Évaluation de l’impact de la fin
de la défécation à l’air libre (FDAL)
sur l’évolution du choléra
au niveau des communes
des départements du Centre, de l’Artibonite
et du Sud-est entre 2016 et 2018
En partenariat avec :
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Auteurs
Jean Hugues Henrys : hughenrys@hotmail.com Gérald Lerebours : gerald.lerebours@uniq.edu
Mélody Aude Achille : audemelody.achille@uniq.edu Kenny Moise : kenny.moise@uniq.edu
Jimmy Fedna : jimmy.fedna@uniq.edu
Roubens Duvilaire : roubens.duvilaire@uniq.edu Bertiny Bourdeau : bertiny.bourdeau@uniq.edu
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Table des matières
Contexte et justification ... 3 Objectif général ... 4 Objectifs spécifiques ... 4 Hypothèse ... 5 Matériels et méthodes ... 5 Type d’étude ... 5 Site de l’étude ... 6 Population de l’étude... 6 Période de l’étude ... 7
Définition des concepts ... 7
Sources des données ... 7
Analyse des données ... 8
Résultats ... 8
Interprétations, limites et recommandations ... 9
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Contexte et justification
Les maladies diarrhéiques représentent une large part de la morbi-mortalité globale, principalement dans les pays en développement comme Haïti [1]. Au cours de la dernière décennie, le choléra y a lourdement contribué. Plus de 800.000 personnes en ont été touchées dont près de 10.000 sont décédées [2]. Quoique le choléra soit en nette régression depuis 2017 marquée par l’atteinte des objectifs fixés dans le volet moyen terme du plan d’élimination du choléra en Haïti d’ici 2022, les facteurs de vulnérabilité environnementale pour les maladies diarrhéiques y sont encore présents. Au niveau des localités rurales et certains quartiers urbains, la défécation à l’air libre est une pratique courante, mise en évidence à travers des études de la DAL ressentie (ESA consultance, 2016) et l’évaluation de la disponibilité des équipements sanitaires améliorés. Seulement 23% de la population dispose d’équipements sanitaires améliorés, contribuant à élever le taux de défécation à l’air libre (DAL) à 25% [3].
La politique nationale en matière d’assainissement vise à éliminer la défécation à l’air libre et à augmenter l’accès à l’assainissement par l’incitation. Ainsi, la Direction nationale d’eau potable et d’assainissement (DINEPA) se donne pour objectif d’atteindre un taux de couverture nationale en installations sanitaires améliorés au niveau familial de 90% en 2022 et de 95% pour le taux de couverture nationale en équipements sanitaires publiques.
Au niveau communautaire, les programmes d’assainissement total pilotés par les communautés constituent une approche privilégiée dans l’objectif d’atteindre la fin de la défécation à l’air libre (FDAL). Selon Kar & Pasteur, cette approche vise à renforcer la capacité des communautés pour aboutir à la FDAL sans subvention matérielle externe [4]. En Haïti, l’Approche communautaire pour l’assainissement total (ACAT) a été mise en œuvre par UNICEF dans les départements du Sud-Est et du Centre en 2015. Elle fait intervenir des partenaires multiples incluant le
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Ministère de la santé publique et de la population (MSPP), la DINEPA et des organisations non gouvernementales. Cette approche se focalise sur la capacité des communautés rurales, les localités, à évaluer et répondre aux problèmes d’assainissement en vue d’aboutir à une déclaration officielle et certification de « fin de la défécation à l’air libre » et le maintien de ce statut pendant 12 mois suivant la certification.
L’impact de la fin de la défécation à l’air libre sur l’évolution des maladies diarrhéiques a été étudié dans les régions où les programmes d’assainissement total ont été implantés. En 2017, la fin de la DAL a permis de diminuer le taux des maladies diarrhéiques de 36% à 28% au Tchad [6]. Une telle évaluation n’a pas été réalisée en Haïti au cours des années précédentes, surtout dans le contexte de la lutte contre le choléra. Etant un programme vaste, tous les indicateurs de l’ACAT ne sauraient être évalués au cours de cette étude. Nous nous proposons donc de manière très générale d’évaluer l’ACAT indirectement dans les communes bénéficiaires en étudiant la relation entre le nombre de localités déclarées FDAL dans ces communes (prouvée par la certification) et l’incidence du choléra. Nos objectifs et notre hypothèse de travail sont donc ainsi formulés :
Objectif général
• Mettre en évidence l’impact de la FDAL dans l’évolution du choléra dans les communes des départements du Centre, de l’Artibonite et du Sud-est de 2016 à 2018.
Objectifs spécifiques
1. Rechercher une relation entre le nombre de localités déclarées FDAL dans les communes de ces trois départements et l’incidence du choléra 6 et 12 mois suite au déclenchement du programme ;
2. Comparer l’incidence moyenne du choléra dans les communes contenant des localités déclarées FDAL 6 mois avant le démarrage du programme et 6 et 12 mois suivant le démarrage.
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Hypothèse
Notre hypothèse de travail est que la fin de la défécation à l’air libre serait un facteur contribuant à la chute de l’incidence du choléra dans les communes des départements du Centre, de l’Artibonite et du Sud-est où le programme a été implanté.
Matériels et méthodes
Nous avons mené une revue de littérature dans le but de recenser les études d'impact des programmes d'assainissement total et/ou leurs conséquences sanitaires, afin d’élucider les méthodologies adéquates afin d’atteindre les objectifs suscités. Nous avons utilisé la base de données PubMed, le moteur de recherche Google scholar et l'application "Researcher". En utilisant les mots-clés et combinaisons de mots-clés suivants : "communiy-led total sanitation", "total sanitation AND cholera", "impact of total sanitation campaign", "open defecation AND cholera", "open defecation AND diarrheal disease", nous avons sélectionné 15 articles en fonction de leur pertinence pour notre projet. Les articles sélectionnés sont ainsi répartis : 7 études et 1 protocole publiés sur les conséquences sanitaires d'un programme d'assainissement total, 4 études publiées à propos des changements de comportement suite à l'implantation d'un programme et 2 études et 1 rapport d'organisation non gouvernementale publiés à propos de l'évaluation de l'implantation du programme. Le tableau 1 résume les différentes méthodologies utilisées et les résultats de ces études.
Type d’étude
Il s’agit d’une étude écologique, quasi-expérimentale, où les individus (les communes) sont leurs propres témoins dans le temps.
6 Site de l’étude
La République d’Haïti s’étend sur la partie ouest de l’île d’Haïti, occupant 27 750 km2. La population est estimée à 10 085 214 habitants (IHSI, 2015). Haïti est
divisée administrativement en 10 départements – dont le Centre (746 236 habitants) et le Sud-est (632 601 habitants) - 145 communes et 571 sections communales (figure 1). A l’intérieur des sections communales, qui sont la plus petite entité administrative en Haïti, se trouvent des milliers de zones géographiques dénommées localités. Le département de l’Artibonite en compte 4.897, le Centre 3.054 et le Sud-Est 3.026.
Population de l’étude
L’étude porte sur des communes comptant des localités déclarées FDAL entre 2016 et 2018 : Cerca-La-Source dans le Centre, Gros Morne, Saint-Marc et Saint-Michel dans l’Artibonite, Thiotte, Anse-à-Pitres et Grand Gosier dans le Sud-Est.
7 Période de l’étude
L’étude concerne les années 2016 à 2018, intervalle dans lequel les localités des communes du Centre, de l’Artibonite et du Sud-est ont été évaluées.
Définition des concepts
Localité : Zone géographique située à l’intérieur des sections
communales, portant un nom de référence.
Cas de choléra : Tout cas de diarrhée aqueuse, aiguë, profuse, avec ou sans vomissement. (DELR, 2013).
Fin de la défécation à l’air libre : Atteindre le statut FDAL peut impliquer l'utilisation de toute forme de latrines qui empêchent l'exposition de selles à l'environnement avec la possibilité de monter dans l’échelle d'assainissement.
Assainissement Total : Cela comprend l'utilisation de latrines améliorées et l'arrêt de la défécation à l’air libre ainsi que l'amélioration de l'hygiène personnelle, domestique et environnementale.
Sources des données
Une base des cas agrégés par institution de prise en charge comportant les informations dont l’âge, le sexe, la date d’admission, la structure de prise en charge, la commune et la section communale de provenance, un complément d’adresse et le plan de traitement a été utilisée.
Une base de données du programme ACAT détenue par UNICEF et partagée avec le LSE a été utilisée pour extraire les dates de déclenchement du programme et de déclaration de la FDAL.
8 Analyse des données
Pour atteindre les objectifs spécifiques, nous avons organisé une feuille de calcul Excel en tableau avec les communes regroupées par département en individus et en variables : le nombre de localité FDAL, le mois de déclenchement, l’incidence de cas 6 mois avant, l’incidence 6 mois après, et 12 mois après. Nous avons ensuite calculé l’incidence pour 10.000 habitants pour les périodes mentionnées en divisant le nombre de cas par la population.
Nous avons exporté ces données vers le logiciel R studio (version 1.3.1093) afin de les analyser et les représenter graphiquement. Nous avons réalisé une analyse de variance pour mesures répétées afin de comparer la moyenne d’incidence 6 mois avant le démarrage du programme et 6 et 12 mois suivant le démarrage. Une valeur p<0.05 a été considérée comme niveau de significativité des résultats.
Une régression de Poisson a été utilisée pour étudier la relation entre le nombre de localités déclarées FDAL dans les communes étudiées et l’incidence du choléra, en considérant l’incidence à 6 et 12 mois du déclenchement comme variables dépendantes. Les formules suivantes ont été utilisées :
• lm(IncidenceD.6~FDAL, family=poisson, data=FDAL) • lm(IncidenceD.12~FDAL, family=poisson, data=FDAL)
Résultats
Entre 2016 et 2018, 40 localités ont été déclarées FDAL dans 7 communes, ce qui en fait une moyenne d’environ 6 localités par commune, pour un intervalle allant de 1 à 10. Au niveau des communes, la moyenne d’incidence du choléra à 6 mois avant le déclenchement du programme, à 6 et 12 mois après était de 7.27, 2.79 et 5.06/10.000 habitants respectivement (figure 2).
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Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les moyennes d’incidence au niveau des communes en prenant en compte les intervalles de 6 mois avant et 6 et 12 mois après le déclenchement du programme (F= 0.44, p= 0.65). Une relation statistiquement non significative a été trouvée entre le nombre de localités déclarées FDAL et une diminution de 38.43% de l’incidence du choléra 6 mois après le déclenchement du programme (RR= 0.6157, p= 0.2996) et de 83.25% à 12 mois du déclenchement (RR= 0.1675, p= 0.1772).
Interprétations, limites et recommandations
Nos analyses ont montré d’une part une diminution de l’incidence moyenne du choléra dans les communes où des localités ont été déclarées FDAL et d’autre part une réduction de l’incidence dans les communes 6 et 12 mois après le déclenchement du programme. Les deux observations, étant non significatives, peuvent être liée à la faible taille de l’échantillon et l’échelle d’analyse spatiale à savoir les communes. L’impact potentiel du programme ACAT pourrait être plus important et la réduction de l’incidence statistiquement significative à l’échelle des sections communales,
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mais nous ne disposions pas de données épidémiologiques à cette échelle dans les zones où le programme est implémenté.
La base comptait 326 localités dans le programme ACAT, mais les informations n’étaient exploitables que pour 40. De plus l’information « date de déclaration FDAL, vérification complétée par les autorités » n’étant pas disponible pour toutes, l’élément d’évaluation est devenu la présence d’un programme ACAT, associée à la date de déclenchement dudit programme.
La période étudiée a connu une réduction de l’incidence du choléra à l’échelle nationale, par conséquent, l’observation de liens non significatifs entre la réduction de l’incidence du choléra et les interventions ACAT ne peut être interprétée comme de cause à effet surtout à l’échelle des communes.
En nous basant sur les résultats de l’étude ainsi que ses limites, nous concluons qu’il est possible d’évaluer l’impact d’un programme de fin de défécation à l’air libre par rapport aux problèmes de santé majeurs que représentent les maladies liées au péril fécal au sein d’une communauté.
Par conséquent, nous recommandons globalement d’approfondir cette etude inaugurale en prenant en compte d’autres facteurs potentiellement confondants comme la couverture vaccinale, les paramètres socio-démographiques, les paramètres environnementaux, les activités socio-anthropologiques, tous susceptibles de d’influencer l’évolution des maladies dans une communauté. Ainsi ces données peuvent contribuer à orienter l’implémentation d’un programme contre la défécation à l’air libre et ensuite à évaluer son impact dans la communauté. Plus spécifiquement, nos recommandations concernant la gestion du programme en ce sens sont les suivantes :
- Poursuivre l’implémentation du programme ACAT en ciblant les localités rurales ayant présenté le plus de vulnérabilité aux épidémies de choléra. En
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effet, le choléra a bénéficié d’une surveillance épidémiologique renforcée avec la mise en œuvre du plan d’élimination, ainsi que de nombreux travaux de recherche. Ces éléments en font un bon chef de file pour guider efficacement des stratégies de lutte contre les maladies diarrhéiques du type ACAT.
- Associer autant que possible les activités WASH et ACAT en les étendant dans les quartiers urbains ciblés dans les travaux de recherche précédents sur la caractérisation des zones urbaines vulnérables au choléra, afin de renforcer les résultats obtenus en milieu rural.
- Coordonner l’implémentation des mesures préventives du type ACAT avec les autres secteurs actifs dans la lutte contre le choléra, dans le cadre du volet long terme du plan d’élimination du choléra en Haïti, mais aussi contre les maladies liées au péril fécal en général. Par exemple, la surveillance épidémiologique, ou encore le programme de vaccination. Croiser les vulnérabilités au cholera avec la couverture vaccinale de la polio peut être utile au ciblage des zones à prioriser.
- Mettre en place un protocole de collecte de données ACAT de concert avec les acteurs des différents secteurs intervenant contre les maladies du péril fécal ou travailler à mettre en commun pour une même zone d’intervention les données déjà recueillies. Une approche multisectorielle augmenterait la validité de l’évaluation des résultats du programme.
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Références bibliographiques
[1] GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators. Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 [published online September 19, 2018]. Lancet Infect Dis. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30362-1
[2] Ministère de la Santé Publique et de la Population. Profil Statistique du Choléra pour la 26ème Semaine Épidémiologique de l’année 2019. Port-au-Prince: MSPP, 2019.
[3] WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme. 2014. Progress on Drinking Water and Sanitation: Update 2014. Geneva: World Health Organization
[4] Kar, K. & K. Pasteur (2005) Subsidy or self-respect? : community led total sanitation ; an update on recent developments. Working paper series, 257. Brighton: IDS.
[5] Babb, C., Makotsi, N., Heimler, I., Bailey, R., Hershow, R., Masanga, P., & Mehta, S. (2018). Evaluation of the effectiveness of a latrine intervention in the reduction of childhood diarrhoeal health in Nyando District, Kisumu County, Kenya. Epidemiology and Infection, 146(9), 1079-1088. doi:10.1017/S0950268818000924
[6] Ministère de l’Environnement, de l’Eau et de la Pêche. Résultats 2017 : Le programme de coopération Tchad–UNICEF 2017–2021 programme de coopération dans le secteur de l’Eau, Hygiène et Assainissement. N'Djamena: UNICEF et MEEP, 2017. Consulté en ligne
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Annexes
Tableau 1- Résumé de la revue de littérature sur l’impact des programmes d’assainissement total guidés par les communautés
Auteurs Titres Type Méthodes Résultats/Conclusions
Amy J Pickering et
al. Effect of a community-led sanitation intervention on child diarrhea and child growth in rural Mali: a cluster-randomized controlled trial. Etude des conséquences sanitaires de l’assainissement total. • Essai contrôlé randomisé pour évaluer le programme d’assainisseme nt total. • Ratio intervention/n on intervention = 1 :1. • Résultats mesurés après 1.5 ans. • Prévalence de la diarrhée dans les villages cas et contrôles : similaires. Sumeet R. Patil et
al. The effect of India’s total sanitation campaign on defecation behaviors and child health in rural Madhya Pradesh: A cluster randomized controlled trial. Etude des conséquences de l’assainissement total sur le changement de comportement vis-à-vis de la défécation. Essai contrôlé randomisé dans 80 villages pour évaluer l’impact sanitaire du programme.
L’intervention a conduit à une modeste augmentation du nombre de latrines individuelles mais les améliorations au niveau sanitaire sont insuffisantes (y compris la diarrhée).
Sharmani Barnard
et al. Impact of Indian total sanitation campaign on latrine coverage and use: a cross-sectional study in Orissa three years following program implementation. Etude de l’impact d’un programme d’assainissement sur le comportement des ménages bénéficiaires.
Etude transversale. Augmentation de la couverture en latrines mais les inégalités en termes de couverture et la pratique de la DAL réduisent les bénéfices sanitaires.
Sophie Boisson et al. Promoting latrine construction and use in rural villages practicing open Evaluation du processus d’implantation d’un programme d’assainissement total. • Revue documentaire. • Enquêtes quantitatives. • Observation directe.
Ecart important entre les protocoles
d’implantation et l’implantation sur le terrain.
14 defecation: process evaluation in connection with a randomized controlled trial in Orissa, India. • Entrevue semi-structurée.
Sunghoon Jung et al. The effects of improved sanitation on diarrheal prevalence, incidence, and duration in children under five in the SNNPR State, Ethiopia: study protocol for a randomized controlled trial. Protocole d’etude des conséquences sanitaires d’un programme d’assainissement • Essai contrôlé randomisé pour évaluer l’impact d’un programme sur l’épidémiologie de la diarrhée à l’échelle des villages. • 24 villages cas/24 villages contrôles. • Intervention en deux étapes incluant approvisionne ment en eau. Surveillance de la diarrhée. N /A
John Njuaguna Effect of
elimination open defecation on diarrheal morbidity: an ecological study of Nyando and Nambe sub-counties, Kenya. Etude de l’impact de la FDAL sur la morbidité diarrhéique. • Etude écologique • Prévalence de la diarrhée dans les villages FDAL et non FDAL. • Mann-Whitney U test pour • Le test statistique a révélé une différence significative en termes de prévalence de la diarrhée dans les
15 tester l’hypothèse nulle (pas de différence statistique entre les deux catégories). villages FDAL et non FDAL. • La FDAL contribue à la diminution de la prévalence des diarrhées. Abireham Misganaw
Ayalew et al. Assessment of diarrheal and its association factors in under-five children among open defecation and open defecation-free rural settings of Dangla district, Northwest Ethiopia. Etude des facteurs associés à la diarrhée selon le statut FDAL. • Etude transversale, comparative basée sur les communautés. • 15
communautés FDAL et 12 contrôles. • Odds ratio des
facteurs associés à la diarrhée dans les communautés FDAL vs non-FDAL.
Les facteurs étudiés sont significativement associés à la diarrhée dans les communautés FDAL et non FDAL.
Vlentina Zuin et al. Policy diffusion in the rural sanitation sector: Lessons from community-led total sanitation. Etude des motivations de l’adoption de l’assainissement total.
Etude qualitative Historique détaillée et motif de
l’assainissement total dans le monde.
Miriam Harter et al. Role of
implementation factors for the success of community-led total sanitation on latrine coverage. A case study from rural Ghana.
Etude des
facteurs de succès de
l’assainissement total dirigé par la communauté.
Régression logistique analysant les facteurs associés au succès du programme.
Les facteurs de succès sont : la participation aux réunions du programme, le nombre de leaders communautaires qui supportent le programme, l’attente des participants par rapport aux
récompenses et le nombre de rencontre de suivi.
Jurg Utzinger et al. Effect of an integrated intervention package of Etude de l’impact sanitaire d’un programme incluant • Enquête transversale. • 9 villages dont 5 contrôles. Un paquet de service incluant l’assainissement total, l’éducation et
16 preventive chemotherapy, community-led total sanitation and health education on the prevalence of helminth and intestinal protozoa in Cote-d’Ivoire. l’assainissement
total. • Enquête pour recueillir des données de base. • Intervention. • Enquête pour recueillir des données de suivi. chimiothérapie préventive contribue à la réduction de la prévalence des helminthiases et des infections aux protozoaires. Brhane
Gebremariam et al. Effect of community-led total sanitation and hygiene implementation program on latrine utilization among adult villagers of North Ethiopia. A cross sectional study. Etude de l’impact d’un programme d’assainissement total. • Etude transversale de l’effet du programme dans les villages et facteurs associés. • Questionnaire semi-structuré. • Observation directe. • Taille de l’échantillon : 776 Le taux d’utilisation des latrines était peu élevé.
Miriam Nanyunja et
al. Impact of a national deworming campaign on the prevalence of soil-transmitted helminthiasis in Uganda (2004-2016): Implications for national control programs Etude de l’impact d’un programme de déparasitage • Etude transversale et descriptive dans 5 régions de l’Uganda. • Sélection aléatoire de 2 districts basés sur les régions écologiques. • Sélection de 5
écoles dans les districts. • Questionnaire d’enquête. • Intervention. Efficacité de la campagne de déparasitage dans la réduction des helminthiases en Uganda Jennifer
Orgill-Meyer et al. Long-term impact of community-led sanitation Etude de l’impact d’un programme d’assainissement total. • Echelle des ménages. • Etude de base : Enquête Après 4 ans, la possession de latrines et la DAL étaient moins fréquentes dans
17 campaign in India, 2005-2016. au niveau des ménages sur la fonctionnalité des latrines et la DAL • Ratio villages cas/villages contrôle= 1 :1. • Intervention sur 1 an. • Etude de contrôle : Modèle linéaire pour examiner la différence entre les ménages ayant bénéficié de l’intervention et les contrôles.
les ménages ayant bénéficié de
l’intervention par rapport aux contrôles. A long terme il n’y a pas eu de différence par rapport à la DAL.
Heather Reese et al. Assessing long-term
effectiveness of a combined
household-level piped water and sanitation intervention on child diarrhea, acute respiratory infection, soil-transmitted helminth infection and nutritional status: a matched cohort study in rural Odisha, India. Etude de l’impact d’un programme incluant l’approvisionneme nt en eau et des mesures d’assainissement. • Etude de cohorte pour évaluer l’effet à long terme de l’intervention. • Sélection aléatoire de 45 villages où le programme a été implanté depuis 5 ans. • Sélection de 45 villages contrôle. • Enquête de terrain. • Collection d’échantillon de selles et analyses. L’intervention combiné a contribué à améliorer le statut nutritionnel des enfants, la réduction des helminthiases mais pas la réduction des diarrhées.
18 Ministère de l’Environnement, de l’Eau et de la Pêche Résultats 2017 : Le programme de coopération Tchad–UNICEF 2017– 2021. Programme de coopération dans le secteur de l’Eau, Hygiène et Assainissement. Rapport d’étude d’évaluation d’un programme d’assainissement. Méthodologie non spécifiée mais
possible essai contrôlé randomisé et enquête de suivi des
interventions.
La fin de la DAL a permis de diminuer le taux des maladies diarrhéiques de 36% à 28% au Tchad.
Tableau 2- Incidence du choléra par 10.000 habitants dans les communes où le programme ACAT a été implanté dans les localités
Département Commune Incidence à 6 mois avant le déclenchement
Incidence à 6 mois après le déclenchement
Incidence à 12 mois après le déclenchement Centre Cerca-la-source 6.10 0.87 28.42 Artibonite Gros-Morne 0.53 4.43 0.31 Artibonite Saint-Marc 3.73 5.14 2.55 Artibonite Saint-Michel 5.91 9.10 4.19 Sud-Est Thiotte 3.15 0 0 Sud-Est Anse-à-Pitres 31.51 0 0
Sud-Est Grand Gosier 0 0 0
Moyenne d’incidence 7.27 2.79 5.06 F= 0.44
