Université Lille II
École de Sage-femme du CHRU de Lille
Utilisation de l’hypnose lors
des gestes de diagnostic
anténatal
Mémoire rédigé et soutenu par BAERT Lucie
Sous la direction de BEN BALLA Myriam
Remerciements
Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont soutenue lors de l’élaboration de ce mémoire et plus particulièrement à : Mme BEN BALLA, directrice de ce mémoire : Pour son accompagnement, sa patience et ses précieux conseils. Au service de consultation et au Docteur TILLOUCHE : Pour leur accueil dans le service. Toute l’équipe de Biostatistiques de Valenciennes : Pour leur disponibilité. Mme MOUSNY : Pour sa guidance Mme NOLF : Pour avoir pris le temps de relire mon travail. Julien : Pour son fidèle soutien, Mes parents : Pour tout.
Table des matières
Introduction ... 1
Partie 1 ... 3
Diagnostic anténatal ... 3
Début et évolution du diagnostic anténatal ... 3
Définition des différents prélèvements ovulaires. ... 5
L’amniocentèse ... 5 Technique... 5 Indications ... 6 Complications ... 6 La biopsie de trophoblaste ... 7 Technique... 7 Indications ... 7 Complications ... 7 La cordocentèse ... 8 Technique... 8 Indications ... 8 Complications ... 8
Les difficultés liées aux prélèvements ... 8
Nouvelle alternative au prélèvement ovulaire. ... 10
Hypnose ... 12
Survol historique ... 12
Définition ... 13
Déroulement d’une séance d’hypnose ... 14
Les contre-indications ... 14
Les formations en hypnose ... 15
Applications ... 15
En médecine ... 15
En obstétrique ... 18
Dans l’aide médicale à la Procréation et la prise en charge de la Menace d’accouchement prématuré ... 18
Pour la conversion d’un fœtus de la présentation podalique à la présentation céphalique : ... 19
Dans la prise en charge des vomissements gravidiques sévères (hyperemesis gravidarum) ... 19
En préparation à la naissance et à la parentalité... 20
Dans la prise en charge d’une patiente en salle de naissance... 20
Dans le Post-Partum ... 21
Résultats ... 28
Caractéristiques de la population d’étude ... 28
Questionnaire ... 31
Partie III : Analyse et discussion des résultats ... 35
Analyse ... 35
Intérêt de l’étude ... 35
Points forts ... 35
Point faible ... 36
Limites et biais de l’étude ... 36
Discussion ... 37
Action de l’hypnose sur l’anxiété ... 37
Action de l’hypnose sur la douleur. ... 37
Propositions ... 38
Perspectives – le dépistage prénatal non invasif. ... 39
Conclusion ... 41
Bibliographie ... 42 Annexes ... I
Annexe 1 : Questionnaire ... II Annexe 2 : Consentement Patiente. ...III Annexe 3 : Feuillet d’information sur l’amniocentèse remis aux patientes à la maternité Monaco de Valenciennes. ... IV
Introduction
Durant mes études, j’ai eu l’occasion d’assister aux gestes de diagnostic anténatal. J’ai été sensible à la nécessité d’accompagner ces femmes, dans cette période angoissante de leur grossesse. Je me suis demandée comment il était possible d’améliorer leur confort lors de ces gestes parfois douloureux. J’ai découvert l’hypnose pendant mes stages et notamment pendant les poses de péridurales ; je me suis donc intéressée à cette discipline afin d’étudier ce qui pouvait être proposé aux patientes subissant un geste de diagnostic anténatal. Plusieurs études [1][2]montrent que les femmes nécessitant un geste de diagnostic
anténatal (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) ont un niveau d’anxiété élevé, et sont souvent algiques. Ces examens sont bien souvent une source de stress pour ces patientes. D’une part parce qu’elles appréhendent le geste et l’éventuelle douleur associée, d’autre part parce qu’elles craignent le diagnostic à l’issue de l’examen. Enfin, les patientes
redoutent également les complications pouvant survenir à l’issue du geste (fausse-couche, rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré).
Depuis quelques années, l’hypnose fait l’objet de nombreuses études cliniques, qui
démontrent son efficacité notamment dans la prise en charge de la douleur. Ainsi, l’hypnose trouve de plus en plus sa place dans la médecine actuelle. Son utilisation dans les gestes de diagnostic anténatal permettrait de créer une focalisation de l’attention de la patiente et ainsi de diminuer l’anxiété et le stress liés à l’examen. Elle a un grand intérêt en obstétrique puisqu’elle permet de pallier les nombreuses contre-indications médicamenteuses de la grossesse. [3]
Dans la première partie de ce mémoire, nous définirons le diagnostic anténatal ainsi que l’hypnose avant d’aborder l’utilisation de cette dernière dans les gestes de diagnostic.
La seconde partie présentera l’étude ainsi que ses résultats.
Enfin, la troisième partie constitue une analyse des résultats, suivie d’une discussion autour de la problématique définie.
Partie 1
Diagnostic anténatal
Début et évolution du diagnostic anténatal
Le premier moyen de surveillance du fœtus, totalement méconnu auparavant, apparaît en 1821 par l’auscultation des bruits du cœur au stéthoscope découverte par Lejumeau de Kergaradec (1787 Morlaix – 1877 Paris), un aristocrate de 34 ans, docteur en médecine à la faculté de Paris. Cette découverte permet de diagnostiquer une grossesse mais également de connaître la position exacte du fœtus. En effet, les contractions cardiaques sont plus facilement perceptibles du côté du dos fœtal qui est en lien avec la paroi utérine de la mère. Cent ans plus tard, les progrès considérables en imagerie permettront d’approfondir les connaissances sur le fœtus. [4]
Sur le plan génétique, c’est le moine botaniste Tchéco-allemand J.G Mendel qui en 1865 définit la manière dont les gènes se transmettent de génération en génération en introduisant ainsi la notion d’hérédité. Près d’un siècle plus tard, en 1953, la structure en double hélice de l’ADN est découverte. En 1956 le nombre de chromosomes est alors connu, un acquis qui permet à Jérôme Lejeune, médecin du service de Pédiatrie de l’hôpital Trousseau à Paris de mettre en évidence la trisomie 21. Cette découverte révolutionnaire donnera le coup d’envoi des recherches d’anomalies chromosomiques. [5][6]
A la fin des années cinquante, le caryotype classique est réalisé déterminant les remaniements de grandes tailles et les anomalies de nombre. En 1958 Ian Donald introduit l’échographie, qui permet de découvrir et d’approfondir les connaissances sur le fœtus. La France connaît alors des progrès non négligeables dans la surveillance des grossesses, le fœtus devient un patient à part entière, il est désormais possible d’étudier sa morphologie, son sexe, sa vascularisation
ainsi, de détecter les monosomies, les trisomies partielles, les translocations ou encore les inversions.
Le diagnostic anténatal voit le jour à la maternité de Port-Royal de Paris d’abord avec la réalisation d’amniocentèses précoces entraînant la première description de caryotype par Joëlle et André Boué. Puis, dix ans plus tard, avec la première biopsie de trophoblaste (1982) par les voies naturelles, réalisée par l’équipe du professeur Dumez à Paris. [6] S’en suivent les premières ponctions de sang fœtal (1983) de Daffos et Forestier à Notre-Dame-Du-Bon-Secours (Paris). [5][6]
En 1990, la cytogénétique devient moléculaire grâce aux sondes et aux techniques d’hybridation, ainsi que la possibilité de localiser les gènes. Handyside propose le diagnostic préimplantatoire qui a pour but de sélectionner un embryon sain après une étude ciblée des chromosomes à la recherche de certaines affections génétiques. [4][5]
En 1972, l’Association Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l’Enfant (AFDPHE) est créée, dans le but d’organiser le programme national de dépistage néonatal systématique et la prise en charge des tests. Ce n’est qu’en 1991, que le diagnostic chromosomique est pris en charge selon certains critères par la Sécurité Sociale en France. [6] En France aujourd’hui, le taux de malformations est estimé à 3,4% selon les derniers chiffres de l’Institut National de Veille Sanitaire. [7]
La médecine fœtale permet le dépistage des affections, leur diagnostic et également la thérapie fœtale. Elle est encadrée par les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, créés par la loi de bioéthique de 1994 et mis en place en1999. Il s’agit de centres qui aident à la prise de décision et aux modalités de suivi des grossesses après découverte d’une affection. Dans le Nord et le Pas-de-Calais, deux centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal sont autorisés : il s’agit de celui de la maternité Jeanne de Flandres (Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille) et du Centre Hospitalier de Lens.
Définition des différents prélèvements ovulaires.
En 2012, en France, 10% des grossesses faisaient encore l’objet d’un prélèvement pour un diagnostic anténatal, pourcentage qui diminue aujourd’hui, depuis la mise en place du dépistage combiné du premier trimestre, et d’autant plus depuis la mise en application du dépistage prénatal non invasif. [8] A ce jour, il n’y a pas d’étude permettant de donner un pourcentage plus actuel du nombre de prélèvement invasifs.
Il s’agit de procédures réalisées in utéro sous guidage échographique. Ces gestes nécessitent un consentement écrit de la patiente après que celle-ci a reçu une information complète, claire et loyale par le professionnel de santé. [9]
Le geste est réalisé sans anesthésie, en effet, la douleur ressentie résulte du passage de l’aiguille dans la paroi de l’utérus, une douleur qui serait alors équivalente à celle d’une anesthésie locale. Une prévention contre l’allo-immunisation anti-D est à réaliser chez les femmes de rhésus négatif. [10]
Il existe trois techniques différentes, choisies en fonction de l’indication, de l’âge gestationnel, et ce en tenant toujours compte des risques et de l’avis du couple
: la biopsie de trophoblaste, l’amniocentèse et la cordocentèse. [2][9][10]
Elles nécessitent une désinfection à la povidone iodée en amont, et une asepsie chirurgicale stricte [10] et doivent être guidées échographiquement. [11]
D’après de nombreuses études, ces gestes génèrent du stress : la peur du geste, de ses conséquences et de la douleur [1][12] d’où l’importance d’un dialogue médecin-patiente adapté [9].
L’amniocentèse Technique
du chorion à un âge gestationnel plus précoce. [9][10][13]. Elle se réalise par voie trans-abdominale en évitant le placenta.
Le geste est écho-guidé ; une fois l’aiguille visualisée dans la cavité amniotique, une seringue est adaptée à celle-ci afin de prélever le liquide. [10]
Indications
Les indications sont multiples, avec majoritairement une recherche de caryotype (étude cytogénétique), des études de génétiques moléculaires, biochimiques sur signes d’appel échographiques, mais aussi des recherches infectieuses. [9]
Elle est proposée [11] :
- Chez une femme à risque de trisomie 21 fœtale supérieur ou égal à 1/250.
- Chez un fœtus pour lequel les parents sont porteurs d’une anomalie chromosomique
ou avec antécédent d’anomalie chromosomique dans la fratrie.
- Sur signes d’appel échographiques.
- Sur un antécédent de maladie génique.
- Lors d’une maladie métabolique héréditaire.
- Lors d’une suspicion de non fermeture du tube neural.
- Lors d’une infection materno-fœtale.
Complications
Ce geste peut être pourvoyeur de complications : contractions utérines, fissuration des membranes dans 1 à 2% des cas (métrorragies, pertes liquidiennes) souvent sans conséquence pour le fœtus (fuite de liquide amniotique qui s’arrête d’elle-même le plus souvent) [11] [14], infection dans 1 cas sur 1000 (chorioamniotite, hyperthermie notamment si l’aiguille touche le tube digestif). [9] [14] En tenant compte des avortements spontanés à âge gestationnel comparable, le nombre imputable au geste est équivalent à 0,5%. En revanche, pour une amniocentèse réalisée avant 15 semaines d’aménorrhée, 2% des pertes fœtales spontanées lui sont imputables. [2] [15] Avant ce terme, la biopsie de trophoblaste est préférable.
Dans 0,1% des cas, et notamment dans les amniocentèses précoces, il existe un échec de culture et, dans 0,25% des cas un risque de contamination maternelle du prélèvement. [14][11]
La biopsie de trophoblaste Technique
Cette technique consiste à récupérer des villosités choriales, elle est possible jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée. Au-delà de cet âge gestationnel il s’agit d’une placentocentèse. Elle a pour intérêt d’apporter des résultats précoces [10]. Le geste se réalise par voie trans-abdominale (trans-cervicale possible mais rare) à l’aiguille 18 ou 20 gauge.
Une fois l’aiguille positionnée, une dépression est obtenue dans la seringue et l’opérateur réalise des mouvements de va-et-vient et de rotation dans le trophoblaste afin d’obtenir les cellules. [10] L’opérateur doit se limiter à deux insertions. Elle permet d’obtenir un diagnostic plus précoce.
Indications
Plusieurs études peuvent-être réalisées à partir des cellules du trophoblaste. On utilise cette technique principalement pour exclure une anomalie chromosomique fœtale (étude cytogénétique), mais aussi pour les études géniques ou métaboliques. Elle n’est pas adaptée pour la recherche d’une contamination infectieuse du fœtus.
Elle est proposée [11]
- Chez un fœtus avec l’un des parents porteurs d’une anomalie chromosomique.
- Sur signes d’appel échographiques.
- Chez les femmes à risque de trisomie 21 fœtale supérieure ou égale à 1/250.
membres (si réalisée avant 11SA) ainsi que des pertes fœtales, dont le risque n’excède pas 0,5 à 1% et dépend de l’expérience de l’opérateur. Le risque de contamination maternelle est de 1% dans cette technique.[10][11][14]
La cordocentèse Technique
C’est une technique plus délicate mais néanmoins nécessaires dans certaines indications (notamment l’étude de l’hémostase, des anémies fœtales et l’étude de la fonction rénale). Elle est possible dès 19-20 semaines d’aménorrhée, jusqu’au terme par voie trans-abdominale. L’opérateur réalise une ponction au pied du cordon dans la veine ombilicale qui est plus large et moins pourvoyeuse de bradycardie fœtale que l’artère ombilicale. [10]
Indications
On l’utilise pour des études de cytogénétiques, de biochimie (appréciation de la fonction rénale fœtale), d’hématologie (pour le diagnostic d’anémie, de thrombopénie fœtale), des dosages hormonaux (pour l’exploration de la fonction thyroïdienne), un bilan immunologique ou encore dans les études d’infectiologie.
Complications
Elle peut entraîner des contractions utérines dans 5 à 10% des cas, des retards de croissances intra-utérin, mais également des anomalies du rythme cardiaque fœtal, voire une bradycardie (risque augmenté si ponction artérielle ou sur fœtus en retard de croissance intra-utérin), des hématomes du cordon, des saignements au point de ponction dans 29%, une hémorragie materno-fœtale. Le risque de perte fœtale s’élève à 1,5 – 2 %. [11][10]
Les difficultés liées aux prélèvements
Pour toutes ces méthodes, l’opérateur peut se heurter aux difficultés techniques. L’obésité, la gémellarité, les myomes peuvent rendre le geste plus difficile. La localisation et l’épaisseur du placenta peuvent-être des facteurs de complexité. L’expérience de l’opérateur influe sur
le risque de complications ; il est donc indispensable que ce dernier soit bien formé avant de réaliser lui-même les prélèvements.
Selon l’âge gestationnel au moment du prélèvement, et notamment la possibilité ou non de prise en charge, la réalisation du geste doit être précédée des étapes de préparation (consultation d’anesthésiste, VVP), d’organisation (proximité et disponibilité du bloc) et de la disponibilité du personnel pour répondre rapidement à l’éventualité d’une césarienne en urgence. [10]
Ces techniques invasives sont des outils majeurs du diagnostic anténatal, mais parfois responsables de complications entraînant une anxiété maternelle qui est corrélée à l’intensité de la douleur. [16] Les femmes sont demandeuses d’une analgésie non pharmacologique. [8] Selon les études, l’augmentation de la taille de l’aiguille augmenterait la douleur, ce qui expliquerait que les biopsies de trophoblastes (aiguille 18G) soient ressenties comme étant plus douloureuses que les amniocentèses (aiguille 20G). [17]
Nouvelle alternative au prélèvement ovulaire. [18][19][20][21]
En 1997, Lo et son équipe découvrent l’existence de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel grâce à la détection des séquences spécifiques du chromosomes Y chez les femmes enceintes de fœtus de sexe masculin. De cette découverte, découlent quelques applications. Tout d’abord, la détermination du sexe fœtal, importante pour prévenir le risque de transmission des maladies liées à au chromosome X. Puis vient la détermination du groupe rhésus de l’enfant, afin de prévenir l’allo-immunisation anti-D, équivalant au génotypage fœtal.
Aujourd’hui, le diagnostic prénatal non invasif des aneuploïdies peut être réalisé grâce à un séquençage génomique. Ce test est fondé sur la surreprésentation des chromosomes 13, 18 et 21 dans le sang maternel. Il est proposé aux femmes ayant un risque accru de fœtus porteur de trisomie 21 sans signe d’appel échographique. En pratique, il peut être réalisé dès 10 Semaines d’aménorrhée jusqu’à l’accouchement, mais est souvent proposé au moment de l’échographie du premier trimestre, après la mesure de la clarté nucale chez les femmes :
- Ayant un risque supérieur ou égal à 1/1000
- De plus de 38 ans et n’ayant bénéficié d’aucun dépistage
- Ayant un antécédent de fœtus atteint de trisomie 13, 18 ou 21
- Lorsqu’un des membres du couple est porteur d’une translocation équilibrée
impliquant un des chromosomes 13, 18 ou 21.
- Dont les marqueurs sériques ne sont pas fiables, comme dans les grossesses
gémellaires
Il ne s’agit pas de réaliser un caryotype, mais d’éliminer ou non la présence d’un chromosome 13, 18 ou 21 surnuméraire. En cas de présence surnuméraire d’un de ces chromosomes, ce test donne lieu à un prélèvement invasif pour la réalisation d’un caryotype fœtal. Une condition indispensable avant toute interruption médicale de grossesse (diagnostic de certitude).
Selon une étude rétrospective sur 8821 patientes réalisée entre fin 2012 et 2014, cette méthode diminuerait le nombre de prélèvements invasifs.
Cependant, elle engendre un coût non négligeable pour les couples, car aujourd’hui, en France, elle n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale et demande une participation de 390 euros aux couples qui en bénéficient. Son expérimentation permet à la maternité Jeanne de Flandre du Centre Hospitalier Régional Universitaire de la proposer avec un remboursement à hauteur de 100%.
Hypnose
Survol historique
L’évolution de l’hypnose est en lien avec celle de l’anesthésie et de la psychothérapie.
C’est à la fin du XVIIIème, et au début du XIXème siècle qu’est introduite la notion d’hypnose
thérapeutique, par F.A. Mesmer, puis avec son élève, le marquis Chastenet de Puységur qui montre la nécessité d’un rôle actif du patient accompagné dans son état de transe par le thérapeute. Puységur s’intéresse notamment au sommeil magnétique décrit par Mesmer qu’il appellera par la suite le « somnambulisme artificiel » (prémices de la transe hypnotique).
Au XIXème siècle, de nombreux médecins relatent leurs interventions chirurgicales sous
hypnose, appelée à l’époque « état magnétique » avec des patients décrits comme étant analgésiques. C’est J.Braid qui donne à l’état magnétique, l’appellation « hypnose » et pose ses bases : il la définit comme un état de sommeil nerveux induit par la focalisation de la vision sur un objet lumineux.
Puis viennent les progrès de l’anesthésie pharmacologique qui relèguent l’hypnose au second plan pendant près de cent ans ; elle vient en complément des thérapeutiques chimiques. En 1907, H. Bernheim conceptualisme le fait que « toute idée suggérée tend à se faire acte » par la notion d’idéodynamisme.
C’est vers la fin du XXème siècle, que l’hypnose va beaucoup évoluer en France, et devenir
l’hypnose moderne, appelée hypnose éricksonienne.
Milton Erickson, définit l’hypnose comme un état naturel selon lui son utilisation permet au patient de trouver en lui les ressources nécessaires pour faire face à ses problèmes. Il introduit l’importance de la relation entre le praticien et son patient, et des capacités de communication du soignant.
Elle est peu à peu acceptée dans la médecine moderne, car son action bénéfique sur la douleur a été prouvée de nombreuses fois, comme dans l’étude de Patterson, réalisée en 1992, qui montre que l’hypnose a une efficacité sur la douleur supérieure aux antalgiques lors des soins de brûlures, ou encore l’étude de Lang menée en 2002 qui démontre que
l’hypnose permet un meilleur confort ainsi qu’un niveau d’anxiété et de douleur faible pendant les actes radiologiques invasifs douloureux.
[22][3][23] Définition
L’hypnose est un état de conscience modifié comme celui que l’on atteint lors de la lecture d’un roman par exemple, où le lecteur s’imagine un décor, une émotion avec une certaine précision, ou lors d’une activité qui nécessite une faible intervention de la conscience, comme une longue conduite sur l’autoroute. Elle induit une diminution de l’importance des sensations et des perceptions habituelles liées à un environnement par concentration sur un objet (son propre corps) grâce à l’aide du thérapeute. [3][24]
Il existe différentes techniques d’hypnose : l’hypnoanalgésie pour diminuer une sensation de douleur, l’hypnosédation en technique seule, ou en complément des produits d’anesthésie, l’hypnothérapie en psychothérapie, et enfin l’autohypnose où le patient s’approprie les outils hypnotiques qu’il a pu expérimenter avec son praticien.
Grâce à la focalisation sur un mode imagé, l’état hypnotique peut entraîner une diminution des facultés logiques pour laisser place à l’imagination qui devient plus signifiante que la réalité. C’est une méthode utilisée notamment en hypnoanalgésie où on substitue à la douleur une réalité imaginaire (par exemple, la patiente peut considérer les contractions utérines comme des vagues de l’océan).
Mais l’attention peut également être concentrée sur la réalité ; c’est l’hyperprésence, qui provoque une adhésion du patient à la réalité.
Déroulement d’une séance d’hypnose
Les séances d’hypnose peuvent être individuelles ou se dérouler en groupe.
La séance formelle commence par une induction, comme la fixation d’un point, ce qui permet au patient de se concentrer sur son monde intérieur et est souvent axé sur la respiration. Elle est suivie par l’état de transe hypnotique visible par de nombreux signes cliniques : battements des paupières, pâleur du visage, ralentissement du rythme cardiaque. Le praticien va pouvoir utiliser des suggestions et métaphores pour accompagner la transe hypnotique. C’est dans cette phase que l’inconscient s’active. En fin de séance, le praticien fera des suggestions post-hypnotiques qui renforcent l’ancrage du patient dans le temps, et lui permettent de revenir quand bon lui semble à l’état de confort. Enfin la séance se termine par un retour à l’état de conscience, où le thérapeute s’assure que le patient est totalement réassocié. [25]
L’hypnose s’inscrit dans une approche psychocorporelle ; et plus le patient ressent une douleur physiologique (séquelles d’intervention chirurgicale, migraines), et plus il sera sensible aux effets de l’hypnose. [24]
Les contre-indications
Les seules contre-indications à l’hypnose sont certaines pathologies psychiatriques graves, comme les troubles maniaques, bipolaires, les personnalités borderline, les personnes psychotiques et notamment la schizophrénie qui correspond à 1% de la population mondiale ; car dans cette pathologie en effet, le patient est déjà dissocié. Selon la pathologie et son degré de gravité, l’hypnose pourra être utilisée de façon adaptée. La barrière de la langue n’est pas une contre-indication, mais elle peut jouer sur l’efficacité de la séance ; il est préférable que le patient comprenne la langue dans laquelle la séance d’hypnose est réalisée.
Les formations en hypnose
Dans le domaine médical, l’hypnose s’utilise uniquement dans le champ de compétence du praticien. Il existe différents types de formations à l’hypnose :
- L’hypnose clinique ou thérapeutique s’adressant aux professionnels de santé :
o Elle est enseignée à la faculté de médecine et débouche sur diplôme universitaire (Bordeaux, Nantes, Montpellier, Lille, Limoges)
o Elle peut être enseignée par le biais d’une formation privée (à l’Institut français d’hypnose de Paris ou l’Institut d’émergence de Rennes).
- La formation de technicien certifié en hypnose, ouverte aux non-professionnels de
santé ; elle confère le titre d’hypnothérapeute.
Le grand public connaît l’hypnose surtout par le biais de l’hypnose de spectacle.
En France, la pratique de l’hypnose n’est pas encadrée, ni légiférée il faut donc être vigilant face au choix de son thérapeute. Les professionnels médicaux choisissent en général des formations universitaires ou privées répertoriées au niveau de l’association française d’hypnose, à la différence des formations d’hypno thérapeutes non médicaux.
Applications En médecine [3][12][24][26][27]
Aujourd’hui, l’hypnose est de plus en plus utilisée dans le monde médical, elle est enseignée et utilisée en médecine dans les pays de l’Est.
L’hypnose éricksonienne est utilisée dans la prise en charge des troubles fonctionnels qui pouvent être influencés par le psychisme. Elle permet de renforcer les prises en charge
médicaux, pose de dispositif intra-utérin, interruption volontaire de grossesse, ponction ovocytaire), ou encore de la douleur en soins palliatifs (nausées, dyspnée). [12]
En soins dentaires, en plus de diminuer l’anxiété et la douleur, elle permet de limiter le saignement et le flux salivaire. [28]
L’hypnose peut être utilisée en pédiatrie, en utilisant des méthodes ludiques : le jeu, le dessin, les comptines, les histoires. Elle permet au praticien de donner à l’enfant une figure d’attachement temporaire essentielle selon Bowlby pendant une hospitalisation. L’hypnopraticien doit avoir une bonne connaissance du développement de l’enfant pour adapter ses méthodes à l’âge et aux capacités de ce dernier ; il se doit d’être inventif et créatif. Un temps de présentation et de rencontre du thérapeute avec l’enfant est indispensable pour établir un lien de confiance, et permet au thérapeute de découvrir les hobbies de son patient. L’hypnopraticien utilise la distraction, méthode qui détourne l’esprit d’une préoccupation. Avant deux ans, lors de la phase préverbale, l’hypnose peut aussi être utilisée chez l’enfant. Le thérapeute se sert alors de stimulations sensorielles : tactile et kinesthésique, auditive (musique, chansons), visuelle (jouet), gustative (saccharose, tétine), et olfactive. En pédiatrie, l’hypnose permet une prise en charge de la douleur, nécessaire chez l’enfant qui encode ses dimensions affectives et sensorielles dans son système nerveux central de façon indélébile. Elle aide à lutter contre l’installation d’une phobie des soins chez l’enfant, phobie qui complique la suite de la prise en charge.
Elle trouve également sa place en oncologie : l’hypnose engendre une diminution de l’anticipation anxieuse, et de la mémorisation douloureuse, elle apporte un sentiment de maîtrise. Son application nécessite plusieurs séances pour permettre au patient un meilleur confort et une meilleure gestion de ses symptômes (notamment les nausées, les vomissements et la dyspnée). Le patient devient acteur de sa guérison en prenant appui sur ses ressources internes, et peut participer activement au soulagement d’une souffrance. L’hypnose active les ressources du patient de façon consciente en travaillant sur l’expérience, le vécu et de façon inconsciente grâce à la thérapie.
On la retrouve comme accompagnement dans les services de soins palliatifs. Elle permet de diminuer les effets indésirables des traitements médicamenteux, et même d’en réduire la quantité. [26] La réduction des thérapeutiques permet d’améliorer l’état de conscience du patient, et entraîne donc de meilleures relations avec les autres. L’utilisation de l’hypnose peut conduire à une meilleure qualité du sommeil, et peut-être une aide à l’endormissement, ce qui permet de remédier à la fatigue, fréquente chez les patients de ce service. [27] L’hypnose aide le patient à accepter les soins, à gérer ses émotions négatives et à améliorer ses relations avec l’équipe soignante. En soins palliatifs, l’autohypnose prend une place importante, c’est pourquoi il est primordial de commencer son apprentissage précocement. Les séances doivent être courtes afin de respecter les périodes de repos nécessaires à ces patients.
En gérontologie, où se mêlent polypathologie, perte d’autonomie et isolement, l’hypnose va faire émerger de nouveaux investissements en s’appuyant sur les souvenirs positifs.
L’efficacité de l’hypnose en anesthésie chirurgicale a largement fait ses preuves. C’est le Professeur Marie-Elisabeth Faymonville (du Centre Hospitalier Universitaire de Liège) qui a réalisé en 1992 de la chirurgie plastique et cervicale sous hypnose et développé le concept d’hypnosédation. Il s’agit d’une anesthésie constituée de faibles doses de sédation intraveineuse, accompagnée d’une transe hypnotique afin de limiter les effets indésirables des anesthésiants.
Elle est aussi utile lors de l’interruption volontaire de grossesse, où selon une étude de Marc et al en 2008, elle entraînerait une demande de sédation moindre. [29]
Enfin, l’hypnose présente un grand intérêt en sexothérapie, notamment dans la prise en charge du vaginisme. L’hypnose permet à la femme de découvrir et de s’approprier son
En obstétrique [3][30][31]
La grossesse est une période de remaniement physique et psychique, et M. Bydlowski la considère comme étant une période de transparence psychique, ce qui facilite l’induction d’un état hypnotique. L’hypnose est une aide précieuse en obstétrique car c’est une technique naturelle pouvant lutter contre la douleur et le stress et pallier les nombreuses contre-indications médicamenteuses de la grossesse. [30]
L’hypnose a de multiples applications en obstétrique. L’hypnothérapeute va aider la femme à transformer ses représentations pour qu’elle se sente capable d’appréhender ses symptômes ou sa douleur.
L’hypnoanalgésie permet de diminuer le stress et les inconforts de la grossesse, de modifier les représentations corporelles, d’aider au dépassement des phobies (aiguilles, examen gynécologique), d’accompagner la menace d’accouchement prématurée ou encore la césarienne.
Dans l’aide médicale à la Procréation et la prise en charge de la Menace d’accouchement prématuré
L’hypnose peut être utilisée en aide médicale à la procréation, pour atténuer les douleurs. Une étude réalisée à l’hôpital Beer Sheva en 2006 montre même que lors des fécondations in vitro et particulièrement du replacement d’embryon, une utilisation de l’hypnose permettrait d’augmenter le taux de grossesses, l’hypothèse étant que la diminution du stress engendrée par l’hypnose diminuerait l’activité utérine.
C’est en conservant cette hypothèse qu’on peut lui attribuer un intérêt dans la menace d’accouchement prématuré qui est définie par la dyade contractions utérines et modifications cervicales à un âge gestationnel supérieur ou égal à 22 semaines d’aménorrhée. Dans ce cas, même s’ils ne sont pas retrouvés comme cause isolée, les facteurs psychologiques y sont souvent associés. [3][31]
Une étude comparant un groupe de femmes ayant suivi une préparation à la naissance sous hypnose et un groupe de femmes similaire n’ayant pas suivi la préparation à la naissance sous
hypnose, a montré une diminution significative d’accouchements prématurés dans le premier groupe (5,49% contre 11,3% avec p=0,02). [32]
Pour la conversion d’un fœtus de la présentation podalique à la présentation céphalique : [33][34]
Afin de réduire la morbidité associée aux césariennes, il est essentiel de tenter de verser un fœtus en présentation du siège. Les méthodes naturelles (postures, acupuncture, chiropractie, hypnose) sont à tenter car elles présentent une innocuité et une absence de coût contrairement à la version par manœuvre externe, pourvoyeuse de risques et parfois de complications.
Dans cette situation, le but des séances d’hypnose est d’engendrer un relâchement général. Une étude cas-témoin rapporte un taux de version spontanée significativement augmenté lors de l’utilisation de l’hypnose : l’étude comportait sur un groupe de patientes ayant un fœtus en présentation podalique et bénéficiant de séances d’hypnose, qui était comparé à un groupe témoin apparié, sans séance d’hypnose proposée. Les séances d’hypnose étaient répétées jusqu’à la conversion, elles faisaient appel à la suggestion pour engendrer une relaxation libérant la patiente de ses peurs et de son anxiété. Les résultats ont montré qu’il y avait eu 81% de conversions chez les patientes ayant bénéficiées de l’hypnose contre 48% chez le groupe témoin.
Au-delà du taux de réussite et d’échec, l’hypnose est une technique bénéfique pour diminuer l’anxiété et la douleur au moment de la version par manœuvre externe.
Dans la prise en charge des vomissements gravidiques sévères (hyperemesis gravidarum) [35]
Selon les études, l’hyperemesis gravidarum concerne 0,3 à 2% des grossesses ; il s’agit de vomissements abondants répétitifs entraînant des désordres métaboliques. Elle débute
somatique à l’angoisse rend la patiente particulièrement sensible à la suggestion. Dans ce cadre, les séances d’hypnose sont axées sur le schéma corporel, l’image de soi, le travail sur la visualisation du trajet des aliments dans les différentes parties du corps, et de l’énergie apportée au fœtus. Le thérapeute utilise beaucoup de suggestions positives.
En préparation à la naissance et à la parentalité
L’hypnose a sa place dans la préparation à la naissance et à la parentalité, et en particulier dans l’apprentissage de l’autohypnose. Elle permet d’apprendre à utiliser ses ressources pour mieux vivre une sensation douloureuse, de se centrer sur les sensations corporelles positives et ainsi diminuer les sensations corporelles négatives. Elle rend la patiente autonome, et lui donne confiance en elle, c’est un moyen de se détendre. Cette technique passe d’abord par l’apprentissage de l’induction, qui amène la patiente à ressentir l’analgésie d’une partie du corps, puis de l’ensemble de la zone sollicitée par l’accouchement. La préparation en hypnose permet également à la patiente de vivre les différentes phases de l’accouchement, des premières contractions, jusqu’à l’expulsion du placenta. Pour cela, l’hypno thérapeute utilisera des suggestions positives, qui amèneront la patiente à se souvenir et anticiper le départ à la maternité, lui donnant tous les outils pour vivre l’accouchement plus sereinement. Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité en hypnose ont le même contenu théorique que la préparation à la naissance classique. En fin de séance, la sage-femme propose une séance d’hypnose en lien avec le thème abordé. L’autohypnose est suggérée à chaque session pour permettre à la patiente de s’exercer au maximum. [3][25]
Dans la prise en charge d’une patiente en salle de naissance. [3] [36]
Malgré leur faible nombre, certaines études randomisées sur le sujet, certaines démontrent les effets bénéfiques de l’utilisation de l’hypnose.
L’étude de Jenkins souligne une diminution des demandes en analgésie et une diminution du temps de la première phase du travail chez les primipares et les multipares ayant eu 6 séances d’hypnose ; et l’étude de Gallagher réalisée en 2001 reprend ces conclusions avec une diminution de la première phase de travail de 3,23 heures.
L’étude de Harmon, Hyan et Tyre menée en 1990 montre que l’hypnose entraîne une diminution de l’utilisation des antalgiques ainsi qu’une augmentation des scores d’Apgar et des accouchements par voie basse. Ces études ont été reprises par la méta-analyse de Cyna et al en 2004. L’étude de Waisblat faite en 2010 montre que la méthode de balancement hypnotique entraîne une réduction de la douleur des contractions, et diminue la peur et l’anxiété liées à la pose de péridurale et améliore la satisfaction globale de la parturiente. [3] [36]
Dans le Post-Partum
Plusieurs études montrent également que les femmes bénéficiant d’hypnose pendant leur grossesse présentent moins de risque de dépression post-natale, même si la littérature reste pauvre sur le sujet. L’étude réalisée par Harmon et al en 1990, montre une diminution significative des dépressions post-natales chez des femmes ayant reçu des cours de préparation à l’accouchement avec une induction hypnotique au préalable. [37]
Lors d’un vécu traumatique
La grossesse et l’accouchement peuvent-être parfois laisser un souvenir douloureux et traumatique (mort in utéro, extractions instrumentales, hémorragie de la délivrance). Il est alors possible d’utiliser l’hypnose afin de revenir sur le vécu de l’expérience. Elle permet de réduire les douleurs, de mettre de la distance, de trouver des sensations corporelles plus positives. [38] Elle peut également être utile lors de l’accompagnement d’une patiente réalisant une interruption volontaire de grossesse ou une interruption médicale de grossesse. Lors des hospitalisations pendant la grossesse, l’hypnose trouve aussi son intérêt. En effet il s’agit de période de blessures narcissiques sources d’une grande culpabilité et d’une grande angoisse chez les parturientes. L’hypnose permet alors une restauration narcissique, une gestion et une modulation des épisodes d’angoisses.
douloureux comme la révision utérine, ou angoissants comme la césarienne en urgence ou l’hémorragie de la délivrance.
Hypnose et diagnostic anténatal
Les prélèvements ovulaires du diagnostic anténatal sont reconnus comme source d’anxiété et parfois de douleur chez la patiente qui en bénéficie. Une anxiété à l’approche d’un geste inconnu auparavant, à l’égard de ses complications, de la douleur qu’il pourrait provoquer, des résultats qui en découleront et qui peut différer selon l’indication du prélèvement (un signe d’appel échographique sera plus anxiogène). [8][12] Quant à la douleur du geste, elle est due au passage de l’aiguille dans le myomètre, ce qui explique une douleur plus intense chez les patientes bénéficiant d’une biopsie de trophoblaste quand l’aiguille est de plus gros calibre. [16] [17] Cette douleur serait reproduite au passage de l’aiguille lors d’une potentielle anesthésie locale, ce qui rend cette dernière superflue. Plusieurs études montrent que la douleur est majorée par l’anxiété ressentie par la patiente au moment du geste [16]. L’étude de V. Bot Robin et al en 2012 montre que les patientes bénéficiant d’un geste invasif auraient souhaité une prise en charge de la douleur non pharmacologique. [8]
La grossesse reste une période stressante pour la femme, et ce stress peut entraîner des effets néfastes sur la grossesse, et sur le fœtus. Des effets d’autant plus importants en début de grossesse. En effet, il est prouvé qu’un stress maternel, engendre une augmentation du risque de menace d’accouchement prématuré, et celui d’avoir un nouveau-né de petit poids, donc plus fragile. Or une douleur non prise en charge, accentue le niveau de stress et peut donc être délétère pour la femme et son fœtus. [13][39] L’anxiété répond aux médicaments, mais aussi aux traitements cognitivo-comportementaux [3][38]et plus généralement aux interactions corps esprit que propose l’hypnose. La Trans-hypnotique facilite la relaxation et serait donc un bon moyen de lutte contre le stress lors d’un geste invasif. [40]
La douleur est définie par l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires
L’hypnose a fait depuis longtemps la preuve de son efficacité dans la diminution de la douleur et de l’anxiété. [40] [41] [42] Cette méthode naturelle, est une méthode de choix, et permet de pallier les interdictions médicamenteuses de la femme enceinte.
Par une approche cognitive, l’hypnose vise à inhiber l’anxiété et à modifier l’histoire et l’interprétation de la douleur. En entrant en relation avec le patient et ses représentations, elle modifie ce qu’il se dit à lui-même. Elle permet également par un travail analgésique de faire l’expérience de la disparition de la douleur. Cette seconde approche s’utilise principalement pour lutter contre les douleurs chroniques, ce qui n’est pas le cas de la douleur ressentie lors du geste invasif. Mais la douleur chronique peut engendrer l’habitude d’interpréter toutes les sensations comme étant douloureuses. Dans ce cas, l’hypnose serait la bienvenue pour ajuster les réponses, il s’agirait alors d’un travail effectué en amont. [24] Le docteur Pierre Rainville, a réalisé de nombreuses études permettant de mettre en évidence les effets thérapeutiques de l’hypnose. En 1997 notamment, il a montré que l’hypnose peut diminuer la perception de la douleur et le sentiment désagréable qui lui est associé. Il s’agit d’une étude où les patients étaient soumis à une stimulation nociceptive (eau à 45°) ou neutre (eau à 35°) et des suggestions hypnotiques de diminution ou d’augmentation de la douleur leur étaient proposées. Les variations de leur circulation cérébrale étaient étudiées grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). L’IRMf montrait alors une modification vasculaire cérébrales sous hypnose associée à une diminution de la douleur. L’IRMf attire alors l’attention sur le cortex cingulaire antérieur, zone impliquée dans l’évaluation de la pertinence des informations émotionnelles, dans la régulation des réponses émotionnelles, le contrôle cognitif et l’affect de la douleur. [43]
Le Docteur Faymonville, spécialiste en anesthésie-réanimation, a également grandement participé à la recherche sur l’hypnose et la modulation de la douleur.
L’hypnose agit sur les différentes composantes de la douleur et la suggère plus ou moins forte pour un même stimulus nociceptif. L’intensité des modifications de la vascularisation cérébrale est liée à la concentration du sujet et à son état de relaxation.
De plus, l’éveil et l’attention sont modifiés par l’induction hypnotique qui module l’activité cholinergique et noradrénergique et a pour finalité de diminuer l’état d’éveil. C’est pour cela que l’hypnose est considérée comme un état de conscience modifié. [11]
En permettant une diminution de l’anxiété, l’hypnose présente un intérêt dans les gestes de diagnostic anténatal. De plus, comme nous l’avons dit précédemment, la diminution de l’anxiété entraînerait une douleur moindre lors du geste de diagnostic anténatal, l’hypnose entraînant déjà elle-même une modulation de cette dernière. Elle trouve alors sa place lors de l’accompagnement d’une patiente subissant un geste de diagnostic anténatal afin d’améliorer son confort.
Partie II : Méthodologie et présentation des résultats
Matériel et méthode
Objectif de l’étude
L’étude a pour objectif principal d’évaluer la douleur et l’anxiété des femmes subissant une amniocentèse sous hypnose, l’hypothèse étant que l’hypnose pourrait diminuer l’anxiété et la douleur ressentie par la femme pendant le geste.
Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive, prospective et quantitative entrant dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles. L’étude porte sur l’impact de l’hypnose sur la douleur et l’anxiété lors d’un geste de diagnostic anténatal. Cette étude monocentrique a été menée à la Maternité de Monaco (Centre hospitalier de Valenciennes) dans le service de consultation prénatale. Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire comportant une échelle de stress, et une évaluation visuelle analogique de la douleur. Ce questionnaire fut remis à la patiente avant et après le geste.
L’inclusion des patientes s’est faite du 30 septembre 2017 au 31 janvier et a été prolongée jusqu’au 7 mars 2018 au vu du faible nombre d’inclusions.
Le critère de jugement principal est l’évaluation de la douleur et de l’anxiété pendant l’amniocentèse (annexe 1), chez les femmes ayant été accompagnées par l’hypnose.
Population
Les patientes de l’étude étaient toutes suivies à la maternité du centre hospitalier de
Valenciennes. Elles ont toutes été convoquées pour une amniocentèse ou un DPNI. Les seuls critères d’exclusion étaient l’âge de la patiente (elle devait être majeure) et la
compréhension de la langue française (car la barrière de la langue peut constituer un obstacle à la bonne compréhension de la séance d’hypnose). Les patientes remplissant ces conditions, pouvaient rentrer dans l’étude quels que soient leur parité, le type de la
Les patientes présentant une contre-indication à l’hypnose (pathologies psychiatriques incompatibles avec l’hypnose) étaient exclues de l’étude.
Méthodologie
Les patientes se présentaient le jour de leur rendez-vous dans le service de consultation pour la réalisation de l’amniocentèse. Le médecin et l’interne commençaient par un entretien expliquant l’intérêt et le déroulement du geste dans le cadre de leur grossesse. La sage-femme profitait de cet entretien pour présenter l’étude à la patiente et recueillir son consentement. Dans certains cas bien précis, la patiente pouvait bénéficier du dépistage prénatal non invasif et dans ce cas l’amniocentèse n’était plus nécessaire.
Une échographie morphologique était réalisée à la recherche d’anomalies puis la patiente était installée en salle de geste. Les informations relatives à l’étude étaient données, les conditions d’inclusion vérifiées et le consentement signé ; ainsi les patientes pouvaient remplir la première partie du questionnaire.
L’infirmière réalisait alors une détersion de l’abdomen pour que l’équipe puisse procéder au geste : une ponction réalisée de façon écho-guidée suivie d’un prélèvement de 20 à 40 millilitres de liquide amniotique. La sage-femme formée en hypnose intervenait dès la détersion afin de favoriser la détente musculaire au moment du geste. La séance était préparée en amont par la sage-femme : l’induction se faisait par un court exercice de respiration puis toutes les suggestions hypnotiques étaient adaptées à la patiente, son ressenti et son histoire. A la fin du geste, il était demandé à la patiente de donner une note entre 0 et 10 pour définir la douleur qu’elle avait ressentie pendant le geste, grâce à une échelle visuelle, et de remplir la seconde partie du questionnaire.
Analyse statistique
Résultats
Caractéristiques de la population d’étude
A l’issue de la période d’inclusion, notre échantillon est constitué de 20 patientes. Parmi les 20 grossesses, il y avait une grossesse gémellaire.
Les patientes participant à l’étude avaient entre 19 et 44 ans, avec une moyenne d’âge de 32,9 et une parité moyenne de 2,5 allant du premier au cinquième enfant. Selon les données provisoires de l’Institut national de la statistique et des études économiques, l’âge moyen des femmes à l’accouchement en France (comprenant Mayotte) en 2017 était de 30,6 ans. A la maternité de Valenciennes, l’âge moyen des patientes enceintes est de 29,47 ans en 2017.
Figure 1 : classe d’âge de la population d’étude.
à L’âge moyen des patientes est de 32,9 ans (IC95% [29,563 ; 36,237]). 35% des patientes avaient
plus de 38 ans.
5%
35% 35%
25%
Classe d'âge de la population
< 20 ans 20-30 ans 31-38 ans > 38 ans
Figure 2 : Age gestationnel
à 13% des patientes ont eu une amniocentèse à un âge gestationnel <24 semaines
d’aménorrhée, soit en dessous du seuil de viabilité.
Figure 3 : Gestité
à 30% des patientes étaient des primigestes.
13 4
1 1 1
Terme au moment du geste
T < 24 SA T > 24 SA T > 28 SA T > 32 SA T non connu 30% 20% 10% 15% 25%
Gestité
1 2 3 4 > 4Figure 4 : Parité
à 40% des patientes étaient des primipares. 30% avaient déjà eu 4 enfants ou plus.
40%
15%
15%
30%
Parité
1 2 3 4 ou plusQuestionnaire
Figure 6 : État d’esprit avant la séance d’hypnose
à Question 1 : Que ressentez-vous à ce moment précis de la journée ?
à 45% des patientes se sentaient contrariées, bouleversées, inquiètes ou soucieuses.
Figure 7 : Score d’anxiété avant Hypnose
à Question 2 : Sur cette échelle de 0 à 10, évaluez le niveau d’anxiété/stress à ce moment précis de la journée. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Calme Nerveuse Bouleversée
Etat d'esprit avant Hypnose
4 3 9 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figure 8 : État d’esprit après Hypnose
à Question 1 après Hypnose : Que ressentez-vous à ce moment précis de la journée ?
à Après la séance d’hypnose 100% des patientes se disent calme, en sécurité, sans inquiétude, détendues.
Figure 9 : Score d’anxiété après Hypnose
à Question 2 après hypnose : Sur cette échelle de 0 à 10, évaluez le niveau d’anxiété/stress à ce moment précis de la journée.
à La moyenne de l’évaluation du score d’anxiété après hypnose est de 2,35 sur 10 (IC95%
[1,263 ; 3,437]) après la séance d’hypnose. 17 patientes évaluent leur anxiété à un score inférieur à 4 après la séance d’hypnose.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Calme Nerveuse Bouleversée
Etat D'esprit après Hypnose
17 2 0 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 à 4 5 à 6 7 à 8 9 à 10
Figure 10 : Différence entre l’évaluation de l’anxiété avant la séance d’hypnose et après la
séance d’hypnose.
à En moyenne le score d’anxiété après la séance d’hypnose est 4,1 point moins élevé (IC95% [-5,515 ; -2,685]) que le score d’anxiété avant la séance d’hypnose. Soit une diminution de 61%
Figure 11 : Évaluation de la douleur du geste
à Les femmes avaient une douleur allant de 0 à 9, avec en moyenne un score de douleur évalué à 3,7/10 10 (IC95% [2,35 ; 5,05]).
Figure 12 : Type de douleur ressentie selon l’évaluation visuelle analogique.
Un compris entre 0 et 2 est associé à une absence de douleur, entre 3 et 4 à une douleur faible, entre 5 et 6 à une douleur modérée, entre 7 et 8 à une douleur intense et entre 9 et 10 à une douleur insupportable.
à 35% des patientes ayant eu recours à l’amniocentèse sous hypnose n’ont pas ressentie de douleur et 30% ont ressentie une faible douleur.
35%
30% 15%
15% 5%
Type de Douleur ressentie
Partie III : Analyse et discussion des résultats
Analyse
Intérêt de l’étude
Cette étude a pour but d’évaluer la douleur et l’anxiété lors d’une amniocentèse sous hypnose. Il paraît essentiel de proposer aux patientes un confort maximum lors de gestes douloureux et angoissants pouvant compromettre le vécu de leur grossesse. Elle a aussi l’objectif de montrer aux professionnels de santé, l’importance d’une prise en charge globale de la patiente, en passant notamment son accompagnement. Même à petite échelle, les études sur l’hypnose et les gestes de diagnostic anténatal ont un intérêt pour alimenter la littérature qui reste peu conséquente sur le sujet.
Points forts
L’étude est réalisée de façon mono centrique à la maternité Monaco de Valenciennes. Le protocole étant unique, il permet une homogénéité des pratiques, notamment dans le discours d’information tenue aux femmes, mais aussi et surtout lors de la prise en charge qui va de la préparation de la patiente jusqu’à la fin de l’amniocentèse. Les patientes étaient dans le même environnement, dans les mêmes conditions. Les séances d’hypnose ont également été réalisées par la même sage-femme afin de ne pas créer de biais de classement.
Toutes les femmes ayant une bonne compréhension de la langue française pouvaient participer à l’étude si elles n’avaient pas de contre-indication à l’hypnose, ce qui permettait d’éviter le biais de sélection des patientes. Durant la période d’inclusion, aucune femme ne présentait de critère d’exclusion, et aucune femme n’a refusé de participer à l’étude. Le questionnaire était concis et n’a donc pas créé de perturbation par rapport au protocole
geste de diagnostic anténatal. Les progrès de la médecine ont parfois tendance à mettre le relationnel de côté. L’accompagnement des patients est un aspect important du soin, et avec l’essor de l’hypnose cette étude a un caractère novateur.
L’échelle d’anxiété qui accompagnait le questionnaire permettait à la patiente d’indiquer une valeur plus proche de la réalité en donnant un score aidé par un support visuel. Il en allait de même pour l’échelle de douleur.
Point faible
Le faible effectif diminue la puissance de l’étude. En effet, l’effectif total n’est que de 20 patientes, un nombre qui était souhaité, mais qui reste faible. Sur les 102 indications d’amniocentèses durant la période d’inclusion, 58 femmes ont choisi de réaliser le diagnostic prénatal non invasif qui leur était proposé (57% des indications) et 44 amniocentèses ont été réalisées (43% des indications). Les patientes n’étaient inclues dans l’étude que les jours où la sage-femme formée à l’hypnose pouvait se rendre disponible.
Le caractère descriptif de l’étude ne nous permet pas d’apporter de conclusion concernant la diminution de la douleur lors d’une amniocentèse sous hypnose. Le peu de données recueillies sur chaque patiente (âge, parité, gestité) ne permet pas de description précise de la population de l’étude.
Limites et biais de l’étude
Le questionnaire était rempli de façon instantanée, écartant tout biais de mémorisation. Le niveau d’anxiété était demandé à la patiente après la séance d’hypnose à travers deux questions. La séance d’hypnose durait le temps du geste et la patiente évaluait alors son anxiété à la fin de l’amniocentèse ; il pouvait alors exister un biais de mesure. En effet, à la fin du geste, la diminution de l’anxiété peut s’expliquer par la bonne réalisation du geste même si l’anxiété peut persister au vu des complications potentielles.
Nous aurions aimé réaliser une comparaison de la douleur des femmes sous hypnose - sans hypnose, mais l’EVA n’étant pas recueillie systématiquement, cela n’a pas été possible.
Discussion
Action de l’hypnose sur l’anxiété
L’amniocentèse est un geste générant chez les patientes une grande anxiété, une anxiété liée au geste et la douleur qu’il engendre, au résultat, et à ses complications. Plusieurs études ont montré que la douleur ressentie pendant le geste était fortement liée à l’anxiété de la patiente. [16] En diminuant l’anxiété ressentie pendant le geste, on peut alors réaliser une action sur la douleur. L’hypothèse à laquelle l’étude tente de répondre est la suivante : Les résultats de l’étude nous montrent un score moyen d’anxiété avant hypnose à 6,45/10 pour un score moyen d’anxiété à 2,35/10 après la séance d’hypnose, soit une diminution moyenne de 4,1 point sur le score d’anxiété avant et après la séance d’hypnose équivalant à une diminution de 61% du niveau d’anxiété, soit de plus de la moitié. Les résultats nous exposent aussi que l’ensemble des patientes se disent calme, en sécurité, sans inquiétude et détendue après la séance d’hypnose, alors qu’elles avaient pour 75% d’entre elles tendance à être irritables, nerveuses, crispées, tendues ou contrariées, bouleversées, inquiètes, soucieuses avant la séance d’hypnose. Ces résultats sont en accord avec une diminution du niveau d’anxiété obtenue par la séance d’hypnose, et confirme donc partiellement notre hypothèse.
Action de l’hypnose sur la douleur.
Selon l’étude de Gordon, [44] l’anesthésie locale ne permet pas de diminuer la douleur des femmes pendant l’amniocentèse. Il semble pourtant important de diminuer la douleur ressentie par ces patientes, afin d’améliorer leur vécu de l’amniocentèse. Nous avons émis l’hypothèse que la réalisation d’une séance d’hypnose pendant le geste permettrait de
geste est de 3,1/10. Au vu de la littérature, notre étude ne permet pas de montrer une diminution de la douleur lors que le geste est réalisé sous hypnose.
Selon une étude de Harris en 2004 [46], sur 121 femmes subissant une amniocentèse sans hypnose, 19,3% d’entre-elles ne ressentaient pas de douleur, et 6,7% ressentaient une douleur insupportable. Dans notre étude, 35% des femmes n’ont pas ressentie de douleur lors de l’amniocentèse sous hypnose, et 5% ont ressentie une douleur insupportable.
Comme nous l’avons vu précédemment, [16][46] la douleur pendant le geste est corrélée au niveau d’anxiété de la patiente. Notre étude montre une diminution du score d’anxiété après la séance d’hypnose. Nous pouvons alors penser qu’en ce sens l’hypnose agit sur la sensation de douleur ressentie par la patiente.
Le score moyen de douleur résultant de notre étude ne permet pas de montrer une réelle diminution de la douleur sous hypnose en le comparant celui qui est donné par la littérature. Cependant, la diminution du score d’anxiété entraînée par l’hypnose peut avoir un impact positif sur la douleur ressentie. Notre étude montre aussi un nombre plus important de femmes n’ayant pas ressentie de douleur par rapport aux données de la littérature et un pourcentage plus faible de femmes ayant ressentie une douleur insupportable.
Les résultats de cette étude ne permettent de valider que partiellement notre hypothèse : si nous pouvons penser que l’hypnose a un effet bénéfique sur la douleur ressentie pendant l’amniocentèse, l’étude ne permet pas de montrer de diminution de celle-ci. Cependant, l’étude montre une diminution de l’anxiété grâce à la séance d’hypnose, et valide alors partiellement notre hypothèse.
Propositions
Il peut être intéressant que les professionnels de santé se forment au langage hypnotique, car cette communication a toute sa place en obstétrique au vu du stress engendré par la grossesse. L’hypnose conversationnelle permet au patient de se servir de ses ressources pour améliorer son état. Une patiente en état de transe négative, est particulièrement sensible aux paroles et au comportement du soignant. En adhérant au discours négatif de la patiente, afin
de créer une relation de confiance, il est ensuite possible de reformuler ses propos sans exagérations. Cela passe par des reformulations simples, comme par exemple, parler d’inconfort plutôt que de douleur, de frais plutôt que de froid, afin de permettre à la femme de vivre ses perceptions négatives de façon moins excessive. Elle souligne les capacités de réussite de la patiente, sans la rendre responsable de toutes les manifestations de son corps. C’est une méthode intuitive pour certains professionnels qui regroupent toutes les attentions censées améliorer le confort du patient. La formation des professionnels de santé, et notamment les obstétriciens réalisant les gestes de diagnostic anténatal ou le professionnel de santé présent dans la salle de geste pour préparer la patiente, réaliser la détersion et collaborant avec le médecin, leur permettrait de proposer un accompagnement des patientes par l’hypnose. Cet accompagnement est souhaité par les patientes, puisque dans notre étude, aucune des patientes sollicitées n’a refusé la séance d’hypnose.
La transe hypnotique permet d’intensifier la relation soignant-soigné, de comprendre et d’intensifier les effets bénéfiques de la communication verbale lors des soins.
[3][38]
Une étude à plus grande échelle sur le sujet voire une étude comparant la douleur et l’anxiété chez des femmes ayant recours à un geste de diagnostic anténatal avec et sans séance d’hypnose permettrait d’obtenir une plus grande puissance des résultats. Ce type d’étude permettrait également d’alimenter la littérature, et d’engendrer une amélioration dans la prise en charge relationnelle d’une patiente subissant un geste de diagnostic anténatal, en vue d’améliorer son confort.
Perspectives – le dépistage prénatal non invasif.
Le dépistage prénatal non invasif, abordé dans la première partie, a pour but d’améliorer le dépistage de la trisomie 21 tout en diminuant le nombre de faux-positifs , ce qui entraîne alors
Il n’est toujours pas remboursé en France, mais il est proposé à chaque femme susceptible d’en bénéficier et entraîne déjà une diminution du nombre de gestes invasifs.
A l’avenir, il pourrait permettre de maitriser le potentiel anxiogène du diagnostic prénatal. Pour les femmes chez qui le geste invasif reste nécessaire, il semble d’autant plus essentiel de les accompagner suffisamment afin de limiter leur angoisse, leur douleur, et de leur éviter une parenthèse dans leur grossesse.
Conclusion
Bien que l’apparition du dépistage prénatal non invasif entraîne une nette diminution des gestes invasifs de diagnostic prénatal, ces derniers restent une source d’angoisse, et engendrent une douleur non négligeable chez les patientes y ayant recours. Il semble alors nécessaire d’éviter l’anxiété maternelle au vu de ses effets néfastes sur la grossesse et sur le lien qu’elle établira avec son futur enfant.
Cette étude montre l’intérêt d’accompagner les femmes lors des gestes invasifs à visée diagnostique afin de diminuer leur anxiété et leur douleur. La proposition d’accompagnement par une séance d’hypnose a été appréciée par les patientes et bien accueillis par les professionnels qui ont tous acceptés.
Les résultats nous montrent une diminution de l’anxiété chez les femmes accompagnées par de l’hypnose, qui semble avoir une action bénéfique sur la douleur ressentie par la patiente. L’étude ne permet pas de montrer une diminution de la douleur chez les femmes subissant une amniocentèse sous hypnose. Cependant elle montre que la majorité des patientes inclues dans l’étude ont ressentie une douleur faible, voire n’ont pas ressentie de douleur pendant le geste.
L’hypnose a donc toute sa place dans l’accompagnement des femmes lors des gestes de diagnostic anténatal. Il peut être avantageux que les professionnels de santé réalisant le geste ou présents lors de la procédure soit sensibilisés à l’hypnose conversationnelle pour proposer une prise en charge globale adaptée et souhaitée par la patiente.
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