SÉBASTIEN BOUCHARD
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EFFICACITE PERSONNELLE ET OBSERVANCE
AU TRAITEMENT BEHAVIORAL-COGNITIF DE L'INSOMNIE
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de 11 Université Laval
pour 1'obtention
du grade de maître en psychologie (M.Ps.)
Ecole de psychologie FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES
UNIVERSITÉ LAVAL MAI 1999
Résumé
L'objectif du présent mémoire est de développer une
échelle d'efficacité personnelle (EP) et d'évaluer le rôle que joue cette variable dans 1'observance au traitement behavioral- cognitif (TEC) de 1'insomnie. Un total de 39 personnes
souffrant d1 insomnie chronique ont participé à l'étude.
L'échelle demandait aux participants de juger de la force de leur confiance en leur capacité à observer toutes les
procédures du TEC. Elle comportait 3 sous-échelles : EP globale, EP liée à la tâche et EP liée aux capacités d1 autorégulation. Les résultats montrent que 1'échelle d'EP possède des qualités psychométriques satisfaisantes et que les trois sous-échelles n'ont pas le même pouvoir de prédiction. Dans 1'ensemble, il apparaît que 1'observance détermine en partie 1'efficacité du TEC et que 1'EP joue un rôle important dans la prédiction de 1'observance au TEC de 1'insomnie.
-־X
Charles Morin, directeur de recherche Sébastien Bouchard, candidat
Avant-propos
Je désire tout d'abord remercier mon directeur de
maîtrise, Charles Morin, pour avoir cru en moi et m'avoir donné la précieuse occasion d'oeuvrer au sein de son équipe. Son
expérience et sa rigueur scientifique m'ont grandement apporté. J'aurai appris avec ce chercheur à mieux saisir les grandeurs et les limites de la recherche appliquée.
Merci aussi à tous les membres du laboratoire qui m'ont appuyé beau temps, mauvais temps : Véronique, Catherine,
France, les deux Annie, François et Marie-Eve. Un merci
particulier à Liny et à Gynette, notre secrétaire, pour leur compréhension et leurs encouragements.
Je tiens à remercier spécialement Célyne Bastien pour sa supervision et, surtout, pour l'appui qu'elle a su m'apporter tout au long de 1'élaboration de mon mémoire. Je veux aussi exprimer toute ma reconnaissance à ma famille et à David, un ami irremplaçable. Merci à tous pour les chaleureuses «tapes dans le dos».
Mes derniers remerciements vont à Julie, ma compagne de vie. C'est grâce à son amour et à sa générosité que je termine ce dur parcours le sourire aux lèvres. Elle a suivi mes efforts de si près qu'elle mérite sûrement un diplôme honorifique en psychologie ! Merci infiniment.
TABLE DES MATIERES
Page
RÉSUMÉ... ii
AVANT-PROPOS... iii
TABLES DES MATIÈRES... iv
LISTE DES TABLEAUX... vi
LISTES DES GRAPHIQUES... vii
CHAPITRE I : INTRODUCTION 1.1 Introduction... 2
1.2 L1 insomnie... 2
1.3 Les traitements de 11 insomnie... 2
1.4 L ' observance : une variable médiatrice... 4
1.5 Observance et traitement : problématique... 4
1.6 Spécificité du problème d'observance au TEC de 11 insomnie... ... 5
1.7 La théorie de 1 ' efficacité personnelle... 8
1.8 Efficacité personnelle et observance : support empirique... 9
1.9 Modèle théorique : le Health Action Process Approach... 9
1.9.1 Résumé et objectifs... 13
1.9.2 Contenu du mémoire... 13
CHAPITRE II : EFFICACITÉ PERSONNELLE ET OBSERVANCE AU TRAITEMENT BEHAVIORAL-COGNITIF DE L'INSOMNIE 2.1 Page-titre... 16
2.2 Résumé... 17
2.3 Introduction... 18
2.5 Méthodologie... 23 2.5.1 Participants... 23 2.5.2 Mesures... 25 2.5.3 Procédures... 31 2.6 Résultats... 35 2.6.1 Analyse d'items... 35
2.6.2 Validité de construit et fidélité de 1 ' échelle... 36
2.6.3 Différences entre sous-échelles... 36
2.6.4 Différences entre modalités... 3 7 2.6.5 Efficacité du traitement et observance... 38
2.6.6 Variations intra-suj et... 39
2.6.7 Corrélations entre EP et observance... 40
2.6.8 Congruence entre EP et observance... 41
2.6.9 Variables médiatrices... 41
2.6.9.1 Analyses prédictives exploratoires.... 43
2.7 Discussion... 45
2.8 Références... 58
CHAPITRE III : CONCLUSION 3.1 Conclusion... 75
3.2 Principaux résultats... 75
3.3 Limites de l'étude... 7 5 3.4 Implications pratiques et recherches futures.... 76
RÉFÉRENCES : INTRODUCTION ET CONCLUSION... 77 ANNEXES
ARTICLE
Rage Tableau 1 Données descriptives de 1'analyse d'items pour
l'EPG et l'EPT... 65 Tableau 2 Données descriptives de 1'analyse d'items pour 66
l'EPA
Tableau 3 Données descriptives pour 1'observance totale
en fonction du temps... 67 Tableau 4 Analyse de régression prédisant 1'observance
de la semaine 3... 68 Tableau 5 Corrélations de facteurs de prédiction avec
deux indices de 1'efficacité du traitement.... 69 Tableau 6 Analyses discriminantes exploratoires prédisant
LISTE DES GRAPHIQUES
ARTICLE
Graphique 1 Moyennes des trois sous-échelles en fonction
des semaines de traitement... 71 Graphique 2 Observance en fonction des semaines de
traitement... 72 Graphique 3 Corrélations des trois sous-échelles avec
1.1 Introduction
Ce chapitre vise à introduire le présent mémoire et la problématique à l'étude. La première section aborde la
prévalence de 1'insomnie dans la population générale, son impact et les traitements disponibles à l'heure actuelle. Par la suite, la problématique de 1'observance sera abordée, en insistant sur 1'observance au traitement behavioral-cognitif
(TBC) de 1'insomnie. Ensuite, le concept de perception d'efficacité personnelle sera expliqué en détail en plus
d'inclure une brève recension du support empirique concernant son pouvoir de prédiction. Enfin, le modèle théorique encadrant 1'ensemble de notre démarche sera introduit. Cette section se termine par la revue des objectifs de l'étude et la
présentation du contenu du mémoire. 1.2 Lי insomnie
L'insomnie figure parmi les plaintes les plus fréquemment adressées aux professionnels de la santé. Les données
épidémiologiques indiquent qu'entre 9 et 15 % de la population adulte souffre d'insomnie chronique, tandis que 15 à 20 %
rapporte des troubles de sommeil occasionnels (Ford & Kämerow, 1989 ; Gallup Organisation, 1991; Mellinger, Balter & Uhlenhuth, 1985). De nombreuses études démontrent que 1'insomnie a des répercussions sérieuses sur le fonctionnement psychosocial, sur la santé et sur 1'économie (Becker, Brown & Jamieson,1991; Ford & Kamerow,1989 ; Gallup Organisation, 1991; Mellinger et
al.,1985) . En dépit de 1'ampleur de ce problème et de ses conséquences néfastes, on estime que plus de 85 % de ceux qui souffrent d'insomnie ne reçoivent aucune forme de traitement
(Mellinger et al., 1985).
1.3 Les traitements de 11insomnie
Il existe deux principales approches dans le traitement de 1'insomnie soit, la pharmacothérapie et les traitements
méthode la plus utilisée, les médicaments de la classe des benzodiazépines étant les plus couramment prescrits en raison de leurs propriétés hypnotiques (Morin & Kwentus, 1988).
Cependant, de nombreuses limites sont associées à !'utilisation de 11 approche pharmacologique pour traiter 11 insomnie. Parmi celles-ci, notons la dépendance, une perte d'efficacité du médicament avec le temps, des effets secondaires indésirables
(e.g., somnolence diurne, amnésie antérograde, insomnie de rebond lors de sevrage abrupte) et une altération de
!'architecture du sommeil (Morin & Kwentus, 1988).
On reconnaît de plus en plus le rôle médiateur des facteurs psychologiques et comportementaux dans le
développement et le maintien de 11 insomnie. Aussi, 1'efficacité de certains traitements non pharmacologiques de 1'insomnie est maintenant appuyée par plusieurs recherches empiriques (Morin & Wooten, 1996). Les composantes de ces traitements multi-modaux
incluent en général une ou plusieurs des méthodes suivantes : contrôle du stimulus (Bootzin, Epstein & Wood, 1991),
restriction du sommeil (Spielman, Saskin & Thorpy, 1987), thérapie cognitive de 1'insomnie (Morin, 1993), relaxation progressive (Lichstein, 1988) et éducation à 1'hygiène du
sommeil. Notamment, le TBC produit une amélioration du sommeil chez environ 60 à 80 % des patients souffrant d'insomnie
chronique (Morin, 1993) .
Morin et Wooten (1996) suggèrent qu'à long terme, les traitements comportementaux produisent une amélioration du sommeil plus durable que les traitements pharmacologiques. Les traitements combinant ces deux approches donnent des résultats variables dans le temps et d'un sujet à l'autre. D'autres
études seraient nécessaires afin d'évaluer si une combinaison de traitements pharmacologiques et psychologiques permettrait d'augmenter 1'efficacité des traitements de 1'insomnie (Morin & Wooten, 1996) . Notons que le TBC de 11 insomnie peut être
administré selon plusieurs modalités (e.g., bibliothérapie, individuel, groupe, téléphonique). À l'heure actuelle, très peu
de recherches ont tenté de comparer l'efficacité relative de ces diverses modalités.
1.4 L'observance: une importante variable médiatrice
En dépit de leur brève durée (entre 5 et 10 semaines), les TEC de l'insomnie requièrent considérablement d'efforts et de temps de la part du patient. L'observance des recommandations du clinicien est une variable cruciale si on veut maximiser le succès des énergies à investir autant de la part du client que des professionnels de la santé (Morin, 1993). Or, certains auteurs estiment qu'une des variables médiatrices de
l'efficacité de ce type d'intervention psychologique serait précisément 11 observance aux diverses recommandations du traitement (Chambers, 1992; Morin, 1993).
Après recension des écrits, nous remarquons que l'observance au traitement est rarement étudiée de façon systématique. Les études portant sur l'efficacité de divers traitements ne rapportent que très rarement de mesures du degré d'observance des sujets. Pourtant, nous verrons que cette
variable demeure d'une prime importance dans la plupart des TEC. La présente recherche vise à approfondir les connaissances sur l'observance aux traitements psychologiques, plus
particulièrement aux TEC de l'insomnie.
1.5 Observance et traitement : problématique
Dans le domaine de la gestion des maladies chroniques, le faible degré d'observance des recommandations prescrites par les professionnels de la santé demeure un problème sérieux. Environ la moitié de tous les patients souffrant de maladies chroniques ne réussissent pas à adhérer à leurs prescriptions de médication (Epstein & Cluss, 1982) . Quand les prescriptions sont d'ordre comportemental (faire de la relaxation
progressive, changer de diète, faire de l'exercice physique, etc.) on peut supposer que les efforts additionnels nécessaires font baisser l'observance à un niveau encore plus bas (O'Leary,
1985). Un manque total d'observance peut aller jusqu'à l'abandon du traitement. Or, le taux d'abandon peut varier entre 20 et 60 % (Baekland & Lundwall, 1975) . Devant une telle situation, il devient hasardeux de prendre pour acquis que, de semaine en semaine, nos clients observent fidèlement l'ensemble des recommandations proposées. Mais comment savoir à l'avance qui serait susceptible d'avoir une faible observance aux
recommandations?
Dépendant du type de traitement, une myriade de facteurs a été proposée pour prédire l'observance des patients: sévérité de l'affection, observance passée, humeur dépressive, support social, personnalité, style du thérapeute, etc. (Meichenbaum, 1987; DiMatteo & DiNicola, 1982). Selon Taal et coll.(Taal, Rasker, Seydel & Wiegman, 1993), les problèmes d'observance des personnes souffrant de maladies chroniques seraient en fait attribuables à une faible confiance en leur capacité de pouvoir exécuter ce qu'on leur demande, plutôt que d'être attribuables à la sévérité de la maladie, à la douleur ou au développement de l'affection.
Pour ce qui est des traitements de l'insomnie, quelques études ont tenté d'évaluer si certaines caractéristiques des patients pouvaient prédire la réponse au traitement; Notamment, !,acceptabilité du traitement (Morin, 1993), l'intention
d'obtempérer (Martin & Worthington, 1982), l'âge (Alperson & Biglan, 1979; Davies, Lacks, Storandt, & Bertelson, 1986), la sévérité de l'insomnie (Lacks, Bertelson, Gans & Rundel, 1983), et les caractéristiques de la personnalité (Edinger, Stout, & Hoelscher, 1988; Shealy, Lowe & Ritzer, 1980). Chambers (1992) observe que ces recherches n'ont pu fournir aux intervenants de lignes directrices utiles leur permettant de prédire, pour un patient donné, la stratégie appropriée pour maximiser
l'observance au TBC de l'insomnie.
1.6 Spécificité du problème d'observance au TBC de !,insomnie Le TBC de 1'insomnie peut présenter des problèmes
troubles. Par exemple, il arrive que certains patients
n1appliquent pas les recommandations du clinicien parce qu'ils doutent de 11 approche préconisée ou anticipent des problèmes logistiques quant à !'application du traitement (Chambers, 1992) . À cet effet, Chambers (1992) remarque qu'au moment de leur première rencontre avec un clinicien, les patients
souffrant d'insomnie sont souvent très désespérés ; dans la pluspart des cas, ils ont déjà tenté veinement d'appliquer les conseils des amis, des parents ou des magazines populaires. En plus, ils ont consulté au moins trois professionnel de santé ou plus avant de se présenter dans une clinique spécialisée. Pour ces raisons, certains ont de la difficulté à accepter que les changements apparaîtront lentement et de façon graduelle, comme c'est le cas pour la plupart des programmes comportementaux.
De plus, certains clients peuvent paraître accepter les recommandations du clinicien tout en ayant, en fait, aucune intention de suivre le plan de traitement une fois à la maison
(DiMatteo & DiNicola, 1982). Dans un programme de traitement de 1'insomnie mené par Chambers (1992), moins de 30 % des 103
participants ont déclaré avoir suivi «de très près» les
procédures recommandées. L'efficacité de ce type de traitement dépend en grande partie du niveau de mise en pratique des
comportements prescrits ; ce genre de donnée démontre clairement que 1'observance des recommandations du traitement demeure une problématique de taille.
Pourtant, à cause de 1'inconfort et de la détresse que vivent les insomniaques, la motivation nécessaire pour se conformer au programme de traitement est pourtant rarement manquante; ces gens veulent sincèrement que leur condition
s'améliore (Chambers, 1992). Cependant, devant 1'ampleur perçue des tâches prescrites, on observe que les insomniaques ont
tendance à ne pas avoir confiance en leur habilité à maintenir les changements recommandés par le TBC de 1'insomnie (Chambers, 1992). Cette situation pourrait dénoter une faible perception
d'efficacité personnelle (EP) (Bandura, 1977). Plusieurs
de 1'insomnie (Lacks, 1987; Morin, 1993; Espié, 1991).
Cependant, ces observations cliniques ont rarement été appuyées par des recherches empiriques ou par la création d'une mesure
spécifique (Lacks, 1987).
L'EP réfère aux «croyances qu'une personne entretient au sujet de ses capacités à pouvoir organiser et exécuter un ensemble d'actions de façon à produire un résultat donné» (Bandura, 1997) . Les recherches ont démontré qu'une faible
perception d’efficacité personnelle, en plus de limiter les
efforts investis, a souvent comme effet d'amener le client à s'abstenir d'initier certains des changements prescrits par le clinicien (Bandura, 1982) . Le pouvoir de prédiction des mesures d'EP dans le domaine de l'observance à de multiples traitements en psychologie de la santé est supporté par une imposante
littérature (Bandura, 1997; O'Leary, 1985).
Notamment, il a été démontré que les perceptions d'EP jouent un rôle important dans l'observance de comportements de santé tel que la cessation de fumer, la gestion de douleurs chroniques, le contrôle du diabète. Dans l'ensemble, les résultats de plusieurs études convergent pour suggérer que l'efficacité des interventions en psychologie de la santé est en partie médiêe par des changements au niveau de l'EP
(Bandura, 1997; O'Leary, 1985).
La littérature rapportée jusqu'ici suggère une étude plus approfondie des recherches portant sur le rôle de l'EP dans la problématique de l'observance à divers types de traitement.
Plus particulièrement, nous étions intéressés d'évaluer le rôle de l'EP dans l'observance au TBC de l'insomnie. Dans les pages qui suivent, la théorie de l'EP sera exposée plus en détails. Ensuite, un résumé des études portant sur le lien entre l'EP et l'observance sera rapporté. Enfin, le modèle théorique
spécifique encadrant l'ensemble de notre démarche sera présenté.
1.7 La théorie de 11 efficacité personnelle
La théorie de l'EP postule que la perception que les gens ont de leurs propres capacités à exécuter et à organiser une action spécifique affecte leur comportement, leur niveau de motivation, leur schème de pensée et leur réaction émotionnelle dans les situations exigeantes. Cette théorie propose que les gens exercent une influence sur leurs propres motivations et leur comportement par le biais de pensées référants à soi, notamment par le biais de leur perception d'EP.
La théorie socio-cognitive (Bandura, 1986) soutient que l'EP est non seulement un facteur important dans la prédiction des comportements (e.g., observer les recommandations d'un TBC), mais aussi un important déterminant du comportement par le biais de son impact sur le choix des activités entreprises, les efforts investis, les attributions de ses échecs et la persévérance face aux embûches (Bandura, 1977b, 1982).
Opérationnalisation de l'EP. En général, une mesure
globale ne tenant pas compte du contexte est insuffisante si on veut rendre compte de façon maximale du pouvoir de prédiction des mesures d'EP (Bandura, 1997). Pour Bandura (non publié; voir annexe F), l'EP nécessite une mesure multidimensionnelle couvrant 1'ensemble du domaine d'action pertinente à la
formation du jugement d'EP (EP liée à la tâche). De plus, la capacité perçue de pouvoir négocier avec un ensemble
d'obstacles à 1'exécution d'actions cibles (EP liée à ses capacités d'autorégulation) semble aussi jouer un rôle non négligeable dans le pouvoir de prédiction des mesures d'EP.
Les attentes de résultats. Une distinction doit être faite entre le concept d'attente de résultats et celui d'efficacité personnelle. L'attente de résultats est le jugement que les gens se font au sujet des conséquences que produira 1'exécution d'une performance donnée. L'efficacité personnelle est le
jugement de ses habiletés à organiser et à exécuter un type de performance donnée.
1.8 Efficacité personnelle et observance : support empirique Un grand nombre de recherches ont porté sur 1'observance à divers types de traitement en utilisant la perception d'EP
comme facteur de prédiction (Bandura, 1997; Lawrance & McLeroy, 1986; O'Leary, 1985). En résumé, les perceptions d'EP ont été significativement reliées à 1'initiation et au maintien de plusieurs comportements de santé (O'Leary, 1985) tel que : (a)
la perte de poids (Edell, Edington, Herd, O'Brein & Witkin, 1987), (b) l'arrêt de fumer (Condiotte & Lichtenstein, 1981; Diclemente, Prochaska & Giberti, 1985), (c) 1'abstinence à l'alcool (Miller, Ross, Emmerson & Todt, 1989), (d) 1'exercice physique chez des individus souffrant d1 obstruction pulmonaire
chronique (Kaplan, Atkins & Reinsch, 1984), (e) 1'exercice physique chez des victimes d'infarctus du myocarde (Ewart, Stewart, Gilligan & Kelemán, 1986; Ewart, Stewart, Gilligan, Kelemán, & Valenti, 1986), et (f) le suivi d'un régime chez les diabétiques (McCaul, Glasgow & Schafer, 1987), pour n'en nommer que quelques-uns. En général, dépendant des méthodes de mesures utilisées et du type de traitement, l'EP permettait d'expliquer environ 5 à 20 % de la variance d'observance.
De plus, des recherches suggèrent que l'EP permet de mieux prédire 1'observance à un traitement que les variables
suivantes : les données socio-démographiques, les comportements d'observance passés (Kavanagh, Gooley, & Wilson, 1993) , la
sévérité de 1'affection (Taal et al., 1993), le locus de contrôle de la santé (Kaplan et al., 1984), les attentes de résultats, 1'optimisme (Fontaine & Shaw, 1995) et 1'estime de soi (Longo, Lent & Brow, 1992).
1.9 Modèle théorique spécifique : le Health Action Process
Approach
Une multitude de variables cognitives, comportementales et situationnelles joue un rôle dans 1'observance au TBC de
1'insomnie. Le modèle théorique de Schwarzer, le Health Action
une analyse conceptuelle détaillée du processus d'adoption et de maintien de comportements susceptibles d'améliorer la santé. De plus, ce modèle accorde une attention particulière au
concept d'efficacité personnelle. En outre, le modèle de
Schwarzer (1992) permet une conceptualisation plus raffinée du processus d'observance à des comportements de santé que le modèle socio-cognitif de Bandura (1986), d'où il tire son origine.
Se situant à l'intérieur du grand cadre de la théorie socio-cognitive, le modèle de Schwarzer, le HAPA (Schwarzer, 1992, 1995, 1998), permet de comprendre le rôle spécifique joué par la perception d'efficacité personnelle dans l'adoption et le maintien de comportements de santé. L'élaboration de ce modèle tire profit de 1'ensemble des recherches inscrites dans le courant socio-cognitif mentionné plus tôt. Le HAPA
(graphique 1) suggère que l'adoption, l'initiation et le maintien de comportements de santé doivent être conçus
explicitement comme un processus consistant en, au minimum, (a) une phase de motivation et (b) une phase d'action. La
perception d'EP joue un rôle crucial à chacune de ces phases, ainsi que d'autres cognitions (Bandura, 1997).
Graphique 1. Le Health Action Process Approach
Efficacité personnelle
Attente de
Planification » Initiative j► Maintien résultats reprise Perception de risque Action Barrières et ressources
Adaptée de Schwarzer, R. (1997). Modeling health behavior change: The health Action Process Approach.
Par exemple, la perception de risques sert de façon prédominante à enclencher le processus de contemplation tôt dans la phase de motivation, mais son rôle ne s'étend pas plus loin. De la même façon, les attentes de résultats jouent un rôle primordial dans la phase de motivation. Dans cette phase, 11 individu évalue les avantages et les inconvénients de
certaines conséquences de ses comportements. Or, les attentes de résultats perdent rapidement de leur pouvoir de prédiction une fois qu'une décision est prise. Cependant, si 1'individu ne
croit pas qu'il sera capable de performer une action désirée, il n'arrivera pas à 1'adopter, 1'initier et la maintenir dans le temps. C'est précisément pour cette raison que la perception d'EP joue un rôle si important dans le domaine de 1'observance des tâches du TBC de 1'insomnie.
Io La phase de motivation. Dans cette phase, 1'individu se forme une intention d1 adopter une mesure de précaution ou de changer ses comportements à risque en faveur d'autres
comportements (e.g., avoir 1'intention de consulter un
professionnel de la santé pour ses problèmes de sommeil). L'EP et les attentes de résultats sont vues comme les principaux facteurs de prédiction de 1'intention. Pour Schwarzer (1992), il y a un ordre causal et temporel entre ces deux facteurs, 1'attente de résultats agissant comme précurseur de l'EP. En général, on envisage les conséquences possibles d'un
comportement (e.g., s'engager dans un TBC de 1'insomnie) avant de s'interroger si on se sent capable d'entreprendre 1'action
(e.g., se rendre aux rencontres et appliquer toutes les
procédures du traitement). C'est seulement après une certaine expérience avec la tâche que l'EP devient plus influente dans la formation d1 intentions (e.g., en milieu et fin de
traitement).
2° La phase d'action De bonnes intentions ne garantissent pas toujours des actions subséquentes. Une fois une décision prise, les gens pénètrent dans la phase de volition. Cette phase s'attarde à décrire !,intensité des efforts investis et
la durée de la persistance à la tâche. L1 emphase est mise sur les cognitions qui instiguent et contrôlent 1'action, on parle ici d'un processus d1 autorégulation subdivisé en plans d'action spécifiques et en contrôle de 1'action.
Le processus de volition est peu influencé par les
attentes de résultats, mais très influencé par l'EP. En effet, le nombre et la qualité des actions planifiées dépendent des perceptions de compétences et de 11 expérience de la personne. L'EP influence la construction cognitive de plans d'action spécifiques, par exemple en visualisant des scénarios qui pourraient guider 1'atteinte de buts (e.g., prévoir une activité lorsqu'on sortira du lit la nuit pour faciliter 11 observance) .
Ces cognitions post-décisionnelles précédant 1'action sont nécessaires parce que, autrement, les gens agiraient
impulsivement dans un style essai-erreur et ne sauraient pas où allouer leurs ressources disponibles. Enfin, une activité
méta-cognitive est nécessaire pour compléter 1'action primaire
(e.g., observer les recommandations d'un TEC) et supprimer les tendances d'action secondaires contraire au but planifié (e.g., rester au lit alors qu'on devrait en sortir).
Comme nous l'avons déjà vu, l'EP détermine la quantité d'effort investi et la persévérance face aux empêchements. Les gens qui doutent d'eux-mêmes sont plus enclins à anticiper des scénarios d'échec, de s1 inquiéter des faiblesses de leur
performance et de se désengager prématurément. Les gens qui ont une forte EP visualisent des scénarios de succès qui guident leurs actions et les aident à persévérer malgré les obstacles. S'ils se butent sur des difficultés inattendues, ils s'en
remettent rapidement et redoublent d'efforts (Bandura, 1997). Aussi, la phase d'action du HAPA consiste en trois niveaux :
cognitif, comportemental et situationnel.
Il est à noter que les barrières et ressources
situationnelles jouent un rôle non négligeable. Les actions ne
cognitif; elles sont aussi fortement influencées par
11 environnement perçu et 1'environnement actuel. Par exemple, une insomniaque s'occupant d'un nourrisson et n'ayant pas le support de son conjoint ferait face à une barrière
situationnelle qui nuirait grandement à la possibilité
d'arriver à une observance sans failles. Dans un tel cas, une grande motivation à observer le traitement ne peut suffire. 1.9.1 Résumé et objectifs
Jusqu'à ce jour, aucune étude n'a encore porté sur les perceptions d'EP à pouvoir observer les recommandations du TEC de 1'insomnie. L'ensemble des recherches rapportées jusqu'à maintenant suggère que les perceptions d'efficacité personnelle pourraient jouer un rôle important dans 1'observance des
recommandations du TBC de 1'insomnie. La création d'une mesure spécifique à 1'observance des recommandations du TEC de
1'insomnie s'avérerait nécessaire si l'on veut étudier cette hypothèse. Lacks (1987) a déjà conçu une échelle portant sur l'EP des insomniaques en traitement, mais elle ne mesurait pas la perception d'EP spécifiquement liée à 1'observance des
recommandations du TBC de 1'insomnie.
Cette recherche a pour objectif (a) de créer une échelle d'EP spécifique à 1'observance au TBC de 1'insomnie (Morin, 1993), (b) d'évaluer les propriétés psychométriques de cette échelle (c) et de vérifier la relation entre les perceptions d'EP et 1'observance au traitement du TBC de 1'insomnie.
1.9.2 Contenu du mémoire
La première section du mémoire se voulait une introduction aux principaux concepts reliés à la problématique à l'étude. La seconde section constitue le corps du mémoire, qui est rédigé sous la forme d'un article scientifique respectant les règles de l'American Psychological Association (APA). L'article inclut une brève revue de la littérature et une section faisant état de la méthode utilisée (participants, instruments et
procédures). Les résultats sont ensuite rapportés et discutés. Toutes les étapes de la recherche faisant l'objet du présent mémoire (recrutement des sujets, entrevues d'évaluation et critères d'inclusion) ont été réalisées au cours de l'année 1998-1999 par 1'équipe de Centre d'étude des troubles du sommeil et 1'auteur du mémoire. Ce projet s'insérait à 1'intérieur d'une recherche portant sur le rapport coût- efficacité du traitement de 1'insomnie implanté selon trois modalités différentes : TEC en groupe, TEC individuel et TEC téléphonique. Enfin, à la lumière des résultats obtenus, la section finale établit le bilan du mémoire et suggère des pistes de recherches futures.
Efficacité personnelle et observance
au traitement behavioral-cognitif de l'insomnie
(Article)
Efficacité personnelle et observance au traitement behavioral-cognitif de 1'insomnie
Sébastien Bouchard et Charles M. Morin Université Laval, Québec, Canada
Résumé
La présente étude vise à développer une échelle
d'efficacité personnelle et à évaluer le rôle que joue cette variable dans 1'observance au traitement behavioral-cognitif
(TBC) de 11 insomnie. Un total de 39 personnes souffrant d1insomnie chronique ont complété 11 échelle d'efficacité personnelle (EP) au début de chacune des 8 rencontres de
traitement. L1 échelle demandait aux participants de juger de la force de leur confiance en leur capacité à observer toutes les procédures du TEC. Elle comportait 3 sous-échelles : EP
globale, EP liée à la tâche et EP liée aux capacités d1 autorégulation. L1 observance hebdomadaire a été
opérationnalisée en cotant les comportements d1 observance
rapportés dans l'Agenda du sommeil. Les résultats montrent que 1'échelle d'EP possède des qualités psychométriques
satisfaisantes. En général, 1'observance a augmenté de la semaine 2 à 7 et a diminué suivant la dernière rencontre. Les scores moyens aux trois sous-échelles sont différents l'un de l'autre en début de traitement mais ne diffèrent plus à partir de la semaine 5. En début de traitement, l'EP globale est la sous-échelle la plus fortement associée à 1'observance et à partir de la semaine 5, l'EP liée à la tâche devient plus fortement associée à 1'observance que les deux autres
sous-échelles. L'observance détermine en partie 1'efficacité du TEC et l'EP semble jouer un rôle important dans la prédiction de 1'observance au TBC de 1'insomnie.
Efficacité personnelle et observance au traitement behavioral-cognitif de 1'insomnie
L1 insomnie figure parmi les plaintes les plus fréquemment adressées aux professionnels de la santé. Les données
épidémiologiques indiquent qu'entre 9 et 15% de la population adulte souffre d'insomnie chronique, tandis que 15 à 20%
rapporte des troubles de sommeil occasionnels (Ford & Kämerow, 1989 ; Gallup Organisation, 1991; Mellinger, Balter & Uhlenhuth, 1985). De nombreuses études démontrent que 1'insomnie a des répercussions sérieuses sur le fonctionnement psychosocial, sur la santé et sur 11 économie (Becker, Brown & Jamieson, 1991;
Ford & Kämerow, 1989; Gallup Organisation, 1991; Mellinger et al., 1985) .
On reconnaît de plus en plus le rôle médiateur des facteurs psychologiques et comportementaux dans le
développement et le maintien de 11 insomnie. Aussi, 1'efficacité de certains traitements non pharmacologiques de 1'insomnie est maintenant appuyée par plusieurs recherches empiriques (Morin & Wooten, 1996) . Notamment, le traitement behavioral-cognitif
(TBC) produit une amélioration du sommeil chez environ 60 à 80% des patients souffrant d'insomnie chronique (Morin, 1993). La recension de littérature de Morin et Wooten (1996) suggère qu'à long terme, les traitements comportementaux produisent une amélioration du sommeil plus durable que les traitements
pharmacologiques.
En dépit de leur brève durée (entre 5 et 10 semaines), les TBC de 1'insomnie requièrent considérablement d'efforts et de
temps de la part du patient. L1 observance des recommandations du clinicien est donc une variable cruciale si on veut
maximiser le succès des énergies à investir autant de la part du client que des professionnels de la santé (Morin, 1993). Or, certains auteurs estiment qu'une des variables médiatrices
déterminant 1'efficacité de ce type d'intervention
psychologique serait précisément 11 observance aux diverses recommandations du traitement (Chambers, 1992 ; Morin, 1993).
Dans le domaine de la gestion des maladies chroniques, autant physiques que psychologiques, le faible degré
d'observance des recommandations prescrites par les
professionnels de la santé demeure un problème sérieux. Environ la moitié de tous les patients souffrant de maladies chroniques ne prennent pas leurs médications telles que prescrites
(Epstein & Cluss, 1982) . Quand les prescriptions sont d'ordre comportementale (e.g., pratique de relaxation, changer de diète, faire de 1'exercice physique) on peut supposer que les efforts additionnels nécessaires font baisser 1'observance à un niveau encore plus bas (O'Leary, 1985) . Devant une telle
situation, il devient hasardeux de prendre pour acquis que, de semaine en semaine, nos clients observent fidèlement 1'ensemble des recommandations proposées.
Mais comment savoir qui sera susceptible d'avoir une faible observance aux recommandations? On remarque que 1'observance au traitement est rarement étudiée de façon systématique. Dans cette étude, il est proposé d'approfondir les connaissances sur 1'observance aux TBC de 1'insomnie. En
particulier, la démarche vise à évaluer quels sont les facteurs de prédiction de 11 observance ; une attention particulière sera portée sur les perceptions d'efficacité personnelle.
Dépendant du type de traitement, une myriade de facteurs a été proposée pour prédire 1'observance des patients : sévérité de 11 affection, observance passée, humeur dépressive, support
social, personnalité, style du thérapeute, etc. (DiMatteo & DiNicola, 1982 ; Meichenbaum & Turk, 1987) . Selon Taal et coll.
(Taal, Rasker, Seydel, & Wiegman, 1993), les problèmes d1 observance des sujets souffrant de maladies chroniques seraient en fait attribuables à une faible perception
d'efficacité personnelle liée à 1'exécution de ce qu'on leur demande, plutôt que d'être attribuable à la sévérité de la maladie, à la douleur ou au développement de 1'affection.
Le TBC de 1'insomnie peut présenter des problèmes
d'observance qui sont différents de ceux associés à d'autres troubles. Chambers (1992) remarque qu'au moment de leur
première rencontre avec un clinicien, les patients souffrant d'insomnie sont souvent très désespérés. Aussi, certains ont de la difficulté à accepter que les changements apparaîtront
lentement et de façon graduelle, comme c'est le cas pour la plupart des programmes comportementaux.
Dans un programme de traitement de 1'insomnie mené par Chambers (1992), moins de 30% des 103 participants ont déclaré avoir suivi «de très près» les procédures recommandées.
L1 efficacité de ce type de traitement dépend en grande partie du niveau de mise en pratique des comportements prescrits ; ces
données démontrent clairement que la faible observance des recommandations du traitement demeure une problématique de taille.
À cause de 11 inconfort et de la détresse que vivent les insomniaques, la motivation nécessaire pour se conformer au programme de traitement est pourtant rarement manquante; ces gens veulent sincèrement que leur condition s1 améliore
(Chambers, 1992). Cependant, devant 11 ampleur perçue des tâches prescrites, on remarque que les insomniaques ont tendance à ne pas avoir confiance en leur habileté à initier ou à maintenir les changements recommandés par le TBC de 11 insomnie (Chambers, 1992). Cette situation pourrait dénoter une faible perception d'efficacité personnelle (EP) (Bandura, 1977a). Plusieurs
auteurs ont mentionné que l'EP devait jouer un rôle dans le TEC de 1'insomnie (Espié, 1991; Lacks, 1987; Morin, 1993).
Cependant, ces intuitions ont rarement été appuyées par des recherches empiriques ou par la création d'une mesure
spécifique (Lacks, 1987) .
L'EP réfère aux «croyances qu'une personne entretient au sujet de ses capacités à pouvoir organiser et exécuter un ensemble d'action de façon à produire un résultat donné»
(Bandura, 1997). Les recherches ont démontré qu'une faible perception d'EP, en plus de limiter les efforts investis, a
souvent comme effet d'amener le client jusqu'à complètement s'abstenir d'initier certains des changements prescrits par le clinicien (Bandura, 1982). Le pouvoir de prédiction des mesures d'EP dans le domaine de 11 observance à de multiples traitements
en psychologie de la santé est supporté par une imposante littérature (e.g., O'Leary, 1985).
La possibilité que l'EP joue un rôle important dans
1'observance au TBC de 1'insomnie n'a encore jamais été évaluée systématiquement. La création d'une mesure d'EP spécifique à 11 observance des recommandations du TBC de 1'insomnie s'avère donc nécessaire à la confirmation de cette hypothèse. Plusieurs façons de mesurer le concept d'EP ont été suggérées dans la littérature (mesures globales vs spécifiques), ainsi que leurs avantages et leurs limites à prédire le comportement (Bandura, 1997) . Actuellement, on ignore 1'efficacité relative de ces types de mesures d'EP pour ce qui est de leur capacité à
prédire un comportement aussi complexe que 1'observance au TEC de 1'insomnie.
La présente recherche a donc pour objectif principal de vérifier 1'efficacité relative de diverses formes de mesure du
concept d'EP à prédire 1'observance au TBC de 11 insomnie. La réalisation de cet objectif implique : (a) la création d'une échelle d'EP spécifique à 1'observance au TBC de 1'insomnie
(Morin, 1993), (b) 1'évaluation des propriétés psychométriques de cette échelle et (c) l'étude de la relation entre les
perceptions d'EP et 1'observance au TBC de 1'insomnie. Il est postulé qu'une des variables médiatrices
importantes dans 1'observance au TBC de 1'insomnie pourrait être la force dm la confiance que les sujets ont en leur capacité à mettre en pratique les comportements proposés, c'est-à-dire la force de leur perception d'EP. Plus
spécifiquement, les hypothèses sont : Io la force des perceptions d'EP vis-à-vis des tâches prescrites devrait corréler avec le degré d1 observance au traitement; plus l'EP sera forte, plus le sujet observera les recommandations de son traitement ; 2° les trois sous-échelles de la mesure d'EP
généreront des pouvoirs de prédiction différents. La mesure évaluant l'EP liée à la tâche (EPT) prédira 1'observance des sujets mieux que les deux autres sous-échelles. La mesure globale d'EP donnera le plus faible pouvoir de prédiction; 3° En cours de traitement, une augmentation de l'EP sera reliée à une augmentation correspondante du degré d'observance. Lorsque l'EP d'un participant augmente, celui-ci devrait manifester une plus forte tendance à observer les procédures que précédemment ; 4° la perception d'EP liée au TBC de 1'insomnie permettra de prédire une amélioration du sommeil par le biais du rôle médiateur du degré d'observance au traitement.
Mé thodologie Participants
Les participants de cette étude étaient enrôlés dans une étude plus vaste visant à évaluer 1'efficacité et le coût de trois modalités d'implantation du TEC. L'échantillon comportait un total de 39 participants (13 hommes et 23 femmes, âge moyen = 41.44, ET = 10, étendue = 18 à 55 ans). De ces 39
participants, trois ont abandonné en cours de traitement. De plus, 43% des participants étaient mariés ou vivaient en union libre et 75% avait une éducation collégiale ou universitaire. Enfin, 64% travaillait soit à temps plein ou à temps partiel et
66% des participants cohabitait avec d'autres personnes.
Les participants ont été recrutés à l'aide d'annonces dans les journaux, à la radio et sur divers babillards. Une première entrevue téléphonique permettait de présélectionner les
personnes éligibles pour 1'étude. Suite à ce premier entretien, les personnes retenues étaient convoquées à une entrevue
individuelle plus approfondie permettant de déterminer s'ils répondaient aux critères d'inclusion ou d7 exclusion.
Critères d7inclusion. Pour être inclus dans l'étude, les gens devaient être âgés entre 18 et 60 ans et rencontrer une combinaison des critères de 1'insomnie selon le Diagnostic and statistical manual of mental disorders (American Psychiatrie Association, 1994 ) et !7International Classification of Sleep Disorders (American Sleep Disorders Association, 1990). Les critères étaient les suivants : (a) plainte de difficultés à initier (latence d7 endormissement excédant 30 minutes) ou à maintenir le sommeil (durée des réveils totalisant plus de 30 minutes) ou d7insomnie terminale (réveil matinal prématuré se produisant suite à un sommeil d'une durée inférieure à 6 heures 30); (b) 1'insomnie cause une détresse cliniquement
significative ou une détérioration du fonctionnement occupationnel, social ou autres.
Pour ce qui est de la chronicité de 17 insomnie, elle doit être présente depuis au moins six mois à raison d'un minimum de
trois fois par semaine (American Sleep Disorders Association, 1990). La sévérité de 1'insomnie doit excéder un score de 3 sur une échelle de 0 à 8 (0 = aucunement sévère, 2 = légère,
4 = modérée, 6 = sévère, 8 = très sévère) lors de 1'évaluation à 1'entrevue clinique. Cette échelle est intégrée à 1'Entrevue Diagnostique de l'Insomnie (EDI, Morin, 1993) .
Critères d'exclusion. Les sujets sont exclus de l'étude s'ils : (a) rencontrent présentement les critères d'un autre trouble de l'axe I (e.g., dépression majeure, trouble d'anxiété généralisée, abus de substance, psychose); (b) prennent une
médication psychotrope (e.g., anxiolytique, hypnotique, anti- dépresseur); (c) rencontrent les critères d'une insomnie
secondaire à l'apnée du sommeil ou à des mouvements périodiques durant le sommeil; (d) obtiennent un score supérieur à 23 sur l'Inventaire de Dépression de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961; Gauthier, Morin, Theriault, & Lawson,
1982), ce score indiquant la présence de symptômes sévères de dépression; (e) souffrent d'une condition médicale (e.g., diabète, hypothyroïdie, cancer) entraînant des difficultés de sommeil et (f) reçoivent actuellement un traitement
psychologique ciblant ou non les difficultés de sommeil.
Différents questionnaires dont les qualités
déterminer 1'éligibilité des volontaires et de permettre la validation de 1 ' échelle projetée : (a) Index, de.-Sévérité de
11 Insomnie (ISI ; Morin & Azrin, 1985) (b) Inventaire des
Croyances et Attitudes concernant le Sommeil (.CAS.; Morin, 1994; Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993)(c) Inventaire d'Anxiété de Beck (TAB ; Beck, Brown, Epstein, & Steer, 1988)
(d) Inventaire de Dépression de Beck (IDE; Beck, Ward,
Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961; Gauthier, Morin, Thériault, & Lawson, 1982) et (e) Agenda du ..sommeil (AS; Morin, 1993 ; Blais, Boisclair, Grenier, & Morin, 1998).
Agenda du sommeil. L'Agenda du sommeil est une fiche d'auto-cotation des paramètres du sommeil. Les participants avaient à remplir 11 AS tous les matins. Ces estimés subjectifs donnent un indice fiable et valide du degré d'insomnie, même s'ils ne reflètent pas la valeur absolue des données
polysomnographiques (Coates et al., 1982; Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987) . L'AS permet ainsi de noter : (a) le moment et la durée des siestes, (b) la prise de médication ou d'alcool, (c) le temps pris pour s'endormir, (d) le nombre et la durée des éveils après le premier endormissement, (e) le nombre de
sorties du lit, (f) l'heure du dernier réveil, (g) le temps pris pour sortir du lit le matin, (h) 1'impression subjective de la qualité de son sommeil et (i) la profondeur subjective du sommeil. Ces mesures permettent de calculer le temps
d'endormissement, le temps total passé éveillé au lit, le temps total dormi, 1'efficacité du sommeil (temps total dormi divisé par le temps au lit, multiplié par 100) et le degré
d'observance hebdomadaire. Ces variables permettent d'évaluer 1'efficacité du TBC de 1'insomnie.
Afin de permettre une meilleure opérationnalisation de 11 observance, des questions supplémentaires ont été ajoutées à la version de 11 AS normalement utilisée. Ces énoncés
demandaient si oui ou non : (a) la routine de l'heure précédant le coucher a été respectée et (b) si des activités non permises par le traitement (e.g., travail de bureau) ont été exécutée dans la chambre à coucher.
Description de l'échelle d'EP. L'échelle initiale comprend 39 items divisés en trois sous-échelles (voir annexe B). Le format de réponse est inspiré de Bandura (non publié). La première page de 1'échelle présentait les instructions de la passation. En se référant à une échelle visuelle-analogue, les
sujets devaient inscrire à la fin de chaque énoncé un nombre multiple de dix allant de «0» (Ne peux pas du tout le faire) à
«100» (totalement certain que je le peux); «50» correspondant à «modérément certain». La deuxième page (1 item) mesurait l'EP de façon globale à l'aide d'un seul item. La page 3 (20 items) mesurait 1'efficacité personnelle propre aux spécificités de la tâche. La consigne de la page 3 était : «Jugez de la confiance que vous avez en ce moment de pouvoir faire les tâches
suivantes chaque jour ou chaque nuit pendant toute la semaine qui vient». Puis suivait une liste de tâches, par exemple :
«Sortir du lit après 20 minutes lorsque je n'arrive pas à dormir». La page 4 (19 items) présentait aux participants divers types d'obstacles et d'empêchements susceptibles de
mettre au défi leur capacité d'observer les recommandations prescrites.
La mesure soumise aux clients à la dernière semaine de traitement (semaine 8) différait quelque peu de la mesure administrée au cours des sept semaines précédentes. Chaque
consigne a été modifiée pour que l'on juge de son EP à observer les recommandations du traitement pendant les trois mois
suivant la fin du traitement.
L1 échelle d'EP a été administrée aux participants à la fin de chacune des huit rencontres de traitement afin de jauger la force de leur confiance en leur capacité à observer les
recommandations comportementales du TEC (notons qu'aucune prescription comportementale n'était à observer pendant la semaine suivant la première rencontre).
Construction des items de ]'échelle d'EP. Tous les items ont été développés à partir d'autres échelles similaires, des commentaires apportés par divers cliniciens d'expérience et deux juges ayant une expérience en création d'échelle d'EP. Les résultats d'une méta-analyse (Morin, 1993) portant sur
1'efficacité des divers types de TBC de 1'insomnie suggèrent que le contrôle par le stimulus (Bootzin, Epstein & Wood, 1991) et la restriction du sommeil (Spielman et al., 1987) seraient les composantes responsables en grande partie de 1'efficacité des TBC de 1'insomnie (Morin, 1993). Pour cette raison,
1'auteur de 1'échelle s'est concentré sur les perceptions d'EP en lien avec 1'exécution des tâches propres à ces deux
pouvoir négocier avec un ensemble d'obstacles à l'observance au traitement semble aussi jouer un rôle non négligeable dans le pouvoir de prédiction d'une mesure d'EP.
Afin de respecter les critères d'opérationnalisation proposés par Bandura (Bandura, 1997), trois façons d'évaluer les dimensions de l'EP ont été retenues : (a) une mesure
globale d'EP à un seul item (EPG), (b) une mesure de l'EP liée à la tâche (EPT) et (c) une mesure d'EP liée aux capacités d'autorégulation (EPA).
Validité apparente et validité de contenu. Les items
formulés par le premier auteur de cette article ont été soumis à un échantillon de trois experts ayant une expérience dans le domaine de la mesure de l'EP. Il était essentiel que les items mesurent la perception de sa capacité à atteindre un but donné et non 1 ' intention d'atteindre un but (e.g., «Je peux...» est un jugement de capacité, «Je ferai...» est un jugement
d'intention). Les items ambigus, utilisant un jargon technique étaient à éviter. Si un item était jugé inadéquat par nos
experts, il a été reformulé ou éliminé. Certains juges ont proposé l'ajout d'une mesure d'EP globale à un seul item, ce qui fut fait.
Opérati orinal ־i sati on de !'observance. Cette variable provenait de 1'Agenda du Sommeil (Morin, 1993; annexe B)
complété à chaque jour (nous avons utilisé une version modifiée pour les besoins de la présente étude). Les enregistrements journaliers rapportés par les clients ont permis d'évaluer dans quelle mesure les recommendations proposées la semaine
précédente ont été exécutées. Sept critères logiques ont
d'abord été élaborés dans le but de refléter le plus fidèlement possible l'idée que les participants avaient d'une «bonne
observance» : par exemple, on ne pénalisait pas une personne qui prenait 25 minutes (au lieu de 20 minutes) pour sortir du lit.
Après analyse de la tâche, sept variables d'observance ont été retenues. En utilisant un critère de type succès-échec, ces sept variables d'observance pouvaient atteindre un maximum de 7 points par semaine. Le degré d1 obssrvanr.s hebdomad a ו re a été opérationnalisé en créant un indice composite. Le score
d'observance hebdomadaire pouvait varier entre 0 et 49. Ces critères devaient être ni trop sévères ni trop souples ; dans un cas comme dans l'autre, la variance d'observance risquait de ne pas refléter la réalité des participants en traitement.
Io Respect de l'henre dn coucher : -1 si le client est allé au lit plus de 15 minutes avant l'heure prescrite.
2° Respect de l'heure dn lever le matin : (a) -1 si le client reste au lit plus de 30 minutes sans en sortir et (b) -1 si le client se réveille plus de 30 minutes après l'heure
prescrite. Pour cette variable, les participants ne pouvaient perdre plus d'un point par jour.
3° Respect de la fenêtre de sommeil : -1 si le client est resté au lit plus de 30 minutes au delà du temps total
prescrit.
4° Respect des sorties du lit la nuit : (a) -1 si présence d'un temps d'endormissement de plus de trente minutes sans une
sortie du lit et (b) -1 si présence d'un réveil la nuit de trente minute ou plus sans sortie du lit. Pour cette variable, les participants ne pouvaient perdre plus d'un point par jour.
5° Respect du moment et de la durée? des siestes : (a) -1 si présence d'une sieste de plus d'une heure et (b) -1 si la sieste a débuté après 15 heures (les siestes ne sont permises qu'en dernier recours en début de traitement et deviennent interdites dès le milieu du traitement). Pour cette variable, les participants ne pouvaient perdre plus d'un point par jour.
6° Respect de la routine : -1 si le client répond «non» à 1'énoncé lui demandant s'il a respecté sa routine précédant l'heure du coucher (non = -1) .
7° Activités non permises : -1 si le client rapporte avoir fait une activité non permise dans la chambre à coucher (par exemple, lire au lit, regarder la télévision ; non = -1). Procédures
Notre projet s'insérait à 1'intérieur d'une recherche portant sur le rapport coût-efficacité du traitement de
1'insomnie implanté selon trois modalités différentes : TEC en groupe, TEC individuelle et TEC téléphonique. Les 3 modalités de traitements comportaient essentiellement les mêmes
recommandations comportementales, seule la modalité utilisée pour prescrire ces comportements différaient. Pour les trois modalités de traitements, 1'échelle d'EP a été administrée à la fin de chacune des huit rencontres. L'Agenda du sommeil était complété quotidiennement pendant deux semaines avant le
pendant deux semaines additionnelles après le traitement. Les mesures d1observance hebdomadaire ont été compilées pour les
semaines 2 à 7; il n'y a pas de prescription comportementale à la semaine 1 et 1'échelle d'EP de la semaine 8 demandait de juger de sa capacité d'observer toutes les procédures «pour les trois prochains mois».
Contenu du traitement. Le TBC de 11 insomnie (Morin, 1993) est un traitement multidimensionnel qui comporte huit
rencontres. La première rencontre est essentiellement une session d1 information. Le rationnel du traitement et des informations de base concernant 1'insomnie sont présentés au client. Les rencontres 2 et 3 servent à introduire les
procédures comportementales, ces procédures seront ensuite
maintenues jusqu'à la fin du traitement. Ce volet est constitué d'une combinaison des procédures de restriction du sommeil
(Spielman et al., 1987) et de contrôle du stimulus (Bootzin, Epstein & Wood, 1991).
La thérapie cognitive de 1'insomnie (Morin, 1993) prend place aux rencontres 4, 5 et 6. Cette composante du traitement vise à modifier les croyances et attitudes dysfonctionnelles
concernant le sommeil. Par exemple, les croyances portant sur le besoin de sommeil (e.g., «j'ai besoin de huit heures de sommeil pour me sentir reposé et bien fonctionner pendant la journée») seront explorées et restructurées. La rencontre 7 porte sur 1'enseignement d'une meilleure hygiène de sommeil (Hauri, 1991) . Par exemple, diverses habitudes susceptibles d'influencer la qualité du sommeil sont passées en revue (e.g.,
faire de 11 exercice, prendre de l'alcool, fumer, prendre des somnifères). La huitième rencontre vise à outiller le client à maintenir ses acquis. De plus, des stratégies sont proposées pour aider le client à négocier avec le retour possible de mauvaises nuits de sommeil.
Méthode de compilation des données d'EP- Lee et Bobko (1994) proposent d'utiliser une méthode de compilation
composite. Dans cette méthode, les scores bruts aux mesures de force d'BP sont additionnés pour chaque niveau d'efficacité personnelle où le sujet avait répondu «oui, je peux le faire» puis divisés par le nombre total d'items. Dans le but d'alléger le format de réponse, 1'échelle ne disposait pas d'une mesure du ni veau d'EP (c'est-à-dire, une question demandant pour
chaque tâche si oui ou non le participant se sentait capable de faire ce qu'on lui demandait). Pour chacune des trois sous- échelles, les scores des forces des perceptions d'EP ont donc été additionnés puis divisés par le nombre total de réponses, ceci donnant trois scores d'EP : EP globale (EPG), EP liée à la tâche (EPT) et EP liée aux capacités d'autorégulation (EPA).
Analyses statistiques. Diverses analyses statistiques permettront d'évaluer les quatre hypothèses à l'étude. Une analyse d'items permettra d'éliminer certains items et d'obtenir une version définitive de 1'échelle d'EP. De plus, la vérification de la validité et de la fidélité des sous-échelles sera nécessaire à la poursuite des analyses ultérieures. Ensuite, des analyses préliminaires permettront de s'assurer que les trois modalités de traitement ne génèrent pas des
degrés d'EP et d'observance significativement différents. Cette étape permettra justifier le regroupement des trois modalités. De plus, un bref compte rendu de 11 amélioration des variables de sommeil permettra de rendre compte de 1'efficacité du traitement. Les variations hebdomadaires de 1'observance seront rapportées.
Des analyses de corrélation permettront de s'assurer de !'association entre les mesures d'EP et les mesures
d'observance au traitement. Ensuite, des analyses de congruence et une inspection des variations intra-sujet permettront
d'évaluer si les mesures d'EP se comportent comme la théorie le prédit. Des corrélations partielles permettront d'éprouver plus avant le rôle médiateur de certaines variables et de mieux
comprendre les associations entre les mesures. Finalement, des analyses prédictives seront exécutées afin d'explorer la
possibilité que 1'observance puisse être un facteur de prédiction de 1'efficacité du TEC de 1'insomnie. Vu les
contraintes imposées par la taille de 11 échantillon à l'étude, les résultats de ces analyses auront à être considérés avec une certaine réserve.
Données extrêmes. Certains participants ont répondu aux mesures de façon idiosyncratique. Les données qui différaient de plus de deux écarts types de la moyenne (aux mesures d'EP ou à 1'observance hebdomadaire) ont été retirées des analyses afin de faciliter 1'interprétation des résultats. Cependant, les données d'un sujet n'étaient pas retirées des analyses si son EP et son observance hebdomadaire étaient toutes deux
congruentes, c'est-à-dire lorsque les deux mesures se situaient deux écarts types au-dessus ou au-dessous de la moyenne de
11 échantillon. Selon les semaines de traitement, cette procédure donne un H variant entre 27 et 35.
Résultats Analyse d1 items
En s'inspirant de Wood et Locke (1987), les items
répondant à au moins trois des critères suivants ont été exclus des analyses : une distribution extrêmement asymétrique, très peu de dispersion, un effet négatif sur la consistance interne et une corrélation presque nulle avec la performance cible
(1'observance). Les items 11, 16, 18, 19 et 20 répondaient à cette règle d'exclusion, ceux-ci ont donc été retirés des
analyses ultérieures. Des trois sous-échelles, seul le contenu de l'EPT a été modifié, passant de 19 à 14 items. L'échelle finale comportait donc 35 items au total.
À la première passation, les participants jugeaient de leur EP sans avoir à effectivement exécuter les tâches en
questions la semaine suivante. Afin de s'assurer de la validité des jugements d'EP, les données de la semaine 2 ont donc été préférées aux données de la semaine 1. La moyenne, l'écart type, le degré d'asymétrie, la corrélation item-total et la corrélation item-observance de chacun des 39 items de 1'échelle initiale sont rapportés au tableau 1 et 2.
Insérer tableau 2 ici
Validité de construit et fidélité de l'échelle
L'alpha de Cronbach donne un indice de 11 homogénéité des sous-échelles. Pour EPT et EPA, ces coefficients sont de .91 et
.96 respectivement. La fidélité temporelle (test-retest pour les semaines 1 et 2) est de .35 (N = 21, p = n.s.), .80 (H = 31, p < .001) et .49 (N = 32, p < 0.01) pour EPG, EPT et EPA respectivement. Ces deux semaines ont été utilisées car la difficulté de la tâche pouvait varier considérablement de semaine en semaine à partir de la semaine 2.
Les corrélations de Pearson entre sous-échelles démontrent une relation significative entre 1'EPT et 11 EPA, r(34) = .84, p < .01. L'EPG corréle significativement avec 11EPT, r(28) =
.72, p < .01, et avec 11 EPA, r(29) = .73, p < .01. Aucune sous-échelle ne corréle significativement avec l'IDB (EPG, r(29) = -.26 ; EPT, r(34) = -.05 ; EPA, r(35) = -.18) et l'IAB
(EPG, X(29) = .01 ; EPT, x(34) = .29 ; EPA, r(35) = .14)
administré au moins deux semaines avant le début du traitement.
Insérer figure I ici
Différences entre sous-échelles
Le graphique 1 rapporte les scores moyens de 1'EPG, 1'EPT et 1'EPA pour chaque semaine de traitement (voir annexe A
tableau 1 pour les données descriptives). Les tests L paires révèlent que les trois sous-échelles génèrent des scores moyens tous différents les uns des autres, à la semaine 1 et à la
semaine 2 (p < .05). À partir de la troisième semaine, seul deux autres différences significatives sont observées entre 11EPT et 11 EPA à la semaine 3, L· (34) = 3.83, p < .001, et entre 11EPG et 11EPT à la semaine 4, L (32) = -2.4, p < .05. Dans 1'ensemble, les moyennes des trois sous-échelles ont convergé en fonction du temps et ne diffèrent pas
significativement l'une de l'autre de la semaine 5 à la fin du traitement.
Différences entre modalités dm traitement
Afin de justifier le regroupement de mesures provenant de trois modalités de traitement différentes, des analyses
préliminaires étaient nécessaires pour les variables d'EP, d'observance et d'efficacité du traitement.
Efficacité personnel le. Des analyses de variance ont été conduite au début (semaine 1) , au milieu (semaine 5) et en fin de traitement (semaine 8). Il n'y a aucune différence
significative au niveau de l'EP entre les trois modalités en début de traitement. Une seule différence significative
apparaît en milieu de traitement ; 11EPG de la modalité individuelle semble plus forte que 11EPG de la modalité
téléphonique, E (2, 25) = 3.73, p < .05. En fin de traitement, une seule autre différence entre les modalités ; l'EPT de la modalité individuelle semble plus forte que l'EPT de la
modalité de groupe, E (2, 31)= 3.96, p < .05. Des 27
comparaisons impliquées dans ces analyses, seul deux étaient significatives (sans contrôler pour le nombre de comparaisons). Ces résultats semblent justifier le regroupement des mesures d'EP.
Observance. Il n'y avait pas de différences significatives entre les trois modalités sur la variable d'observance en début
(semaine 2), au milieu et en fin de traitement. Ces résultats suggèrent que le regroupement des mesures d'observance est aussi justifié.
Efficacité du traitement. Aucune différence significative entre modalité n'est apparue pour l'ISI et 1'ES entre le
prétraitement et le post-traitement. Ces résultats semblent justifier le regroupement des mesures d'efficacité du
traitement. À la lumière de ces résultats, les analyses ultérieures ne feront plus état des différences entre modalités .
Efficacité du traitement at observance
Les participants de l'étude ont en général bénéficié du TBC de 1'insomnie. L'efficacité du sommeil est passée de 70.2% en prétraitement (ET = 12.14) à 83.3% (ET = 8.97) au post- traitement. Des 33 participants pour qui des données étaient disponible, 24 ont atteint une efficacité du sommeil supérieure ou égale à 80%. L'ISI moyen est passé de 17,9 (ET =4,3) à 8
(ET = 4.29) après la fin du traitement.
La moyenne, l'écart type et le degré d'asymétrie pour 1'observance hebdomadaire sont rapportés au tableau 3. En
général, 1'observance hebdomadaire a légèrement augmenté de la semaine 2 à 7 passant de 42.35 à 45.61. Celle-ci a diminué suivant la huitième rencontre (M = 43.28). La variance
d'observance est à son plus haut aux semaines 2 (ET =5.32) et 3 (ET = 5.64) . Globalement, la variance d'observance diminue jusqu'à la semaine 7 (ET = 2.70) et augmente à nouveau à la semaine 8. Les données d'observance sont illustrées au
graphique 2 (voir annexe A tableau 2 pour les données descriptives des sept critères d'observance).
Insérer tableau 3 ici
Insérer figure 2 ici
Variations intra-sujet
En général, on s'attend à ce qu'une augmentation de 1'EP soit accompagnée d'une augmentation de 1'observance la semaine suivante et inversement. La différence entre 1'EP de la semaine 2 et la semaine 3 et entre 1'observance aux semaines
correspondantes permet de savoir si, chez un même sujet, une augmentation de 1'EP est généralement suivit d'une variation de 1'observance dans le même sens.
Lorsque 1'EPG d'un participant varie de la semaine 2 à la semaine 3, les résultats indiquent qu'il y a 54% de chance (19 participants sur 35) que 1’observance varie dans le même sens que 1'EP. En s'appuyant uniquement sur la présence ou non d'une
EPG différente de la semaine précédente, ces résultats ne
permettent donc pas de prédire précisément quelle personne sera susceptible d'augmenter ou de diminuer son observance.
Cependant, en corrélant les scores de différences aux semaine 2 et 3 pour 11EPG et 11 observance on obtient un autre indice de relation des variations intra-sujet. De la semaine 2 à la semaine 3, les différences entre EPG et observance
corrélent significativement, r(25) = .44, p < .05. Pour les mêmes semaines, les différences entre EPT et 11 observance corrélent encore plus significativement, z: (30) = .57, p < .001) . Ces résultats indiquent qu'il y a une tendance générale telle qu'une augmentation de l'EP est associée à une augmentation de 1'observance et inversement.
Correlations entre EP et observance.
Le graphique 3 rapporte les corrélations entre les trois sous-échelles et 1'observance en fonction du temps. Dans
1'ensemble, l'EPG est plus fortement associée avec 1'observance en début de traitement (semaines 2 à 4) que l'EPT et 1'EPA. En fin de traitement (semaines 5 a 7). L'EPT s'avère corréler plus fortement avec 1'observance que l'EPG et l'EPA. En général,
1'EPA est moins reliée à 1'observance que l'EPG et l'EPT.
Insérer figure 3
Exceptionnellement, les données de deux participants ont dû être retirées des analyses de la semaine 4; les scores du premier présentaient à la fois l'EPG la plus forte de
1'échantillon et 11 observance la plus faible alors que 1'autre participant était dans la situation inverse. Suite à cette correction, les résultats de la semaine 4 sont devenus plus fidèles aux tendances observables pour 11 ensemble du
traitement. Avec ces deux participants en moins, !'association entre EPG et observance à la semaine 4 est passée de z:(31) =
.16, p = n.s., à r(29) = .44, p < .05. Congruence entre EP et observance
En créant un point de coupure à la médiane de 1'EP (EP basse vs EP haute) et de 11 observance (faible observance vs forte observance), nous arrivons à un pourcentage de
congruence. Cette indice donne la probabilité qu'un score d'EP supérieur à la médiane soit associé à un score d'observance aussi supérieur à la médiane et inversement. Afin de permettre des interventions préventives, la congruence des mesures des premières semaines de traitement était d'une grande importance.
Suite aux résultats rapportés au graphique 3, seule la congruence de l'EPG est rapportée.
À la semaine 2, l'EPG (médiane = 80/100) est congruente avec 1'observance (médiane = 43/49) dans 76% des cas. À la semaine 3, l'EPG (médiane = 80/100) est congruente avec
1'observance (médiane = 45/49) dans 81% des cas. À la semaine 4, l'EPG (médiane = 80/100) est congruente avec 1'observance
(médiane = 45/49) dans 67% des cas. Variables médiatrices
Les corrélations partielles permettent de contrôler pour la présence de multicolinéarité. Ces analyses évaluent si une
forte association entre deux variables (e.g., l'âge et le poids chez les enfants) peut être attribuable à une troisième
variable confondante (e.g. , la taille). Normalement, quand une corrélation n'est plus significative suite au contrôle d'une troisième variable, on peut conclure que !'association entre les deux premières variables est médiée par une troisième variable.
La mesure d'EPG de la semaine 4 est la mesure qui corréle le plus fortement avec les deux mesures utilisées (ISI et ES) pour évaluer 1'efficacité du TBC de 1'insomnie. Premièrement,
la corrélation entre l'EPG de la semaine 4 et l'ISI post- traitement n'est pas significative, mais demeure relativement forte, r(24) = -,36, p = .055. Une corrélation partielle
contrôlant pour le degré d'observance moyen (semaine 2 à 8) diminue cette corrélation à r(23) = -.25, p = n.s..
Deuxièmement, 1'EPG de la semaine 4 corréle fortement avec 1'ES post-traitement, 22(27) = ,39, p < .05. En contrôlant pour le degré d'observance moyen (semaines 2 à 8), cette corrélation descend à 22(26) = .28, p = n. s. . Ces résultats suggèrent que 1'observance est probablement une variable médiatrice de !'association entre EP et efficacité du TBC de 1'insomnie.
Enfin, des détracteurs pourraient arguer que la forte corrélation entre l'EPG de la semaine 3 et 1'observance de cette semaine est attribuable au rappel de ses performances passées (Bandura, 1997), c'est-à-dire son observance à la
semaine 2. Après avoir contrôlé pour la variance de
