Que retenir de l’année 2020 ?

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HAL Id: hal-03164435

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Submitted on 10 Mar 2021

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Jacques-Olivier Bay, Thierry Andre, Carole Bouleuc, Virginie Gandemer,

Nicolas Magne, Daniel Orbach, Isabelle Pellier, Nicolas Penel, Manuel

Rodrigues, Juliette Thariat, et al.

To cite this version:

Jacques-Olivier Bay, Thierry Andre, Carole Bouleuc, Virginie Gandemer, Nicolas Magne, et al.. Que

retenir de l’année 2020 ?. Bull.Cancer, 2021, 108 (1), pp.55-66. �10.1016/j.bulcan.2020.12.002�.

�hal-03164435�

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Que

retenir

de

l'année

2020

?

Jacques-Olivier

Bay

1

,

Thierry

Andre

2

,

Carole

Bouleuc

3,4

,

Virginie

Gandemer

5

,

Nicolas

Magne

6,7,8

,

Daniel

Orbach

9

,

Isabelle

Pellier

10

,

Nicolas

Penel

11

,

Manuel

Rodrigues

12

,

Juliette

Thariat

13,14,15

,

Antoine

Thiery-Villemin

16,17,18

,

Marie

Wisley

19,20,21

,

Gilles

L'Allemain

22

,

Jacques

Robert

23

,

pour

le

Comité

de

rédaction

du

Bulletin

du

cancer

1.CHUdeClermont-Ferrand,servicedethérapiecellulaireetd'hématologieclinique adulte,UE7453CHELTER,InsermCIC-501,siteEstaing,63000Clermont-Ferrand, France

2.AP–HP,hôpitalSaint-Antoine,serviced'oncologiemédicale,75012Paris,France 3.Sorbonneuniversité,Paris,France

4.InstitutCurie,départementdesoinsdesupport,26,rued'Ulm,75005Paris, France

5.CHUdeRennes,serviced'hémato-oncologiepédiatrique,35000Rennes,France 6.InstitutdecancérologieLucien-Neuwirth,DepartmentofRadiationOncology,

108bis,avenueAlbert-Raimond,BP60008,42270Saint-Priest-en-Jarez,France 7.UniversitydepartmentofResearchandTeaching,Institutdecancérologie

Lucien-Neuwirth,42270Saint-Priest-en-Jarez,France

8.LaboratoryofMolecularandCellularRadiobiology,UMRCNRS5822/IN2P3,IPNL, PRISME,69622Villeurbanne,France

9.InstitutCurie,centreintégrédesoinsetderechercheenoncologiedel'enfant, adolescentetjeuneadulte(SIREDO),26,rued'Ulm,75005Paris,France 10. Unitéimmuno-hemato-oncopédiatrie,49000Angers,France

11. LilleUniversity,OscarLambretCancerCentre,MedicalOncologyDepartment,3, rueFrederic-Combemale,59000Lille,France

12. PSLResearchUniversity,institutCurie,départementd'oncologiemédicale,26, rued'Ulm,75005Paris,France

13. CentreFrançois-Baclesse/ARCHADE,départementderadiothérapie,3,avenue General-Harris,14000Caen,France

14. LaboratoiredephysiquecorpusculaireIN2P3/ENSICAEN–UMR6534, 14000Caen,France

15. NormandieUniversity,UNICAEN,14000Caen,France

16. CHRUJean-Minjoz,departmentofmedicaloncology,25030Besançoncedex, France

17. UniversitédeFranche-Comté,UMR1098,SFRIBCT,25020Besançoncedex, France

18. Inserm,UMR1098,25020Besançoncedex,France 19. UniversitédeParis,facultédemédecine,75000Paris,France

20. CentrederecherchedesCordeliers,Team«Inflammation,Complementand Cancer»,Inserm,75000Paris,France

21. AP–HPCentre,hôpitalCochin,servicedepneumologie,unitéd'oncologie thoracique,75000Paris,France

22. InstitutbiologieValrose,universitéCôted'Azur,InsermU1091,CNRS7277, 06108Nice,France

23. UniversitédeBordeaux,InsermU1218,33000Bordeaux,France

Correspondance:

Jacques-OlivierBay,CHUdeClermont-Ferrand,servicedethérapiecellulaireet d'hématologiecliniqueadulte,UE7453CHELTER,InsermCIC-501,siteEstaing, 63000Clermont-Ferrand,France.

jobay@chu-clermontferrand.fr

Reçule8décembre2020 Acceptéle9décembre2020 Disponiblesurinternetle: 6janvier2021

tome108>n81>janvier2021 ₅₅

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L'

année2020futricheenévénements.Ilestdifficiledene pas mentionner la crise sanitaire, ses conséquences sur le fonctionnementdenos hôpitauxetsurlapriseenchargede nospatients.Denombreusesdonnéesontétépubliées,etelles sonttoutesglobalementconcordantes:retarddesoins,retards dediagnostic,suivis aléatoires,complicationsplusfréquentes chezlesmalades,etc.Danscetarticle,cesdonnéesneseront pas mentionnées car il s'agit de fairele point surce qui va changernospratiques.Durablement.Nouspouvonsespérerque cettepandémiefinissepardisparaître,sans douteàlafaveur d'unevaccinationefficace.

Unefoisn'estpascoutume,nouscommenceronsparl'actualité enOnco-gynécologie.Elleauraétémarquéeparlessecousses des essais dephaseIII desinhibiteursde lapoly(ADP-ribose) polymérase(PARP)danslapriseenchargeenpremièrelignedes carcinomes séreuxdehautgradede l'ovaire.Cestrois essais (PAOLA-1,PRIMA,VELIA),présentéslorsducongrèsdel'European SocietyofMedicalOncology(ESMO)en2019etpubliésdansla foulée, ont montré un bénéfice clinique substantiel pour nos patientesatteintesdecarcinomesdestadeavancé.Cebénéfice estprincipalementvisibleencequiconcerneletempsjusqu'à progressionlorsqu'ilexisteundéficitdelarecombinaison homo-logue (HRR ; 50 % des cas environ), en particulier via une inactivationdelaprotéineBRCA(deuxtiersdesHRR).Les don-néesprésentéesàcecongrèsen2020montrentquelebénéfice serépercuteégalementsurletempsjusqu'àseconde progres-sion.Plusancienne,l'étudeSOLO-1(olaparibchezlespatientes porteusesdemutationsdeBRCA1/BRCA2)arriveàmaturitéet

montreunbénéficeensurviesansprogressionconsidérableavec une médiane de 56,0 mois contre 13,8 mois (HR=0,33 ; CI95%=0,25–0,43)[1]quidevrait,onl'espère,setraduire par unbénéficeensurvieglobale,commel'amontré,cetteannée, l'essaiSOLO-2surdespatientesenrechute[2].Restentà connaî-trelesmodalitésderemboursementetlespossibilitésd'accèsau test Homologous Recombination Deﬁciency (HRD) HRD dans notre pratique quotidienne(le testHRDestactuellement dis-ponible gratuitement jusqu'àlafin 2021).Également en pre-mière ligne, il fautciterles résultats négatifs de lapremière grande phase III d'immunothérapie, IMagyn050, randomisant unechimiothérapiestandardplusbévacizumabcontreson asso-ciation avec l'atézolizumab [3]. On notera tout de même la tendance à un bénéfice dans la population PD-L1+ (1 % des cellules stromales) avec un temps, jusqu'à progression, médian de 20,8 mois contre 18,5 mois (HR=0,80 [0,65– 0,99]).Enrechutesensibleauplatine,ledébatsepoursuitquant àlaplaced'unenouvellechirurgiedecytoréductionmaximale.Le troisièmeessaiduprogrammeallemandDESKTOP(DESKTOPIII)a montré le bénéfice net apporté par une telle chirurgie sila patiente peut être mise en exérèse complète, et selon des critèresprécis(absencederésiduaprèslachirurgieinitiale,ascite de faibleabondance, étatgénéralconservé) [4]. Ces résultats s'opposent àceux du GOG-0213,mais l'essai allemand aété mieuxconstruitetlesrésultatssontconvaincants,installantainsi durablementlaplacedelachirurgielorsdelarechute. EnOnco-urologie,l'année2020futparticulièrementriche.Tout d'abord,tremblementdeterreàlasessionplénièreprésentée

Motsclés

Nouveauxtraitements Actualitésencancérologie Référentiels

Résumé

Traditionoblige,lesmembresducomitéderédactionduBulletinduCancervousfontpartagerleur analysedespointsmarquantsencancérologiepourl'annéepassée:qu'arévélél'an2020?Quele lecteurnousenexcuseparavance:nousneparleronspasdelaCOVID-19nidesesrépercussionssur nospatients,surleurpriseencharge,surlesretardsdiagnostiques, surlesréorganisations hospi-talières,etc.Parailleurs,peut-êtrequecertainspointsmanquentou,qu'àl'inverse,nousinsistonsun peutropsurdesthèmesquevouspourrieztrouveranodinsousansintérêt,maisl'exercicedesynthèse n'estpas si simple.Même réaliséavecunpeude recul,il peuttoujours êtreinfluencépar nos enthousiasmesimmédiats.L'objectifrested'assurerunelectureréfléchie,didactiqueetpratique.

Keywords

Newtreatments Oncologyupdates Guidelines

Summary

Whatshouldwerememberfrom2020?

TheeditorialcommitteeoftheBulletinduCancerisproudtocomplywithhisannualanalysisof some of the worldwide updates in oncology that emergein 2020. We know that all new breakthroughswillnotbeaddressedandapologisefornotbeingcomprehensive,butwehope thatthetopicsdecipheredhereinwillbringthereaderinterestinginformationinhisdailypractice in gyneco-oncology, uro-oncology, neuro-oncology, digestive oncology, pneumo-oncology, hemato-oncology,pediatriconcology,orinpalliativecare.

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àl'AmericanSocietyforClinicalOncology(ASCO)2020:enfin unestratégieaugmentantlasurvieglobaleenpremièreligne danslecarcinomeurothélialmétastatique![5]Eneffet,dans l'évaluation de l'incorporation des inhibiteursde checkpoints immunitaires (ICI) en première ligne de cancer urothélial avancé,étaientattenduslesrésultatsdediversesstratégies: _combinaison _d'un _anti-PD-L1 _et_d'un _anti-CTLA4 _contre_une

chimiothérapie;

_addition_d'un_anti-PD1_ou_d'un_anti-PD-L1_à_la_{chimiothérapie} contrechimiothérapieseule;

_utilisation_d'un_anti_PD-L1_en_maintenance post-chimiothéra-pie chezdes patientsdont la maladieest non progressive

[5,6].

La présentation à l'European Society for Medical Oncologie (ESMO) 2020 a montré que la combinaison durvalumab et trémélimumabn'apportepasdebénéficeentermesdesurvie globaleparrapportàunepolychimiothérapieàbasedeselsde platine[7].Surladeuxièmestratégie,lesdonnéesprésentées surlacombinaisonpolychimiothérapieàbasedeselsdeplatine plus atézolizumab ne permettent pas d'augmenter la survie globaledemanièrestatistiquementsignificative.La présenta-tionàl'ESMO2020montreunéchecdupembrolizumab[6,8]. Finalement,c'estla stratégied'entretien avecl'avélumabqui semblepayantepourlapremièreligne,donnantune améliora-tiondelasurvieglobaleavecunemédianede21,4moiscontre 14,3moispourlecomparateur(HR=0,69 [CI95%,0,56–0,86] p=0,001)[5].Unefoisn'estpascoutume,lesrésultatsayant étéprésentésenjuin2020,uneautorisationtemporaire d'uti-lisation (ATU) de cohorte a permis un accès rapide à cette moléculepourlespatients,dèsledébutdel'été2020.Ànoter que cette stratégie d'entretien est aussi explorée dans une pathologie urologique orpheline, le cancer du pénis, dans l'étudePULSE[9].

Lecancerdureinavu,aucoursde2020,unetransformationde lapremièrelignedesontraitement.Eneffet,lesautoritésde santésesontprononcéesenfaveurdel'accessionenFrancedes combinaisonsàbased'immunothérapie.Dorénavant,la ques-tion,chezunpatientnaïfdetraitementenpremièrelignede cancerdureinmétastatiqueàcellulesclaires,seraderaisonner dupointdevue del'immunothérapie.Yaura-t-ilunedouble immunothérapie,c'est-à-dire,unanti-CTLA4(ipilimumab) asso-ciéàunanti-PD1(nivolumab),àtestercontreunecombinaison immunothérapieplusinhibiteurdetyrosinekinase(ITK), c'est-à-dire,anti-PD1(pembrolizumab)associéàunITK anti-angiogé-nique(axitinib),oucontreunITKanti-angiogéniqueseul?Tous cestraitementssontdorénavantaccessiblespourlespatients. Lesrésultatsdecesétudesavaientétéévoquéslorsdel'article de l'année précédente [10]. Dans les critères pouvant nous amener à guider notre choix thérapeutique : tout d'abord, essentiellement, la classification IMDC en bon,intermédiaire oumauvaispronostic.Lesdonnéesactuellesvontdanslesens queseulslespatientsdebonpronosticgarderaientunbénéfice

de la monothérapie par ITK antiangiogénique. Ainsi, les ITK seraientdorénavantréservés àcertains patientsde bon pro-nosticouauxcontre-indicationsauxbi-thérapiesévoquéesplus haut.

Parmi lesautres facteursà prendre en compte, en plusdes comorbiditésdupatient,setrouvelanotionderisquede pro-gressiond'emblée.Untraitement parmonothérapieITK anti-angiogéniqueexposeàtrouverunevingtainedepourcentde progresseursd'emblée;idempourladoubleimmunothérapie, cela contre une dizaine de pour cent pour la combinaison pembrolizumabplusaxitinib.L'étudedephaseIIIrandomisée 9ER (nivolumab et cabozantinib), présentée à l'ESMO 2020, obtientlesmeilleursrésultatsenpourcentagedeprogresseurs d'emblée,quiestleplusfaible(5,6%danslebras expérimen-tal)[11].CetteétudeestaussipositiveenPFSetenOS.Dupoint de vue des biomarqueurs, les résultats de l'étude BIONIKK confirment de manière prospective l'intérêt des signatures transcriptomiquesdanslechoixITKcontreICI[12].L'étudedu statutPD-L1 sembleintéressante pourladouble immunothé-rapie, un peu moins pour lacombinaison pembrolizumab et axitinib.

Concernantlecancermétastatiquedelaprostate,ourésistant àla castration en rechutebiochimique, le tableau I estune actualisation de celui de l'année dernière. Cette année 2020 confirmele bénéfice ensurvie globale apporté parles anti-androgènesdedeuxièmegénérationdanslasituationd'un cancerdelaprostate sansmétastase résistantàlacastration (M0CPRC),lamodificationdulabeldudocétaxel,et l'accessibi-litéàl'apalutamideetàl'enzalutamide,viadesprocessusd'ATU, ensituationmétastatiquehormonosensible.Lesdonnées posi-tivesensurvieglobaledel'étudePROFOUND(olaparibdansle cancerdelaprostateavecaltérationdesvoiesduDNA-damage repair ayant progressé après anti-androgènes de deuxième génération) ont permis un enregistrementpar la Food Drug Administration(FDA) avec unpanel dequatorze gènes (liste desgènes:ATM,BRCA1,BRCA2,BARD1,BRIP1,CDK12,CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD51D, RAD54L) [13]. Le Committee for Human Medicinal Products (CHMP) s'est prononcé pour l'European Medicines Agency (EMA) en neretenantqueBRCA1etBRCA2[14].Uneautrethérapieciblée seradorénavantàsuivredanslecancerdelaprostate:l'étude dephaseIIIIPATential150comparantabiratéroneetprednisone contreabiratérone,prednisoneetipatésertib(unanti-AKT)est positiveensurviesansprogressionradiologiquedansla popula-tiondepatientsavecpertedePTEN(ESMO2020)[15]. EnNeuro-oncologie,horslymphomesetendehorsdela pédia-trie, les années se suivent et se ressemblent... Et l'année 2020 ne se différencie pas des précédentes. Il n'empêche quelestravauxscientifiquesvisantàcomprendreetàrépondre àun certain nombrede questions se poursuivent au niveau mondial,commed'ailleurslarechercheclinique,avecdes résul-tats publiés pouvant intéresser et avoir un impact surnotre

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pratiquemédicale.Seposenotamment,icicommeailleurs,la questiondelaplaceetdurôlepotentieldel'immunothérapie danslestumeurscérébralesprimitives(horslymphomes). Seligeretal.[16]rapportent,surunecohortede1731patients porteursd'unglioblastomeetinclusdanstroisessais thérapeu-tiques(AVAglio,CENTRICetCORE),uneanalyseancillaire s'intér-essant à la place hypothétique de la metformine, pouvant générer, par ses mécanismes anti-oncogéniques, un impact sur la survie globale. Les résultats sont sans équivoque : il n'existe aucun lienpositif significatifentre la prescriptionde metformine seuleou en combinaison avec d'autres médica-mentsetl'augmentationdelasurvieglobale.Ledébatsemble ainsiclos,commed'ailleursdansd'autreslocalisations. Balanaet al.[17]rapportent une étudeespagnole multicen-triqueregroupant vingtcentresdifférents de2014 à2018et incluant 166 patients (GEINO 1401), testant le maintien du témozolomide au-delà des six cycles du protocole standard depriseenchargedesglioblastomes(protocoleSTUPP).Cette étude,présentéeàl'ASCO2019,avaitétéimaginéeen2012.Les résultatspubliéssont, làaussi,sans équivoque,enfaveurdu brasstandarddetraitement,c'est-à-dire,sixcyclesde témozo-lomideenadjuvant,sansaucunbénéficedelepoursuivre au-delàquelquesoitlestatutdelaméthylationdugèneMGMT,et avec,aucontraire,uneaugmentationdelatoxicité.

Gerstner et al. [18] relatent, surune petite série de douze patients porteurs d'un glioblastome en situation derécidive, lamécanistiquevasculaireparlaquellelebévacizumabpourrait faciliterounonl'efficacitéd'autresmédicaments.Ainsi,la dimi-nutionde laperméabilitéinduiteparle bévacizumabdevrait êtreaccompagnéed'uneaugmentationdeladuréedela per-fusion,enparticulierlorsquelabarrièrehémato-méningéen'est pasrompue,afind'augmenterlabiodisponibilitédes médica-mentsassociés.Ils'agitcertesd'unepetiteétudeexploratoire, maisquimériteraitauminimumuneaugmentationde l'échan-tillonnagedansunpremiertemps,etdansunsecondtemps,un essaidetype«preuvedeconcept».

Medikondaetal.retracent[19],dansunerevuedelalittérature exhaustivesur49ansdepublicationsindexéesdansPubMed,la place etlerôle del'immunothérapiedesglioblastomes. Mal-heureusement,cetterevuenousamèneàpenserquela pour-suite du développement des immunothérapies modernes (modulateur de CTLA4, inhibiteur des checkpoints, cellules CAR-T,etc.)semblevouéeàl'échec,mêmesidesétudessont en courset silavoiede lavaccinothérapieparnéoantigènes resteàexplorer.

Ainsi,Reardonetal.[20]nousontrapportédurantl'ASCOvirtual meetingde2020,etpubliéensuitedansJAMAOncol,unessai randomisé(CheckMate143)concernant369patientsporteurs TABLEAUI

Résumédesactualitésdanslescancersdelaprostateen2020 CPMd'emblée1re_ligne

Molécule Étude Résultats Disponibilité

Docétaxel GETUG15[1] STAMPEDE[2] CHAARTED[3] OS;HR1,01;95%CI[0,75à1,36];p=0,955 OS;HR0,78;95%CI[0,66à0,93];p=0,006 OS;HR0,72;95%CI[0,59à0,89];p=0,0018

Génériquéetinclusdansles guidelines,AMM(Taxotere®)

Abiratérone LATITUDE[4] Patientsà«hautrisque»

OS;HR0,62;95%CI[0,51à0,76];p<0,001

Enville,inclusdansles guidelines(denovo)

Enzalutamide ARCHES[5]

ENZAMET[6]

OSenattente

OS;HR0,67;95%CI[0,52à0,86];p=0,002

FDAapprouvé,EMAenattente, ATUdecohorte

Apalutamide TITAN[7] OS;HR0,67;95%CI[0,51à0,89];p=0,005 EMApositif,AMM,rétrocession hospitalière

Radiothérapieprostatique Méta-analyse STOPCAP[11]

Patientsà«faiblevolume»

OS;HR0,73,95%CI[0,58–0,92],p=0,0071

ESMOguidelines02/04/2019

CRPCM0enrechutebiochimique avectempsdedoublement duPSA10mois

Enzalutamide PROSPER[13] Positive:MFS(HR0,29)etOS(0,73) Enville

Apalutamide SPARTAN[12] Positive:MFSHR0,28etOS(0,784) Enville

Darolutamide ARAMIS[14] Positive:MFS;HR0,41etOS(0,69) EMApositif,ASMR3enattente deprix

MCRPCsélectionnésur(biomarqueur)

Olaparib PROFOUND(DDR) rPFS(HR0,34)etOS(HR0,69) FDAapprouvé,EMApositif

Ipatasertib IPATential150

(délétiondePTEN)

rPFSHR0,7795%IC[0,61to0,98];p=0,0335 EnattenteFDAetEMA

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deglioblastomesinclusde2014à2015dansdouzepays diffé-rents,ensituationderécidiveetcomparantnivolumabet béva-cizumab.Ladéceptionestaurendez-vous.C'étaitlapremière étudetestantuninhibiteurdecheckpointimmunologiquedans lesglioblastomes.Iln'estobservéaucunedifférencedesurvie globale entre lesdeux médicaments (médiane de survie de 9,8moiscontredixmois)avecunprofildetolérancedifférent, maisacceptable.

C'estdansce contexteque Goswami etal.[21] ontidentifié commemarqueurleCD73surdesmacrophages,commeétant capabledefavoriserlesmédicamentsanti-PD1etanti-CTLA4sur des modèles murins. Mais, tout reste à faire et tout reste àdémontrer.Lamorale del'année2020 :on nechange pas nospratiquesdanslesglioblastomes,etoncontinueàfavoriser des programmes de recherche et à inclure dans les essais thérapeutiques.Rienn'estàsoulignercommeétant suffisam-mentintéressantdanslesautrestumeurscérébrales.

Des tumeurs cérébralesprimitives, passons aux cancers des voiesaérodigestives supérieures (VADS). Des avancées sub-stantiellesontétéréaliséesdanslescancersépidermoïdesdes VADSrécidivantsoumétastatiques(5à30%despatientsau diagnosticouaucours deleur évolution).Ainsi,en première lignedetraitement,leprotocoleEXTREME (cétuximab-platine-5FU)était letraitementstandard depuis2010. Cependant,le pembrolizumab, en monothérapie ou en association avec la chimiothérapie (Keynote 048), a obtenu une autorisation de misesurlemarché(AMM)en2020enFrancedansletraitement depremièrelignedontlestumeursexprimentPD-L1avecun CombinedPositiveScore(CPS)1[22].Lasupérioritédu pem-brolizumabenmonothérapieouavecchimiothérapiepar rap-portauschémaEXTREMEaétédémontrée,pourcequiestdela survieglobale.Lesanalysesensous-groupesn'avaient cepen-dantpasétéstratifiéessurleCPS,maisleTPS(Tumour Propor-tion Score). C'est une des critiques importantes pour cette étude:ainsi,leseuildeCPSsupérieuràvingtpouruntraitement parpembrolizumabenmonothérapieouenassociationavecla chimiothérapiedoitfairel'objetd'unedécisionargumentée.Les critèresdécisionnelsincluentl'étatgénéraldupatient,leprofil de tolérance plus favorable de la monothérapie par rapport à l'association,le statut d'hyperprogresseuravec une masse tumorale menaçante, notamment proche de gros vaisseaux, quipourraitorienterlechoixversuneassociationde pembro-lizumabetdechimiothérapieparrapportàunemonothérapie. Danslemêmetemps,plusieurstravaux,ayantmontréquela substitution du 5-FUpar un taxane, permettaient des traite-ments plus courts et un profil de toxicité différent, parfois avantageux,unecombinaisonTPEx (docétaxel–cisplatine–cétu-ximabavecG-CSF,puiscétuximabà500mg/m2_toutes_les_deux semaines)aétéévaluéeauseinduGroupecoopérateurfrançais enoncologie-radiothérapiedes tumeursde latêteet ducou (GORTEC)enphaseII,puissurleplaninternationalenphaseIIR [23].Encomparaison auschémaEXTREME,lasurviemédiane

était de 13,4 mois avec EXTREME contre 14,5 avec TPEx (HR=0,89[IC95%=0,74–1,08,p=0,23]).Cependant,en deu-xièmeligne,lespatients,ayantreçuuneimmunothérapie (anti-PD1ouanti-PD-L1)aprèsTPEx,onteuunesurviemédianeplus élevée de21,9mois (IC95 %=15,9–35,0).De plus,latoxicité étaitplusfaibleavecTPEx:36%degradessupérieursouégaux àquatrecontre52%(p<0,002).Laqualitédevie(dontl'étatde santé global) était meilleure avec TPEx qu'avec le schéma EXTREME(p=0,03).LacombinaisonTPExconstitueunenouvelle option,enparticulierpourceuxquiontunscorePD-L1CPSnul et/ou présentant une masse tumorale importante ou symptomatique.

Par ailleurs, un inhibiteur des protéines de l'apoptose, Debio1143(200mg/jourJ1–14entroiscyclesde21jours),a été testé,en partenariat avecle GORTEC,en double aveugle contreplaceboenphaseIIR(96patients)concomitammentavec uneradiochimiothérapieparcisplatinedanslescancers locale-mentavancésdesVADS[24].Avecunsuivimédiansupérieur à24mois,lecontrôlelocorégionalàdix-huitmoisétaitde54% (IC95%=39–69)avecDebio1143contre33%(IC95%=20–48) sous placebo (p=0,026) et les résultats suggéreraient une augmentation de la survie. Des effets indésirables de grade 3(dysphagie,mucite,anémie)ontétérapportéschez85et 87 % des patients, et des effets indésirables graves liés au traitement chez 63 et 60 % des patients respectivement. Il s'agitd'unschémaprometteurenassociationavecune chimio-radiothérapie. Une étude de phase III internationale est en cours.

EnOncologiedigestive,desrésultatsbienintéressants!Nous vousproposonsunflorilège...

L'essaiKEYNOTE-177,présentéensessionplénièreàl'ASCO,est unessaidephaseIIIquiaévaluéenpremièrelignel'intérêtdu pembrolizumab par rapport autraitement standardchez des patientsatteintsd'uncancercolorectal métastatique(CCRm) MSI (MicroSatelliteInstability) ou dMMR (deﬁcient MisMatch Repair).Lespatientsétaientrandomisésdansdeuxgroupesde traitementetrecevaient,soitdupembrolizumabtouteslestrois semainespendantdeuxansoujusqu'àprogressionouenraison d'une toxicité inacceptable, soit le traitement de référence, c'est-à-dire,une chimiothérapieparFOLFOX6modifiéou FOL-FIRIbévacizumab ou cétuximab. L'objectif principal de cet essai reposaitsurdeux co-critères,lasurvie sansprogression et la survie globale. Au total, 307 patients ont été inclus (153danslebraspembrolizumabet154danslebras chimio-thérapie).Lesauteursrapportentuneaméliorationsignificative delasurviesansprogressionavecundoublementdelamédiane danslegroupepembrolizumab,de16,5moiscontre8,2mois danslegroupechimiothérapie,soituneréductionde40%du risquedeprogressionsouspembrolizumab(contre chimiothé-rapie:HR=0,60,IC95%=0,45–0,80,p=0,002)[25].À24mois delarandomisation,48,3 %despatientstraitéspar pembro-lizumab n'avaient pas progressé et ont pu arrêter tout

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traitementcontre18,6%pourceuxtraitésparchimiothérapie. Parmilescritèressecondaires,lestauxderéponsesobjectives étaientde43,8%aveclepembrolizumabetde33,1%avecla chimiothérapie(p=0,024).Leprofildetoléranceamontrédes profilsdetoxicitédifférentsdesdeuxtraitements,plusfavorable avec le pembrolizumab (22% d'événementsindésirables de grade3ou4contre66%aveclachimiothérapie).Cetteétude estlapremièreétudedephaseIIIchezdespatientsatteintsd'un CCRmde typeMSI. Elle montreque lepembrolizumab admi-nistré en traitement de première ligne permet d'améliorer significativement la survie sans progression par rapport à la chimiothérapiebévacizumabou cétuximab,avecune amé-liorationsignificativedestauxderéponsesetunmeilleurprofil detolérance,lepembrolizumabdevantdevenirletraitementde référencedepremièrelignedes patientsatteintsd'uncancer CCRmMSIoudMMR[25].

Les résultats finaux de l'étude IDEA (International Duration EvaluationofAdjuvanttherapyincoloncancer)sontencours depublication[26].Ilsconcernentl'analyseprogramméedela survieglobale,uncritèresecondairetrèsattendudecetteétude dechimiothérapieadjuvante(cancerducôlondestadeIII)par fluoropyrimidineetoxaliplatinesuruneduréedetroisoudesix mois.L'analysedesrésultatssurlapopulationglobale,réalisée aprèsunsuivimédiand'environcinqans,indiquequ'unedurée dechimiothérapiedetroismoisauneffetsurlasurvieglobale, maisavecunedifférencetrèsfaible,de0,4%entrelesdeux groupesdetraitement,avecdestauxdesurvieglobaleàcinq ansde82,4%(troismois)etde82,8%(sixmois)(HR=1,02; IC95 %=0,95–1,11; p=0,058) et unetoxicité diminuéed'un facteur deux à six entre trois et six mois de traitement. La conclusion est qu'une durée de trois mois de traitement de l'association capécitabine et oxaliplatine (CAPOX) est recom-mandée pour lagrandemajoritédes patientsau stadeIII et estlestandarddesstadesT1–T3N1[25].PourlesstadesIIIT4et/ ouN2,silachimiothérapiechoisieestuneassociationde5-FU, d'acidefoliniqueetd'oxaliplatine(FOLFOX6m),untraitement desixmoisestrecommandé[26].Laneuropathieliéeà l'oxali-platine, trèsinvalidantede cetraitement, estdiminuéed'un facteur3.Pourlaplupartdespatients,iln'estpasnécessairede mettreenplaceunsiteimplantable.

Laradio-chimiothérapielongue(RCT),suivied'uneproctectomie avec exérèse complète du mésorectum ou la radiothérapie courte (RTc),hypofractionnée(55Gy),sontlesdeux stan-dardsthérapeutiquesdescancersdurectumlocalement avan-cés depuis plus de quinze ans. Néanmoins, et malgré de nombreuxessais,lasurviesansrécidivemétastatique n'apas été améliorée.L'étude de phase III PRODIGE 23 (n=461) a comparésixcyclesdechimiothérapieparFOLFIRINOXavantla RCTàRCTseule[27]. Lescaractéristiquesdespatientsétaient similairesdanslesdeuxbrasavecmoinsde16,5%detumeurs T4etmoinsde26,5%detumeursavecmargecirconférentielle inférieure ou égale àun millimètre àl'IRM initiale. Plus de

réponseshistologiquesétaientobtenuesaveclaséquence FOL-FIRINOX avec 27,8 % contre 12,1 % de réponses complètes histologiques ypT0N0 (p<0,01). Environ 70 % des patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante dans les deux bras, essentiellement par FOLFOX. La survie sans maladie (HR=0,69 ; IC95 %=0,49–0,97 ; p=0,034) et la survie sans métastase (HR=0,64;IC95 %=0,44–0,93; p=0,017)étaient significativement plus longues dans le bras FOLFIRINOX (médiane desuivi de46,5 mois).Les tauxdesurvie globale àtroisansétaientde91%danslebrasFOLFIRINOXetde88% dansle brasRCT(p=0,07).Le FOLFIRINOXnéo-adjuvantétait globalement bien toléré, alors que la RCT était un peu plus difficilement toléréeaprès FOLFIRINOX. À l'inverse,leseffets secondaires de grade 3–4 de la chimiothérapie adjuvante étaientsignificativementmoindresdanslebrasFOLFIRINOX.Il existaitunetendanceàunemeilleurequalitédeviedanslebras FOLFIRINOX(p=0,076).

L'étudedephaseIIIRAPIDO(n=920)acomparélaRCTàune séquence RTc suivie de dix-huit semaines de chimiothérapie (CAPOX ou FOLFOX) en néo-adjuvant (bras RTc-CT) [28]. Les caractéristiques des patientsétaient similaires dansles deux bras avec plusde 30 % de tumeurs T4et plusde 60 % de tumeursavecmargecirconférentielleinférieureouégaleàun millimètre à l'IRM initiale. Cent quatre-vingt-sept patients (41,6 %)dubrasRCTont reçuunechimiothérapie adjuvante, optionnelle, parCAPOX ou FOLFOX.Le taux de résection R0– R1 n'était pas différententrelesdeux bras,mais le tauxde réponsepathologiquecomplèteétaitdoublédanslebrasRTc–CT (28,4 % contre 14,3 % ; p<0,001). Les types de résection chirurgicale,lamorbiditépostopératoireetle tauxdefistules anastomotiquesétaientidentiquesdanslesdeuxbras.Letemps jusqu'àéchecdutraitementdûàlamaladieétait significative-mentpluslongdanslebrasRTc–CT(HR=0,75;IC95 %=0,60– 0,96 ; p=0,019), de même que la survie sans métastase (HR=0,69;IC95%=0,54–0,90;p=0,005),maisnonlasurvie sans récidive locorégionale (HR=1,45 ; IC95 %=0,93–2,26 ; p=0,09).Iln'existaitpasdedifférencedesurvieglobaleentre lesdeuxbras(tauxà3ans:89,1%contre88,8%).Lesdeux schémasdetraitementétaientglobalementbientolérésavec plusdediarrhéesetdetroublesvasculairesdegrade3–4dansle brasRTc–CT,maismoinsdetoxiciténeurologique.Laqualitéde vieétaitidentiquedans lesdeux bras.Enconclusion, pourle cancerdurectumlocalisé,cesdeuxétudespositionnentlesdeux schémas expérimentaux (FOLFIRINOX puis RCT ou RXT, puis chimio néo-adjuvante par FOLFOX ou CAPOX) comme deux nouveauxstandardsdanslapriseenchargedespatientsavec uncancerdurectumlocalementavancé.

Deuxétudesontmisenavantl'efficacitédu trastuzumab–dérux-técan(anticorpsanti-HER2)conjuguéàuninhibiteurde topoi-somérase1danslesCCRmetlescancersdel'estomacHER2+ (IHC3+ ouIHC++/Fish+)[29,30].Pourdes patientsavecCCRm HER2+,gènesRASetRAFsauvages,prétraitésparaumoinsdeux

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lignesdechimiothérapie(Destiny-CRC01),letauxderéponses danscettephaseIImono-brasaétéde45,3%chez53patients, avecunemédianedesurviesansprogressionde6,9moisetune médianedesurvieglobalenonatteinte[29].Leprofilde tolé-ranceétaitplutôtfavorableaveccependantdeuxdécèstoxique parpneumopathieinterstitielle.Pourlescancersdel'estomac métastatiquesHER2+,uneétudedephaserandomisée(Destiny Gastric01;n=187)pourdespatientsprétraitéspar chimiothé-rapieettrastuzumab,amontrélasupérioritédutrastuzumab– déruxtécansurlachimiothérapie (irinotécanoupaclitaxel)en deuxièmeligne,entermesdesurvieglobale(12,5moiscontre 8,4mois;HR=0,59;IC95%=0,39–0,88;p=0,0097)[30]. Lescancersdeprimitifinconnu(CUPpourCarcinomaof Unk-nownPrimarySite)représentent1à2%descancersdel'adulte. Leurprise en charge thérapeutique et diagnostique estbien codifiée [31,32]. Cependant, la survie médiane demeure de douze à dix-huit mois dans la population sélectionnée des patientsinclusdans lesessaiscliniques. Demanièrerécente, deux essais cliniques d'intérêt ont été présentés pour cette entitéqui demeure de mauvais pronostic. L'essaiNIVOCUP a étéprésentéenjuin2020aucongrèsannueldel'ASCO[33].Il repose surlaconstatationqu'un certainnombredeCUP pré-sententunechargemutationnelleélevée.Ils'agitd'unessaide phase2sansrandomisation.L'objectifprincipalétaitdemesurer l'efficacité(tauxderéponsesobjectives)del'administrationde nivolumab(240mgIVtousles15jours).Autotal,56patients ontétéinclus(45préalablementtraitésparchimiothérapieet onzenaïfsdetraitement).Pourlespatientsprétraités,letauxde réponsesobjectivesestde 22 %,lamédiane desurvie sans progressionestdequatremoisetlamédianedesurvieglobale estdeseizemois.Pourlespatientsnaïfsdetraitement,letaux deréponsesobjectivesestde18%,lamédianedesurviesans progressionestdetroismois,etletauxdesurvieglobaleàsix moisestde73%.Latoléranceestbonne,commeattenduavec cetyped'immunothérapie.Cesrésultatssontparticulièrement intéressants,carrappelonsquel'undesstandards thérapeuti-ques(leprotocolecisplatine–gemcitabine)permetd'espéreren premièreligneun taux de réponsesobjectives de l'ordre de 35%,unesurviemédianesansprogressiondecinqmoisetune survieglobalemédianedeonzemois[34].L'étudeGEFCAPI04a étéprésentéelorsdu congrèsdel'ESMO (2019)par K.Fizazi [35]. Il s'agit d'un essai multicentrique, international, de phase 3 et de supériorité. Cet essai vise à comparer deux stratégies, lachimiothérapie standardpar cisplatine–gemcita-bineetuneapprocheorientéeparleprofilagemoléculaire.Dans cecas,l'analysemoléculaireviseàidentifierlatumeurprimitive selonleprofild'expressiondemRNAetàorienterletraitement systémiqueenfonctiondel'originetumoralesuspectée. L'objec-tifprincipalétaitlasurvieglobale.Autotal,223patientsontété inclus.L'analysemoléculaireaétépossibledans73%,etellen'a pas retardé la prise en charge des patients. Les principales tumeursidentifiéesetayantbénéficiéd'untraitementorienté

étaient:cancerdurein (dixcas),cancercolorectal(septcas), sarcomes(cinqcas),hépatocarcinomes(quatrecas)ettumeurs neuroendocrines (trois cas). Néanmoins, malgré des traite-mentsorientés,iln'yapasdedifférenceentermesdesurvie sans progression (5,3 mois avec le cisplatine–gemcitabine contre4,6moisavecletraitementorienté) ;nientermesde survie globale (9,9 contre 10,6 mois, p=0,7). Cette étude montrequ'uneanalysemoléculaireestpossible,qu'ellepermet d'orienterletraitementversunehypothèsedetumeur primi-tive, mais que malheureusement, cette stratégie n'est pas associéeàunbénéficeclinique.Actuellementrestelaquestion d'identifierdesciblesmoléculaires«actionnables».Cette ques-tion est posée actuellement en France par deux approches complémentaires : l'étude clinique internationale ACUPISCO conduite par le laboratoire Roche ; et la mise en place de réunionsde concertation pluridisciplinaire CUPdonnant accès àun screeningmoléculairepangénomiquevialeprogramme FranceGénomique2025.

Enpneumologie oncologique, des réponses importantesont été apportées lors du symposium présidentiel II au congrès virtuel2020del'ESMO,aveclesrésultatsdel'essaitrèsattendus dephaseIIILungART.Entrejuillet 2007etaoût2018,l'étude avaitrandomisé501patientsayanteuunerésectioncomplète d'un CBNPC de stade IIIA N2 suivi d'une radiothérapie post-opératoiremédiastinale(PORT)(54Gyen 27–30 fractions)ou pas. La PORT n'améliore pas la survie sans maladie (SSM) (objectifprincipal)ducancerbronchiquenonàpetitescellules (CBNPC)(RésuméLBA3_PR)[36].

Ondisaitdepuislafin desannées 1990quela radiothérapie postopératoire médiastinale était délétère chez les patients atteints de CBNPC pN0 et pN1. Son utilité chez lespN2 est incertaine. LungART estle seul essai randomisé de phaseIII suffisamment puissant à avoir été mené à bien chez ces patients. L'essai a sélectionné une population de patients pN2enrésectioncomplète.Quatre-vingt-onzepourcentavaient été explorésparTEP FDG, et95 % avaientreçu une chimio-thérapie(néo)adjuvante. Lescomptes rendusopératoires ont été revus de manière centralisée par un comité chirurgical. L'objectif principal était la SSM. Avec un suivi médian de 4,8 ans, le hazard ratio du risque de récidive était de 0,85 (IC95 %=0,67–1,07; p=0,16),avec des durées médianes de SSMde30,5moispourlebrasPORTetde22,8moispourlebras contrôle.LestauxdeSSMàtroisansétaientde47,1%et43,8% avecetsansPORT,respectivement.Iln'yavaitpasnonplusde preuvequelaradiothérapieamélioraitlasurvieglobale,avec destauxàtroisansde66,5%avecPORTet68,5%sansPORT. NonseulementlePORTn'apasapportédebénéficeentermes desurvie,maisilpeutenfaitêtrenocifpourlespatients,avec uneincidencedetoxicitécardiopulmonairetardivedegrade3– 4deuxfoissupérieureàcelledespatientssansPORT(10,8% contre4,9%).CetessaidémontrequelaPORTn'estpas béné-fique pour les patients atteints d'un CBNPC de stade III

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N2complètementréséqué.Lesrecommandationsdoiventêtre clairesafindegarantirquelespatientsnesoientpasexposés àlatoxicitéinutiledecetteapproche.

En onco-hématologie, beaucoup denouveautés, de change-ments de pratiques. Essayons de les identifier. Mais, il sera difficiled'êtreexhaustif!

La priseen chargedu myélome multiple(MM)en 2020 est bouleverséeparl'immunothérapieausenslargeavecl'essordes cellulesTàrécepteurantigéniquechimérique(CART-cells),des anticorpsmonoclonauxanti-BCMA(antigènedematurationdes cellulesB)etanti-CD38.

Desessaiscliniques,utilisantdescellulesCAR-Tanti-BCMAou desanticorpsmonoclonauxanti-BCMA(conjuguésou bispécifi-ques)dansleMM,vontvoirlejourenFranceen2021. Ledaratumumab(anticorpsanti-CD38)s'estplacécommepilier indispensabledansletraitementduMMaucoursdecestrois dernièresannées.DepuissamisesurlemarchéenFranceen 2018, il continue defairesespreuves, avec cettefois-ciune indicationenpremièrelignedansleMMéligibleàune auto-greffedecellulessoucheshématopoïétiques(CSH).Ilaobtenu l'AMM européenne en janvier2020 en association avec VTD (velcade–thalidomide–dexaméthasone) dans le traitement d'induction desMMchezlessujetséligibles àuneautogreffe deCSH[37].

Lastratégiedite«chemo-free»danslaleucémielymphoïde chronique (LLC)adésormais renversécellede l'immuno-chi-miothérapie conventionnelle. Ainsi, les thérapies ciblées, commel'ibrutinib(inhibiteurdeBTK)etlevénétoclax(inhibiteur deBCL2),ontprouvéleurefficacitéavecdesprofilsdetolérance acceptablesdansdenombreusesétudes,etseplacentdansles choixthérapeutiquesactuelsdutraitementdepremièreligneet derechutedelaLLC[38,39].

C'estsurlamêmelancéequel'acalabrutinib(inhibiteursélectif etcovalentdeBTK)remporteluiaussilesuccèsdesthérapies cibléesdanslaLLCetobtientuneautorisationtemporaire d'uti-lisation(ATU)enmonothérapieouenassociationavec l'obinu-tuzumab (anticorps anti-CD20) en première ligne chez les patientssansdélétion17pnimutationdugèneTP53et inéligi-blesàuntraitementparfludarabineàpleinedose. L'acalabru-tinib deviendra probablement un sérieux concurrent de l'ibrutinib,carilsembleprésenterunmeilleurprofildetolérance pouruneefficacitésimilaire[40].

Le traitement par R-CHOP (rituximab–cyclophosphamide– doxorubicine–vincristine–prednisone) reste un standard pour les lymphomesB diffusàgrandes cellules(LBDGC). Uneétudeallemande,publiéeen2020,apermisdemontrer quechezlespatientsjeunes(<60ans)présentantunLBDGC etunpronosticfavorable,quatrecyclesdeR-CHOPnesont pasinférieursàsixcyclesentermesd'efficacité.Cette stra-tégiethérapeutiqueapporteenoutreunbénéficeaupatient, car elleréduitdemanièresignificative lenombred'effets toxiques[41].

Pourleslymphomesnonhodgkiniensenrechuteet/ou réfrac-taires (R/R), le polatuzumab–vedotin (anticorps anti-CD79b conjugué à la monométhylauristatine E) devient une option thérapeutiqueintéressante[42].Ildisposed'uneATUenFrance, enassociationavec labendamustineetle rituximabdansles LBDGCdel'adulteenR/RetnonéligiblesàunegreffedeCSH. Après lesuccès dutisagenlecleucelet del'axicabtagène cilo-leucel qui sont lesdeux préparations de CAR-Tcells dirigées contreleCD19et utiliséesdanslesLBDGCenR/R,uneautre préparationdeCAR-Tcellsanti-CD19avulejourenFranceen 2020:leKTE-X19.Ildisposeactuellementd'uneATUpourles lymphomesàcellulesdumanteauenR/Retsembleinduiredes réponses durables chez la majorité des patients traités, y comprischezceuxprésentantuneformeagressive[43]. Les patients, atteints de leucémies aiguës myéloïdes (LAM) inéligiblesàunechimiothérapieintensiveouenrechuteaprès une première lignede traitement, ont un pronosticsombre. Depuis2018,denouvellesmoléculesdethérapiecibléeontfait leur preuve sur le marché américain et ne demandent qu'à trouver leur place en France dans l'arbre décisionnel thérapeutique.

L'ivosidénib (inhibiteur d'IDH1) et l'énasidénib (inhibiteur d'IDH2) sont disponibles en ATU en monothérapie dans la LAMenR/Ravecmutationd'IDH1ou2[44,45].

L'association vénétoclax (inhibiteur de BCL2)et azacitidine a permisd'augmentersignificativementlasurviedespatientsen comparaisonàuntraitementparazacitidineseule,avecunprofil detoxicité acceptable,danslesLAMnouvellement diagnosti-quées etinéligiblesàuntraitementd'inductionintensif [46]. Cetteassociationthérapeutiqueestprometteuseetfaitl'objet actuellement en Franced'un essai l'utilisant en maintenance danslesLAMenrémissionaprèsuntraitementde chimiothé-rapieconventionnelle.

Bienqu'efficace, letraitementparchimiothérapied'induction danslelymphomedeHodgkin(MH)laissedesséquellesnon négligeablesàlong terme.L'immunothérapie,enpleinessor danslaMH,estunréelespoir,carsiellearriveàseplaceren traitementde premièreligne,ellepermettrait deréduireces effetssecondairesetd'améliorerlaqualitédeviedespatients. Le brentuximab–vedotin (anticorps anti-CD30 conjugué à la monométhylauristatine E) dispose àce jour en France d'une recommandationtemporaired'utilisation(RTU)pourêtreutilisé ensecondeligne,avantautogreffedeCSH,enassociationavec lachimiothérapiestandardchezlesenfantsetlesadultes.Des essaissontencourspourleplacerenpremièreligne thérapeu-tiqueenassociationaveclachimiothérapiedansdesMHàstade avancé[47]ouendeuxièmeligneenassociationauxinhibiteurs decheckpoints[48].

Quittons le monde des adultes pour celui de la pédiatrie oncologique.

Laplacedel'oncogénétiquedemeuremajeureavecunfocussur lenéphroblastome.Lesconnaissancesdanslesprédispositions

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aux tumeursde Wilms ont en effet beaucoupprogressé, en mêmetempsqu'estmisenévidenceunbouquetdesyndromes deprédispositionsspécifiques,etques'établitunemodélisation très originale de clonalité pathologique rénale prétumorale permettantd'expliquerlesformesbilatéralesnonsyndromiques [49]. Mais, les tumeurs rénales ne sont qu'un exemple de l'apport de la génétiqueà la cancérologie. Les consultations pédiatriquesd'oncogénétique,quiprogressivementse dévelop-pentsurl'ensembleduterritoire,apportentàlacancérologieun éclairagenouveaupermettantdeprogresserdansledépistage pré-symptomatique et le développement de thérapeutiques personnalisées,modifiantainsi tout un aspectdelapriseen chargedelamaladieet,dansle mêmetemps,delarelation médecin–malade.

L'immunothérapierestetoujoursaucœurdetrèsnombreuses études.Lesciblesdoiventêtreencoreplusexplorées,etlesdeux plates-formes deFrance Génomique s'organisent àcet effet. Bienqu'iln'existepasencorededémonstrationspectaculairede l'efficacitédecesthérapeutiquesenoncologiepédiatrique,des promessessefontjourpourcertainespathologies.C'estlecas par exemple des lymphomes de Hodgkin et anaplasiquesdel'enfantetdel'adolescentaveclesanti-PD1, enattendantlesuccèsdes CAR-TcellspourleslymphomesB

[50].

Les histiocytoses pour lesquelles les thérapies ciblées (anti-BRAF et anti-MEK) constituent une aide dans le traitement des formes très sévères. L'extension des indications de ces moléculesverslapréventiondesséquelles(neurologiquesen particulier) fera l'objet de l'étude HISTIO TARGET, qui va se déployer fin 2020, dans la mesure où la crise COVID-19 le permettra[51].

Lesthérapeutiquesintensivesoccupentuneplacedechoixdans cesprogrès.Lesmodalitésde l'allogreffede cellulessouches hématopoïétiquesenpédiatrieontparticulièrementété rééva-luéesenfin d'année2019etaudébutdel'année2020. Une étudedephase3menéeparleCOG(étudeAALL1331), compa-rantl'efficacitédelachimiothérapieaublinatumomabdansle traitementdepost-induction(pré-allogreffe) desrechutesde LALderisqueintermédiaireouàhautrisque,amontrépourla premièrefoislasupérioritédel'immunothérapieentermesde survieetd'effetssecondaires.Parailleurs,l'étudeeuropéenne randomisée«FORUM»comparantleconditionnementde réfé-rence comprenant une irradiation corporelle totale (ICT) de 12Gy,avecunconditionnementassociantdeuxalkylantsàla fludarabine,amontréunesupérioriténetteentermesdesurvie danstouslessous-groupesduconditionnementavecICT.Cette étudepermetdésormaisd'apporterlapreuvedubénéficedela radiothérapiemalgrélenombredeséquellesbiensupérieurde ceconditionnementchezl'enfant[52].

Finissonsparlessoinsdesupportetlessoinspalliatifs.Dansun numérospécialdu20mars2020duJournalofClinicalOncology, un ensemble de quinze articles publiés par les ténors

internationaux sontrassemblés pour définirles standards de priseenchargeen médecineoncologiquepalliative.Les thé-matiquessuivantessontabordées:

_les_modèles_de_soins_palliatifs_précoces_intégrés_;

_l'importance_de_la_{communication}_{patient–médecin}_en_phase palliative;

_{l'intégration}_par_les_patients_de_leur_pronostic_;

_les _{interventions} _de _soutien _{psychologique} _et _la _prise _en chargedessymptômesenphaseavancée;

_la_{compréhension}_et_le_soutien_aux_modalités_d'adaptation_; _{l'accompagnement}_des_proches_;

_les_soins_palliatifs_en_fin_de_vie_;

_les_{spécificités}_de_la_prise_en_charge_palliative_en_pédiatrie_et enhémato-oncologie;

_les_contraintes_des_soins_palliatifs_en_zone_rurale_;

_les _disparités _des _soins _palliatifs _selon _le _niveau socio-économique;

_l'impact_{médicoéconomique}_de_la_prise_en_charge_palliative_; _les_standards_et_{recommandations}_ainsi_que_les_indicateurs_de

qualitédel'intégrationdessoinspalliatifs.

Nous résumerons ici le premier article décrivant les quatre principauxcadresd'interventionsensoinspalliatifs;les consul-tationsauprèsdespatientshospitalisés,leshospitalisationsen unitédesoinspalliatifs;lesconsultationsexternes;lessoins palliatifs à domicile [53]. Seules les consultations médicales hospitalières externes permettent l'intégration précoce des soinspalliatifs, dontl'impact bénéfique surla qualitéde vie, lesyndromedépressif,lacompréhensiondupronostic, le far-deaudesprochesetlasurvieglobaleontétédémontrésdans douzeétudesprospectivesrandomisées.Deplus,d'autres étu-desrétrospectives ontpu montrerégalementquecette inté-gration précoce des équipes de soins palliatifs permet une réductiondel'agressivitédessoinsenfindevie[54]. Lesauteurssoulignenttoutefoislagrandehétérogénéitédansla compositionet la formation des équipes de soins palliatifs: environlamoitiésontcomposésdemédecinsetinfirmiersen pratiqueavancée,20%sontcomposésuniquementde méde-cins,10%d'infirmiersenpratiqueavancéeuniquementet20% pard'autrestypesd'intervenants.UneexpériencemenéeauMD Anderson en 2007 a montré que le changement de nom, délaissantletermed'«équipedesoins palliatifs»en faveur deceluid'«équipedesoinsdesupport»avaitpermis d'aug-menterlerecrutementdepatientsparlesoncologuesde50% en six mois. Actuellement, dans ce centre de réputation de leadermondial,lafileactiveestde1700patientsavec7000 visi-tesannuellesréaliséesparquatremédecinsetdouze infirmiè-res.Ledélaimédianentreledébutdepriseenchargeetledécès dupatientestdedixmois.

Un effortde standardisationdu contenu des interventions a égalementétéréalisé.Lespremièresconsultationssont consa-créesàl'établissementd'unerelationdeconfianceetàlaprise enchargedessymptômes.Lesconsultationssuivantesontpour

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objectifd'évalueretdefavoriserlacompréhensiondela mala-dieetdesonpronostic,lesmodalitésd'adaptationetla parti-cipation active aux décisions de prise en charge. Enfin, les dernièresvisitessontcentréessurlesdécisionsdelimitations destraitementsoncologiquesetlesdirectivesanticipées. Les critères de recours aux équipes de soins palliatifs restent également hétérogènes.Alorsquebeaucoup d'étudescliniques ontmontrél'intérêtd'uneinterventiondèslediagnosticdecancer avancé,l'insuffisancedesressourcesnepermetpasune généra-lisationdecettepratiqueenroutine.Lesexpertsrecommandent

uneorientationquinesoitpasbaséesurlepronostic,maissurles besoins, comme par exemple, les symptômes neurologiques àtypedeméningitecarcinomateuseetdecompressionmédullaire (syndrome delaqueue-de-cheval).Cescritèresderecours,qui nécessitent uneidentificationparleséquipesd'oncologieavant d'appliquerlaprocédured'adressage,doiventêtrecouplésàun screeningsystématiquepouruneplusgrandeefficacité.

Déclarationdeliensd'intérêts:lesauteursdéclarentnepasavoirde liensd'intérêts.

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