Connaissances et représentations des femmes sur la contraception par patch et anneau vaginal

UNIVERSITE LILLE II

Ecole de sages-femmes CHRU de LILLE

Connaissances et représentations des

femmes sur la contraception par patch et

anneau vaginal

Mémoire rédigé et soutenu par Juliette DECOOL

Sous la direction du Dr Arnaud BONTE

Promotion Baptiste Beaulieu 2013-2018

Année 2018

Remerciements

Je tiens à remercier,

Le Docteur Arnaud BONTE, mon directeur de mémoire, pour son aide et ses conseils dans l’élaboration de ce travail.

Le Docteur Fidèle LOVI, gynécologue au planning familial de Lille, et Madame Aurélie DOERLER, sage-femme libérale pour leur disponibilité et leur aide à la distribution du questionnaire d’étude.

Madame Virginie Philippe, sage-femme enseignante et guidante de mon mémoire, pour son accompagnement.

Madame Adeline Pierache, biostatisticienne au CHRU de Lille, pour son travail sur les statistiques de mon recueil de données.

Table des matières

INTRODUCTION ... 1

PARTIE 1 : GENERALITES ... 2

CHAPITRE 1 :LA CONTRACEPTION ACTUELLE EN FRANCE ... 2

1. L’utilisation de la contraception aujourd’hui en France ... 2

2. Evolution du panel contraceptif en France ... 3

CHAPITRE 2 :COMPLIANCE THERAPEUTIQUE AU COURS DE LA VIE D’UNE FEMME ... 5

CHAPITRE 3 :PATCH ET ANNEAU VAGINAL ... 6

1. Le patch transdermique contraceptif Evra® ... 7

a. Description ... 7

b. Pharmacocinétique ... 7

c. Observance ... 8

d. Efficacité ... 8

e. Effets indésirables ... 8

f. Satisfaction des patientes et profil des utilisatrices ... 9

2. L’anneau vaginal Nuvaring® ... 10

a. Description ... 10

b. Pharmacocinétique ... 10

c. Observance ... 10

d. Efficacité ... 11

e. Effets indésirables ... 11

f. Satisfaction et profil des femmes utilisatrices ... 12

PARTIE 2 : ENQUETE ... 13 MATERIELS ET METHODES ... 13 1. Objectif de l’étude ... 13 2. Type d’enquête ... 13 3. Population étudiée ... 13 4. Outil de recherche ... 14 5. Analyse statistique ... 14 RESULTATS ... 15

1. Profil de la population étudiée ... 15

2. Profil contraceptif de la population étudiée ... 19

3. Patch et anneau vaginal ... 25

PARTIE 3 : DISCUSSION ... 31

1. Forces et limites de l’étude ... 31

a. Les forces de l’étude ... 31

2. Analyse des résultats et discussion ... 32

a. Profil de la population étudiée ... 32

b. Profil contraceptif de la population étudiée ... 33

c. Patch et anneau vaginal ... 35

CONCLUSION ... 38

BIBLIOGRAPHIE ... 39 ANNEXES

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INTRODUCTION

Depuis plus d’une trentaine d’années, les femmes françaises ont largement recours à la contraception mais le taux d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) reste élevé. En effet, il s’élève à plus de 200 000 par an [1]. Or, en 2016, plus de deux tiers des femmes ayant réalisé une IVG avaient un moyen de contraception au cours du mois précédent cette intervention, et presque la moitié d’entre elles utilisaient une contraception orale. Pour diminuer ce taux de recours à l’IVG, il faudrait améliorer l’information destinée aux femmes vis-à-vis de tous les contraceptifs, pour qu’elles puissent choisir un meilleur moyen de contraception, plus adapté à leurs besoins et à leurs préférences, dans le but d’améliorer l’observance et de diminuer les échecs contraceptifs.

Nous avons choisi de travailler sur la question des connaissances et de l’intérêt que portent les patientes pour les contraceptifs « patch transdermique » et « anneau vaginal », qui sont des dispositifs hormonaux moins connus. En effet, ils permettent une meilleure observance et un plus faible risque d’oubli du contraceptif, puisqu’il n’y a pas, dans les deux cas, de gestion de prise quotidienne. Nous avons réalisé une enquête par questionnaire auprès de patientes en âge de procréer afin d’évaluer leurs connaissances sur le patch et l’anneau vaginal, de connaître leurs représentations et leur avis sur ces moyens de contraception.

La première partie du mémoire évoquera le champ contraceptif disponible aujourd’hui en France, la compliance thérapeutique au cours de la vie des femmes, et les caractéristiques du patch transdermique et de l’anneau vaginal seront mises en avant.

Après le cadre conceptuel ainsi explicité, la deuxième partie détaillera la méthodologie utilisée pour réaliser l’enquête, ainsi que ses résultats.

Enfin, la troisième et dernière partie présentera les forces et les limites de l’étude, ainsi que l’analyse des résultats, afin de proposer des conclusions à l’enquête.

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PARTIE 1 : GENERALITES

Chapitre 1 : La contraception actuelle en France

1. L’utilisation de la contraception aujourd’hui en France

Depuis de nombreuses années, la France bénéficie d’une bonne couverture contraceptive. Parmi les femmes de 15 à 49 ans, 72% sont concernées par la contraception. En effet, 18% déclarent ne pas avoir eu de rapports sexuels au cours des douze derniers mois, 9% sont enceintes et 1% est ménopausé ou stérile, ces femmes n’ont donc pas besoin de contraception. Parmi les femmes concernées par la contraception, 92 % déclarent utiliser un moyen contraceptif pour éviter une grossesse en 2016 [2].

Cette large utilisation de la contraception soulève pourtant, toujours de nombreuses questions, de par le taux élevé d’échecs contraceptifs et de recours à l’IVG [3], en particulier chez les jeunes. Les échecs s’expliquent, en partie, par une inadéquation des solutions contraceptives proposées au mode de vie de certaines femmes, à certaines périodes de leur vie. En effet, avant les années 2010, en France, le parcours contraceptif des femmes est plutôt stéréotypé en fonction de leur âge : ainsi la pilule apparaît comme le contraceptif le plus choisi, surtout par les plus jeunes, remplacé, après la survenue d’une ou plusieurs grossesses, par un dispositif intra-utérin (DIU) [3].

L’inertie thérapeutique en matière de contraception représente une absence de prescription de la contraception, par un manque d’adaptation de la contraception, par une insuffisance d’informations données à la patiente, par un manque d’écoute de ses questions. Cette inertie peut conduire à la grossesse non désirée et aux interruptions de grossesse dans au moins un tiers des cas. Chez l’adolescente, cette proportion est encore plus importante [4]. Il a fallu adapter au mieux le mode de contraception aux besoins des femmes utilisatrices, et abandonner les prescriptions médicales automatisées. Dans ce but, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis, en 2004, des recommandations professionnelles pour valoriser la personnalisation de la contraception, permettre une diversification des méthodes utilisées, une meilleure adaptation entre la méthode contraceptive préconisée et le parcours de chaque femme, ceci au travers d’une relation soignant-patiente qui favorise l’aide au choix.

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Parmi les femmes se retrouvant en échec de contraception, les causes les plus retrouvées sont le manque d’information concernant l'utilisation de la méthode ou un mauvais usage de celle-ci. Certaines femmes ne disposent pas de méthode de contraception et ne savent pas où il est possible de s'en procurer, d'autres encore arrêtent ou refusent une contraception suite à une première expérience difficile. Toutes ces interrogations devraient être abordées lors d'une consultation de contraception en prenant en compte les facteurs psychologiques, démographiques, sociologiques et économiques qui rendent chaque femme différente [5].

En effet, d’après certaines publications, il est démontré que le choix de la méthode de contraception par la patiente bien informée et éclairée sur les différentes options possibles, est associé à une meilleure satisfaction ainsi qu'à une utilisation plus élevée de la méthode choisie [6]. Par conséquent, les consultations de contraception basées sur les méthodes de communication du counseling et de la démarche éducative s’imposent aux praticiens (orienter, aider, informer, soutenir, traiter).

2. Evolution du panel contraceptif en France

Depuis la légalisation de la contraception en 1967, le panel contraceptif n’a cessé d’évoluer en France. Ces changements se sont traduits par une diversification progressive des méthodes contraceptives, avec l’arrivée, dans les années 2000, de nouvelles méthodes hormonales (implant, anneau et patch), puis, à partir de 2001, l’autorisation de la contraception définitive [7]. Ces méthodes sont venues s’ajouter à l’offre déjà constituée des pilules, du dispositif intra-utérin (DIU) et du préservatif. Cette diversification a été soutenue par des recommandations de prescription [6] qui ont progressivement ouvert l’usage des DIU aux femmes nullipares et facilité le recours à l’implant, à l’anneau et au patch contraceptif.

En 2016, la prévalence contraceptive est l’une des plus importantes au monde : 92 % des femmes sexuellement actives déclarent utiliser un moyen de contraception pour éviter une grossesse. Elles sont donc 8 % à indiquer ne pas utiliser de moyen de contraception. Cependant, ce pourcentage varie selon l’âge : 2,3% parmi les 15-19 ans, 4,3 % parmi les 20-24 ans, 5,5% parmi les 25-29 ans et 6,7% ses femmes âgées de 30 à 44 ans n’ont pas de contraception [2].

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L’INSERM évoque le fait qu’un tiers des grossesses est qualifié de « non prévue » par les femmes, dont les deux tiers surviennent sous contraception. Ces données nous révèlent que l’efficacité contraceptive théorique n’est pas la même que l’efficacité en pratique courante, et montrent les difficultés rencontrées par les femmes dans la gestion de leur contraception. Cette différence résulte le plus souvent d’arrêts ou de changements de méthode contraceptive, ainsi que des défauts d’observance (retard de prise, oubli, évènement digestif en cas de contraception orale), traduisant une inadéquation entre les besoins contraceptifs des femmes et la méthode utilisée [6].

La contraception orale est de loin le contraceptif le plus plébiscité par les femmes. Ainsi, parmi les femmes qui déclarent avoir une contraception en 2010, un peu plus de la moitié (55,5 %) utilisent la pilule. Ce sont les jeunes qui y ont le plus recours [8].

Cependant, l’utilisation de la pilule diminue depuis les années 2010. En effet, en 2012, le débat médiatique sur les pilules de 3ème _{et 4}ème _{génération a généré des interrogations sur la sécurité}

des contraceptifs. Les risques associés aux contraceptifs médicalisés ont alors été mis en avant. Cette «crise de la pilule» a entraîné un changement dans les conditions d’accès à certaines de ces pilules avec le déremboursement de ces catégories de pilules (3ème _{et 4}ème

génération) en mars 2013 [9]. Immédiatement après le débat, une diminution globale de l’utilisation des pilules contraceptives et un report vers le DIU et le préservatif ont été constatés [8]. En effet, de 2010 à 2016, une chute de 10% des utilisatrices de la pilule est observée (passage d’environ 50% des femmes utilisant une contraception en 2010, à 33% en 2016) [2] (annexe 1).

Les autres méthodes médicalisées comme l’anneau, le patch, l’implant sont restées utilisées par moins d’une femme sur dix (5,4% des femmes). Ce sont les femmes âgées de 20 à 29 ans qui y ont le plus souvent recours. Parmi ces méthodes, l’implant est la plus utilisée (4,3% des femmes de 15-49 ans), devant l’anneau vaginal (1,0 %) puis le patch contraceptif (0,4 %) (annexe 1).

Le DIU est utilisé par plus d’une femme sur cinq. L’utilisation du préservatif est en augmentation. Le recours à la stérilisation est faible : il concerne 3,9% des femmes et 0,3% des hommes.

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Les méthodes naturelles (le retrait, la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée et les méthodes visant à identifier la période de l’ovulation de manière à éviter d’avoir des rapports sexuels fécondants à ce moment-là) sont utilisées par 4,5% des femmes, en baisse régulière depuis les années 1970, et ce pourcentage est stable depuis 2000 [10].

Environ 8% des femmes ne souhaitant pas être enceintes n’utilisent aucune contraception [2].

Chapitre 2 : Compliance thérapeutique au cours de la

vie d’une femme

Les chercheurs qualifient de paradoxale la situation qui associe une large diffusion des méthodes contraceptives, au taux toujours élevé des IVG.

Les femmes attribuent les « échecs » du moyen contraceptif qu’elles utilisent au fait qu’elles n’ont pu choisir la méthode qui leur a été prescrite, et que celle-ci ne leur convient pas. Elles évoquent également une utilisation incorrecte de la méthode ou la survenue d’une difficulté lors de son utilisation : oubli de pilule, mauvaise utilisation ou rupture de préservatif, échec des méthodes naturelles. Elles sont également perdues lorsqu’un accident de méthode survient, par manque d’information, elles n’adoptent pas la conduite à tenir adaptée pour éviter la survenue d’une grossesse [11].

Une « norme médicale contraceptive » s’est peu à peu imposée. En pratique, certains médecins opteraient parfois pour la prescription de méthodes qu’ils jugent très efficaces, avec un indice de Pearl théorique faible, alors qu’elles ne sont pas forcément adaptées aux attentes et au mode de vie des femmes et des couples. En conséquence, elles sont moins bien utilisées et parfois arrêtées, ce qui diminue leur efficacité [11].

La première consultation de demande contraceptive doit permettre, après une anamnèse personnelle et familiale, de proposer une contraception appropriée respectant les contre-indications et, dans la mesure du possible, les préférences de la patiente. Le mode d’emploi de la contraception choisie doit être expliqué ainsi que l’attitude à adopter en cas de mauvaise observance. L’efficacité de la contraception est liée à la méthode et à l’observance thérapeutique. Celle-ci peut être influencée par les informations dispensées par le praticien et par sa connaissance des antécédents médicaux de la patiente.

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Une fois la méthode instaurée, celle-ci doit être évaluée rapidement. Si cette méthode n’est pas optimale, d’autres, moins contraignantes ou mieux adaptées, seront proposées après discussion avec la patiente.

La tolérance de la contraception doit aussi être évaluée. Trois mois après l’instauration d’une pilule oestroprogestative, une modification anormale du poids, de la pression artérielle, du taux de cholestérol et de triglycérides peut conduire à un changement de méthode.

D’autres obstacles, propres à la patiente ou au couple, sont parfois plus difficiles à déceler. Il peut s’agir de réticences extérieures (parents, religion), de peur d’effets secondaires (infertilité, cancers, prise de poids…), de croyances erronées sur les risques réels de grossesse, de résistances psychologiques diverses (réticence à avaler un médicament, crainte d’un corps étranger, préférence pour les méthodes «naturelles») voire d’une réelle ambivalence quant au désir de grossesse.

Mis à part les contres indications médicales, la meilleure contraception sera celle qui est la mieux comprise et la mieux acceptée par la patiente. Les explications du médecin et l’éducation des patientes face à leur contraception est indispensable pour une efficacité optimale. L’information concernant les méthodes de rattrapage est une nécessité. De même, il est important que la patiente soit suivie régulièrement afin de détecter des changements dans la santé de cette dernière qui nécessite une adaptation de la contraception.

Chapitre 3 : Patch et anneau vaginal

Les dernières innovations en matière de contraception permettent d’améliorer significativement l’observance en administrant le système de manière hebdomadaire, ou mensuel, voire annuel. Parmi ces nouveaux dispositifs, le patch et l’anneau vaginal ne sont pour l’instant que peu utilisés par la population de femmes ayant recours à une contraception. Ces méthodes peuvent apporter à la fois un confort contraceptif à long terme mais aussi une tolérance comparable à celle de la contraception orale [12].

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1. Le patch transdermique contraceptif Evra

a. Description

La libération d’un principe actif par voie transdermique est utilisée dans différents domaines médicaux comme le sevrage tabagique, le traitement de la douleur, le traitement hormonal substitutif de la ménopause… Le patch Evra®, patch contraceptif, mis sur le marché en 2004 par le laboratoire Janssen-Cilag, est actuellement le seul dispositif contraceptif transdermique existant en France. En effet, en 2016, un autre patch contraceptif nommé patch Lisvy®, a été commercialisé en mars 2016 mais rapidement retiré du marché, suite à la mise en évidence de résultats décevants, observés lors des tests de stabilité. Ce patch contraceptif, mince, d’une surface de 20mm², contient un progestatif, la norelgestromine (6mg), et un œstrogène, l’éthinylestradiol (EE) (0,75µg). Une dose quotidienne de 150µg de norelgestromine et de 20µg d’EE est délivrée quotidiennement pendant une semaine. Il s’agit d’un système matriciel comportant 3 couches dont l’une des couches contient un film flexible de polyester au milieu duquel sont fixés les principes actifs.

Les sites d'application recommandés sont le bas-ventre, la face externe du bras, la partie haute du torse en dehors des seins et de la fesse.

b. Pharmacocinétique

Le fait que les hormones soient diffusées par voie transdermique permet une libération en continu et non par pics comme les contraceptifs oraux. Cela permet de relever des concentrations hormonales constantes et plus faibles dans le temps dans la circulation sanguine.

Quel que soit le site d’application du patch conseillé (bas ventre, fesse, face externe du bras et le thorax sauf les seins) l’absorption est la même [13].

De plus, ce mode de libération hormonale permet de maintenir ce taux d’hormones plus longtemps dans l’organisme. En effet, si l’utilisatrice oublie de changer son patch au bout de 7 jours, celui-ci continue de libérer des hormones 48 à 60 heures après (la patiente est protégée efficacement pendant 10 jours d’application du patch) [14].

8 c. Observance

Selon les études, l’observance des utilisatrices du patch est supérieure à celle des utilisatrices de la pilule. En effet, on a une observance d’environ 88,2% pour le patch contre 77,7% pour la contraception orale aux Etats-Unis et au Canada [15]. Il faut cependant rester prudent face à ces résultats car l’observance diffère selon les pays, or aucune étude n’a été réalisé en France.

Cette meilleure observance pour le patch peut s’expliquer par le schéma contraceptif de celui-ci qui paraît plus simple avec une seule administration par semaine, contrairement à la prise journalière de la contraception orale.

d. Efficacité

En regroupant plusieurs études, certains auteurs ont mis en évidence que l’index de Pearl pour le patch contraceptif est de 0,88. L’index de Pearl représente le nombre total de grossesses non désirées survenant chez 100 femmes durant 12 mois d'utilisation de la méthode en question. Ce taux d'échec est un indicateur de la sécurité d'une méthode. Un regroupement d’études montre que celui du patch est meilleur qu’une pilule classique tri phasique (Index de Pearl en pratique =1,24) [16]. Cependant, d’autres études sur les contraceptifs oraux triphasiques évoquent un index de Pearl plus faible à 0,18.

L’efficacité qui serait plus importante pourrait s’expliquer par une meilleure observance liée au dispositif du patch. De plus le taux d’hormones relativement constant délivré par le patch permet un développement folliculaire moindre et a donc une incidence sur l’ovulation plus faible par voie transdermique que par voie orale [17].

L’efficacité est la même quel que soit l’âge ou l’ethnie de la patiente. Mais attention, une baisse de l’efficacité du patch contraceptif est remarquée chez les patientes dont le poids est supérieur à 90 kg [17].

e. Effets indésirables

La tolérance du métabolisme des utilisatrices du patch n’est pas meilleure que celle de la contraception orale, ce qui semble logique puisque ce sont les mêmes hormones qui sont administrées.

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Cependant, avec le patch, les patientes n’ont pas l’effet de premier passage hépatique (le fait que les molécules passent d’abord par le foie avant d’atteindre la circulation sanguine générale), ce qui permet une meilleure métabolisation des molécules.

Les effets indésirables sont sensiblement les mêmes que ceux observés lors de la prise d’une contraception orale oestroprogestative : les nausées, les céphalées et les douleurs abdominales.

Le taux de réactions allergiques, de mastodynies (douleurs mammaires) et de dysménorrhées (douleurs abdominales pendant les règles) est tout de même majoré chez les utilisatrices du patch [18]. Néanmoins, les études cliniques ont montré que ces effets indésirables diminuaient au-delà du 3ème _{cycle d’utilisation du patch.}

Concernant le risque thrombo embolique, les résultats des études sont divergents. En effet, une étude évoque le fait que l’utilisation du patch augmente le risque thrombo embolique [19] alors qu’une autre étude explique que ces risques sont identiques pour les utilisatrices ou du patch ou de la pilule [20]. En ce qui concerne l’adhésivité du produit, lors d’essais cliniques (70 000 patchs mis en place) avec mises en condition d’extrême de chaleur, d’humidité, ou de froid, seuls 4,7% des patchs ont dû être remplacés car ils étaient décollés partiellement ou complètement [20].

f. Satisfaction des patientes et profil des utilisatrices

Le fait que la femme soit mariée ou célibataire ainsi que le nombre d’enfant n’interfère pas dans son choix d’utiliser le patch.

Plus de la moitié des utilisatrices ont déjà eu recourt à un autre moyen de contraception pendant au moins un an avant d’utiliser le patch (60%). Deux tiers de celles-ci avaient recours à la pilule oestroprogestative avant de choisir le patch. Seules 14% des utilisatrices n’avaient pas de moyen de contraception avant le patch [21].

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2. L’anneau vaginal Nuvaring

a. Description

L’anneau Nuvaring® est aujourd’hui le seul contraceptif hormonal utilisé par voie vaginale. Il est composé d’une matrice en polymère d'éthylène d'acétate de vinyl. Sa taille est de 54 mm et son diamètre a une section de 4 mm. Les hormones sont placées dans le centre de l’anneau et sont progressivement libérées dans le vagin et de façon constante quotidiennement pendant 3 semaines consécutives : 15 µg/jour d’éthinyl-oestradiol et 120µg/jour d’étonogestrel, permettant l’inhibition de l’ovulation. Ces hormones passent alors dans la circulation systémique au travers des nombreux plexus artériels et veineux contenus dans la muqueuse vaginale.

L’un des avantages de cet anneau vaginal est qu’il peut être inséré et retiré par la patiente elle-même, la patiente utilise un anneau par cycle. En effet, ce dispositif est efficace pendant 3 semaines sans interruption et doit être retiré pendant 1 semaine, pendant laquelle surviennent les saignements. Après la délivrance du produit par la pharmacie, l’anneau doit être utilisé dans les 4 mois et peut être conservé à température ambiante. L’apprentissage de l’utilisation de l’anneau est assez simple.

b. Pharmacocinétique

Certains auteurs ont cherché à étudier la concentration d’étinyloestradiol en fonction du temps chez les utilisatrices soit de la contraception orale, soit du patch contraceptif ou de l’anneau vaginal. Ils ont démontré que les utilisatrices de l’anneau étaient beaucoup moins exposées à l’étinyloestradiol que les utilisatrices du patch (3,4 fois moins) et que celles de la pilule (1,6 fois moins) en prenant l’aire sous la courbe. Donc l’anneau délivre des doses plus faibles d’hormones que le patch et la pilule.

On remarque aussi que les taux sériques hormonaux sont constants tout au long du cycle et ne présentent pas de pics quotidiens comme dans le cas de la pilule [22].

c. Observance

Ne nécessitant qu’une insertion mensuelle, l’anneau vaginal a démontré une excellente observance (environ 90,8%). Le taux européen est meilleur que celui des Etats Unis.

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La voie d’administration vaginale, peut parfois étonner les patientes mais il s’avère que l’anneau est simple d’utilisation. Les utilisatrices évoquent une insertion et un retrait sans rencontrer de problème dans plus de 95% des cas. L’anneau leur convient aussi du fait que quelle que soit sa position dans le vagin il est efficace.

La plupart des patientes ne ressentent pas de gêne lors du port de Nuvaring® (83%), c’est dû au fait que les ¾ supérieurs du vagin sont moins sensibles que l’utérus ou les ovaires par exemple.

En ce qui concerne la gêne lors des rapports sexuels, 7 hommes sur 10 disent ne pas ressentir l’anneau. Peu de ceux qui le ressentent le présentent comme un problème [23]. Si cette gêne existe, l’anneau peut être retiré pendant maximum 3h. Si ce délai est dépassé, il faut considérer cela comme un échec contraceptif et y remédier en ayant recours à la contraception d’urgence.

d. Efficacité

L’efficacité de l’anneau Nuvaring® est similaire à celle des pilules oestro progestatives [24]. L’indice de Pearl est de 0,4 à 0,65 dans les études européennes tandis qu’il est de 1,3 aux Etats-Unis, cela doit s’expliquer par une différence d’observance [25].

e. Effets indésirables

Des études ont prouvé que l’anneau vaginal n’avait pas d’impact défavorable sur le col et la cytologie cervicale. Il est possible d’observer une augmentation des leucorrhées, mais elles ne sont pas d’origine infectieuse.

Les saignements irréguliers observés sont plus faibles que ceux observés sous pilule. Ce sont principalement des spottings [25].

Les effets secondaires rencontrés sont les mêmes que pour les utilisatrices des pilules oestroprogestatives orales : céphalées, mastodynies, nausées et changements d’humeur [26].

L’anneau vaginal ne modifie pas de manière significative les taux lipidiques sanguins, malgré une légère augmentation du taux de cholestérol ou des triglycérides. Le risque thromboembolique est le même que celui de la contraception orale oestroprogestative.

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Ce contraceptif est contre indiqué chez les femmes présentant une contre-indication aux oestroprogestatifs et chez les femmes possédant une hypersensibilité à l’un des composants de Nuvaring®. De plus, il est conseillé de ne pas l’utiliser chez les personnes présentant un prolapsus du col utérin, un cystocèle ou un rectocèle, ou encore une constipation chronique. Dans ces cas-là, la femme peut ne pas réussir à placer correctement l’anneau ou elle peut le perdre. Il existe également, un risque d’interaction médicamenteuse avec les inducteurs enzymatiques, en particulier chez les épileptiques. En revanche, l’utilisation d’un antimycosique n’altère pas l’efficacité ni la tolérance de l’anneau.

f. Satisfaction et profil des femmes utilisatrices

Après l’utilisation de l’anneau Nuvaring® pendant 3 cycles, le taux de satisfaction général s’élève à 96% [23].

Les femmes qui utilisent Nuvaring® sont celles qui souhaitent une contraception faiblement dosée, simple d’utilisation et efficace, plutôt bien tolérée. Enfin l’anneau peut s’avérer adapté aux femmes qui savent qu’elles auront du mal avec l’observance de la contraception orale ou des troubles digestifs avec défaut d’absorption.

Le principal inconvénient de ces contraceptifs est le prix. En effet, ces contraceptifs ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Leur coût mensuel avoisine les 15€, ce qui peut être un frein dans le choix de ces méthodes de contraception.

Depuis 2010, le planning familial réclame un remboursement de l’ensemble des contraceptifs proposés en France. Cette instance dénonce l’absence de choix réel d’une contraception : les femmes ne peuvent pas choisir librement la contraception qui leur convient le mieux, puisque le facteur « coût » interfère dans celui-ci. En effet, si les critères médicaux sont bien pris en compte dans leur choix contraceptif, pour le reste ce sont souvent les critères économiques qui tendent à prévaloir sur d’autres considérations. De par les inégalités sociales, certaines femmes peuvent alors se retrouver sans contraception, ce qui pourrait expliquer une des raisons du taux élevé d’IVG en France [27].

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PARTIE 2 : ENQUETE

Matériels et méthodes

1. Objectif de l’étude

L’objectif de l’étude est d’évaluer les connaissances des femmes sur des contraceptifs peu choisis. L’autre but est de mettre en évidence les motivations et les freins à l’utilisation du patch contraceptif et de l’anneau vaginal en demandant aux femmes leur avis après une consultation gynécologique.

2. Type d’enquête

Cette étude est une étude quantitative descriptive multicentrique, réalisée à partir d’un questionnaire papier anonyme (annexe 2). Le recueil de données s’est effectué du 13 novembre 2017 au 14 janvier 2018 dans deux établissements : le planning familial de Lille et le cabinet de sages-femmes libérales d’Aurélie Doerler, situé à Lambersart.

3. Population étudiée

Le critère d’inclusion à l’étude était d’être une femme en âge de procréer, ayant assisté à une consultation gynécologique en vue d’une prise de contraception.

Les critères d’exclusion concernaient les femmes ayant une contre-indication à la prescription des contraceptifs patch et anneau vaginal, c’est-à-dire :

- Les femmes pesant plus de 90 kilos pour le patch

- Les femmes ayant une contre-indication absolue aux œstrogènes :

o Antécédent personnel de pathologie thromboembolique ou antécédent familial au premier degré.

o Les femmes atteintes de thrombophilie acquise ou constitutionnelle

o Hypertension artérielle non traitée ou, traitée pour les femmes de plus de 35 ans

o Antécédent personnel d’accident vasculaire cérébral ischémique

o Tabagisme équivalent à plus de 15 cigarettes par jour si la femme est âgée de plus de 35 ans

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o Diabète avec complications vasculaires o Antécédent personnel de cancer du sein

o Migraines avec aura (avec présence de signes auditifs ou visuels) o Hépatopathies sévères

o Maladies oestrogéno-dépendantes

4. Outil de recherche

La méthode d’investigation pour mener à bien l’étude a reposé sur la distribution d’un questionnaire (annexe 2). Celui-ci est composé de 27 questions et est divisé en 3 parties : une partie concernant la contraception en général, une autre partie ciblée sur le patch et l’anneau vaginal, et enfin une dernière partie dans le but d’établir les caractéristiques générales de la population (âge, situation, antécédents médicaux…).

En ce qui concerne la diffusion du questionnaire, plusieurs établissements ont été contactés pour établir une population hétérogène, d’âge et de conditions socio économiques différents. En effet, nous avons contacté le planning familial de Lille, le service de consultations gynécologiques au centre hospitalier de Douai et plusieurs cabinets de sages-femmes libérales dans la métropole lilloise. Il s’avère que pour raisons administratives et manque de temps, la diffusion du questionnaire au centre hospitalier de Douai et dans les autres cabinets libéraux n’a pas abouti.

En tout, 200 questionnaires ont été distribués dans les différents centres.

5. Analyse statistique

Le recueil des données a été réalisé sur le logiciel Epidata.

Les statistiques ont été réalisées par l’unité de méthodologie biostatistique du CHRU de Lille. Les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes de fréquence et de pourcentage. Les paramètres numériques gaussiens ont été décrits en termes de moyenne et de déviation standard et les paramètres numériques non gaussiens en termes de médiane et d’intervalle interquartiles. La normalité des paramètres numériques a été vérifiée graphiquement et testée à l’aide du test de Shapiro-Wilk.

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La comparaison des centres de consultation a été réalisée à l’aide d’un test du Chi-deux ou de Fisher exact (lorsque les conditions de validité du test du Chi-deux ne sont pas vérifiées) pour les paramètres qualitatifs et à l’aide d’un test du U de Mann-Whitney pour les paramètres continus. La comparaison du niveau de satisfaction des femmes en fonction du contraceptif utilisé a été réalisée à l’aide d’un test de Cochran Armitage. La comparaison du profil des femmes selon le budget dans les 2 centres a été réalisée à l’aide d’un test du U de Mann-Whitney pour les paramètres continus. Des tests bilatéraux ont été réalisés avec un niveau de significativité de 5%.

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS (SAS Institute version 9.4).

Résultats

Sur les 200 questionnaires distribués, 123 questionnaires ont été remplis, 2 questionnaires n’étaient pas interprétables. Le taux de participation est donc de 61,5%.

Parmi les 123 questionnaires remplis, 81% (n=100) l’ont été au planning familial et 19% (n=23) chez la sage-femme libérale. Du fait de cette différence importante, la description des données sera faite communément puis séparément pour la population du planning familial et la population de la sage-femme libérale.

1. Profil de la population étudiée

Tableau 1 : Profil de la population selon le centre de consultation

Variable Centre Comparaison des

groupes Nom Modalités Planning

familial

Sage-femme libérale

Test P value

Situation Célibataire 26 (27%) 1 (4%) Fischer

exact

<0,001

En couple non mariée 66 (70%) 7 (32%)

Mariée 3 (3%) 14 (64%)

Enfants Non 91 (96%) 3 (14%) Fischer

exact <0,001 Oui 4 (4%) 19 (86%) Age (en années) Moyenne +/- Ecart type 21,6 +/- 4,6 32,4 +/- 3,8 Wilcoxon <0,001 Médiane (Q1 ;Q3) 21 (18 ; 24) 32,5 (30 ; 35) Minimum/Maximum 15/ 41 25/ 38

16

Age

L’âge médian de la population étudiée est 22 ans. L’âge moyen est 23,64 ans. La personne la plus jeune de l’étude a 15 ans, la plus âgée a 41 ans.

Au planning familial, l’âge médian est de 21 ans, alors que chez la sage-femme libérale, l’âge médian est de 32 ans et demi.

Situation professionnelle

En ce qui concerne la situation professionnelle, nous avons une part égale de femmes qui sont en études (n=54) et de femmes qui travaillent (n=55), soit 47% pour chacune d’elles. Seules, 6% des femmes n’ont pas d’activité professionnelle (n=7).

Etudiante 47% En activité professionnelle 47% Sans activité professionnelle 6%

FIGURE 1 : SITUATION PROFESSIONNELLE

(N=116)

17

Situation familiale

La majorité des femmes interrogées ont un partenaire stable (n=73), un peu moins d’un quart des femmes sont célibataires (n=27), et 15% sont mariées ou pacsées (n=15%).

Au planning familial, la majorité des femmes sont en couple (70%, n=66) mais non mariées (3% seulement sont mariées, n=3), et un quart sont célibataires (n=26) (tableau 1).

Alors que chez la sage-femme libérale, la majorité des femmes sont mariées ou pacsées (64%, n=14), un tiers sont en couple non mariées (n=7) et seules 4,5% d’entre elles sont célibataires (n=1) (tableau 1).

Nombre d’enfants

Pour l’ensemble de la population, plus des trois quarts n’ont pas d’enfants (80%, n=94).

Au planning familial, la quasi-totalité des femmes n’ont pas d’enfants (96%, n=91), alors que chez la sage-femme, la majorité a au moins un enfant (86%, n=19) (tableau 1).

Célibataire 23% En couple non mariée 62% Mariée ou pacsée 15%

FIGURE 2 : SITUATION FAMILIALE (N=117)

Non 80%

Oui 20%

FIGURE 3 : LES FEMMES ONT ELLES DES ENFANTS

(N=113)

18

Interruptions volontaires de grossesse

11% des femmes interrogées ont déjà eu recours à l’IVG (n=13). Parmi elles, presque la moitié n’avait pas de contraception avant l’intervention (n=6), 46% utilisaient la pilule (n=6) et 8% utilisaient le préservatif (n=1).

Après l’IVG, 31% portent un implant (n=4) et un quart des femmes portent un stérilet (n=3). Le pourcentage de femmes qui n’ont pas de contraception diminue à 15% (n=2), même constat pour l’utilisation de la pilule (n=2), 8% utilisent le préservatif (n=1) et 8% prennent des macroprogestatifs (n=1). Pas de contraception 46% Pilule 46% Préservatif 8%

FIGURE 4 : CONTRACEPTION

UTILISÉE AVANT IVG (N=13)

Pas de contraception 15% Pilule 15% Préservatif 8% Stérilet 23% Implant 31% Macroprogestatifs 8%

FIGURE 5 : CONTRACEPTION

UTILISEE APRÈS IVG (N=13)

19

2. Profil contraceptif de la population étudiée

Presque trois quarts de la population utilisent un moyen contraceptif (72%, n=89), 28% n’en utilisent pas (n=34).

En moyenne, les utilisatrices ont un contraceptif depuis plus de 6 ans.

28% des femmes interrogées utilisent actuellement la pilule seule (n=28), 16% utilisent le préservatif seul (n=20), 20% ont un stérilet (n=20), 12% ont un implant (n=14), 4% utilise la pilule et le préservatif (n=5), moins d’1% porte le patch (n=1), personne n’utilise à ce jour l’anneau vaginal.

Satisfaction du moyen de contraception

Parmi les personnes ayant un moyen de contraception (n=89), les trois quarts sont totalement satisfaits de celui-ci (n=64), un quart n’est pas tout à fait satisfait (n=21) et seuls 4% ne le sont pas du tout (n=3).

Totalement satisfaites 72%

Pas tout à fait satisfaites

24%

Pas du tout 4%

FIGURE 8 : SATISFACTION DU CONTRACEPTIF

(N=89)

FIGURE 6 : CONTRACEPTION

(N=123)

20

Tableau 2 : Satisfaction du moyen de contraception en fonction du contraceptif utilisé Satisfaction du moyen de contraception

Moyen de contraception actuel

Satisfait Pas tout à

fait satisfait Pas du tout satisfait Pilule (n=33) 24 (73%) 8 (24%) 1 (3%) Préservatif (n=21) 14 (67%) 6 (29%) 1 (4%) Stérilet (n=23) 18 (78%) 4 (17%) 1 (5%) Implant (n=14) 9 (64%) 4 (29%) 1 (7%) Patch (n=1) 1 (100%) 0 0

Les personnes les plus satisfaites de leur moyen de contraception sont les utilisatrices de la pilule (73%), du stérilet (78%) et du patch (100%).

Les personnes les moins satisfaites sont les utilisatrices du préservatif (33%) et de l’implant (36%) en tenant compte des personnes pas tout à fait satisfaites et celles qui ne le sont pas du tout.

Fréquence d’oubli de la pilule

Parmi les utilisatrices de la pilule, peu de personnes ne l’ont jamais oubliée (n=11), un tiers l’oublie une fois par an (n=34), un autre tiers l’oublie environ une fois par mois (n=31), et 16% d’entre elles l’oublient plusieurs fois par mois.

Jamais oublié 12% Oubli 1x/an 38% Oubli 1x/mois 34% Oubli Plus d'1x/mois 16%

21

Les effets secondaires d’un contraceptif les plus redoutés pour les femmes

Dans le questionnaire, les femmes devaient cocher parmi les réponses proposées les 3 effets secondaires les plus insupportables pour elles en matière de contraception, sans ordre de préférence.

L’effet secondaire d’une contraception le plus redouté par les femmes est la prise de poids (n=69), ensuite, viennent l’acné (n=43), les troubles de l’humeur (n=41) et les saignements irréguliers (n=36). 9% priorisent l’absence de douleurs (n=24), 8% favorisent l’absence d’un corps étranger en elle (n=23), 5% l’absence de règles (n=14) et 5% accordent plus d’importance à d’autres raisons. En effet, elles évoquent les troubles de la libido, les migraines et la présence d’hormones dans le contraceptif.

Au planning familial, les 3 effets secondaires les plus importants pour les utilisatrices sont la prise de poids (n=56), l’acné (n=38) et les troubles de l’humeur (n=33). Pour les femmes consultant au planning, les nausées (n=16), le port d’un corps étranger (n=10) et l’absence de règles (n=10) sont les effets secondaires les moins redoutés.

Chez la sage-femme libérale, les femmes accordent plus d’importance à la prise de poids (n=13), aux saignements irréguliers (n=8) et aux troubles de l’humeur (n=8). Les douleurs pelviennes (n=4), l’absence de règles (n=4) et les nausées (n=1) les dérangent moins.

24% 13% 15% 5% 8% 6% 15% 9% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Prise de poids Saignements irréguliers Acné Absence de règles Corps étranger Nausées Troubles de l'humeur Douleurs Autres

FIGURE 10 : Effets secondaires d'un contraceptif les plus redoutés

(N=280)

22

Le critère principal dans le choix d’un contraceptif pour les femmes

Dans la population interrogée, presque la moitié des femmes choisit la fiabilité comme critère principal d’un contraceptif (n=52), un peu moins d’un quart priorise un contraceptif avec peu d’effets secondaires (n=26). 16% des femmes ont pour critère principal un contraceptif sans hormones (n=19), 8% retiennent comme critère le plus important « pas de difficultés d’observance » (n=9), 6% regardent d’abord la facilité d’utilisation (n=7). Enfin, uniquement 3% des femmes privilégient la discrétion du moyen de contraception (n=4) et 3% son prix peu élevé (n=1).

Au planning familial (n=90), le critère d’un contraceptif le plus recherché est la fiabilité (n=42), ensuite 19% priorisent un contraceptif comportant peu d’effets secondaires (n=17), 17% favorisent un contraceptif sans hormones (n=15), 10% ont comme critère principal un contraceptif sans nécessité d’observance (n=9), 4% veulent en premier choix un contraceptif facile à utiliser (n=4), 2% souhaitent avant tout une contraception discrète (n=2) et 1% des femmes fait du prix une priorité (n=1).

Chez la sage-femme libérale, le critère de choix prédominant est un contraceptif ayant peu d’effets secondaires pour 40% des femmes (n=9). 22% choisissent un contraceptif selon sa fiabilité en premier choix (n=5), 17% ont comme critère principal une contraception sans hormones (n=4), 13% priorisent un contraceptif facile d’utilisation (n=3), et seuls 4% ont pour critère essentiel la discrétion de celui-ci (n=1) et le fait qu’il nécessite peu d’observance (n=1).

8% 1% 22% 3% 44% 16% 6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Pas d'observance

Peu couteux Peu d'effets

secondaires

Discret Fiable Sans hormones Facile

23

Budget mensuel concernant la contraception

Au planning familial, un peu plus de la moitié des personnes déclare vouloir dépenser moins de 10€ par mois pour leur contraception (n=49), tandis qu’un peu moins de la moitié est prête à mettre plus de 10€ par mois (n=41).

Chez la sage-femme libérale, un tiers de la population ne veut pas mettre plus de 10€ pour leur contraceptif (n=8), et les deux tiers sont d’accord pour mettre plus de 10€ (n=14). Tableau 3 : Budget mensuel pour un contraceptif en fonction du profil des femmes au planning familial.

PLANNING FAMILIAL

Variable Budget Comparaison des groupes

Nom Modalités Moins de 10€/mois N=49 Plus de 10€/mois N=41 Test P value

Situation Célibataire 11 (22,4%) 13 (32,5%) Test : Khi 2 Impossible N<8

En couple non mariée 38 (77,6%) 24 (60%)

Mariée 0 3 (7,5%)

Enfants Non 49 (100%) 36 (90%) Test : Khi 2 Impossible N<8

Oui 0 4 (10%)

Age Moyenne +/- Ecart type 20,8 +/- 4,5 22,9 +/- 4,7 Test : Wilcoxon P=0,007 Médiane 20 (17,5 ; 22) 22 (20 ; 26) Minimum/Maximum 15/ 39 15/ 41

Quand on étudie la somme allouée au contraceptif dans le budget mensuel de la population du planning familial, on remarque que les personnes qui désirent mettre moins de 10€ par mois, sont pour la majorité avec un partenaire (77%), sans enfants (100%) et ont un âge médian de 20 ans. Les femmes qui sont prêtes à mettre plus de 10€ par mois sont majoritairement avec un partenaire (60%), sans enfants (90%), avec un âge médian de 22 ans.

Moins de 10€ 54% Plus de 10€ 46%

FIGURE 12 : BUDGET MENSUEL

POUR LA CONTRACEPTION AU

PLANNING FAMILIAL (N=90)

FIGURE 13 : BUDGET MENSUEL

POUR UN CONTRACEPTIF CHEZ LA

24

Tableau 4 : Budget mensuel pour un contraceptif en fonction du profil des femmes chez la sage-femme libérale

SAGE FEMME LIBERALE

Variable Budget Comparaison des groupes

Nom Modalités Moins de 10€/mois N=8 Plus de 10€/mois N=14 Test P value

Situation Célibataire 0 1(7,1%) Test : Khi 2 Impossible car N<8

En couple non mariée 1 (12,5%) 6 (42,9%)

Mariée 7 (87,5%) 7 (50%)

Enfants Non 1 (12,5%) 2 (14,,3%) Test : Khi 2 Impossible car N<8

Oui 7 (87 ,5%) 12 (85,7%)

Age Moyenne +/- Ecart type 31,8 +/- 4,5 32,8 +/- 3,5 Test : Wilcoxon P=0,54 Médiane (Q1 ; Q3) 31,0 (27,5 ; 36,0) 33, 0 (31,0 ; 35,0) Minimum/Maximum 27,0/ 38,0 25,0/ 38,0

Quand on étudie la somme allouée au contraceptif, dans le budget mensuel de la population de la sage-femme libérale, on remarque que les personnes qui désirent mettre moins de 10€ par mois, sont pour la majorité, mariées (87%), avec au moins un enfant (87%), avec un âge médian de 31 ans.

Les femmes qui sont prêtes à mettre plus de 10€ par mois sont majoritairement mariées (50%), avec des enfants (87%) et un âge médian de 33 ans.

25

3. Patch et anneau vaginal

Connaissances sur le patch et l’anneau vaginal

Deux tiers des femmes interrogées ont déjà entendu parler du patch et de l’anneau vaginal (n=78 pour le patch et n=74 pour l’anneau), alors qu’un tiers ne connait pas ces contraceptifs (n=38 pour le patch et n=42 pour l’anneau).

Les premières sources de connaissance du patch et de l’anneau vaginal chez les femmes interrogées sont les médias (n=23), les proches (n=22) et l’école (n=14). Ensuite, viennent la conseillère familiale (n=13), le gynécologue (n=10), la sage-femme et le médecin traitant (n=6). 6% 11% 14% 6% 23% 25% 15% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Médecin traitant Gynécologue Conseillère

familiale

Sage-femme Proches Médias Ecole

FIGURE 16 : Moyen de connaissance du patch et de l'anneau

vaginal (N=94)

FIGURE 15 : FEMMES QUI

CONNAISSENT L'ANNEAU

VAGINAL (N=116)

FIGURE 14 : FEMMES QUI

CONNAISSENT LE PATCH

26

Presque la moitié des femmes estime que leur niveau de connaissance sur le patch et l’anneau vaginal n’est pas suffisant du tout (n=44). Un tiers ne le trouve pas vraiment suffisant (n=40) et un quart dit que leur niveau de connaissance est suffisant (n=27). A noter que personne n’a répondu avoir un excellent niveau de connaissance.

Seules 18% des femmes questionnées savent que le patch et l’anneau vaginal contiennent des hormones oestroprogestatives (n=22). La moitié des personnes ne sait pas répondre (n=60), 16% pensent que ce sont les mêmes hormones que la pilule progestative (n=20) et 17% pensent que ce sont des hormones différentes des pilules (n=21).

Pas suffisant du tout 40% Pas vraiment suffisant 36% Suffisant 24%

FIGURE 17 : NIVEAU DE CONNAISSANCE SUR LE PATCH

ET L'ANNEAU VAGINAL (N=111)

FIGURE 18 : CONNAISSANCE DU TYPE D'HORMONES

CONTENUES DANS LE PATCH ET L'ANNEAU (N=123)

27

La moitié des femmes de l’échantillon a compris le fonctionnement du patch et de l’anneau vaginal (n=54 pour le patch et n=52 pour l’anneau). Peu de personnes n’ont pas compris le fonctionnement de ces contraceptifs (n=9 pour le patch et n=10 pour l’anneau). Le reste des personnes n’a pas eu d’explications sur ceux-ci (n=48 pour le patch et n=49 pour l’anneau).

Facilité d’utilisation du patch et de l’anneau vaginal

Parmi les personnes interrogées, une personne a déjà utilisé le patch et 4 personnes ont déjà utilisé l’anneau vaginal.

Parmi ces 5 personnes, l’utilisatrice du patch a trouvé son fonctionnement facile, et 3 personnes sur les 4 utilisatrices de l’anneau l’ont également trouvé facile à utiliser.

Oui 49% Non 8% Pas eu d'explication 43%

FIGURE 19 : COMPREHENSION

DU FONCTIONNEMENT DU

PATCH (N=111)

FIGURE 20 : COMPREHENSION

DU FONCTIONNEMENT DE

L'ANNEAU VAGINAL (N=111)

28

Avantages et défauts présumés du patch et de l’anneau vaginal

Parmi les personnes qui n’ont jamais utilisé le patch, 20% ne craignent pas de défauts (n=24), 48% y trouvent un défaut (n=59) et 32% n’ont pas répondu à la question (n=40).

Les femmes pouvaient classer dans l’ordre, les défauts du plus gênant au moins gênant pour elles. La principale crainte des femmes ayant trouvé un défaut au patch est le décollement (n=19) et le fait que celui-ci soit visible (n=18). 15% des femmes interrogées évoquent la peur que le patch ne soit plus efficace avant la fin de la semaine de pose comme défaut le plus gênant (n=9). Puis, 10% trouvent que le prix (n=6) et la peur d’une réaction allergique (n=5) sont les défauts les plus importants. Enfin, 3% des femmes évoquent un autre défaut, comme le fait qu’il contienne des hormones ou la peur d’oublier de le changer (n=2).

31% 32% 10% 15% 9% 3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Visible Peur du décollement

Prix Peur de la baisse

d'efficacité avant le changement

Allergie Autre

29

Parmi les personnes qui n’ont jamais utilisé le patch, 37% n’y voient pas d’avantage (n=45), 29% y trouvent un avantage (n=35) et 34% n’ont pas répondu à la question (n=43).

Les femmes pouvaient classer dans l’ordre, les avantages du plus important pour elles au moins important. Pour la majorité d’entre elles, le principal avantage du patch est le changement hebdomadaire et non journalier (n=28), ensuite 14% préfèrent l’avantage de changer soi-même le patch (n=5). Enfin 6% choisissent comme avantage principal le fait que le patch diminue les douleurs de règles (n=2).

Parmi les femmes qui n’ont jamais utilisé l’anneau vaginal, 25% ne redoutent pas de défaut (n=31), 41% y trouvent un défaut (n=51) et 34% n’ont pas répondu à la question (n=42).

Le critère de l’anneau vaginal qui dérange le plus les femmes est de devoir le mettre soi-même (n=20). Ensuite, pour 21% des femmes, le défaut principal est d’avoir un corps étranger en elles (n=11). 20% d’entre elles ont peur de ressentir une gêne lors des rapports sexuels (n=10). Le prix et la peur qu’il ne soit plus efficace avant les 3 semaines sont le défaut le plus redouté pour 8% des femmes. Enfin, 4% évoquent d’autres défauts, en l’occurrence les mêmes que pour le patch, c’est-à-dire le fait que l’anneau contienne des hormones et la peur d’oublier de le changer après 3 semaines.

80% 6% 14% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Changement hebdomadaire Diminution des douleurs de règles Le changer soi-même

FIGURE 22 : Avantages du patch (N=35)

39% 21% 8% 20% 8% 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Le mettre soi même

Corps étranger Prix Gêne lors d'un

rapport sexuel

Peur qu'il ne soit pas efficace

Autre

FIGURE 23 : Défauts de l'anneau vaginal redoutés par les

femmes (n=51)

30

Parmi les femmes qui n’ont jamais utilisé l’anneau vaginal, 39% des femmes n’y voient pas d’avantage (n=48), 26% décrivent au moins un avantage (n=31) et 35% n’ont pas répondu à la question (n=44).

Pour les personnes interrogées, le critère positif principal de l’anneau est la diminution du taux hormonal dans le sang pour un peu moins de la moitié d’entre elles (n=14). Pour un tiers des femmes, l’avantage essentiel est le fait de ne devoir changer l’anneau qu’une fois toutes les 3 semaines (n=11). Ensuite, 13% d’entre elles préfèrent le caractère discret de l’anneau (n=4). Enfin l’avantage qui arrive en dernier choix est le fait de pouvoir changer soi-même le contraceptif. 36% 6% 45% 13% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

Changement 1 fois toutes les 3 semaines

Le changer soi-même Baisse du taux hormonal

sanguin

Non visible

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PARTIE 3 : DISCUSSION

1. Forces et limites de l’étude

Bien que l’étude porte sur un nombre de femmes interrogées plutôt faible, le taux de participation s’élève quand même à 61,5%, ce qui est plutôt satisfaisant.

Le support de recueil de données, c’est-à-dire le questionnaire, a permis un total anonymat des patientes, ce qui a sans doute encouragé celles-ci à y répondre et à donner des réponses fiables puisqu’elles n’ont pas craint d’être jugées.

b. Les limites de l’étude

Tout d’abord, l’échantillon de la population reste faible (n=123) et ne permet pas de donner le reflet de ce que pourrait être l’avis de toute la population féminine française. En effet, le recueil de données s’est fait dans deux centres uniquement et sur deux mois seulement, ce qui explique la faible quantité de questionnaires recueillis.

Ensuite, le recueil a été fait dans des centres libéraux, les professionnels sont donc souvent seuls pour gérer leur activité et n’ont pas eu forcément le temps de penser à donner le questionnaire.

Par ailleurs, le questionnaire a été distribué aux patientes dans un contexte que nous ne connaissons pas ; peut-être étaient-elles pressées à l’issue de la consultation et n’ont-elles pas eu le temps vraiment nécessaire pour réfléchir à la manière de le remplir…

Le fait que le recueil de données se soit effectué uniquement dans la métropole lilloise fait également partie des limites de l’étude. En effet, cela ne permet pas de représenter l’avis de la majorité de la population féminine française.

Il faut noter aussi que l’étude comporte une forme de sélection. En effet, nous avons étudié les réponses, d’une part de la patientèle d’un centre de planification familial et d’ autre part de celle d’une sage-femme libérale, mais nous n’avons pas pu les comparer avec celle d’un gynécologue ou d’un médecin traitant.

32

De plus, les réponses des populations étudiées ne sont pas revenues dans les mêmes proportions : 100 questionnaires ont été remplis au planning familial alors que seulement 23 l’ont été chez la sage-femme libérale. Cela rend plus compliqué l’analyse des résultats, c’est pour cela que nous avons séparé et comparé les deux populations.

En ce qui concerne le questionnaire lui-même, les patientes se sont retrouvées en difficulté pour répondre à certaines questions car beaucoup d’entre elles ne connaissaient pas le patch et l’anneau vaginal, ce qui explique un déficit important de réponses à certaines questions, comme celle sur les avantages et les inconvénients redoutés.

Enfin, sur l’échantillon de personnes interrogées, peu d’entre elles utilisent le patch et l’anneau vaginal, ce qui ne permet pas de généraliser l’avis des femmes utilisatrices de ces contraceptifs.

2. Analyse des résultats et discussion

81% de la population appartiennent au planning et 19% de celle-ci ont consulté chez la sage-femme libérale. Cette forte différence s’explique du fait qu’au planning, une secrétaire a distribué le questionnaire aux patientes alors que chez la sage-femme, celle-ci étant seule, elle a eu moins de temps à consacrer à la diffusion du questionnaire.

Les 2 populations ont un profil différent. En effet, l’âge médian au planning familial est de 21 ans alors que chez la sage-femme, il est de 32 ans et demi (tableau 1). Le test de Wilcoxon permet de confirmer une différence d’âge significative entre les deux échantillons (p<0,05).

En ce qui concerne la situation des femmes interrogées, la majorité a un partenaire (figure 2), ce qui paraît logique car elles consultent pour une contraception. Cependant, on remarque une différence significative (p<0,05) au planning familial avec une majorité de personnes en couple non mariée alors que chez la sage-femme, la majorité des patientes sont mariées ou pacsées (tableau 1).

Autre différence significative ; il s’agit du nombre d’enfants. Au planning familial, les femmes, pour la plupart d’entre elles, n’ont pas d’enfants alors que chez la sage-femme, 86% ont des enfants.

33

Les femmes du planning familial sont plutôt jeunes, encore en études, avec un partenaire, sans enfants alors que la plupart des femmes consultant une sage-femme sont trentenaires, mariées, travaillent et ont au moins un enfant. En effet, les jeunes femmes se dirigent plus vers le planning pour des raisons de confidentialité et du fait que les consultations y soient gratuites. Les patientes des sages-femmes sont donc plus âgées et ont souvent des enfants. Cela peut s’expliquer par le fait que la sage-femme peut à la fois assurer le suivi gynécologique de la femme, mais aussi le suivi de grossesse, ce qui permet à la femme d’avoir contact toujours avec le même professionnel, pour un suivi global.

b. Profil contraceptif de la population étudiée

Dans l’échantillon de l’étude, 72% des femmes utilisent un moyen de contraception (figure 6), ce qui correspond aux chiffres nationaux de Santé Publique France concernant toutes les femmes, sans distinguer les femmes, enceintes ou non, les femmes ayant des rapports ou non [2]. Par ailleurs, si nous ne prenons en compte que les femmes ayant des rapports et qui ne souhaite pas être enceintes, le recours à la contraception est plus important dans les études nationales (92% de recours).

En ce qui concerne l’utilisation des différents contraceptifs, la répartition des pourcentages de ces derniers correspond à peu près à celle de la population féminine nationale. En effet, la pilule reste le moyen de contraception le plus en usage, comme dans les enquêtes nationales avec un pourcentage d’utilisation relativement similaire d’environ 30%. Le stérilet est utilisé par une femme sur cinq dans notre étude et par une femme sur quatre dans les études nationales. L’utilisation du préservatif seul est en hausse avec 16% d’adeptes dans les deux études. L’implant est davantage plébiscité dans notre étude avec 12% d’utilisatrices contre 4% dans l’enquête nationale. Le patch et l’anneau vaginal restent très peu choisis, avec 1% des femmes qui les utilise (figure 7 et annexe 1).

Les résultats de l’étude montrent qu’un très grand nombre de jeunes filles oublient fréquemment la pilule alors que cela reste le moyen de contraception le plus utilisé et un des plus appréciés des femmes (tableau 2 et figure 9). La pilule reste le moyen de contraception le plus prescrit par les professionnels de santé malgré le risque important d’oubli. Les nombreux échecs de contraception peuvent renvoyer à l’inadéquation entre la pilule et les conditions de vie de la population féminine.

34

Les femmes utilisatrices de la pilule semblent cependant se montrer souvent satisfaites, malgré les oublis de comprimés. Peut-être qu’elles le sont parce qu’elles ne connaissent pas les autres contraceptifs, qui seraient susceptibles de mieux leur convenir. En effet, il est probable que les femmes manquent d’informations sur les autres moyens de contraception que la pilule, qui semble être le contraceptif le plus connu, le plus facile d’accès, avec un remboursement, le plus souvent, possible.

Les résultats de notre étude concernant la satisfaction du moyen de contraception des femmes sont comparables à celle de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) de 2007, aujourd’hui appelé Santé Publique France. La majorité des utilisatrices se déclarent satisfaites et même très satisfaites (79 % pour l’INPES contre 72% dans notre étude) du moyen qu’elles utilisent (figure 8) [10].

La prise de poids, l’acné et les troubles de l’humeur arrivent aux premières places des effets indésirables (figure 10). Ce sont ceux retrouvés dans les contraceptifs contenants des progestatifs, comme l’implant, le stérilet hormonal ou les pilules micro progestatives. La priorisation de ces effets montre que la population étudiée attribue un fort intérêt à son image corporelle.

Les effets secondaires les mieux supportés sont les douleurs abdominales, les nausées et l’absence de règles (figure 10). Ceux-ci font partie des effets secondaires possibles du patch et de l’anneau vaginal, ce qui nous amène à penser que ces contraceptifs pourraient mieux adaptés et mieux tolérés par les femmes que les dispositifs purement progestatifs.

Le critère contraceptif privilégié par les femmes est la fiabilité (figure 11). En effet, les femmes interrogées ont l’envie avant tout de contrôler le moment où elles vont démarrer ou non une grossesse. Pour optimiser cela, des études ont déterminé l’indice de Pearl de chaque contraceptif (nombre de grossesses pour cent femmes par an). Les indices les plus faibles sont celui de l’implant, qui est de 0,05 puis vient celui du stérilet, qui est de 0,2 pour le dispositif intra utérin et de 0,8 pour celui au cuivre [12].

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Après la fiabilité du contraceptif, les femmes sont à la recherche d’un contraceptif naturel, sans hormones. Cela s’explique sûrement par les récents scandales de la crise des pilules de 3ème _{et 4}ème _{génération, ainsi que la connaissance des effets secondaires sur le corps}

humain. Attention cependant, à la diminution du dosage hormonal dans les pilules oestroprogestatives. En effet, certaines pilules de 2ème _{génération sont peu dosées, par}

conséquent, la marge d’efficacité contraceptive est moindre en cas d’oubli d’un comprimé. D’ailleurs, certaines pilules avec des œstrogènes naturels ont déjà fait leur entrée sur le marché, comme Qlaira et Zoely. Si les chercheurs arrivent à développer des dispositifs hormonaux naturels pour les voies extra orales comme la voie transdermique ou vaginale, les patientes seraient peut-être plus intéressées par ces contraceptifs.

Le critère d’un contraceptif le moins important aux yeux de la population en est le prix (figure 11). En effet, contrairement à ce qu’on pourrait penser, environ la moitié des femmes de l’étude sont prêtes à consacrer plus de 10€ par mois pour leur contraception (figure 12 et 13).

Les femmes qui sont prêtes à dépenser plus d’argent pour leur contraception sont celles qui consultent chez la sage-femme libérale, donc principalement les femmes d’une trentaine d’années, mariées, qui travaillent et ont des enfants (tableau 4). Cela parait logique car la population du planning familial est majoritairement jeune, encore en études et perçoit donc moins de revenus. L’idée reçue des professionnels, comme quoi le prix du patch et de l’anneau vaginal serait le plus gros frein à l’utilisation de ces contraceptifs, est donc remise en question. Certes, pour une population jeune, n’ayant pas de source de revenus et dépendante financièrement, il parait compliqué de consacrer environ 15€ par mois pour un moyen de contraception. Mais pour des femmes percevant des revenus, qui ont le souhait d’un contraceptif nécessitant peu d’observance, confortable, tout en étant fiable, le patch et l’anneau vaginal semblent être de bonnes alternatives.

c. Patch et anneau vaginal

Les résultats de l’étude montrent une réelle méconnaissance des femmes en ce qui concerne les contraceptifs patch et anneau vaginal. En effet, un tiers des femmes, que ce soit au planning familial ou chez la sage-femme libérale, n’ont jamais entendu parler de ces moyens de contraception (figure 14 et 15).