Lucie Rochefort
Étude exploratoire d'une a p p r o c h e globale d'intervention en contrôle du
t a b a g i s m e pour les adolescents selon l'âge et le genre
Mémoire présenté
à la Faculté d e s études supérieures d e l'Université Laval dans le cadre d u p r o g r a m m e de maîtrise e n santé c o m m u n a u t a i r e
pour l'obtention d u grade d e Maître ès sciences (M.Se.)
D é p a r t e m e n t d e médecine sociale et préventive Faculté d e médecine
Université Laval Q u é b e c
RÉSUMÉ
Dans la littérature scientifique, il n'existe pas encore de méthodes démontrées efficaces pour aider les jeunes à cesser de fumer et les approches actuelles semblent peu les rejoindre. La plupart des programmes ont été conçus pour les adultes et peuvent difficilement être utilisés tels quels auprès des adolescents. Il existe également des différences physiologiques et psychologiques dans le développement des adolescents et adolescentes qui font que les jeunes de 10-12 ans sont très différents des 16-18 ans Ces différences semblent jouer un rôle déterminant dans leur comportement et leurs attitudes face aux interventions en cessation tabagique.
L'adolescence est une période de grands changements où les jeunes se forgent leur identité et où ils sont d'une grande vulnérabilité. L'industrie du tabac a bien saisi cette réalité et exploite, par des campagnes de marketing, la vulnérabilité des adolescents et plus particulièrement celles des adolescentes. Dans ce mémoire, nous avons tenté de mieux comprendre et de mieux situer les influences qu'exercent l'âge et le sexe afin de les inclure dans un schéma pour améliorer l'efficacité des approches en intervention tabagique auprès des adolescents et adolescentes
Un premier schéma basé selon l'âge et le sexe a été construit puis nous avons développé un deuxième schéma mettant en relation les facteurs internes et externes qui interagissent directement avec les attitudes, les croyances et enfin l'attrait que peut exercer le tabac sur une adolescente ou un adolescent. Nous postulons que si ces facteurs sont mieux définis et intégrés, les interventions utilisées en contrôle du tabagisme auprès des jeunes pourraient être plus efficaces.
REMERCIEMENTS
La réalisation de cette étude constitue une grande aventure qui a demandé une collaboration de plusieurs personnes. D'abord, je tiens à remercier mes directeurs dont Mm e Ann Royer,
qui a été l'instigatrice de tout ce beau projet et qui m'a guidée et grandement encouragée tout au long de ce périple. Ensuite, M. Fernand Turcotte et Mm e Maria De Koninck pour
leur disponibilité et leur soutien. Mille mercis encore!
Je tiens également à remercier mes trois experts qui ont accepté de prendre le temps pour lire et commenter mon étude et ce, malgré tout le débordement dans leur travail soit Mm e
Patricia Garel, et M M . Claude Bergeron et Richard Cloutier. Je leur témoigne toute ma gratitude.
Je ne peux passer sous silence ma famille, pour son encouragement, son soutien moral. De plus, heureusement que j'ai eu le soutien informatique de mon fils Louis-Philippe. Merci d'avoir participé à cette aventure, de m'avoir fait confiance et appuyée de différentes façons.
À travers toutes mes occupations médicales et universitaires, l'exploit d'avoir passé au travers de cette expérience, des plus enrichissantes, me comble surtout en cette période où la santé est déficiente.
Enfin, pour terminer, je tiens aussi à remercier Mm e Isabelle Brière et Mm e Pamela
TABLE DES MATIÈRES
Résumé ii Remerciements iii
Introduction 6 1. Connaissances actuelles et pertinence du choix d u sujet 8
1.1. Le tabagisme chez les adolescents de 10 à 19 ans 8
1.1.1. Quelques statistiques 8 1.1.2. Âge moyen d'initiation à la cigarette 11
1.1.3. Dépendance et renoncement chez les jeunes 12 1.2. Les facteurs de prédiction influençant la consommation et la cessation
tabagique chez les jeunes 16 1.2.1. Facteurs sociodémographiques et socioculturels 18
1.2.2. Nouveaux produits du tabac 20 1.2.3. Facteurs environnementaux 21 1.3. Les comportements tabagiques selon le sexe et le genre 22
1.3.1. Les comportements tabagiques selon le sexe . 23 1.3.2. Les comportements tabagiques selon le genre 24 1.4. Les interventions en contrôle tabagique chez les jeunes 26
1.5. La variable du développement chez les j eunes 29
1.5.1. Développement pubertaire 30 1.5.2. Développement psychoaffectif et cognitif. 31
2. Éléments de la problématique et cadres de références 33
2.1. Le contexte 33 2.2. La pertinence du sujet pour la santé publique 33
2.3. Les objectifs poursuivis et modèle logique 34
2.3.1. Objectif général .34 2.3.2. Objectifs spécifiques 35 2.3.3. Modèle logique 36 2.4. Les cadres de références 39
2.4.1. Théories sur le développement des adolescents 39
2.4.2. Approches selon le genre 42 2.4.3. Approches d'intervention dites efficaces en traitement des
dépendances 48 2.4.4. Approches d'intervention dites efficaces en cessation tabagique ..52
3. Méthodologie 54 3.1. Le type d'étude 54 3.2. Définition de la population à l'étude 54
3.3. L'approche méthodologique... 55 3.3.1. Élaboration du schéma 1 55 3.3.2. Analyse des données par des experts 55
4. Exploration d'études 64 4.1. Programme Cœur en santé St-Louis du Parc 64
4.1.1. Description du programme Cœur en santé St-Louis du Parc 64 4.1.2. Analyse des conclusions du programme Cœur en santé St-Louis du
Parc 65
4.1.3. Intégration du programme Cœur en santé St-Louis du Parc au
schéma 1 67 4.2. Étude exploratoire de la relation entre les adolescents, le tabac et le genre 68
4.3. Schéma global d'une approche en contrôle tabagique chez les adolescents 71
5. Discussion 73 5.1. Les défis à relever 74
5.1.1 Le développement des j eunes 74
5.1.2 Les définitions 75 5.1.3 Le changement de norme sociale 76
5.1.4 Le dépistage 77 5.1.5 L'implication des parents 77
5.1.6 Les études qui parlent 78 5.2 L'expérimentation à venir 79 Conclusion 83 Références 86 Bibliographie 94 Annexe 1 97 Annexe 2 100 Annexe 3 101 Annexe 4 102
INTRODUCTION
L'adolescence marque la transition entre l'enfance et l'âge adulte et correspond à une période de changements physiques et psychologiques. Les jeunes sont alors très vulnérables face à l'acquisition de comportements à risque (tabac, alcool, drogues, jeu). L'industrie du tabac a compris cette vulnérabilité et utilise des publicités taillées sur mesure pour séduire les jeunes et en faire de fidèles clients. Pour réduire le tabagisme chez les jeunes, il faut donc faire cesser ces activités de recrutement, tout comme il faut aussi leur offrir des programmes adaptés et efficaces en cessation.
Des programmes de cessation tabagique pour adolescents existent, mais ils ne répondent pas toujours à leurs besoins et leurs succès sont limités (Fidler et coll., 2006; Grimshaw et Stanton, 2006) puisqu'ils ne sont souvent que des adaptations de programmes axés et conçus pour les adultes (Sussman et coll., 2006). Pourtant, un jeune est un jeune et non un petit adulte, l'on ne peut donc pas appliquer les mêmes stratégies ni les mêmes méthodes aux deux groupes. De plus, la majorité des programmes qui ciblent le tabagisme chez les adolescents portent sur la prévention et non sur la cessation (Sussman et coll., 1999). Selon les auteurs du National Blueprint for Action : Youth and Young Adult Tobacco Use (Curry et coll., 2007; Y T C C , 2000), il n'existe pas encore de méthodes démontrées efficaces pour aider les jeunes à cesser de fumer et il existe des lacunes importantes dans ce domaine de recherche. A u Québec, la dernière enquête chez les jeunes du secondaire rapporte que les interventions de cessation tabagique n'accrochent pas les jeunes (EQTADJ, 2007).
L'adolescence reste à définir et avant de concocter des interventions spécifiques en cessation à cette période, il faut chercher à comprendre le développement et le cheminement particulier des jeunes. Nous postulons qu'un jeune est unique, qu'il y a des différences importantes entre le jeune et l'adulte (physiques et psychologiques) et qu'il y a également d'énormes différences au sein même de l'adolescence entre les jeunes de 12 ans et ceux de 19 ans. Les jeunes ne croissent pas selon le même rythme, tant physiquement que cognitivement et possèdent une maturité différente selon leur sexe et leur environnement.
Cette étude explore une nouvelle approche en cessation tabagique adaptée selon le niveau d'âge et selon le sexe des adolescents.
Veuillez noter que dans le présent document, nous utiliserons les termes adolescents et jeunes pour le même groupe d'âge défini plus loin dans le texte.
Notre mémoire compte cinq chapitres. Nous présenterons d'abord l'état des connaissances puis les éléments de la problématique et les cadres de références. Suivront la description de la méthodologie, l'exploration d'une nouvelle approche sur l'intervention en cessation tabagique auprès des jeunes suivie d'une discussion et d'une conclusion.
1 . CONNAISSANCES ACTUELLES ET PERTINENCE DU CHOIX DU SUJET
Nous présentons dans cette première partie un état des connaissances sur le tabagisme et les jeunes qui permettent de justifier le choix de ce thème pour notre mémoire
1.1. Le tabagisme chez les adolescents de 10 à 19 ans
Il importe de s'attarder aux données statistiques ainsi que sur l'âge moyen d'initiation et au phénomène de dépendance afin de bien situer les particularités du tabagisme chez les adolescents.
1.1.1. Q u e l q u e s statistiques
•
A u Canada, le tabagisme est la cause la plus importante de maladies et de décès prématurés évitables (Cunningham, 1997). Selon les données de 2002, chaque année, plus de 37 209 décès sont attribuables à la cigarette (ASPC, 2007). Toujours selon la même étude, au Québec, le tabac affecte près du tiers de la population âgée de 35 ans et fait plus de 10 414 victimes par année (ASPC, 2007; Info-tabac, 2007). Les causes des décès liés à la consommation de tabac sont les maladies pulmonaires obstructives chroniques ( 1 4 % ) , les cardiopathies ischémiques (20%) et le cancer du poumon (29%) (Makomaski Illing et Kaiserman, 2004).
On assiste depuis les 20 dernières années, à un processus de changement social qui a conduit à une diminution des taux de prévalence du tabagisme au Canada (Grimshaw et Stanton, 2006). Ainsi, chez les jeunes Canadiens de 15 à 19 ans, les taux de prévalence ont diminué progressivement de 2 8 % en 1999, à 18% en 2003, à 15% en 2007 de fumeurs actuels (ESUTC, 2007). Cette baisse serait surtout attribuable à une réduction du tabagisme des jeunes femmes qui est passée de 18 à 1 4 % de 2005 à 2006.
Selon la même enquête, on constate que les jeunes fumeurs quotidiens fument en moyenne 12,3 cigarettes par jour. Les garçons consomment un peu plus de cigarettes, en moyenne 14,0 cigarettes par jour alors que les filles en fument 10,5.
Parmi les provinces canadiennes, c'est au Québec que la plus importante baisse du tabagisme a été observée alors que le taux de prévalence est passé de 3 6 % en 1999 à 17% en 2007.
Prévalence chez les fumeurs actuels, Canada, Québec
Les d e u x sexes
15-19 ans
1999 (%) Canada 28 Québec 36 2003 (%) Canada 18 Québec 26 2007 (%) Canada 15 Québec 17
Adapté de l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) 2007
L'évolution à travers les années de la consommation de la cigarette chez les élèves québécois du secondaire montre un phénomène semblable avec une diminution significative chez cette jeune population. Selon l'Enquête québécoise sur le tabac, l'alcool,
la drogue et le jeu chez les élèves du secondaire 2006 (EQTADJ, 2006), la proportion
d'élèves qui ont fait usage de la cigarette dans les 30 jours précédents l'enquête est passée de 3 0 % en 1998 à 15% à l'automne 2006.
Selon plusieurs chercheurs, les facteurs ayant contribué à cette réduction des taux de pré valence chez les jeunes sont l'augmentation du prix des cigarettes, les campagnes de
contre marketing, les programmes de prévention du tabagisme en milieu scolaire (McDonald et coll., 2003), mais surtout les différents changements législatifs instaurés depuis 1998 pour restreindre l'usage du tabac dans les lieux publics, la publicité et l'accès des mineurs aux produits du tabac (ASPC , 2002). Ce dernier changement n'est toutefois pas totalement efficace puisque, selon EQTADJ, le tiers des élèves mineurs achètent eux-mêmes leurs cigarettes dans un commerce. L'interdiction de fumer sur les terrains d'écoles (entrée en vigueur le 1e r septembre 2006) oblige également les jeunes à fumer hors de
l'école et des heures scolaires. Jusqu'à maintenant, cette mesure ne semble avoir contribué qu'à une légère baisse de la consommation de cigarettes par les jeunes, mais elle est probablement d'introduction trop récente pour que nous puissions en mesurer l'impact.
Même si on observe une certaine diminution de l'usage de la cigarette chez les jeunes, on ne devrait pas croire que le problème du tabagisme est en voie d'être réglé. De fait, les taux présentés dans la dernière enquête chez les jeunes du secondaire (EQTADJ, 2006) ne reflètent pas les taux réels de consommation des produits du tabac car ils n'incluent pas les nouveaux produits en émergence (cigarillos, snus, narguilé, etc.) dans le calcul des taux pré valence.
1.1.2. Âge moyen d'initiation à la cigarette
La précocité de l'initiation au tabagisme, (premières bouffées inhalées ou l'âge de la première cigarette filmée) demeure une grande préoccupation puisqu'elle semble prédire la dépendance et le tabagisme à l'âge adulte.
A u Québec, la consommation de la première cigarette complète survient à un âge de plus en plus tardif. Soit à l'âge de 12,1 ans en 1998, 12,3 ans en 2004 et à 12,5 ans en 2006 (EQTADJ, 2006). Cet âge correspond souvent au passage du primaire au secondaire. L'âge d'initiation serait également lié à des différences socioculturelles et de sexe comme l'indiquent les données obtenues auprès des jeunes autochtones qui font l'essai de la cigarette dès l'âge de 5 à 9 ans (ETJ, 1994) (O'Loughlin et Kishchuk, 2007) et au fait que les filles s'initient au tabac plus tôt et en plus grand nombre que les garçons.
Des études indiquent que l'initiation au tabac est favorisée par l'exposition des adolescents à des images d'utilisation de la cigarette dans les médias, magazines, films et vidéoclips (Backinger et coll., 2003; Primack et coll., 2006). L'initiation est aussi influencée par l'exemple offert par des adultes fumeurs dans l'entourage des jeunes (Backinger et coll., 2003). D'après l'Enquête sur le tabagisme chez les jeunes (ETJ, 1994), l'intervalle 11-12 ans représente la période d'essai et 13-14 ans, la période pendant laquelle s'installe la dépendance. Cependant, nous n'avons pas une réelle compréhension du phénomène d'initiation à la cigarette et des facteurs favorisant l'installation de cette dépendance. Ces facteurs devront être approfondis avant de déterminer les meilleures stratégies de prévention visant les jeunes (Gervais et coll., 2006).
1.1.3. Dépendance et renoncement chez les jeunes
Le tabagisme constitue une véritable toxicomanie, une importante dépendance et ceci est dû au principal constituant psychoactif de la cigarette : la nicotine (Gervais et coll. 2006). La consommation du tabac à l'adolescence est souvent associée à l'usage ultérieur d'autres drogues (ETJ, 2005). Selon les dernières enquêtes, la combinaison de la consommation de tabac et de cannabis est en croissance au Canada : «Les adolescents fumeurs sont trois fois plus susceptibles de consommer de l'alcool, huit fois plus susceptibles de consommer de la marijuana et vingt-deux fois plus susceptibles de consommer de la cocaïne» (Milton et coll., 2004). D ' o ù l'importance de comprendre le développement de la dépendance chez les jeunes et de savoir comment l'enrayer.
Selon les plus récentes études dans ce domaine, la consommation progresse par étapes selon cinq principales trajectoires de développement de la dépendance: la préparation, l'essai, l'usage irrégulier, l'usage régulier, et la dépendance à la nicotine (O'Loughlin et Kishchuk, 2007). Le tableau 1, dans lequel nous avons placé en parallèle les étapes de développement de la dépendance, les principaux facteurs sociaux associés à l'initiation et les étapes décrivant l'usage de la cigarette, décrit ce développement complexe et multifactoriel du tabagisme (Maggi et coll., 2007).
Lorsque l'adolescent débute le processus (initiation), il est dans une période d'éveil de l'autonomie, à un moment où il forge ses croyances, ses connaissances et ses attentes. Face au tabac, il est en préparation. Lors de cette étape cruciale, ses parents, ses professeurs ou sa fratrie sont d'une grande importance, ils sont ses modèles significatifs. C'est à ce moment qu'il décide s'il fait l'essai ou non de la cigarette, s'il chemine vers l'étape suivante, représentée par la première inhalation d'une cigarette. Dans ces premières étapes, c'est le niveau d'estime de soi que possède l'adolescent qui déterminera sa capacité et son habileté à refuser la cigarette. Si l'influence de son entourage est grande et qu'il est incapable de s'affirmer, il finira par expérimenter sa première cigarette complète et
évoluera vers une consommation irrégulière. À ce stade, l'adolescent fume socialement, principalement en «gang», d'où l'importance de l'influence des pairs dans ce processus. Parce que ses amis fument, l'adolescent a l'impression (fausse) que tous les jeunes fument et qu'il doit se conformer.
Dans cette progression vers un tabagisme régulier, l'usage se fait de plus en plus fréquent, pour enfin devenir quotidien. Un facteur social associé à cette progression est la présence du tabac dans l'environnement du jeune, soit à l'école, à la maison et dans sa communauté. La disponibilité du produit et son accessibilité sont également des facteurs importants dans le processus d'acquisition du tabagisme.
Tableau 1 - La progression du tabagisme chez les adolescents
Phases d'acquisition du
tabagisme
Principaux facteurs
sociaux associés
Étapes de l'usage de la
cigarette
Préparation Les modèles (parents, professeurs et fratries).
Éveil de l'intérêt pour le tabac. Période de formation des connaissances, des croyances et des attentes face au tabagisme. Essai La publicité (télévision, films,
vidéo; publicité directe ou indirecte).
Les modèles
(parents, professeurs, fratries et amis).
Première inhalation.
Expérimentation L'influence des pairs.
La perception que fumer est la norme.
La disponibilité des cigarettes et leur coût.
Première cigarette complète. Consommation irrégulière.
Consommation Les situations sociales et les pairs en faveur du tabagisme. La faible habileté à refuser de fumer.
La disponibilité des cigarettes et leur coût. Consommation mensuelle. Consommation hebdomadaire. Consommation quotidienne. Consommation régulière, habituellement quotidienne. Accoutumance/Dépendance.
Les pairs fumeurs.
La perception que le tabagisme a une utilité personnelle. L'absence de restrictions sur la consommation du tabac à l'école, à la maison et dans la communauté.
Consommation de 100 cigarettes dans une vie.
Symptômes de dépendance à la nicotine (les symptômes peuvent apparaître dès la consommation de la 1e r e
cigarette chez certains individus)
Adapté de (U.S. Department of Health and Human Services, Preventing Tobacco Use Among People : A Report of the Surgeon General, Atlanta, Georgia, 1994), (Gervais et coll., 2006) et (Milton et coll., 2004).
Le phénomène de l'acquisition de la dépendance à la cigarette chez les adolescents constitue un processus fort différent de celui observé chez les adultes. Une différence notable est que la consommation de cigarettes par les adolescents est davantage irrégulière et sociale. Le fumeur débutant a tendance à partager sa cigarette avec ses amis et la fume rarement au complet (O'Loughlin et Kishchuk, 2007). Malgré ce fait, il semble qu'un jeune ne requiert qu'une brève exposition et une minime quantité de cigarettes pour devenir dépendant (Prokhorov et coll., 2006). De fait, plusieurs études démontrent que l'escalade entre les premières bouffées de cigarettes et les symptômes de la dépendance à la nicotine (fortes envies de fumer et symptômes de sevrage), ne prend que quelques mois (Gervais et coll., 2006; O'Loughlin et coll., 2003; Panday et coll., 2007). Un des facteurs importants de la transition de l'initiation à la dépendance chez les adolescents serait la sensation de relaxation que procurerait la première inhalation (DiFranza, 2007b). D'autres indicateurs
•
seraient les facteurs psychosociaux, les facteurs environnementaux et surtout le fait d'avoir des amis et parents fumeurs (DiFranza, 2007b).
Le tabagisme des adolescents n'est toutefois pas seulement le résultat d'influences psychosociales ou de la pression des pairs; des recherches récentes suggèrent qu'il existe des facteurs biologiques rendant les jeunes davantage vulnérables (NIDA, 2007). Ainsi, le profil génétique du jeune aurait de l'influence sur l'installation de cette dépendance (O'Loughlin et Kishchuk, 2007). Certains jeunes seraient plus vulnérables et plus sensibles à l'effet de détente que procure la cigarette au niveau du cerveau (DiFranza, 2007) et les filles auraient davantage de symptômes de dépendance et de sevrage (O'Loughlin et coll., 2003). Malheureusement, il n'y a pas encore suffisamment de données sur ces connaissances pour pouvoir en tenir compte dans notre étude. Elles ne seront donc pas intégrées à notre schéma.
Deux tests sont fréquemment utilisés en recherche pour quantifier la dépendance à la nicotine chez les adolescents soit le Modified Fargerstrôm Tolérance Questionnaire (mFTQ) (Annexe 1) et le Hooked on Nicotine Checklist (HONC) (DiFranza, 2007). Le HONC (Annexe 2) est composé de dix questions simples auxquelles il faut répondre par un oui ou un non (Richardson et coll., 2007) et correspond à une mesure objective de la perte d'autonomie face à la cigarette. Les résultats de ce test permettent au jeune de constater son degré de dépendance à la nicotine et dans la majorité des cas augmentent sa motivation à cesser de fumer. Cette mesure est souvent jointe aux critères de diagnostic de dépendance selon International Statistical Classification o f Diseases 10* Revision (ICD-10) (DiFranza et coll., 2007b). Par ailleurs, les dernières enquêtes québécoises de 2006 utilisent un nouvel indice avec des questions adaptées de l'ETJ 2004-2005 pour mesurer la dépendance à la nicotine soit le Nicotine Dépendence Scale for Adolescents ( N D S A ) .
Une autre façon de vérifier le niveau de dépendance est par une validation biochimique de la présence de la cotinine (un dérivé de la nicotine) dans l'urine ou la salive. Cette validation est plus ou moins appropriée parce que les jeunes ne métabolisent pas la nicotine au même rythme que les adultes. De plus, les jeunes fument de façon irrégulière ce qui engendre des taux de cotinine peu élevés, similaire à ceux d'un fumeur passif (DiFranza et coll., 2007a). La validation biochimique exige également le consentement des parents, ce qui peut la rendre discutable au plan de l'éthique (Grimshaw et Stanton, 2006). Finalement, ce test est coûteux ce qui le met hors de portée de plusieurs projets de recherche. Le niveau de consommation peut aussi être mesuré à partir des niveaux de monoxyde de carbone ( C O ) expiré (Gervais et coll., 2007), ce test est plus simple d'application mais engendre les mêmes problèmes éthiques.
En général, les fumeurs débutants ne reconnaissent pas les symptômes de dépendance à la nicotine et par conséquent ne considèrent pas que les messages de santé publique s'adressent à eux. Pourtant, comme nous l'avons mentionné précédemment, les premières manifestations de la dépendance à la nicotine sont présentes dès le stade d'expérimentation (premières bouffées de fumée de cigarette) (Gervais et coll., 2006).
1.2. Les facteurs de prédiction influençant la consommation et la cessation
tabagique chez les jeunes
Pour mieux prévenir et intervenir auprès des jeunes, il est important de bien cibler les facteurs prédictifs de l'initiation de cette consommation (Dick et coll., 2000). L'on décrit plusieurs facteurs contributifs au tabagisme chez les jeunes des pays développés comme étant la culture, la tradition, l'accessibilité aux produits de tabac, l'influence de la famille, le prix, la publicité et les activités de promotion des compagnies de tabac (Prokhorov et coll., 2006). Toutefois, certains chercheurs notent que ces facteurs de risque changent à
travers les années et particulièrement entre le début et la fin de l'adolescence (O'Loughlin et Kishchuk, 2007).
Nous avons construits à partir du texte de O'Loughlin et Kishchuk (2007) et de notre revue de littérature, un tableau récapitulant les facteurs de risques de l'usage du tabac. Nous avons divisés ces facteurs en deux catégories soit interne et externe. Cette division nous a permis dans un deuxième temps de bâtir nos schémas. Les facteurs internes constituent le bagage individuel (caractéristiques physiques, psychologiques et sociodémographiques) et les facteurs externes représentent davantage les facteurs socioculturels et environnementaux du jeune. Les différentes caractéristiques correspondent à une liste non exhaustive qui décrit les influences qui font que le jeune débute ou persévère dans la consommation tabagique.
Tableau 2 - Facteurs de risques de l'usage du tabac
Facteurs
Caractéristiques
Facteurs internes
Facteurs sociodémographiques. > Âge. > Sexe.
> Niveau scolaire. > Unité du noyau familial. > Statut socioéconomique. Facteurs physiques. > Grossesse.
> États pathologiques (ex. asthme). > Activités sportives.
> Maintien ou contrôle du poids.
> Co-morbidités : toxicomanies, santé mentale. Facteurs psychologiques. > Dépression / Vulnérabilité de l'humeur.
> Trouble d'attention et d'hyperactivité. > Anxiété / Angoisse sociale.
> Impulsivité / Violence.
> Recherche de la nouveauté, du risque. > Niveau d'estime de soi.
Facteurs externes
Facteurs socioculturels. > Parents, fratries fumeurs. > Amis fumeurs.
> Ethnies : Autochtones, jeunes immigrants, etc. > Communauté : Jeunes décrocheurs;
Jeunes de la rue; Jeunes en milieu rural. > Religion.
Facteurs environnementaux. > Aspects législatifs :
Interdiction de fumer à l'école et dans des lieux publics.
> Interdiction de vente aux mineurs.
> Aspects économiques, prix (disponibilité de l'argent de poche et augmentation des taxes).
> Aspects marketing, campagnes médiatiques (cinéma, événements sportifs).
Adapté de O'Loughlin et Kishchuk, 2007.
1.2.1. Facteurs sociodémographiques et socioculturels
L'un des facteurs prédictifs les plus importants du tabagisme chez les jeunes est le fait d'avoir des parents fumeurs (O'Loughlin et coll., 2003). Selon l'Enquête québécoise sur le
tabac, l'alcool, la drogue et le jeu chez les élèves du secondaire 2006, la structure familiale
est un facteur déterminant dans l'adoption et le maintien de la consommation du tabac (EQTADJ, 2006). La présence de la famille constituée des deux parents, un noyau familial intact, semble un facteur protégeant contre l'acquisition de cette toxicomanie, et ce, jusqu'à l'âge de 19 ans (Edelen et coll., 2006). Le statut de fumeur de la fratrie, le nombre d'amis qui fument influence les jeunes, et la présence de fumeurs dans leur milieu de vie joue un rôle important dans l'acquisition du tabagisme (ETJ, 2005). L'influence familiale et des pairs étant établie, il est maintenant important de mieux comprendre les différences de genre, de culture et de développement chez les jeunes (Edelen et coll., 2006).
Les deux raisons les plus souvent invoquées pour commencer à fumer chez les jeunes de 11 à 14 ans sont l'influence de leurs amis et parce que c'est « cool » (ETJ, 2006). La cigarette
constitue aussi un excellent moyen de s'intégrer aux groupes d'amis. Pour les jeunes des deux sexes, la cigarette aide à paraître plus « c o o l » , à attirer l'attention, d'être même, à la limite, mieux respectés par les pairs. Il y a un effet direct de l'image sociale du tabagisme (avoir l'air « c o o l » et avoir davantage d'amis) sur le comportement de fumer, cependant, cet effet diminue avec l'âge (Evans et coll., 2006). Selon une enquête, l'autre motif principal est la curiosité (ETJ, 2005). Ces facteurs sont intimement liés à l'estime de soi et à la capacité de dire « Non » des jeunes. Selon cette enquête, les garçons et les filles partagent les mêmes opinions sur le tabagisme, connaissent les effets néfastes du tabac sur la santé et perçoivent sensiblement les mêmes avantages au fait de fumer (ETJ, 2005).
L'appartenance à un groupe culturel ou linguistique minoritaire et le statut socio-économique sont des facteurs prédisposant au tabagisme (ETJ, 2005). Plus précisément, les clientèles potentiellement plus à risque de tabagisme seraient les jeunes décrocheurs, les jeunes de la rue, et ceux issus des minorités culturelles. La réussite scolaire et la présence d'un but dans la vie offrent une protection face à l'initiation tabagique chez les adolescents. Ceci est validé par l'EQTADJ où l'on constate que les résultats d'une plus grande proportion d'élèves fumeurs actuels se situent sous la moyenne scolaire (EQTADJ, 2006).
1.2.2. Nouveaux produits du tabac
Une nouvelle tendance se dessine chez les jeunes soit l'attirance aux nouveaux produits du tabac (EQTADJ, 2006). Le tabac sans fumée (chique, tabac à priser, snus) devient une alternative dans les endroits où la cigarette est interdite. Un produit du tabac particulièrement populaire chez les jeunes garçons en milieu rural et chez les autochtones est le tabac à mâcher (Info-tabac, 2007). Le snus, d'origine suédoise et non commercialisé au Québec, est un produit composé de tabac humide placé dans de petits sachets similaires à de petits sachets de thé. Ce produit se place entre la joue et la gencive et donne un effet semblable à la cigarette. Une autre forme de consommation du tabac en émergence chez les jeunes est le narghilé, aussi appelé shisha, chicha ou houka. Cette pipe à tabac aurait des origines orientales et un style de consommation similaire à l'opium. Elle a fait son apparition en Occident au début des années 1990. Les jeunes perçoivent cette pipe à eau au tabac aromatisé comme étant moins nocive, plus douce et plus naturelle. Généralement utilisée en groupe, le plus souvent dans des « bar à shisha » , son utilisation varie de 30 à 60 minutes par pipe. Chacun inhale à tour de rôle, le même bec étant parfois utilisé par tous les jeunes. Ce mode de consommation présente un risque évident pour la santé car l'embout n'est pas toujours remplacé pour chaque utilisateur. Il y a risque de contracter différentes maladies infectieuses dont l'herpès et l'hépatite en plus des maladies reliés au tabac. Chaque session de 60 minutes correspond à environ une consommation de 40 cigarettes et le tabac utilisé contient les mêmes quantités de nicotine et de goudron que dans les cigarettes. Contrairement aux croyances populaires, l'eau ne filtre pas les produits toxiques mais elle refroidit la fumée du tabac ce qui engendre des inhalations plus longues et plus profondes (Tabac-stop.net, 2008).
Les petits cigares ou cigarillos sont également «à la mode» chez les adolescents car ils sont aromatisés aux fruits (menthe, fraise, orange, etc.) et sont perçus comme étant moins nocifs. Entre 2004 et 2006, alors que l'usage de la cigarette chutait de 19 à 1 5 % , l'usage des
cigares et des cigarillos passait de 18 à 2 2 % . Le cigarillo est aussi nocif et engendre la même dépendance à la nicotine que la cigarette. Toutefois, ce produit est plus problématique car il est souvent vendu à l'unité donc plus accessible aux jeunes (EQTADJ, 2006). Il est de plus présenté dans des emballages colorés et rigides qui s'avèrent très attirants pour les jeunes.
1.2.3. Facteurs environnementaux
Les jeunes sont aussi influencés par les campagnes médiatiques entourant le tabagisme. Ces campagnes associent le tabagisme à la virilité, à la beauté, à la culture et aux sports. Par ailleurs, la présence marquée du tabagisme au cinéma et à la télévision, rendent encore acceptable le fait de fumer. Selon des études récentes, le fait de visualiser des fumeurs au cinéma, serait associé avec une initiation précoce au tabagisme chez les adolescents (Primack et coll., 2006). L'industrie du tabac a bien compris cette propension des jeunes et travaille continuellement à introduire des nouveaux produits pour accrocher cette clientèle vulnérable.
Les impacts à long terme du tabagisme sur la santé n'atteignent pas beaucoup les jeunes. Cependant, les conséquences à court terme sur leur santé peuvent les préoccuper et ont davantage d'impact sur leur cessation. Ces conséquences à court terme sur la santé sont :
• Augmentation de la toux et des expectorations. • Diminution de la forme et de l'endurance physique.
• Retard de croissance pulmonaire et réduction des fonctions pulmonaires. • Augmentation du nombre et de la gravité des infections respiratoires. • Signes précoces de dégénération périodontique et de lésions buccales. • Anxiété.
• Dépression. • Insomnie.
• Association à la consommation d'alcool et de drogue.
• Association à une augmentation des comportements à risques sexuels.
• Risque accru des lésions athérosclérotiques précoces et des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.
En plus de présenter les conséquences à court termes du tabagisme, il est important de différencier les interventions de cessation selon le sexe et le genre des jeunes adolescents. Ainsi, les aspects esthétiques comme le changement de couleur des dents et des doigts, l'augmentation des rides et la mauvaise odeur corporelle sont des éléments importants à aborder auprès des filles pour les inciter à cesser de fumer alors que la diminution de la forme et de l'endurance physique sont des facteurs qui préoccupent davantage les garçons.
1.3. Les comportements tabagiques selon le sexe et le genre
En 2003, la Convention-cadre pour la lutte antitabac ( C C L A T ) reconnaissait l'importance d'une approche spécifique qui tienne compte du sexe dans l'établissement de programmes, de politiques et de recherches sur le tabac. Selon cette convention-cadre, les jeunes filles sont touchées différemment par cette dépendance que les garçons.
Cette différence résulterait en partie de la construction culturelle des rôles sexuels, soit le genre. En effet, les jeunes, de sexe différent, présentent des sensibilités, des habiletés relationnelles et un conformisme comportemental fort distincts. Au niveau physique, il est démontré que l'acquisition de la puberté n'arrive pas au même âge et que le développement physiologique suit une trajectoire spécifique selon le sexe. Ces différences ont des répercussions dans l'initiation et l'acquisition tabagique. D'autres différences existent au niveau de l'aspect sensoriel de la cigarette et de la sensibilité à la nicotine. (NIDA, 2007).
Une analyse selon le genre permet de mieux saisir en quoi, au-delà des différences biologiques, la situation des garçons et des filles en matière de tabagisme diffère. Par genre, nous entendons les différences psychologiques, sociales et culturelles entre les garçons et les filles. Cela permet de comprendre les relations changeantes et les différentes inégalités qui caractérisent les relations entre les deux sexes. Ces inégalités se retrouvent principalement dans le pouvoir, l'accès aux ressources, le changement des attentes face aux
rôles et aux comportements appropriés des deux sexes (Santé Canada, 2003). Le genre est davantage relationnel tandis que le sexe est une caractéristique biologique comme la génétique, l'anatomie et la physiologie qui distinguent les femmes des hommes (Greaves et Jategaonkar, 2006). Les rapports sociaux entre les sexes influencent la santé tout au long de la vie, celle des adolescents comprise.
Avant d'aborder le tabagisme selon le genre, nous allons résumer les différences selon le sexe rapportées dans la littérature.
1.3.1. Les comportements tabagiques selon le sexe
L'industrie du tabac a depuis plusieurs décennies exploité la liberté et l'indépendance dans ses campagnes de publicité en présentant la cigarette comme un symbole d'émancipation afin de cibler davantage les jeunes filles (De Torrenté De La Jara et coll., 2006). Avec pour résultat, que le tabagisme et ses conséquences sont à la hausse chez les femmes et les filles à travers le monde (Greaves et coll., 2007).
A u cours des dernières années l'on remarque qu'au niveau des élèves du secondaire, les taux de prévalence ont diminué de façon plus marquée chez les garçons (de 2 0 % à 1 3 % entre 2002 et 2006) que chez les filles (de 2 3 % en 2002 à 17%. en 2006) (EQTADJ, 2006). L'usage de la cigarette et le statut de fumeur différent selon le sexe et la proportion des fumeurs1 est plus élevée chez les filles que chez les garçons ( 1 7 % vs 13%). La distinction
est surtout attribuable au statut de fumeurs quotidiens puisque la différence est moins importante chez les fumeurs débutants ( 7 , 2 % vs 5,8%). L'âge d'initiation est à peu près le même pour les garçons et les filles (12,3 ans) (EQTADJ, 2006) quoique les motifs d'initiation varient selon le sexe (ETJ, 2005). Comme indiqué plus haut, les filles ont
tendance à être plus précoces et rapides dans leur processus d'initiation au tabagisme, mais après ce stade, elles se retrouvent sensiblement au même niveau que les garçons (Gervais et coll., 2006). Les jeunes filles sont davantage irrégulières et occasionnelles dans leur consommation. Elles inhalent moins profondément la fumée que les garçons, elles fument moins de cigarettes par jour et préfèrent des cigarettes à faible teneur en goudron et aromatisé (Amos et Bostock, 2007).
D'après certaines études, les filles requièrent moins de cigarettes pour devenir dépendantes, sont plus sensibles à la nicotine (due à leur plus petit poids et à une élimination métabolique plus lente) et rapportent davantage de symptômes de dépendance à la nicotine que les garçons (O'Loughlin et coll., 2003). Environ 3 7 % des filles qui fument s'estiment assez ou très dépendantes de la cigarette contre 2 9 % des garçons. Les garçons qui fument sont, quant eux, plus nombreux à croire qu'ils ne développeront pas de dépendance face à la cigarette ( 3 0 % vs 18%) (Dubé et coll., 2005).
Par ailleurs, il semble que l'augmentation actuelle de la pré valence tabagique que nous constatons chez les femmes serait due à une augmentation du nombre de filles qui s'initient au tabac et au fait qu'elles ont moins de succès que les hommes lors de leurs tentatives d'arrêt tabagique (Amos et Bostock, 2007).
1.3.2. Les comportements tabagiques selon le genre
D'après la littérature, les différences selon le genre face à l'initiation seraient probablement en lien avec la publicité dirigée vers les jeunes filles, les changements des valeurs culturelles, l'émancipation, l'égalité homme-femme tandis que la non-cessation reflète l'importance des symptômes de sevrage chez les filles.
On rapporte également que l'acquisition tabagique des filles semble davantage influencée par le tabagisme d'au moins un des parents, la fratrie et les amis. Les facteurs prédictifs
plus spécifiques d'un tabagisme féminin seraient une mauvaise estime de soi et une plus grande vulnérabilité émotionnelle en lien probable avec les phases du cycle menstruel. La cigarette, permet aux filles d'exercer une certaine rébellion face à l'autorité parentale et de manifester leur autonomie. Les filles se servent également de la cigarette pour paraître plus âgées et attirer l'attention des garçons âgés tandis qu'un garçon fume davantage pour affirmer son indépendance et sa virilité (Brown et coll., 1999) . Ensuite, les filles persistent dans cette habitude pour gérer leur poids, leur stress et leurs émotions. Cette crainte de prendre du poids est aussi considérée comme un obstacle majeur dans l'arrêt tabagique des adolescentes (Mermelstein, 2003). Alors que les garçons de cet âge sont préoccupés par l'entraînement et le sport, les filles se préoccupent des facteurs esthétiques et l'odeur corporelle liée à la cigarette (Kobus, 2003).
La femme qui fume serait issue d'une complémentarité entre les interactions de plusieurs facteurs environnementaux, socioculturels et individuels. Il y aurait donc une relation entre l'identité sociale, l'image de soi et le tabac. Le fait de fumer pour une femme serait un symbole lié au stéréotype de la femme émancipée et pourrait constituer ou aider la construction identitaire de la jeune fille (Banwell et Young, 1993). Chez les garçons, ce sont les comportements à risque qui sont valorisés et associés à leur identité masculine. Les comportements à risque représentent un signe de virilité, et font de ceux qui les pratiquent de « vrais hommes » . Les garçons aiment cette recherche de sensations fortes et ont tendance à sous évaluer les risques.
Devant ces constats, il apparaît évident que l'on ne peut intervenir de la même façon auprès des deux sexes et qu'il faut tenir compte du sexe et du genre dans les interventions en cessation tabagique (Perkins et coll., 1999; Gervais et coll., 2007). Entre autres, les interventions en cessation devraient incorporer des stratégies pour aider les filles à moduler leur humeur et à maintenir leur poids et pour les garçons incorporer des stratégies plus en lien avec leur virilité et les sports. Pour augmenter les taux de réussite des interventions de cessation tabagique, les auteurs d'une méta-analyse suggèrent de former des groupes d'intervention non mixte avec un animateur du même sexe (Grimshaw et Stanton, 2006).
Toutefois, selon une recension de la littérature en 2000-2001, aucune intervention spécifique n'a été démontrée plus efficace pour réduire le tabagisme chez les adolescentes par rapport aux adolescents (Greaves et Cormier, 2002).
1.4. Les interventions en contrôle tabagique chez les jeunes
En général, les enquêtes rapportent que les jeunes croient, à tort, qu'il n'est pas si dangereux de fumer. Elles rapportent également que ceux qui débutent tôt, fument plus et plus longtemps. De plus, les jeunes ont tendance à surestimer la prévalence du tabagisme chez leurs pairs : ils ont l'impression que tous les jeunes fument et que cela représente une norme sociale (ETJ, 2005). 70 % des jeunes s'estiment peu ou pas dépendants au tabac et 83 % des jeunes croient qu'ils seraient capables de cesser de fumer sans difficulté (EQTADJ, 2006). À cause de ces facteurs, les jeunes rumeurs ont moins tendance à utiliser les programmes de cessation tabagique mis à leur disposition.
La recherche dans le domaine de la cessation tabagique chez les adolescents n'est qu'à ses débuts et la compréhension du problème est encore incomplète (McNeill et Amos, 2007). À l'heure actuelle, il n'existe pas d'interventions dites efficaces mais plutôt un début d'identification des meilleures pratiques selon les besoins spécifiques des jeunes et des ressources disponibles. De plus, très peu d'études existent au niveau de l'intervention chez les moins de 15 ans. Selon McNeill et A m o s (2007), dans les interventions spécifiques aux jeunes, il serait important d'intégrer les aspects de cessation à travers une stratégie globale
de contrôle tabagique.
Les hypothèses suivantes ont été proposées pour comprendre le faible taux de cessation tabagique chez les jeunes :
> Les jeunes ne se perçoivent pas comme étant dépendants à la nicotine et pensent pouvoir cesser facilement;
> Ils ont de la difficulté à s'identifier comme rumeurs, et ainsi s'imaginent que les campagnes publicitaires anti-tabagiques ne les concernent pas;
> Les programmes de cessation sont conçus pour les adultes et ne peuvent pas être directement repris auprès des jeunes;
> Plusieurs études existent dans le domaine de la prévention du tabagisme chez les jeunes en milieu scolaire, mais peu en cessation.
(Mermelstein, 2003; McDonald et coll., 2003).
De plus, les jeunes fumeurs requièrent davantage de prestations flexibles et de soutien que les adultes ( A m o s et coll., 2006) et désirent moins cesser de fumer que ces derniers (Prokhorov et coll., 2006). Parfois, même si l'adolescent est prêt à cesser de fumer, il a de la difficulté à initier un changement de comportement, cette action demeurant abstraite pour lui (Mermelstein, 2003).
•
Une intervention possible auprès des jeunes est la thérapie de remplacement de nicotine. Cependant, cette dernière demeure controversée car il n'existe pas suffisamment de données probantes pour la recommander et elle s'est avérée inefficace pour les adultes fumant moins de quinze cigarettes par jour ou fumant de façon irrégulière ce qui est souvent le cas chez les jeunes.
Une étude récente mentionne qu'un des importants facteurs prédictif de la cessation tabagique chez les jeunes serait l'influence et l'encouragement des pairs à ne pas fumer (Stanton et coll., 2006).
Les méthodes d'intervention en cessation tabagique les plus couramment utilisées auprès des jeunes sont les suivantes :
Approches d'interventions Educationnelle.
Approche selon l'entrevue motivationnelle.
Approche selon la technique cognitivo-comportementale. Approche selon les influences sociales.
Milieux d'interventions
Salle de classe ou autres lieux à l'école.
Bureaux médicaux / cliniques médicales / hôpitaux. Cliniques de désintoxication.
Milieu familial.
Caractéristiques d'interventions Recrutement obligatoire ou volontaire. Intervenant connu ou non connu. Support des pairs.
Programmes spécifiques à certains groupes d'âge.
Ciblant plusieurs comportements à risque simultanément. Types d'interventions
Recommandation brève d'un professionnel de la santé. Counseling téléphonique.
Counseling individuel, face à face. Counseling de groupe.
Support non-interactif.
Support interactif par ordinateur ou internet. Auto-soins.
Pharmacothérapie.
(Milton et coll., 2004; Gervais et coll., 2007).
La plupart de ces programmes considèrent les jeunes comme une population homogène de 10 à 19 ans et ne font pas de distinction face au développement, ni au genre. Selon une méta-analyse récente, trois principales approches permettraient d'augmenter les taux de cessation tabagique chez les adolescents, soit l'approche motivationnelle, la technique cognitivo-comportementale et l'approche selon les influences sociales (Sussman et coll., 2006). Ces programmes utilisent d'abord l'approche motivationnelle pour situer le désir de changement et la réduction de l'ambivalence face au changement puis par la technique de l'entrevue motivationnelle cette approche est reliée à celle des stades de changements de Prochaska (Prochaska et DiClemente, 1983).
La technique cognitivo-comportementale tente d'augmenter les habilités du jeune à cesser de fumer et maintenir la cessation par les moyens suivants : le journal tabagique, des méthodes antistress (relaxation), et des techniques de résolution de problèmes. Cette technique permet de savoir se comporter et d'éviter les situations incitant au tabagisme.
La dernière approche est orientée sur les influences sociales, elle permet l'augmentation du pouvoir du jeune face à l'industrie du tabac par l'enseignement d'une prise de conscience des promotions et des stratégies marketing de celle-ci. Toujours par l'éducation, elle permet aux adolescents de se positionner face à l'influence sociale des pairs pour qu'ils deviennent des acteurs de changement dans leur environnement social et culturel.
D'après Gervais, « Dans l'ensemble, les résultats donnent à penser que les interventions effectuées dans les milieux institutionnels, comme les écoles et les cliniques médicales, sont plus prometteuses que celles qui ne sont pas effectuées dans ces milieux. » (Gervais et coll., 2007, p.308). Toutefois,.toutes les recensions d'écrits font état des difficultés d'implantation d'interventions et de recrutement et de rétention des jeunes dans les programmes (Sussman, 2002; Garrisson, 2003; Backinger, 2003; Gervais, 2007).
1.5. La variable du développement chez les jeunes
Une des difficultés liée à l'étude de l'adolescence réside dans la définition même de cette période (Marcia, 1980) puisqu'elle correspond à une transition et un changement au niveau du développement à travers lequel les jeunes sont en construction active de leur identité d'adulte ( A m o s et coll., 2006). C'est aussi une période de grandes tourmentes émotives. Cette période varie d'une personne à l'autre et d'un sexe à l'autre. C'est à ce moment de leur vie que les adolescents acquièrent des comportements qu'ils garderont toute leur vie et dont les conséquences risquent d'affecter leur santé (Schulenberg et Maggs, 2002). Les jeunes sont tentés dans cette phase d'explorer ou d'expérimenter une multitude de choses,
dont la cigarette. Il faut comprendre que pendant cette période complexe, ils peuvent être grandement influencés par ce symbole de style et d'appartenance au groupe, de moyen d'échange que représente la cigarette.
Les développements pubertaire, psychoaffectif et cognitif sont au cœur des enjeux de l'adolescence. Cette période requiert donc l'acquisition de compétences bio-psycho-sociales suffisantes pour passer à la phase d'autonomie d'un adulte. Elle constitue la période la plus dynamique et critique au niveau du développement humain. Trois grands défis sont au centre de cette étape : l'image corporelle, l'autonomie et l'identité.
1.5.1. Le développement pubertaire
L'adolescence débute par une poussée de croissance qui correspond à la puberté. Le développement pubertaire se produit plus tôt chez la fille et provoque une dynamique sociale plus tumultueuse et difficile (Marshall et Tanner, 1986). Cette précocité influence le comportement tabagique (Lloyd et coll., 1997). Les jeunes filles ayant eu leur puberté avant 14 ans deviennent la plupart du temps, plus susceptibles de fumer que les garçons du même âge. Elles se transforment physiquement tôt et fréquentent davantage d'amis plus âgés, ce qui entraîne une expérimentation précoce de plusieurs comportements à risque (Dick et coll., 2000).
La puberté a aussi le potentiel de susciter beaucoup d'inquiétude chez les adolescents. Cette période crée une distance entre le jeune et ses parents. Le jeune doit donc solliciter d'autres ressources s'il veut avancer. Ces changements sont stressants pour la plupart des jeunes, et particulièrement pour les filles qui doivent traverser une transformation physique importante. Alors que la puberté est plutôt anticipée et appréciée chez les garçons, ils ont hâte de grandir et voir apparaître leurs premiers poils (Schulenberg et Maggs, 2002), le changement de répartition de tissus adipeux est plus ou moins apprécié des jeunes filles. Les changements physiques majeurs de l'apparence durant cette période ont des
répercussions psychologiques sur l'image (Harter, 1999) ce qui peut engendrer chez les filles une diminution de l'estime de soi et de leur attitude face à elle-même. A u niveau physique, l'apparition de la puberté débute environ 18 mois plus tôt chez les filles que chez les garçons (Ecclec, 1999).
1.5.2. Le développement psychoaffectif et cognitif
L'adolescence correspond à une phase de toute puissance, les adolescents croient qu'ils sont différents, à l'abri de tout risque et que le malheur n'arrive qu'à autrui. La pensée abstraite incomplètement développée chez les adolescents rend difficile l'anticipation des conséquences à long terme d'une action dangereuse comme celle de fumer. Les adolescents ont un sentiment d'immortalité et recherchent le risque. Il devient alors important qu'ils explorent cette valeur du risque. Cette période est caractérisée par un besoin intense d'affirmation et un besoin de différenciation afin d'établir son identité d'adulte, de développer son indépendance face à sa famille et d'établir des liens significatifs avec ses pairs (Erikson, 1968; Schulenberg et Maggs, 2002). L'adolescent présente souvent une ambivalence entre ses besoins de dépendance et celui d'indépendance.
A u début de l'adolescence, avec cette structure identitaire en développement, une identité de fumeur peut prendre de l'importance. La cigarette représente souvent un style recherché, un moyen d'échange et même un symbole d'appartenance à la bande.
Dans le tableau suivant, les facteurs psychosociaux sont divisés selon le stade de développement de l'adolescent. Cela permet de préciser l'évolution de ces facteurs selon l'âge du jeune. Le schéma 1 est construit à partir de l'Énoncé de la Société Canadienne de Pédiatrie.
Tableau 3 - Le développement psychosocial des adolescents
Facteurs
Début de
l'adolescence
(10 à 11 ans)
Milieu de
l'adolescence
( 1 2 - 1 4 ans)
Fin de l'adolescence
(15 à 19 ans)
Facteurs internes (Autonomie). • Moins d'intérêt envers les activités parentales. • Sautes d'humeur marquées. • Point culminant des conflits parentaux. • Nouvelle acceptation des conseils et des valeurs parentales. Facteurs physiques. • Préoccupation face aux changements personnels et pubertaires. • Incertitude face à l'apparence. • Acceptation générale du corps. • Intérêt à rendre le corps plus attrayant. • Acceptation des changements de la puberté. Facteurs sociaux. • Relation intense avec des amis du même sexe. • Point culminant de l'engagement avec les camarades. • Conformité aux valeurs des camarades. • Augmentation de l'activité et de l'expérimentation sexuelle. • Le groupe de camarades perd de son importance. • Plus de temps àpartager des relations intimes. Facteurs psychologiques (Identité). • Davantage de la pensée rationnelle. • Augmentation du monde fantaisiste. • Augmentation du besoin de vie privée. • Manque de contrôle des impulsions. • Plus grande étendue de sentiments. • Augmentation de l'aptitude intellectuelle. • Sentiments de toute-puissance. • Comportements à risque. • Objectifs vocationnels pratiques et réalistes. • Raffinement des valeurs morales, religieuses et sexuelles.
• Capacité de faire des compromis et d'établir des limites.
2 . ÉLÉMENTS DE LA PROBLÉMATIQUE ET CADRES DE RÉFÉRENCES
-A
Nous présentons dans cette section d'abord une courte mise en contexte de notre étude, les éléments de la problématique dans une perspective de santé publique puis les objectifs et un modèle logique. Nous avons en effet élaboré un modèle logique afin de situer notre projet dans un cadre large qui inclut le problème, les objectifs poursuivis, la démarche adoptée ainsi que les résultats anticipés et leurs impacts selon une perspective de santé publique. Le recours à cet exercice a été privilégié car notre projet consiste à élaborer un schéma afin d'aider les interventions; ses visées concernent essentiellement l'action en cessation tabagique auprès des jeunes.
2.1 Le contexte
Le tabagisme chez les jeunes est souvent abordé selon des mesures dites universelles fondées sur l'étude du tabagisme de l'adulte. Pourtant, il existe d'énormes différences entre un jeune de 10 ans, un de 19 ans, un garçon et une fille tant au niveau développemental qu'au niveau de l'approche que l'on doit avoir avec eux. Présentement, les méthodes d'interventions en cessation tabagique rejoignent peu les adolescents et elles ne tiennent compte ni de leur âge ni de leur sexe.
2.2 La pertinence du sujet pour la santé publique
En raison de son importance et de ses nombreuses conséquences sur la morbidité et la mortalité des Canadiens, les autorités de santé publique ont fait du tabagisme une priorité nationale. Le tabagisme occupe de plus, le haut de l'échelle des problèmes de santé publique affectant les adolescents et constitue une véritable épidémie pédiatrique car près de 8 0 - 9 0 % des fumeurs adultes rapportent avoir commencé à fumer avant l'âge de 18-19 ans (Jannone et coll., 2007; U.S. Department o f Health and Human Services, 1994).
Bien que la majorité des effets sérieux sur la santé se développe après 30 ans et plus de tabagisme, les adolescents expérimentent des effets à court terme comme la réduction de la fonction pulmonaire et la diminution de la forme physique (Jannone et coll., 2007). Comme déjà mentionné dans le texte, les fumeurs consomment davantage d'autres substances comme la cocaïne, la marijuana, l'alcool que les non-fumeurs ( C D C , 2004). Une intervention précoce représente donc des bénéfices majeurs de santé publique par la réduction des taux de mortalité et de morbidité des fumeurs (Jannone et coll., 2007). Plusieurs adolescents rapportent regretter avoir commencé à fumer et avoir de la difficulté à y renoncer par conséquent empêcher les jeunes de débuter ou les aider à cesser de fumer semble être les solutions les plus logiques à proposer pour résoudre le tabagisme. On note toutefois que ces solutions n'ont pas le succès escompté. Les jeunes persistent à expérimenter les produits du tabac et lorsqu'ils expriment le désir de cesser de fumer, la majorité est peu intéressée à utiliser les services de cessation existants (Leatherdale et McDonald, 2007). Ces constats entraînent la nécessité d'initier de nouvelles approches en cessation tabagique au-delà des programmes existant présentement (Leatherdale et McDonald, 2007).
2.3 Les objectifs poursuivis et le modèle logique
Nous avons élaboré des objectifs pour ensuite établir un modèle logique qui devait nous permettre d'avoir une vue d'ensemble du projet et d'adopter une vision à long terme.
2.3.1. Objectif général
L'objectif général de notre démarche est d'améliorer les approches en cessation tabagique offertes aux jeunes. À long terme, une telle amélioration devrait avoir comme impact une diminution des taux de pré valence chez les 10 à 19 ans.
2.3.2. Objectifs spécifiques
La mise en vigueur de la Loi sur le tabac stipule depuis septembre 2006 qu'il est interdit de fumer dans toutes les écoles et sur tous les terrains des écoles des niveaux primaire et secondaire du Québec. Cette nouvelle loi a provoqué l'urgence d'intervenir auprès des jeunes fumeurs qui sont confrontés à un nombre croissant d'incitatifs pour entretenir leur dépendance à la nicotine alors que nous savons que les programmes d'interventions en cessation tabagique traditionnels ont peu d'impact sur le tabagisme chez les jeunes. Face à ce constat, il faut donc examiner de plus près ce qui incite les jeunes à adopter ce comportement et surtout sans doute renoncer à l'idée d'un programme universel d'intervention en cessation tabagique s'adressant aux deux sexes et à tous les groupes d'âge. Nos objectifs spécifiques sont les suivants :
• Élaborer deux schémas tenant compte de l'âge et du sexe des adolescentes et adolescents visés par les programmes d'intervention en cessation tabagiques;
• Explorer à l'aide de ces deux schémas une approche tenant compte de l'âge et du sexe des adolescentes et adolescents;
• Vérifier si une nouvelle approche en contrôle tabagique, tenant compte de l'âge et du sexe, augmente l'efficacité des interventions en cessation tabagique auprès des jeunes.
L'originalité de notre projet repose donc sur l'introduction des dimensions âge et sexe dans la conception des interventions auprès des jeunes. Il s'agit pour nous de reconnaître la complexité de l'expérience de développement que connaissent les adolescents eu égard à leur identité et de tenter de moduler les interventions de façon à en tenir compte.
Pour y arriver nous avons suivi les étapes décrites ici : 1) Description des cadres de références retenus.
2) Construction d'un tableau 2 X 2 (schéma 1) dans lequel l'âge est mis en relation avec le sexe, en tenant compte des stades de développement de l'adolescence et du genre pour décrire le tabagisme chez les jeunes.
3) Développement d'un schéma global (schéma 2) d'une approche en contrôle tabagique chez les adolescents.
4) Formulation de recommandations aptes à résoudre les problèmes de discordance et d'améliorer les approches en cessation tabagique offertes aux jeunes.
2.3.3. Modèle logique
•
Pour arriver à développer une nouvelle approche de contrôle tabagique, nous avons conçu un modèle logique allant de la définition du problème aux impacts à long terme. Nous nous sommes inspirés du cadre conceptuel (Annexe 3) utilisé par le comité d'orientation du « Youth Tobacco Cessation Collaborative » . Ce comité était composé de chercheurs américains et canadiens en contrôle du tabagisme associés à l'Initiative canadienne de recherche sur le contrôle du tabac (ICRCT) (Milton et coll., 2004). Ce cadre conceptuel est compatible avec le modèle logique utilisé dans le rapport des Centers for Disease Control ( C D C ) d e s États-Unis ( C D C , 1994). Il est fondé sur des interventions dites motivationnelles, de changement des comportements selon les stades d'arrêt de Prochaska (Prochaska et DiClemente, 1983) et sur des indicateurs spécifiques capables de mesurer la cessation tabagique chez les jeunes. Notre étude s'attarde à la première portion du modèle et ce, jusqu'à l'obtention des résultats à court terme.
Nous nous sommes ensuite appuyée sur les différentes enquêtes sur le tabagisme chez les jeunes soit les enquêtes canadiennes : l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada et l'Enquête de 2002 sur le tabagisme chez les jeunes (ETSUC, ETJ) et l'Enquête québécoise chez les jeunes du secondaire (EQTADJ) afin d'en extraire les données selon l'âge et le sexe.
Enfin, nous avons complété une revue de littérature des dernières méta-analyses publiées sur les interventions en cessation tabagique auprès des jeunes. Puis nous avons fait une
intégration des différentes approches d'intervention dites efficaces en traitement des dépendances et en cessation tabagique en adolescence.
D'autres cadres de référence ont été utilisés dans cette étude ; ils concernent les approches selon le genre et les théories du développement des adolescents de Piaget, Erickson et Kohlberg.
Pour bâtir le premier schéma 2 X 2 (âge mis en relation avec le sexe) nous avons examiné les caractéristiques en fonction de chaque phase de développement selon le sexe et vérifié si elles permettent de mieux cibler l'adolescent qui adhère au tabac et aux interventions en tabagisme. Dans un deuxième temps, nous avons élaboré un schéma global qui intègre toutes les données pour permettre d'améliorer les approches en contrôle tabagique chez les adolescents. (Pour consulter le modèle logique, se référer à la page 38)
Titre: Étude exploratoire d'une approche globale d'intervention en contrôle du tabagisme pour les adolescents selon l'âge et le sexe P r o h terne Les m é t h o d e s actuelles d'interventions en cessation tabagique rejoignent peu les adolescents
C c m t e x t e Le tabagisme chez les jeunes est souvent abordé selon des mesures dites universelles b a s é e s sur l'adulte. Pourtant, il existe d'énormes différences entre un jeune de 10 ans. un de 19 ans. un garçon et une fille tant au niveau développemental qu'au niveau de l'approche que l'on doit avoir envers eux. P r é s e n t e m e n t l'approche d'intervention utilisée en contrôle du tabagisme ne tient p a s o o m p t e ni d » f j q » t ni du x w » d»s •dotosc*nts.
Une nouvelle approche qui tiendrait compte de l'âge et du genre aura un impact sur la f a ç o n d'intervenir auprès des jeunes en cessation tabagique 1. Élaborer deux schémas tenant compte de l'âge et du sexe des adolescentes et adolescents visés par les programmes d'intervention en cessation tabagiques 2. Explorer à l'aide de ces deux schémas une approche tenant compte de l'âge et du sexe des adolescentes et adolescents
3 . Vérifier si une nouvelle aooroche en contrôle tabaaiaue. tenant comote de l'acte et du sexe, auamente l'efficacité des interventions en cessation tabaaiaue auorès des ieuncs.
Sources de données - C D C . N C I et I M - I C R C T - Y T C C - E n q u ê t e s sur le t a b a g i s m e chez les jeunes ( E T S U C . E T J et E Q T A D J ) - M é t a - a n a l y s e s sur le t a b a g i s m e chez les jeunes Collecte de données S o u r c e s de d o n n é e s R e v u e s de littératures Entrevues a v e c spécialistes Cadres de références
- Théories sur le dévelop-pement durant la période de l'adolescence
(cognitif. identitaire et moral) - Approche selon le genre ( A C S . Rapport du projet sur les différences de genre en tabagisme chez les adolescents ) - Approches d'intervention dites efficaces en dépendance et en cessation tabagique Schémas 2 x 2 S c h é m a 1 Â g e X Sexe S c h é m a 2 Intégration globale d'une approche en contrôle tabaaiaue Populations - Jeunes adolescents et adolescentes - 3 groupes d'âge: 10-llans 12-14 ans 15-19 a n * Exploiation
d'expéi iences Résultats
Etudes explorées
- P r o g r a m m e Coeur
Sï-LOUiSdUPctf?
• &vpJafàtfon du fà&à$isme se/on /egenre des adolescents.
Qui rejoint-on
j - Intervenants spécialisés j dans les interventions j auprès des adolescents
(psychologue. pédopsychiatres) Court terme - Appropriation du s c h é m a par les experts en tabagisme - Meilleure validation des étapes de développement selon âge et genre
Moven terme
- Changement dans les pratiques d'interventions en cessation pour tenir c o m p t e de l'âge et du genre Long terme - Les jeunes adolescents | apprécient les ; nouvelles approches • - M o d è l e d'approche | globale chez les
jeunes en dépendance
Impact s
Impact sur le tabagisme chez les jeunes
Impact sur les problématiques de dépendance chez les |eunes
Indicateurs d'évaluation I n d i c a t e u r s - N o m b r e d'intervenants intéressés par ce concept et prêt à i concevoir des interventions - N o m b r e d'interventions auprès des jeunes qui intègrent la dimension âge/genre - A u g m e n t a t i o n du taux de participation des jeunes aux interventions de prévention et c e s s a t i o n tabagique Diminution des taux de prévalence chez les 10-14.15-19. garçons et filles
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.4. Les cadres de références
Les cadres de références auxquels nous nous référons constituent les fondements théoriques sur lesquels repose la construction de nos schémas. Nous présentons dans ce qui suit l'utilisation que nous avons faite de ces cadres selon quatre catégories : théorie de développement des adolescents; approche selon le genre; approches dites efficaces en traitement de dépendances; approches dites efficaces en cessation tabagique.
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.4.1. Théories sur le développement des adolescents
Erik Erickson est l'auteur qui à partir de son étude du développement psycho-affectif des adolescents a le mieux développé le concept de l'identité. L'identité réfère à la position existentielle de l'habileté et de la perception de soi. Selon Erickson, le développement majeur qui se produit lors de l'adolescence consiste en l'établissement de cette phase d'identité (Lloyd et coll., 1997). L'utilité du concept d'identité dans le développement de la personnalité chez les adolescents est raisonnablement établie et correspond à l'ensemble des traits personnels qui caractérisent l'individu (Marcia, 1980). Dans le tableau 4, nous avons repris les phases de développement psychoaffectif et l'âge selon Erickson. A l'âge de 10 et 11 ans, début de l'adolescence, s'amorce la crise identitaire et le cheminement vers l'autonomie, fondement même de la théorie d'Erickson. Le jeune évolue de 11 à 13 ans toujours vers cette quête d'autonomie mais avec les transformations physiques qui s'effectuent à des rythmes forts différents. C'est souvent la période des longues séances de miroir pour percevoir les changements et se les approprier en se questionnant sur la normalité de ceux-ci. C'est aussi une étape où l'attachement aux pairs de même sexe prend une grande place dans la vie de l'adolescent. C'est finalement un âge charnière face à l'initiation tabagique. De 13 à 16 ans, le jeune est fréquemment centré sur lui-même avec une tendance vers l'égocentrisme. Il argumente et critique fortement. C'est aussi l'étape où on observe la prise de risque souvent en groupe et le caractère déterminant de l'attachement à la bande. On peut comprendre l'impact de la cigarette comme objet de prise de risque et
