Approche pour la restructuration d'un hôpital psychiatrique : Le cas du CHS de Ste Gemmes sur Loire

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Approche pour la restructuration d’un hôpital

psychiatrique : Le cas du CHS de Ste Gemmes sur Loire

Philippe Bataille

To cite this version:

Philippe Bataille. Approche pour la restructuration d’un hôpital psychiatrique : Le cas du CHS de Ste Gemmes sur Loire. Lieux Communs - Les Cahiers du LAUA, LAUA (Langages, Actions Urbaines, Altérités - Ecole Nationale Supérieure d’Architecture de Nantes), 1993, pp.85-99. �hal-03173226�

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APPROCHE

POUR

LA

RESTRUCTURATION

D'UN

HOPITAL

PSYCHIA-TRIQUE :

Le cas du CHS de Ste

G e m m e s s u r L o ire

Philippe BATAILLE

(séminaire LAUA du 17 mars 1992)

La présente communication est destinée à rendre compte d'une "recherche-action" ayant comme finalité la restructuration d'un Centre Hospitalier Spécialisé et dont la première phase, préalable au choix de l'équipe de conception, est sur le point de s'achever. Le CHS de Ste Gemmes sur Loire - dont la création en 1842 est liée à la lo i de 1838 faisant obligation aux départements "d’avoir un éta­

blissement public spécialement destiné à recevoir et soigner les aliénés"- accueille actuellement

environ 700 malades en hospitalisation complète avec un effectif de 1200 personnes dont 850 soignants (en intra et en extra-hos­ pitalier). Ces malades viennent des sept secteurs rattachés au CHS, l'u n d'eux ayant une vocation hospitalo-universitaire. Sur les trois autres secteurs du département de Maine et Loire, deux sont rattachés au CHG de Cholet et un, de création très récente, au CHG de Saumur.

Pour aider à définir la restructuration architecturale du CHS Ste Gemmes, une étude préopérationnelle 1 a été confiée par

1- C ette é tude a été m enée en c o lla b o ra tio n avec A n n e M a rie G iffo -L e va sse u r, e th n o lo g u e , p o u r l'in v e s tig a ­ tio n in itia le , e t S y lv ie L a rch e r, a rc h ite cte -p ro g ra m m a ­ te u r.

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l’établissement au "Laboratoire Architecture, Usage, A ltérité" (LAU A) de l ’Ecole d’A r­ chitecture de Nantes. La démarche, engagée à p a rtir de Janvier 1991, s'inscrit dans le programme "Cité-Projets" du "Plan Construction" (Ministère de l'Equipement et des Transports), qui à ce titre participe à son suivi et à son financement.

Mais, et c'est là une composante importante, cette investigation trouve son origine dans une demande locale, portée par la direction et relayée par la DRASS Pays de Loire. Il s'agit là d'un processus doublement inhabituel : d'une part, parce que longtemps l'hôpita l est resté dominé par les conceptions nationales (de l'asile à l'hôpital village); d'autre part, parce que même en matière d'ex­ périmentation, les initiatives sont m ajoritaire­ ment d'im pulsion centrale.

1. C A D R A G E P R O B L E M A T IQ U E La demande

Produit d'une histoire et de conceptions successives de la psychiatrie, l'architecture actuelle du CHS est ressentie comme inadaptée aux pratiques de soins et aux orientations actuelles en matière de santé mentale.

"L'organisation relativement anarchique qui résulte de la tentative de greffe d'une nouvelle politique sur l'architecture, marquée par l'enfermement et la séparation des sexes, doit être remise en cause au bénéfice de l'usager, en répondant à des exigences d'organisation pratique et de logique de prise en charge".

Ce constat effectué par la direction de l'établissement fonde notre intervention en vue de la définition d'un "programme

architectural qui respecte le projet thérapeuti­ que".

Mais cette demande est d'une nature plus complexe qu'elle pourrait paraître sous cette énonciation introductive. Un certain nombre de paramètres viennent l'inform er qui sont constitutifs de la problématique et des postures méthologiques adoptées.

Le contexte

La demande doit être située dans le mouvement de transformation que connait la psychiatrie publique depuis une trentaine d’années. Le sens de ce changement réside dans le passage de la conception carcérale de l'asile - l'enfermement comme seule réponse à la maladie mentale - à une stratégie de secteur destinée à favoriser la proxim ité et l'ouverture sur le m ilieu social environnant.

Cette sectorisation s'appuie sur trois options fondamentales :

- la diversification (du dépistage à la post­ cure) et l’éclatement territorial des équipements;

- un groupe de population géo-démographi- quement déterminée et destinataire de l'en­ semble de ce dispositif;

- la continuité thérapeutique avec la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire un i­ que pour l'ensemble des institutions du secteur.

Engagé après guerre par certains courants de pensée internes à la psychiatrie, et concrétisé un peu plus tard au niveau législatif par plusieurs circulaires, dont celle du 15 Mars 1960, ce mouvement ne connaît cependant qu'un développement lent et inégal. La mise en œuvre de la sectorisation dans le 13 ème arrondissement à Paris restera longtemps l'une des "expériences" dans ce domaine, célèbre parce qu'isolée.

Au niveau national, la sectorisation se présente donc comme une suite où alternent les périodes d'im m obilism e et les avancées significatives. Globalement celles-ci se situent dans les années 70/75 (circulaire de Mars 1972), puis à p a rtir de 1985 où une série de rapports et de circulaires viennent conforter la sectorisation en tentant de dynamiser sa mise en œuvre. La dernière en date est celle de Mars 1990.

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Le devenir de l'h ô p ita l : postulats et hypothèses

C’est donc dans ce contexte général et dans celui des dernières orientations gouverne­ mentales que s'inscrit la problématique de Ste Gemmes et la demande adressée à l'équipe de recherche.

La création des secteurs dans le département de Maine et Loire s’effectue en 1971, mais les premières structures extra-hospitalières apparaissent seulement quelques années après, avec une augmentation très relative de leur nombre et plus sensible dans la période récente : hôpitaux de jour, foyers de post - cure, appartements thérapeutiques ou asso­ ciatifs... La première structure créée date de 1976 ("foyer de post-cure de Rocheloire") et le premier "appartement thérapeutique" de 1977.

Intra-muros, s’il se redécoupait en autant de territoires que de secteurs marquant spatialement les enjeux de pouvoir inhérents, le CHS restait marqué par son autarcie et son introversion. Le m ur homogénéisait pour l'extérieur une diversité d'espaces et de pratiques, laissant inchangé le déséquilibre morphologique par rapport à la ville. Au risque de masquer certaines modifications réelles, l'image asilaire continuait de lu i être exclusivement associée.

C'est précisément cette dimension hospitalière - signe visible d'un certain retard que la direction avait le projet de combler - et sa restructuration, que visait la demande effectuée. Cette position, par le risque d'hospitalo-centrisme qu'elle contient, peut à première vue paraître paradoxale. En fait différents postulats et hypothèses - précisés et réinterrogés au cours même de la réflexion engagée - fondent l'adaptation des orienta­ tions nationales (la dernière circulaire de Mars 90) à la spécificité de Ste Gemmes, adaptations au demeurant envisagées dans les textes.

Trois axes principaux sont affirmés :

- de par sa situation urbaine dans

l'agglomération Angevine, le CHS reste le pivot des différents modes de prise en charge sur les secteurs. Les "PC" - appellation toute m ilitaire des bureaux médicaux et qui survit comme d'autres à la transformation du champ psychiatrique- restent implantés dans l'h ô p i­ tal sans transfert au coeur des secteurs sous la forme des CMP;

- ce maintien s'organise dans une perspective de recentrage sur les "soins actifs", traduite quantitativement par l'objectif d'un abaisse­ ment considérable du nombre de lits 2: 350 à terme (avec un maximum de 25 par pavillons) pour un peu plus de 700 actuellement. Qualitativement, cette perspective renvoie à l'intention d'une adéquation du programme architectural au projet thérapeutique;

- la poursuite d'un développement des struc­ tures extra-hospitalières, ce qui conditionne au demeurant l'hypothèse précédente de l'abaissement.

La commande et ses interrogations

Ces postulats et hypothèses, comme l'envi­ ronnement intellectuel et social, constituaient le cadre de la demande qui d o it être appréhendée sous son double aspect. Celle-ci est d'abord une demande d'observation de l'existant considéré à la fois sous l'angle de l'espace, à la fois bâtiments particuliers et micro-ensemble urbain dans la ville , et des usages comme ensemble des rapports qu’entretiennent les différents acteurs à cet espace et à ces espaces.

Mais la demande est aussi une demande d'inscription dans une dynamique au plan politico-adm inistratif (directives nationales, schéma départemental d'organisation en santé mentale, plan directeur d'établissement) et au plan de l'évolution des conceptions des pratiques de soins et de la psychiatrie.

Cette double nature de la demande assimile la démarche engagée à ce que nous

nom-2- Le term e de " lit" est ic i e m p lo yé p a r c o m m o d ité en ce q u 'il c o rre s p o n d à la p ré se n ta tio n a d m in is tra tiv e h a b itu e lle , a lo rs que la p s y c h ia trie est p ré cisé m e n t caractérisée p a r l ’accueil de m alades d e b ou t.

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mions préalablement une "recherche-action", et que l'on peut défin ir comme un processus de recherche associant l'objectif de transform ation d'une réalité à celui d'une production de connaissances sur cette réalité et sur sa transformation.

Au plan épistémologique, il nous faut souligner les contradictions potentielles entre les deux logiques qui articulent la démarche3. La "logique cognitive" donne les éléments d’analyse d'une situation alors que la "logique de l'action" vise à la résolution des problèmes. La décision dans ce cas prime sur la compréhension ou en sélectionne l'aspect directement utile, et dans le cas présent la décision est d'une nature particulière en ce qu'elle vise la dimension spatiale, laquelle, nécessairement articule et interroge un cer­ tain nombre de pratiques (administratives, thérapeutiques, organisationelles,...). En l'oc­ currence, c'est la finalité opérationnelle d'une mise au point programmatique qui m otivait l'appel à notre "compétence".

Mais si la compréhension des problèmes ne conduit pas pour autant automatiquement à leur résolution, elles im pliquent toutes les deux en revanche, et c'est une caractéristique essentielle de la "recherche-action" telle que définie ici, la compétence des destinataires de cet équipement (soignés, soignants, personnel adm inistratif et technique).

Dans le processus de conception qui s'engage avec l'observation et l'approche programmati­ que, le rôle de l'équipe consiste à la fois à renvoyer aux "acteurs" des éléments de compréhension qu'ils peuvent s'approprier (rôle de m iroir) et sur cette base à explorer les intentions en aidant à leur expression (rôle de maïeuticiens).

Cela nous conduit à évoquer la construction de l'objet même de la demande. Partant du projet in itia l porté par la direction, la première élaboration résulte, en préalable à notre venue sur le terrain, de nos échanges avec la direction et les partenaires liés à ce projet (DRASS, DDASS, PCA). A ce niveau nous ne possédions aucun élément sur le sens

accordé par les différents acteurs du CHS, à la mission qui nous était confiée. C'est un des aspects im portant de l'interrogation qui devait être menée au départ en même temps que celle concernant les postulats et les hypothèses fondatrices du contenu de l'étude. Ce questionnement était d'autant plus fondé que la direction avait engagé, simultanément ou préalablement à notre étude, une série d'actions destinées à "accélérer" l'évolution de l'in stitu tio n : plan de form ation ; audit médical... Notons que cette volonté de changement correspond à l'arrivée d'un nouveau directeur et d'une recomposition importante de l'équipe de direction. De même, il faut souligner que l'engagement de notre mission coïncidait avec le départ im m inent ou très proche de plusieurs mède- cins-chefs (sect. 3,4, et 2)

Au-delà de cette élucidation initiale, notre propos consistait à mener une analyse qualitative et culturelle de l'usage capable de fonder une programmation qui ne soit pas seulement posée en termes utlitaristes de besoins, comme s’y lim itent ce qu'on nomme les programmes fonctionnels.

Enfin, l ’importance de l'hôpital dans son contexte spatial d'im plantation et au regard de la sectorisation, conduisait nécessairement dans le cadre de la redéfinition de sa vocation et de sa restructuration, à aborder la question de sa relation avec le territoire communal et l'agglomération urbaine. Dans le cadre de cette première étape, cet aspect, tout en res­ tant une préoccupation constante, ne pouvait qu'être esquissé pour un traitem ent ultérieur plus approfondi.

3 - C ette q u e stion d u s ta tu t de la recherche dans u n p ro ­ cessus de tra n s fo rm a tio n est d e p u is q u e lq ue s années T 'o b je t de nom breuses ré fle x io n s . N o u s re n v e rro n s ic i n o ta m m e n t aux c o n trib u tio n s rassem blées dans le n ° 47 de "Les annales de la recherche u rb a in e " (P aris, M E L T , P lan U rb a in , ju in -ju ille t 1990) et en p a rtic u lie r aux a rtic le s de M . B o n e tti ("E v a lu a tio n d y n a m iq u e et p ro g ra m m a tio n g é n é ra tive d u d é ve lo p p e m e n t so- c ia l"p p . 5-10); de M . de B e m a rd y e t P. B o is g o n tie r ("D e l'é v a lu a tio n des chercheurs et a cte urs dans la re ­ cherche-action, p p . 106 -1 1 3 ) et de V . de G aulejac ("D e la m esure en to u t! E v a lu a tio n e t d é ve lo p p e m e n t so cia l, p p . 117-122).

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2. C A D R A G E A R C H IT E C T U R A L

La création du CHS de Ste Gemmes sur Loire est liée à la lo i de 1838. Privilégiant parm i les solutions envisagées pour répondre aux obli­ gations de la lo i de 1838, celle d'une "installa­

tion à la campagne" , le Conseil Général de

Maine et Loire fit donc à cet effet, en 1842, l'acquisition d'une partie du domaine de Ste Gemmes, à savoir le Château et une vingtaine d'hectares.

La situation urbaine

Située au Sud d'Angers, la commune de Ste Gemmes appartient désormais à l’aggloméra­ tion angevine. A l'échelle de cette dernière, le CHS constitue avec le CHU l'un des deux grands équipements hospitaliers. Vis à vis de la commune, l’importance de l'hôpital se ma­ nifeste de deux manières :

- morphologiquement par sa volum étrie, sa surface, son architecture, il constitue une enti­ té à part entière dans la ville;

- par le nombre de personnes qui y travaillent (ou y sont rattachées) et qui y sont hospitali­ sées (2000) au regard de la population (4000).

Cette importance tend à se m odifier sous la conjugaison de plusieurs phénomènes : - l'emprise de l'hôpital se restreint avec des cessions foncières e t/o u im m obilières comme la vente de "l'ancienne cité du personnel", si­ tuée à l'est, à proxim ité immédiate mais hors le m ur d'enceinte et dont la réhabilitation en cours par un office d'H LM se traduira par l'apport d'une nouvelle population;

- le développement de l'urbanisation de la commune vers l'Ouest m odifie sa position périphérique initiale;

- enfin l'hôpital n'est plus ni le seul lieu de prise en charge, ni une "étape obligée" et cette tendance doit connaître des développements significatifs (cf. supra).

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La composition générale

L’organisation actuelle de l'hôpital, où n’est désormais implantée que la psychiatrie adulte, résulte de trois époques principales de construction : le XIX', la reconstruction, les années 70. Ces trois grandes étapes s’ordonnent à p a rtir du Château, édifié face à la Loire au début du X V II' siècle et de l’allée qui y conduit.

L 'allée

Cette allée m arquait, jusqu'à la m ixité introduite au m ilieu des années 70, la séparation hommes (à l'Ouest) / femmes (à l'Est), que certaines survivances sémantiques de désignation des pavillons rappellent régu­ lièrement.

Cet axe majeur ordonne la composition générale, depuis les ensembles de cons­ tructions érigées au XXe le long de la Loire et perpendiculairement à celle-ci, jusqu’aux pavillons isolés réalisés dans la période contemporaine et dont l ’orientation

N ord/S ud rom pt avec la pratique anté­ rieure. Lieu actuel de l ’entrée qui en fa it un passage obligé pour la presque totalité des utilisateurs du centre hospitalier (soignés, soignants, visiteurs,...), l’allée se caractérise dans son statut et son usage présents par une certaine ambivalence :

- elle est cet élément fo rt de la composition dont le château est le point focal, et elle confère à l ’entrée une certaine "noblesse" que souligne la voûte végétale formée par la double rangée de platanes;

- mais, comme elle avait pu, avant la m ixité, matérialiser la séparation du "quartier des hommes" et du "quartier des femmes", elle in d u it également une partition du type centre/périphérie et elle s'avère prééminente par rapport aux autres espaces du CHS, au détrim ent de ceux-ci, ce qu'accentue et renforce la sur-concentration des circulations notamment automobiles.

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Le château, la place de la chapelle, les jardins sur la Loire

De part et d'autre du corps principal du château, et perpendiculairement à ce dernier, deux ailes à R +l délim itent au N ord une cour d'honneur. Cette cour d’honneur est pré­ cédée d'une place - 'la place de la chapelle"- où se concentre désormais une part im portante des échanges du fa it de sa situation centrale et de la présence de différents équipements et services sectoriels et intersectoriels.

A u Sud le corps principal du Château ouvre sur la Loire en contrebas, par un jardin à la française auquel un escalier en

fer à cheval permet d'accéder.

A deux reprises, de 1857 à 1861 puis en 1865, un im portant travail de terrassement effectué par les malades, avait permis d'exhausser les terrains en bordure de Loire pour les protéger des crues. Un parc à l'an­ glaise a ainsi été créé en contrebas du Peigne Ouest.

Cette succession de jardins le long du chemin de halage, actuellement peu visibles et peu facilement accessibles, constitue le premier plan de la façade de l'hôpita l sur la Loire.

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Les pavillons d'hospitalisation

XIX ème

années 50/60 (extensions) nouveaux pavillons années 60, 70,...

Types de pavillons.

A l'origine les malades furent hébergés dans l'Orangerie contiguë à l'aile Ouest du château et dans l'ancienne ferme toute proche.

La construction entre 1845 et 1851 du quartier des femmes se fera, à L'Est du château, selon une conception inspirée du modèle de l'asile de Charenton, avec un système de cours fermées sur trois côtés laissant libre la vue sur la Loire. Cette disposition caractérise toujours cet ensemble Est, malgré les interventions postérieures ayant augmenté sa densité et accentué son caractère massif : surélévation des ailes à la fin du XIXème

extensions diverses, dont les anciennes cuisines réalisées avant guerre et enfin, dans les années soixante, rénovation/reconstruc- tion à "l'identique" avec création d'un niveau supplémentaire sur les ailes, désormais à R+3.

La réalisation du "quartier des hommes”, jugée impérieuse dès 1872, ne sera mise en oeuvre qu’à pa rtir de 1893 pour s'achever en 1899. Les pavillons seront construits à l'emplacement de l'Orangerie, sur une terrasse surplombant la Loire, et selon une im plantation"en peigne". Cette configuration est restée inchangée depuis, à l'exception des bâtiments bas érigés à la reconstruction et

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ultérieurement, entre chaque pavillon, pour abriter des locaux d'ergothérapie qui ferment les cours au Nord.

Au-delà de la séparation hommes/femmes, les constructions du XIXe répondent à la hiérarchie sociale ("pensionnat" pour les malades riches) et au classement des pathologies alors ordonnées spatialement à p a rtir du château par un éloignement progressif en fonction de la dangerosité présumée.

Au cours de la première partie du XXe' les interventions concernent essentiellement l'a­ m élioration de l'équipement au niveau des in ­ frastructures (électrification, approvisionne­ ment en eau,...). Ce n'est donc qu’après la seconde guerre (fin des années cinquante et début des années soixante) que s'engageront d'une part la rénovation précédemment évoquée des anciens pavillons, et d'autre part, la construction de nouvelles unités selon les directives ministérielles alors en vigueur (politique des " modèles").

Ces nouveaux pavillons, conçus comme des éléments autonomes, sont implantées le long des voies transversales sur la partie Nord du terrain, à l'exception des deux réalisés en 1970 hors du m ur et destinés à accueillir le service hospitalo-universitaire.

De ces différentes époques de construction résultent des situations spatiales assez hétéro­ gènes. La conception de "l’hôpital-asile" ou de ’l ' hôpital-caseme" reste dominante même si quelques interventions renvoient à celle de "ï'hôpital-village", alors en vogue dans les an­ nées soixante et porteuse d’un autre modèle de soins.

Mais précisément les changements intervenus à Sainte-Gemmes dans les modes de prise en charge, notamment sous l'im pulsion de la psychothérapie institutionnelle, se sont tra­ duits par quelques modifications spatiales de l'existant : passage des dortoirs aux chambres, des réfectoires aux salles à manger,...; créa­ tion de lieux de rencontre et d'activités;.... Si ces modifications sont lo in d'être né­ gligeables, au regard de la reconnaissance qui s'amorce alors du malade comme sujet, elles

ne m odifient pas fondamentalement le cadre asilaire in itia l, dont de nombreuses traces subsistent encore dans la période actuelle : murs d'enceinte (cf. infra); sauts de loups; dis­ positifs de surveillance...

L'asile renvoyait à l'autarcie et toute l'organi­ sation spatiale visait à garantir cette autre d i­ mension de la "vie recluse" des malades qui caractérise ce type "d'institution to ta lita ire "4 : de la fabrication des parpaings assurés par les malades jusqu'à l'auto-production alimentaire (boulangerie, ferme). Cette autarcie a perduré jusqu'à une période récente et ce n'est que de­ puis le début des années soixante dix que cette tendance s'est progressivement inversée.

Les autres éléments bâtis

Plusieurs bâtiments seront ainsi édifiés à la fin du XIXe, destinés aux services annexes dont certains sont toujours existants comme la chapelle, l'ancienne pharmacie, ou la ferme. Cette dernière édifiée à l'Est, lors de la construction du peigne Ouest5 pour remplacer celle qui existait à l'origine au N ord de l'Orangerie, abrite actuellement l'A IR A (Atelier Intersectoriel de Réadaptation Agricole) une des seules structures intersecto­ rielles du CHS.

Dans la première partie du XXe, la seule réalisation construite concerne, à p a rtir de 1931, 'la cité du personnel", implantée à l'Est, hors de l'enceinte de l'hôpital et achevée après guerre.

C'est également dans l'après - guerre, à l'occasion du "programme de modernisation", que s'effectue une nouvelle série d'investisse­ ments :

- à l'extrémité Ouest sont ainsi créés la chaufferie centrale, la blanchisserie, les ateliers techniques;

4 - N o u s n ous réfé ro n s ic i à la te rm in o lo g ie e t aux analyses d ’E rw in g G o ffm a n dans ” A s ils e , études s u r la c o n d itio n sociale des m alades m e n ta u x", P aris, Les é d i­ tio n s de M in u it, 1968.

5 - La ferm e a été p o u rv u e d 'u n "a b b a to ir” ve rs le m ilie u des années 60, ce q u i est u n e a u tre in d ic a tio n d e l ’au­ ta rc ie précédem m ent évoquée.

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- à côté de la chapelle, la salle polyvalente;

- au Nord-Est, l'internat, et un immeuble de d’habitation pour le personnel soignant; - au N ord et sur des terrains extérieurs, quelques maisons de fonction pour le person­ nel de direction et d'encadrement.

Plus récemment, quatre autres réalisations seront effectuées dans la partie Ouest : la pharmacie, le bloc chirurgical, le Foyer - im planté près de la Loire, en liaison avec le terrain de sport - et à proxim ité, la cuisine centrale et le self pour le personnel.

L'ensemble des équipements de cette pé­ riode, auxquels il faut ajouter le centre de documentation et l'école de formation installée à l'extrém ité Est (mais dont l'activité d o it cesser), correspond sensiblement à ceux actuellement en service, certains ayant bénéfi­ cié récemment d'investissements importants (chaufferie centrale, laverie).

Le mur

C'est par cet élément, immédiatement perceptible de toutes parts, que nous achè­

verons cette présentation. Préexistant à la création de l'établissement, et vraisemblable­ ment renforcé après, le m ur peut apparaître comme une survivance du monde asilaire, même si en fa it il ne constitue en rien aujourd'hui un dispositif de contrôle.

Ceci conduit à faire deux types de remarques :

- le "m ur" est souvent évoqué par les soignants sur le mode de l'ambivalence, à la fois comme symbole matériel de l'enfermement, surtout depuis l'extérieur, mais aussi comme élément protecteur vis à vis des malades, matérialisant un possible re­ fuge;

- mais derrière cette enceinte - également composée d'éléments bâtis aux façades extérieures souvent quasiment aveugles et qui homogénéise le territoire hospitalier pour l'extérieur - il y a d'autres murs, comme ceux ceinturant les pavillons et d'autres ob­ stacles (cf. supra) qui ont perduré par delà les changements intervenus dans le monde

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3. M E T H O D E S Phases

La complexité tant institutionnelle que spatiale précédemment évoquée, et l'absence de connaissances préalables sur le CHS lu i- même, ont conduit l ’équipe à envisager, pour la période d’observation proprement dite (10 mois), une approche progressive en deux temps.

Le recueil de données générales était destiné à appréhender de manière globale, mais sans pour autant exclure certains niveaux plus particuliers, l'existant du CHS : lieux, pratiques, représentations, enjeux. Ce moment, qui perm ettait un premier niveau d'analyse des secteurs et de leurs espaces (intra et extra-hospitaliers), conditionnait l'étape suivante d'une enquête approfondie sur un choix restreint de lieux spécifiques (pavillons de différents secteurs). Mené conjointement par les trois membres de l ’équipe, il fournissait en effet les éléments fondant ce choix (pratiques de soins, type de bâtim ent et im plantation, changements en cours,...) en même temps q u 'il constituait un prélim inaire indispensable à la poursuite de la démarche.

La deuxième phase du travail, actuellement en cours d'achèvement (mars 1992), consiste à synthétiser à la fois au niveau de chaque secteur et au niveau général du CHS, les différentes données qui, après restitution et validation, constitueront la "charte" destinée à la consultation des concepteurs.

Modes d'investigation

La première phase de l’étude articule deux démarches. L'approche ethnologique s'appuie sur une observation participante en un lieu et un temps donné. Elle vise à croiser les représentations et les pratiques d'acteurs, y compris celles créées par la nouvelle situation de recherche, et à les comparer avec d'autres.

Cette investigation s'accompagne d'une analyse architecturale comprise non seulement sous l'angle de la conception des espaces (histoire, morphologie, dispositifs adoptés...), mais aussi sous l'angle des pratiques, en s'appuyant sur ce que l'espace lui-même en signifie.

Parallèllement s'est engagé un processus d'échange avec les acteurs au sein de groupes de travail constitués sur des objets précis de réflexion.

Dans la deuxième phase, cette dynamique participative se poursuit simultanément à l'investigation menée dans chaque secteur. Différents outils ont donc été mobilisés au cours de ces approches :

- l'observation participante et l'observation d i­ recte ;

- l'entretien semi-directif;

- la lecture et l'analyse comparative des docu­ ments et plans existants ;

- la maquette inform atique 3D destinée à l'i­ dentification des bâtiments et utilisée comme support dans la dynamique d'échange avec les acteurs pour aider à la lecture des lieux; - la visite d'autres établissements psychiatri­ ques publics et privés porteurs de démarches capables d'inform er le projet.

Dispositifs de suivi

Deux instances avaient été constituées lors de la mise au point du protocole d'étude et se sont régulièrement réunies depuis la mise en œuvre de la démarche :

- d'une part un "groupe de pilotage", composé à la fois de représentants des différentes catégories d'acteurs soignants du CHS et de responsables départementaux et régionaux (DDASS, DRASS), accompagne le déroulement de l'étude. Lieu de la conduite du projet, il permet d'associer dès cette phase amont tous ceux qui sont concernés par la restructuration. Après restitution des éléments d'analyse disponibles au fu r et à me­ sure de l'avancement de l'investigation, il

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contribue au choix des orientations.

- d'autre part, le laboratoire a souhaité se doter d'un "comité scientifique". Il réunit plusieurs chercheurs membres du laboratoire et deux personnes extérieures : l'une proposée par le CHS mais n'appartenant pas à l'in stitu tio n (médecin-chef d'un autre CHS, ayant des responsabilités syndicales natio­ nales); l'autre désignée par le PCA (philo­ sophe, consultant dans différentes expéri­ mentations). Ce comité a vocation à suivre l'é­ quipe de recherche tout au long de la démarche, afin de l'aider à clarifier les hypothèses et les méthodes d'investigation ainsi que les analyses et les bases de l'interprétation du matériel recueilli.

4. PREMIERS RESULTATS

Nous indiquerons ici de manière synthétique les grands axes de clarification dégagés depuis le début de l'étude, alors que son achèvement, au moins pour cette première étape, est prévu à la fin du premier trimestre 1992.

1) Une perception différente de la demande selon les acteurs et une expression difficile du rapport à l'espace dans le projet de soins

L'investigation sur le sens et la nature de la commande a révélé des positionnements différents selon l'appartenance des acteurs. Par rapport à la demande claire de la direction, où le souci d'humanisation et de modernisation est dominé par une logique de rationalisation et un projet gestionnaire dynamique, le désir de changement manifesté par les soignants reste, avec des degrés divers, chargé de perplexité et d'attentes.

Même si des alliances apparaissent pour préserver l'espace du CHS face à la situation de frag ilité de la psychiatrie, beaucoup de facteurs contribuent à ce décalage :

- le poids de l'histoire tant au niveau du CHS lui-même que de la psychiatrie publique en général;

- l ’actualité, avec notamment les interroga­ tions liées au statut des infirm iers et à la réforme hospitalière;

- le rapport différent au temps, les trajectoires professionnelles du personnel de direction s’inscrivant dans une temporalité plus courte que celle des équipes soignantes.

Dans ce contexte, le rôle de l'espace dans le projet de soins reste d'une form ulation d ifficile pour les psychiatres qui pensent plus volontiers en termes de pratiques, de relations et de temps. La situation d'inconfort matériel, voire de vétusté, les pousse dans un premier temps, comme les infirm iers qui assument la quotiennedeté de la vie hospitalière, à revendiquer la satisfaction d'exigences minimales tant du point de vue des conditions d'accueil que des conditions de travail. Le processus engagé montre que ce temps d'expression est le préalable incontour­ nable à une exploration des intentions spatiales dans leur rapport aux soins psychiatriques. Elle s'opère progressivement dans le décalage précédemment évoqué, avec un déplacement des points de vue initiaux des différentes catégories d'acteurs qui garantit le respect des ambitions initiales.

2) La pluralité des projets thérapeutiques et

l'absence de lien avec la "diversité architecturale"

L'analyse a révélé que les secteurs présen­ taient une importante variété du point de vue des projets thérapeutiques, que nous évo­ quions nous-mêmes au singulier avant d'appréhender les différentes tendances présentes au CHS. "La psychothérapie in stitu ­ tionnelle" y tient une place im portante tant du point de vue de l'ancienneté de son existence que des secteurs qui s'y rattachent. Mais cette référence ne se décline pas de façon unique, et les interprétations données s'ajoutent aux orientations développées par les autres secteurs.

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Cette pluralité de projets de soins ne s'expriment pas en revanche, aussi clairement dans l'espace existant, dont les seules variations appartiennent aux différentes typologies architecturales mises en œuvre depuis la création de l'hôpital au XIXe. Elle n'apparaissait pas véritablement plus, au départ, dans les propos tenus sur l'espace et ce n'est qu’à la faveur du travail actuel que commence à s'exprimer des positions sur la nature de l'espace psychiatrique dans la dimension propre aux secteurs ou dans celle de l'hôpital comme ensemble.

En revanche, l'espace est un enjeu constant et l'objet d ’investissements perpétuels, officiels ou officieux.

3) Les modalités de gestion de l'espace et du projet comme facteur d'appropriation de cet espace

L'un des premiers constats effectués lors de l'engagement de l'étude concernait le fa it que l'hôpital était déjà de fa it l'objet de nombreuse transformations spatiales partielles. Ce qui pouvait apparaître à p rio ri comme contradic­ toire avec l'objectif même de la réflexion, a constitué en réalité et à divers titres, une source précieuse d'analyse.

L'observation de différentes situations nous a ainsi conduits à mettre en évidence la super­ position sur l'espace, des logiques propres à chaque catégorie d'acteurs. Les logiques des uns et des autres restent dans une étanchéité relative, contribuant au renforcement des incompréhensions.

Les processus de travaux6 que nous avons pu analyser, montre une appropriation d if­ férentielle selon l'im plication existante dans l'élaboration du projet et dans sa réalisation. Ce constat est fondamental pour la perspective d'une restructuration, et la capacité des acteurs à élaborer de nouveaux modes de coopération apparaît comme une condition essentielle de son appropriation.

Cette dynamique tendant à m odifier les rapports jusque là adoptés, s'installe à la faveur de la réflexion conduite. Les groupes de travail représentaient en eux-mêmes une première rupture, mais ils pouvaient laisser intact le scepticisme des participants à être consultés sans connaître les présupposés et sans influer véritablement les suites concrètement données. En ce sens d'autres modalités adoptées devaient contribuer à étayer et à crédibiliser la démarche engagée. Le travail mené sur le projet de nouvelle en­ trée 7, avec un architecte et dans une pro­ cédure itérative d ’élaboration collective, était sans précédent.

De même la décision sur des travaux à effectuer avant la mise au point du plan d i­ recteur de restructuration, au lieu d'être prise par la seule direction sous l’influence de tel ou tel médecin-chef, fu t négociée collectivement, concrétisant et amorçant une certaine rupture avec les logiques de territoire et de pouvoir habituellement sous-jacentes.

Autres résultats et perspectives

D'autres éléments sont pour partie recueillis ou en cours d'élaboration pour fixer les grandes orientations capables d 'in itie r la phase de conception (regroupement ou non des secteurs, im plantation des bureaux médicaux par rapport aux lieux d'hospitalisa­ tion, devenir de certains bâtiments et organi­ sation générale, lieux d'activités partagés...). Des hypothèses ont été présentées à la CME

6 - Ces tra v a u x , réalisés d ire c te m e n t o u sous la c o o rd i­ n a tio n des services tech niqu e s d u C H S , se fo n t d e m a­ n iè re c y c liq u e s u r les d iffé re n ts p a v illo n s e t so n t de l'o rd re de l'e n tre tie n . Ils v is e n t à a p p o rte r des a m é lio ­ ra tio n s q u i v o n t d u sim p le "to ile tta g e ” à la ré a lis a tio n de tra n s fo rm a tio n s lié e s à des exigences d e sé cu rité (p ro te c tio n in ce n d ie ) e t/o u de c o n fo rt (ascenseur, salles de b a in ,...).

7 - Ce p ro je t é ta it lié àla cré a tio n p a r la v ille d 'u n n o u - veua ro n d -p o in t d e stin é à d e sse rvir le lo tis s e m e n t en co u rs de ré a lis a tio n a u N o rd -O u e s t. D é cid é a va n t l ’en­ gagem ent de n o tre é tude, i l a d û ê tre in té g ré dans cette d e rn iè re ce q u i a, au d e m e u ra n t c o n d u it à ré v is e r les s o lu tio n s in itia le m e n t retenues.

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(Commission Médicale d'Etablissement) et seront prochainement diffusées à l'ensemble des acteurs. A p a rtir des retours effectués sera élaborée une "charte", document de syn­ thèse donnant, à l'intention des concepteurs consultés, les orientations déjà élaborées et validées.

Le concours, quasiment imposé par le Code des Marchés, a été aussi retenu comme moda­ lité de choix des concepteurs (équipes asso­ ciant des architectes et des paysagistes) pour la confrontation q u 'il permettait. Il devrait dès lors constituer un jalon dans la formalisa­ tion progressive des solutions et il sera conçu dans ce sens pour ne pas induire de coupure dans la démarche mise en œuvre.

C'est parallèlement à l'engagement de la phase de conception avec l'équipe de maîtrise d'œuvre retenue et avec l'appui du labora­ toire (suivi-évaluation) que pourront s'opérer des définitions plus fines sur chacun des espaces concernés selon les phases de réa­ lisation8. A cette occasion, devront également être recherchées les modalités permettant aux malades d'être partie-prenante de ce processus, l'enquête n'ayant pour l'instantpas permis de défin ir les protocoles ad-hoc, ni véritablement saisie par les soignants à cet effet, exceptées une ou deux tentatives ponctuelles dans ce sens.

Par ailleurs, le processus de conception lu i- même, dans la perspective générative adop­ tée, représente une autre forme participant à l'élucidation des intentions. Un essai en ce sens a d'ailleurs été opéré dans le cadre du travail mené par deux étudiants de l'Ecole d'Architecture dans le cadre du département "Architecture et Usages". A p a rtir de leur propre investigation sur la question de l'espace psychiatrique et des premières données recueillies par l ’équipe du L.A.U.A. sur le CHS, ils ont esquissé plusieurs propositions architecturales sur deux types de pavillons existants. Ces esquisses ont été présentées, avec toutes les prudences méthodologiques nécessaires pour ne pas contredire notre propre travail, à un groupe

restreint principalement composé de méde­ cins. Outre ce q u 'il apportait aux étudiants pour le prolongement qu'ils envisagent au niveau de leur "Travail Personnel de Fin d'E- tude" (TPFE), l'échange a permis d'éclairer certaines des attentes des soignants et d'aider à leur explicitation.

Cette parenthèse refermée sur un exemple de collaboration entre le laboratoire et l'enseigne­ ment, il nous reste à évoquer une dernière dimension, celle du rapport à la v ille qui, si elle n'était pas partie intégrante de cette étape du protocole d'étude, y restait à l'évidence présente comme préoccupation. Deux axes ont permis cette première approche.

D'une part, la réflexion, précédemment men­ tionnée, sur l’entrée et son réaménagement a constitué une opportunité d'échange avec différents partenaires extérieurs au champ hospitalier. Dans la mesure où était adoptée, par le groupe de travail, la proposition de créer une ouverture vers le bourg de préfé­ rence à une autre solution qui contredisait les trajets habituels des malades vers l'endroit où se concentre la vie sociale, les élus de la ville de Sainte Gemmes se trouvaient directement concernés et ont donc participé aux différentes réunions de mise au point du projet. Pour des raisons similaires, Î'OPDHLM qui entreprenait la réhabilitation des logements de l'ancienne "cité du person­ nel", cédée par le CHS, a été sollicité. Au-delà de ces échanges, la mise en œuvre du projet, constituera une situation nouvelle dont les im plications seront particulièrem ent intéres­ santes à analyser.

D'autre part, notre investigation nous a conduit, sur l'in vita tio n de médecins, dans

8 - O u tre ce que des échelles p lu s ré d u ite s fa c ilite n t d u p o in t de vu e de l'e x p lo ra tio n , le découpage en phases s u r c in q à h u it ans, lié e s aux p o s s ib ilité s p ré v is io n ­ n e lle s de fin a n cem e n t, co n s titu e une ré e lle o p p o rtu n ité su p p lé m e n ta ire . L 'a p p a re n te c o n tra in te de ne pas d is ­ poser su r u n d é la i c o u rt d u b u d g e t nécesaire à la to ta li­ té de la re s tru c tu ra tio n , d e v ie n t u n avantage q u i p e r­ m e t une é v a lu a tio n des in te n tio n s in itia le s e t le u r e n ri­ chissem ent p ro g re s s if.

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un certain nombre de structures extérieures. Les observations effectuées, si elles venaient inform er de façon éclairante la réflexion que nous menions sur les espaces intérieurs, per­ mettent également de dégager des perspectives ultérieures d’analyse sur les différentes formes de rapport qu’entretient la psychiatrie avec la ville. Q u'il s'agisse des "appartements thérapeutiques" intégrés dans des immeubles d'habitation, ou de "centres de jour" insérés dans le tissu urbain et participant éventuellement d'une politique de développement social des quartiers, les différentes formes existantes d’intégration des équipements psychiatriques dans la cité constituent un terrain privilégié pour cette problématique, complémentaire au demeu­ rant des recherches menées sur les quartiers d'habitat social et les politiques urbaines.

Ces perspectives sur la dimension urbaine pourraient être explorées, au-delà du second volet de la démarche propre au site de Sainte- Gemmes (suivi-évaluation), dans le cadre d'un projet complémentaire de recherche.