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Éclaircissement des dents pulpées : indications,
protocole et risques
Nicolas Godin
To cite this version:
Nicolas Godin. Éclaircissement des dents pulpées : indications, protocole et risques. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. �dumas-02465810�
U.F.R. D’ODONTOLOGIE
Année 2020
Thèse n°2
THESE POUR L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE
DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement
Par GODIN Nicolas
Né le 21/05/1993 à Maisons Alfort
Le 13 Janvier 2020
Eclaircissement des dents pulpées : indications,
protocole et risques
Directeur de thèse Séverine DESCAZEAUX
Membres du jury
Mme V.DUPUIS Président Professeur des Universités Mme S.DESCAZEAUX Directeur Assistant Hospitalo-Universitaire Mme S.ZIANE Rapporteur Assistant Hospitalo-Universitaire Mme O.LAVIOLE Assesseur Maître de Conférences des Universités Mme O.KEROUREDAN Assesseur Maître de Conférences des Universités
A notre Présidente de thèse
Madame le Professeur Véronique DUPUIS
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Prothèse 58-01
À vous qui nous faites l’honneur de présider cette thèse,
Je vous remercie très sincèrement pour la qualité de votre enseignement au cours de ma formation. L’aboutissement de ce travail en est le reflet et donc l’expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.
A notre Directeur de thèse
Madame le Docteur Séverine DESCAZEAUX
Assistante Hospitalo-Universitaire
Sous-section Odontologie Conservatrice – Endodontie 58-01
À vous qui nous faites l’honneur de diriger cette thèse,
Je vous remercie pour votre disponibilité, pour votre dynamisme et votre bienveillance qui m’ont aidé à mener à bien ce travail.
Veuillez être assurée de mon estime et de ma profonde reconnaissance.
A notre Rapporteur de thèse
Madame le Docteur Sophia ZIANE
Assistante Hospitalo-Universitaire
Sous section Odontologie Conservatrice – Endodontie numéro 58-01
Je vous remercie d’avoir accepté d’évaluer ce travail qui est le reflet de vos conseils avisés et de votre totale disponibilité.
Merci d’en être le rapporteur, veuillez accepter mes remerciements les plus sincères et ma profonde gratitude.
A notre Assesseur de thèse
Madame le Docteur Odile LAVIOLE
Maître de conférence des Universités - Praticien Hospitalier Sous-section Prothèse 58-01
A vous qui nous faites l’honneur de participer à ce jury en qualité d’assesseur,
Merci pour la clarté et la rigueur de votre enseignement, ainsi que pour l’accompagnement hospitalier particulièrement formateur à l’hôpital Xavier Arnozan.
Ce travail est l’expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
A notre Assesseur de thèse
Madame le Docteur Olivia KEROUREDAN
Maître de conférence des Universités - Praticien Hospitalier Sous-section Dentisterie Restauratrice et Endodontie 58-01
A vous qui nous faites l’honneur de participer à ce jury en qualité d’assesseur, Merci pour votre réactivité et votre accessibilité en tant qu’enseignant.
A mes parents :
Vous m'avez encouragé, soutenu tout au long de mes études, de la Réunion à Marseille et de Marseille à Bordeaux.
C’est cet accompagnement tout au long de ce parcours compliqué et laborieux qui m’a permis de le mener à bien jusqu’à ce titre de chirurgien-dentiste que je vous dois en grande partie.
Vous pouvez être fiers de vous en tant que parents et fier de ma réussite. Je vous dédie cette thèse en signe de ma reconnaissance. Je vous aime !
Petit remerciement supplémentaire, pour toi, maman, merci d'avoir réalisé la relecture de ma thèse.
A Anne-Sophie :
Merci pour ton soutien quotidien, pour tous ces moments de bonheur et de complicité que nous avons partagés jusqu’à cette thèse qui marque un tournant dans notre vie.
En effet, une page se tourne enfin et une nouvelle vie va commencer avec d’autres aventures, d’autres bonheurs que je serai aussi heureux de partager avec toi.
Tu as tout mon amour ! A toute ma famille :
Merci pour votre présence et votre soutien.
Un remerciement tout particulier à ma grand-tante, Tatoune, pour la relecture de cette thèse et pour les modifications qu’elle m’a signalées.
A tous mes copains/copines de promo' bordelaise : merci d'avoir ensoleillé ces cinq magnifiques années d'études.
Eclaircissement des dents
pulpées : indications,
Table des matières
1. INTRODUCTION 12
2. LA COULEUR PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE DES DENTS 13
2.1 La couleur naturelle des dents 13
2.1.1 Définition et perception de la couleur 13
2.1.2 Les paramètres fondamentaux de la couleur 14
2.1.3 Les paramètres complémentaires de la couleur 15
2.1.4 Structure naturelle de la dent 17
2.2 La couleur pathologique des dents 19
2.2.1 Définition de la dyschromie dentaire 19
2.2.2 Les dyschromies extrinsèques 20
2.2.3 Les dyschromies intrinsèques 26
3. L’ECLAIRCISSEMENT DENTAIRE EXTERNE 38
3.1. Généralités sur l’éclaircissement dentaire externe 38 3.1.1 Historique et définition de l’éclaircissement dentaire 38
3.1.2 Indications 39
3.1.3 Contre-indications 39
3.2 Principe de l’éclaircissement 40
3.2.1 Procédé et mécanisme chimique 40
3.2.2 Principaux agents éclaircissants et leur mécanisme d’action 42 3.2.3 Les adjuvants et activateurs des agents éclaircissants 44
3.3 Réglementations et aspects médico-légal 45
3.4 Techniques d’éclaircissement 46
3.4.1 Technique ambulatoire 47
3.4.2 Technique immédiate au fauteuil 50
3.4.3 Technique combinée 52
3.5 Les risques de l’éclaircissement dentaire externe 53
3.5.1 L’hypersensibilité dentaire 53
3.5.2 Effets sur les tissus durs de la dent 54
3.5.3 Effets sur les tissus mous 55
3.5.5 Toxicité 57
3.5.6 Effets mutagènes et cancérigènes 57
3.5.7 Longévité et récidives 57
3.6 Les techniques complémentaires de l’éclaircissement 58
3.6.1 L’érosion/infiltration 58 3.6.2 La micro-abrasion 60 4. CAS CLINIQUE 61 5. CONCLUSION 63 6. ANNEXE 64 7. BIBLIOGRAPHIE 66
Table des figures
Figure 1 : Black stains 23
Figure 2 : Coloration orange associée à une accumulation de plaque 23 Figure 3 : Coloration verte associée à une mauvaise hygiène dentaire 24
Figure 4 : Coloration due à la chlorhexidine 25
Figure 5 : Coloration due à des médicaments contenant du fer 26
Figure 6 : Cas d’amélogenèse imparfaite hypoplasique 27
Figure 7 : Dentinogenèse imparfaite avec coloration gris bleuté 28 Figure 8 : Cliché panoramique d’un enfant atteint de dentinogenèse imparfaite 28 Figure 9 : Fluorose légère de score 3 (A) et fluorose sévère de score 5 (B) 31
Figure 10 : Coloration à la tétracycline de classe III 32
Figure 11 : Opacité jaune-brun sur une dent n°26 due à une MIH 33
Figure 12 : Coloration grisâtre due à l’amalgame 35
Figure 13 : Dyschromie dentaire suite à un traitement endodontique 36
Figure 14 : Le pink spot 37
Figure 15 : Mécanisme d’action du peroxyde d’hydrogène 41
Figure 16 : Gouttières maxillaire et mandibulaire prêtes à l’emploi 48 Figure 17 : Utilisation de gel de peroxyde d’hydrogène à 6% appliqué dans les gouttières
thermoformées 61
Figure 18 : Prise de photographie pré-opératoire 61
1. INTRODUCTION
La denture a, de tout temps et dans toutes les civilisations, joué un rôle en matière d’échange et de séduction. A notre époque, la culture du beau et de l’apparence est encore plus omniprésente. Il faut impérativement avoir « des dents blanches » pour être conforme aux normes esthétiques, un sourire parfait se traduit par des dents saines, alignées et éclatantes de blancheur.
Les chirurgiens dentistes ont dû s’adapter aux exigences de leur patientèle et proposer en plus de la dentisterie réparatrice une dentisterie restauratrice et esthétique.
Afin que le praticien puisse répondre au mieux aux besoins et aux demandes des patients, différentes options thérapeutiques avec des principes d’efficacité et de sécurité existent et permettent de réaliser l’éclaircissement des dents pulpées. La technique d’éclaircissement interne concernant les dents dépulpées existe également mais ne sera pas développée dans cette thèse.
Ainsi, nous allons d’abord traiter les généralités concernant la couleur des dents et les étiologies des dyschromies. Puis, nous verrons les principes de l’éclaircissement dentaire externe avec ses indications et son mécanisme d’action, les différents agents éclaircissants utilisés, les différentes techniques, la réglementation actuelle et les risques possibles. Enfin, nous terminerons par un cas clinique.
2. LA COULEUR PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE DES DENTS
2.1 La couleur naturelle des dents
2.1.1 Définition et perception de la couleur
La couleur se définit comme la perception visuelle de la répartition spectrale de la lumière visible. La lumière visible fait partie d’un ensemble plus général, les ondes électromagnétiques et correspond à la petite partie du spectre éléctromagnétique visible par l’œil humain. La limite du spectre visible varie d’un individu à l’autre, les extrêmes pourraient être de 380 nanomètres, correspondant à du violet, à 780 nanomètres, correspondant à du rouge. L’ultraviolet situé vers les 300nm et l’infrarouge situé vers les 800nm ne sont pas visibles. (5, 6)
L’œil, également appelé globe oculaire, se définit comme étant l'organe de la vue. L’œil perçoit les ondes émises par une source lumineuse et dirige les rayons vers la rétine, fine membrane tapissant le fond de l’œil. La rétine est couverte d'environ 130 millions de cellules photosensibles différentes, portant des noms reflétant leur forme:
• Les bâtonnets qui constituent environ 95% de ces cellules, soit au nombre de 120 millions, sont responsables de la vision nocturne, et ne sont sensibles qu'à la différence entre obscurité et lumière, ils ne perçoivent pas les couleurs mais le blanc, le noir et des nuances de gris.
• Les cônes qui forment les 5% restants des photorécepteurs. Ils sont responsables de la vision diurne, et permettent la reconnaissance des couleurs. Il existe 3 types de cônes avec des pigments sensibles à 3 couleurs en particulier: les cônes S plus sensibles à la lumière bleue, les cônes M sensibles à la lumière verte et les cônes L sensibles à la lumière rouge. Lorsque les cônes sont excités par de la lumière, ils émettent un signal électrique qui transitent par le nerf optique. L'information remonte alors de l’œil au cortex, qui est la région du cerveau spécialisée dans le traitement des couleurs. Ainsi, le message reçu par le cerveau est analysé et interprété. (9)
2.1.2 Les paramètres fondamentaux de la couleur
La couleur d'une dent se définit par trois facteurs : la luminosité, la saturation et la teinte. Il s’agit de la trivariance de la couleur.
• La luminosité
La luminosité est aussi appelée valeur lumineuse, luminance, brillance, ou clarté. Elle correspond à la quantité de lumière réfléchie par la dent et permet de distinguer une couleur claire d’une couleur foncée. Ainsi, le blanc a une luminosité maximale et le noir une luminosité nulle. Dans cet intervalle, en fonction de la quantité de lumière, l’objet apparaît plus ou moins gris.
Sa détermination fait appel aux bâtonnets, c'est pourquoi la luminosité est le premier facteur de réussite d’une prothèse dentaire. La précision de son évaluation prime donc sur celle des autres caractéristiques. (5, 6)
• La saturation
Cette variable représente le degré d’intensité ou de concentration d’une couleur. La saturation est la quantité de pigment pur contenue dans une couleur. On parle d’intensité ou de pureté de la teinte. Elle définit sa pureté, c'est-à-dire la quantité de pigment pur qu’elle contient.
Une couleur peut être désaturée de deux manières : - par adjonction de blanc, on éclaircit la couleur,
- par adjonction de noir, on assombrit la couleur.
La saturation est le deuxième facteur à prendre en considération lors d’une détermination de couleur. (5, 6)
• La teinte
La teinte est aussi appelée tonalité chromatique, chromaticité ou ton de la couleur. Elle est liée à la longueur d’onde dominante de la lumière réfléchie par l’objet. Elle est le facteur le moins important dans la réussite de la couleur des dents prothétiques. (5, 6)
2.1.3 Les paramètres complémentaires de la couleur
On peut ajouter d'autres propriétés optiques qui permettent de préciser la couleur de la dent.
• La translucidité
Il s'agit de la capacité du matériau à laisser passer la lumière. Elle est de 70% pour l'émail et de 40% pour la dentine. La translucidité varie en fonction de la localisation et en fonction de l’âge des individus.
Au niveau du collet, l’épaisseur de l’émail s’affine, ce qui engendre un dégradé de plus en plus opaque, alors qu'au niveau du bord libre, l’émail n’est généralement plus soutenu par la masse dentinaire, ce qui augmente la translucidité.
Les dents des sujets jeunes ont un émail très translucide et une dentine opaque. Cependant, avec l'âge, l'émail s’use et s’affine, la dent diminue en translucidité car la dentine devient plus visible. (5, 6)
• L'opalescence
L’opalescence est un effet d'optique permettant à la dent de présenter des couleurs différentes en fonction de la position dans laquelle on la regarde, décrit par analogie à la pierre d'opale, et qui tient à la taille cristalline très fine de ses cristaux de dioxyde de silicium.
Cela s'explique par la capacité de l’émail à différencier les longueurs d’onde : l’émail réfléchit préférentiellement les longueurs d’onde courtes, prenant alors un aspect bleuté, alors qu’il ne laisse passer que les longueurs d’onde longues, prenant alors un aspect rouge orangé. (5, 6)
• La fluorescence
La fluorescence est la capacité de la dent à absorber un rayonnement ultraviolet non visible et à la restituer rapidement sous forme de lumière visible dans une bande spectrale de longueur d’onde courte et de couleur bleutée.
Au niveau des dents naturelles, la dentine est responsable de cet aspect blanc bleuté. Cette propriété s’estompe avec l'âge à cause de l’hyperminéralisation de la dentine.
L'adjonction de terres rares au niveau des poudres de céramique a permis d'apporter une fluorescence bleutée aux dents céramiques prothétiques comparables à celle des dents naturelles. (5, 6)
• L'effet nacré
L’effet nacré est un effet de surface opaque que présentent certaines dents jeunes. Il est brillant, légèrement métallique, comparable à la nacre. (5, 6)
• L'état de surface
L'état de surface influence la manière dont le rayon lumineux est réfléchi (réflexion spéculaire ou diffuse) et intervient donc dans la perception de la couleur.
L'état de surface, ou « microgéographie » des dents peut être très variable et influence la perception colorée car le flux lumineux est réfléchi. En effet, une dent jeune possède une surface rugueuse (micro-géographie importante avec des fossettes, stries horizontales...), la réflexion de la lumière se fait alors dans plusieurs directions tandis qu'une dent âgée possède une surface lisse, ainsi le rayon réfléchi est unique. (5, 6)
2.1.4 Structure naturelle de la dent
La couronne dentaire est formée de trois couches avec des propriétés optiques différentes: - l'émail qui forme la couche externe,
- la dentine qui constitue la couche intermédiaire, - la pulpe dans sa partie la plus interne.
La couleur de la dent dépend de l’épaisseur et de la structure de ces trois tissus. (1)
• L'émail dentaire
L’émail est le tissu le plus dur et le plus minéralisé du corps humain. En effet, il est composé à 96% de matière minérale, le reste étant composé d'eau et de matière organique. Sa partie minérale est principalement constituée de cristaux d'hydroxyapatite de calcium organisés de façon complexe sous forme de prismes et de substance interprismatique.
L’émail est un tissu inerte, non innervé, translucide. Radiologiquement, il est le plus opaque des tissus dentaires. Ses propriétés optiques dépendent de plusieurs facteurs tels que sa composition, son épaisseur, sa translucidité, son opalescence et son état de surface. Avec l'âge, ces paramètres seront amenés à évoluer.
La couleur de l'émail va du jaune au gris clair. Du fait de sa translucidité, la couleur de la dentine sous l'émail affecte fortement l'apparence de la dent. En effet, plus l’émail est minéralisé, plus sa transparence est grande et laissera donc apparaître la couleur de la dentine sous-jacente. C’est le cas des personnes âgées. Inversement, sur les dents déciduales, l’émail étant moins minéralisé et plus épais, la dent apparaît ainsi plus claire. (17, 18)
• La dentine
La dentine, de couleur jaunâtre, est le tissu dentaire qui a le volume le plus important. Elle est recouverte par l’émail au niveau coronaire et par le cément au niveau radiculaire. La dentine est moins solide que l’émail : elle est minéralisée à 70% par des cristaux d’hydroxyapatite essentiellement, elle est également composée de 20% de matière organique et 10% d’eau. La partie organique est majoritairement composée de protéines qui joueront un rôle majeur dans le processus de cicatrisation pulpaire. Son opacité aux rayons X est plus faible que celle de l’émail.
Étant moins minéralisée que l'émail, cela lui donne une opacité plus importante et la rend responsable de la couleur de la dent.
Le tissu dentinaire évolue, la composition et la structure des différentes couches de la dentine modifient leur comportement optique. En effet, on distingue trois types de dentine qui sont l'expression de l'évolution de la dent au cours de la vie:
- La dentine primaire. Elle représente en masse la majeure partie de la dentine, elle est formée par les odontoblastes primaires au cours du développement de la dent puis jusqu’à édification complète de la racine. Elle présente une composante organique plus importante et une phase minérale moindre, elle apparaît plus opaque.
- La dentine secondaire. Elle est élaborée dans un second temps également par les odontoblastes primaires. Le processus de formation va perdurer, mais ralentir tout au long de la vie. Cette dentine est considérée comme responsable de la diminution progressive de la lumière canalaire, appelée « calcification ». Elle est plus minéralisée que la première et sa translucidité est plus grande.
- La dentine tertiaire. C’est une dentine réparatrice produite en réponse aux agressions carieuses ou aux traumatismes. Elle est plus saturée que les deux autres types de dentine et reste localisée au niveau du site atteint. Sa quantité est proportionnelle à la quantité de dentine primaire détruite, avec pour but de protéger la pulpe sous-jacente. (18, 23)
• La pulpe
La pulpe est un tissu conjonctif non minéralisé, innervé et vascularisé. Au niveau coronaire, elle forme la chambre pulpaire et est appelée pulpe coronaire et au niveau radiculaire elle s'étend du collet aux apex et est nommée pulpe radiculaire.
La pulpe a une couleur rouge foncée. Chez le sujet jeune, le volume pulpaire étant plus important, cela peut donner une teinte rosée à la dent. Avec l'âge, son volume diminue et la chambre pulpaire se minéralise. (18, 23)
2.2 La couleur pathologique des dents
2.2.1 Définition de la dyschromie dentaire
La dyschromie dentaire est la modification de la couleur d’une ou plusieurs dents. En effet, le terme dyschromie vient du grec, le préfixe -dys voulant dire mauvais, perturbé et -chromie signifiant couleur. Elle est caractérisée par le contraste lumineux et la diversité des tons qui s'établissent entre une dent ou un groupe de dents et celles qui les entourent.
Cependant, il est difficile de définir une teinte qu'on pourrait qualifier de normale au niveau des dents. Au cours de la vie, les tissus se modifient, ce qui entraîne une répercussion sur la couleur de la dent. La couleur d'une dent varie d'un individu à l'autre et également d'une dent à une autre.
La dyschromie se caractérise par son étiologie, son aspect, sa composition, sa localisation, son intensité et son adhérence à la surface de la dent. Elle est soit partielle: elle touche une ou plusieurs dents, soit totale: toutes les dents sont concernées. (1, 7)
Deux types de dyschromies sont distinguées suivant la localisation de la coloration :
- les dyschromies extrinsèques, dites acquises, qui ne touchent que la surface de l'émail, elles sont causées par le dépôt de composés chromogènes.
- les dyschromies intrinsèques qui sont liées au complexe organo-minéral de la dent et touchent les structures amélo-dentinaires, plus ou moins profondément. Elles sont d’origine congénitale ou systémique et peuvent avoir lieu au cours de l’odontogenèse ou après l’éruption de la dent.
La détermination de l'étiologie des dyschromies est importante car elle permet directement de poser l'indication d'un traitement d'éclaircissement et la mise en place d'un traitement adapté. (1, 7, 23)
2.2.2 Les dyschromies extrinsèques
Les dyschromies extrinsèques n'affectent en général que la surface amélaire du fait de l'accumulation de substances chromatogènes. Elles prennent ancrage au niveau des sillons, dépressions et rayures de l'émail. Parfois, elles colorent l'émail plus en profondeur jusqu'au tissu dentinaire par infiltration des pigments.
Elles sont causées par des agents externes développés ci-dessous et varient en fonction de plusieurs paramètres tels que l'âge, le sexe, la composition et le flux salivaire, la couleur, la localisation, l'hygiène bucco-dentaire, les consommations alimentaires et leur localisation. (15, 23)
• Les dyschromies dues à la plaque dentaire et au tartre
La plaque dentaire est un dépôt adhérent de matière essentiellement constituée de protéines salivaires, de résidus alimentaires, de bactéries et de toxines sécrétées par ces dernières. Elle forme une masse globulaire visible et sa couleur varie du gris au jaune.
Le tartre, quant à lui, est dû à la calcification de la plaque. Il existe deux types de tartre : - le tartre supra-gingival, il se dépose principalement au niveau du collet. Sa coloration est blanche ou jaunâtre. Il est susceptible de changer de coloration au contact d'aliments ou de tabac.
- le tartre sous-gingival, il adhère à la surface des dents au niveau de leurs racines. Il est de couleur brunâtre voire noire, à cause des produits de dégradation du sang. Ce tartre est le plus délétère du fait de la transformation progressive de la flore bactérienne aérobie en flore anaérobie pathogène. (23)
• les dyschromies dues au tabac
Elles sont dues à toutes sortes de tabagisme (pipe, cigarette, marijuana, cigare…). Ces colorations dentaires sont caractéristiques. Elles sont de couleur brun foncé.
Elles se localisent sur les surfaces planes des dents (faces palatines et linguales des incisives), sous la forme d'une trainée le long du collet, dans les sillons et fissures des dents cuspidées ou sur la dentine exposée suite au phénomène d’abrasion.
Les restaurations dentaires, que ce soit les composites, ou les prothèses, subissent aussi les colorations tabagiques. Des colorations sont souvent observées au niveau de l'interface dent/ obturation du fait des micros infiltrations qui peuvent apparaître autour du matériau.
La répartition et l'importance des colorations à base de goudron et de nicotine dépendent de la quantité et du type de tabac consommé, de la rugosité de l'émail mais aussi de l'hygiène du patient. (15, 23)
• les dyschromies dues aux habitudes alimentaires
Certains aliments possèdent des colorants qui, consommés à répétition, se déposent dans les sillons, puits, fissures de dents :
- des boissons telles que le vin, le café, le thé. C’est une coloration brune qui se dépose sur les surfaces dentaires et provient principalement des tanins.
- des fruits, surtout les fruits rouges. Les framboises et mûres créent des dépôts pourpres, les cerises donnent une coloration bleu-violette.
Ces colorations alimentaires se retrouvent surtout chez les patients dont le brossage dentaire est insuffisant ou mal réalisé. (1, 23)
• Les dyschromies dues aux bactéries chromogènes
La couleur naturelle de la bactérie chromogène détermine la coloration dentaire. En fonction de la bactérie mise en cause, elle peut être principalement noire, verte ou orange :
⁃ La coloration noire :
Cette coloration débute souvent dans la petite enfance, atteint un pic à la puberté et peut même être observée chez l'adulte. Elle est observée chez des sujets ayant une bonne hygiène bucco-dentaire. Il s’agit des « black stains ».
Elle se caractérise sous forme de bandes noires adhérentes, plus ou moins fines, continues ou non au niveau du bord marginal des dents, souvent à proximité des canaux excréteurs salivaires. Elle peut aussi se présenter sous forme de points ou tâches sombres sur les surfaces linguales, palatines et proximales ainsi que sur les sillons occlusaux.
Elle est causée par des bactéries chromogènes anaérobies, les actinomyces, suite à une interaction chimique à la surface de la dent entre le sulfure d'hydrogène (formé sous l'action de ces bactéries anaérobies) et le fer contenu dans la salive.
Figure 1 : Black stains (7)
⁃ La coloration orange :
Elle est située au niveau du tiers cervical de la face vestibulaire des dents antérieures et est observée chez des sujets ayant une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Elle résulte de l’action de bactéries chromogènes : Serratia Marcescens et Flavobatenrium lutescens.
Figure 2 : Coloration orange associée à une accumulation de plaque (7)
⁃ La coloration verte :
Elle est située sur les faces vestibulaires au niveau des collets des dents antérieures maxillaires, sous forme de bande, et forme un dépôt épais. Elle est observée plus particulièrement chez les enfants et adolescents ayant une mauvaise hygiène.
Elle est causée par des bactéries fluorescentes et fongiques (Bacillus Pyocyaneus, Penicillium et Aspergillus), qui se développent seulement en présence de lumière d’ou sa localisation antérieure. (10, 15, 7, 23)
Figure 3 : Coloration verte associée à une mauvaise hygiène dentaire (7)
• Les dyschromies médicamenteuses
L’utilisation prolongée de certains antiseptiques retrouvés dans les bains de bouche comme la chlorexidine et le cétylpyridinium entraine une coloration brune noirâtre car la molécule est absorbée par la surface dentaire et est lentement relarguée sous forme active par des cations (calcium de la plaque, salive).
Les taches brunes situées au niveau des surfaces dentaires, colorent les muqueuses et la langue et peuvent aussi infiltrer les résines composites.
Cette coloration est superficielle, peu adhérente, et s’élimine facilement par les ultrasons ou l’aéropolisseur. (15, 23)
Figure 4 : Coloration due à la chlorhexidine (62)
• Les dyschromies métalliques
Les colorations métalliques peuvent être induites par des médicaments, par des produits appliqués localement, par des reconstitutions dentaires métalliques, ou par une exposition aux métaux industriels. La coloration reste principalement de surface, mais certains ions métalliques pénètrent la dent et entraînent une coloration permanente très difficile à éliminer.
Selon le métal en cause, la coloration peut être noire pour le fer, l’argent et la manganèse, grise pour le mercure et le plomb, bleue-verte pour le nickel et le cuivre, orange pour les fumées d’acide chromique ou violacé pour le permanganate de potassium. (8, 18, 23)
Figure 5 : Coloration due à des médicaments contenant du fer (7)
2.2.3 Les dyschromies intrinsèques
Deux catégories existent : les dyschromies pré-natales et post-natales.
Les dyschromies pré-natales
Elles peuvent être d’origine génétique, d’origine congénitale, ou survenir lors de souffrances foetales.
• L’amélogenèse imparfaite
L’amélogenèse imparfaite est un défaut héréditaire affectant la structure et l’apparence clinique de l’émail de toutes ou de quasiment toutes les dents temporaires et/ou permanentes.
Elle se caractérise par une coloration allant du blanc crayeux au jaune brunâtre, avec une surface rugueuse et irrégulière.
Il existe trois formes cliniques d’amélogenèse imparfaite :
-
la forme hypoplasique : elle se traduit par une faible épaisseur d’émail, avec ou sans coloration allant du jaune au brun. La dureté au sondage est normale.-
la forme hypomature : l’épaisseur de l’émail est normale mais ses cristaux d’hydroxyapatite sont déstructurés, de couleur allant du blanc crayeux au jaune brun. La dureté au sondage est subnormale.-
la forme hypominéralisée : l’émail est d’épaisseur normale mais présente un défaut de minéralisation. Il est de couleur jaune brun. La dureté au sondage est diminué, l’émail est mou. (7, 16, 17)Figure 6 : Cas d’amélogenèse imparfaite hypoplasique (7)
• La dentinogenèse imparfaite
Elle est aussi appelée dysplasie de Capdepont ou dentine opalescente brune héréditaire. C’est une maladie qui se caractérise par une formation et donc une structure anormale de la dentine des dents temporaires et permanentes. En fonction du degré d’altération, la sévérité de l’anomalie diffère. L’ effet caractéristique de la dentinogenèse imparfaite est l’opalescence de la dentine. Cette dernière est hypominéralisée avec des tubulis dentinaires ayant une organisation anarchique. Les couronnes sont globuleuses. L’émail n’étant pas atteint laisse apparaître l’opalescence de la dentine donnant une coloration brune bleutée. Néanmoins, la jonction amélo-dentinaire étant alternée,
Figure 7 : Dentinogenèse imparfaite avec coloration gris bleuté (63)
Sur les radiographies, les couronnes sont bulbeuses avec des racines courtes et fines et une chambre pulpaire absente ou très fortement réduite. Des dents non cariées présentent parfois des lésions péri-apicales. (16)
Figure 8 : Cliché panoramique d’un enfant atteint de dentinogenèse imparfaite (63)
• Autres dyschromies d’origine génétique ou congénitale
D’autres maladies génétiques peuvent être responsables de dyschromies dentaires telles que:
-
l’érythroblastose foetale: elle résulte d’une incompatibilité sanguine foeto-maternelle, souventdans le système Rhésus. Les conséquences sont la destruction d’un grand nombre d’érythrocytes donnant des colorations dentaires rouge-jaunâtres, brunâtres ou bleu-gris.
-
L’épidermolyse bulleuse: les dents présentent un aspect hypoplasique avec un émail marqué et piqueté.-
L’ochronose héréditaire : des colorations jaune-brunâtres sont observées, on parle des « dents jaunes des Polynésiens »-
L’ichtyose congénitale : des dilacérations sont retrouvées en surface de la dent.-
La thalassémie : c’est une maladie génétique de l’hémoglobine, substance contenue dans les globules rouges du sang, se traduisant par une anémie importante. Les dents ont alors une coloration jaune-brunâtre.-
L’odontodysplasie régionale : elle est appelée « maladie des dents fantômes » car les dents atteintes sont radiologiquement transparentes. Cette maladie touche essentiellement les canines et les incisives temporaires avec un aspect rugueux, mat et de coloration jaunâtre. (15, 18)Enfin, certaines dyschromies dentaires peuvent avoir une origine congénitale :
-
Les ictères sévères, tel que l’hyperbilirubisme, qui entrainent des colorations jaunes ou verdâtres des dents.-
La porphyrie érythropoïétique congénitale ou maladie de Gunther : cette maladie a pour conséquence la présence dans l’organisme de quantité massive de porphyrine ce qui a pour conséquence une coloration rougeâtre ou brun-rose des dents.-
La cardiopathie congénitale cyanogène : les incisives supérieures peuvent être anormalement pâles avec une coloration blanc-bleu. (7, 18)• Les dyschromies dues aux souffrances foetales
Certains troubles survenus pendant la grossesse peuvent engendrer des anomalies de coloration des dents :
-
Une maladie infectieuse contractée par la mère, comme la syphilis, la rubéole…-
Une exposition à des radiations ionisantes-
Des carences en magnésium, en calcium, en phosphore, en vitamine A, C et D.-
Un diabète. (1, 19)Les dyschromies post-natales
On distingue les dyschromies post-natales pré-éruptives (atteignant les dents lors de leur formation) et les dyschromies post-natales post-éruptives.
-
Les dyschromies pré éruptives• La fluorose
La fluorose dentaire résulte de la prise excessive de fluor au cours des premières années de la vie, jusqu’à 8 ans environ. Cette pathologie touche les deux dentures. L’excès de fluor se traduit par une formation et une calcification de l’émail défectueuses. Les colorations peuvent varier de la simple tâche blanchâtre aux colorations brunâtres, entrainant un effondrement de la couche amélaire dans les formes les plus sévères.
Les sources de fluor peuvent être les dentifrices, les bains de bouches, les eaux de boisson et les apports médicamenteux. D’après les recommandations de l’OMS, la dose à ne pas dépasser est de 0.05 mg de fluor/kg/j chez l’enfant. Il est donc important d’évaluer la consommation totale de fluor pour éviter tout risque de fluorose en tenant compte des différents apports journaliers en fluor.
Plusieurs classifications existent, la plus simple est celle de DEAN. Il distingue six catégories en fonction de la gravité de la fluorose :
-
dent normale, score 0. Aucun signe visible, l’émail est translucide, la teinte est normale et uniforme.-
Suspicion de fluorose, score 1. Quelques taches ou points blancs sont présents.-
Fluorose très légère, score 2. Les tâches opaques blanches couvrent jusqu'à 25% de la surface amélaire.-
Fluorose légère, score 3. Les zones opaques blanches sont plus étendues et couvrent jusqu'à 50% de la surface amélaire.-
Fluorose modérée, score 4. Toutes les surfaces de l’émail sont concernées, avec des colorations importantes. La forme des dents est inchangée.-
Fluorose sévère, score 5. Toutes les surfaces de l’émail sont affectées avec une hypoplasie tellement marquée que la forme de la dent peut être altérée. (20, 21, 23)Figure 9 : Fluorose légère de score 3 (A) et fluorose sévère de score 5 (B) (7)
• Les tétracyclines
Les tétracyclines sont des antibiotiques à large spectre, utilisés dans le traitement de nombreuses infections chez les adultes et les enfants. L’antibiotique se lie au calcium, pour être ensuite incorporé dans les cristaux d’hydroxyapatite de l’émail et de la dentine.
L’administration de tétracycline provoque des colorations disgracieuses et permanentes, allant d’une simple coloration jaune uniforme à des bandes ou à des colorations brunâtre plus ou moins prononcées. L'intensité de ces colorations dépend de plusieurs facteurs : le type de molécules, la posologie, l’âge de la prise des tétracyclines, mais aussi la durée du traitement.
Une classification a été proposée par Boksman et Jordan (14), en 1983, pour faciliter le diagnostic de ces dyschromies ainsi que leur traitement :
-
Classe I : la coloration est légère, uniforme, sans bande, de couleur claire, jaune ou marron clair, peu saturée.-
Classe II : la coloration est moyenne, uniforme et sans bande, légèrement grisée, assez saturée.-
Classe III : la coloration est forte, irrégulière, avec des bandes. La couleur est ici très saturée, grisfoncé ou bleuté.
-
Classe IV : la coloration est très forte avec des bandes et plages irrégulières. La couleur est extrêmement saturée avec du violet foncé à un brun très saturé.A l’heure actuelle, la prescription de tétracyclines est, de ce fait, fortement contre-indiquée aux femmes enceintes et aux enfants jusqu’à la formation du bloc incisive-canin. (7, 14, 23)
Figure 10 : Coloration à la tétracycline de classe III (14)
• Hypominéralisation molaire incisive (MIH)
Les MIH, terme anglo-saxon signifiant Molar-Incisivor Hypomineralisation, sont définies comme une hypominéralisation d’origine systémique de une à quatre premières molaires permanentes, souvent associés à des lésions au niveau des incisives permanentes. Elles se traduisent par des défauts qualititatifs et quantitatifs de l’émail. Les conséquences esthétiques et fonctionnelles peuvent varier d’un individu à l’autre et même d’une dent à l’autre chez un même patient.
Cette pathologie touche actuellement 15 à 20% des enfants et se caractérise par :
-
des opacités bien délimitées pouvant aller du blanc au jaune-marron-
une possible absence de symétrie au niveau des zones hypominéralisées-
une épaisseur d’émail normale, la surface des défauts est dure et lisse-
un émail qui est néanmoins fragile, ce qui peut engendrer des pertes d’émail.Les MIH sont à l’origine d’hypersensibilité, de développement de lésions carieuses, de difficulté d’anesthésie dentaire. Un dépistage précoce est essentiel, dès l’éruption des premières molaires définitives pour mettre en œuvre rapidement les mesures de prévention nécessaires afin de limiter les futures complications. (13)
Figure 11 : Opacité jaune-brun sur une dent n°26 due à une MIH source : Dr Patrick Rouas
• Facteurs traumatiques locaux
Un choc sur une dent temporaire peut toucher le germe dentaire de la dent permanente sous-jacente, pouvant entraîner des modifications micro vasculaires à l’origine d’hypoplasie de l’émail. Des puits, des cratères, ainsi que des colorations allant du blanc et brun noir peuvent apparaitre sur la dent définitive.
-
Les dyschromies post éruptives
Lorsque la dent est présente sur l’arcade, certains facteurs peuvent être responsables de l’apparition d’une dyschromie. On trouve :
• La carie dentaire et les matériaux de restauration :
Les colorations selon le type de caries peuvent être brunâtres, jaunâtres, ou noires avec un aspect brillant ou mat. Les lésions carieuses initiales ou leucomes précieux se caractérisent, quant à eux, par une coloration opaque avec un émail blanc-crayeux
Lorsque la carie est soignée, un matériau de restauration est utilisé pour obturer la cavité. Ces matériaux de restauration peuvent être à l’origine de colorations dentaires :
- les résines composites sont à l’origine de colorations jaunes ou grises du fait de l’infiltration du joint, de la présence de silicates et de la percolation des fluides buccaux.
- les amalgames sont à l’origine de colorations allant du gris foncé au noir. Cette coloration est due à une corrosion et migration des ions métalliques. Ce type de coloration est réfractaire à l’éclaircissement externe. (7, 22)
Figure 12 : Coloration grisâtre due à l’amalgame (62)
• Le traitement endodontique
Plusieurs facteurs peuvent engendrer une dyschromie pendant ou après le traitement canalaire :
- un échec de l’hémostase lors de l’obturation entraine la pénétration de produits sanguins par capillarité. L’hémoglobine présente dans ces résidus de sang peut créer une coloration bleu noire.
- une obturation endodontique incomplète (éviction pulpaire insuffisante, instrument fracturé, irrigation insuffisante…) engendre la présence de résidus organiques et de débris nécrotiques pouvant entrainer une pigmentation dentinaire et une coloration gris foncé de la dent.
- les médications ou matériaux d’obturation utilisés donnent des changements de coloration, tels que les cônes d’argent et l’arsénieux avec une coloration grise, les pâtes d’obturation iodées avec une coloration brune orangé ou noie, l’huile de girofle et les phénol avec une coloration assombrissant la dentine. (7, 11, 27)
Figure 13 : Dyschromie dentaire suite à un traitement endodontique (62)
• Les traumatismes des dents définitives
Lors d’un traumatisme sur une dent, une hémorragie pulpaire plus ou moins importante peut survenir.
Si l’hémorragie est localisée, le paquet vasculo-nerveux est étiré. Le sang est véhiculé dans les tubulis dentaires et se dégrade avec une libération d’hémoglobine. Une oxydation des ions ferreux se produit, engendrant une coloration dentaire gris-foncé.
De plus, l’étirement du paquet vasculo-nerveux entraine une production de dentine secondaire, créant une oblitération de la lumière canalaire. La dent est alors plus saturée, avec une couleur gris orangé.
Si l’hémorragie est importante, il y a une rupture du paquet vasculo-nerveux. Un envahissement des canalicules par le sang se produit donnant une coloration rouge-rosée sous l’émail. L’intensité de la coloration est variable en fonction du délai entre le traumatisme et le traitement endodontique de la dent. (23, 26)
• Le vieillissement physiologique de la dent
Au cours de la vie de l’individu, les différents tissus dentaires subissent des modifications physiologiques : on parle de vieillissement physiologique qui se traduisent par une modification des propriétés optiques de la dent. La lumière n’est plus transmise de la même façon. Ainsi, les différents paramètres tels que la teinte, la saturation, la luminosité et la translucidité sont modifiés. La couleur de la dent évolue alors en permanence.
L’apposition de dentine secondaire physiologique et réactionnelle, le rétrécissement de la chambre pulpaire, l’amincissement de l’émail sont les principaux facteurs à l’origine d’une coloration plus jaune de la dent au fil du temps. Ces dyschromies liées au vieillissement de la dent répondent très bien aux techniques d’éclaircissements. (11, 23)
• Le « pink spot »
Le « pink spot » est caractérisé par une coloration rose située à la base de la couronne d’une dent correspondant à la visualisation du tissu inflammatoire au travers de la couronne dentaire. La découverte est le plus souvent fortuite par le patient ou par son praticien. Il s’agit d’un signe clinique causé soit par une résorption interne, soit par une résorption cervicale invasive. (15)
Figure 14 : Le pink spot source : Dr Séverine Descazeaux
Néanmoins, le pink spot n’est pas une indication d’éclaircissement : le traitement de la résorption règle le problème de dyschromie.
3. L’ECLAIRCISSEMENT DENTAIRE EXTERNE
3.1. Généralités sur l’éclaircissement dentaire externe
3.1.1 Historique et définition de l’éclaircissement dentaire
Les prémices de l’éclaircissement datent de l'antiquité. Les Égyptiens, il y a 4000 ans, se servaient d’une pâte pour éclaircir leurs dents en mélangeant une poudre de pierre ponce avec du vinaigre de vin. Les Romains, eux, utilisaient l’urine pour se blanchir les dents, du fait de l’effet éclaircissant de l’ammoniaque de l’urine.
Les premiers essais d’éclaircissement dentaire datent de plus d'un siècle avec les travaux de Truman en 1864 utilisant une solution d'hydrochlorite de calcium et d’acide acétique, ou ceux de Bogue à l’aide de l’acide oxalique en 1872.
Au début du XXème siècle, en 1918, Abbot met en avant l'efficacité du peroxyde d’hydrogène sur les colorations dentaires, activé par une source lumineuse. Plus tard, les propriétés du peroxyde de carbamide sont dévoilées par Monroe en 1968. (61)
Les bases des protocoles actuels apparaissent dans les années 1970. L’éclaircissement dentaire se réalise au fauteuil avec des concentrations importantes de peroxyde d’hydrogène, jusqu'à 40%, utilisé sur un temps court (environ une heure). (35)
Enfin, en 1989, Haywood et Heymann ont révolutionné les techniques d’éclaircissement en mettant au point l’éclaircissement en ambulatoire. L’agent éclaircissant est maintenu au contact des dents, via des gouttières en polyvinyle souple thermoformées sur l’empreinte des dents.
3.1.2 Indications
L’éclaircissement dentaire externe possède de nombreuses indications allant des colorations naturelles due au vieillissement aux colorations pathologiques.
Il est ainsi possible de le réaliser sur :
-
les dyschromies dues au vieillissement, il s’agit de l’indication idéale où les meilleurs résultats sont obtenus.-
les colorations génétiques-
les colorations post traumatiques-
les fluoroses, jusqu’à la catégorie légère en y associant éventuellement la technique de micro abrasion-
les colorations dues à la tétracycline, l’éclaircissement sera efficace pour les classes I et IIIl peut aussi être réalisé avant et après une restauration prothétique dans le but d’harmoniser les différences de coloration entre dents naturelles et dents prothétiques.
Enfin, il peut être réalisé à la fin d’un traitement orthodontique afin d’améliorer l’impact positif du traitement. (15, 24)
3.1.3 Contre-indications
Plusieurs contre indications existent :
-
les patients mineurs, il s’agit d’une contre indication juridique-
les femmes enceintes ou en cours d’allaitement-
les allergies à un des constituants des produits d’éclaircissement-
les pathologies générales telles que l’érythroblastose foetale, la porphyrie congénitale, l’ictère hémolytique-
les patients présentant une déficience en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), du fait de leur incapacité à métaboliser le peroxyde (incidence de 0.1% en Europe)-
les patients avec des attentes déraisonnables-
les patients atteints de troubles dysfonctionnels articulaires-
une sensibilité dentinaire excessive-
les dents avec des altérations tissulaires telles que les fractures, les fêlures, les caries multiples, les mylolyses, les obturations non étanches, les fortes atteintes parodontales-
les restaurations importantes sur dents antérieures-
les patients atteints de fluoroses modérées et sévères-
les colorations à la tétracycline de classe III et IV-
les colorations causées par la diffusion des sels métalliques des amalgames-
les traitements orthodontiques en cours (9, 15)
Ajoutons qu’il n'y a pas de contre-indication chez les fumeurs. Après éclaircissement, les colorants extrinsèques se redéposent plus rapidement mais l'aéropolissage permet de les éliminer remettant à jour la partie éclaircie. De plus, pendant l'éclaircissement, les habitudes du fumeur n'affectent pas l'efficacité du traitement d’éclaircissement. (29)
3.2 Principe de l’éclaircissement
3.2.1 Procédé et mécanisme chimique
Les dyschromies sont liées à la présence de composés organiques appelés chromophores ou pigments. Un chromophore est une molécule colorée possédant des groupements d'atomes contenant plusieurs doubles liaisons via une alternance de doubles et de simples liaisons ainsi que des composés aromatiques en structure cyclique.
L’éclaircissement dentaire est le résultat d’une réaction d’oxydoréduction entre la molécule chromogène et la molécule décolorante (le peroxyde d’hydrogène). Cette réaction d’oxydoréduction entraine la dégradation de la structure tridimensionnelle de ces molécules pigmentées.
Le produit actif est mis en contact prolongé avec la dent, afin de permettre la diffusion et la pénétration du peroxyde d’hydrogène à travers les différentes couches de la dent. Sur son passage, il oxyde les pigments colorés.
En effet, le peroxyde d'hydrogène libère des radicaux libres différents, avec des électrons non appariés, c'est-à-dire HO2• et O•, qui sont instables. Pour se stabiliser, ces radicaux libres captent les électrons présents au niveau des doubles liaisons des chromophores, entraînant leur destruction. Ils engendrent alors une modification des propriétés d’absorption de la lumière avec une diminution des colorations des pigments.
Le but de l’éclaircissement dentaire est donc de détruire et transformer les doubles liaisons en simple liaison et de casser les cycles aromatiques. (12, 54)
Figure 15 : Mécanisme d’action du peroxyde d’hydrogène (64)
Les chromophores, avec le temps, ont tendance à se regrouper et à former des complexes, entrainant un aspect de moins en moins lumineux de la dent. Plus les complexes sont importants, plus long sera le processus d’éclaircissement.
Ainsi, les dents jeunes sont plus faciles à éclaircir car les chromophores n’ont pas eu le temps de se rassembler en gros complexes. Inversement, les dents âgées sont plus difficiles à éclaircir car de gros complexes ont été formés avec le temps. (12, 54)
3.2.2 Principaux agents éclaircissants et leur mécanisme d’action
Les agents éclaircissants les plus utilisés sont le peroxyde d’hydrogène et le peroxyde de carbamide.
•
Le peroxyde d’hydrogèneD’abord utilisé comme agent de blanchiment pour l’industrie du textile, le principal agent éclaircissant utilisé aujourd’hui est le peroxyde d’hydrogène. Ce composé chimique, de formule H2O2, est aussi appelé dioxyde de dihydrogène ou encore eau oxygénée. Son mécanisme est simple et repose sur la faible liaison au sein de sa molécule. Deux réactions de décomposition du peroxyde d’hydrogène sont généralement admises :
- La réaction de « photodissociation », favorisée par un pH acide. Une libération d’eau et d’oxygène se produit. L’O2 natif possède un faible pouvoir oxydant :
2H2O2 → 2H2O + O2
- La réaction de « dissociation anionique », favorisée par un pH basique. Des ions perhydrol HO2- à fort pouvoir oxydant sont produits :
H2O2 → HO2- + H+
L’éclaircissement par le peroxyde d’hydrogène est ainsi plus rapide en milieu basique. Ces deux réactions sont déclenchées sous l’action de la lumière, de la chaleur ou d’activateurs
Quelle que soit la réaction déclenchée, grâce aux produits de décomposition de la molécule de peroxyde d’hydrogène, l’élèment colorant s’oxyde, réduisant ainsi la coloration. Le passage à travers l’émail et la dentine est aisé du fait du faible poids moléculaire de ces produits de décomposition. (1, 23)
•
Le peroxyde de carbamideD’abord utilisé comme désinfectant local, le peroxyde de carbamide est aujourd’hui le produit éclaircissant le plus utilisé sur dents pulpées.
Ce composé chimique, de formule [CO(NH2)2 – H2O2], est aussi appelé peroxyde d’urée. Il se compose d’une molécule de peroxyde d'hydrogène couplée à une molécule d'urée. (15)
Au contact de la salive et de la température buccale, il se transforme lentement en urée et en peroxyde d’hydrogène :
CO(NH2)2– H2O2 → CO(NH2)2+ H2O2
Le peroxyde d’hydrogène libéré, par la suite, se décompose en libérant des ions oxydants qui via une réaction d’oxydo-réduction décolore les substances chromophores.
L’urée, quant à elle, se désagrège en dioxyde de carbone (CO2) et en ammoniac, ce qui élève le pH, facilitant le processus d’éclaircissement par augmentation du temps de libération du peroxyde d’hydrogène et permettant une meilleure pénétration dans la surface dentaire.
Il se produit une libération d’environ 1/3 de peroxyde d’hydrogène et de 2/3 d’urée. Ainsi, une solution de peroxyde de carbamide à 10% est équivalente à environ 3.5% de peroxyde d’hydrogène et contient environ 6.5% d’urée.
Il est important d’ajouter que le peroxyde de carbamide peut être toxique quand il est utilisé à une trop forte concentration, ce qui a abouti à une réglementation de son usage en France depuis 2012. (1, 23)
3.2.3 Les adjuvants et activateurs des agents éclaircissants
En plus des agents éclaircissants (le peroxyde d’hydrogène et le peroxyde de carbamide), des adjuvants sont présents dans les produits d’éclaircissement dentaire afin d’améliorer leur utilisation (1, 25) :
-
Les agents épaississants : ils augmentent la viscosité du produit, permettant de maintenir plus longtemps le produit éclaircissant au contact des dents avec une libération progressive des agents oxydants. Le Carbopol® (carboxypolymethylene) est l’agent épaississant le plus fréquemment utilisé.-
Les agents stabilisants : ils augmentent la durée d’utilisation des agents éclaircissants tels que l’acide citrique et l’acide phosphorique.-
L’urée : elle stabilise le peroxyde d’hydrogène, élève le pH et possède un effet anticariogène.-
Les humectants : ils permettent la dissolution des autres agents et maintiennent l’humidité tels que la glycérine et le propylène glycol.-
Le nitrate de potassium : il permet de diminuer les sensibilités.-
Les arômes : ils améliorent le goût. La menthe est souvent utilisée.Les activateurs interviennent pour catalyser les réactions chimiques d’oxydo-réduction. Différents types d’activateurs existent (1, 25) :
-
Les sources de lumière. On retrouve les lampes à polymériser, les lampes à infra-rouge ou les lampes à ultra-violets.-
La concentration du produit.3.3 Réglementations et aspects médico-légal
La Commission Européenne a publié une directive datant du 20 septembre 2011 et appliquée depuis le 31 octobre 2012 afin de recadrer la pratique de l’éclaircissement dentaire pour ne pas nuire à la santé bucco-dentaire de la population. Cette réglementation permet ainsi de mieux encadrer la concentration de peroxyde d'hydrogène présent ou libéré lors de l'éclaircissement dentaire :
- Les produits avec des concentrations de peroxyde d’hydrogène inférieures à 0,1% sont en vente libre (produits utilisés dans les bars à sourire, dans les dentifrices et bains de bouche…).
- Les produits dont la concentration est supérieure à 0,1 % et inférieure ou égale à 6 % de peroxyde d’hydrogène, présent ou dégagé, ne trouvent leur usage que chez le chirurgien-dentiste. Leur utilisation est possible uniquement chez les adultes.
- Les produits dont la concentration en peroxyde d’hydrogène est supérieure à 6% sont interdits. Cette décision de police sanitaire ne concerne pas les produits utilisés en intra-canalaire sur dents dépulpées. (4, 33)
De plus, le 9 Juillet 2013, l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a pris une décision de police sanitaire visant à mettre en conformité les produits mis sur le marché, afin de lever l’ambiguïté qui existait auparavant entre dispositif médical et produit cosmétique.
Cette décision du 9 Juillet 2013 affirme « que quelle que soit l’origine de la coloration dentaire, l’apparition de taches sur les dents ne constitue pas en soi une maladie ». Le traitement d’éclaircissement doit donc être mené via un produit cosmétique et non pas un dispositif médical. (4, 30)
D’après l’article L.5131-1 du code de la santé publique, « on entend par produit cosmétique toute substance ou mélange destiné à être mis en contact avec les diverses parties superficielles du corps humain, notamment l'épiderme, les systèmes pileux et capillaire, les ongles, les lèvres et les organes génitaux externes, ou avec les dents et les muqueuses buccales, en vue, exclusivement ou principalement, de les nettoyer, de les parfumer, d'en modifier l'aspect, de les protéger, de les maintenir en bon état ou de corriger les odeurs corporelles. » (34)
Ainsi les produits pour soins dentaires et buccaux font partie de la liste des produits cosmétiques.
Concernant l’aspect médico-légal, un contrat de soins s’établit entre le patient et le praticien. Selon le décret Mercier de la cour de cassation de 1936, le dentiste a une obligation de moyens vis-à-vis du patient mais sans obligation de résultats. Ainsi, il s’efforce de soigner au mieux mais sans garantir le résultat.
Pour l’éclaircissement dentaire, le patient consulte pour une amélioration de la teinte de ses dents. En cas de litige, deux points seront importants pour la cour : le consentement éclairé du patient et la technique employée avec ses indications.
Le consentement éclairé du patient doit donc être obtenu avant de débuter le traitement. Il permet d’informer le patient sur la technique employée, les effets et les risques encourus, via un langage simple. (55)
Un exemple de consentement éclairé à faire signer par le patient est proposé en annexe.
3.4 Techniques d’éclaircissement
Plusieurs techniques peuvent être utilisées à des fins d’éclaircissement : la technique ambulatoire, la technique au fauteuil et la technique combinée.
3.4.1 Technique ambulatoire
Cette technique a été décrite pour la première fois par Haywood et Heymann en 1989. (35) Elle est efficace, facile à mettre en oeuvre et simple d’utilisation pour le patient et le praticien.
La technique ambulatoire d’éclaircissement consiste à maintenir l’agent éclaircissant au contact des dents dans une gouttière en polyvinyle souple thermoformées issue d’un moulage des arcades dentaires.
Aujourd’hui, pour cette technique, le peroxyde de carbamide est le plus souvent utilisé, à une concentration comprise entre 10% et 16%. Le temps de contact entre la surface dentaire et le produit doit être au minimum de deux heures par jour. Habituellement, il convient de porter la gouttière pendant le sommeil, toute la nuit, mais le gel est efficace dés lors que la gouttière a été portée pendant aux moins deux heures. Le port se fait jusqu’à ce que la couleur souhaitée soit obtenue, sous la surveillance du praticien, avec une durée de traitement allant de deux à six semaines, en fonction de la sévérité de la dyschromie. (7)
Avant de débuter tout traitement d’éclaircissement, des mesures préopératoires s’imposent :
-
Réaliser l’anamnèse du problème, en cernant la demande et les attentes du patient.-
Etablir le diagnostic différentiel de la dyschromie.-
Effectuer un examen clinique minutieux en faisant le diagnostic des caries et les traiter, réévaluer les obturations existantes et identifier celles qui sont défectueuses afin de les restaurer.-
Faire un bilan parodontal et décrire le biotype des tissus parodontaux.-
Evaluer les sensibilités au chaud et au froid, l’éclaircissement risquant de les majorer.-
Relever l’usure dentaire en identifiant les fêlures, fissures, abrasions et érosions importantes.-
Prendre des clichés radiographiques afin d’éliminer tout problème apical et pour évaluer lescavités pulpaires et ainsi prévenir les réponses pulpaires.
-
Effectuer un détartrage, polissage et un aéropolissage pour éliminer le tartre et toutes les colorations.-
Enregistrer la couleur de départ des dents du patient, avec sa participation, en utilisant un nuancier de teinte et s’accorder avec lui sur la future teinte souhaitée. Ces deux teintes sont enregistrées sur son dossier et plusieurs photographies sont réalisées avec le teintier en place en bouche. Ces photographies permettront de montrer au patient l’évolution de la teinte durant le traitement.Une fois que cet examen clinique est réalisé et que le consentement éclairé du patient est recueilli, le traitement peut donc débuter.
Le chirurgien-dentiste réalise alors des empreintes à l’alginate des arcades maxillaire et mandibulaire du patient. Les collets des dents doivent être parfaitement enregistrés afin de permettre une bonne adaptation de la gouttière. Ces empreintes sont décontaminées et coulées par la suite à l’aide de plâtre dur, sans socle, en forme de fer à cheval.
Sur ces modèles, des gouttières thermoformées en polyvinyle souple sont réalisées et ajustées au niveau des collets. Des espacements, d’épaisseur allant de 0.5 à 2mm, permettant la formation de réservoirs sont souvent réalisés via une résine liquide photopolymérisable, au niveau des faces vestibulaires des dents à traiter. Ces réservoirs permettent d’y déposer le produit éclaircissant avec une quantité uniforme, mais n’augmentent pas l’efficacité du traitement. La gouttière est ensuite découpée avec précision en suivant le contour de la gencive marginale. Cette découpe s’effectue après refroidissement complet, afin d’éviter les déformations.
Lors de la séance suivante, on procède à l’essayage et à l’ajustage de ces gouttières en vérifiant bien leur adaptation et leur herméticité pour éviter les fuites du produit éclaircissant lors de son utilisation. Les gouttières doivent exercer une force constructive au niveau du collet.
La procédure de mise en place du gel dans la gouttière ainsi que la quantité appliquée est expliquée au patient. Le chirurgien dentiste lui montre également comment placer les gouttières, via une pression digitale verticale et horizontale. (1, 2, 23)
Puis les différentes consignes d’utilisations sont données au patient :
-
Utiliser un dentifrice désensibilisant (contenant 5% de nitrate de potassium) à la place du dentifrice habituel pour prévenir et diminuer les problèmes d’hypersensibilité éventuels. Son utilisation peut commencer avant d’entreprendre le traitement d’éclaircissement-
Conserver les seringues de blanchiment à l’abri de la lumière, dans un endroit frais-
Effectuer un brossage des dents avant de mettre les gouttières-
Mettre en place le gel dans les réservoirs de la gouttière-
Positionner les gouttières et retirer les excès de gel si nécessaire-
Les garder au minimum deux heures/jour, ou pendant la nuit en l’absence de sensibilités-
Enlever et nettoyer la gouttière après utilisation et la ranger dans une boîte au sec-
Se brosser les dents pour enlever les résidus de gel-
Contacter le praticien en cas de fortes sensibilitésIl est possible de réaliser le traitement arcade après arcade afin que le patient puisse apprécier l’efficacité de celui-ci en comparant les deux arcades et également afin d’éviter les problèmes de gêne occlusale si les deux gouttières sont en bouche simultanément.
Pendant le traitement, une autre séance de contrôle est nécessaire pour s’assurer de la bonne utilisation des produits. Elle permet également d’évaluer la teinte des dents, de déceler d’éventuelles lésions des tissus mous, des sensibilités dentaires ou des problèmes liés au port de la gouttière. (2, 23)
Une fois le traitement terminé, lors de la dernière séance, un polissage des dents est effectué. Un gel fluoré peut être donné au patient, afin de réduire les sensibilités éventuelles et de reminéraliser l’émail de surface. Ce gel fluoré s’applique dans les mêmes gouttières pendant trois à quatre jours. (1, 3)
Des photographies sont également réalisées, avec la teinte de référence prise avant l’éclaircissement, afin de montrer au patient « l’avant/après »
Le traitement ambulatoire sur dents vitales dure en moyenne deux semaines mais cette durée peut être prolongée sur six semaines en cas de colorations sévères. De plus, 80% du résultat est en général obtenu au bout de cinq jours, mais le patient doit bien suivre son traitement jusqu’à son terme afin de garantir la pérennité des résultats. Il est important de préciser au patient, que la dent étant un tissu vivant qui subit des changements en permanence, le résultat n’est jamais définitif.
Leonard et coll (28) ont réalisé une étude in vitro pour comparer les effets du peroxyde de carbamide à des concentrations différentes de 5, 10 et 16%. Les résultats ont montré que plus les concentrations sont élevées plus l’éclaircissement est rapide. Cependant, des concentrations plus basses utilisées sur un plus long terme aboutissent à des résultats équivalents.
L’efficacité des produits éclaircissants étant identiques que ce soit une faible ou une forte concentration, l’utilisation des faibles concentrations est privilégiée du fait des risques post-opératoires paraissant plus faibles, dans l‘interêt du patient. (28)
Ajoutons que la meilleure indication permettant d’obtenir de très bons résultats est la coloration saturée et uniforme des dents, qu’elle soit naturelle ou liée au vieillissement physiologique. (1, 2, 23)
3.4.2 Technique immédiate au fauteuil
Cette technique est basée sur l'utilisation de peroxyde d’hydrogène, appliqué directement sur les dents pulpées, sur le fauteuil.
