L’OBSERVANCE DU PLAN ALIMENTAIRE ET LA SATISFACTION DE VIE CHEZ LES PERSONNES DIABÉTIQUES : CONTRIBUTION À LONG TERME DE
L’EFFICACITÉ PERSONNELLE ET DE L’AUTODÉTERMINATION
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de Γ Université Laval
pour l’obtention
du grade de maître en psychologie (M. Ps.)
École de Psychologie
FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES UNIVERSITÉ LAVAL
AOÛT 2000
contribution à long terme de !’efficacité personnelle et de Γautodétermination.
La présente étude vise à vérifier les contributions à long terme respectives de l’efficacité personnelle et de 1 ’autodétermination sur l’observance et la satisfaction de vie des personnes atteintes de diabète. L’échantillon à l’étude est constitué de 278 participants ayant répondu à deux envois de questionnaires à 16 mois d’intervalle. Les résultats révèlent que le sentiment d’efficacité personnelle s’avère, à long terme, un excellent prédicteur de l’observance au plan alimentaire et de la satisfaction de vie. Ils sont cependant moins patents pour ce qui est de 1 ’autodétermination, la valeur prédictive de celle-ci sur l’observance et la satisfaction de vie ne se voyant pas confirmée. Toutefois, la contribution de 1 ’autodétermination n’est pas à négliger puisque son utilisation en complémentarité avec l’efficacité personnelle laisse entrevoir une voie d’avenir intéressante.
L’observance du plan alimentaire et la satisfaction de vie chez les personnes diabétiques :
M. Robert Rousseau, Ph. D. Isabelle Jeanson, B.A.
Directeur de recherche Candidate à la maîtrise
La meilleure façon de ne pas avancer est de suivre une idée fixe. Jacques Prévert.
Au terme de ce mémoire, je tiens d’abord à remercier ma famille sans qui je n’aurais pu connaître les réussites actuelles. Merci de n’avoir jamais cessé de croire en moi, de m’avoir supporté et encouragé tout au long de ces années. Ils ont eux aussi connu les moments difficiles reliés à la rédaction de ce mémoire, et je leur suis éternellement reconnaissante d’être demeuré près de moi tout ce temps.
Qu’une pluie de remerciements tombe ensuite sur ma collègue et meilleure amie Geneviève, mon Jiminy Criquet, qui en plus d’être une grande confidente s’est également avérée une excellente critique! Merci d’être toujours là, avec tes bons conseils et tes encouragements. Au plaisir de travailler ensemble un de ces jours!
De l’école de psychologie, ma reconnaissance revient à Patrick Gosselin et Hans !vers du SAR pour leurs précieux conseils, leur support, et tout le temps que je leur ai volé. Un grand merci également à M. Robert Rousseau pour avoir accepté le rôle de superviseur et pour m’avoir permis de terminer ce que j’avais commencé. Sa compréhension, ses judicieux conseils et sa bienveillance furent grandement appréciés. Enih, je remercie M. Arie Nouwen, maintenant professeur au Staffordshire University d’Angleterre, de m’avoir permis d’utiliser ses données.
RÉSUMÉ... ii
AVANT-PROPOS...iii
TABLE DES MATIÈRES...iv
LISTE DES TABLEAUX...vi
INTRODUCTION GÉNÉRALE...01
CHAPITRE 1 : CONTEXTE THÉORIQUE... 05
PATHOLOGIE DU DIABÈTE...05
Prevalence...05
Définition...05
Impacts physiques et psychosociaux... 07
Traitement...08
L’observance au programme de soins...10
THÉORIES DE LA MOTIVATION... 12
Théorie de l’efficacité personnelle...12
L’efficacité personnelle appliquée à l’observance d’un programme de soins... 15
Théorie de 1 ’ autodétermination...16
L’autodétermination appliquée à l’observance d’un programme de soins... 19
Satisfaction de vie... :... 20
La théorie d’efficacité personnelle versus la théorie d’autodétermination...20
OBJECTIF DE LA RECHERCHE... 22
CHAPITRE 2 : EXPÉRIMENTATION... 24
MÉTHODE... 24
Participants et procédure...24
Mesures... 25
Questionnaire d’informations reliées au diabète... 26
28 Échelle de satisfaction de vie...
CHAPITRE 3 : RÉSULTATS... 29
ANALYSES PRÉLIMINAIRES... ... 29
Représentativité des participants à la portion longitudinale... 29
Vérification des postulats requis par les analyses...30
Stabilité des mesures principales entre les temps 1 et 2... 31
ANALYSES DESCRIPTIVES... 31
Caractéristiques sociodémographiques et reliées au diabète des participants...31
ANALYSES PRINCIPALES... 32
Relations entre les variables principales aux temps 1 et 2... 32
Contribution de l’efficacité personnelle et de l’autodétermination dans la prédiction de l’observance et de la satisfaction de vie... 33
CHAPITRE 4 : DISCUSSION... 37
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 44
ANNEXE 1 : Lettre explicative... 54
ANNEXE 2 : Formulaire de consentement... 56
ANNEXE 3 : Batterie de questionnaires... 58
Questionnaire sociodémographique... 61
Échelle d’autodétermination au suivi du plan alimentaire... 70
Échelle de satisfaction de vie...73
Échelle d’efficacité personnelle au suivi du plan alimentaire...74
Questionnaire d’informations reliées au diabète... 77
Questionnaire sommaire des activités reliées au diabète...78
Tableau 1 : Caractéristiques des participants à l’étude au temps 1
et au temps 2...86 Tableau 2 : Comparaison entre les participants de la présente étude et celle de
Senécal et Nouwen (1999)... 87 Tableau 3 : Analyses de variance à mesures répétées pour les mesures principales... 88 Tableau 4 : Matrice de corrélations pour les variables d’intérêt... 89 Tableau 5 : Régressions multiples, modèle Stepwise : Contribution de l’efficacité
personnelle et de !’autodétermination au temps 1 sur l’observance au temps 1... 90 Tableau 6 : Régressions multiples, modèle Stepwise : Contribution de l’efficacité
personnelle et de 1 ’ autodétermination au temps 1 sur la satisfaction au temps 1... 91 Tableau 7 : Régressions multiples, modèle Stepwise : Contribution de l’efficacité
personnelle et de 1 ’autodétermination au temps 2 sur l’observance au temps 2... 92 Tableau 8 : Régressions multiples, modèle Stepwise : Contribution de l’efficacité
personnelle et de 1 ’ autodétermination au temps 2 sur la satisfaction au temps 2... 93 Tableau 9 : Régressions multiples, modèle Stepwise : Contribution de l’efficacité
personnelle et de 1 ’autodétermination au temps 1 sur l’observance au temps 2...94 Tableau 10 : Régressions multiples, modèle Stepwise : Contribution de l’efficacité
Figure 1 : Le continuum d’autodétermination...18 Figure 2 : Relations à l’étude... 23 Figure 3 : Variance inter-moment expliquée par les variables à l’étude... 35 Figure 4 : Variance expliquée par les variables à l’étude après un délai de
36 16 mois
INTRODUCTION GÉNÉRALE
Problématique de la recherche
Le diabète réfère à plusieurs conditions métaboliques chroniques et complexes, caractéri- sées par un taux élevé de sucre dans le sang si non traité. À long terme, il est également associé à de nombreuses complications dont la réthinopathie, la néphropathie, la neuropathie et les trou- bles cardiovasculaires (Talbot, Nouwen, Gingras, Gosselin & Audet, 1997). Étant une maladie chronique multidimensionnelle invasive, le diabète peut également causer des dysfonctions psy- chosociales importantes chez le diabétique et sa famille (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1998), affectant ainsi la satisfaction de vie et le bien-être des individus atteints.
À ce jour, aucune cure n’existe encore. Néanmoins, un contrôle serré de la maladie par un programme de soins contribue à diminuer de façon significative le risque de développer ultérieu- rement des complications associées (Diabetes Control and Complications Trial, 1993). La ges- tion du diabète implique un programme de soins personnels à composantes multiples, dont le suivi d’un plan alimentaire est un élément déterminant. Ainsi, un suivi strict de ce programme de soins est fort indiqué. Celui-ci s’avère toutefois exigeant et peut requérir des changements drastiques dans le style de vie des personnes concernées. Il n’est alors pas surprenant que plu- sieurs individus atteints de diabète présentent des difficultés quant à l’observance de ces activités de soins (Ary, Toobert, Wilson & Glasgow, 1986), notamment en ce qui a trait au suivi du plan alimentaire (Aalto, Untela & Aro, 1997 ; Maclean, 1991 ; Perri, Sears & Clark, 1993 ; Glasgow
Afin de développer des stratégies d’interventions menant à une meilleure observance du programme de soins, il importe de comprendre les processus sous-jacents à l’adoption et au maintien de celle-ci (Epstein & Claus, 1982 ; Kavanagh, Gooley & Wilson, 1993). Aussi, les théories de la motivation, dont celles de l’efficacité personnelle (Bandura, 1997) et de l’auto- détermination (Deci & Ryan, 1985, 1991), s’avèrent particulièrement pertinentes et attirent !’attention des chercheurs œuvrant dans le domaine. Les études révèlent qu’un individu atteint de diabète possédant un fort sentiment d’efficacité personnelle à exécuter ses activités
d’autogestion est davantage motivé à suivre son traitement et conséquemment se sent plus satis- fait (Wilson et al., 1986 ; Holahan & Holahan, 1987 ; Smith, Peck & Ward, 1990 ; Stanley & Maddux, 1986). Dans la littérature, le sentiment d’efficacité personnelle est d’ailleurs décrit comme le plus puissant prédicteur de l’observance (Abusabha & Achterberg, 1997 ; Kavanagh, Gooley & Wilson, 1993a ; Toobert & Glasgow, 1991 ; Bandura, 1997). Les recherches traitant de 1 ’ autodétermination rapportent quant à elles que les individus autodéterminés sont davantage en mesure de présenter une bonne observance et d’être persévérants à long terme (Williams, Freedman & Deci, 1998a). Ils présentent également une meilleure qualité du fonctionnement, traduit entre autres par une plus grande satisfaction de vie (Deci, Connell & Ryan, 1989).
Dans une étude visant à vérifier la convergence des théories de l’efficacité personnelle et de 1 ’ autodétermination, Senécal, Nouwen et White (2000) confirment le fait que les personnes présentant une plus grande efficacité personnelle et une plus grande autodétermination rapportent une meilleure observance et sont davantage satisfaites de leur vie. Plus encore, leurs résultats suggèrent que le sentiment d’efficacité personnelle s’avère un meilleur prédicteur de
l’observance alors que 1 ’autodétermination est un meilleur prédicteur de la satisfaction de vie. Cette conclusion permet d’observer les différents impacts immédiats de ces deux théories sur
1 י observance au programme de soins et la satisfaction de vie. Cette distinction, ajoutée aux pré- cisions pouvant être apportées par une étude s’intéressant aux impacts à long terme de
l’efficacité personnelle et de 1 ’autodétermination, permettraient d’éclairer l’apport de chaque concept sur l’observance et la satisfaction de vie, de même que de guider les professionnels concernés dans la construction et !’application d’interventions à privilégier.
Objectifs de l’étude
Cette recherche a donc pour but de vérifier les contributions respectives, à long terme, du sentiment d’efficacité personnelle et de 1 ’autodétermination sur l’observance au plan alimentaire et sur la satisfaction de vie de personnes atteintes de diabète. Plus spécifiquement, elle vise à identifier laquelle des deux théories prédit le mieux l’observance au plan alimentaire et la satis- faction de vie.
Cette étude contribuera au raffinement des connaissances en ce qui a trait à l’observance du traitement et à l’adaptation psychosociale des individus atteints de diabète. De plus, elle don- nera lieu à des implications cliniques significatives pour le traitement des diabétiques.
Division du mémoire
Ce document se divise en quatre sections représentant les étapes de la démarche scientifi- que propre à la recherche. D’abord, la section Contexte théorique présente des informations concernant la pathologie du diabète ainsi que les théories de l’efficacité personnelle et de
1 ’autodétermination. Cette section se conclut par l’objectif de la recherche et les hypothèses tes- tées. Ensuite, la section Expérimentation décrit la méthodologie employée : les participants, la procédure de même que les mesures utilisées y sont détaillées. La section Résultats décrit quant
à elle les différentes analyses statistiques employées afin de tester les hypothèses de recherche, et examine les résultats de celles-ci. Enfin, la section Discussion permet d’explorer et d’interpréter en détails les résultats, et d’articuler leur signification et leur portée tout en formulant des re- commandations pour les recherches futures.
CHAPITRE 1
CONTEXTE THÉORIQUE
PATHOLOGIE DU DIABÈTE
Le diabète est un problème de santé majeur touchant plus de 5% de la population cana- dienne (Tan & Maclean, 1995). Par ailleurs, il est estimé que plus de la moitié des personnes atteintes de diabète ne sont pas diagnostiquées et ignorent leur condition médicale, portant au double la proportion des personnes atteintes parmi la population générale (Wing, Epstein, No- walk & Lamparski, 1986).
Ce trouble du système endocrinien réfère à plusieurs conditions métaboliques chroniques et complexes affectant !’utilisation de la nourriture dans la production d’énergie. Il s’agit d’une perturbation du métabolisme des glucides (sucres et amidons) qui affecte le mode d’assimilation des lipides et des protéines. Lorsque non traité, il est caractérisé par une hyperglycémie chroni- que (concentration élevée de glucose sanguin), pouvant engendrer les symptômes suivants : perte de poids, fatigue, appétit, soif et besoins urinaires accrus, infections fréquentes, lésions cutanées lentes à guérir, peau sèche et démangeaisons, vision brouillée, engourdissement des pieds et des mains et impuissance sexuelle chez l’homme. L’hyperglycémie est la conséquence d’une ca- rence absolue ou relative de production d’insuline, ou de son action déficiente (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1998). L’insuline est une protéine produite dans les cellules Bêta des îlots de Langerhans du pancréas, à partir desquelles elle est diffusée dans le sang. Dans des conditions normales, sa principale fonction est de
main-¿¿-ך-tenir l’équilibre de la glycémie (taux de glucose sanguin) en favorisant !’utilisation du glucose par certaines cellules du corps (muscles, tissus adipeux, etc.) afin de lui fournir l’énergie néces- saire. L’insuline permet également l’emmagasinage de glucose dans le foie et les muscles, évi< tant ainsi à l’organisme d’utiliser ses protéines et ses tissus adipeux comme source d’énergie.
Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des cas de diabète se divise en deux catégories éthiopa- thogéniques, soit le diabète de type 1 et de type 2. Pendant longtemps, le diabète était classé se- Ion l’âge d’apparition (diabète juvénile et adulte), puis jusqu’à plus récemment selon le traite- ment (diabète insulinodépendant et non insulinodépendant) (Smith, 1983). Ces termes ont été éliminés, la classification étant maintenant basée sur l’étiologie (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1998).
Le diabète de type 1, dont est atteint environ 10% de la population diabétique, est causé par une déficience absolue de production d’insuline. Ce type de diabète peut survenir à tout âge, mais apparaît principalement au cours de l’enfance et au début de l’âge adulte (Cox, Gonder- Frederick & Saunders, 1991). Les individus à risque de développer ce type de diabète sont iden- tifiés par une anomalie du processus auto-immunitaire des îlots de Langerhans du pancréas, pro- vaquant la formation d’anticorps détruisant les cellules Bêta responsables de la production d’insuline (Pohl, Gonder-Frederick & Cox, 1984). Des facteurs génétiques, infectieux ou envi- ronnementaux sont la plupart du temps responsables de cette anomalie (David, Leslie & Elliot, 1994 ; The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1998).
Le diabète de type 2 touche quant à lui plus de 90% des individus atteints de diabète (Brownson, Remington & Davis, 1993). Il apparaît habituellement après 40 ans (Cox et al.,
1991), et est causé par une résistance à l’action de l’insuline et/ou par une sécrétion compensa- toire inadéquate d’insuline. Ce type de diabète est beaucoup plus complexe à identifier de par
ses modalités d’apparition et la localisation des gènes anormaux le causant. De plus, il arrive qu’un degré d’hyperglycémie suffisant pour causer des changements pathologiques et fonction- neis des tissus cibles soit présents sans symptômes cliniques, et ce longtemps avant l’émission du diagnostic.
Il existe deux sous-types de diabète de type 2, soit avec et sans obésité. L’obésité se me- sure entre autres par l’indice de poids corporel, lequel indique le ratio du poids de la personne sur sa grandeur au carré (Kg/m2). Une personne est considérée obèse lorsque l’indice de poids cor- porel est supérieur à 27 (Weltman, 1984). Le groupe des personnes atteintes du premier sous- type est composé de personnes obèses produisant une quantité d’insuline élevée, conséquence d’une hyperphagie (surconsommation de nourriture) stimulant sa production. Les tissus subis- sent alors une perte de sensibilité à l’insuline et lui deviennent résistants. De plus, les toxines de !’environnement agissent comme agent de déclenchement ou de progression de ce type de dia- bète (Kahn, 1994). Ce sous-groupe constitue la forme la plus fréquente de diabète de type 2 (entre 60 et 95% des personnes atteintes) (National Commission of Diabetes, 1975). Le diabète de type 2 sans obésité inclut quant à lui des patients non obèses dont la production d’insuline de- vient insuffisante suite à 1 ’endommagement des cellules du pancréas (David et al., 1994).
Que l’on soit atteint du diabète de type 1 ou de type 2, de nombreuses complications à long terme sont associées à la maladie, notamment aux niveaux des yeux, des reins, des pieds, des vaisseaux sanguins, du système nerveux central et du système cardio-vasculaire (Talbot et al., 1997). Ainsi, les individus sont à risque de souffrir de réthinopathie avec une potentielle perte de vision ; de néphropathie menant à une insuffisance reinale ; de neuropathie périphérique avec risque d’ulcères aux pieds (pied diabétique), d’amputation et d’arthropathie neurogénique ; de neuropathie anatomique causant des symptômes gastrointestinaux, génito-urinaires et
cardio-vasculaires ; de dysfonctions sexuelles ; d’hypertension ; d’anormalités du métabolisme des lipo- protéines ; d’arthérosclérose cardiovasculaire et de maladies cardiovasculaires ; et enfin de mala- dies peridontales (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Melli- tus, 1998).
L’impact émotionnel et social du diabète peut également causer des dysfonctions psycho- sociales importantes chez le diabétique et sa famille (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1998). En effet, le diabète s’avère une maladie chroni- que multidimensionnelle invasive affectant tous les aspects de la personne (physique, émotion- nel, social, financier, spirituel). Conséquemment, les réactions des personnes atteintes peuvent être infinies et sont difficilement prédictibles (Hymovich & Hagopian, 1992 : cité dans Sidell,
1997). Pollin (1994) a d’ailleurs identifié certains sentiments que peut ressentir un individu souffrant de maladie chronique telle le diabète soit : le sentiment de perdre le contrôle, son image de soi et son indépendance, une expression accrue de la colère, de même que la peur d’être aban- donné, stigmatisé, isolé et de mourir. Selon Krause (1991), l’incertitude est le plus grand défi psychosocial auquel doit faire face le client. Par ailleurs, les difficultés d’adaptation à la maladie n’apparaissent pas seulement au moment du diagnostic puisque de nouvelles contraintes (e. g., apparition de complications et modification du programme de soins) peuvent survenir à tout moment. La satisfaction de vie et le bien-être des individus atteints de diabète sont alors affec- tés. D’ailleurs, le taux de dépression est plus élevé au sein de la population de gens atteints de diabète que dans la population générale (Connell, Davis, Gallant & Sharpe, 1994 ; Rubin & Peyrot, 1992).
Malheureusement, il n’existe encore aucune cure connue au diabète. Une gestion stricte de la maladie contribue toutefois à diminuer de façon significative le risque de développer ulté
rieurement des complications (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993). La gestion du diabète implique habituellement un programme de soins personnels à composantes multiples. Ce programme peut contenir plusieurs activités d'autogestion telles un plan alimen- taire, un programme d'activité physique, le soin des pieds, la mesure glycémique et la prise de médication (hypoglycémiants oraux ou insuline). L’exécution de ces diverses activités
d’autogestion a pour but la normoglycémie, c’est-à-dire le maintien du taux de glucose sanguin près d’un niveau normal (4-7 mmol/1).
Les individus atteints de diabète de type 1, de par leur carence absolue en sécrétion d’insuline, doivent au minimum s’injecter des doses quotidiennes d’insuline et suivre un plan alimentaire équilibré. L’approche nutritionnelle sur laquelle est basé le plan alimentaire vise à maintenir ou à améliorer trois aspects importants : la qualité de vie de la personne atteinte et de sa famille, en invitant tous les membres de la famille à participer aux décisions tout en renforçant le sentiment de contrôle et de bien-être de la personne diabétique ; la santé physiologique de la personne diabétique, en fixant des taux de glycémie et de lipidémie le plus près possible de la normale et en faisant preuve de vigilance pour prévenir ou traiter les complications du diabète et des troubles concomitants ; l’état nutritionnel de la personne, en reconnaissant que ses besoins en micronutriments et macronutriments sont similaires à ceux des autres membres de la population (Association canadienne du diabète, 1999). Malgré la spécificité des besoins de chaque personne au sujet du plan alimentaire, certains principes de base s’appliquent, dont la diminution des gras, le choix des bons glucides, !’augmentation de la consommation de fibres et un horaire de repas et collations régulier (Association canadienne du diabète, 1999). La mesure du taux de glycémie quotidien et le dosage de l’insuline selon ces résultats leur est également recommandés.
Pour le diabétique de type 2, le traitement de base consiste à observer un plan alimentaire combiné à un programme d’activités physiques. Ces activités d’autogestion sont destinées à ré- duire le poids corporel ce qui, pour plusieurs individus, crée une réduction de la résistance de l’organisme à l’insuline et entraîne une normalisation de la glycémie (même une perte de poids modeste ayant un effet bénéfique à long terme chez les diabétiques de type 2 obèses) (Wing et al., 1987). Chez certaines personnes, la prise de médication s’avère tout de même nécessaire. Selon la gravité du diabète, la mesure glycémique et/ou les soins de pieds peuvent s’ajouter au programme.
Ainsi, les individus atteints de diabète doivent faire face à plusieurs demandes reliées à la maladie : s’ajuster aux douleurs et incapacités ; normaliser leur vie ; préserver un équilibre émo- tionnel raisonnable ; maintenir une image de soi satisfaisante ; préserver leurs relations familiales et interpersonnelles ; se préparer à un futur incertain ; s’adapter à 1 ’environnement médical ; dé- velopper des relations adéquates avec les intervenants en soins de santé ; contrôler les symptô- mes de la maladie et gérer son développement ; réorganiser temps et horaire ; et enfin, respecter leur programme de soins (Woods, Haberman & Packerd, 1993). L’observance au programme de soins s’avère tout particulièrement importante puisque ce dernier contribue à contrôler l’évolu- tion de la maladie et à diminuer les risques de complications ultérieures.
L’observance correspond au respect des consignes et des prescriptions des intervenants en santé. Elle implique une collaboration entre la personne atteinte et les intervenants, de même qu’une participation active du patient dans le traitement (Ruggiero et al., 1997 ; Glasgow,
McCaul & Schafer, 1987). L’observance au programme de soins peut être extrêmement exi- geante. Elle nécessite souvent des changements drastiques dans la vie des personnes concernées, dont l’adoption d’un style de vie stable leur permettant de faire régulièrement de l’activité physi
que, de prendre leurs repas, collations et médication à des heures fixes. Ces changements s’avèrent d’autant plus difficiles à maintenir compte tenu de l’aspect asymptomatique à court terme du diabète et du temps s’écoulant avant que l’efficacité d’un traitement ne soit clinique- ment significative (Diabetes Control and Complication Trial Research Group, 1995). Il n’est alors pas surprenant que plusieurs personnes atteintes de diabète présentent des difficultés quant à l’observance aux activités de soins personnels (Ary et al., 1986).
À ce sujet, il est estimé que moins de 50% des diabétiques se soumettent aux demandes complexes du programme de soins, et que 75% des individus ne se conforment pas au plan ali- mentaire recommandé (Meichenbaum, 1987). Il est d’ailleurs reconnu que les changements d’habitudes de vie telles les habitudes alimentaires sont moins observés que les recommanda- fions de nature médicale (e. g., prendre sa médication) (Rubin, Peyrot & Saudek, 1991 ; Ary et al., 1986). L’observance du plan alimentaire en particulier, étant accomplie plusieurs fois par jour et davantage reliée à des situations sociales, s’avère problématique (Aalto, Untela & Aro,
1997). En effet, le fait de suivre une diète peut facilement être perçu comme stigmatisant et peut ainsi accentuer l’impact de la maladie sur la vie du diabétique (Maclean, 1991). À long terme, il s’agit d’un des comportements les plus difficiles à maintenir, la plupart des gens abandonnant graduellement les bonnes habitudes alimentaires acquises (Perri et al., 1993). Dans une étude de Glasgow et ses collaborateurs (1992), des participants ont d’ailleurs exprimé leur besoin
d’assistance au sujet des recommandations touchant le plan alimentaire. L’importance de l’observance du plan alimentaire et des interventions qu’il nécessite n’est donc plus à démontrer.
Conséquemment, une tâche importante des chercheurs est de prédire quels individus s’avèrent les plus aptes à démontrer une bonne observance au programme de soins, et de com- prendre le processus menant au maintien de ces comportements (Epstein & Claus, 1982). Ces
informations peuvent ensuite engendrer le développement de stratégies d’interventions menant à une meilleure observance (Kavanagh et al., 1993a). Les théories de la motivation s’intéressent entre autres à l’observance du programme de soins et tentent d’expliquer les difficultés qui lui sont reliées (e. g., Williams, Freedman, & Deci, 1998a ; Williams, Grow, Freedman, Ryan, & Deci, 1996 ; Williams, Rodin, Ryan, Grolnick, & Deci, 1998b ; Glasgow, Toobert & Hampson, 1996 ; Padgett, 1991 ; Kavanagh et al., 1993a). Deux d’entre elles, soit la théorie d’efficacité personnelle (Bandura, 1997) et la théorie de l’autodétermination (Deci & Ryan, 1985, 1991) sont particulièrement pertinentes.
THÉORIES DE LA MOTIVATION
Théorie de l’efficacité personnelle
La théorie de l’efficacité personnelle de Bandura (1997) comprend deux variables cogni- fives reliées à la motivation, soit l’efficacité personnelle perçue et l’attente de résultats. L’attente de résultats réfère à la croyance selon laquelle l’action entreprise va conduire ou non aux bénéfi- ces envisagés. Il s’agit de la conséquence perçue de l’émission du comportement. Bandura (1997) distingue trois types d’attentes de résultats positifs ou négatifs reliés au comportement, soit les conséquences physiques, les conséquences sociales et les réactions auto-évaluatives. L’attente des résultats s’avère nécessaire puisque l’individu décidera d’entreprendre ou non une action selon qu’il juge les bénéfices envisagés valant l’effort ou non. Or, les études révèlent que l’attente de résultats explique un faible pourcentage de la variance reliée à l’émission d’un corn- portement, l’efficacité personnelle perçue expliquant la majeure partie de cette variance (Abu- sabha & Achterberg, 1997).
L’efficacité personnelle perçue figure donc comme la base majeure de l’action. Elle ré- fère aux croyances d’un individu en ses capacités à organiser et exécuter les comportements re- quis pour produire une action spécifique. Plusieurs aspects à la base des comportements sont af- fectés par le sentiment d’efficacité personnelle, dont la motivation, la pensée, l’état affectif et les actions. De même, il influence la ligne de conduite choisie, l’effort déployé, la persévérance face aux obstacles et échecs, la résilience devant l’adversité, l’aspect aidant ou non du schème de pensée, le degré de stress et de sentiments dépressifs vécus face aux demandes de l’environne- ment et le niveau d’accomplissement. Bref, le sentiment d’efficacité personnelle est un facteur clé dans la motivation à effectuer ou non un comportement, déterminant la quantité d’efforts et de persévérance dont une personne fait preuve dans l’adoption et le maintien de celui-ci
(Schunk, 1991). Les personnes démontrant un haut niveau d’efficacité personnelle dans
l’adoption d’un comportement maintiennent leur performance lorsqu’elles sont confrontées à des difficultés et augmentent même leurs efforts afin d’atteindre leur but ( Bandura & Cervone, 1983). Par contre, les gens présentant un faible niveau d’efficacité personnelle ont plutôt ten- dance à réduire, voire cesser leurs efforts et à s’engager dans une auto-évaluation négative lors- qu’ils sont confrontés à des défis.
Le sentiment d’efficacité personnelle est spécifique à une activité précise et à la situation dans laquelle cette activité se déroule (Bandura, 1997). Il se développe à partir de quatre in- fluences majeures, lesquelles sont par la suite intégrées afin de produire un jugement.
L’influence première est l’expérience de la maîtrise personnelle (enactive mastery experience), provenant entres autres des expériences personnelles de succès ou d’échec, de la connaissance de soi, du contexte et du niveau de difficulté perçu de la tâche et du degré d’effort requis.
au-tres sur des modèles ainsi que sur des comparaisons sociales, la persuasion verbale, servant sur- tout à renforcer les croyances en ses capacités à réaliser une action donnée, et finalement les états physiologiques et affectifs. Ces derniers indicateurs somatiques de Γefficacité personnelle sont particulièrement pertinents dans les domaines impliquant des accomplissements physiques, la santé et la gestion de stresseurs (Bandura, 1997). Enfin, le développement du sentiment d’efficacité personnelle se poursuit tout au long de la vie, selon les périodes de vie et leur in- fluence propre.
En résumé, la théorie postule que les comportements intentionnels sont en grande partie déterminés par l’efficacité personnelle perçue et l’attente de résultats (Bandura, 1997). La rela- tion entre ces deux variables repose sur la contingence entre l’action et le résultat, c’est-à-dire que plus un résultat est relié à la qualité de la performance, plus l’attente de résultats dépend de la croyance de l’individu en sa capacité à bien faire l’action, soit l’efficacité personnelle (Bandu- ra, 1997). La combinaison d’un sentiment d’efficacité personnelle à l’attente des résultats en- gendre quatre modèles ayant différents effets sur le comportement et l’état affectif. Tout
d’abord, un sentiment d’efficacité personnelle positif combiné à une absence d’attentes de résul- tats peut entraîner des comportements de protestation, de plainte, d’activisme social et de chan- gement du milieu. Ensuite, un sentiment d’efficacité personnelle positif associé à la présence d’attentes de résultats peut générer des comportements d’engagement productif, d’ambition et un sentiment de satisfaction personnelle. Troisièmement, l’absence d’un sentiment d’efficacité per- sonnelle combiné à des attentes de bénéfices peut se traduire par des sentiments de dévalorisation et de découragement. Enfin, l’absence de sentiment d’efficacité personnelle associé à une ab- sence d’attentes de bénéfices résulte plutôt en des sentiments de résignation et d’apathie.
Appliqué à la motivation dans l’observance dés activités d’autogestion, tel suivre un plan alimentaire, le sentiment d’efficacité personnelle se traduit par la façon dont le patient perçoit ses habiletés à exécuter ses activités d’autogestion, alors que l’attente des résultats se traduit par la croyance selon laquelle l’observance va conduire aux résultats envisagés, telles la perte de poids et la normoglycémie. Selon la théorie et les nombreuses recherches sur le sujet, un individu avec un fort sentiment d’efficacité personnelle face à l’exécution des activités d’autogestion et une attente positive face aux résultats du traitement serait davantage motivé à suivre son traitement, et serait moins susceptible de développer des symptômes dépressifs que celui ayant un faible sentiment d’efficacité personnelle et de faibles attentes face aux résultats (Wilson et al., 1986 ; Holahan & Holahan, 1987 ; Smith et al., 1990 ; Stanley & Maddux, 1986). La littérature rap- porte donc l’existence d’un important lien entre l’efficacité personnelle et l’observance aux pro- grammes de soins (Padgett, 1991). En effet, une grande partie de la littérature appuie l’utilité du sentiment d’efficacité personnelle comme prédicteur de l’observance au traitement et du chan- gement de comportement parmi différentes problématiques (O’Leary, 1985 ; Maibach & Mur- phy, 1995 ; Abusabha & Achterberg, 1997 ; Bandura, 1997), dont l’abus d’alcool (Sithartan & Kavanagh, 1990), la dépendance à la nicotine (Kavanagh, Pierce, Lo & Shelley, 1993b ;
Condiotte & Lichtenstein, 1981), la dépression (Kavanagh & Wilson, 1989) l’obésité et la perte de poids (Bemier & Arvard, 1986 ; Clark, Abrams, Niaura, Eaton & Rossi, 1991). D’ailleurs, l’efficacité personnelle perçue peut expliquer jusqu’à 50% de la variance reliée à l’observance (Abusabha & Achterberg, 1997).
Appliqué à la nutrition, le sentiment d’efficacité personnelle prédit quels comportements reliés au plan alimentaire l’individu se sent capable de changer (e. g., diminuer les gras, réduire les portions), l’effort qu’il est prêt à mettre en vue d’adopter ces changements de comportement
de même que son niveau de persévérance face aux obstacles (Abusabha & Achterberg, 1997). Peu d’études ont appliqué le concept d’efficacité personnelle à la gestion du diabète. Kavanagh et ses collaborateurs (1993a) révèlent que le sentiment d’efficacité personnelle est le plus puis- sant prédicteur de l’observance au plan alimentaire de même qu’au plan d’exercice à huit semai- nés d’intervalle, l’observance étant elle-même reliée à un bon contrôle diabétique. Toobert et Glasgow (1991) rapportent les même résultats mais à un intervalle de six mois. Pour Bandura (1997), le sentiment d’efficacité personnelle est le seul facteur prédisant l’observance à tous les aspects du traitement du diabète.
Théorie de 1 ’ autodétermination
L’observance au plan alimentaire est vu par Deci et Ryan (1985, 1991) sous un tout autre angle. La théorie de 1 ’autodétermination assume que l’être humain joue un rôle d’agent causal actif au sein de son environnement (Vallerand & Halliwell, 1983). Les variables telles les co- gnitions, les émotions et les motifs de l’individu sont perçus comme des déterminants importants du comportement humain. Ainsi cette approche, en plus de s’appliquer aux processus orientant le comportement vers le résultat recherché, tente de comprendre pourquoi certains résultats sont désirés (Deci, Vallerand, Pelletier & Ryan, 1991). Trois besoins de base inhérents à l’auto- détermination sont soulignés : les besoins de compétence, d’affiliation et d’autonomie. Tout d’abord, le besoin de compétence requiert de la part de l’individu la compréhension du processus nécessaire à l’atteinte des résultats recherchés et un sentiment d’efficacité face à l’action requise par la situation. Par exemple, afin de se sentir compétent dans l’observance de son plan alimen- taire, un individu doit bien comprendre qu’il doit respecter un horaire fixe, diminuer les gras et le sucre, etc., de même que se percevoir capable d’effectuer ces actions. Il importe de préciser à ce
point que le concept d’efficacité personnelle tel que décrit dans la théorie de Bandura (1997) et celui de besoin de compétence ont été considéré comme étant grandement reliés (Deci, 1992 ; Williams et al., 1998a). Toutefois, le sentiment d’efficacité personnelle réfère typiquement à un comportement bien spécifique alors que le besoin de compétence s’avère une variable plus géné- raie de l’aptitude et des capacités. Le besoin d’affiliation, quant à lui, demande à l’individu de développer des relations sécurisantes et satisfaisantes avec les autres. A ce sujet, un parallèle peut facilement être émis entre l’importance des bonnes relations de la personne atteinte de dia- bète et le personnel médical dans l’observance du programme du soins (Fisher et al., 1998) et ce besoin d’affiliation. Bien que les auteurs accordent beaucoup d’importance aux besoins de com- pétence et d’affiliation dans le fonctionnement optimal de la personne, ils en attribuent encore plus au besoin d’autonomie (Deci & Ryan, 1985, 1991 ; Vallerand, 1997). Celui-ci réfère à la capacité d’initier et de régulariser soi-même ses propres actions.
Ainsi, en plus de reconnaître le concept d’intentionnalité, cette approche fait la différence entre les comportements intentionnels qui sont initiés et régulés de façon autodéterminée et ceux qui sont contrôlés par des forces intrapersonnelles ou interpersonnelles (ou non-autodéterminés) (Deci & Ryan, 1987 ; Deci et al., 1991). Les comportements intentionnels autodéterminés sont déterminés librement et proviennent d’un lieu de contrôle interne. Les comportements autodé- terminés d’une personne sont initiés et régulés par des choix basés sur la connaissance ou la conscience des besoins et des buts, les individus agissant selon ce qu’ils ont eux-mêmes décidé, selon leurs buts et leur système de valeurs. À titre d’exemple, les individus souffrant de diabète suivant leur plan alimentaire parce qu’ils y accordent une grande importance représentent les personnes autodéterminées. À l’inverse, les comportements intentionnels non-autodéterminés sont imposés par des forces extérieures ou infra psychiques et sont perçus comme étant associés
à un lieu de contrôle externe à Γ individu. Ce sont les comportements initiés et régulés par un contrôle de Γ environnement, comme les systèmes de récompense, ou par des ordres intérieurs indiquant ce que la personne doit faire (Ryan, 1992). Les individus non-autodéterminés ne sui- vent donc pas leurs activités de soins pour leur importance inhérente, mais pour atteindre un but extérieur telle 1 י approbation du médecin ou l’évitement du sentiment de culpabilité (Vallerand, 1997). Ce sont par exemple les individus souffrant de diabète suivant leur plan alimentaire parce qu’ils sentent de la pression venant de leur médecin ou parce qu’ils ressentent de la culpabilité ou de la honte de ne rien faire pour améliorer leur condition.
La théorie de .1 ’autodétermination postule également l’existence de différents types de motivation se différenciant par le degré d’autodétermination qui leur est associé. Elle distingue trois grandes classes de motivation (amotivation, motivation extrinsèque et motivation intrinsè- que) se subdivisant en six types spécifiques. La figure 1 illustre le continuum d’autodétermina- tion. Un individu est considéré comme autodéterminé dès lors qu’il se situe au niveau de la mo- tivation extrinsèque de type identification : c’est le cas de l’individu qui émet un comportement parce qu’il le perçoit comme librement choisi et valable à ses yeux (Deci et al., 1991).
Amotivation Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque
Régulation Introjection Identification Régulation externe » 1 • 1 1 interne 1 1 ht-w Non autodéterminé W Autodéterminé
Appliqué aux diverses problématiques reliées à la santé, il est d’ailleurs démontré que les individus autodéterminés sont plus impliqués dans leur programme de traitement externe de l’alcoolisme et présentent moins d’absence aux réunions (Ryan, Plant & O’Malley, 1995). De même, les individus autodéterminés participant à un programme de perte de poids présentent une meilleure observance et maintiennent davantage leur perte de poids sur une période de deux ans (Williams et al., 1996). Selon Williams et ses collaborateurs (1998a), l’importance de l'auto- détermination dans l’observance des activités de soins pour le diabète se révèle dans le fait que seuls les individus autodéterminés sont en mesure de présenter l’observance et la persévérance à long terme nécessaires pour maintenir un taux de glucose sain. Ces mêmes auteurs rapportent qu’en pratique, les individus autodéterminés se sentent plus confiants et plus efficaces à suivre leur plan alimentaire.
La quantité de motivation ne diffère donc pas nécessairement d’une personne autodéter- minée d’une personne non-autodéterminée. La différence se situe plutôt au niveau du type de motivation, et ainsi de la qualité du fonctionnement. En effet, plusieurs études démontrent que les personnes autodéterminées ont tendance à démontrer une plus grande satisfaction, une plus grande confiance, davantage de plaisir (Deci et al., 1989), une plus grande initiative, une plus grande persévérance (Deci & Ryan, 1985) ainsi qu’une meilleure santé physique et psychologi- que (Langer & Rodin, 1976) par rapport aux personnes se sentant contrôlées par des facteurs ex- ternes ou de la pression interne. Les individus non-autodéterminés ont donc tendance à être da- vantage tendus et sous pression (Vallerand, 1997).
Satisfaction de vie
Ainsi, la littérature démontre que le sentiment d’efficacité personnelle et l’auto- détermination semblent avoir un impact sur la satisfaction de vie des personnes diabétiques. Selon Jenkins (1995), le bien-être émotionnel s’avère un important facteur dans la problématique des gens atteints de diabète puisque la gestion de la maladie ne peut s’avérer un succès si le pa- tient devient déprimé, craintif ou sans espoir. L’évaluation de la satisfaction de vie devient éga- lement un outil important dans l’appréciation du bien-être des individus atteints de diabète compte tenu de tous les impacts de la maladie. La satisfaction de vie réfère à un processus co- gnitif de jugement basé sur les standards individuels propres à chacun (Diener, Emanons, Larsen & Griffin, 1985). Les tenants des théories de l’efficacité personnelle et de !’autodétermination se sont également intéressés à cet aspect. En effet, les résultats des recherches démontrent que l’efficacité personnelle perçue, en plus de réguler le fonctionnement humain, a un impact sur le bien-être émotionnel (Aalto et al., 1997 ; Bandura, 1997 ; Bandura, Pastorelli, Barbaranelli, & Caprara, 1999). À cet effet, Waltz et Badura (1988) mentionnent qu’un fort sentiment
d’efficacité personnelle est reconnu comme l’une des causes probables d’un état affectif positif continu et de la satisfaction de vie en général. En ce qui a trait à 1 ’ autodétermination, elle est fortement associée à une plus grande satisfaction (Deci et al., 1989) de même qu’à de nombreux sentiments positifs (Deci & Ryan, 1985 ; Langer & Rodin, 1976).
La théorie d’efficacité personnelle versus la théorie d’autodétermination
Ainsi, selon la théorie d’efficacité personnelle, les individus atteints de diabète se sentant efficaces par rapport au suivi de leurs activités de soins sont davantage portés à respecter ces dernières et conséquemment, se sentent plus satisfaits. La théorie de 1 ’ autodétermination
pro-pose quant à elle que les personnes atteintes de diabète autodéterminées à suivre leur plan ali- mentaire, c’est-à-dire qui adoptent ces comportements parce qu’ils sont importants pour eux, démontrent une plus grande observance ainsi qu’une plus grande satisfaction de vie comparati- vernent aux personnes non-autodéterminées. Outre le fait que Deci et Ryan (1985, 1991) et Bandura (1997) mettent l’emphase sur des concepts de base dissemblables, les deux théories dif- ferent de par leur vision de la motivation. En effet, la théorie d’efficacité personnelle considère la motivation comme un concept unitaire, c’est-à-dire où seule l’intensité de la motivation peut varier d’une personne à l’autre. Or, selon Deci et Ryan (1985, 1991) la motivation implique dif- férents processus de régulation, les gens étant différemment motivés selon qu’un comportement est émis pour des raisons internes (autodéterminés) ou externes (non-autodéterminés).
Récemment, Senécal et ses collaborateurs (2000) ont réalisé une étude visant à vérifier la convergence de ces théories dans !’explication de l’observance du plan alimentaire et de la satis- faction de vie parmi les individus atteints de diabète. Ces derniers ont envoyé une batterie de questionnaires portant sur l’adaptation psychosociale à près de 640 participants atteints de dia- bète. Leurs résultats confirment ceux des études antérieures selon lesquelles les personnes souf- fiant de diabète présentant une plus grande efficacité personnelle et une plus grande autodéter- mination rapportent une plus grande observance de leur plan alimentaire et sont plus satisfaites de leur vie en général (Williams et al., 1998a, 1998b). Plus encore, les résultats de Senécal et al. (2000) suggèrent que l’efficacité personnelle s’avère un meilleur prédicteur de l’observance du plan alimentaire, alors que 1 ’ autodétermination est un meilleur prédicteur de la satisfaction de vie. Ainsi, alors que l’observance aux activités de soins est déterminée majoritairement par l’effica-cité personnelle, le sentiment de bien-être psychologique d’une personne s’avère relié au fait que ces activités soient jugées significatives ou non. L’efficacité personnelle et l’auto
détermination semblent donc avoir un impact différent sur Γobservance d’un plan alimentaire et la satisfaction de vie des individus atteints de diabète. Toutefois, ces résultats découlent de don- nées inter-moment (c’est-à-dire prises au même moment), !’interprétation de l’étude demeurant ainsi limitée. Aussi, il importe de réaliser une étude permettant d’explorer la contribution à long terme, et de vérifier la stabilité de même que la valeur prédictive des concepts d’efficacité per- sonnelle et d’autodétermination par rapport à l’observance des programmes de soins associés au diabète et à la satisfaction de vie.
Les précisions pouvant être apportées par une telle étude ainsi que la distinction émise par l’étude de Senécal et ses collègues (2000) s’avèrent d’une grande importance au plan clinique. En effet, ces dernières permettront d’éclairer l’apport de chaque concept au suivi d’un pro- gramme de soins et à la satisfaction qu’un individu en retire. Elles permettront également de guider les intervenants quant au type d’interventions à privilégier. Par exemple, !’intervention porterait sur l’efficacité personnelle d’un individu présentant une difficulté à observer son pro- gramme de soins, alors que !’intervention serait dirigée vers les motivations de la personne dans le cas où elle n’est pas satisfaite.
OBJECTIF DE LA RECHERCHE
Le but de cette étude consiste donc à vérifier les contributions respectives à long terme de ces deux théories dans !’explication de l’observance au plan alimentaire associé au diabète ainsi que dans la satisfaction de vie des diabétiques. Plus précisément, il est attendu que l’efficacité personnelle soit un meilleur prédicteur à long terme de l’observance au plan alimentaire que 1 ’autodétermination chez des gens atteints de diabète. De plus, il est attendu que
l’auto-détermination soit un meilleur prédicteur à long terme de la satisfaction de vie que l’efficacité personnelle chez les individus atteints de diabète. Le graphique présenté à la figure 2 illustre les relations à l’étude. Autodétermination au temps 1 Efficacité personnelle au temps 1 Satisfaction de vie au temps 2 Observance au temps 2
CHAPITRE 2
EXPÉRIMENTATION
MÉTHODE
Participants et procédure
L’échantillon utilisé pour la présente étude est constitué de 278 participants atteints de diabète ayant répondu à deux envois de questionnaires à 16 mois d’intervalle. Afín d’être éligi- bles, les participants devaient rencontrer les critères de sélection suivants : (1) avoir reçu un dia- gnostic de diabète de type 1 ou 2 depuis au moins 3 ans ; (2) être âgés entre 20 et 70 ans ; (3) ne pas avoir subi de changement majeur dans le traitement du diabète durant les six mois précédents l’étude (e. g., pas de passage d’une médication orale à l’insuline) ; et (4) être en mesure de com- prendre le français écrit. Les caractéristiques socio-démographiques et reliées au diabète des participants sont présentées en annexe au tableau 1.
Les participants ont tout d’abord été recruté par le biais du magazine « Plein Soleil » de !’Association Diabète Québec. Quelques 2500 membres de !’Association ont reçu aux mois de février et mars 1998, annexées au magazine, la batterie de questionnaires ainsi qu’une lettre ex- plicative signifiant les critères de sélection et le but de l’étude, soit d’en apprendre davantage sur les sentiments et les comportements des personnes atteintes de diabète. Un total de 706 ques- tionnaires complétés ont par la suite été retournés. Ce faible taux de réponse (28%) peut s’expliquer par le fait que parmi les abonnés au magazine « Plein Soleil » figurent plusieurs pa- rents d’enfants atteints de diabète de type 1, des personnes âgées de plus de 70 ans de même que
des gens sensibilisés au diabète sans en être atteints. Parmi ces 706 participants, 390 ont signifié leur intérêt à participer à une seconde étude et ont donc reçu par la poste un deuxième envoi de questionnaires 16 mois plus tard. Ce dernier a pour but de vérifier si les raisons pour lesquelles les personnes diabétiques suivent leur plan alimentaire, et les obstacles qui peuvent en rendre le suivi difficile changent dans le temps. Cet envoi comprend une lettre explicative, le formulaire de consentement, les instructions générales, la batterie de questionnaires ainsi qu’une enveloppe de retour pré-affranchie (se référer aux annexes 1, 2 et 3). Suite à cette sollicitation, 282 ques- tionnaires dûment remplis ont été retournés, ce qui se traduit par un taux de participation satisfai- sant de 75%. À ce jour, 5 envois sont revenus pour cause d’adresse incorrecte, un pour cause de décès, 91 n’ont pas encore été retournés et 6 sont incomplets, donc inutilisables. Suite au filtrage des données, quatre participants ont également été retirés de l’étude étant donné leurs résultats extrêmes. Enfin, une double saisie de l’entrée des données a été effectuée afin de minimiser le risque d’erreur.
Mesures
En plus du questionnaire socio-démographique recueillant des renseignements quant à l’âge des participants, leur occupation, leur situation économique ainsi que leur situation fami- liale, cinq autres mesures sont utilisées. Il s’agit du questionnaire d’information reliée au dia- bète, de l’échelle d’efficacité personnelle au suivi du plan alimentaire, de l’échelle d’auto- détermination au suivi du plan alimentaire, du questionnaire sommaire des activités reliées au diabète et de l’échelle de satisfaction de vie. Comme cette étude s’inscrit dans une recherche
plus large, il est à noter que d’autres questionnaires sont joints à la batterie à laquelle répondent les participants.
Questionnaire d’informations reliées au diabète. Afin de contrôler certaines variables potentiellement confondantes, un questionnaire portant sur l’état physique général ainsi que sur le diabète est construit et inclus dans la batterie de questionnaires. Il est constitué de deux ques- fions reliées à l’état physique général (le poids et la grandeur) et de 11 questions reliées au dia- bète, portant sur l’âge au moment du diagnostic, la perte de poids importante avant le diagnostic, la médication antérieure et actuelle de même que la présence de complications. Le poids et la grandeur sont utilisés afin de calculer l’indice de poids corporel selon la formule suivante : le ra- tio du poids de la personne sur sa grandeur au carré (Kg/m2).
Échelle d’efficacité personnelle au suivi du plan alimentaire (Senécal et al.. 2000). L’efficacité personnelle en lien avec le suivi d’un plan alimentaire est mesuré à l’aide d’un ques- tionnaire construit par Senécal et ses collaborateurs (2000). Celui-ci se base sur la théorie de l’efficacité personnelle de Bandura (1997) et comprend 34 items portant sur le suivi du plan ali- mentaire. Les répondants indiquent en pourcentage leur niveau de confiance à suivre leur plan alimentaire selon chacune des situations proposées (0 étant « Je ne suis pas confiant-e du tout de pouvoir le suivre» et 100 étant « Je suis très confiant-e de pouvoir le suivre »). Les questions se regroupent autour de trois types de situations, soit la confrontation à des tentations (par exemple «Lorsque quelqu’un m’offre des aliments à haute teneur en gras et/ou en sucre. »), une humeur négative (telle « Lorsque je suis fatigué-e ou queje m’ennuie. ») et la confrontation à des
situa-lions incontrôlables (par exemple « Lorsque je suis malade. »). L’instrument a démontré une excellente cohérence interne ( a = .94).
Échelle d’autodétermination au suivi du plan alimentaire (־Senécal et al.. 2000). Une adaptation du Therapy Motivation Scale de Pelletier, Tusón, et Haddad (1997) à la problémati- que du diabète, construite par Senécal et ses collègues (2000), est utilisée afin de mesurer
1 ’ autodétermination par rapport au suivi du plan alimentaire. Les participants doivent répondre à la question suivante : « Pourquoi suivez-vous votre plan alimentaire ? » sur une échelle de type Likert de sept points, variant de « Pas du tout en accord » (1) à « Très fortement en accord » (7). Cette mesure se compose de quatre énoncés (en l’occurence les items 9, 21, 27 et 28) représen- tant une possible raison autodéterminée autonome (correspondant à « identification » dans le continuum d’autodétermination) à suivre son plan alimentaire. Un exemple d’énoncé peut être : « Parce que c’est important pour moi de demeurer en bonne santé. ». L’instrument présente une très bonne cohérence interne (a = .89).
Questionnaire sommaire des activités reliées au diabète (SDSCA ; Toobert & Glasgow, 1994). L’observance au plan alimentaire est mesuré à l’aide de la version québécoise du Sum- mary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA ; Toobert & Glasgow, 1994). Cet instrument comprend cinq items portant sur !’observance globale, au cours de la dernière se- maine, aux activités de soins reliées au plan alimentaire des personnes atteintes de diabète, de même que sur leur apport calorique, leur consommation de repas à hautes teneurs en fibres, leur consommation de gras et leur consommation de sucreries. Le premier item est coté à l’aide d’une échelle descriptive en cinq points, variant de 1 («jamais ») à 5 (« toujours »). Les autres
énoncés sont cotés à partir d’une échelle de type Likert de cinq points, soit de 1 (0%) à 5 (100%). Cet instrument présente une cohérence interne acceptable (a = . 71).
Échelle de satisfaction de vie (Diener et al.. 1985). La satisfaction de vie est mesurée par la version canadienne française du Life Satisfaction Scale (Diener et al., 1985). Cet instrument évalue à quel point les répondants se sentent généralement satisfaits dans leur vie à partir de cinq énoncés tel « En général, ma vie correspond de près à mes idéaux. ». Les réponses sont quanti- fiées à l’aide d’une échelle de type Likert de sept points variant de 1 (« pas du tout en accord ») à 7 (« très fortement en accord »). Cet instrument présente une excellente cohérence interne (a = .91).
CHAPITRE 3
RÉSULTATS
Dans un premier temps, les analyses préliminaires visant à s’assurer de la représentativité des participants, de la normalité de distribution et de la stabilité des variables principales sont présentées. Par la suite, les analyses descriptives portant sur les 278 participants de l’étude sont exposées. Enfin, les analyses principales sont représentées en deux étapes, soit la relation entre chacune des variables d’intérêt (corrélations de Pearson) et le degré de variance expliqué par celles-ci (régressions multiples, modèle stepwise).
ANALYSES PRÉLIMINAIRES
Représentativité des participants de l’étude
Avant de procéder aux diverses analyses portant sur les liens entre les mesures de moti- vation sur !’observance et la satisfaction de vie, une vérification de la représentativité des parti- ripants de la présente étude par rapport aux participants de l’étude de Senécal et ses collabora- tears (2000) est effectuée. Cette analyse est importante puisqu’elle permet d’identifier la pré- sence de biais potentiels relatifs à !’échantillon.
Par conséquent, deux groupes sont formés : l’un constitué des 278 participants de la pré- sente étude, et l’autre du sous-échantillon des 424 individus ayant participé à l’étude de Senécal et al. (2000) seulement. Des analyses de variance de même que des tests de chi carré sont utili- sés afin de déterminer si des différences significatives existent entre les participants de l’étude de
Senécal et al. (2000) et ceux de la présente recherche au niveau des variables suivantes : âge, sexe, scolarité, occupation, statut civil, revenu, médication au moment de la passation, durée du diabète, âge au diagnostic, indice de poids corporel, nombre de complications reliées, efficacité personnelle, autodétermination, observance au plan alimentaire et satisfaction de vie. Les moyennes, écarts-type et fréquences de même que les résultats des analyses sont affichés au ta- bleau 2 en annexe. Les analyses n’indiquent aucune différence entre les participants des deux études, !’échantillon de la présente étude étant donc représentatif de celle de Senécal et al. (2000).
Vérification des postulats requis pour les analyses
Afin de s’assurer que les données à l’étude sont conformes aux postulats de base, les normalités de distribution de même que l’homogénéité des variances aux temps 1 et 2 sont véri- fiées pour les variables dépendantes, soit l’observance et la satisfaction de vie. Les distributions et l’homogénéité des variables indépendantes, soit l’âge, l’efficacité personnelle et
1 ’autodétermination sont également vérifiées pour les temps 1 et 2.
Les distributions des variables dépendantes au temps 1 et 2 se distribuent normalement, ainsi que celles des variables âge et efficacité personnelle. Seule les mesures d’autodétermina- tion présentent quelques comportements moins fréquents donnant lieu à des distributions anor- males. En effet, les courbes de 1 ’autodétermination au temps 1 de même qu’au temps 2 présen- tent des asymétries négatives relativement élevées. Une transformation logarithmique est donc opérée sur ces données selon la procédure décrite par Tabachnick et Fidell (1989), à la suite de laquelle les distributions retrouvent une courbe normale. Les analyses suivantes sont donc réali- sées à partir de données d’ autodétermination transformées.
Stabilité des mesures principales entre les temps 1 et 2
Afin de vérifier la stabilité des mesures d’efficacité personnelle, d’autodétermination, d’observance et de satisfaction de vie entre les temps 1 et 2, des analyses de variance à mesures répétées sont effectuées selon le modèle de Kirk (1995). Une correction du niveau alpha selon la procédure de Bonferonni est appliquée (alpha (.05/4) = .0125) afin de minimiser le risque
d’erreur de type 1. Aucune différence significative n’est retracée entre les mesures d’efficacité personnelle, d’observance et de satisfaction de vie (se référer au tableau 3 en annexe). L’absence de différence significative aux mesures d’efficacité personnelle, d’observance et de satisfaction de vie démontre que ces construits ne semblent pas affectés par le passage du temps. La seule différence significative se situe au niveau des mesures d’autodétermination transformées (F (1, 274) = 1256.2, p_< .0001). L’autodétermination semble donc plus instable.
ANALYSES DESCRIPTIVES
Caractéristiques socio-démo graphiques et reliées au diabète des participants
Des analyses descriptives sont réalisées afin de tracer un portrait le plus juste possible des participants à l’étude. Les caractéristiques de ces derniers, présentées au tableau 1 en annexe, apparaissent également très importantes puisqu’elles peuvent contribuer à expliquer les résultats des analyses subséquentes de même qu’à contrôler l’erreur.
Au niveau socio-démographique, une seule différence significative entre la situation des participants à la première et la deuxième passation est présente. Il s’agit de la catégorie occupa- tion (χ2 = 4.77, p < .029), à l’intérieur de laquelle plus d’individus ont passé de la catégorie «tra- vail à l’extérieur » à la catégorie « à la maison » comparativement aux individus ayant passé de la catégorie « à la maison » à celle de « travail à l’extérieur ». Cette différence significative
s’explique par l’âge des participants, plusieurs d’entre eux ayant atteints l’âge de la retraite. En ce qui a trait aux variables reliées au diabète, la seule différence significative se situe au niveau des complications reliées à la maladie (F (5, 273) = 53.00, p < .0001). Étonnamment, celles-ci sont moins nombreuses à la seconde passation.
ANALYSES PRINCIPALES
Relations entre les variables principales aux temps 1 et 2
Une matrice de corrélations est effectuée afin de vérifier la présence de relations entre les différentes variables de l’étude au temps 1 et 2. Celle-ci est représentée dans le tableau 4 en an- nexe.
En ce qui a trait aux variables reliées, les résultats indiquent que l’indice de poids corpo- rel au temps 1 présente une corrélation significative avec l’efficacité personnelle (EPI, r = -.31, p < .0001 ; EP2, r =-.32, p < .0001), 1’autodétermination (ADI, r = -.21, p < .0005 ; AD2, r = -.17, ns) et l’observance (OBS1, r = -.23, p < .0001 ; OBS2, r = -.14, ns). Aucune relation significa- five n’est cependant constatée entre les mesures de motivation et les autres variables reliées, soit le sexe, l’âge, les complications reliées et l’indice de poids corporel au temps 2.
Les résultats démontrent dans un deuxième temps que l’efficacité personnelle au temps 1 corréle plus fortement et positivement avec l’observance et la satisfaction de vie (OBS1, r = .47, P < .0001 ; SV1, r = .30, p < .0001 ; OBS2, r = .39, p < .0001 ; SV2, r = .20, p < .0009) que !’autodétermination (OBS1, r = .36, p < .0001 ; SV1, r = .26, p < .0001 ; OBS2, r = .21, p < .0004 ; SV2, r = .12, ns). Les résultats des corrélations entre ces même variables au temps 2 sont
semblables, l’efficacité personnelle corrélant plus fortement (OBS2, r = .46, p < .0001 ; SV2, r = .21, p < .0004) que 1 ’autodétermination, qui présente des corrélations négatives (OBS2, r = .21,
p < .0006 ; SV2, r = .25, p < .0001).
Contribution de l’efficacité personnelle et de Γautodétermination dans la prédiction de l’observance et de la satisfaction de vie
Au total, six régressions multiples, modèle stepwise, sont employées. Une correction de Bonferonni est alors appliquée afin de minimiser l’erreur de type 1 (alpha (.05/6) = .0083). De même, les mesures personnelles reliées aux variables principales, soit l’âge, le sexe, les compli- cations reliées au diabète et l’indice de poids corporel, sont incluses dans les régressions afin d’exercer un contrôle de l’erreur. Des analyses préliminaires permettent d’affirmer que les me- sures respectent les postulats de normalité, de linéarité et d’homoscedaticité.
Tout d’abord, des régressions sont effectuées afin de vérifier si les variables indépendan- tes au temps 1, soit l’efficacité personnelle et 1 ’autodétermination, prédisent les variables dépen- dantes au temps 1, c’est-à-dire l’observance au plan alimentaire et la satisfaction de vie. Le même scénario est ensuite répété, mais cette fois afin de voir de quelle façon se comportent les variables au temps 2. Quatre régressions sont donc effectuées dans le but de vérifier la variance expliquée à court terme par l’efficacité personnelle et 1 ’autodétermination sur l’observance et la satisfaction de vie. Ces analyses permettent également de répéter et vérifier les résultats de l’étude de Senécal et ses collaborateurs (2000).
Les résultats de ces régressions indiquent que les variables associées, soit le sexe, l’indice de poids corporel et les complications reliées apportent une contribution non-significative dans la prédiction de l’observance et de la satisfaction de vie aux temps 1 et 2, seul l’âge apportant une
contribution significative. En ce qui a trait aux variables de motivation, les résultats démontrent que le modèle au temps 1 comprenant les mesures d’efficacité personnelle et d’autodétermi- nation prédit de façon significative l’observance au plan alimentaire (F (6,262) = 16.51, p_< .0001) et la satisfaction de vie (F (6,264) = 7.55, p_< .0001). Plus encore, 18.3% de la variance de l’observance est expliquée par l’efficacité personnelle (R2= .183), et 2.4% de celle-ci se voit expliquée par 1 ’autodétermination (R2 - .024). La variance de la satisfaction de vie est quant à elle expliquée à 9.9% par l'efficacité personnelle (R2 = .099) et à 0.7% par 1 ’autodétermination (R2 = .007). La comparaison des Bêtas permet de constater que la variable efficacité personnelle est un meilleur prédicteur de l’observance et de la satisfaction de vie (ß = .37 et .29) que
1 ’autodétermination (ß = .18 et .09). Au temps 2, les résultats démontrent que le même modèle prédit encore une fois de façon significative l’observance (F (6,271) = 16.58, p_< .0001) et la sa- tisfaction de vie (F (6,271) = 6.73, p_< .0001). Cette fois, 23.6% de la variance de l’observance est expliquée par l’efficacité personnelle (R2= .236), 1’autodétermination n’apportant aucune contribution significative. La variance de la satisfaction de vie est quant à elle expliquée à 5.3% par l’efficacité personnelle (R2= .053) et à 2.1% par 1 ’autodétermination (R2= .021).
L’observation des Bêtas permet d’affirmer que l’efficacité personnelle (ß = .48 et .17) est un meilleur prédicteur que 1 ’autodétermination (ß — .16). Les résultats des ces régressions sont pré- sentés en détail aux tableaux 5, 6, 7 et 8 en annexe et à la figure 3.
Autodétermination au temps 2 Efficacité personnelle au temps 2 Autodétermination au temps 1 Efficacité personnelle au temps 1 2.4% 2.1% 23.6% 18.3% Satisfaction de vie au temps 2 Observance au temps 2 Satisfaction de vie au temps 1 Observance au temps 1
Figure 3 : Variance inter-moment expliquée par les variables à l’étude.
Enfin, deux régressions sont effectuées afin de répondre aux hypothèses selon lesquelles, à long terme, l’efficacité personnelle est un meilleur prédicteur de l’observance alors que
I ’autodétermination est un meilleur prédicteur de la satisfaction de vie. Ainsi, l’efficacité per- sonnelle et 1 ’autodétermination au temps 1 sont les prédicteurs de l’observance et de la satisfac- tion de vie au temps 2. Dans un premier temps, les résultats démontrent que le modèle prédit de façon significative l’observance (F (6,264) = 16.58, p_< .0001) et la satisfaction de vie (F (6,264) = 4.44, p_< .0003). Toutefois, seul l’efficacité personnelle explique une partie des variances, soit 14.9% de l’observance (R2= .149) et 4% de la satisfaction de vie (R2= .040), l’apport de l’auto- détermination n’atteignant pas le niveau de signification requis pour être inclus dans les analyses. II va donc de soit que l’efficacité personnelle est un meilleur prédicteur, au bout de 16 mois, de l’observance et de la satisfaction de vie, affichant des Bêtas respectifs de .41 et .21. Les résultats
de ces régressions sont présentés dans les tableaux 9 et 10 en annexe. Les contributions de cha- cune des variables à l’étude sont quant à elle illustrées à la figure 4.
Autodétermination au temps 1 Efficacité personnelle au temps 1 14.9% Satisfaction de vie au temps 2 Observance au temps 2
