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ACADÉMIE :
Public – Privé (supprimer la mention inutile)
STAGE HORS CATALOGUE
À adresser par email à :
catherine.teixeira-soares@education.gouv.fr avant le 30 SEPTEMBRE 2015 par courrier :
Ministère de l’Éducation nationale – Inspection générale - CERPEP, 110 rue de Grenelle – 75007 PARIS
NUMEN : NOM : Prénom :
Identifiant du stage
15NCER0077
Thème du stage
« Prospective des technologies de l’Information & nouveaux
modes de construction et de déploiement d’applications »
Nom de l’entreprise ou de l’organisation Dates et horaires du stage Lundi 26 octobre 2015 9h00 – 17h30 PROCÉDURE ADMINISTRATIVE :- Le CERPEP envoie par mail, à chaque professeur retenu, une convocation, au plus tard une semaine avant le stage ; - Pour les enseignants des établissements d'enseignement secondaires publics, le CERPEP sollicite l'envoi d'un ordre de mission, auprès du service de formation continue du rectorat concerné.
- Pour les enseignants des établissements d'enseignement privé sous contrat, centres de formation d'apprentis, établissements publics d'enseignement agricole, IUT... : l'enseignant devra obligatoirement demander un accord préalable auprès de son chef d’établissement.
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COORDONNÉES DE L'ENSEIGNANT CONTACTS ÉTABLISSEMENT/INSPECTEUR
Madame, Monsieur (1) Nom : ... Prénom : ... Date de naissance : ... Adresse personnelle : ... ... ... ... Téléphone personnel : ... Mél : ... Grade : ... Fonction : Spécialité : Option : ... Disciplines enseignées : ... ... ... Classes : ... ... (1) rayer la mention inutile
ACADÉMIE : ... Nom de l’établissement : ... ... Type : ... Adresse complète : ... ... ... Téléphone : ... Fax : ... Mél : ... Code UAI :
Contact Chef d’établissement :
Nom : ……… Adresse courriel : ………... Contact Inspecteur (IA-IPR ou IEN) :
Nom : ……… Adresse courriel : ………...
Stages effectués les 2 années précédentes :
Nom de l’entreprise : ...Dates : ... Nom de l’entreprise : ...Dates : ...
