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Étude GPS : Généralistes et Promotion de la Santé
Maëva Hégron
To cite this version:
Maëva Hégron. Étude GPS : Généralistes et Promotion de la Santé. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01888785�
1
FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN
Année 2018
N°
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
par
Hégron Maëva
Née le 10 avril 1990 à Nantes (Loire-Atlantique)
Présentée et soutenue publiquement le 28 juin 2018
Etude GPS : Généralistes et Promotion de la Santé
Président du jury :
Monsieur le Professeur Pierre Déchelotte
Membres du jury :
Monsieur le Docteur Joël Ladner
Monsieur le Docteur Matthieu Schuers
2
ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 – 2018
U.F.R. DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN ---
DOYEN : Professeur Pierre FREGER
ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET
I – MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie
Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne
Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale Mr Olivier BOYER UFR Immunologie
Mme Sophie CANDON HCN Immunologie
Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE (détachement) HCN Médecine interne (gériatrie) – Détachement Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie
Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie
Mr Pierre CZERNICHOW (surnombre) HCH Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale
Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie
Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire
3
Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie
Mr Philippe DUCROTTE HCN Hépato-gastro-entérologie
Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique
Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie
Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie
Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique
Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato – Vénéréologie Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie
Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile
Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie
Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque
Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique M. David MALTETE HCN Neurologie
Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie
Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie M. Benoit MISSET HCN Réanimation Médicale Mr Jean-François MUIR (surnombre) HB Pneumologie Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale
Mr Christian PFISTER HCN Urologie
Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie
4
Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction Mr Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie
Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale
Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo-Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique
Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image Mr Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie
Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie
Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie
Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition
Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie
Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire
Mr Thomas MOUREZ HCN Virologie Mr Gaël NICOLAS HCN Génétique
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail
Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie Mr David WALLON HCN Neurologie
5
PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE
Mr Thierry WABLE UFR Communication Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais
6
II – PHARMACIE
PROFESSEURS
Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique
Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie Mr Philippe VERITE Chimie analytique
MAITRES DE CONFERENCES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Pharmacologie
Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques Mme Elizabeth CHOSSON Botanique
Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé Mme Cécile CORBIERE Biochimie
Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr François ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique
Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie – Immunologie
7 M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie Mme Marine MALLETER Toxicologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES
Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale
PROFESSEUR CERTIFIE
Mme Mathilde GUERIN Anglais
ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
Mme Anaïs SOARES Bactériologie
ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE
Mme Anne-Sophie CHAMPY Pharmacognosie M. Jonathan HEDOUIN Chimie Organique Mme Barbara LAMY-PELLETER Pharmacie Galénique
8
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr François ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique M. Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie Mr Philippe VERITE Chimie analytique
9
III – MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR
Mr Jean-Loup HERMIL (PH-PH) UFR Médecine générale
MAITRE DE CONFERENCE
Mr Matthieu SCHUERS (MCU-PH) UFR Médecine générale
PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTE
Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTES
Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale Mr Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale Mme Marianne LAINE UFR Médecine Générale Mme Lucile PELLERIN UFR Médecine générale Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale
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ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS
PROFESSEURS
Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament Mme Su RUAN (med) Génie Informatique
MAITRES DE CONFERENCES
Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905) Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc)
M. Sylvain FRAINEAU (med) Physiologie (Inserm U 1096)
Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (med) Chirurgie Expérimentale
Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie
Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076) Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079)
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE
HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME
CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ – Saint Julien Rouen
11
Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté
a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être
considérées comme propres à leurs auteurs et
qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni
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Sommaire
Contexte ... 14
1. Définitions ... 14
2. L’émergence du concept de promotion de la santé ... 17
3. La France et la promotion de la santé ... 20
I) L’élaboration de politiques pour la santé ... 20
II) La création d’environnements favorables à la santé ... 20
III) L’acquisition d’aptitudes individuelles ... 21
IV) Le renforcement de l’action communautaire ... 21
V) La réorientation des services de santé ... 22
4. Le médecin généraliste et la promotion de la santé ... 23
5. Le contexte local : la Normandie ... 25
I) Une surmortalité au-dessus de la moyenne nationale ... 25
II) Les réseaux de promotion de la santé en Normandie ... 25
6. L’Etude GPS, les Généralistes et la Promotion de la Santé ... 27
Bibliographie : ... 29 Article ... 32 Introduction ... 32 Matériel et Méthodes ... 34 Résultats ... 37 Discussion ... 39 Conclusion ... 43
Figure 1 : Flow Chart ... 44
Tableau 1 : Caractéristiques socio-professionnelles des répondants... 45
Figure 2 : Actions de promotion de la santé réalisées dans les 15 derniers jours 46 Figure 3 : Compétences en promotion de la santé... 46
Tableau 2 : Besoins de formation en promotion de la santé ... 47
Tableau 3 : Besoins de formation en communication de la promotion de la santé47 Figure 3 : Corrélation entre la fréquence des actions et les compétences déclarées par thématiques ... 48
Tableau 4 : Déterminants à la réalisation d’actions et aux compétences en promotion de la santé : tests de corrélations sur les scores ... 49
Tableau 5 : Déterminants à la réalisation d’actions et aux compétences en promotion de la santé : comparaisons de moyennes des scores ... 49
Tableau 6 : Freins à la réalisation d’actions de promotion de la santé ... 50
Tableau 7 : Personnes compétentes à réaliser la mission de promotion de la santé ... 50
Bibliographie ... 51
Annexes ... 55
Annexe 1 : Questionnaire ... 55
Annexe 2 : Résumé en anglais ... 61
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Liste des abréviations :
ARS : Agences Régionales de Santé
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
EPRUS : Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires
GP : General Practitioner
HSPS : Hôpitaux et Structures de santé, Promoteurs de Santé INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
INVS : Institut National de veille sanitaire
IREPS : Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OSCARS : Outil d’Observation et de Suivi Cartographique des Actions Régionales de Santé
PS : Promotion de la Santé
ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
SD : Déviation standard ou écart type
URML : Union Régionale des Médecins Libéraux
WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners / Family Physicians
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Contexte
1. Définitions
« Existe-t-il pour l’homme un bien plus précieux que la santé ? » comme se questionnait Socrate.
La santé telle qu’elle est définie par l’OMS, l’Organisation Mondiale de la Santé en 1946 est « un état de bien-être complet physique, mental et social»(1). Cette définition introduit par ce fait une notion positive dans la santé. Elle ne peut donc être définie uniquement par une absence de maladie ou d’un trouble diagnostiqué.
Comme le rappelle la charte d’Ottawa, des ressources et conditions préalables sont indispensables à la santé, l'individu doit pouvoir notamment :
- se loger,
- accéder à l'éducation,
- se nourrir convenablement,
- disposer d'un certain revenu,
- bénéficier d'un écosystème stable,
- compter sur un apport durable de ressources, · avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable.
Ce sont les préalables indispensables à toute amélioration de la santé. La santé résulte donc d’un équilibre harmonieux entre l’individu et son environnement.
La santé est influencée par des facteurs intrinsèques (l’âge, le sexe, la génétique… etc.) mais aussi de facteurs extrinsèques, tels que nos conditions socio-économiques.
Les comportements ou facteurs de risques ne sont pas seuls facteurs explicatifs d’un état de santé. On retrouve dans la littérature de nombreux exemples illustrant ce
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fait ; comme cet article où malgré l’ajustement des facteurs de risque, il résulte un excès de mortalité cardio-vasculaire dans le groupe des coursiers, comparativement aux gérants(3)(2). Le milieu de travail est également un des déterminants de notre santé. On parle ici d’inégalités sociales de santé, car elles évoluent selon un gradient social.
Tous ces facteurs influençant la santé sont également appelés déterminants de santé. L’environnement au sens large en est un, comme l’illustre le modèle de
Dahlgren et Whitehead (3).
Figure 1 : Modèle de Dahlgren et Whitehead
Ce modèle présente les déterminants de la santé en 5 niveaux. Ces niveaux sont dépendants les uns des autres, et interagissent entre eux.
Le premier niveau « Facteurs liés au sexe, à l’âge et à la constitution » concerne des particularités intrinsèques à la personne, qui sont des déterminants non modifiables.
16
Le deuxième niveau « Facteurs liés au style de vie personnel » concerne les comportements et styles de vie personnels. Ces rapports peuvent être favorables ou défavorables à la santé (activité physique, nutrition, consommation d’alcool…).
Le troisième niveau « Réseaux sociaux et communautaires » comprend les influences sociales et collectives : la présence ou l’absence d’un soutien dans le cas de situations défavorables a des effets positifs ou négatifs sur la santé.
Le quatrième niveau est composé des « Facteurs liés aux conditions de vie et de travail ». Il s’agit ici de l’accès aux services et aux équipements essentiels : eau, habitat, services de santé, nourriture, l’éducation mais aussi également au travail et à ses conditions.
Le cinquième niveau « Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales » englobe les facteurs influençant la société dans son ensemble. On peut citer notamment la situation économique du pays, les conditions du marché du travail mais également les croyances culturelles.
Il s’agit d’un des divers modèles explicatifs des déterminants de santé.
On peut également citer le modèle de la Commission des déterminants sociaux de santé de l’OMS(4), qui illustre également ce cadre conceptuel des déterminants de santé. Ce modèle se décompose en 2 parties ; la première partie expose les déterminants structurels relevant du contexte politique et socio-économique du pays. La deuxième partie expose les déterminants intermédiaires relevant des conditions matérielles, psychologiques, des facteurs biologiques et génétiques, des comportements ainsi que du rôle de l’accès au système de soins.
Cette approche illustre l’importance des inégalités sociales sur la santé. De ce fait la lutte contre les inégalités en matière de santé est indissociable de la lutte contre les inégalités sociales.
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Figure 2 : Modèle de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS
2. L’émergence du concept de promotion de la santé
Dans les années 1970, il est mis en place des programmes de recherches visant à inciter les patients à modifier leur comportement, en améliorant leurs connaissances face à un risque. Les résultats mitigés de ces programmes de prévention cardio-vasculaire(5) ont fait émerger des doutes sur l’intérêt de ces interventions. Les efforts investis étant très modestes ou parfois même sans réel résultat mesurable(5).
De plus, dans le domaine de la santé publique plusieurs voix se sont élevées afin de dénoncer la tendance des actions en prévention à exercer une certaine culpabilisation des personnes ayant un comportement à risque (6).
Les comportements au regard de la santé d’un individu sont bien évidemment dépendants de son niveau de connaissance, des compétences requises pour éviter ou réduire un risque. Mais il est également nécessaire de prendre en compte l’environnement avec ses ressources mais aussi ses barrières. Parallèlement, il est apparu également nécessaire d’intervenir sur les inégalités sociales de santé(6).
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C’est devant cette nécessité d’ouvrir de nouvelles perspectives d’actions pour améliorer la santé des populations qu’est apparu le concept de promotion de la santé. Il a été officiellement introduit par la charte d’Ottawa de 1986 émise par l’OMS. Elle s’inspire pour cela du rapport Lalonde de 1974(7). Ce dernier a permis un tournant dans la conception traditionnelle de la santé en traçant les grandes lignes d’un cadre conceptuel pour la santé. Il comprend quatre éléments principaux : la biologie humaine, l'environnement, les habitudes de vie et l'organisation des soins de santé.
La promotion de la santé « a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. »(8) La promotion de la santé ne se limite donc pas seulement « à préconiser l’adoption des modes de vie qui favorisent la santé ; son ambition est le bien être complet de l’individu ».(2) Elle vise à créer des environnements favorables à la santé en utilisant pour cela une large gamme de stratégies individuelles et environnementales.
Afin d’y parvenir, plusieurs axes sont définis dans cette charte : -L’élaboration de politiques pour la santé
-La création d’environnements favorables à la santé
-Le renforcement de l’action communautaire
-L’acquisition d’aptitudes individuelles
-La réorientation des services de santé
Ces stratégies peuvent être notamment l’éducation pour la santé, le marketing social et la communication de masse, l’action politique, l’organisation communautaire ou le développement organisationnel.
Le développement des aptitudes individuelles à avoir un contrôle sur la santé passe par le développement des compétences psycho-sociales et l’éducation. Ce processus « dans lequel des individus et des groupes agissent pour gagner la maîtrise de leur vie et donc pour acquérir un plus grand contrôle sur les décisions et les actions affectant leur santé »(9) est la définition de l’empowerment.
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À la suite de la publication de cette charte, plusieurs pays ont intégré progressivement dans leurs systèmes de santé la promotion de la santé.
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3. La France et la promotion de la santé
I) L’élaboration de politiques pour la santé
La promotion de la santé en France s’est développée initialement au sein de structures associatives(6), son institutionnalisation se réalise progressivement. Une étape majeure est la création par le législateur en 2002 de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), afin d’appuyer les actions dans ce domaine. Il est un nouveau soutien pour les professionnels de santé, mais aussi un support d’information pour le grand public.
La loi de santé publique votée en 2004 a permis la mise en place dans chaque région d’un plan régional de santé publique. Ce plan comporte des programmes et plans d’actions pluriannuels thématiques, en particulier un programme de santé scolaire et d’éducation pour la santé. La création des Agences Régionales de Santé (ARS) en 2009 a permis d’appuyer cela en coordonnant les actions au niveau régional. La création des ARS a engendré un intérêt croissant sur les déterminants sociaux et inégalités sociales de santé(10).
La stratégie nationale de santé lancée en 2013, est une affirmation forte d’une politique publique en faveur de la promotion de la santé (11).
La loi de 2016 réaffirme que la « politique de santé relève de la responsabilité de l'Etat »(12). La politique de santé «tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l'amélioration de l'état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales et l'égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible»(12). Cette loi crée par ailleurs une nouvelle agence nationale de santé publique en fusionnant l’Institut national de veille sanitaire (INVS), l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et l’INPES.
II) La création d’environnements favorables à la santé
En France, le poids des déterminants sociaux de la santé est très fort et les inégalités y sont parmi les plus importantes d’Europe de l’Ouest(13). Afin de créer des environnements favorables à la santé, il est nécessaire de réduire ces inégalités. La prise en compte de cette problématique au niveau institutionnel a été tardive. Les
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actions développées ont été destinées essentiellement aux personnes en situation de précarité. La création en 2009 des ARS est un important levier d’actions notamment en ce qui concerne les inégalités territoriales.
Des collectivités locales se sont également investies dans ce domaine, en adhérant au réseau Villes-Santé de l’OMS. L’objectif principal est d’agir sur les inégalités de santé. Des actions telles que des programmes de prévention précoce sur le langage dans les crèches ou encore l’incitation à une pratique quotidienne du vélo par le développement de liaisons de déplacements doux, ont été mises en place. La plupart des grandes métropoles françaises adhèrent à ce réseau, y compris la ville de Rouen.
III) L’acquisition d’aptitudes individuelles
L’acquisition d’aptitudes individuelles en matière de santé se fait principalement en France au travers de l’éducation. Cette dernière s’est développée progressivement depuis les années 1990 notamment dans le milieu scolaire(6). L’éducation en santé dans le milieu scolaire est souvent citée comme exemple des actions de promotion de la santé en France (14,15).
L’éducation du patient ou éducation thérapeutique, est une approche reconnue. Son développement se réalise principalement autour des maladies chroniques(16), en hospitalier mais également en libéral. Le déploiement récent des interventions des infirmiers ASALEE, dans les cabinets médicaux libéraux, est un nouveau soutien au développement de l’éducation.
IV) Le renforcement de l’action communautaire
La participation des usagers au système de santé et la notion de droit des usagers ont été intégrées dans la loi française à partir de 2002. Cette loi a permis la reconnaissance des droits des patients. Les usagers font désormais partie intégrante des instances de gouvernance des établissements.
Le développement des associations de patients est également une illustration du renforcement des actions communautaires. Ces associations sont désormais reconnues auprès des pouvoirs publics, elles peuvent par exemple contribuer au signalement d’effets indésirables auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du
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Médicament. Les actions en justice de groupe de patients sont également possibles grâce à la loi du 26 janvier 2016.
V) La réorientation des services de santé
En France, la promotion de la santé accuse un certain retard, particulièrement la réorientation des services de santé. Le système de santé étant principalement orienté vers le curatif(17). Les programmes de promotion instaurés ont ciblé essentiellement des approches individuelles en visant à adopter des comportements sains(6).
La création en 2011 d’une ROSP, Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, pour les médecins généralistes met l’accent sur la promotion de la santé dans les consultations de médecine générale. Cette rémunération est contestée(18) notamment en raison d’indicateurs discutables mais elle a tout de même permis de valoriser la prévention réalisée dans les cabinets médicaux.
Les actions de promotion de la santé se développent également au sein des hôpitaux. De nombreux centres hospitaliers français adhérent au label HSPS, Hôpitaux et Structures de santé Promoteurs de Santé.
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4. Le médecin généraliste et la promotion de la santé
La Charte d’Alma Ata en 1978 a défini les soins de santé primaires comme « des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus »(19). Leur rôle est notamment de « résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté, en assurant les services de promotion, de prévention, de soins (etc.)»(19).
Le médecin généraliste est en France le pilier de ces soins de santé primaires. L’efficacité de ces derniers ainsi que leur capacité à réduire les inégalités de santé sont bien documentées(20–22). Cependant il faut tempérer ces résultats car ils sont issus de systèmes de santé différents du système français.
La promotion en santé réalisée par les médecins généralistes est axée essentiellement sur des interventions au niveau individuel(23,24). La WONCA a redéfini en 2002 les onze caractéristiques de la médecine générale. L’une d’elles est de favoriser « la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace »(25). La promotion de la santé fait donc partie intégrante du rôle du médecin généraliste.
24
Le médecin généraliste est un pivot majeur dans le système car il s’agit du médecin de premier recours, le seul consulté par toute la population. Les dispositifs incitant les médecins généralistes à travailler dans ce sens se sont progressivement mis en place. On peut notamment citer : les recommandations de bonnes pratiques cliniques, l’association des généralistes aux dépistages organisés, le paiement à la performance selon des objectifs de santé publique(18).
25
5. Le contexte local : la Normandie
I) Une surmortalité au-dessus de la moyenne nationale
La Normandie a des problématiques de santé spécifiques. La surmortalité prématurée y est particulièrement élevée, avec une surmortalité de +13.6% (26) par rapport au niveau métropolitain sur la période 2011-2013.
Cela s’explique en partie par les maladies de l’appareil circulatoire qui y sont plus fréquentes. Les taux de mortalité concertant ces pathologies y sont plus élevés que la moyenne nationale (+7.7% de surmortalité(26)).
On observe aussi un excès de mortalité par cancers en Normandie de + 9,0%(26) chez les hommes et de + 4,4% (3) chez les femmes en 2011-2013 en comparaison à la moyenne nationale.
La Normandie se distingue malheureusement également en terme de mortalité pour les pathologies dont le principal facteur de risque est l’alcool (cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), cirrhoses du foie, psychoses alcooliques ou alcoolisme).
Concernant les pathologies principalement liées au tabac (cancers du poumon, cardiopathies ischémiques, broncho-pneumopathies chroniques obstructives – BPCO) le taux en Normandie demeure supérieur au niveau national chez les hommes (+ 10,1% chez les hommes contre + 7,1% chez les femmes(26)). Un cinquième de l’ensemble des décès masculins de la région, et 1 décès sur 10 chez les femmes est en lien avec une pathologie dont le tabac est le principal facteur de risque.
La prévalence de l’obésité importante en Normandie est également un des facteurs pouvant expliquer ces chiffres (27).
II) Les réseaux de promotion de la santé en Normandie
En Normandie, l’Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé, IREPS est un acteur important qui accompagne la mise en place des actions de
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promotion de la santé, elle s’appuie sur des coordinateurs locaux. Elle contribue également à la formation initiale et continue en promotion de la santé et dispose également d’une base documentaire sur ce même domaine.
Le réseau OSCARS, Outil d’Observation et de Suivi Cartographique des Actions Régionales de Santé cartographie les actions de promotion de la santé existantes.
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6. L’Etude GPS, les Généralistes et la Promotion de la Santé
La promotion de la santé est réalisée de façon courante par les généralistes, bien qu’il soit difficile d’avoir des données précises concernant cette promotion dans leur activité de consultations (28). Dans une étude, 98% d’entre eux ont exprimé un attachement à la dimension pédagogique et préventive (29). Cependant cette place est variable dans les consultations d’un médecin à un autre (30,31).
Pour les patients, la promotion de la santé fait partie intégrante du rôle des généralistes (32) et ils sont demandeurs d’échanges à ce sujet (32,33). D’autant plus que la moitié des patients consultant un médecin de famille présente au moins deux comportements à risque parmi les suivants : tabagisme, consommation d’alcool à risque, sédentarité ou excès alimentaires (34,35).
Dans une enquête de 2009, 3 médecins généralistes français sur 5 déclaraient aborder au moins une fois le tabac avec chaque patient, tandis que plus d’un médecin sur trois abordaient cette addiction qu’avec les patients jugés à risque (30). Les femmes médecins et les médecins suivant des formations médicales continues sont plus enclins à réaliser des actions de promotion de la santé (30,31).
Les modalités et freins à la réalisation de la promotion en santé ont été peu étudiés en France (36) comparativement au Royaume-Uni, à la Suède ou aux Pays-Bas. En particulier, les pratiques des médecins généralistes français ont jusqu’alors peu retenu l’attention. On peut donc regretter que malgré son rôle central dans la promotion de la santé, la médecine générale n’ait bénéficié de peu d’études.
Une étude concernant les médecins généralistes de la région Provence Alpes Côte d’Azur s’était attachée à décrire les attitudes et les pratiques de ces derniers en matière de promotion et à identifier les déterminants. Mais à notre connaissance, il n’y a pas eu d’études concernant les actions, les freins et besoins des généralistes français.
L'étude GPS a été réalisée avec un échantillon le plus large possible de médecins généralistes en Normandie (France). Les objectifs de cette étude étaient d’étudier les actions réalisées par les médecins généralistes normands en matière de promotion
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de la santé et d’identifier les freins et les besoins de ces derniers dans le domaine de la promotion de la santé.
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Article
Introduction
Préserver sa santé est un enjeu majeur dans notre société (1), en particulier devant la recrudescence de maladies chroniques (2) et d’un vieillissement souvent compliqué de dépendance (3).
Dans ce contexte, la promotion de la santé qui « a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer» (4) a un intérêt majeur. Ce concept a été défini par la charte d’Ottawa en 1986 émise par l’OMS. La promotion de la santé a pour objectif de « parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social» (4). Elle ne se limite pas seulement à des interventions dans le domaine de la santé mais vise également des interventions au niveau social ou environnemental.
Cinq axes d’actions ont été définis par la charte : -l’élaboration de politiques pour la santé
-la création d’environnements favorables à la santé -le renforcement de l’action communautaire
-l’acquisition d’aptitudes individuelles -la réorientation des services de santé
La promotion de la santé est donc un important levier d’actions en terme de santé publique.
Les soins de santé primaires ont été définis lors de la conférence d’Alma Ata (5) comme étant essentiels et devant être universellement accessibles à tous. La médecine générale, spécialité orientée vers les soins primaires est souvent le premier contact de la population avec le système médical. De ce fait, les médecins généralistes sont des acteurs importants de la promotion de la santé. Cette dernière a d’ailleurs été définie comme l’une des onze compétences du médecin généraliste par la WONCA Europe(6).
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La promotion de la santé n’est pas une activité distincte mais une activité intégrée à la consultation et aux soins des patients (7). Elle s’inscrit dans l’approche fondatrice des soins primaires, une approche globale centrée sur le patient (6,8).
La promotion de la santé est réalisée de façon courante par les généralistes, bien qu’il soit difficile d’avoir des données précises concernant cette promotion dans leur activité de consultations (9). Dans une étude, 98% d’entre eux ont exprimé un attachement à la dimension pédagogique et préventive (10).Mais cette part est variable dans les consultations d’un médecin à un autre (11,12).
Pour les patients, la promotion de la santé fait partie intégrante du rôle des généralistes(13). Ils sont demandeurs d’échanges à ce sujet avec les médecins (13,14). D’autant plus que la moitié des patients consultant un médecin de famille présente au moins deux comportements à risque parmi les suivants : tabagisme, consommation d’alcool à risque, sédentarité ou excès alimentaires (15,16).
Dans une enquête de 2009, 3 médecins généralistes français sur 5 déclaraient aborder au moins une fois le tabac avec chaque patient, tandis que plus d’un médecin sur trois abordaient cette addiction uniquement avec les patients jugés à risque (11). Les femmes médecins et les médecins suivant des formations médicales continues sont plus enclins à réaliser des actions de promotion de la santé (11).
Mais les modalités de la réalisation de la promotion en santé restent peu étudiées en France (17) comparativement au Royaume-Uni, à la Suède ou aux Pays-Bas. La littérature à ce sujet ciblant spécifiquement les soins primaires en France comporte également peu d’études.
Du fait de ce manque de littérature et afin d’améliorer la promotion de la santé en médecine générale, nous avons souhaité comprendre comment cette dernière était mise en œuvre. Une étude a été réalisée avec un échantillon le plus large possible de médecins généralistes en Normandie (France).
Les objectifs de l’étude étaient d’étudier les actions des médecins généralistes normands en matière de promotion de la santé et d’identifier les freins et les besoins de ces derniers dans le domaine de la promotion de la santé.
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Matériel et Méthodes
Type d’étude
Il s’agissait d’une étude observationnelle transversale quantitative, par auto-questionnaire.
Cette étude a été réalisée en partenariat avec le Département de Médecine Générale de l’Université de Rouen et le Centre d’Investigation Clinique du CHU de Rouen.
Population étudiée
L’étude a été réalisée auprès de 3198 médecins généralistes (2478 médecins installés ou en collaboration et 720 remplaçants) pratiquant la médecine générale dans la région de Normandie (France).
Les critères d’exclusion étaient l’absence d’exercice libéral de la médecine générale en Normandie ou un exercice spécifique exclusif (exemple : ostéopathie etc.). Les internes en médecine générale ont été exclus.
Mode de recueil
Afin de recueillir les pratiques des médecins généralistes, un auto-questionnaire à questions fermées et semi-ouvertes en ligne a été utilisé via Limesurvey.
Les médecins généralistes de Normandie ont été contactés par e-mail via l’Union Régionale des Médecins Libéraux, URML en janvier 2018.
Un envoi a été réalisé le 25 janvier 2018 par e-mail via le réseau investigateur haut normand à 104 médecins généralistes ayant exprimé un intérêt pour la promotion de la santé, suivi d’une relance le 16 février 2018.
Un envoi a également été réalisé par e-mail à deux réseaux locaux de médecins généralistes de 50 médecins chacun, le 16 novembre 2017, suivi d’une relance le 4 décembre 2017.
Données recueillies
Le questionnaire se décomposait en 17 questions réparties en quatre items (Annexe 1).
Le premier abordait les caractéristiques socioprofessionnelles des médecins : le sexe, l’année de naissance, le statut libéral (remplaçant, installé ou collaborateur), le type
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de cabinet d’exercice (cabinet individuel, cabinet de groupe ou maison de santé pluriprofessionnelle). Les répondants étaient également questionnés sur leur exercice : l’existence d’un exercice particulier (autre activité, salariat etc.), le nombre d’habitants du lieu d’exercice, le code postal, le nombre moyen de demies-journées de consultations par semaine et le nombre moyen de patients vus par semaine.
Le deuxième item cherchait à connaitre les actions et compétences en promotion de la santé (PS) réalisées en médecine générale et leurs modalités. Les médecins étaient questionnés sur la fréquence à laquelle était abordée en consultation dans les 15 derniers jours chacune des quatorze thématiques suivantes : l’activité physique, l’alcool, le cannabis et les drogues, la cyberaddiction et l’addiction aux smartphones, le dépistage des cancers, l’hygiène bucco-dentaire, les infections sexuellement transmissibles et la prise de risque sexuel, la nutrition, la planification familiale/contraception, le sommeil, le stress, le surpoids et l’obésité, le tabac, la vaccination. Ensuite, ils devaient évaluer leurs compétences pour chacune des thématiques. Puis ils étaient questionnés sur l’utilisation ou non de supports afin de réaliser leurs actions (supports INPES, affiches en salle d’attente, orientation vers des sites internet etc…).
Ensuite le troisième item cherchait à connaître les besoins en terme de formation des médecins généralistes en PS. Ces derniers devaient définir qu’elles étaient les trois principales thématiques sur lesquelles ils souhaitaient être formés, parmi les quatorze. Ils devaient également renseigner leurs besoins de formation en PS pour chacune des principales étapes de communication (Evaluer, Informer, Prendre des décisions partagées, Soutenir et Organiser un suivi).
Enfin le quatrième recueillait l’avis des généralistes sur la promotion de la santé. Ils étaient questionnés sur les freins à la réalisation de la PS : insuffisance de temps dédié, insuffisance de valorisation financière, manque de preuve scientifique d’une efficacité de la PS, manque de compétences en PS, manque de formation en PS, insuffisance de réseau de soins ou d’associations réalisant des actions de PS, manque d’écoute ou d’intérêt des patients, difficultés à donner dans un langage clair et compréhensible au patient des informations relatives à la santé, difficultés ressenties de compréhension par le patient, manque de supports d’information écrits adaptés,
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possibilité de délégation à d’autres professionnels des activités de PS. Le questionnaire recueillait également leur avis sur les personnes compétentes en PS : médecins généralistes, médecins d’autres spécialités, médecins du travail, infirmiers, personnels paramédicaux (autre qu’infirmiers), professionnels de santé hospitaliers, pharmaciens, professionnels enseignants ou du social, parent/famille, amis, médias (internet, télévision…), associations de patients, autorités sanitaires (Etat, ARS…).
Le questionnaire a été testé auprès de 5 médecins généralistes afin d’évaluer la compréhension des questions et la durée de réponse.
La collecte des données a eu lieu du 16 novembre 2017 au 1er mars 2018.
Analyse
Les questionnaires incomplets ont été inclus.
Pour chaque variable qualitative, il a été calculé l’effectif et le pourcentage par rapport à l’effectif total correspondant. Pour les variables quantitatives, il s’agissait d’un calcul de la moyenne et de l’écart type également appelé déviation standard.
A partir des 14 réponses thématiques du questionnaire, un score d’actions de promotion de la santé et un score de compétences ont été construits. Le score de réalisation d’actions constitue une gradation (allant de 0 à 28) de la fréquence des pratiques en promotion de la santé sur les 15 derniers jours. Ce score présentait une bonne cohérence interne évaluée par l’Alpha de Cronbach (α=0.862). Le score de compétences en promotion de la santé présentait une graduation allant 14 à 42 des compétences. Ce score présentait également une bonne cohérence interne (α=0.829).
Des analyses statistiques ont été réalisées avec des tests de corrélations de Pearson entre les variables quantitatives. Pour les analyses entre les variables quantitatives et qualitatives, des comparaisons de moyennes ont été réalisées à l’aide de tests de Mann Whitney ou de Kruskal-Wallis. Ces analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel Xlstat2018.2.
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Ethique
Les données recueillies concernant les médecins l’ont été de façon anonyme. Un accord de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, CNIL a été obtenu : déclaration n°2084249.
Résultats
250 médecins généralistes ont répondu au questionnaire, 0 ont été exclus.
250 questionnaires complétés ont pu être analysés, parmi eux 42 n’étaient que partiellement complétés. 166 réponses ont été obtenues via l’URML, soit un taux de réponses de 5%. 52 réponses ont été obtenues via le réseau investigateur, parmi les 104 médecins sollicités, soit un taux de participation de 50%. 32 réponses ont été obtenues via 2 réseaux locaux de médecins, soit un taux de réponses de 32%.
Caractéristiques socio-professionnelles des médecins généralistes (Tableau 1)
56% des répondants étaient des femmes et l’âge moyen des médecins était de 44,3 ans. La majorité des médecins était installée (74,4%) dans un cabinet de groupe (62,2%). La majorité d’entre eux exerçait uniquement la médecine générale (72.4%). 10,4% des médecins avaient une activité universitaire (Maitre de stage, chef de clinique ou tuteurs de groupe).
Les médecins répondants réalisaient en moyenne 26,7 consultations par jour et travaillaient 4,17 jours par semaine.
Actions, compétences et besoins de formation en promotion de la santé (Figures 1 et 2, Tableaux 2 et 3)
Les thématiques qui ont été souvent abordées dans les 15 derniers jours, étaient : la vaccination (52,7%), le tabac (43,3%), l’activité physique (39,0%), le dépistage des cancers (36,6%) et la nutrition (35,0%). A l’opposé, la cyberaddiction et l’addiction aux smartphones n’ont jamais été abordées en consultation par une majorité de médecins dans les 15 derniers jours (64%). C’est une thématique où les médecins déclaraient avoir des compétences insuffisantes (76,7%) et souhaitaient y être formés
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prioritairement (45,6%). Les médecins souhaitaient également être formés prioritairement sur le cannabis et les drogues (42,3%), le sommeil (38,1%) et la nutrition (34,9%). A contrario, la vaccination (4,2%), la planification familiale – contraception (7,0%) et le tabac (8,8%) étaient les domaines où un faible nombre de répondants souhaitait se former.
Les réponses des médecins généralistes concernant leurs besoins en terme de formation en communication de la promotion de la santé étaient hétérogènes. Pour chaque étape de communication, une majorité de médecins déclarait avoir moyennement besoin ou besoin de formation : comme l’illustre la prise de décisions partagées (37,9% et 30,8%).
Lien entre la réalisation d’actions dans un domaine et les compétences déclarées (Figure 3)
Il y avait une corrélation statistiquement significative (p<0,0001) entre la fréquence de réalisation des actions et les compétences déclarées pour chacune des thématiques. La corrélation était forte en ce qui concerne le stress (r=0,524 ; p<0001). Pour l’activité physique, la cyberaddiction, la nutrition, le surpoids et l’obésité la corrélation était moyenne (respectivement r=0,458, r=0,486, r=0,419 et r=0,470 ; p<0,0001).
Déterminants à la réalisation d’actions de promotion de la santé (Tableau 4 et 5)
Etre un médecin jeune semblait être corrélé à un score d’actions de promotion de la santé plus élevé (r= -0,033) mais de façon non significative (p=0,621). Le score de réalisation d’actions de promotion de la santé était lui corrélé de façon significative au score de compétences (r= 0,423, p<0,0001).
Freins à la réalisation d’actions de promotion de la santé (Tableau 6)
Le principal frein à la réalisation d’actions de promotion de la santé selon les médecins généralistes interrogés était l’insuffisance de temps dédié (84,6%). Une majorité d’entre eux déclaraient avoir des difficultés en raison de l’insuffisance de réseaux de soins ou d’associations locales de soutien (moyennement d’accord 25,5% ; d’accord 44,2%) et d’une insuffisance de valorisation financière (moyennement d’accord 22,0% ; d’accord 44,0%).
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Personnes compétentes à réaliser la mission de promotion de la santé (Tableau 7)
Pour la très grande majorité des médecins généralistes (93,3%), la promotion de la santé était une des compétences de leur métier et également du métier des médecins spécialistes (62,5%). Les médecins du travail (69,2%), les pharmaciens (65,4%) et les infirmiers (55,8%) étaient également, pour une majorité des répondants, compétents dans ce domaine. Cependant, les médecins répondants s’accordaient à dire que la promotion de la santé n’était pas de la compétence des amis (54,0%).
Discussion
Forces et limites de l’étude :
Les principales forces de cette étude ont été sa diffusion à un large échantillon de médecins, à une échelle régionale.
Cependant la moyenne d’âge des médecins qui ont répondu n’est pas représentative des données démographiques du Conseil National de l’Ordre des médecins. La population de cette étude a un âge moyen plus jeune (44,3 ans en moyenne), contre 52,2 ans en médecine générale en Normandie en 2016 (18). La proportion des femmes est surreprésentée (56% dans l’étude) alors qu’elles n’étaient que de 44,1% de femmes à exercer la médecine générale en Normandie en 2016 (18). L’échantillon n’est donc pas représentatif de la population cible de notre étude.
Les faibles taux de réponses obtenus limitent les résultats de cette étude. Il existe donc un biais de non réponse. Les « non répondants » étant pour certains peu intéressés par le sujet, une partie d’entre eux aurait probablement exprimé un avis différent.
L’envoi a été réalisé en période d’épidémie, ce qui peut comporter un biais important. Le temps dédié à la promotion de la santé étant probablement plus limité pendant cette période.
Les médecins généralistes ont pu surestimer la fréquence de réalisation des actes de promotion de la santé, par excès d’optimisme. Il y a donc un risque de biais cognitif.
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Celui-ci aurait pu être limité par une étude des dossiers médicaux, qui a elle plutôt tendance à sous-estimer la fréquence des actes de promotion de la santé (19).
Discussion des résultats
Dans l’échantillon de cette étude, il n’a pas été démontré de différence significative entre le score d’actions des hommes et des femmes. Mais les médecins femmes sont surreprésentées cela pourrait indiquer un intérêt plus important des femmes envers la promotion de la santé. Dans une étude réalisée en région Provence Alpes Côte d’Azur, il a été constaté des scores de prévention significativement plus élevés chez les femmes médecins que chez les hommes médecins (12).
Bien que dans l’étude GPS, il n’y ait pas de différence entre les scores de prévention des médecins exerçant seuls et ceux en maison pluriprofessionnelle de santé. Le développement de ce mode d’exercice semble favoriser les initiatives en faveur de la promotion de la santé (20).
Les thématiques les plus fréquemment abordées dans les consultations de cette étude sont similaires à la littérature : la vaccination, le tabac, l’activité physique, le dépistage des cancers, la nutrition et le stress (12,21,22). Les résultats concernant un abord moins fréquent de l’alcool (82% de temps en temps) concordent également avec deux autres études françaises (12,23), alors qu’il s’agit d’un important problème de santé publique (23).
Le promotion de la santé réalisée par les généralistes est souvent ciblée sur des risques (24). Bien qu’une consultation périodique annuelle ou la réalisation de bilan de santé généraux soient souvent promus (25), leur efficacité n’est pas clairement démontrée (26,27). Des consultations périodiques individualisées en fonction des risques personnels semblent plus raisonnables (25).
Freins à la réalisation de la promotion de la santé
L’insuffisance de temps dédié est citée comme le plus important frein de cette l’étude GPS, ce qui concorde également avec la littérature (28–30). Les soins préventifs sont chronophages, le temps théorique nécessaire pour les soins préventifs recommandés a été estimé pour une patientèle représentative de 1000 patients adultes à plus du quart du temps de consultation annuel d’un généraliste (31). De plus, une proportion
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assez importante des patients de plus de 50 ans ne consulte pas assez pour permettre de réaliser les soins recommandés notamment en terme de dépistage des cancers(24,31).
La réalisation d’actions de promotion est significativement corrélée au degré de compétence déclaré pour chaque domaine. Les médecins se sentent probablement moins compétents dans des domaines qu’ils abordent peu et réciproquement. Il y a plusieurs explications possibles à cela :
-Une partie des professionnels doute de leurs compétences dans certains domaines(32) et est demandeuse de formations (33) : exemple de la cyberaddiction et du cannabis et autres drogues.
-Il y a un sentiment d’inefficacité lorsque ces sujets sont abordés en consultation. Ce sentiment est parfois accompagné d’attitudes contre-productives qui l’alimentent (34). -Les médecins font face à un manque d’intérêt des patients (22,34,35), et doutent de leur capacité à pouvoir changer des comportements (28,30,35).
Afin de lever ces freins, l’approche d’intervention brève des 5A est un outil utile. Elle est composée de 5 étapes : Evaluer (Assess), Informer (Advise), Prendre des décisions partagées (Agree), Soutenir (Assist) et Organiser un suivi (Arrange) (36,37)). Il s’agit d’un modèle d’intervention brève, créé dans l’esprit de l’entretien motivationnel, adaptable aux différents facteurs de risques (tabac, alcool etc.)(36). Il s’agit d’un modèle de communication qui bénéficie d’une bonne acceptabilité auprès des professionnels de soins primaires (38). Cette intervention réduit les freins précédemment cités, des soignants et des patients aux actions de promotion de la santé (39) car il s’agit d’une approche centrée sur le patient et ses attentes. De plus, les interventions brèves produisent des changements significatifs dans la pratique clinique (9,37,38,40).
Les répondants jugent leur pratique en promotion de la santé limitée par l’insuffisance de valorisation financière, la cause principale étant le paiement à l’acte (22,41). La rémunération sur objectifs de santé publique appelée également ROSP a permis d’introduire en 2011 un nouveau mode de rémunération incitant aux pratiques de dépistages notamment. Bien que cette rémunération et son principe de calcul soient
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contestés (24), la diversification des modes de rémunérations semble encourager les initiatives de promotion de la santé (20).
Afin que la promotion de la santé soit plus efficace, l’information doit être adaptée d’un point de vue culturel et linguistique (42). Les médecins de l’étude GPS ont ressenti peu de difficultés à adapter leur langage au niveau de littératie en santé du patient. Une étude de 2013 a montré que les médecins généralistes identifiaient une partie importante des patients avec des faibles niveaux de littératie et s’y adaptaient (43).
L’absence d’efficacité prouvée (22,28) ou des recommandations insuffisantes en promotion de la santé (29) sont des freins cités dans la littérature et que l’on retrouve dans cette étude.
Les difficultés concernant l’évaluation des données probantes en promotion de la santé résident dans sa définition non consensuelle (44,45). Certaines évaluations ne rentrent donc pas réellement dans le champ de la promotion de la santé(44). Cependant, les preuves concernant l’efficacité de la promotion de la santé existent (40,46), notamment en ce qui concerne l’empowerment (47).
La nécessité de réseaux de soutien locaux en promotion de la santé est un frein également cité dans d’autres études (29,32).
Dans le baromètre santé médecin généralistes de 2009, plus de 95% (48) des répondants s’accordaient à dire que la promotion devait être faite par eux-mêmes ; ce qui concorde avec les résultats de l’étude GPS (98,6%). Ils citent également comme acteurs pouvant les aider dans ce rôle : les infirmiers pour 81,6% (48) (contre 85,1 dans l’étude GPS), les médecins spécialistes 66,4% (48) (contre 84,1%), les associations de patients 72,6% (48) (contre 81,7%), les médias 61,0% (48) (contre 55,3%), les professionnels de l’enseignement ou du social 59,5% (48) (contre 66,8%).
Pistes futures :
La pratique de la promotion de la santé en médecine générale est souvent opportuniste (24). En complément de cette étude il semblerait intéressant de réaliser une étude avec une approche qualitative afin de comprendre comment est initiée la promotion de la santé par les généralistes en consultation. Cela permettrait de mieux comprendre les freins rencontrés.
