Canadian Theses Service Service des thèses canadiennes Ottawa, Canada
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.'
c
Risque infectieux en garderie
et essai d'intervention
en stimulant l'immunité
Jean-Paul Collet
Thèse soumiseàla Faculté des Etudes Graduées comme élément requis pour l'obtention du titre de DrJCteur en Philosophie (Ph-D)
Département d'Epidémiologie et Biostatistiques Université McGiIl
Mon~,<2uébec
Canada
Février 1992 Copie N°
•••
canadian Theses 8e1vice Se<vicedes thèses canadiennes onawa. CanadaKIA ON4
The author has granted an irrevocable .non-exclusive ficenee a1lowingtheNational Ubrary of Canada to reproduce,
Ioan,
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ISBN 0-315-74921-0
•
Résumé:Première partie: une étude épidémiologique prospective a comparé le risque d'infections à répétition dans différentes structures de garde pour enfant, Comparé aux enfants r~ crêche familiale. ceux qui sont gardés en petite crèche collective (~ 20 enfants) ont un risque plus élevé d'infection à répétition: risques d'avoir~ 6 infections {ratio des cotes (RC) = 2.3; intervalle de confiance à 95% (IC)
=
1.5 - 3.6} ;~ 5 infections des voies aériennes supérieures (RC=
2.2; IC= 1.4 - 3,4) :~2 otites (RC=2.6: IC= 1.0 - 2.6) ; et ~ 2 épisodes de gastroentérite (RC= 1.5 : IC = 0.9 - 2,4). Les enfants gardés dans les grandes structures collectives ont présenté paradoxalement un risque moins élevé. peut ètre en relation avec la di fférence d'organisation des établissements. Les enfants qui avaient déjà passé 3 mois en crèche avant le début de l'étude étaient significativement protégés par rapport aux nouveaux admis. Ces infections ont d'importantes conséquences: 96% occasionnent une consultation médicale, 68% sont traitées par antibiotiques. et 40% em iron des épisodes donnent lieu à un arrêt de travail de l'un ou l'autre des parents.
D'autres études devraient être réalisées pour décrire les effets à long terme des infections.
Deuxième partie: un essai thérapeutiq(1e contre placebo fut organisé en crèche collective pour évaluer l'efficacité d'un immunostimulant pour prévenir les infections respiratoires ou otorhinolaryngologiques à répétition. Le processsus d'alocation aléatoire a réparti les 423 enfants en deux groupes: 213 sous placebo et 210 sous immunostimulant : le traitement devait être pris pendant 10 jours par mois, 3 mois consécutifs, et le suivi était prolongé pendant une période de 4,5 mois, sans traitement Pendant la période totale de suivi, le risque de présenter~ 4 infections pulmonaires ou otorhinolaryngologiques a été retrouvé moins élevé dans le groupe sous immunostimulant que sous placebo: 26,7% et 33,8% respectivement, mais la différence n'est pas statistiquement significative {risque relatif (RR)
=
0,79; IC=
0,59 - 1,06}. Un résultat similaire fut constaté pour le risque d'avoir~2 épisodes de gastroentérite (RR=
0,77 ; IC=
0,47 - 1,25). Encontraste, à la findes3 mois de traitement, on a pu constater une réduction de 48% du risque de présenter ~3 infections pulmonaires ou otorhinolaryngologiques (RR=
0,52 ; IC=
0,31 - 0,86) et une réduction de 38% du risque d'avoir~ 1 gastroentérite (RR=
0,62 ; IC= 0,45 - 0,87). Ce résulat cliniquement important ne semblepasdépasser la période traitement Ces résultats ayant été obtenus au cours d'une analyse exploratoire, ils doivent être confirmés dans d'autres études.•
(
ABSTRACT:
l'art 1: An 8.5 month prospective study was carried outto compare the risk of repeated infections in children allending differenttype of daycare facilities. Compared to children in family daycare. children in small daycare centres (S 20 children) had an increased risk of having ~ 6 infections (odds ratio (OR)
=
2.3; 95% confidence interval (CI)=
2.5 - 3.6; ~ 5 upper respiratory tract infections (OR=
2.2 : CI=
1.4 - 3.4); ~ 2 occurnece of otitis media (OR=
2.6 ; CI=
1.0 - 2.6); and ~ 2 episodes of gastroenteritis (OR=
1.5 ; CI=
0.9 - 2.4). Surprisingly this risk was :Jot as high for children attending large daycare centres. Children who had spent at least 3 months in daycare before the beginning of the study were significantly protected compared to new allenders. These infections have important social and economical consequences since 96% of ail episodes required a medical consultation, 68% were lreated with antibiotics, and approximately 40% of episodes resulted in a parent taking lime off work to look after their sick child. Furtner studies should be performed to assess the long term consequences ofrepea:edinfections.l'art
2: A randomized double-blind placebo-controlled trial was implemented to evaluate the efficacy of an immunostimulator in reducing the occurrence of recurrent respiratory or ear, nose, and throat infections. The parents of 423 children agreed to participate (210 Imocur® and 213 Placebo). One capsule was administered orally for 10 consecutive days a montb for 3 months. Children were followed for a further 4.5 months giving a total of 7.5 months for the study. For the total study periodthe risk of presenting at least 4 episodes of respiratory or ear, nose, and throat infections was lower in the treated group than in the placebo group (26.7% versus 33.8%), but the difference was not statistica1ly significant (relative risk (RR) =0.79; confidence interval (CI)=
0.59 - 1.06). A similar result was observed for the risk of~2 episods of gastroenteritis (RR=
0.77; 95% CI=
0.47 - 1.25). In contrast, at the end of the three-month treatmentperiodwe observed a 48% reduction in risk of presenting~3 episodes of respiratory or ear nose and throat infections (RR=0.52; 95% CI=0.31 - 0.86) and a 38% reduction in riskur'
having~ 1 episode of gastroenteritis (RR=0.62; 95% CI=0.45 - 0.87 ) in the treated group. However, this clinica1ly important and statistica1ly significantdecreasein risk of recurrent infections did not extend beyond this period. The toltrance of the drug during the trial was excellent. Since these results were obtained from an exploratory ana1ysis, they should be confirmed in further studies.•
SOMMAIREDéclaration d'originalité
.
Remerciements...
iiRésumé...
iiiAbstracl...
iv Sommaire... viListe des tableaux...
.\iListe des figures...
'v
I. INTRODUcnON GENERALE . 1.1. RAPPEL SUR L'ORGANISATION DES STIWC11JRES DE GARDE A LYON 3 l.l.!. Définition 3 1.1.2. Situation lyonfIQis... 4
1.1.2.1. Développement des crèches 4 1.1.2.2. Description de l'état en 1989... 6
1.1.3. Fonctionn.m.nt .. 6
1.1.3.1. Conditions d'ouvenure: 6 1.1.3.2.FonctioMement des crèches collectives 7 1.1.3.3. Fonctionnement des crèches familiales 8 1.!.4. FifUJnc.menl... ... 9
1.2. INFEerIONS EN CRECHE... 9 1.3. PREVENTION EN STIMULANT L1MMUNITE... la 1.4. PROORAMMED1rrUDE... la
n.
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE OBSERVATIONNELLE II•
2.1. REVUE DE LA LmERATURE .
2.l.! . Infections respiratoireset ORL ..
2.1.1.1. Infections des voies aériennes supérieures etORL .
2.1.1.2. Infections tespiratoires basses .
11
12 12
•
2.1.1.3. Résumé sur les infections ORt el respiraloires ..2.1 .2.Gastroentérites .
23
26
2.1 .3. Autres malodies infectie~ses... 29
2.1.3.1. Hépatite A... 29 2.1.3.2. HaemophiJus influenzae lype b... 30
2.1.3.3. CylOmégaiovirus 31
2.1.3.4. Méningocoque... 32
2.2. OBIEcnFS DE L'ETUDE OBSERVATlONNELLE... 32
2.3. POPULATlONETMEnlODE 32
2.3./.Populationétudiée 32
2.3.1.1. Détermination delalaiDe de l'échantillon 32
2.3.1.1. Sélection des groupes 34
2.3.2.DéroulementMl'étuM 35
2.3.3.Définition MSévénements infectieu:.c... 38
2.3.4.Diflllitwnetchoix MScrit~res 38
2.3.5.FacteurMrisque étudiis 39
2.3.6.Analyse statistique... 39
2.4. RESULTATS 40
2.4.1.Déroulement du suivi 40
2.4.2.Caractéristiques démlJgraphiques MS enfants dans chaque groupe... 41
2.4.3.EluM MscriptiveMsrnaladils 43
2.4.4.EluM Ms/acteursMrisque 50
2.4.4.1. Analyse bivariée 50
2.4.4.2. Analyse multivariée (analyse logistique el de survie)... 55
2.4.5. Conséquences thérapeutiques etéconomiques... 69
2.4.5.1. Conséquencesdirectes 69
2.4.5.2. Conséquences indirecles... 70 2.4.5.3. Evaluation des cOùlS... 70
c
2.5. DISCUSSION .
2.5.1.Choix MScrit~resMjugement ..
2.5.2.Choixdel'analyse statistique .
2.5.3.Comparaison MS trois typesMcr~ches .
2.5.4./nfluencerespectiveMl'ageet Mlafréquentalwn antérieure ..
72 73 75 77 79
2.5.5. Influ.nce d. l'âg. au mon.nt du pr.nU" épisod . 2.5.6.Trait.m.nt d.s inftctions . 81 NI vüi 2.5.7. Conséqu.~c.s économiqu.s... ... 82
2.6. CONCLUSION DE L'EI1JDE OBSERVATIONNEll.E . 83 lU. EVALUATION DE L'ACTlON PREVENTIVE D'UN IMMUNOST1MULANT 85 3.1. lMOCURR ET STIMULATION DE L1MMUNTI"E 85 3.1.1. Efficacité biologiqu•• mode d'action d. l'immunosrimu/ant... 85
3.1.2. Eff.t d'Imocu'!/ sur I.s macrophag.s 86 3.1.3. Eff.t d'Imocu,!/ sur I.s Iymphacyt.s 87 3.1 .4. Cone/usion sur l'.ff.t biologiqu. d'Imocu,!/ 87 3.1.5. Résultats dts tssais cliniques contrôlés réalisés av.c lmocu,!/ 89 3.2. OB1ECT1FDE L'INŒRVENT1ON... 91
3.2./. Obj.ctif principa!... 91
3.2.2. Obj.ctifs s.condair.s 91 3.3. PLAN EXPERlMENTAL ET DEROULEMENT DE L·ETUDE... 91
3.4. POPULATIONETME1ll0DE... 92
3.4./. L.s suj.ts... 92
3.4.1.1. Crit~res d·inclusion... 92
3.4.1.2. Critères de non inclusion... 92
3.4.1.3. Taille de l'&:hantillon... 92
3.4.2. R.crut.menl... ... 93
3.4.3. Cril~r.s dt jug.m."I... 93
3.4.3.1. Crit~re prîncipal... 94
3.4.3.2. Critères secondaires 94 3.4.4. M.sur. d.s évén.menls inf.cti.w:... 94
3.4.5. L.s
rrail.m.nrs...
953.4.5.I. TraitemenlS de l'élude... 95
3.4.5.2. TraiœmenlS associés... 95
3.4.5.3. Gestion des unités de uailemenl et observance 96 3.4.6. Evalualion d. la toléranc. e/inique... 96
3.4.7.2. Sonies prématurées et lraitements "interdits" 97 3.4.7.3. Méthodologie statistique... 97
3.4.8.Li.lle des différenls cOTTUtés ayanl enca:Jré l'étude: 98
3.4.9.Considération tlrhique 98
3.4.JO. Assurance de qualilé... 99
3.5. RESULTATS 100
3.5.1. Recrulel7U!nl... 100
3.5.2. Descriplion de lapop~lalion suivie 100
3.5.2.1. Sonies prémawrées lOI
3.5.2.2. Déviation au plOlOCole... lOI 3.5.2.3. Prise de traitements interdits... 102 3.5.2.4. Echantillon retenu pour I·analyse... 103
3.5.3. Homagénéité des groupes au débUi de l'élude 103
3.5.4. Résullats concernantl'efficacilé 106
3.5.4.1. Comparaison sur le critère principal en inlention de traiter 106 3.5.4.2. Comparaison surIe.~critères seccndaires en intention de trailer... 107 3.5.4.3. Analyse avec ajuslt.ment en intention de traiter 109 35.4.4. Consequence des infections en intention de traiter... 110 3.5.4.5. Comparaison sur lecri~re principal en traitement r!el 111 3.5.4.6. Comparaison sur lescri~lCS.secondaires en traitement r!el III 3.5.4.7. Conséquences des infections en traitement réel... 112 3.5.4.8. Analyse exploratoire (ell intention de traiter)... 113
3.5.5. RésultaIS concernanl la tolérance... 121 3.5.5.1. Questionnaire de tol!rance remis en fin de traitement 121 3.5.5.2. Rapport spontané d'événements non infectieux... 122 3.5.5.3. Tolerance chez les enfants n'ayant pas 12 mois 124
(
3.6. Dtscusslon .
3.6.1. Discussion concernant l'tfficacité .
3.6.1.1. Mélhodologie ..
3.6.1.2. Justification du choix du critère principal ..
3.6.1.3. Discussion des rl!sultats ..
3.6.2. Discussion concernant la tolérance .
125 125 125 126 127 130
n
-3.6.3. Discussion concerlfllnt le sous·groupe des enfants n'ayant
pas12mois en dibul d'étude 130
3.6.3.1. Aproposde l'efficacilé... 130
3.6.3.2. Aproposdelatolérance 131
3.7. CONCLUSION CONCERNA!'(!' L'ETUDE EPICUR 13 1
IV. CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVE 134
REFERENCES 135
LISTE DES TABLEAUX page Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8
Densité d'incidence des infections fébriles des voies aériennes
supérieuresàla maison (élUde de Cleveland) .
Densité d'incidence des infections fébriles des voies aériennes
supérieures en crèche (étude de Caroline du Nord) ..
Risque annuel d'infection des voies aériennes supérieures
en fonction du mode de garde (élUde de Wald et al) ..
Résultats de 556 examens tympanographiqlles réalisés chez des enfants de moins de 2 ans, en fonction du mode de garde 16
(étude de Tos et al) ..
Résultats de 802 examens tympanographiques réalisés au mois de janvier chez 503 enfants de 3 ans, en fonction du mode
de garde (élUde de Fiellau-Nikolajsen et al) ..
Nombre moyen d'infections par enfant pendant la durée de
l'étude (étude de Memphis) : ..
Nombre moyen de journées passées au lit en une année en
fonction du mode de garde (élUde de Johansen et al) .
Densité d'incidence de la diarrhée aiguë chez l'enfant de
moins de 3 ans en crèche ..
12 13 15 16 17 20 21 27 Tableau 9 Tableau la Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13.1 Tableau 13.2 Tableau 14.1
Calcul de l'effectif nécessaire 33
Caractéristiques démographiques des enfants 42
Fréquence des symptômes rapportés... 44 Fréquence des symptômes(%)selon la pathologie défmie... 50
Nombre moyen d'infection et (écart type) par type de garde 50
Nombre moyen d'infection et (écarttype)par type de garde (suite) ... 51
Croisement des principales variables avec le risque
xii
%
Tableau 14.2 Croisement des principales variables avec le risqued"t ecnon repeullon sUite ...nt: . à - _.. ( . ) 54
Tableau 15 Régression logistique: association entre infections à répétition
(26 épisodes) et type de crèche. âge. sexe (suite) ... 56 Tableau 16 Régression logistique: association entre infections des VAS
à répétition (25 épisodes) et type de crèche. âge. sexe... 57 Tableau 17 Régression logistique: association entre otites àrépétition
(?2 épisodes) et type de crèche, âge, sexe... 57
Tableau 18 Régression logistique: association entre laryngitesàrépétition
<?
2 épisodes) et type de crèche. âge. sexe... 58 Tableau 19 Régression logistique: association entre conjonctivitesàrépétition<?
2 épisodes) et type de crèche, âge, sexe... 58 Tableau 20 Régression logistique: association entre diarrhéesàrépétition(?2 épisodes) et type de crèche, âge, sexe... 59
Tableau 21 Régression logistique: association entre infectionsàrépétition
<?
6 épisodes) et durée de fréquentation de la crèche avant l'étude(ajustée sur type de crèche. âge. sexe)... 60 Tableau 22 Régression logistique: association entre infections des VAS
àrépétition
<?
5 épisodes) et durée de fréquentation de la crècheavant l'étude (ajustée sur type de crèche. âge, sexe)... 61
Tableau 23 Régression logistique: association entre otitesàrépétition
<?
2 épisodes) et durée de fréquentation de la crècheavant l'étude (ajustée sur type de crèche. âge, sexe)... 61 Tableau 24 Régression logistique: association entre laryngites 11 répétition
<?
2 épisodes) et durée de fréquentation de la crèche avant l'étude(ajustée sur type de crèche, âge, sexe)... 62
Tableau 2S Régression logistique: association entre conjonctivitesàrépétition
<?
2 épisodes) et durée de fréquentation de la crèche avant l'étude(ajustée sur type de crèche, âge, sexe)... 62
rD
Tableau 26 Régression logistique: association entre diarrhéesàrépétition<?
2 épisodes) et durée de fréquentation de la crèche avant l'étudexiv
l
Tableau 43 Comparaison sur les critères secondaires(analyse en traitement rée!) ... 112
Tableau 44 Comparaison sur les conséquences des infections (analyse en traitement réel) ... 112
Tableau 45 Répanition des enfants par groupe d·âge ... 113
Tableau 46 risque d'avoir~4 pathologies ORL et pulmonaires/âge... 113
Tableau 47 Risque d'avoir ~3 rhino fébriles/âge... 114
Tableau 48 Risque d'avoir~2otites/âge... 114
Tableau 49 Risque d'avoir ~2 diarrhées/âge... ... 114
Tableau 50 Efficacité d'ImocurR sur le sous groupe n'ayant pas 12 mois en début d·étude... 115
Tableau 51.1 Risque de présenter~4pathologies ORL et pulmonaires en fonction des antécédents ... 116
Tableau 51.2 Risque de présenter~3 rhino fébriles, ~otites et~2gastroentérites en fonction des antécédents ... 117
Tableau 52 Efficacité d'Imocu! pendant les 3 premiers mois de l'étude ... 119
Tableau 53 Etude du risque pendant la période de prise de traitement: résultat de l'an yse ogtsnque avec ajustement sur age ...al 1 . . . l'" 121 Tableau 54 Résultat du questionnaire sur la tolérance ... 122
Tableau 55 Liste des événements médicaux non infectieux rapponés par les parents (population totale)... 123
Tableau 56 Résultat du questionnaire sur la tolérance pour les enfants les plus jeunes... 124
()
Tableau 57 Liste des événements médicaux non infectieux rapponés par les parents pour les enfants les plus jeunes... 125c
Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 Figure 10 Figure Il Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19LISTE DES FIGURES
Evolution des places en crèches dans le Rhône ..
Organisation du réseau sur le terrain .
Cheminement de l'information et description des taches .
Description du suivi réalisé dans chaque stucture ..
Distribution du diagnostic "bronchite asthmatiforrne"
Distribution du symptôme "fièvre" .
D·lsm unon u symptome r nor e'b' d . "hi hé" ..
D·lsm unon u symptome tOUl('b' d . " " .
Distribution dl! symptôme "diarrhée" .
Distribution du symptôme "vomissement" Distribution du diagnostic "conjonctivite"
Distribution du diagnostic "laryngite" ..
D·1Sm'buon u agnoscn' d di n'" n'te"0 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Pourcentage d'enfants en fonction du nombre d'infections .
Variation du risque d'infections répétées en fonc:ion du temps .
Mécanisme d'action d'ImocurR .
Caractéristiques du suivi des patients pendant la durée de l'étude .
Risque cumulé d'avoir~3 infectionsORLou pulmonaires .
Conséquences possibles des infectionsà répétition .
page 5 36
37
41 45 45 46 46 47 4748
48
49
52 66 88 102 120 1331
1. INTRODUCTION GENERALEUn nombre de plus en plus grand d'enfants est conœrné par la garde hors du domicile familial (1,2). La principale raison est cenainement d'ordre économique en relmion avec la nécessité pour le couple d'avoir un double salaire; la seconde raison tiel1l11 l'émancipatioll féminine et au désir de carrière professionnelle d'un nombre croissant de femmes; '.nlin,il existe une raison sociale en relation avec le nombre imponant de mères qui doivent élever seules leur enfant (mères célibataires ou divorcées) et qui ont besoin d'une garde pour pouvoir travailler. Le système publique français permet la scolarisation normale et grmuite des enfants dès l'âge de 3 ans. Avant cet âge pour faire garder leur enfant, les parents ont le choix entre des système:! de garde privés ou publiques (ces derniers pouvant être collectifs ou familiaux). La majorité des familles ont recours au système privé et confient leur enfant à une nourrice qui peut être ou non "agréée". L'agrément est donné après une enquête des services de protection maternelle et infantile (PMI). Les nourrices agréées gardent entre 1et 3 enfants à leur domicile, leur tarif est établi par convention et leur revenu est déclaré au système fiscal. Les nourrices qui ne sont pas agréées exercent leur activité sans aucun contrôle et ne sont pas déclarées mais dans les faits leur fonctionnement est tout à fait similaire à celui des nourrices agréées, et la tolérance des pouvoirs publiques est grande pour conserver un système qui estàla fois ancien, indispensableàla communauté et peu couteux pour les pouvoirs publiques (puisque tous les frais de garde par les nourrices privées sont entièrementàla charge des familles). L'alternativeàla garde privée familiale est la garde publique collective qui s'est progressivement développée depuis le XVlIlème siècleàpartir d'organismes religieux ou publiques. Actuellement ces garderies collectives font toutes pme du système publique et ponentle nom de "crèche" ; elles hébergent des enfants qui ont entre 2 mois (fin des congés post-nataux) et 3 ans. Elles font l'objet d'une très fone demande car elles offrent de nombreux avantages comme une panicipation parentale proponionnelle aux revenus et un personnel d'encadrement de grande qualité qui est sélectionné et formé spécialement; enfin, la vie en crèche est très attractive pour les parents car elle est vécue comme une expérience de socialisation précoce qui favorisera le développement de l'enfant.
Si les crèches offrent de nombreux avantages, elles peuvent également être source d'une nouvelle morbidité. Le retentissement sur le développement psychoaffectif, objet de nombreuses controverses est mal connu et difficile à évaluer. En revanche, l'augmentation de l'incidence des épisodes infectieux au sein des collectivités de nourrissons pose un problème immédiat et préoccupant avec des conséquences cliniques et économiques
c
importantes et encore très mal connues.
A Lyon. les médecins qui s'occupent des crèches étaient particulièrement concernés par plusieurs problèmes:
- la très forte incidence des infections respiratoires. ORL et digestives en crèche collective inquiétait surtout à cause du grand nombre d'enfants qui semblait présenter un tableau d'infectionsàrépétition,
- Laproportion d'enfants malades était parfois telle qu'elle perturbait le fonctionnement normal des établissements pendant les mois d'hiver,
• la très forte consommation d'antibiotiques (prescrits par les médecins hors de la crèche) posait un triple problème: clinique et économique et de santé publique,
- enfin, le développement récent des crèches familiales (voir définition page 3) par rapport aux crèches collectives avait été décidé sans comparer les risque infectieux respectifs des deux structures.
C'est dans ce contexte que nous avons décidé d'étudier la situation dans les crèches de la région lyonnaise et de conduire une étude d'intervention pour réduire l'incidence des maladies infectieuses. Ce projet de recherche comprenait deux parties:
- une étude épidémiologique observationnelle pour comparer le risque de récidive des infections respiratoires, oto-rhino-laryngologiques (ORL) et digestives dans divers types de structures de garde:ils'agit de l'étude "Santé-Enfant-Crèche".
- une étude d'intervention réalisée en double aveugle contre placebo dans les crèches collectives pour évaluer l'efficacité d'un immunostimulant d'origine bactérienne pour réduire le risque d'infections respiratoires et ORL récurrentes: étude "EPICUR".
Nous décrirons dans cette introduction l'organisation des structures de garde à Lyon, puis comment s'est développée l'idée du programme d'étude dans les crèches du Rhône.
•
•
3
1.1. RAPPEL SUR L'ORGANISATION DES STRUCTURES DE GARDE PUBLlQUES A LYON
1.1.1. Définition
Les crèches ont pour fonction de garder pendant le travail de leur mère des enfants bien portant de moins de 3 ans. Elles assurent une surveillance sanitaire et ont un rôle éducatif. Suivant leur mode d'organisation, on peut distinguer plusieurs types de crèches:
Les crèches collectives,qui assurent la garde des enfants dans un bâtiment ou des locaux conçus à cet usage. Elles ont une capacité moyenne d'accueil de 40 enfants dans le département du Rhône. Les crèches collectives peuvent être implantées dans un quartier pour recevoir les enfants près de leur domicile ou sur le lieu de travail des parents pour recevoir les enfants du personnel (crèches d'entreprise). Les crèches de quartier sont ouvertes en moyenne 12heures par jour, fermées le samedi, le dimanche et les jours fériés. Les crèches d'entreprise peuvent avoir une plus grande amplitude d'ouverture et être éventuellement ouvertes en fin de semaine afin de permettre une meilleure organisation du travail.
Les mini-crèches,sont de petites unités de garde collective: leur capacité réduite (12à 18 enfants) leur permettent d'être installées dans des locaux non destinésàcet usage et aménagés pour l'accueil des enfants: appartements, maisons individuelles, locaux collectifs résidentiels.
Les crèchesfamlliales,constituent un mode de garde toutàfait particulier, qui possède les caractéristiques de la garde dans une famille tout en ayant certains aspects fonctionnels de la garde collective. Elles sont organiséesàl'échelon d'un quartier, les enfants sont gardés au domicile d'assistantes maternelles (nourrices) agréées. Il n'y a pas plus de 3 enfants par foyer. L'originalité de ce mode de garde réside dans le fait que les familles qui participentàla crèche familiale sont sous la responsabilité et le contrôle direct quotidien d'une directrice de crèche qui a le même statut et la même formation que celles qui dirigent les crèches collectives (d'où le nom "crèche familiale"). Ladirectrice de crèche familiale occupe un bureau central dans le quartier et doit connaître chaque jour l'état de santé des enfants; elle visite régulièrement les assistantes maternelles et systématiquement quand un enfant est malade; elle est responsable de l'animation et du développement de programmes pédagogiques (comme en crèche collective) ; elle organise enfin sur une base hebdomadaire des réunions
la charge. Enfin, sur le plan social, les crèches familiales, comme les crèches collectives, font partie du système publique et possèdent les mêmes critères sociaux et économiques pour l'admission des enfants.
1.1.2. Situation lyonnaise
1.1.2.1. Développement des crèches
Le développement des crèches lyonnaises se fit très lentement jusqu'en 1964 ; a partir de ce
moment, on assista à une forte expansion des crèches collectives : une quinzaine
d'établissements ouvrirent jusqu'en 1981 dans la ville de Lyon. La création des crèches collectives dans les autres communes du département se fit surtout dans les années 70-80, d'abord dans des communes périphériques àforte population ouvrières (ZUP : Zone à Urbaniser en Priorité), comme Vénissieux, Rillieux-La-Pape ou Vaulx en Velin, puis dans des quartiers plus résidentiels, surtout à partir de 1975 (3). Les premières crèches familiales ouvrirentàpartir de 1973 et connurent un développement important entre 1975 et 1983, de même que les nùni-crèches qui apparurent en 1978.
Le début des années 80 marqua un tournant dans le développement des établissements de garde avec une modification profonde du dispositif caractérisé par le déclin des formules traditionnelles et en particulier des crèches collectives de grande capacité. La dernière crèche collective de plus de 40 enfants a ouvert en 1983àVilleurbanne. Depuis 1983, on constate que l'augmentation du nombre total de places se fait essentiellement par l'augmentation des places en crèches fanùliales (figure 1).
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1.1.2.2. Description de l'état en 1989Ali 1er janvier 1989, il Yavait dans le département du Rhône, 2168 places de crèches réparties comme suit en 76 établissements :
• crèches collectives de quartier: n
=
45 et 1528 places, - crèches collectives d'entreprise: n=
8 et 333 places,mini-crèches: n=23 et 307 places,
- crèches familiales: n
=
28 et 1268 places. On voit que les crèches familiales ont en moyenne la charge de 45 enfants qui sont réparties chez une vingtaine de nourrices agréées (ou assistantes maternelles) dans un même quartier.Deux autres modes de garde du système publique ne seront pas décrits ici car ils sont récents, hétérogènes et ne pouvaient pas être inclus dans le projet d'étude; il s'agit des "structures mixtes d'accueil" qui offraient 51 places en 1988 et les crèches parentales qui offraient 124 places réparties en 9 structures.
Au total, 3611 places de crèches étaient proposées en 1989 dans le département du Rhône pour une population d'enfants de
a
à3 ans d'environ 66 000 enfants. Sur ce nombre, on estime que 22 000 environ avaient besoin d'être gardés àla journée pendant le travail de leur mère (3). Les crèches couvraient donc 17 % de la demande de garde. Les autres enfants étaient gardés soit par des assistantes maternelles agréées indépendantes, soit par des gardiennes non déclarées, soit par la famille élargie (grand-mère, tante, etc...), ou encore plus rarement par une employée de maison au domicile des parents.1.1.3.Fonctionnement
1.1.3.1. Conditions d'ouverture
La création de la crèche (collective ou familiale) est proposée par la municipalité (crèches municipales) ou par une association (crèches associatives). Après une étude des besoins, une autorisation d'ouverture appelée "agrément" est délivré par le Conseil Général (structure politique qui administre le département), sur proposition du service de Protection Maternelle et Infantile qui assure également le contrôle sanitaire et le suivi des crèches.
•
•
7
1.1.3.2. Fonctionnement des crèches collectives
La crèche collective doit assurer à l'enfant un environnement sanitaire satisfaisunt IOut en lui permettant de se développer sur le plan psychomoteur, et de se socialiser en élunt confronté aux autres enfants et aux adultes. Les enfants sont admis à partir de l'âge de 2 mois et jusqu'à 3 ans. La crèche est équipée de mobilier adapté aux enfants. il est mis à leur disposition des jouets permettant des activités calmes ou leur permettant d'exercer leur capacité d'éveil, en paniculier sur le plan moteur. Dans la plupart des crèches. des coins sont réservés à des activités spécifiques telles que peinture, jeux d'eau. etc...
Les grandes crèches peuvent être organisées en section ou en unité inter-âge: En section:ilexiste en général 3 sections suivant l'âge des enfants:
*
section des "petits" : de 2 mois à l'acquisition de la marche.*
section des "moyens" : de l'acquisition de la marche jusqu'à 2 ans,*
section des "grands" : de plus de 2 ans.Les sections n'ont pas de contact entre elles dans le journée: chaque section à sa salle de jeux, et un ou plusieurs dortoirs. Les enfants changent donc de personnel et de locaux à deux reprises pendant la durée de leur séjour en crèche.
En unité inter-âge: dans chaque unité sont regroupés une quinzaine d'enfants d'âges différents. Chaque unité se compose d'une salle de jeux où se côtoient grands el petits, de dortoirs et de sanitaires. Les enfants restent dans les mêmes locaux pendant tout leur séjour à la crèche et ne changent pas de personnel. Le système est préférable pour la continuité de l'environnement de l'enfant. mais est source de fatigue pour les plus jeunes er.fants qui sont souvent dérangés et hyper stimulés par les plus grands. Les mini-crèches sont toujours organisées en unité inter-âge puisque ce sont de petites structures où le faible nombre d'enfants accueillis ne permet pas la division en seclion. La crèche collective est sous la responsabilité d'une infIrmière-puéricultrice qui a effectué un an de spécialisation en pédiatrie. Le reste du personnel est en général composé d'une ou plusieurs éducatrices de jeunes enfants, d'auxiliaires de puériculture, de personnel de service sans qualification. II y a également un médecin, et parfois un psychologue, qui visitent l'établissement hebdomadairement. L'effectif du personnel est calculé par rapport à la capacité de la crèche. En moyenne, il y a 1 personne pour 6 enfants, en plus de la
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c
personne qui assure la direction. Au delà de 40 enfants, voire moins suivant le gestionnaire,ilya une directtice adjointe.
1.1.3.3. Fonctionnemerlt des crèches familiales
Ces crèches sont également sous la responsabilité d'une directrice qui est infirmière spécialisée en puériculture. Elles sont organisées à l'échelon d'un quartier où 10 à 20 familles accueillent chacune 1 à 3 enfants qui sont sous la responsabilité d'une assistante maternelle agréée. Une particularité des crèches familiales est l'existence d'un temps collectif hebdomadaire pendant lequel plusieurs assistantes maternelles se réunissent avec les enfants dont elles ont la charge. TI s'agit d'une procédure mise en place pour développer les contacts sociaux mais quand un enfant est maladeilne vient pas au temps collectif. La tendance récente favorise le développement des crèches familiales qui offrent plus de souplesse et se révèlent moins coûteuses.
Une partie de la problématique liéeàla fréquentation d'une crèche est donc bien en relation avec le type d'établissement fréquenté etàla différence de risque qui pourrait exister entre les différentes structures.
1.1.4. Financement
Les crèches sont des structures publiques (dont l'autorisation d'ouverrure est soumiseàla décision du conseil général) ;iln'y a aucune crèche "privée". Elles bénéficient de ce fait d'une participation financière des pouvoirs publics au niveau national et municipal. Les frais de fonctionnement de la crèche sont supportés par :
1) les parents, par l'intermédiaire de la participation qui leur est demandée. Celle-ci est proportionnelleàleurs revenus, ce qui confèreàla crèche un rôle social important, 2) une prestation de service de la Caisse Nationale Familiale, qui est attribuée par journée
de présence de l'enfant et est versée par les caisses locales CAFAL ou CAFAVI dans le Rhône,
3) un financement municipal, direct pour les "crèches municipales" (créées à l'initiative de
CAFAL : Caisse d'A1localÎon Familiale de l'Arrondissement de Lyon CAFAV :Caissed'AlIoealÎon Familialedel'.\rrondissement de Villefranche
Q
la municipalité et sous sa responsabilité) et indirect par l'intermédiaire d'une subvention pour les crèches associatives (crééesàl'initiative d'une association de parents ct sous la responsabilité de cette association).
1.2. INFECTIONS EN CRÈCHE
A chacune des réunions des médecins de crèche. le problème des infections dans les établissements collectifs était soulevé car la fréquence de l'absentéisme pénalisai1la crèche. En effet, les établissements t'Otant rémunérésà la journée réellement passée en crèche. s'il manquait la moitié de l'effectif, la crèche perdailla moitié du budget correspondant à la participation parentale, alors qu'il fallait payer le personnel qui était mensualisé. De manière exceptionnelle, il arrivait qu'un établissement fermat quelques jours en période d'épidémie (la varicelle en particulier). La raison principale qui a fait adopter le principe d'une participation parentale mensualisée en 1989 était la nécessité d'équilibrer le budget en période de fort absentéisme lors des épidémies hivernales...
Une deuxième constatation préoccupait les médecins de crèche: la très forte consommation d'antibiotiques. Il semblait à certains observateurs que la plupart des épisodes fébriles étaient traités par antibiothérapie. La crèche ne peut pas prescriredemédicament en dehors des situations d'urgence, mais elle doit poursuivre un traitement quand il est amené par les parents; c'est donc un lieu privilégié pour observer la prescription médicale sans interférer directement avec le médecin prescripteur. Cette prescription d'antibiotiques, jugée a priori excessive, interpellait certains médecins pour diverses raisons: une prescription inadaptée, la sélection de germes résistants et des conséquences économiques importantes.
Un troisième point lié à la politique de développement des crèches familiales à Lyon permettait également de soulever la question du risque infectieux lié à ces nouvelles structuresparrapport aux crèches collectives.
C'est cet ensemble de raisons qui ont permis de dégager les grandes trames d'une étude épidémiologique observalionnelle destinéeà :
1) comparer les risques infectieux en crèches collectives et familiales,
2) décrire les conséquences des infections avec en particulier les modalités thérapeutiques mises en oeuvre pour traiter ces infections.
1
c
1.3. PRÉVENTION EN STIMULANT L'IMMUNITÉ
En 1987, les résultats de l'étude réalisée par Paupe et al. (4) chez des enfants atteints de pathologies infectieuses respiratoires récurrentes montraient une réduction de 48 %du risque d'infection pendant les 6 mois de l'étude dans le groupe traité par immunostimulant par rapport au groupe recevant le placebo. Cet essai clinique montrait également une réduction équivalente de la consommation d'antibiotiques.
Ce résultat nous interpella car l'immunostimulant exerce son action par l'intermédiaire de l'immunité non spécifique mise en action par les divers constituants d'origine bactérienne qui composent le produit. Si la grande diversité des microorganismes responsables des maladies infectieuses du nourrisson rend difficile la préparation de vaccins, car il en faudrait autant que le nombre de germes existants pour conférer une immunité spécifique, on pouvait en revanche concevoir de protéger l'enfant de manière ubiquitaire en stimulant son immunité non spécifique avec un seul produit. C'est pourquoi nous avons considéré que dans le contexte des crèches où le risque d'infection ~répétition est élevé, l'utilisation d'un immunostimulant paraissait intéressante~évaluer.
Les immunostimuiants d'origine bactérienne sont par ailleurs très largement prescrits en FrllJlce sans avoir toujours bénéficié d'études rigoureuses. L'importance de leur effet n'a jamais été quantifiée. La prescription est actuellement guidée par la demande qui est forte car les infections ~répétition sont fréquentes, et parce que ces produits sont considérés comme bien tolérés. Cette situation quelque peu irrationnelle nous incitait~évaluer dans de bonnes conditions l'activité d'un immunostimulant pour apporter une réponse. sur leur effet.
1.4. PROGRAMME D'ÉTUDE
Ce programme comprend deux études: une étude observationnelle analytique et une étude d'intervention~visée préventive. Chaque étude sera présentée séparément avec sa revue de la littérature et ses propres conclusions. Une conclusion générale synthétisera l'enseignement de cette expérience et dégagera les perspectives de développement de ce programme d'évaluation.
1
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1\
II. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE OBSERV ATIONNELLE
2.1. REVUE DE LA L1TIERATURE
La littérature concernant les infections chez l'enfant en crèche est abondante et d'inégale valeur. Un grand nombre d'articles est consacré à la description d'épidémies survenues dans des établissements collectifs pour enfants. Ces articles généralement publiés dans le Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) du Centers for Disease Control (CDC) décrivent la contagiosité des germes mais ne permettent pas d'apprécier l'excès de risque lié à la fréquentation d'une crèche; ils ne seront donc cités dans cette revue que lorsque la description de l'épidémie apporte un point intéressant concernant l'infection en crèche.
Une autre série d'articles décrit le suivi de cohortes d'enfants à la maison (étude de Cleveland (5» ou en crèche (étude de Henderson, Caroline du Nord (6-8)) sans groupe contrôle. La portée de ces études est limitée car il n'est pas possible de comparer les résultats obtenus dans des populations très différentes, vivant dans des régions très éloignées et suivies avec un décalage de plusieurs années. Ces résultats ne seront présentés qu'à titre indicatif car ils donnent une idée de l'importance du phénomène et montrent les variations d'incidence avec l'âge.
Une troisième catégorie d'articles concerne les résultats d'études épidémiologiques : suivis de cohortes, études cas-témoin ou études transversales, comparant le risque d'infection chez des enfants gardés à la maison ou dans des établissements collectifs de taille variable. Ces articles seront détaillés dans cette revue pour en extraire J'information pertinente pondérée par la qualité de la méthodologie et celle de la réalisation pratique de l'étude. La difficulté réside dans le fait que certaines études ontporté sur une pathologie précise (par exemple: les otites), d'autres sur un groupe de pathologies (par exemple: "les infections en crèche") et certaines études ont fait l'objet de plusieurs publications. Pour structurer cette revue de la littérature, nous distinguerons trois groupes d'infections:
les infections à expression respiratoire ou oto-rhino-laryngologique (ORL) qui sont très fréquentes et ont habituellement une évolution favorable,
les infections à expression digestive sous formedegastroentérite,
les autres infections plus rares et parfois sévères comme les méningites àHaemophilus influenzaeou méningocoque, les hépatites et les infections à cytomégalovirus (CMV) qui posent le problème de la crèche comme source de contamination des adultes.
•
c
2.1.1 . Infections respiratoires et ORL
Nous distinguerons les infections des voies aériennes supérieures (rhinopharyngites. laryngites) avec les otites. puis les infections respiratoires basses.
2.1.1.I.Infections des voies aériennes supérieures et ORL
Il s'agit des rhinopharyngites. laryngites et otites. Malgré leur habituelle bénignité. les infections des voies aériennes supérieures (VAS) posent un problème de santé publique non négligeable pour deux raisons:
- elles constituent la première cause de morbidité des nourrissons dans les pays développés. ainsi que le premier motif de consultation médicale (9),
- elles seraient susceptibles de retentir sur l'audition et le développement du langage lorsqu'elles se compliquent d'otites séreuses chroniques (10-12).
Une étude longitudinale nord-américaine étudiant un effectif réduit mais sur une période prolongée nous donne une idée de "l'histoire naturelle" des infections des VAS des enfants gardés à domicile. Cette étude a suivi de manière rapprochée, entre 1954 et 1964, 85 familles de Cleveland ayant de jeunes enfants à la maison (5). L'incidence des épisodes infectieux fébriles des VAS pour chaque tranche d'âge est présentée dans le tableau 1:
Tableau 1 : Densité d'incidence des infections fébriles des voies aériennes supérieures en fonction de l'âge chez l'enfant à la maison (étude de Cleveland)
Age Durée d'observation Incidence d'épisodes fébriles
(années) (années-enfant) Dar année-enfant
0-1 91,3 1,3
>1- 2 115,6 1,6
>2- 3 132,0 1,7
>3 - 4 137,3 1,6
•
•
13
L'incidence varie peu avec l'âge; elle est légèrement plus faible avant 1 an,
Une autre étude longitudinale prolongée à été réalisée en Caroline du Nord et a fait l'objet de plusieurs publications (6-8).ils'agit du suivi réalisé entre 1966 et 1982 dans une crèche accueillant un effectif de 60 enfants âgés de 6 semaines à 5 ans. L'incidence des infections fébriles des voies aériennes supérieures est présentée dans le tableau 2 ;
Tableau 2 ; Densité d'incidence des infections fébriles des voies aériennes supérieures en crèche en fonction de l'âge (étude de Caroline du Nord)
Age Durée d'observation Incidence d'épisodes fébriles
(années) (années-enfant) oar année-enfant
0-0,5 43,5 2,6 >0,5 - 1 68,3 5,2 >1- 2 127,6 3,7 >2 - 3 126,6 2,2 >3 -4 113,1 1,4 >4-5 98.3 1,0
On constate un pic d'incidence entre 6 mois et 1 an puis une diminution régulière de la fréquence des infections. Cette étude montre que le taux d'infections en crèche est nettement plus élevé que dans l'étude de Cleveland jusqu'à l'âge de 2 ans. Dans une des publications, Denny et al. (8) montre que le risque d'otite décroît plus rapidement que celui d'infection respiratoire. basse qui reste stable jusqu'à l'âge de 5 ans.
n
n'est pas possible cependant de comparer ces résultats avec ceux de l'étude de Cleveland car ces études ont été réalisées sur des populations totalement différentes, dans des régions très éloignées, à des moments différents, et sur des échantillons réduits non représentatifs.Legroupe en crèche en particulier, est très spécial car les enfants admis font partie de programmes sociaux expérimentaux avec une proportion très importante d'enfants noirs. Enfin, les modalités de suivi sont très différentes d'une étude à l'autre; dans l'étude de Cleveland, la qualité du suivi repose surlaparticipation des parents qui déclarent les maladies (possibilité d'oublis), alors que dans le suivi en garderie, l'état de santé des enfants est apprécié au jour le jour par une équipe spécialisée et spécia1ement concernée par cet objectif de recherche.•
c
Le risque d'infection respiratoire et ORL a été bien étudié clans les pays scandinaves. En 1976, Strangert et al. (13, 14) montraient que les enfants de moins de 2 ans gardés à l'extérieur présentaient en moyenne 5 épisodes fébriles contre seulement 2 chez les enfants gardés àla maison (p<0,001). Elle montrait également que 37 % et 43 % des enfants gardés respectivement en crèche collective et familiale présentaient une otite (diagnostic rapporté par les parents) contre seulement 23 % des enfants gardés àla maison. Par ailleurs, le risque de récidive (au moins 2 otites) était nul dans le groupe gardé à la maison alors qu'il était de 9 % dans les deux autres groupes.
L'étude de Strangert et al. est intéressante car les groupes gardés en crèche familiale et à la maison ont été sélectionnés sur la liste d'attente pour la crèche collective. Les 3 groupes sont de ce fait a priori très similaires quant aux caractéristiques socio-économiques et environnementales. Dans cette étude, les données sont recueillies de deux manières : prospectivement sur une période de deux mois et rétrospectivement pour couvrir une période de 4 mois. Pour la partie prospective, les deux groupes ne bénéficient pas du même suivi qui est quotidien en crèche et bimensuel à la maison (par téléphone). En ce qui concerne l'interrogatoire rétrospectif sur les événements des 4 derniers mois, toutes les familles ont été interrogées de la même manière par téléphone. Le processus mis en place, avec une grande sensibilisation du personnel et des parents rassure quant à la qualité des données recueillies.
La seule limite de cette étude réside dans la faible taille des effectifs étudiés: 42 enfants en crèche familiale, 57 gardés à la maison et lOS en crèche collective. Le faible échantillonnage affecte la puissance de l'étude et altère la portée des conclusions; malgré une différence cliniquement importante, la différence de risque pour l'otite et les infections respiratoires basses n'est pas statistiquement significative au seuil 0,05.
L'étude de Wald et al (15) a porté également sur les infections des voies aériennes supérieures ; elle est intéressante car la sélection de la cohorte se fait dès la naissance à partir du registre d'une maternité (Magee Women's Hospital à Pittsburg) et le suivi est prospectif. La participation basée sur le volontariat a permis d'inclure 159 enfants gardésà la maison, 40 gardés en crèche familiale (moins de 7 enfants) et 45 en crèche collective (plus de 6 enfants). Le processus d'auto sélection est certainement majeur mais l'auteur ne donne aucune indication sur la taille de la population initialement contactée. Le suivi est
homogène pour les 3 groupes et réalisé par téléphone à un rythme bimensuel.
15
notions de fièvre et de visite médicale qui sont considérées comme des critères de sévérité. A la fin de l'année de suivi, il ne reste que 97 enfants gardésàla maison, 23 enfants en crèche collective et 33 enfants en crèche familiale. Les 3 groupes diffèrent en ce qui concerne le niveau d'éducation de la mère qui est plus élevé en crèche familiale et la taille de la fratrie plus petite dans le groupe en crèche collective. Wald et al. rapponent le nombre moyen d'événements infectieux dans chaque groupe et le risque de présenter 6 épisodes infectieux pendant une année de suivi (tableau 3).
Tableau 3 : Risque annuel d'infection des voies aériennes supérieures en fonction du mode de garde (étude de Wald et al.)
Nombre moyen Risque d'avoir
Mode de garde d'événements ~6 infections
en 1 an
Maison 3,9 29%
Crèche familiale 5,1 65%
Crèche collective 6,3 73%
On retiendra que les chiffres sont voisins dans les deux groupes gardés hors de la maison et nettement supérieurs à ceux obtenus chez les enfants gardés à la maison: différence significative au seuilD,OS.
Wald et al. trouvent également que les Il enfants qui ont été opérés pour tyrnpanocenthèse ou pose d'aérateurs tympaniques proviennent respectivement, pour 7 d'entre eux des crèches collectives, pour 3 du groupe gardéàla maison et le dernier, du groupe qui est en crèche familiale. Cette étude est intéressante car c'est la seule qui met l'accent sur le risque de récidive et sur la relation entre fréquentation d'une crèche et intervention chirurgicale ORL. Ses principales limites résident dans la différence qui existe entre les groupes et sur la forte autosélection qui peuvent biaiser les résultats.
Plusieurs grandes études (transversales ou de cohorte prospective) ont été réalisées au Danemark pour étudier la prévalence de l'otite séromuqueuse en s'appuyant sur des critères tyrnpanométriques.
n
s'agit des études de Tos et al. (16), Fiellau-Nikolajsen et al. (17), et de Birch et al. (18).•
Tos et al. ont pu examiner 80 %des enfants âgés de 1à 2 ans sélectionnés dans deux municipalités de Copenhague pour recevoir un bilan oto-rhino-laryngologique complet avec tympanogramme. Dans cette étude transversale ont été comparés les tympanogrammes de 278 enfants gardés respectivement à la maison (n=129), en crèche familiale avec 2 à 6 enfants (n=75) et dans des crèches collectives avec 20 à50 enfants (n=74). Il constate (tableau 4) l'absence de différence entre les groupes gardés en crèche familiale et à lamaison avec 60 % de tympanogrammes normaux dans ces deux groupes, alors que les
enfants en crèche collective présentent deux fois plus de tympanogrammes anormaux: plats ou avec une fone pression négative, et seulement 25%de tympanogrammes normaux.
Tableau 4 : Résultats de 556 examens tympanographiques réalisés chez des enfants de moins de 2 ans, en fonction du mode de garde (étude de Tos et al.)
Mode de garde
Résultats du Crèche collective Crèches familiales Gardeàla maison
rvrnoano e (n
=
148 oreilles) (n 150 oreilles) (n 258 oreilles)A 25,7 58,0 58,5
C-l 18,9 18,7 20,2
C-2 31,8 15,3 16,3
B 23,6 8,0 5,0
•
RésultaiS exprimés en pourcentage d orell/es exat7Unées.
A=normal, C-I =pression négative modérée, C-2=forte pression négative, B=Iympanogramme plat.
Cette étude montre également qu'il n'y a pas de différence entre les deux communautés étudiées qui sont considérées comme étant l'une "pauvre" et l'autre "aisée" ; dans les deux cas, le mode de garde joue un rôle primordial pour expliquer les différences constatées.
L'année suivante, Fiellau-Nikolajsen et al. ont conduit une étude similaire sur une cohone de 938 enfants âgés de 3à4 ans et demeurant dans la ville danoise de Hjoerring, ce qui représente 96 % des enfants de cet âge (17). Ils constatent une prévalence d'otite séroml!queuse avec tympanogramme plat égale à 13 %dans les crèches collectives, 8% dans les familles et 7%dans les crèches familiales et com..:-Ient donc de la même manière que Tos at al pour cette tranche d'âge. Dans cette étude, plusieurs tympanogrammes ont été réaJisés chez chaque enfant: en août, septembre, novembre et janvier.Laprévalence des examens anormaux varie en fonction des saisons mais le rappon des risques en fonction du
17
mode de garde change peu, le tableau 5 présente les résultats obtenus en janvier.
Tableau 5 : Résultats de 802 examens tympanographiques réalisés au mois de janvier chez 503 enfants de 3 ans, en fonction du mode de garde (élUde de
Fiellau-Nikolajsen et al.)
Mode de I!arde
Résultat du Crèche collective Crèches familiales Gardeàla maison
tvrnoano e (n 190 oreilles) (n - 314 oreilles) (n 497 oreilles)
A 54,1 56,3 70,2
C-I 12,7 15,4 16,0
C-2 20,7 16,3 6,4
B 13,3 12,5 6,8
Résultats exprimés en pourcentage d'oreilles exal1llnées.
A
=
normal, Col=
pression négative modérée, C-2=
forte pression négative, B=tympanogramme plat.Ces deux études (16, 17) ponent sur la prévalence des tympanogrammes anormaux qui est indirectement reliée à l'incidence des épisodes infectieux. Elles sont cependant d'un intérêt considérable car le critère évalué, d'une pan repose sur une mesure objective et d'autre pan, permet d'évaluer le retentissement des infections respiratoires hautes et ORL sur la perméabilité tubaire, source elle-même de troubles de l'audition secondaires.
Birch et al. ont également réalisé un suivi tympanographique d'enfants en crèche collective (18). Dans leur étude portant sur 337 enfants âgés de 6 mois à 7 ans et fréquentant une crèche collective ou une école matemp.lle, ils ont réalisé entre janvier et avril 1982, un total de 3446 tympanogrammes. Ds constatent une prévalence maximale de tympanogrammes plats entre 6 mois etl an (75 %)qui décroît progressivement jusqu'à l'âge de 7 ans (5%).
Ds concluent que la fone prévalence d'examens anonnaux serait surtout liée à la persistance prolongée des anomalies. Par ailleurs, Birch et al. ne trouvent aucune relation entre le pourcentage de tympanogra..'1lIl1es anormaux et la la taille des établissements, qui pouvaient accueillir entre 19 et 72 enfants.
Plus récemment, deux études ont été réalisées aux Etats-Unis sur un échantillon représentatif de la population générale ce qui permet de tirer des conclusions sur la proportion des infections respiratoires dans la collectivité qui serait imputable à la fréquentation des garderies pour enfants. Les deux études ont été réalisées sur le même modèle: tirage au son des familles à partir de la liste téléphonique et sélection de celles qui
avaient un enfant de moins de 5 ans. interrogatoire sur les maladies présentées par l'enfant au cours des 2 dernières semaines et recueil d';nformations concernant son mode de garde. La base de sondage est l'agglomération d'Atlanta dans l'étude de Fleming et al. (19) et la population des Etats-Unis dans l'étude d'Hurwitz et al. (20).
Dans l'étude de Fleming et al .. 499 familles ont été interrogées. ce qui correspond à 575 enfants (car tous les enfants de moins de 5 ans étaient inclus. afin d'être représentatif du phénomène "famille" qui peut parfois correspondreàdes fratries supérieure à une unité). Le risque d'infection des voies aériennes supérieures est trouvé plus élevé chez l'enfant gardé hors de la maison (au moins 4 heures par semaine avec ~2 autres enfants) (32 %). que chez celui qui resteà la maison (21 %) : rapport des cotes (RC)
=
1,6 (p=
0,02). Le risque d'otite est 3,8 fois plus important chez l'enfant en garde collective que chez celui qui restaitàla maison (p=0,(05). La fraction étiologique du risque concernant les infections des VAS est de 31 %(ce qui signifie que 31 %des infections chez l'enfant en crèche collective serait imputable à cette fréquentation) et la fraction étiologique du risque pour les otites est de 66 %.Enrapportant ces chiffres à la fréquentation des établissements de garde pour enfants dans la population générale, les auteurs concluent que pendant la duréedeleur étude. 9 et 14%respectivement des épisodes infectieux des voies aériennes supérieures et des otites dans la tranche d'âge considérée auraient été en relation avec la fréquentation d'une crèche collective.L'étude d'Hurwitz et aI. (20) a été réalisée sur un échantillon représentatif de la population des Etats-Unis sélectionné à partir de la liste téléphonique. Au total, 524 familles ayant un enfant de moins de 5 ans, ont été interrogées (un seul enfant par famille était sélectionné pour conserver l'indépendance des unités statistiques). Le risque d'infection respiratoire au cours des 2 semaines précédent l'interrogatoire est trouvé plus élevé dans le groupe d'âge 6-17 mois qui fréquentait une crèche collective(> 10 heurespar semaine au cours des 4 dernières semaines avec au moins un autre enfant)parrapport au groupe gardé à la maison: RC = 1,6 (1,1 - 2,4). Il trouve égaIement, dans la tranche d'âge de 18 à 35 mois, que le risque d'avoir eu au moins 6 infections est significativement plus important en crèche collective qu'à la maison: RC
=
2,1 (1,2 - 3,7). Les résultats dans les autres tranches d'âge montrent la même tendance mais les résultats ne sont cependant pas statistiquement significatifs par manque de puissance. Un intérêt de cette étude est de discuter pour la première fois l'effet protecteur qui se constitue avec la durée de fréquentation d'une garderie; ces résultats sont cependant à considérer avec prudence car ils sont obtenus sans ajustement sur l'âge qui est un facteur confondant majeur, probablement responsable de la•
19
plus grande panie de l'effet observé.
Les deux études (19, 20) enfin, souffrent d'une limite commune liée à la différence des groupes étudiés qui ne SOli, guère comparables; en effet, les familles àla maison som
significativement plus "pauvres", moins "instruites", plus souvent "nof< blanches" et avec une "fratrie plus imponante". L'aspect transversal avec interrogatoire rétrospectif très bref est une seconde limite car le résultat obtenu est peut être toutàfait spécifique de la période étudiée et non généralisableàd'autres périodes. Les résultats de ces études som néanmoins cohérents entre eux, en paniculier Hurwitz et al. concluent qu'au niveau populationnel, environ 10 % des infections respiratoires pendant la durée de l'étude sont dues à la fréquentation d'un système de garde collectif, ce qui est très proche des résultaIS obtenus par Fleming et al.. Il faut enfin considérer que les résultats concernant la fraction étiologique du risque au niveau populationnel dépendent de la diffusion et de la fréquentation des gardes collectives dans le pays, et~ont donc tout àfait spécifique des Etats-Unis dans ce cas paniculier. Dans d'autres pays où la garde collective est plus développée, celte proponion serait cenainement plus grande.
L'influence du mode de garde sur l'incidence de l'otite moyenne aiguë a été également étudiée par Kero et al. en Finlande (21), dans une cohone exhaustive de 5356 enfants nés au cours de l'année 1981-1982 dans le territoire de l'hôpital universitaire de Turku. Le suivi a permis d'examiner 4868 enfants à trois reprises: à 3 mois, 6 mois el 12 mois, ce qui représente 91,4 % des enfants en vie àla fin de la première année. Au cours de la première année, 65,S %des enfants a présenté un épisode d'otite, 24,8 %et 9,7 %en a présenté respectivement au moins 2 et au moins 3. Les enfants qui étaient gardés hors de la maison (sans autre précision), et qui représentent 29 % de la population étudiée, avaient une cote significativement plus imponante de présenter une otite:
Re
= 1,6 (1,4 - 1,9). On peut regretter, dans cette étude, le manque d'information concernant la comparabilité des groupes étudiés carily a vraisemblablement d'imponantes différences entre le groupe gardéà la maison et celui qui va en garderie. Par ailleurs, la présentation des résultats de manière dichotomique a pour conséquence le regroupement de tous les modes de garde sous l'étiquette "gardéàl'extérieur" ; on peut regretter ce manque de précision car la taille du groupe et la qualité du suivi auraient probablement permis de très bien étudier le risque spécifique liéàchaque structure.Une étude intéressante (22) a été réalisée à Memphis, Tennessee, à l'intérieur d'un groupe mutualiste (Health First Medical Group) qui comprenait 28 médecins. Les familles
•
c
appartenant au système pouvaient consulter et recevoir des soins gratuitement. L'étude s'est déroulée de septembre 1985 à mars 1986 et a porté sur les enfants de moins de 36 mois. Le tableau 6 présente ces résultatsaill~ique ceux relatifs aux infections respiratoires basses et aux gastroentérites qui seront discutés ultérieurement.
Tableau 6 : Nombre moy.:n d'infections par enfant pendant la durée de l'étude (étude de Memphis)
Mode de garde Infection Infecuon Otite
Uastro-respiratoire haute respiratoire moyenne entérite
sans otite basse
A la maison 0,79 0,16 0,84 0,15
Crèche familiale 0,88 0,18 1,21 0,17
Crèche collective 1,03 0,29 1,40 D,ID
D(du test F) D,DI 0,34 D,DOl 0,15
• L'écarltypen'élailpasdonné
Par ailleurs, le taux d'hospitalisation a été trouvé significativement plus élevé dans le groupe fréquentant une crèche collective par rapport aux autres modes de garde combinés: risque relatif (RR)
=
4,50, intervalle de confiance à95 % (IC 95 % )=
l,55 - 13, en relation essentiellement avec un excès de chirurgieORL :RR=
3,79 (1,04 - 13,4).Cette étude est la première qui explore les conséquences sur la famille des maladies de l'enfant: entre janvier et mars, les parents se sont arrêtés en moyenne de travailler 0,40 jours par mois parmi lesquels la maladie de l'enfant a contribué à0,16 jours (ce qui correspondà40% de l'arrêt de travail total). Il n'y a pas d'autres précisions concernant les arrêts de travail; en particulier pas de comparaison père-mère, ni d'étude de l'influence du mode de garde.
Cene étude, très bien réalisée, a cependant plusieurs limites :
le mode de sélection de l'échantillon: il s'agit d'un groupe privilégié et probablement non représentatif de la population générale; maisila l'avantage d'être plus homogène en ce qui concerne les facteurs environnementaux et socio-économiques que ceux étudiés dans la plupart des autres études.
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ZI
le fait que seuls les événements ayant motivé une consultation auprès des médecins du groupe ont pu être comptabilisés; il est probable que le recueil de l'information n'est pas exhaustif, D'un autre côté. on peut penser que les parents ne vont que rarement consulter ailleurs compte tenu des avantages offerts et du contrat qui les lie au groupe. Dans ces ct'nJitions. s'il manque des événements. ils'agit de ceux n'ayant pas motivé une consultation; maisiln'est pas illogique de s'intéresser en priorité aux épisodes qui motivent une consultation: indice de sévérité clinique avec répercussion économique plus grande.
- une autre limite réside dans le fait que seulement 63 %des familles contactées ont accepté de répondre au questionnaire sur le mode de garde. On ne sait pas dans quelle mesure les non-réponses biaisent les résultats car il est probable que l'altitude de "non-réponse" correspond à un comportement général qui doit être relié au mode de garde età l'incidence des maladies.
Nous citerons également l'étude de Johansen t:t al. (23) qui ont essayé d'évaluer aux Etats-Unis l'impact de la fréquentation des établissements de garde collectif en utilisant les données d'une enquête nationale sur la santé (National Health Interview Survey de 1981) qui possédait un ~omplément l'information sur le mode de garde de 11500 enfants de moins de 15 ans. Dans celte étude, Johansen et al. ont étudié la relation entre le mode de garde et le nombre de jours passés au lit chez les enfants âgés de 6à60 mois (n
=
3841) ; aucune analyse n'a été réalisée selon la nature des pathologies (mais on sait que les maladies ORL et respiratoires sont prédominantesàcet âge), Les résultats sont présentés dans le tableau 7.Tableau 7 : Nombre moyen de journées passées au lit en une année en fonction du mode0<:
garde (étude de Johansen et al.)
Age
Mode de Garde 6 - 30 ndis >30 - 60 mois
Crèche collective ou Ecole maternelle 5 3,8
Crèche familiale 5 3,0
A la maison 3,7 2,7
(
significativité statistique des comparaisons. Compte tenu du choix extrêmement discutable du critère de jugement "journées au lit" dont la pertinence pour le jeune enfant est loin d'être démontrée, le résultat de cene étude appone peu à la problématique.
Une autre étude, celle de Doyle (24), est souvent citée; elle trouve que le nombre moyen d'infections des voies aériennes supérieures chez l'enfant de moins de 13 mois est plus élevé en crèche collective (2,0 infections pendant l'hiver) quP. chez ceux qui sont gardés à la maison (0,64 infections en moyenne).
.., .1.1.2. Infections respiratoires basses
La littérature fournit peu de données relatives aux infections respiratoires basses de type pneumopathies ou bronchiolites, et aucune concernant le risque de laryngite chez les enfants en crèche. Ceci est probablement lié au fait qu'il s'agit d'événements plus rares et plus difficiles à identifier avec cenitude en l'absence d'examens complémentaires et de procédures standardisées.
Dans l'étude de Strangen et al. (13), le risque d'infection respiratoire basse passait de 10 et II %dans les groupes gardés respectivement en crèche familiale ou à la maison, à 19 % dans le groupe qui fréquentait une crèche collective (différence non statistiquement significative au seuil 0,05).
Une étude prospective cas-témoin réalisée à Atlanta de décembre 1984 àjuin 1985 mérite d'être citée (25). Durant cette période, 102 enfants de moins de 2 ans ont été hospitalisés pour infection respiratoire basse (pneumopathie ou bronchiolites) en l'absence de maladie chronique sous-jacente clans 4 centres représentant 80 % des capacités d'accueil pédiatrique de la ville. Les agents pathogènes les plus fréquemment incriminés étaient le virus respiratoire syncytial, divers virus àtropisme respiratoire, l'Haemophilus influenza et le pneumocoque. Ces 102 cas index furent comparés à 199 témoins non malades, appariés sur l'âge et le sexe, et sélectionnés par tirage au son sur la liste de consultation du médecin traitant de chaque enfant malade. Une analyse logistique a permis d'identifier quatre facteurs associés significativement avec la présence d'une infection respiratoire basse (p< 0,05) :
![Book Review: Reviewing the International Order (RIO) Interim Report : Reviewing the International Order (RIO) Interim Report, [Coordinated by TinbergenJan]. Bouwcentrum International Education, Rotterdam, Holland: [32 pp.], 29 × 21 × 0.3 cm, paper covers,](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)