que j’ai vu naître et qui me supporte depuis 18 ans ! Au plus mignon et gentil des yoyos qui peut parfois également s’avérer être le plus grognon et râleur des félins ! Si j’ai pu devenir vétérinaire, c’est évidemment grâce à toi et ta bonne étoile qui me couvait à tout instant. Tu es et resteras à tout jamais le plus incroyable des chats !

A Morgane Vauthier,

Merci à toi d’être rentrée dans ma vie lors d’une froide soirée d’octobre 2015. Ces remerciements ne seront jamais à la hauteur de ce que tu m’a apporté, des rires partagés, des émotions éprouvées, du chat qu’on supporte tous les jours, de l’aide incommensurable que tu m’a apporté dans la réalisation de cette thèse. Mes années à l’école ne peuvent se définir sans toi, nous avons vécu tant de moments inoubliables, le Canada, tous nos week- end en France et à l’étranger, tous ces soirées folles et environ 500 pizzas mangées! Tu es pour moi un modèle de persévérance, de dévouement, d’écoute et d’engagement. Quand j’envisage mon avenir, il ne peut se concevoir sans ta présence. Comme dirait l’ un de mes idoles « Je t’aimais, je t’aime, je t’aimerai ».

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A Harrington,

Le dernier félin arrivé dans ma vie mais pas le moindre ! Des comme toi, il n’y en pas beaucoup ! Mignon, attachant, gentil à l’extrême et infantile mais aussi obstiné, râleur, bruyant et capricieux par moments ! Et malgré tout ça, je t’aime quand même incroyablement fort !

Aux Troniners,

Les meilleurs amis qu’on puisse avoir ! Depuis le lycée on ne se quitte plus et j’espère que c’est parti pour durer ! Ski, Provence, Point gamma, soirées vétos, soirées pas véto, nouvel an, raclette, soirées confinement sur Skype et j’en passe, on aura bien varié les divertissements en 10 ans ! Vous êtes irremplaçables et j’espère que nous n’arrêterons jamais de festoyer ensemble !

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Table des matières

Liste des figures ... 3

Liste des tableaux ... 5

Liste des abréviations ... 7

Introduction ... 9

Première partie : Bibliographie ... 11

1. Les états de choc en médecine vétérinaire ... 11

A. Le choc hypovolémique ... 11

a. Étiologie du choc hypovolémique en médecine vétérinaire ... 11

b. Le choc : un processus dynamique ... 12

B. Présentation clinique d’un animal admis en choc ... 12

a. Importance de l’examen clinique d’admission lors de choc ... 12

b. Une présentation clinique variant d’une espèce à l’autre ... 12

2. Mesure de la pression artérielle en situation d’urgence ... 13

A. Méthodes de mesure de la pression artérielle ... 13

a. Mesure invasive de la pression artérielle ... 13

b. Mesure non invasive de la pression artérielle ... 13

c. Limitations à l’utilisation de la pression artérielle en contexte d’urgence ... 15

3. La pression veineuse centrale, un indicateur de la volémie ? ... 17

A. La pression veineuse centrale et son utilisation en médecine humaine ... 17

a. Technique de mesure et physiologie de la pression veineuse centrale ... 17

b. Utilisations et intérêt en médecine humaine de la PVC... 17

B. Utilisation de la PVC en urgence pour estimer la volémie ... 18

a. Absence de corrélation entre la volémie et la pression veineuse centrale ... 18

b. Intérêt limité de la PVC et complications associées à sa mesure chez l’animal ... 19

4. Le diamètre de la veine cave caudale comme indicateur de la volémie ... 19

A. Utilisation du diamètre de la VCC pour approcher la PVC ... 19

a. Avènement de l'échographie au chevet du patient et marqueurs de la volémie... 19

b. Le diamètre de la veine cave caudale comme approche non invasive de la pression veineuse centrale ... 20

B. Le diamètre de la veine cave caudale comme indicateur d’hypovolémie ... 21

a. Observations initiales ... 21

b. Intégration du diamètre de la veine cave caudale dans les protocoles d’admission des patients en état de choc ... 22

c. Limites à l’utilisation du diamètre de la veine cave caudale ... 22

5. Utilisation du rapport du diamètre de la veine cave caudale sur celui de l’aorte pour estimer la volémie ... 23

A. Intérêt et pertinence de ce rapport en médecine humaine ... 23

B. Intérêt et pertinence du rapport du diamètre de la veine cave caudale sur celui de l’aorte en médecine vétérinaire ... 23

a. Relation entre le rapport VCC/Ao et le statut volémique chez l’animal. ... 23

b. Intégration du VCC/Ao au sein d’un protocole échographique d’urgence ... 24

6. Utilisation du rapport du diamètre de l’atrium gauche sur le diamètre de l’aorte en urgence et soins intensifs ... 24

A. Un indicateur largement utilisé en cardiologie ... 24

a. Obtention du rapport AG/Ao en cardiologie ... 24

b. Utilisation du rapport AG/Ao en cardiologie féline ... 25

B. Utilisation à visée étiogénique du rapport du AG/Ao en réanimation vétérinaire. ... 27

a. Apport de l’examen clinique chez le chat dyspnéique ... 27

b. Apport de l’échographie POCUS et de la mesure du rapport AG/Ao chez le chat dyspnéique ... 27

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c. Intérêt supérieur de l’échographie par rapport à la radiographie lors de détresse respiratoire cardiogénique

féline. ... 28

d. Intérêt du rapport AG/Ao lors de suspicion de thrombo-embolie aortique féline ... 28

C. Bilan sur l’utilisation du rapport AG/Ao et potentielles utilisations ... 29

a. Bilan sur l’utilisation du rapport AG/Ao en cardiologie et médecine d’urgence ... 29

b. De nouvelles indications pour l’utilisation du rapport AG/Ao ? ... 29

7. Indice de choc : Un marqueur précoce de l’état de choc ... 29

A. Limites des données de fréquence cardiaque et de pression artérielle chez le chat en état de choc 29 a. Pression artérielle et fréquence cardiaque sont des marqueurs tardifs des états de choc ... 29

b. Conséquences d’une prise en charge tardive d’un état de choc hypovolémique ... 29

B. Indice de choc : un indicateur précoce de l’état de choc ... 30

a. Genèse de l’indice de choc ... 30

b. Rôle de l’indice de choc dans l’identification des patients les plus à risques ... 30

c. Intérêt de suivre l’évolution temporelle de l’indice de choc ... 31

d. Intégration de l’indice de choc dans les scores traumatiques et dans la classification du choc hypovolémique 31 e. Autres situations où l’utilisation de l’indice de choc s’avère pertinente ... 31

C. Développement de l’indice de choc en médecine vétérinaire... 32

a. Une augmentation de l’indice de choc chez les chiens présentés en état de choc ... 32

b. L’indice de choc, un marqueur précoce de l’hypovolémie chez le chien ... 32

c. L’indice de choc et sa pertinence pronostique chez le chien ... 33

Deuxième partie : étude expérimentale ... 35

1. Introduction ... 35

2. Matériels et méthodes ... 36

A. Animaux et critères d’inclusion ... 36

B. Matériel pour le prélèvement sanguin et les mesures échographiques ... 37

C. Anesthésie et surveillance au cours du don de sang ... 38

D. Réalisation pratique des mesures et du don de sang ... 38

a. Mesures réalisées avant le prélèvement sanguin ... 38

b. Prélèvement sanguin ... 41

c. Mesures suivant le prélèvement sanguin ... 41

E. Analyses des données ... 41

3. Résultats ... 42

a. Concordance intra et inter observateurs des mesures et du rapport AG/Ao ... 44

b. Concordance intra et interobservateur des mesures et du rapport VCC/Ao ... 45

c. Influences d’un don de sang sur les paramètres mesurés et les rapport AG/Ao et VCC/Ao chez le chat ... 45

d. Influences d’un don de sang sur les paramètres cardiovasculaires mesurés et l’indice de choc (FC/PAS) chez le chat ... 46

4. Discussion ... 48

A. Pertinence du rapport VCC/Ao lors d’hypovolémie aiguë modérée. ... 48

a. Concordance intra et inter opérateurs ... 48

b. Diminution significative du rapport VCC/Ao lors de don de sang ... 49

B. Pertinence du rapport AG/Ao lors d’hypovolémie aiguë modérée ... 51

a. Concordance intra et inter opérateurs ... 51

b. Des valeurs de base compatibles avec celles de la littérature ... 51

c. Diminution significative du rapport AG/Ao lors de don de sang. ... 51

C. Intérêts de l’indice de choc lors d’hypovolémie aiguë modérée chez le chat ... 52

a. Une valeur initiale élevée de l’indice de choc chez le chat anesthésié ... 52

b. Absence de modification significative de l’indice de choc suite au don de sang ... 53

Conclusion ... 55

Liste des références bibliographiques ... 57 Annexe 1 ... Erreur ! Signet non défini.

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Liste des figures

Figure 1: L’arbre de vie adapté de « Euliano, T., Gravenstein, J., Gravenstein, N., & Gravenstein, D.

(2011). Anesthesia and the cardiovascular system. In Essential Anesthesia: From Science to Practice (pp. 95-103). Cambridge: Cambridge University Press. ... 17 Figure 2: Courbe de la fonction cardiaque en fonction de la Pression atriale droite (Magder et Bafaqeeh, 2007) ... 18 Figure 3: Méthode de mesure du rapport AG/Ao (Photo : Unité de cardiologie d’Alfort)... 39 Figure 4: Protocole A-FAST (Lisciandro, 2011) ... 40

Figure 5: Protocole d’obtention échographique du rapport Veine cave caudale sur aorte (Cambournac et al., 2018) ... 40

Figure 6: Méthode de mesure du rapport VCC/Ao (Photo : Unité de cardiologie d’Alfort) ... 40

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Liste des tableaux

Tableau 1 : Classification du choc hémorragique, adapté de : “Schertel ER, Muir WM: Shock:

Pathophysiology, monitoring, and therapy in Kirk RW (ed): Current Veterinary Therapy X, ed 1.Philadelphia, WB Saunders 1989, page 316-330.” ... 16 Tableau 2: Recommandations de Landis et Koch pour l’interprétation de la concordance intra et interobservateur (1977) ... 42 Tableau 3 : Récapitulatif des données concernant les donneurs et le don du sang ... 43 Tableau 4 : Valeurs des coefficients de Pearson et Lin intra et inter observateurs pour les mesures réalisées permettant de calculer le rapport AG/Ao ... 44 Tableau 5: Valeurs des coefficients de Pearson et Lin intra et inter observateurs pour les mesures réalisées permettant de calculer le rapport VCC/Ao ... 45 Tableau 6: Test de Student unilatéral pour séries appariées pour l’étude du rapport AG/Ao ... 46 Tableau 7: Test de Student unilatéral pour séries appariées pour l’étude du rapport VCC/Ao ... 46 Tableau 8: Comparaison avant et après don de sang des pressions artérielles systoliques, fréquences cardiaque et indice de choc chez le chat ... 47

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Liste des abréviations

AAMI : American Association of Medical Instrumentation ABC : Assessment of blood consumption

ACVIM : American College of Veterinary Internal Medicine

A-FAST : Abdominal Focus Assessment Sonography for Trauma/Triage AG/Ao : Rapport du diamètre de l’atrium gauche sur le diamètre aortique (obtenu sur la coupe petit axe transaortique par voie parasternale droite)

AG : Atrium gauche Ao: Aorte

ASA : American Society of Anesthesiologists ATLS : Advanced Trauma Life Support.

MCH : myocardiopathie hypertrophique MCR : myocardiopathie restrictive

CPDA-1 : Phosphate Dextrosé additionné d’Adénine ENVA : Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort

FAST : Focus Assessment Sonography for Trauma/Triage FC : fréquence cardiaque

FeLV : Virus de la Leucose féline FIV : Virus de l’Immunodéficience Féline IC95% : Intervalle de confiance à 95 % ICC : Insuffisance cardiaque congestive mmHg : millimètre de Mercure

NaCl : Chlorure de Sodium

NT-pro-BNP : partie inactive issue du clivage du précurseur du peptide cérébral natriurétique (Brain Natriuretic Peptide)

OHD : Oscillométrie haute définition

PAS : Pression artérielle systémique systolique

POCUS: Point Of Care Ultrasonography / Echographie d’urgence au chevet du patient

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PVC: Pression veineuse centrale

RUSH (Protocole) : Rapid Ultrasound in Shock Examination SI : Shock index / Indice de choc.

SIAMU : Centre d’urgence, de réanimation et de soins intensifs de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon

TEA : Thrombo-Embolie Aortique

T-FAST : Thoracic Focus Assessment Sonography for Trauma/Triage VCC: Veine cave caudale

VCC/Ao : rapport du diamètre de la veine cave caudale sur le diamètre aortique (Rapport obtenu à partir d’une fenêtre échographique spléno-rénale en décubitus latéral droit) VES: Volume d’éjection systolique

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Introduction

Avec l'augmentation du nombre d'animaux de compagnie et notamment de la population féline, les vétérinaires, qu'ils exercent en cabinet, en clinique ou au sein d'une structure spécialisée, reçoivent fréquemment des animaux de compagnie en situation d'urgence. Ces animaux peuvent alors être présentés en état de choc qui se définit par « un tableau d'insuffisance circulatoire aiguë qui altère de façon durable l'oxygénation et le métabolisme des différents tissus et organes, entrainant une inadéquation entre la demande organique en oxygène et la perfusion tissulaire, à l’origine de la mise en place d’un métabolisme cellulaire anaérobie et d’une diminution de l’énergie cellulaire produite » (Boag et al., 2018). Cet état de choc nécessite une prise en charge rapide et adéquate. En médecine vétérinaire l'état de choc le plus communément retrouvé est le choc hypovolémique qui se définit comme « une altération circulatoire aiguë menant à un déséquilibre entre la demande en oxygène tissulaire et sa distribution, en raison d’une diminution du volume sanguin circulant » (Groeneveld, 2008). Cet état de choc hypovolémique peut être à nouveau divisé en quatre sous-catégories que sont le choc hémorragique pur, le choc hémorragique traumatique, le choc hypovolémique stricto sensu et le choc hypovolémique traumatique (Standl et al., 2018)

Du fait de son mode de vie, de l’urbanisation et de l’augmentation de la population citadine, l'espèce féline est couramment présentée aux urgences dans un contexte traumatique notamment lors d'accidents de la voie publique, de chutes plus ou moins élevées, à l’occasion d’interactions interspécifiques antagonistes avec un canidé ou encore lors d’ingestion de rodenticides anticoagulants. Il apparaît que dans ces situations, le chat peut couramment être présenté en état de choc hémorragique pur ou hémorragique traumatique. Lors de l’admission d’un individu en état de choc hypovolémique, il est démontré qu’une prise en charge rapide de cet état est indispensable en vue de diminuer la mortalité précoce (Eastridge et al., 2019). Or, une prise en charge adéquate nécessite des indicateurs pertinents et précoces de l’hypovolémie et ce d’autant plus que les félins domestiques sont aisément présentés chez le vétérinaire sans anamnèse précise et détaillée. C’est ce constat qui pousse à s’interroger sur l’existence de tels marqueurs dans l’espèce féline.

Dans un premier temps, une synthèse bibliographique portant sur les différents moyens disponibles pour évaluer l’hypovolémie en médecine humaine et vétérinaire a été réalisée. Cette synthèse a ainsi étudié l’évaluation de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale, du diamètre de la veine cave caudale, du rapport du diamètre de la veine cave caudale sur le diamètre aortique, du rapport du diamètre atrial gauche sur celui de la racine aortique et de l’indice de choc qui correspond au rapport de la fréquence cardiaque sur la pression artérielle systolique.

Suite à cette recherche bibliographique, deux marqueurs échographiques de la volémie ont été retenus : le rapport du diamètre de la veine cave caudale sur le diamètre aortique et le diamètre de l’atrium gauche sur le diamètre de la racine aortique. Un marqueur largement validé et utilisé en médecine humaine a également été retenu : l’indice de choc.

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A l’occasion de la constitution de la banque de sang féline du CHUVA de l’ENVA, il a été réalisé un prélèvement sanguin jugulaire et l’évolution de ces trois hypothétiques indicateurs d’hypovolémie a été étudiée. Pour les deux rapports obtenus échographiquement, nous nous sommes également intéressés à la répétabilité et à la reproductibilité des mesures lorsqu’elles sont réalisées par un opérateur « initié » (Résident ECVECC) et par un opérateur expérimenté (Assistant Hospitalier adjoint à l’unité de cardiologie d’Alfort); l’évaluation de concordance ayant été conduite pour chaque observateur en comparant sa première et sa deuxième séries de mesures obtenues avant et après don de sang, et l’évaluation de la concordance inter observateurs menée en regroupant l’ensemble des mesures réalisé pour un paramètre par chacun des deux observateurs.

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Première partie : Bibliographie

Cette première partie s’intéresse aux différents moyens disponibles pour approcher la volémie d’un patient, en médecine humaine et vétérinaire, en se focalisant sur leur pertinence et leur utilisation en contexte d’urgence. En premier lieu, la notion de choc et de choc hypovolémique sera étudiée tout comme le seront successivement les différentes méthodes de mesure de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale, du diamètre de la veine cave caudale, du rapport du diamètre de la veine cave caudale sur le diamètre aortique, du rapport du diamètre atrial gauche sur celui de la racine aortique. Enfin l’indice de choc et son utilisation en urgence seront étudiés.

1. Les états de choc en médecine vétérinaire

Le choc a été initialement décrit par Warren dans les années 1880 comme « une pause momentanée sur le chemin de la mort ». Cette définition a considérablement évolué et de nos jours, l'état de choc est défini comme « un tableau d'insuffisance circulatoire aiguë qui altère de façon durable l'oxygénation et le métabolisme des différents tissus et organes, entrainant une inadéquation entre la demande organique en oxygène et la perfusion tissulaire, à l’origine de la mise en place d’un métabolisme cellulaire anaérobie et d’une diminution de l’énergie cellulaire produite » (Boag et al.

2018).

Une classification pathogénique des états de choc peut être établie en se basant sur les phénomènes conduisant à la genèse du choc. Bien que pratique, cette classification qui admet une composante volémique, une composante cardiogénique, une composante vasogénique ou distributive et une composante obstructive au choc, reste néanmoins peu spécifique d’une maladie (Standl et al. 2018). En effet certains animaux présentés en urgence, comme lors de syndrome de dilatation-torsion de l’estomac par exemple, admettent conjointement dans plusieurs composantes pathogéniques élémentaires (Sharp et Rozanski 2014).

A. Le choc hypovolémique

Nous nous intéresserons ici à l’état de choc le plus rencontré est médecine vétérinaire : le choc hypovolémique (Boag et al., 2018). D’un point de vue pathogénique, ce choc correspond à une diminution morbide du volume intravasculaire, entrainant une diminution de la pré-charge à l’origine d’une perfusion inadéquate des organes à l’origine d’un déséquilibre entre la demande et l’apport tissulaire en oxygène.

a. Étiologie du choc hypovolémique en médecine vétérinaire

Ce choc peut être induit par une hypovolémie absolue lors d’hémorragies liées à un traumatisme, une coagulopathie, une cause néoplasique, ou encore pouvant survenir lors d’ulcérations gastro- intestinales. Il peut également être engendré par une hypovolémie relative lors de la diminution du volume plasmatique en cas de déshydratation sévère causée par des troubles digestifs, des dysendocrinies, des brûlures extensives, ou encore lors de la formation d’un troisième secteur, en particulier au sein de la cavité abdominale (Moore et Murtaugh, 2001a).

En médecine vétérinaire, l’étiogénie la plus fréquemment observée lors de choc hypovolémique est l’hémorragie (Moore et Murtaugh, 2001a). Elle est souvent en lien avec un traumatisme notamment

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consécutif à un accident de la voie publique qui constitue la première cause de mortalité chez le jeune chat au Royaume-Uni et la seconde tous âges confondus chez le chat en Suède (Egenvall et al., 2009; Conroy et al., 2019). Un choc hypovolémique est également fréquemment observé chez les chats victimes de chutes. Lors de traumatismes chez le chat les taux de mortalité varient entre 9 et 16% selon les études (Kolata, 1980 ; Rochlitz, 2004).

b. Le choc : un processus dynamique

Le choc est un processus éminemment dynamique, très polymorphe de par son étiogénie, mais aussi par son stade d’évolution selon qu’il est compensé ou décompensé. Une connaissance de la physiopathologie du choc hypovolémique est importante et permet de l’identifier cliniquement et de le prendre rapidement et efficacement en charge. La physiopathologie pourra être retrouvée dans la littérature spécialisée sur le sujet (Gutierrez et al., 2004 ; DiBartola et al., 2012 ; Silverstein et Hopper, 2015a ; Ettinger et Feldman, 2016a).

B. Présentation clinique d’un animal admis en choc a. Importance de l’examen clinique d’admission lors de choc

L’examen clinique d’admission est essentiel pour identifier un animal en choc hypovolémique. Il est basé sur les manifestations hémodynamiques induites lors de choc. Une attention particulière sera portée au système cardio-respiratoire ainsi qu’à l’état mental du patient. En effet une tachycardie, une tachypnée, un pouls fémoral frappé, un temps de remplissage capillaire normal ou diminué associés à la présence d’un pouls périphérique sont les indicateurs cliniques d’un état de choc compensé, tandis que des fréquences respiratoires et cardiaques augmentées associées à un pouls fémoral faible, un temps de remplissage capillaire augmenté, des veines jugulaires vides et un état mental altéré de même que l’absence de pouls périphériques palpables, sont indicateurs d’un choc en cours de décompensation, ou décompensé. Par ailleurs il est primordial de réaliser une mesure de la température rectale notamment chez le chat afin de mettre en place si nécessaire un réchauffement, lequel devra d’être progressif afin d’éviter une vasodilatation généralisée et l’aggravation d’une hypotension.

b. Une présentation clinique variant d’une espèce à l’autre

Il est également important de noter que le chat en choc, n’a pas forcément la même présentation clinique qu’un chien (Boag et al., 2018). La tachycardie est souvent moins marquée chez le chat qui peut même présenter une bradycardie. En outre la couleur des muqueuses est généralement plus pâle chez le chat que chez le chien, rendant l’évaluation de leur coloration souvent plus difficile. Par ailleurs prendre le pouls fémoral ou métatarsien chez le chat stressé ou douloureux peut s’avérer un exercice peu aisé, alors même que la netteté et/ou la présence de ces pouls renseignent respectivement sur le volume d’éjection systolique et sur l’existence d’une possible hypotension (Reineke et al., 2016).

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2. Mesure de la pression artérielle en situation d’urgence

Chez l’homme, comme chez l’animal, une mesure de pression artérielle donne une information complémentaire utile permettant d’évaluer les perturbations hémodynamiques, de grader le choc (i.e. son état de compensation) et d’envisager la mise en place d’une réanimation liquidienne (Simmons et Ventetuolo, 2017).

A. Méthodes de mesure de la pression artérielle

En médecine humaine comme vétérinaire une dichotomie est faite entre les méthodes de mesures directes de la pression artérielle dites invasives et les méthodes de mesures indirectes, chacune ayant leurs avantages et leurs inconvénients.

a. Mesure invasive de la pression artérielle

Le « gold standard » est la mesure de la pression artérielle par la mise en place d’un cathéter artériel relié à un transducteur électronique étalonné (Wagner et Brodbelt, 1997). Cette méthode permet d’obtenir des valeurs répétées et précises de pression artérielle. Néanmoins ces valeurs sont sujettes à fluctuations selon que le cathéter est placé dans une artère centrale (fémorale) ou plus périphérique (métatarsienne dorsale) (Zeugswetter et al., 2018). Par ailleurs cette technique, bien que considérée comme le « gold standard », reste invasive et peut être difficile à mettre en place chez les plus petits animaux. Cette mesure nécessite un matériel assez coûteux et est associée à des complications chez l’humain (Scheer et al., 2002), comme chez le chat (Binns et al., 1995).

Cette technique, bien que précise, est plus adaptée à l’animal anesthésié qu’au patient vigile admis en urgence.

Une autre technique de mesure directe de la pression artérielle utilisant la télémétrie permet d’obtenir des pressions artérielles en continu chez des animaux conscients et en bonne santé, ce qui permet de s’affranchir des modifications hémodynamiques engendrées par les molécules de l’anesthésie. (Miller et al., 2000 ; Martel et al., 2013). Néanmoins son utilisation courante en urgence vétérinaire n’est pas envisageable et encore trop peu développée.

b. Mesure non invasive de la pression artérielle

En médecine vétérinaire et notamment en contexte d’urgence, les méthodes de mesures indirectes de la pression sont plébiscitées par rapport aux méthodes invasives. Classiquement trois grandes techniques de mesure indirecte de la pression artérielle sont utilisées en médecine vétérinaire : L’oscillométrique classique, l’oscillométrique haute définition (OHD) et la mesure via l’utilisation d’un Doppler (Ettinger et Feldman, 2016b). Une quatrième technique utilisant la pléthysmographie est également utilisée en médecine humaine (Simmons et Ventetuolo, 2017) mais reste marginale en pratique vétérinaire où l’on possède peu d’études concernant son utilisation et peu de recul sur son emploi (Binns et al., 1995 ; Caulkett et al., 1998).

De nombreuses études se sont en revanche intéressées à la fiabilité de ces trois premières techniques par rapport à la mesure directe de la pression artérielle.

Ces travaux scientifiques se sont employés à comparer les valeurs obtenues par mesures indirectes à celles obtenues par mesure directe et à vérifier si les appareils de mesure indirecte répondaient bien aux standards de l’American Association of Medical Instrumentation (AAMI) et à ceux figurant

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dans le consensus de l’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) portant sur l’identification de l’hypertension chez le chat et le chien (Brown et al., 2007).

Utilisation du Doppler pour la mesure de la pression artérielle

Une première étude menée chez des chats anesthésiés a montré que le Doppler sous-estime de façon systématique la pression systolique, indépendamment du fait que le chat soit hypo-, normo- ou hypertendu. En outre chez le chat, contrairement à ce qui a été observé chez le chien et l’homme, la méthode Doppler semble mesurer plus volontiers la pression artérielle moyenne plutôt que la systolique lors de la réapparition du 1er bruit de Korotkoff (Caulkett et al., 1998). Cette étude démontre également que le Doppler est à même de fournir des valeurs de pression chez les animaux en hypotension.

Une autre étude, toujours menée chez des chats anesthésiés, a mis en évidence la faible correspondance entre les pressions systoliques, moyennes et diastoliques obtenues au Doppler et celles obtenues par mesure directe (da Cunha et al., 2014) ; des différences aléatoires allant de – 39,3 mmHg à +21,7 mmHg pour la valeur de pression systolique ont été observées dans cette étude.

Cette observation rend inenvisageable l’application systématique d’un facteur de correction comme préconisé par le passé (Binns et al., 1995).

Ainsi la méthode doppler bien que peu dispendieuse est utilisable pour toute valeur de pression et toute taille d’animal, mais nécessite un utilisateur expérimenté. Ce type de mesure peut s’avérer chronophage, notamment chez le chat non coopératif (Gouni et al., 2015). Par ailleurs les valeurs de pression obtenues sont à considérer avec prudence et à mettre en lien avec la pression artérielle moyenne plus que la systolique.

Utilisation de l’oscillométrie et de la pléthysmographie pour la mesure de la pression artérielle

L’étude de Caulkett et al montre également que la méthode oscillométrique sous-estime la pression systolique. Cependant cette sous-estimation apparait moins importante et moins systématique que lors de l’utilisation d’un Doppler. Néanmoins les appareils de mesure oscillométrique restent souvent en échec lors d’hypotension marquée. Dans cette situation le Doppler semble plus adapté.

Cette étude s’intéresse aussi à la mesure pléthysmographie. Les résultats obtenus à l’aide de cette technique, décrite notamment chez le porc, le chat (Caulkett et al., 1994) et l’homme (Chawla et al., 1992), montrent une sous-estimation de la pression systolique ainsi que, parfois, l’impossibilité d’obtenir une mesure. Comme la technique Doppler, la pléthysmographie semble fournir une mesure de pression artérielle moyenne plus que systolique chez le chat.

L’oscillométrie haute définition : Une méthode compatible avec les standards de l’ACVIM ?

Une étude a montré que les valeurs de pression artérielles obtenues avec trois appareils oscillométriques de nouvelles générations (OHD) ne sont pas en accord avec celles obtenues par la mesure directe de pression artérielle chez des chats sains anesthésiés (Acierno et al., 2010). La même année une étude arrive à la conclusion que par rapport à la méthode Doppler, l’OHD surestime la valeur de la pression artérielle chez les animaux hypotendus alors que chez les animaux hypertendus cette valeur est sous-estimée (Petrič et al., 2010). En outre, cette étude montre que les appareils oscillométriques OHD ne permettent pas l’obtention de valeurs fiables de pression artérielle lors du positionnement du brassard au niveau de la queue du chat.

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Une étude plus récente réalisée par Martel et al. a montré qu’un appareil OHD permet d’obtenir des mesures en accord avec les standards de l’ACVIM lors de mesures de pression artérielle chez des chats en hypo ou hypertension (Martel et al., 2013). Néanmoins les résultats de cette étude restent contestés en raison du faible nombre d’animaux inclus et de la nature des statistiques réalisées (Burkitt Creedon, 2013).

Une dernière étude, menée en 2017, a comparé les valeurs obtenues par deux appareils oscillométriques haute définition ayant un algorithme spécifiquement conçu pour l’espèce féline aux valeurs de pression artérielle obtenues par méthode invasive. Ses résultats montrent que les valeurs de pression artérielle moyenne des deux appareils sont en accord avec les critères de l’AAMI et ce également pour la pression diastolique donnée par le plus récent des appareils, nonobstant le fait que celui-ci est parfois incapable d’indiquer une valeur de pression en cas d’hypotension. (Cerejo et al., 2017). Cette étude montre également que les deux moniteurs sont pertinents pour assurer un suivi des variations de pression artérielle dans le temps.

Ainsi les moniteurs oscillométriques modernes permettent l’obtention de valeurs de pression artérielle systolique, diastolique et moyenne relativement exactes et reproductibles sans nécessiter que l’opérateur soit particulièrement expérimenté. En revanche ces moniteurs sont coûteux et les algorithmes utilisés sont différents d’un fabricant de machine à l’autre et manquent d’uniformité (Cerna et al., 2020). En outre ces instruments de mesure peinent parfois à fournir des valeurs de pression en cas d’hypotension, d’arythmies, de bradycardies, de tremblements ou de mouvements de l’animal (Henik et al., 2005).

c. Limitations à l’utilisation de la pression artérielle en contexte d’urgence

L’ensemble des techniques non invasives voient les valeurs obtenues varier en fonction de la taille du brassard utilisé, lequel doit avoir une largeur correspondant à environ 30% de la circonférence du membre ou de la queue, de la localisation du brassard et de la condition corporelle et musculaire du chat (Whittemore et al., 2017).

Ainsi, la majorité des techniques actuellement disponibles en médecine vétérinaire ne fournit que des valeurs approchées de la pression artérielle. En urgence une donnée essentielle à considérer est que la pression artérielle ne varie que pour une diminution supérieure ou égale à 30% du volume sanguin. Un tel choc décompensé correspond à un choc hémorragique de grade III pour lequel la mortalité augmente significativement et pour lequel le pronostic vital doit être réservé sans intervention adéquate (tableau 1) (Schertel, 1989 ; Wo et al., 1993). Ainsi quelle que soit la méthode de mesure employée, la pression artérielle apparait comme un marqueur tardif et peu sensible de l’hypovolémie. Par définition, la pression artérielle n’est modifiée qu’en phase de décompensation du choc. Cette seule information ne permet donc pas la mise en place d’une fluidothérapie précoce et adaptée.

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Tableau 1 : Classification du choc hémorragique, adapté de : “Schertel ER, Muir WM:

Shock: Pathophysiology, monitoring, and therapy in Kirk RW (ed): Current Veterinary Therapy X, ed 1.Philadelphia, WB Saunders 1989, page 316-330.”

A l’admission d’un animal en état de choc hypovolémique, il est essentiel de rapidement instaurer une réanimation liquidienne par voie intraveineuse. L’objectif de cette réanimation est d’améliorer le débit cardiaque pour, in fine, restaurer la perfusion tissulaire et l’apport d’oxygène aux cellules (Gutierrez et al., 2004).

Néanmoins, du fait de l’importante compliance des veines, seule une partie du volume des solutés administrés par voie intraveineuse aura un effet réel sur l’augmentation de la pression veineuse systémique et sur l’amélioration du retour veineux (Gelman, 2008). En outre les solutés cristalloïdes utilisés en première intention ne possèdent qu’un pouvoir d’expansion volumique limité (environ 25- 30%), minorant leur efficacité.

L’amélioration de ce retour veineux est à l’origine d’une augmentation de la précharge, l’un des trois déterminants majeurs du volume d’éjection systolique (VES). Or le volume d’éjection systolique, tout comme la fréquence cardiaque, détermine le débit cardiaque comme explicité dans « l’arbre de la vie » (Fig. 1). La mesure de la pression veineuse centrale a ainsi longtemps été considérée comme l’examen de choix pour suivre l’hémodynamique de patients suspectés d’être en hypovolémie.

Classification Perte sanguine (%) Pressure artérielle Signes cliniques Pronostic

Compensé 10-15% Normal Tachycardie, agitation Guérison spontané

Discret 15-30% Discrète baisse Tachycardie,

agitation, vertiges

Guérison généralement

spontanée

Modéré 30-35% 70-80 mm Hg Pâleur des

muqueuses, oligurie, léthargie

Bon avec réanimation

Sévère 35-40% 50-70 mm Hg Pâleur des

muqueuses, cyanose, collapsus cardio-

vasculaire

Parfois irréversible, traitement précoce

et agressif indispensable

Profond 40-50% 50 mm Hg Effondrement du

système cardio- vasculaire

Mauvais à désespéré

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Figure 1: L’arbre de vie adapté de « Euliano, T., Gravenstein, J., Gravenstein, N., & Gravenstein, D.

(2011). Anesthesia and the cardiovascular system. In Essential Anesthesia: From Science to Practice (pp. 95-103). Cambridge: Cambridge University Press.

3. La pression veineuse centrale, un indicateur de la volémie ?

A. La pression veineuse centrale et son utilisation en médecine humaine a. Technique de mesure et physiologie de la pression veineuse centrale

En médecine humaine comme vétérinaire, la mesure de la pression veineuse centrale (PVC), obtenue lors de la mise en place d’un cathéter au sein de la veine cave crâniale, juste avant son abouchement à l’oreillette droite (Silverstein et Hopper, 2015b ; Webb et al., 2016), est utilisée pour fournir une estimation de la pression au sein de l’atrium droit. Cette estimation elle-même est utilisée pour approcher le volume ventriculaire droit en fin de diastole, lequel est proportionnel à la précharge, déterminant essentiel du volume d’éjection systolique quel que soit le niveau de contractilité du cœur (Reems et Aumann, 2012).

b. Utilisations et intérêt en médecine humaine de la PVC

L’utilisation clinique de la PVC est bien développée et sert à estimer la précharge du cœur droit, la fonction cardiaque, le statut volémique du patient, ainsi qu’à guider la fluidothérapie instaurée en vue d’éviter une surcharge volémique, notamment chez les patients en insuffisance rénale oligo- anurique ou présentant une insuffisance cardiaque congestive (DiBartola and Hansen, 2012).

De plus les auteurs de la « Campaign for surviving sepsis » recommandent d’atteindre précocement des valeurs de PVC standardisées lors de la réanimation de patients en choc septique, faisant de la PVC et de sa valeur, des objectifs thérapeutiques essentiels (Dellinger et al., 2004). La place de la mesure de la PVC chez ces patients critiques en sepsis souligne bien de l’attention qui lui est portée en médecine humaine.

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Figure 2: Courbe de la fonction cardiaque en fonction de la Pression atriale droite (Magder et Bafaqeeh, 2007) B. Utilisation de la PVC en urgence pour estimer la volémie

Lors de l’instauration d’une réanimation liquidienne, l’objectif thérapeutique initial est d’augmenter le volume d’éjection systolique par une augmentation de la précharge. Néanmoins comme le montre la Figure 2, la pertinence thérapeutique d’une telle approche thérapeutique n’existe que si le patient se situe sur la partie ascendante de la courbe de Franck Starling liant le débit cardiaque à la précharge i.e. pression intra-atriale droite. Dans le cas contraire, la majoration du débit cardiaque dépend majoritairement de l’inotropie et non de la précharge (Magder, 2012 ; Monnet et al., 2016).

Traditionnellement la réponse du patient à la fluidothérapie est estimée par l’interprétation des valeurs de PVC avant et après administration d’un bolus de fluide (« bolus challenge »). Néanmoins, l’utilisation de la seule PVC comme marqueur d’une réponse adéquate au remplissage vasculaire effectué chez un patient suspecté d’être en hypovolémie est actuellement largement remise en question.

a. Absence de corrélation entre la volémie et la pression veineuse centrale

Dans une revue, parue dans le « CHEST journal », portant sur l’intérêt de l’utilisation de la PVC, il a été montré que seulement 56% des patients soumis à un bolus de fluide présentaient une réponse dynamique sous la forme d’une élévation de leur PVC (Marik et al., 2008). Les auteurs soulignent que la seule utilisation de la PVC comme marqueur d’une réponse à la fluidothérapie risque d’exposer les patients à une surcharge volémique pouvant conduire à un œdème pulmonaire, une congestion hépatique, voire à une insuffisance rénale (Magder et Bafaqeeh, 2007 ; Marik et al., 2008) augmentant de fait les risques de complications et in fine la mortalité (Brandstrup et al., 2003

; Vincent et al., 2006).

Cette étude ainsi que d’autres études a montré que la valeur de la PVC n’est, en fait, pas corrélée au volume sanguin circulant (Shippy et al., 1984 ; Smith et al., 2005 ; Marik et al., 2008). Cette absence de corrélation significative s’explique par l’existence de mécanismes compensateurs mis en place par l’organisme lors d’hypovolémie ou d’hypervolémie.

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En effet, diverses études témoignent que lors d’hypotension aigue induite par une hémorragie sévère, la compliance ventriculaire est diminuée ce qui majore la PVC. Ce simple constat rend donc la mesure de PVC peu fiable pour l’identification d’une hypovolémie aigue (Wilson et al., 2003). Des résultats semblables ont été retrouvés chez des animaux présentant une PVC tout à fait normale lors d’hémorragies très importantes (Haskins et al., 2005). Il apparaît dès lors que la PVC en tant que telle ne peut être un marqueur pertinent ni de la volémie, ni de la fonction cardiaque lors de réanimation liquidienne.

Aujourd’hui l’utilisation de la PVC en médecine humaine tend à se réduire à l’identification des patients peu à même de bénéficier d’une fluidothérapie, lorsqu’une évaluation précise de la fonction cardiaque est impossible.

Même si il n’a pas été démontré que l’utilisation de la PVC améliore le pronostic des patients chez qui un cathéter veineux central est mis en place, certains auteurs recommandent de suivre la PVC dans le temps chez des patients risquant de présenter une hypovolémie ou une vénodilatation importante au cours de leur hospitalisation plutôt que d’interpréter des valeurs absolues de PVC.

(Gelman, 2008).

b. Intérêt limité de la PVC et complications associées à sa mesure chez l’animal La mesure de la PVC requiert de placer dans la jugulaire un cathéter suffisamment long pour s’approcher de l’atrium droit. Cette mesure invasive est associée à une morbidité et même à une possible mortalité. En médecine vétérinaire, la mise en place d’un cathéter veineux central est associée à un taux de complications pouvant atteindre 39% chez les animaux domestiques (Adamantos et al., 2010). Les complications mécaniques sont les plus représentées, suivies par les phlébites, les arythmies et les pneumothorax ou hémothorax iatrogènes (Johansson et al., 2013 ; Nayeemuddin et al., 2013).

La mesure de la PVC reste une technique invasive associée à des complications fréquentes chez l’animal. Les valeurs mesurées sont à considérer avec précaution et doivent être reliées à la physiologie cardio-vasculaire et à la présentation clinique du patient (Magder, 2006).

Pour ces différentes raisons de nombreuses recherches ont été entreprises afin d’obtenir une estimation non invasive de la pression veineuse centrale et/ou pour évaluer plus précisément la volémie d’un patient.

4. Le diamètre de la veine cave caudale comme indicateur de la volémie

A. Utilisation du diamètre de la VCC pour approcher la PVC

a. Avènement de l'échographie au chevet du patient et marqueurs de la volémie Le développement de l’échographie au sein des services d’urgence, notamment au chevet du patient traumatisé, (Freeman, 1999) ainsi que l’avènement des techniques dites « FAST » pour « focused assessment sonography for trauma » en médecine humaine (Scalea et al., 1999) puis vétérinaire (Boysen et al., 2004) ont ouvert de nouvelles perspectives aux médecins urgentistes tant vétérinaires qu’humains.

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Ces techniques « point of care » dites aussi POCUS pour « point of care ultrasound » ne permettent cependant pas d’obtenir une appréciation précise du statut hémodynamique de l’animal (Lisciandro, 2014) mais d’en faire une évaluation subjective, par l’évaluation du volume ventriculaire gauche ou en observant le diamètre des veines hépatiques (Lisciandro, 2014).

En s’appuyant sur la physiologique cardio-vasculaire, divers auteurs se sont intéressés au diamètre de la veine cave caudale et à ses variations comme indicateurs de la PVC et de la volémie du patient.

b. Le diamètre de la veine cave caudale comme approche non invasive de la pression veineuse centrale

Des études en médecine humaine utilisant l’échographie montrent une corrélation positive significative entre la pression veineuse centrale et le diamètre de la veine cave caudale (VCC) (De Lorenzo et al., 2012 ; Ng et al., 2013 ; Citilcioglu et al., 2014). Ces études sont confortées par une revue de la littérature conduite en 2015 et concluant à l’existence d’une relation systématique entre la PVC et le diamètre de la VCC (Ciozda et al., 2015). Une étude vétérinaire réalisée chez des chiens anesthésiés en respiration spontanée, conclut que lors d’une hausse aiguë de la PVC chez ces animaux, il y a une augmentation proportionnelle du diamètre de leur VCC (Nelson et al., 2010).

D’autres travaux observent que le diamètre de la VCC varie durant un même cycle respiratoire. Le diamètre est maximal en expiration et minimal en inspiration, et ces variations de diamètre sont corrélées aux variations de PVC lors de ces mêmes phases ventilatoires (Nelson et al., 2010).

Certaines études avancent que le diamètre en fin d’expiration est plus précis et plus aisé à mesurer que celui obtenu en fin d’inspiration (Lyon et al., 2005), néanmoins les recommandations éditées par l’American society of Echocardiography ne font pas état d’une mesure à privilégier (Klein et al., 2013). La revue de 2015 abonde en ce sens et indique que les forces des corrélations entre la PVC et les diamètres de la VCC en inspiration ou en expiration sont semblables (Ciozda et al., 2015).

Cette revue mentionne par ailleurs une étude menée par Zhang X et al., concluant que le diamètre de la veine cave caudale augmente lors de la mise en place d’une réanimation liquidienne et ce de façon concomitante à l’élévation de la PVC (Zhang et al., 2014).

Parallèlement des médecins se sont intéressés à la compressibilité relative de la VCC lors d’un même cycle respiratoire et ont défini un index de compressibilité correspondant à la variation relative du diamètre de la veine cave caudale lors d’un même cycle respiratoire (Labovitz et al., 2010). Leur étude montre que cet index augmente lors de diminution de la PVC, témoignant d’un écrasement plus marqué de la VCC lors de diminution de la PVC. Dans une autre étude, les auteurs se sont également servi du calcul de cet index pour montrer que l’obtention d’un index de compressibilité supérieur ou égal à 50% correspond à une PVC < 8 cm d’eau (Nagdev et al., 2010).

D’autres études, s’intéressant uniquement au diamètre de la VCC, parviennent à des résultats semblables lorsque ce diamètre est inférieur à 10 mm (Lee et al., 2016). Considérant les études de Magder et al, pour qui les patients ayant une PVC inférieure à 10 cm d’eau sont plus susceptibles de répondre positivement à une fluidothérapie (Magder et Bafaqeeh, 2007), Nagdev et al. concluent qu’un patient présentant un index de compressibilité de la veine cave caudale supérieur à 50%, sera plus à même de répondre favorablement à une réanimation liquidienne et de voir son débit cardiaque augmenter significativement (Feissel et al., 2004 ; Nagdev et al., 2010).

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B. Le diamètre de la veine cave caudale comme indicateur d’hypovolémie a. Observations initiales

Des observations réalisées lors d’examens tomodensimétriques menés chez des individus traumatisés présentant d’importantes hémorragies, ont permis de mettre en évidence une forte réduction du diamètre de la VCC de ces patients. De plus, les patients ayant une VCC au diamètre moins réduit ne voient pas leur statut hémodynamique se détériorer brutalement au cours de leur hospitalisation. Suite à ces observations, il a été conclu qu’une veine cave caudale au diamètre fortement réduit pourrait être un indicateur précoce de choc hypovolémique (Jeffrey et Federle, 1988).

D’autres recherches se basant sur des observations cliniques chez des patients en hémodialyse mettent en évidence que le diamètre de la VCC est fortement corrélé au volume de sang circulant.

Elles montrent ainsi que le diamètre de la VCC diminue proportionnellement au volume de sang externalisé au cours de la dialyse et qu’il augmente lorsque ce sang est réadministré (Kusaba et al., 1996).

Une étude expérimentale conduite chez des patients hémodialysés recevant de l’adrénaline, révèle par ailleurs qu’il n’existe pas de modification significative du diamètre de la VCC à la suite de l’injection de cet agent vasopresseur. Ces observations témoignent que le diamètre de la VCC dépend plus du volume sanguin circulant que du tonus vasculaire (Nette et al., 2006), et ce malgré la présence de récepteurs alpha-adrénergiques dans le réseau capacitance (Gelman, 2008).

La stabilité du diamètre de la VCC lors d’une activation sympathique a incité des équipes médicales à s’intéresser à son utilisation en contexte d’hypovolémie et, notamment, en cas de pertes sanguines d’origine traumatique.

Ainsi des mesures du diamètre de la VCC menées chez des patients en état de choc hypovolémique avant et après réanimation liquidienne, ont montré que ce diamètre augmente de façon significative lors du retour à une pression artérielle supérieure à 90 mmHg (Yanagawa et al., 2007). De plus dans le groupe de patients subissant une récidive de leur choc malgré la première réanimation, le diamètre de la VCC était significativement réduit par rapport à celui des patients dont l’état restait hémodynamiquement stable.

L’ensemble de ces données suggère ainsi que la mesure du diamètre de la VCC pourrait permettre de prédire la rechute d’un choc alors même que la pression artérielle est stabilisée. Toujours dans un contexte de choc hypovolémique, il a été montré qu’il existe une corrélation négative significative entre le diamètre de la VCC et la présence d’un état de choc. Cette étude s’intéresse également à la mesure de l’index de compressibilité de la VCC et conclut que cet index est significativement plus élevé dans le groupe des individus en état de choc. (Sefidbakht et al., 2007)

Ces observations ont par ailleurs mené des praticiens à s’interroger sur la sensibilité de cette mesure en cas de perte sanguine réduite afin d’établir si elle pourrait constituer un moyen sensible d’identifier des états hypovolémiques liés à de faibles déplétions sanguines.

Des mesures du diamètre de la VCC ont été réalisées avant et après un don de sang chez des individus auxquels on prélevait 426 mL ou 450 mL de sang, soit respectivement 8,6 et 9 % de leur volume sanguin total. Les résultats de ces études montrent que, suite à cette donation sanguine, il se produit une diminution significative du diamètre de la veine cave, aussi bien lors de l’inspiration

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que lors de l’expiration et qu’en parallèle l’index de compressibilité augmente (Lyon et al., 2005 ; Shaik Farid et al., 2013 ; Pasquero et al., 2015).

b. Intégration du diamètre de la veine cave caudale dans les protocoles d’admission des patients en état de choc

Ces différentes études expérimentales ont mené certains urgentistes de médecine humaine à proposer des protocoles d’admission de patients en état de choc intégrant la mesure du diamètre de la VCC et de sa compressibilité lors de la respiration comme moyen d’évaluer le volume circulant efficace des patients.

Il s’agit notamment du protocole RUSH (Rapid Ultrasound in Shock Examination) qui évalue la fonction cardiaque, la volémie et l’état des vaisseaux grâce à l’apport de l’échographie au chevet du patient. L’évaluation de la volémie se fait par mesure échographique du diamètre de la veine cave caudale et de sa compressibilité ainsi que par l’examen de ces mêmes paramètres au niveau des veines jugulaires internes (Perera et al., 2010). Dans ce protocole il est considéré qu’un faible diamètre de la veine cave caudale associé à une compressibilité inspiratoire de plus de 50% sont associés à une PVC inférieure à 10 cm d’eau (soit environ 7,3 mmHg) doivent laisser suspecter un choc hypovolémique ou distributif nécessitant la mise en place d’une réanimation liquidienne adéquate.

Il apparaît ainsi que la mesure du diamètre de la VCC pourrait être un moyen précoce d’identifier l’existence d’une hypovolémie même lors de pertes sanguines encore minimes, i.e. n’entrainant pas de modification de la fréquence cardiaque ou de la pression sanguine artérielle. La mesure brute du diamètre de la VCC ou les variations de son diamètre lors d’un cycle respiratoire pourraient donc constituer des marqueurs précoces de l’hypovolémie notamment chez des patients traumatisés.

Bien que ces résultats doivent encore être confirmés sur de plus larges cohortes, la mesure du diamètre de la veine cave apparait comme un marqueur prometteur pour l’évaluation de la volémie.

c. Limites à l’utilisation du diamètre de la veine cave caudale

Des limites existent néanmoins concernant l’usage du diamètre de la VCC pour estimer le statut volémique d’un patient. En effet, afin d’estimer la volémie d’un patient, il est nécessaire de normaliser le diamètre de la VCC en lien avec le gabarit du patient mesuré. Il apparait que la normalisation du diamètre de la VCC par la surface corporelle d’un individu reste mal aisée à obtenir et manquent de fiabilité, ou sont absentes pour les sujets pédiatriques.

Le calcul de la surface corporelle d’un patient admis en urgence étant souvent peu aisé et chronophage, des équipes se sont intéressées à l’apport d’une normalisation du diamètre de la veine cave caudale par celui de l’aorte, noté VCC/Ao.

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5. Utilisation du rapport du diamètre de la veine cave caudale sur celui de l’aorte pour estimer la volémie

A. Intérêt et pertinence de ce rapport en médecine humaine

L’intérêt de ce rapport réside dans le fait que le diamètre de l’aorte est corrélé à l’âge, au sexe, à la surface corporelle de l’individu et n’est pas significativement modifié par des variations de la volémie (Durajska et al., 2014). Par conséquent la mesure du rapport VCC/Ao permet d’éviter de s’affranchir du calcul de la surface corporelle du patient et peut être obtenue même par un médecin peu formé en imagerie médicale (Sokołowski et al., 2016). L’utilisation du rapport VCC/Ao est bien développée au sein des services de pédiatrie humaine et permet d’évaluer la volémie de patients présentant des affections et/ou des gabarits très différents. Ce rapport augmente lors d’insuffisance rénale oligo- anurique et diminue lors de syndrome polyurique, témoignant bien de sa pertinence pour le suivi des variations de volume intravasculaire chez ces patients (Kosiak et al., 2008).

B. Intérêt et pertinence du rapport du diamètre de la veine cave caudale sur celui de l’aorte en médecine vétérinaire

En médecine vétérinaire, les animaux pris en charge ont des formats très variables notamment au sein de l’espèce canine. A ce jour, une seule étude a cherché à définir des valeurs de références pour le diamètre de la VCC chez le chien euvolémique (Darnis et al., 2018). Néanmoins de nouvelles études restent à mener afin de déterminer des valeurs de références pour l’ensemble des races de chiens, et ce quel que soit le statut volémique de l’animal. Par analogie avec la pédiatrie humaine, l’utilisation du rapport VCC/Ao apparaît comme un outil intéressant en médecine vétérinaire pour approcher la volémie d’un animal, quel que soit son format.

a. Relation entre le rapport VCC/Ao et le statut volémique chez l’animal.

En premier lieu d’anciennes études ont mis en évidence, chez le chien anesthésié et placé sous ventilation mécanique, l’existence d’une corrélation significative entre les variations de pression artérielle systolique et la volémie de l’animal lors d’un même cycle respiratoire (Perel et al., 1987).

De plus, il a été établi qu’à partir d’un certain seuil, ces variations de pression artérielle peuvent prédire avec une bonne sensibilité et spécificité, si le débit cardiaque pourra artérielle augmenter lors de la mise en place d’une fluidothérapie (Rabozzi et Franci, 2014).

En se basant sur ces résultats une étude de 2016, réalisée chez des chiens anesthésiés respirant spontanément, a montré qu’il existe une forte corrélation entre les variations de la pression systolique et le rapport du diamètre de la veine cave caudale sur celui de l’aorte. Cette étude conclue ainsi que ce rapport peut être un outil simple, obtenu par échographique au chevet du patient, permet d’estimer le statut volémique et qu’il pourrait constituer un indicateur d’hypovolémie en contexte d’urgence (Meneghini et al., 2016). Ces premières conclusions ont été confirmées par une étude menée chez des Beagles dont le rapport VCC/Ao était mesuré échographiquement avant et après administrations répétées de diurétiques. Les conclusions de cette étude mettent en avant une diminution de ce rapport parallèlement à la mise en place de cette hypovolémie par diurèse excessive (Kwak et al., 2018).

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