Les réinnervations laryngées sélectives par microanastomoses des branches de division du nerf laryngé inférieur‎ : chirugie expérimentale

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laryngé inférieur : chirugie expérimentale

Christophe Tixier

To cite this version:

Christophe Tixier. Les réinnervations laryngées sélectives par microanastomoses des branches de division du nerf laryngé inférieur : chirugie expérimentale. Médecine humaine et pathologie. 1990. �dumas-00778100�

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Thèse

présentée pour l'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE

DIPLOME D'ETAT

Par

Christophe TIXIER

Interne des Hôpitaux

Né le 30 avril 1960

à Grenoble

Thèse soutenue publiquement le 11 d~cembre 1990

devant

Monsieur le Professeur R. CHARACHON,

MM. les Professeurs

R. SARRAZIN

C. JUNIEN-LA VILLAUROY

].P. CH/ROSSEL

MM. les Docteurs

B. GRATACAP

E. REYT.

DE GRENOBLE

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Année 1990 N° d'ordre :

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Thèse

présentée pour l'obtention du DOCTORAT EN MEDECINE

DIPLOME D'ETAT

Par

Christophe TIXIER

Interne des Hôpitaux Né le 30 avril 1960

à Grenoble

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Thèse soutenue publiquement le 11 décembre 1990 devant

Monsieur le Professeur R. CHARACHON,

l~1M.

les Professeurs

R. SARRAZIN

C. JUNIEN-LAVILLAUROY

].P. CH/ROSSEL

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les Docteurs

B.

GRATACAP

Doyen de la Faculté Assesseurs du Doyen M. le Professeur C. VROUSOS M. le Professeur R. LA TREILLE M. le Professeur A. FRANCO M. le Professeur M. COMET

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légendes de l'iconographie,

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"Introduction à l'étude de la médecine expérimentale"

1 Rappels anatomiques 1 1 Rappels physiologiques

RAPPELS SUR LES PARALYSIES LARYNGEES. APPLICATION CLINIQUE DES REINNERVATIONS

1 Les paralysies laryngées unilatérales 1 1 Les paralysies laryngées bilatérales

Ill Intérêt clinique des réinnervations laryngées

RAPPELS SUR LES DIFFERENTES TECHNIQUES DE REINNERVATION LARYNGEES

1 Historique

1 1 Les bases neurophysiologiques des réinnervations laryngées Il 1 Les 3 groupes de procédés chirurgicaux

L'EXPERIMENTATION

1 Matériel et méthodes

1 1 Problèmes rencontrés lors de l'expérimentation Ill Résultats

DISCUSSION CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES Rappels anatomiques

1.1. Anatomie musculoarticulaire du larynx

A. Chez l'homme

A 1. Le squelette laryngé A2. La musculature laryngée

A2.1. Les muscles extrinsèques A2.2. Les muscles intrinsèques

B. Chez le chien

B1. Le squelette laryngé B2. La musculature laryngée

1.2. Anatomie du nerf laryngé inférieur (NU) ou nerf récurrent

A. Chez l'homme

A1. Origine

A2. Trajet du NU droit A3. Trajet du N LI gauche A4. Branches terminales

A4.1. Division extralaryngée A4.2. Division intralaryngée

B. Chez le chien

1.3. Anatomie du nerf laryngé supérieur

A. Chez l'homme

B. Chez le chien

1.4. Anatomie de l'anse de Galien

A. Chez l'homme B. Chez le chien 1 1 Rappels physiologiques 11.1. Biomécanique laryngée 11.1.1 . Le système élastique 11.1.2. Le système musculoarticulaire 11.1.3. Fonctionnement mécanique du larynx 11.2. Neurophysiologie laryngée

11.2.1. Physiologie du NLI 11.2.2. Physiologie du NLS

11.2.3. Physiologie de l'anse de Galien

1 5 7 7 1 7 29 3 1 32 32 36

1.1. Le diagnostic positif 1.2. Le diagnostic différentiel 1.3. Le diagnostic topographique

1.3. 1. Paralysies isolées 1.3.2. Paralysies associées

1 1 Les paralysies laryngées bilatérales 11.1. Le diagnostic positif

11.1 . 1 . Les paralysies en fermeture 11.1 .2. Les paralysies en ouverture 11.2. Le diagnostic différentiel

11.3. Le diagnostic topographique 11.3. 1. Etiologies centrales 11.3.2. Etiologies périphériques

49

Ill Intérêt clinique des réinnervations laryngées 53 111.1. Pour le traitement des paralysies laryngées bilatérales

111.2. Pour le traitement des paralysies laryngées unilatérales

RAPPELS SUR LES DIFFERENTES TECHNIQUES DE REINNERVATIONS

LARYNGEES 55

1 1

Historique

Les bases neurophysiologiques des réinnervations laryngées

11.1. Le temps imparti à la réinnervation 11.2. Le mode de réinnervation

11.3. Quelques bases neurophysiologiques de techniques chirurgicales 11.3. 1. La réinnervation du crico-aryténoïdien

postérieur

11.3.2. La réinnervation des adducteurs

Ill Les 3 groupes de procédés chirurgicaux

111.1. Neurorraphies, anastomoses, greffes

111.1.1. Neurorraphies 111.1 .2. Anastomoses 111.1 .3. Greffes

57

111.3.1. Sections sélectives 111.3.2. Anastomoses sélectives CHAPITRE IV - L'EXPERIMENTATION Matériel et méthodes 1.1. Choix de la méthodologie 1.1.1. Le choix de la réinnervation

a. Pour la réinnervation du crico-aryténoïdien postérieur

b. Pour la réinnervation des adducteurs 1.1.2. Le choix de la technique de suture

a. Rappels sur les différentes techniques b. Le choix de notre technique

1.1.3. le choix du modèle animal

1.1.4. Le choix des paramètres de contrôle a. Laryngoscopie

b. Electromyographie c. Analyse histologique 1.2. La méthodologie

1 1

1.2.1. Organigramme simplifié de la méthodologie 1.2.2 .. La méthodologie détaillée

Problèmes rencontrés lors de l'expérimentation

11.1. Les problèmes matériels

11.1.1. le laboratoire d'accueil 11.1.2. Le financement de l'expérimentation 11.2. La laryngoscopie 11.3. L'intervention 11.4. L'électromyographie 11.5. La reprise opératoire

11.6. Les prélèvements histologiques 11.6.1. Les nerfs

11.6.2. Les muscles

Ill Résultats

111.1. Les suites opératoires

111.1.1. Les suites opératoires immédiates 111.1.2. A plus long terme

83 85 85 95 1 22 127

à J+4 mois

111.2.3. Les résultats de l'étude électromyographique 111.2.4. Les résultats de l'analyse histologique 111.3. Synthèse des résultats

DISCUSSION

Analyse points par points des résultats 1.1. Analyse des enregistrements vidéo de laryngoscopie 1.2. Analyse des enregistrements électromyographiques 1.3. Analyse des résultats histologiques

1 1 Synthèse des résultats

Ill Comparaison des résultats avec ceux d'autres équipes

111.1.Anastomose sélective de la branche abductrice 111.1.1. Avec le phrénique

111.1.2. Avec la branche descendante du Xli 111.1.3. Avec le nerf du sterne-thyroïdien 111.2. Anastomose sélective de la branche adductrice

111.2.1. Avec le pneumogastrique

111.2.2. Avec la branche externe du nerf laryngé supérieur

111.2.3. Avec la branche descendante du Xli 111.2.4. Avec le nerf du thyro-hyoïdien

149 1 51

154 156

1 V Peut-on envisager d'appliquer notre technique de réinnervation

sélective en clinique humaine ? 1 58

CONCLUSION 1 61

Figure 1 : le squelette laryngé 8

Figure 2 : les muscles extrinsèques du larynx 1 0

Figure 3 : le système musculo-aponévrotique du larynx 1 1

Figure 4 : vue postérieure de l'endolarynx 1 2

Figure 5 : anatomie du larynx chez le chien 1 4

Figure 6 : projection corticale - faisceau géniculé 1 6

Figure 7 : le tronc vago-spinal 1 8

Figure 8 : le ganglion ple~iforme - le trou déchiré postérieur 1 9

Figure 9 : les arcs aortiques 20

Figure 1 1 : les différents aspects morphologiques du nerf du CAP 26

Figure 1 2 : anatomie du nerf laryngé supérieur 30

Figure 1 3 : biomécanique laryngée 34

Figure 1 4 : la technique de Tucker 69

Figure 1 5 : la technique de Baldissera 75

Figure 1 6 : la technique d'lwamura 78

Figure 1 8 : notre technique 86

Figure 1 9 : mise en évidence des nerfs du sterne-thyroïdien

et du thyro-hyoïdien 98

Figure 20 : mise en évidence du NU 99

Figure 21 : section du constricteur inférieur du pharynx 100

Figure 22 :dissection des branches de division du NU 1 01

Figure 23 : les anastomoses nerveuses 103

Figure 24 : l'installation opératoire 105

Figure 25 : la dissection des branches de division du NU 105

Figure 29 : la suture 81 avec sa protection de silicone 1 1 1 Figure 30 : la suture 82 avec sa protection de silicone 1 1 1 Figure 31 : les sutures 81 et 82 11 3 Figure 32 : photo opératoire des sutures 81 et 82 11 5 Figure 33 : reprise opératoire à J+4 mois : la suture 81 11 9 Figure 34 : reprise opératoire à J+4 mois : la suture 82 11 9 Figure 35 : E.M.G. du thyro-aryténoïdien du chien 9 133 Figure 36 : E.M.G. du CAP du chien 9 134 Figure 37 : E.M.G. du CAP du chien 1 0 135 Figure 38 : coupes semi-fines de sutures nerveuses 139 Figure 39 : ultra-structure d'une suture nerveuse 1 41 Figure 40 :coupes semi-fines de muscles C.A.P. 145

Tableau 1 : analyse des enregistrements vidéo de laryngoscopie 128

Tableau 2 : réintervention à J + 4 mois 1 31

Tableau 3 : résultats de l'électromyographie 132

Tableau 4 : analyse histologique des sutures 137

Tableau 5 : analyse histologique des muscles 144

Les paralysies laryngées intéressent les otorhinolaryngologistes depuis toujours. Les problèmes thérapeutiques qu'elles posent ne sont pas encore résolus, actuellement aucun moyen ne permet de réaliser la restauration fonctionnelle de la motricité laryngée.

Les thérapeutiques classiques sont en effet des méthodes palliatives qui visent à rétablir la perméabilité de la filière laryngée dans les cas de paralysies en fermeture, ou à augmenter Je volume cordai dans les paralysies en ouverture.

Le nerf laryngé inférieur (NU) ou nerf récurrent est un nerf complexe. Il véhicule deux types d'influx nerveux destinés à des muscles qui ont des actions complètement opposées : les uns sont responsables de l'ouverture des cordes vocales, les autres de leur fermeture.

Il n'y a malheureusement aucun moyen de séparer les deux types de fibres nerveuses dans le tronc du nerf récurrent, les deux types de fibres ne sont pas groupés mais complètement mélangés.

La suture tronculaire du nerf aboutit obligatoirement à une réinnervation paradoxale par erreur d'aiguillage des influx nerveux.

Les interventions de réinnervations sélectives des branches de division du nerf récurrent sont encore au stade de l'expérimentation animale, aucun résultat n'a encore été publié chez l'homme.

C'est après les travaux de Jouanin en 1985 (87) et de N'Guyen en 1987 (119) que nous avons décidé d'entreprendre une expérimentation animale chez le chien.

Nous avons anastomosé le nerf du sterno-thyroïdien à la branche abductrice du nerf laryngé inférieur et Je nerf du thyro-hyoïdien à la branche adductrice.

Les raisons de ce choix, la méthodologie, les résultats seront exposés dans ce travail.

sur la neurophysiologie laryngée.

Un groupe de recherche européen sur le larynx (G.R.E.L.) a en effet vu le jour en 1987 avec trois axes de recherche :

1. l'anatomie du larynx,

2. les explorations fonctionnelles laryngées,

Le modèle animal choisi pour l'expérimentation a été le chien du fait de la similitude anatomique entre les larynx humain et canin.

Les rappels de ce chapitre comprendront aussi quelques notions d'anatomie du larynx canin.

1 • RAPPELS ANATOMIQUES

1.1. L'anatomie musculoarticulaire du larynx

A. Chez l'homme (63-95-135)

A 1. Le squelette laryngé

Il est constitué de 5 cartilages : le thyroïde, le cricoïde, l'épiglotte et les deux aryténoïdes (figure 1 ). Ces cartilages servent d'armature à de nombreux éléments fibromusculaires. Ils sont mobiles entre eux par l'intermédiaire de 2 articulations intrinsèques : les articulations crico-thyroïdiennes et crico-aryténoïdiennes.

Les articulations erica-thyroïdiennes unissent les petites cornes du cartilage thyroïde aux facettes articulaires thyroïdiennes du cricoïde.

Les articulations crico-aryténoïdiennes unissent la base de l'aryténoïde au bord supérieur du cricoïde.

A2. La musculature laryngée

cartilage corniculé

cartilage

épiglottique

LE SQUELETTE LARYNGE

d'après les cahiers d'anatomie ORL (95)

(fig. 1)

os hyoïde

cartilage

thyroïde

A2.1. Les muscles extrinsèques (figure 2)

Ils s'insèrent sur le thyroïde et sur l'os hyoïde, ce sont les muscles sterno-cleido-hyoïdien et thyro-hyoïdien qui assurent la fixation et l'élévation du larynx.

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_,D""'lo- ..,ft:L'e"1

L'innervation des trois premiers vient de la branche descendante du Xli, celle du dernier directement du Xli.

A2.2. Les muscles intrinsèques (79-1 02) (figures 3 et 4)

Ils sont responsables des mouvements des cartilages du larynx entre eux. Ces muscles sont classiquement répartis en 3 groupes :

- le groupe des constricteurs de la glotte, -le groupe des dilatateurs de la glotte, - le groupe des tenseurs de la glotte.

a. Les muscles constricteurs de la glotte

Ils sont tous innervés par le nerf laryngé inférieur :

* Le muscle crico-aryténoïdien latéral (muscle crico-arytenoïdeus lateralis).

C'est un muscle épais triangulaire, dont le sommet s'insère sur l'apophyse musculaire de l'aryténoïde et la base sur le bord supérieur de l'arc cricoïdien.

Il entraîne la rotation interne de l'apophyse vocale, donc le rapprochement des cordes vocales.

* Les muscles thyro-aryténoïdiens (muscle thyro-aryténoïdeus) forment 3 plans musculaires superposés depuis l'angle rentrant du thyroïde en avant jusqu'à l'aryténoïde en arrière. On distingue :

- le faisceau thyro-aryténoïdien interne, qui constitue le muscle vocal, - le faisceau thyro-aryténoïdien externe,

\

sterno

-thyroïdien

glande

thyroi de

'.ji

LES MUSCLES EXTRINSEQUES DU LARYNX

vue antérieure d'après

FRECHE

et

CORNEC (63)

(fig. 2)

1

M.

sterno-cléido-mastoidien

v--1~.

et membrane erica-thyroïdienne

M. crico-aryténoldien latéral

M. crico-aryténoldien postérieur

LE SYSTEME MUSCULO-APONEVROTIQUE DU LARYNX

vue postéro-1 atérale droite

d

après les cahiers d

_{anatomie ORL (95)}

1 i gament

ary-épiglottique

ventricule

corde vocale

cône élastique

épiglotte

inus piriforme

thyro-aryténoi di en

ri

coi

de

VUE POSTERIEURE DE L'ENDOLARYNX

d'après les cahiers d'anatomie

ORL (95)

(fig. 4)

* Le muscle jnteraryténoïdien (muscles aryténoïdeus transversus et oblicus) : C'est le seul muscle impair et médian du larynx, il est constitué de 2 faisceaux :

- un faisceau transverse tendu horizontalement entre les bords externes des 2 aryténoïdes ;

- un faisceau oblique, constitué en réalité de 2 faisceaux entrecroisés, tendus de la face postérieure de l'apophyse musculaire au sommet de l'aryténoïde opposé.

Ce muscle permet de rapprocher les 2 aryténoïdes suivant un mouvement de translation.

b. Les muscles dilatateurs de la glotte

Un seul muscle réalise l'ouverture des cordes vocales, il s'agit du crico-aryténoïdien postérieur ou posticus. Ce muscle puissant s'insère sur la face postérieure de l'apophyse musculaire de l'aryténoïde et sur la face postérieure du chaton cricoïdien.

Son action entraîne un glissement en dehors et une rotation externe de l'apophyse vocale.

Il est innervé par le nerf laryngé inférieur.

c. Les muscles tenseurs de la corde vocale

Ce groupe est représenté par le muscle thyroïdien (muscle crico-thyroïdeus). Son corps musculaire est formé de 2 faisceaux ; un superficiel oblique et un profond horizontal.

Il s'insère à la face externe de l'anneau cricoïdien et au bord inférieur du thyroïde.

EPIGLOTTE

THYROIDE

apophyse corniculée

cartilage cricoïde

cartilage thyroïde

\ 1/

cartilage interaryténoîde

articulation

cri co

-thyroïdienne

apophyse vocale

ARYTENOIDE

CRI CO IDE

épiglotte

M. ventriculaire

M. aryténoîdien transverse

Son innervation provient de la branche externe du nerf laryngé supérieur (N.L.S.).

Son action fait basculer en avant le cartilage thyroïde et met en tension les cordes vocales.

B. Chez le chien (11 0)

81. Le sguelette laryngé (figure 5}

Le squelette cartilagineux bien que très ressemblant présente quelques particularités :

- l'os hyoïde est fermement amarré au plan postérieur par d'épais ligaments ;

- l'épiglotte a une forme triangulaire, elle est attachée au bord supérieur du cartilage thyroïde par un ligament thyro-épiglottique ;

- les cartilages aryténoïdes ont une forme compliquée, avec des apophyses cunéïformes en haut et en avant et corniculées en haut et en arrière, faisant saillie sous la muqueuse comme on peut l'observer en laryngoscopie.

82. La musculature laryngée

82. 1. La musculature extrinsèque

Diffère par l'absence des muscles omo-hyoïdiens.

82.2. La musculature intrinsèque

Ne présente pas de différence importante, il existe 2 muscles adducteurs supplémentaires : le muscle ventriculaire et le muscle aryténoïde transverse.

PROJECTION CORTICALE

3è ventricule

ai re front a

ascendante

capsule interne

pédoncule cérébral

ventricule

du XI

FAISCEAU GENICULE

coupe frontale passant par

VENTRICULE

(fig. 6) d'après DELMAS (39)

1.2. Anatomie du nerf laryngé inférieur (NU) ou nerf récurrent A. Chez l'homme

Le N.L.I. est le nerf moteur principal du larynx. Il a une projection corticale sur la frontale ascendante (figure 6).

L'aire motrice primaire occupe la partie postérieure du pied de la frontale ascendante en arrière du centre de Broca. Elle constitue le centre laryngé phonatoire de Krause en connection, à l'étage encéphalique, avec l'aire secondaire située à la partie postérieure de la première circonvolution frontale. Cette projection est bilatérale, l'aire corticale entre en contact, par l'intermédiaire du faisceau corticonucléaire avec le noyau bulbaire du Xl, par un trajet empruntant successivement le centre ovale, le genou de la capsule interne, le pied du pédoncule cérébral près des voies motrices corticospinales et extrapyramidales.

A l'étage bulbaire, le noyau du Xl situé dans l'aile blanche interne de l'étage inférieur du plancher du IVème ventricule, est en rapport immédiat avec les noyaux moteurs du Xli en dedans, du X et du IX (noyau ambigu) au-dessus.

A1. Origine

Le nerf récurrent semble issu du pneumogastrique (X), il a en fait une origine réelle bulbaire (39-72) représentée par le noyau du Xl bulbaire dans le plancher du quatrième ventricule.

li semble tout à fait logique de rattacher le Xl bulbaire au X puisqu'ils font partie du même noyau ambigu ; les fibres motrices du Xl vont s'unir définitivement aux fibres du X au niveau du ganglion plexiforme d'où le terme de tronc vago-spinal pour désigner l'ensemble du X et Xl bulbaire, le nerf récurrent constituant la plus volumineuse branche du tronc vago-spinal (figure 7).

Au niveau du trou déchiré postérieur (figure 8), le X et le Xl (médullaire + bulbaire) occupent le compartiment moyen avec l'artère méningée postérieure. Après avoir traversé la base du crâne au niveau de l'espace sous-parotidien postérieur, les fibres du Xl bulbaire vont rejoindre le X au niveau du ganglion plexiforme. Les fibres du Xl bulbaire chemineront avec les fibres propres du X dans la gaine vasculaire du cou.

ganglion

plexiforme

-x

segment

exocrânien

XI

ext.

XI

bulbaire

x

•

1

.

1

.

1

J

X médullaire

segment

segment

basi-

endocrânien

crânien

LE TRONC VAGO-SPINAL

Y. GUERRIER (72)

(fig.

x

noyau ambigu

XI

bulbaire

Corne ant. de la

moelle

segment intra-névraxique

IX

veine jugulaire

interne

ganglion plexiforme

IX

x

branche méningée de

la pharyngienne ascendante

XI

LE GANGLION PLEXIFORME - LE TROU DECHIRE POSTERIEUR

d'après FRECHE et BOUDIN (65)

(fig. 8)

veine jugulaire

interne

N. récurrent droit

.,,

...

-,..,

a. sous-clavière droite

LES ARCS AORTIQUES

CROISSANCE DIFFERENTIELLE DES GROS VAISSEAUX

d

_après

_FRECHE

_et

_{BOUDIN (65)}

(fig. 9)

récurrent

gauche

carotide

primitive gauche

a. sous-clavière

gauche

Les trajets des nerfs récurrents droit et gauche diffèrent ensuite à cause de l'évolution embryologique.

Du fait de la disparition des 6ème et Sème arcs aortiques à droite, le nerf va décrire une courbe autour du 4ème arc ; à gauche le 6ème arc persiste sous forme du ligament artériel. Le nerf récurrent gauche décrit une courbe autour de l'aorte

(figure 9).

A2. Le N.L.I. droit (figure 10)

Il va contourner la face inférieure de l'artère sous-clavière droite en gardant un contact intime avec lè dôme pleural en bas. Ses rapports externes sont essentiellement l'artère vertébrale à son origine et le tronc thyro-bicervico-scapulaire avec ses deux anses nerveuses satellites : l'anse de Vieussens du sympathique et l'anse phrénico-sympathique.

Le nerf monte ensuite obliquement en dedans du 6ème anneau trachéal en croisant par en arrière la carotide primitive. Il est accompagné de sa chaîne sympathique. Il pénètre dans la gaine viscérale du cou, il représente la bissectrice de l'angle formé par l'artère thyroïdienne inférieure et la trachée.

Il est en contact avec la face postérieure du lobe thyroïdien et se trouve en avant des branches de division de l'artère thyroïdienne inférieure. Un peu plus haut, le nerf sera en contact avec le ligament de Grüber. Il est parfois entouré par un prolongement glandulaire rétronerveux.

Au-dessus du ligament de Grüber le nerf est juste en arrière d'un prolongement glandulaire qui amarre le lobe thyroïdien à la jonction erica-trachéale. Le nerf passe ensuite sous le muscle constricteur inférieur et devient intralaryngé.

carotide primitive

gauche

---..k.

X gauche

----...-:4

Aorte

nerf laryngé inf.

gauche

carotide primitive

droite

A. thyroîdienne inf.

,_. __ Tronc

thyro-bicervico-scapulaire

A. sous clavière droite

Nerf laryngé inférieur droit

VUE POSTERIEURE DES NERFS LARYNGES INFERIEURS

d'après le traité d 'anatomie topographique

de BOUCHET et CUILLERET

(fig. IO)

A3. Le N.L.I. gauche (24) (figure 1 0)

Il s'enroule autour de la face inférieure de la crosse de l'aorte en arrière du ligament artériel et du plexus cardiaque (ganglion de Wrisberg). Les rapports inférieurs se font avec la bronche souche gauche et l'artère pulmonaire.

Le nerf prend une direction verticale pour se placer dans l'angle oeso-trachéal. En dehors les rapports se font avec le quadrilatère de Bourgery, croisé de dedans en dehors par le nerf pneumogastrique et le nerf phrénique.

En arrière l'artère sous-clavière chemine avec le canal thoracique. Dans ce segment le nerf est entouré d'une atmosphère lymphatique constituant la chaîne récurrentielle de Gugenheim, prolongement des lymphatiques de la loge de Barety.

Sous le ligament de Grüber, le nerf caché par la face postérieure du lobe thyroïdien est précroisé par les branches terminales de l'artère thyroïdienne inférieure. Il est en contact très étroit avec la capsule thyroïdienne.

Au-dessus du ligament de Grüber, le nerf va disparaître sous le bord inférieur du muscle constricteur inférieur, accompagné de l'artère laryngée postérieure.

Tout au long de son trajet le nerf laryngé inférieur va donner des collatérales

à destinée cardiaque, oesophagienne, trachéale, thyroïdienne, pharyngée pour le muscle constricteur inférieur.

A4. Les branches terminales

A4. 1. La division extralaryngée du nerf laryngé inférieur

Le nerf laryngé inférieur pénètre dans le pharynx en passant sous le constricteur inférieur par un court trajet en baïonnette. C'est à ce niveau que l'on observe les branches de division.

La division extralaryngée du nerf laryngé inférieur concerne uniquement les branches destinées à la musculature intrinsèque et l'anse de Galien. En sont exclues les

collatérales destinées au pharynx, au constricteur inférieur et à l'oesophage.

Une revue de la littérature sur les divisions du nerf laryngé inférieur (119} laisse le lecteur perplexe sur la diversité des chiffres et par le manque de précisions sur les branches de division. Guerrier-Laux {94}, Frèche, Boudin (65) ont résumé les types de division possibles :

* La vraie division basse : à 1 cm en moyenne de l'entrée dans le pharynx. Le

nerf donnant une branche antérieure et une branche postérieure qui se diviserait rapidement en deux branches : la branche postérieure laryngée et l'anse de Galien, avec parfois des rameaux pour le muscle constricteur et l'oesophage.

* La fausse divjsjon basse : la branche postérieure volumineuse serait

destinée au muscle constricteur inférieur.

* La division directe en 3 branches principales : la branche antérieure, la

branche postérieure laryngée et enfin l'anse.

Il n'y a pas de division extralaryngée en une branche antérieure abductrice et une branche postérieure adductrice.

N'Guyen (119-120} sur 60 dissections de nerf laryngé inférieur retrouve

une division extralaryngée dans 86,6 % des cas, elle correspond toujours à une

origine basse de l'anse de Galien.

A4.2. La division intralaryngée

La branche antérieure va pénétrer dans l'hypopharynx en passant sous le bord

inférieur du muscle constricteur inférieur ou à travers les faisceaux les plus

inférieurs, on lui décrit 2 portions : une portion hypopharyngée et une portion latéropharyngée.

a. Dans sa portion hypopharyngée, le nerf va s'engager dans un défilé entre la petite corne du cartilage thyroïde et le chaton cricoïdien recouvert du muscle

crico-aryténoïdien postérieur. Il est plaqué en avant sur l'articulation erica-thyroïdienne tapissée par le ligament erica-thyroïdien postérieur.

Cet espace est fermé en arrière par la muqueuse du fond du sinus piriforme. Dans cette portion l'artère laryngée postérieure est plaquée sur le muscle crico-aryténoïdien postérieur et sépare la branche antérieure de l'anse de Galien.

La branche antérieure donne l'innervation du crico-aryténoïdien postérieur (C.A.P.) ou posticus et participe à l'innervation du muscle interaryténoïdien.

* Les différents types d'innervation du C.A.P. ont été résumés en 3 types morphologiques par N'Guyen (figure 11) :

- les types 1 se caractérisent par la présence d'un seul pédicule nerveux, 66,6 % dont 53,4% avec une branche unique ;

-les types Il se différencient par la présence de 2 pédicules. 26,7% de cas dont 16,7% avec une branche unique ;

- le type Ill présente 3 pédicules. N'Guyen en trouve 6,7% dont 5% avec 3 branches simples issus de la branche antérieure.

On remarque en ce qui concerne les réinnervations sélectives que pour le type 1 ne se pose pas la question du choix du pédicule, à l'opposé des types Il et Ill (33 %). Le choix sera dicté par le diamètre du pédicule et la facilité de suture. Il faut également noter que la quasi-totalité des nerfs naissent en regard de la petite corne du cartilage thyroïde.

* L'innervation du muscle jnteraryténoïdien mérite d'être détaillée :

- l'innervation principale est le nerf laryngé inférieur : elle est constante. Le nerf du muscle interaryténoïdien passe entre le muscle crico-aryténoïdien postérieur et le cricoïde.

Le nerf pénètre le muscle sans émettre de division terminale précoce.

Ce nerf donne des collatérales destinées au muscle posticus soit par dessus (8 %), soit par derrière le muscle posticus (72 %).

branche adductrice

N. du C.A.P

NLI

N'GUYEN(II9)

Des anastomoses peuvent exister avec le nerf laryngé supérieur ou avec l'anse de Galien;

- l'innervation par le nerf laryngé supérieur est retrouvée par la majorité des auteurs ;

- l'innervation par l'anse de Galien est inconstante et non chiffrée dans la littérature.

Le nerf interaryténoïdien est très probablement le support physique des fibres proprioceptrices. Comme l'a montré Winckler (171 ), ces fibres gagnent le nerf laryngé supérieur par l'intermédiaire de l'anse de Galien ou par les branches laryngées supérieures innervant le muscle interaryténoïdien.

b Dans sa portion latérophar:yngée

Elle gagne l'espace latéropharyngé entre le plan musculaire cordai en dedans et l'aile thyroïdienne en dehors. Elle va s'infléchir en avant en décrivant une crosse concave en bas et en avant.

Cette branche va donner dans cette portion 2 types de pédicules nerveux : le nerf du muscle crico-aryténoïdien latéral et le nerf des muscles thyro-aryténoïdiens qui est le plus important.

* Le nerf du muscle crico-aryténoïdien latéral

Trois pédicules nerveux sont possibles pour ce nerf, tous issus de la branche antérieure du nerf laryngé inférieur au-dessus de l'origine du nerf interaryténoïdien.

L'innervation unipédiculaire représente 70 % et on ne retrouve pas de pédicule supérieur unique. L'innervation bipédiculaire représente 25 %. Enfin l'innervation tripédiculaire est retrouvée dans 5 % des cas.

* Le nerf des muscles thyro-aryténoïdiens

Il repose sur la face externe du muscle crico-aryténoïdien latéral.

Pour Frèche (236) la terminaison se fait en un véritable peigne terminal.

N'Guyen a isolé 4 types de terminaisons possibles :

-en pinceau

- avec un point de pénétration unique -en peigne

- en étoile

Il n'a jamais constaté d'anastomose avec le N.L.S.

B. Chez le chien

44%

23

%

20%

13 %.

Le nerf laryngé inférieur chez le chien ne présente pas de différence significative.

Il passe également sous l'aorte à gauche et sous l'artère sous-clavière à droite.

Au niveau du larynx il donne des branches à destinée trachéale, pharyngée et oesophagienne et 3 branches principales :

- le nerf du crico-aryténoïdien postérieur, - la branche adductrice interne,

- l'anse de Galien.

Cette dernière a été retrouvée dans tous les cas lors de notre travail d'anatomie préalable aux réinnervations et lors des réinnervations.

1.3. Anatomie du nerf laryngé supérieur ( 1 51 )

A. Chez l'homme

Le nerf laryngé supérieur (NLS) prend naissance au niveau de la partie caudale et médiale du ganglion inférieur du X dans l'espace sous-parotidien où il aborde la paroi latérale du pharynx en arrière de la carotide interne.

Il se divise en deux branches dans le voisinage de l'os hyoïde : l'une supérieure, le rameau interne du nerf laryngé supérieur, l'autre inférieure, le rameau externe du nerf laryngé supérieur (figure 12).

Le rameau interne passe en arrière de la grande corne de l'os hyoïde et traverse la membrane thyro-hyoïdienne et arrive dans l'épaisseur des replis ary-épiglottiques.

Il se ramifie en plusieurs branches terminales essentiellement sensitives. Selon l'opinion classique un rameau forme l'anse de Galien, anastomosée avec le nerf laryngé inférieur.

Le rameau externe, beaucoup plus grêle, descend en décrivant une courbe à concavité supéromédiale. Il présente 2 segments séparés par un coude :

* Le premier croise la carotide externe et se met en rapport avec la paroi pharyngée. Il est en rapport avec l'artère thyroïdienne supérieure.

* Le second occupe le triangle sterno-thyro-laryngé (Moosman) limité ventralement par le sterne-thyroïdien et médialement par le constricteur inférieur, le pôle supérieur de la thyroïde formant la base.

Le nerf se termine sur la face externe du erica-thyroïdien ou dans son épaisseur.

Le long du trajet, il donne des branches pour le constricteur inférieur et pour la glande thyroïde.

supérieur

vue latérale droite

ANATOMIE DU NERF LARYNGE SUPERIEUR

d'après

THOMASSIN (I5I)

(fig. I2)

(supérieure)

membrane thyro-hyoTdienne

Branche externe

inférieure

M:·· cricothyroTdienne

B. Chez le chien

Pas de différence notable avec l'anatomie humaine.

1.4. L'anse de Galien

C'est l'anastomose entre le nerf laryngé supérieur et le nerf laryngé inférieur.

A. Chez l'homme

Elle est retrouvée en fréquence variable selon les auteurs. Norland (121} la retrouve dans 16 % des cas. Lemère (96} dans 83 % des cas et N'Guyen (119} dans 83,3 %. Traissac (155} estime qu'elle est constante.

Son origine est le plus souvent extrapharyngée, elle traverse le constricteur inférieur à côté de la branche antérieure.

Elle passe sous la muqueuse du sinus piriforme où elle s'anastomose avec le nerf laryngé supérieur.

Sa morphologie est variable sous formes d'anses tronculaires ou plexiformes plus difficiles à mettre en évidence.

Elle donne des branches inconstantes à la muqueuse pharyngée et à l'oesophage. Des branches destinées au muscle interaryténoïdien sont retrouvées de façon quasi constante. Des branches allant au muscle crico-aryténoïdien postérieur sont plus rarement retrouvées.

B. Chez le chien

Dans tous les cas, nous avons identifié cette anastomose qui prend son origine extrapharyngée juste avant de pénétrer dans le constricteur inférieur. Très souvent elle donne des branches pharyngées et oesophagiennes. Elle a toujours été un très bon repère pour la dissection intralaryngée du récurrent.

Il - RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Nous avons choisi de faire un rappel de la biomécanique laryngée avec son application dans les grandes fonctions que sont la respiration, l'occlusion d'effort, la déglutition et la phonation.

11.1. La biomécanique laryngée

La biomécanique est régie par deux systèmes intimement liés : le système élastique et le système musculoarticulaire.

11.1.1. Le système élastique

Finck (59) considère que les forces élastiques du larynx tant extrinsèques qu'intrinsèques réalisent un état d'équilibre en fin d'une expiration normale. Seuls les déplacements à partir de la position d'équilibre sont actifs. Le retour à la position d'équilibre est de nature élastique.

Le système de suspension ligamentaire élastique du larynx est particulièrement riche chez l'homme : ligaments stylo-hyoïdiens, thyro-hyoïdien latéral et médian, criee-thyroïdien latéral et criee-thyroïdien médian, hyo-épiglottique, thyro-épiglottique et criee-trachéal.

Sans oublier le cône élastique qui s'étend du ligament vocal au cricoïde et la membrane quadrangulaire qui réunit l'épiglotte à l'aryténoïde et au thyroïde.

11.1.2. Le système musculoarticulaire (164)

La motricité laryngée fait intervenir un ensemble musculoarticulaire complexe.

Les mouvements se font autour de 3 articulations : les articulations crico-aryténoïdiennes et l'articulation erica-thyroïdienne.

A. L'articulation crjco-aryténoïdienne

Elle permet des mouvements de rotation et de translation interne et externe de l'aryténo'fde. Les muscles responsables des mouvements sont les muscles crico-aryténoïdiens latéraux qui font une rotation interne, les intercrico-aryténoïdiens qui entraînent une translation interne : le posticus qui fait une rotation externe et une translation externe.

Lors des mouvements de translation externe, les aryténoïdes basculent vers l'arrière et, en raison de l'orientation du grand axe de la facette articulaire, les apophyses vocales divergent vers le haut et l'extérieur {figure 13).

B. L'articulation erica-thyroïdienne

Elle permet deux types de mouvements : des mouvements de rotation avec fermeture de l'angle erica-thyroïdien antérieur et des mouvements de translation du cartilage thyroïde vers l'avant {subluxation de l'articulation erica-thyroïdienne).

Les mouvements sont sous la dépendance de l'action du muscle erica-thyroïdien innervé par le nerf laryngé supérieur {78-82).

11.1.3. Fonctionnement mécanique du larynx { 135-1 64)

A. Respiration

En inspiration : les tissus mous du larynx sont étirés par la descente de la trachée et par l'action des muscles respiratoires accessoires : les plis vestibulaires et ary-épiglottiques s'allongent, la distance entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde s'accroît, les cordes vocales s'ouvrent.

Expiration

Inspiration

normale

BIOMECANIQUE LARYNGEE

d'après UZIEL -GUERRIER (I64)

(fig. I3)

Inspiration

forçée

En expiration : inversement, la glotte se referme, les aryténoïdes se déplacent vers le bas et vers l'avant.

B. Occlusion d'effort

Mécanisme mis en action lors de la toux, le soulèvement de charges, la défécation ... Il y a adduction des cordes vocales et des plis vestibulaires sur la ligne médiane, il a oblitération des ventricules, le cartilage thyroïde et l'os hyoïde se rapprochent par la contraction du thyro-hyoïdien. Il y a protrusion de l'épiglotte dans le larynx. Il n'y a plus d'air dans le larynx, la fermeture est hermétique.

C. La déglutition

Elle a été schématisée en 5 composantes :

1. élévation du larynx vers l'os hyoïde par action du thyro-hyoïdien ;

2. bascule vers le bas, l'avant et l'intérieur des aryténoïdes, fermeture de la glotte et rétrécissement du vestibule ;

3. ouverture de l'angle erica-thyroïdien antérieur ;

4. protrusion en arrière de l'épiglotte par compression du tissu adipeux thyro-hyoïdien ;

5. bascule vers le bas du bord libre de l'épiglotte par le passage du bol alimentaire.

D. La phonation

La phonation n'est pas due aux seuls mouvements de la glotte, mais à un ensemble de mouvements et de résonances de la cavité buccale, de la langue, du voile, du pharynx, etc.

voie qui est le support de la parole. Nous n'envisagerons que le mécanisme laryngé de ce phénomène.

Le larynx agit par des mouvements actifs des cordes vocales et par des vibrations.

Le vibrateur glottique, élément essentiel pour la sonorisation de l'air

respiratoire, peut être assimilé à un oscilloscope dont le coefficient d'amortissement

est faible (Dejonckere, Lebacq 1980 (38)). La corde vocale doit donc permettre de larges variations d'impédance mécanique des parties vibrantes. Les caractéristiques impédantielles de l'oscilloscope glottique seront déterminées par l'action des muscles intrinsèques et extrinsèques du larynx.

On peut reconnaître 3 composantes dans le mouvement vibratoire habituel des cordes vocales :

- la composante horizontale, de loin la principale, correspondant à l'ouverture et à la

fermeture du fuseau glottique (77) ;

- une discrète composante verticale ;

- une dynamique ondulatoire particulière du bord libre de la corde se propageant de bas en haut, bien visible en stroboscopie.

11.2. Neurophysiologie laryngée

On envisagera successivement la physiologie du nerf laryngé inférieur puis la physiologie du nerf laryngé supérieur.

11.2.1. Physiologie du nerf laryngé inférieur

Le nerf laryngé inférieur est un nerf essentiellement moteur, les fibres

Nous ferons un rappel des caractéristiques histologiques puis physiologiques.

A. Les caractéristiQues histologjgues

A 1. Les fibres motrices

* Histomorphométrje : l'étude de Germain, Trotoux et Bruneau (75) fait référence en la matière par une analyse de 200 nerfs laryngés inférieurs.

On retient de cette étude que le calibre du nerf laryngé inférieur varie parfois de façon considérable chez un même sujet, le calibre moyen du sternum au bord inférieur du cricoïde est de 196 x 1 o3 J.Lm pour le nerf laryngé inférieur droit et de 180 x 1 o3 J.Lm pour le nerf laryngé inférieur gauche.

Le nombre de fascicules est variable de 3 à 14. Le nombre de fibres myélinisées est de 440 pour le nerf laryngé inférieur droit et de 695 pour le nerf laryngé inférieur gauche. Ceci expliquant que les influx arrivent en même temps pour des longueurs de nerfs inégales.

Le diamètre moyen des fibres myélinisées des nerfs laryngés inférieurs gauches (8,9 à 1 0 J.Lm) est plus élevé que celui des nerfs laryngés droits.

Les nerfs laryngés présentent un fort pourcentage de tissu nerveux si on les compare aux nerfs périphériques.

La cartographie des nerfs laryngés est actuellement impossible à cause des moyens d'investigations limités. Il est impossible de faire correspondre une fibre laryngée à un muscle intrinsèque du larynx (67-68-98). La plupart des auteurs s'accordent pour dire que la distribution des fibres nerveuses de chaque muscle est éparpillée dans les nerfs (Malmgren, Gacek (98-99)).

* Les unités motrices (U.M.) : une unité correspond à l'ensemble axone + fibres musculaires sous sa dépendance.

Faaborg Andersen (53) a dénombré 112 unités motrices pour le criee-thyroïdien, 139 unités motrices pour le muscle interaryténoïdien et 140 unités

unités motrices ne comprendraient que très peu de fibres musculaires.

A2. Les plaques motrices

Au niveau de la musculature laryngée, contrairement au muscle squelettique, les fibres musculaires ont plusieurs plaques motrices : jusqu'à 5 pour le muscle vocal, 3 pour le thyroïdien et le thyroïdien latéral, seul le muscle crico-thyroïdien postérieur possède 95 % de fibres à une seule plaque motrice.

Cette variété dans la distribution des plaques motrices reflète la diversité de l'activité physiologique du larynx.

B. Rôle moteur

Le nerf laryngé inférieur innerve tous les muscles intrinsèques sauf le muscle crico-thyroïdien.

Il semble que le nerf laryngé inférieur puisse donner une innervation bilatérale au niveau des muscles interaryténoïdiens.

Surtout le nerf laryngé inférieur innerve des muscles d'action opposée ce qui explique les syncinésies retrouvées lors des réinnervations tronculaires après traumatisme ou greffe (Crumley, 35).

C. Le rôle sensitif

Il semble minime pour le nerf laryngé inférieur.

D. Le rôle vasomoteur (1 O)

On retrouve un contingent sympathique provenant du ganglion cervical moyen et inférieur.

11.2.2. Physiologie du nerf laryngé supérieur

Le nerf laryngé supérieur est un nerf mixte qui tient sous sa dépendance la majeure partie de l'innervation sensitive du larynx.

La branche externe innerve le muscle crico-thyroïdien.

A. Les caractéristiQues histologiQues

De l'étude histomorphométrique étudiée par Germain et coll. (75), on retient que:

- le calibre moyen des nerfs laryngés supérieurs gauches est de 660 x 1 o3 J.Lm 2 contre 535 x 1 o3 Jlm 2 à droite ;

- les calibres sont très voisins d'un sujet à l'autre. Ils sont nettement supérieurs aux calibres des nerfs laryngés inférieurs ;

- les fascicules ont des surfaces très différentes et on observe des variations d'un côté à l'autre pour le même sujet, les fascicules sont plus gros que ceux des nerfs laryngés inférieurs ;

- la densité moyenne des nerfs laryngés supérieurs gauches est de 4 593,6 fibres myélinisées par mm2 de surface endoneurale contre 5 076 à droite.

Les nerfs laryngés supérieurs ont donc une densité plus élevée que leurs homologues inférieurs.

Les nerfs laryngés supérieurs ont un grand nombre de fibres myélinisées, on parle de nerf très stable. Le diamètre moyen des fibres myélinisées est compris entre 5,2 et 6,4 Jlm. Il s'agit donc de fibres de petit calibre (0 < 7 Jlm).

Comme pour les fibres sensitives du nerf laryngé inférieur, les fibres sensitives du nerf laryngé supérieur semblent en rapport avec 2 types de

défini.

B. Rôle moteur

Comme on l'a déjà vu, la branche externe du nerf laryngé supérieur innerve le muscle erica-thyroïdien dont la contraction est responsable d'une tension de la corde vocale (cf. biomécanique).

C, Rôle sensitif

Il est assuré par la branche interne ou supérieure, la branche externe donne toutefois quelques filets sensitifs à la muqueuse du ventricule et de la sous-glotte.

L'innervation sensitive du larynx est le point de départ du verrouillage laryngé, au temps pharyngien de la déglutition.

Les données expérimentales permettent d'avancer l'ordre des déroulements suivants :

- inhibition des abducteurs de la glotte à l'inspiration, - inhibition des muscles respiratoires,

- contraction légère des muscles expiratoires, contraction des constricteurs de la glotte.

D. Rôle vasomoteur (152)

Le nerf contient des fibres vasodilatatrices, la stimulation du bout périphérique entraînant une hyperhémie de la muqueuse et une production de mucus au niveau de l'épiglotte et du vestibule laryngé.

11.2.3. Physiologie de l'anse de Galien

Le rôle physiologique de l'anse de Galien n'est encore pas parfaitement éclairci.

Pour Winckler (170), l'anse est formée de 2 parties, l'une provenant du nerf laryngé supérieur et l'autre du nerf laryngé inférieur formant en s'anastomosant en T un nerf comportant à la fois des fibres motrices et proprioceptives.

Pour Traissac (155), l'anse correspond à un arc réflexe sans passage direct nerf laryngé supérieur - nerf laryngé inférieur. Cet arc partirait du nerf laryngé inférieur, cheminerait dans l'anse de Galien et le nerf laryngé supérieur puis reviendrait dans le nerf laryngé inférieur. L'auteur émet 3 hypothèses pour expliquer la finalité d'un tel arc :

- l'anse permettrait d'adapter la fermeture glottique en fonction de la pression aérienne sous-glottique par l'intermédiaire de barorécepteurs ;

- cet arc jouerait un rôle fondamental dans la fonction sphinctérienne et respiratoire par l'intermédiaire du muscle interaryténoïdien et l'articulation crico-aryténoïdienne ;

- l'anse interviendrait dans la synergie d'action entre la bouche de l'oesophage et la fermeture laryngée pendant la déglutition.

RAPPELS SUR LES PARAL YS lES LARYNGEES -APPLICATION CLINIQUE DES REINNERVATIONS

Avant d'envisager quelles peuvent être les applications cliniques des réinnervations sélectives, il nous a paru nécessaire de faire un rappel sur les paralysies laryngées.

On distingue les paralysies unilatérales et bilatérales (127).

1 - LES PARALYSIES LARYNGEES UNILATERALES

Elles représentent 90 % des paralysies laryngées.

1.1. Le diagnostic positif

Il est habituellement facile. La clinique est évocatrice avec une dysphonie maximale le soir qui porte sur la voix parlée et la voix chantée.

Il peut y avoir des troubles de déglutition associés témoignant d'une atteinte du nerf laryngé supérieur ou du X. La paralysie laryngée est le plus souvent isolée.

La laryngoscopie fait le diagnostic en montrant une corde vocale fixée soit en position médiane ou paramédiane, soit en position intermédiaire. La paralysie en ouverture est exceptionnelle.

A un stade plus avancé il existe une atrophie de la corde vocale du côté paralysé avec une compensation par une bascule de l'hémilarynx opposé.

L'examen clinique recherche également une cicatrice de cervicotomie, une tuméfaction cervicale (adénopathie, nodule ou goître thyroïdien), une paralysie associée (voile, pharynx, langue, ... ).

Les examens complémentaires ne sont demandés qu'à la recherche du diagnostic étiologique : radiographie pulmonaire, échographie et scintigraphie

médiastinal et cérébral.

1.2. Le diagnostic différentiel

On éliminera :

- les tumeurs du larynx et de voisinage réalisant une infiltration laryngée ;

- les traumatismes du larynx responsables de synéchies, d'arthrose crico-aryténoïdiennne ;

- les arthrites crico-aryténoïdiennnes d'origine infectieuse, inflammatoire ou métabolique (goutte).

1.3. Le diagnostic topographique ( 161)

La lésion peut toucher le nerf laryngé inférieur (nerf récurrent) ou se trouver au-dessus de son origine apparente ; l'atteinte de la corde vocale n'est alors plus isolée mais associée à d'autres atteintes nerveuses responsables de syndromes neurologiques complexes (syndrome d'Avellis, de Schmidt, de Jackson, de Vernet, de Collet-Sicard, de Villaret).

1.3. 1. Lorsque la paralysie est isolée

A. Les paralysies récurrentielles

Les étiologies principales sont traumatiques, tumorales ou névritiques. La lésion peut siéger sur le trajet cervical ou médiastinal.

* La chirurgie thyroïdienne (145) ou parathyroïdienne, la chirurgie cervicale en général, la chirurgie bronchique, la chirurgie cardiaque, les traumatismes cervicaux ouverts ou fermés.

* Les étiologies tumorales sont fréquentes : cancer de la thyroïde, cancer de l'oesophage cervical ou médiastinal, cancer bronchique, lymphomes, ...

* Les névrites : les névrites virales avec la grippe en premier lieu. Les autres névrites (toxiques, infectieuses) sont rares.

Dans 1 0 à 30 % des cas, on ne retrouve pas de lésions, la paralysie est dite idiopathique.

· B. Les paralysies du X

Les étiologies principales sont : la chirurgie des carotides et des chémodectomes, les curages ganglionnaires jugulo-carotidiens, les compressions ou les infiltrations par les adénopathies ou les tumeurs malignes. Le chémodectome peut être responsable d'une paralysie du X par compression.

1.3.2. Les paralysies laryngées associées

Les étiologies tumorales sont les plus fréquentes. Citons :

-les cancers du cavum, de l'oreille moyenne, de la parotide ;

- les tumeurs nerveuses de l'espace sous parotidien postérieur ;

- les métastases de la base du crâne ;

- les infections de voisinage (otomastoïdite, abcès latéropharyngien) ;

polyradiculite, névrite.

Les étiologies vasculaires : thrombose de l'artère vertébrale ou de l'artère de la région latérobulbaire ;