LES REPRÉSENTATIONS SOCIALES DE LA PERFUSION :
APPLICATION À LA FORMATION DES INFIRMIER(ÈRE)S
AU BON USAGE DU NÉCESSAIRE À PERFUSION
Delphine CABELGUENNE, Christian COTE, Robert MARTIN, Jean-Paul AURAY
Laboratoire d’Analyse des Systèmes de santé, Université Lyon I
MOTS-CLÉS : USAGE – DISPOSITIF MÉDICAL - PSYCHOLOGIE SOCIALE – INFORMATION
RÉSUMÉ : L’objectif de notre étude des représentations de la perfusion chez les infirmier(ère)s est double : expliquer leurs comportements et attitudes vis-à-vis du nécessaire à perfusion et résoudre le problème des conditions d’interprétation des informations pour le bon usage de ce dispositif médical.
SUMMARY : Our survey of the perfusion representations allow at first, an explanation of behaviours and opinions in relation to the infusion set and secondly, a solution of the problem of availability of information to nurses for a correct use of this device.
1. INTRODUCTION
Le nécessaire à perfusion, encore appelé « perfuseur par gravité », est un dispositif médical stérile utilisé quand un médicament doit être administré à un patient par voie intraveineuse, en perfusion lente. Nous avons recherché l’origine des difficultés d’utilisation du perfuseur (statistiques 1998-1999 de la Commission Nationale de Matériovigilance, SPEECHLEY 1987, WILKINSON 1996). D’après le personnel soignant de notre hôpital, ce dispositif ne pose pas de problème ergonomique, il est simple d’utilisation et adapté à la mise en œuvre des perfusions. Pour résoudre les problèmes d’utilisation, nous avons estimé qu’un audit des pratiques ne suffirait pas. Nous avons donc orienté notre recherche vers une description des pratiques par l’intermédiaire d’une étude sur les représentations sociales. L’objectif de cette étude est double : expliquer les comportements et attitudes des infirmier(ère)s vis-à-vis du perfuseur et résoudre les problèmes des conditions d’interprétation des informations pour le bon usage du dispositif.
2. PROBLÉMATIQUE DE L’USAGE DU PERFUSEUR
D’après la directive CE 93/42, les utilisateurs de dispositifs médicaux doivent respecter la technique d’utilisation préconisée par le fabricant pour la conservation des performances du dispositif et pour la sécurité des patients. D’après les statistiques 1998 et 1999 de l’AFSSAPS, 51 % des incidents déclarés dans le cadre du système national de matériovigilance, sont liés à une utilisation non conforme. Par ailleurs, 5 % de ces incidents étaient susceptibles d’entraîner le décès ou la dégradation grave de l’état de santé du patient. À propos de l’information des utilisateurs pour le bon usage du perfuseur, elle est rarement mise à disposition par le fabricant ou par le pharmacien hospitalier (décret du 26 décembre 2000). En ce qui concerne l’apprentissage de la pose des perfuseurs, il s’effectue à la fois en Institut de Formation en Soins Infirmiers et lors des stages en unités de soins. Dans le cadre de la formation continue, aucune session de formation n’est organisée à l’hôpital. Enfin, l’usage du perfuseur est multiple. L’usage prescrit est celui décrit dans la notice d’utilisation fournie par le fabricant. L’usage optimal est celui enseigné en Institut de Formation en Soins Infirmiers ou dans des ouvrages spécialisés en soins infirmiers. L’usage approprié correspond au comportement limite adopté par le professionnel pour un bon fonctionnement du dispositif. L’usage effectif est celui mis en œuvre au lit du patient. La multiplicité des usages contribue également aux difficultés d’utilisation.
3. THÉORIE DES REPRÉSENTATIONS SOCIALES
Pour un objet tel que le nécessaire à perfusion, dans la démarche de son appropriation par les infirmier(ère)s, les représentations constituent le processus dominant par rapport à ceux d’identifications, de désirs ou d’imitations. Selon JODELET, les représentations sociales sont une « forme de connaissance socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social ». De nombreuses fonctions leur sont attribuées. La fonction cognitive contribue à transformer et intégrer la nouveauté dans l’univers de pensée préexistant. Elles permettent d’orienter les conduites et de distinguer le groupe qui les produit des autres groupes. Elles justifient les comportements du groupe et préparent l’individu à l’action (JODELET 1997, DOISE 1986, MARTIN 1984). Les représentations s’organisent autour d’éléments centraux qui sont les éléments les plus stables, ceux qui résistent le plus au changement. Les éléments périphériques servent de zone tampon entre une réalité qui remet en cause la représentation et des éléments centraux qui ne doivent pas changer facilement (ABRIC 1997). Finalement, étudier les représentations sociales, c’est analyser comment les représentations engendrent attitudes et comportements à partir de savoirs et d’informations qui circulent à propos d’un objet.
4. ENQUÊTE SUR LES REPRÉSENTATIONS
4.1 Matériel et méthode
Au cours de cette enquête, nous avons interrogé des infirmier(ère)s pratiquant régulièrement la pose des perfuseurs dans les unités de soins. Afin de décrire la dynamique de formation des représentations, nous avons également interrogé des étudiants en Institut de Formation en Soins Infirmiers (1e année sélectionnés pour leur absence d’expérience professionnelle dans les unités de soins et des 3e année).
Le questionnaire est construit en quatre parties. Un questionnaire préliminaire destiné à sélectionner les sujets interrogés et à définir leur profil en termes d’ancienneté, pratiques ou niveau de connaissances techniques. Les trois autres parties correspondent à trois exercices : association libre, différenciateur sémantique et analyse de similitude. Dans l’association libre, la question posée était : « Pourriez-vous donner trois termes qui, selon vous, sont associés à la perfusion ? ». Le différenciateur sémantique consiste en 20 échelles graduées de 1 à 7 reliant 20 paires d’adjectifs antonymes permettant de qualifier le nécessaire à perfusion. Dans l’analyse de similitude, le sujet
devait classer en quatre catégories les termes proposés dans une liste. Le questionnaire a été testé au préalable en termes d’acceptabilité et a été administré à l’occasion de la relève infirmière.
4.2 Résultats
233 sujets ont été interrogés : 68 infirmier(ère)s, 78 étudiants en 3e année et 87 étudiants en 1e année. Parmi les infirmier(ère)s, 21 exerçaient en unités médicales, 26 en chirurgie et 21 en réanimation.
4.2.1 Résultats de l’association libre
Les résultats sont basés sur la valeur du rang moyen et de la fréquence d’apparition pour chacun des termes cités. Si nous comparons les sous-groupes infirmier(ère)s et étudiants, les profils de réponse sont similaires entre infirmier(ère)s et étudiants en 3e année alors que celui des étudiants en 1e année est différent. Pour les infirmier(ère)s et les 3e année, le terme « débit » a été le plus souvent cité, celui de « médicament » apparaît fréquemment sous diverses dénominations (« traitement, réanimation, antibiotiques… ». Pour les étudiants en 1e année, hormis la prédominance des termes liés au « médicament », les termes cités sont différents avec notamment « aiguille » et « goutte-à-goutte », ce dernier terme faisant référence au débit lent de la perfusion.
Après classification sémantique des termes cités en cinq catégories (médicament, contexte de la perfusion, fonctionnalité, caractéristiques et technique d’utilisation du perfuseur), il apparaît que la classe « médicament » a une position centrale alors que les termes liés aux caractéristiques techniques du perfuseur ou à sa technique d’utilisation peuvent être considérés comme des éléments faibles.
4.2.2 Résultats du différenciateur sémantique
Par le test des rangs de Kruskall Wallis, nous avons comparé le profil de réponse des différents sous-groupes d’infirmier(ère)s et d’étudiants. Nous retrouvons à nouveau la similarité des réponses entre infirmier(ère)s et étudiants en 3e année. Les différences entre les réponses des infirmier(ère)s et des étudiants en 1e année portent sur les couples d’adjectifs « désagréable/agréable », « rapide/lent », « difficile/simple » et « non stérile/stérile ». Chez les infirmier(ère)s et les étudiants en 3e année, le geste est maîtrisé, il est plutôt « agréable ». Pour les étudiants en 1e année, « désagréable » fait référence au terme « aiguille » précédemment cité et est associé à la douleur à l’injection. Les infirmier(ère)s considèrent le débit de perfusion « rapide » (peut-être par défaut de maîtrise du réglage du débit) alors que les étudiants en 1e année l’estiment « lent » (en référence au terme « goutte-à-goutte » précédemment cité). Pour les infirmier(ère)s, le geste est « simple », il reste à acquérir chez les étudiants en 1e année, il est « difficile ». Pour les étudiants en 1e année, le perfuseur est « non stérile », la différence mesurée est logique compte tenu que la notion de stérilité est probablement inconnue pour ces étudiants. Si nous comparons les profils de réponse en fonction
des critères de sélection des infirmier(ère)s, nous constatons que les infirmier(ère)s dont l’ancienneté est supérieure à 5 ans attachent plus d’importance au geste lors de la pose du perfuseur (couple d’adjectifs « futile/important »), probablement du fait que leur attention est plus focalisée sur les conséquences du geste plutôt que sur la technique. Pour le critère environnement de travail, le profil de réponse diffère en fonction de l’unité de soins d’origine des infirmier(ère)s : ceux (celles) issus de réanimation ont répondu du côté « central, international et automatique » de l’échelle constituant le différenciateur sémantique. Ce résultat illustre les pratiques spécifiques et les conditions de travail de cette unité. Les critères représentatifs des pratiques professionnelles et du niveau de connaissances techniques sont l’utilisation du régulateur de débit, dispositif médical pouvant être ajouté au perfuseur pour fiabiliser le débit ; la connaissance et l’utilisation de la technique par amorçage à l’envers, technique méconnue des infirmier(ère)s). Nos résultats montrent que l’utilisation du régulateur de débit contribue à la banalisation du dispositif (perfuseur plus « futile » pour les professionnels utilisateurs). Par ailleurs, la maîtrise de la technique par amorçage à l’envers valorise le perfuseur (dispositif plus « rapide » quand la technique est inconnue).
À partir des scores obtenus au différenciateur sémantique, nous avons également calculé les coefficients de corrélation de Spearman. Dans les matrices de corrélation, nous avons retrouvé peu de corrélations significatives quand celles-ci sont analysées pour l’ensemble de l’échantillon ou par sous-groupe infirmier(ère)s et étudiants. En revanche, il existe de nombreuses corrélations significatives quand les matrices sont analysées par sous-groupe d’infirmier(ère)s en fonction des critères d’environnement de travail, de pratiques professionnelles et de niveau de connaissances techniques.
4.2.3 Résultats de l’analyse de similitude
Pour l’analyse de similitude, nous avons calculé un indice de cooccurrence qui représente le nombre de sujets qui ont associé deux termes parmi la liste de termes proposés. Ces résultats montrent à nouveau la similarité des profils de réponse des infirmier(ère)s et des étudiants en 3e année. Avec l’association « perfuseur-tubulure » (la plus fréquente chez les infirmier(ère)s), ceux-ci réduisent le perfuseur à sa fonction de transfert alors qu’avec l’association la plus souvent réalisée « perfuseur-régulateur de débit », les étudiants en 1e année l’associent à sa fonction de réglage de débit.
5. CONCLUSION ET MISE AU POINT D’UN OUTIL DE FORMATION
À l’issue de cette enquête, nous pouvons conclure que le contenu des représentations des infirmier(ère)s explique les problèmes d’utilisation du perfuseur. Le perfuseur, objet technique est en position périphérique, il est dévalorisé et considéré comme accessoire dans la thérapeutique alors
que le médicament a une place prédominante. Le contenu des représentations est commun à l’ensemble du corps infirmier. La représentation de la perfusion est stable dans le temps. Elle s’ancre rapidement compte tenu de la similarité des réponses entre infirmier(ère)s et étudiants en 3e année. Elle se structure plus par l’environnement de travail, les pratiques professionnelles et le niveau de connaissances techniques que par la formation initiale en Institut de Formation en Soins Infirmiers. Ainsi, pour la conception de notre outil de formation, intitulé « Pour un bon usage du nécessaire à perfusion… », mis à la disposition des infirmier(ère)s et des étudiants sous la forme d’un cédérom, nous avons limité le champ de formation à un objet concret : le perfuseur ; conçu un outil commun (il est inutile de l’adapter à tel ou tel profil d’infirmier(ère)s) ; tenté de déstabiliser les représentations par un questionnaire préliminaire et revalorisé le perfuseur au travers de ses performances et de sa technique d’utilisation. Dans cet outil de formation, nos objectifs sont de répondre aux besoins d’information des infirmier(ère)s, de modifier les pratiques en modifiant les représentations, celles-ci intervenant dans l’orientation des conduites et enfin, de s’adapter aux contraintes actuelles de fonctionnement des unités de soins qui rendent difficiles la participation du personnel aux sessions de formation continue traditionnellement organisées dans nos hôpitaux. Nous avons choisi un support multimédia pour son adaptabilité aux contraintes de travail, pour son interactivité et sa convivialité, pour sa capacité à valider l’acquisition des connaissances et sa facilité de mise en œuvre de la traçabilité de la formation.
BIBLIOGRAPHIE
SPEECHLEY V., TOOVEY J., Problems in IV infusion set therapy : 1. The flow slows or stops, Prof Nurse, 1987, 2 (8), 240-42.
WILKINSON R., IDE’ concerns about i.v. therapy and devices, Nurs Stand, 1996, 10 (35), 35-37. Communauté Économique Européenne, Directive 93/42 du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux.
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Décret n°2000-1316 du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur et modifiant le code de la santé publique.
JODELET D., Les représentations sociales, Paris : Presses Universitaires de France, 1997.
DOISE W., PALMONARI A., L’étude des représentations sociales, Neuchâtel : Éditions Delachaux et Niestlé, 1986.
MARTIN R., Représentations et professions, in C. BELISLE et B. SCHIELE, Les savoirs dans les pratiques quotidiennes, Éditions du CNRS, Paris, 1984.
