HAL Id: dumas-01921093
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Quelle est la faisabilité d’une étude sur la fiabilité du
sens de l’alarme ressenti par un médecin généraliste face
à un patient présentant une douleur thoracique ou une
dyspnée ? Étude pilote RaisDiag avec la participation
des externes de la Faculté de Médecine de Brest et les
médecins généralistes Maitres de Stages
Anne-Sophie Mauduit
To cite this version:
Anne-Sophie Mauduit. Quelle est la faisabilité d’une étude sur la fiabilité du sens de l’alarme ressenti par un médecin généraliste face à un patient présentant une douleur thoracique ou une dyspnée ? Étude pilote RaisDiag avec la participation des externes de la Faculté de Médecine de Brest et les médecins généralistes Maitres de Stages. Sciences du Vivant [q-bio]. 2014. �dumas-01921093�
UNIVERSITE DE BREST-BRETAGNE OCCIDENTALE
Faculté de Médecine
Année 2014 N°THESE DE
DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLOME D'ETAT
ParMme Anne-Sophie Mauduit Née le 20 Mars 1986, à QUIMPER (29)
Présentée et soutenue publiquement le 25 Septembre 2014
Quelle est la faisabilité d’une étude sur la fiabilité du sens de l’alarme ressenti par un médecin généraliste face à un patient présentant une douleur thoracique ou une dyspnée ?
Etude pilote RaisDiag avec la participation des externes de la Faculté de Médecine de Brest et les médecins généralistes Maitres de Stages Universitaires du Finistère.
Président du Jury : Monsieur le Professeur C. BERTHOU Membres du Jury : Madame le Docteur M. BARAIS
Monsieur le Docteur P. BARRAINE Madame le Docteur D. MENOU
UNIVERSITE DE BRETAGNE OCCIDENTALE
---
FACULTE DE MEDECINE ET
DOYENS HONORAIRES : Professeur H. FLOCH
Professeur G. LE MENN (✝) Pro-fesseur B. SENECAIL ProPro-fesseur J. M. BOLES Professeur Y. BIZAIS (✝) Professeur M. DE
BRAEKELEER
DOYEN Professeur C. BERTHOU
PROFESSEURS EMERITES
GIOUX Maxime Physiologie LAZARTIGUES Alain Pédopsychiatrie YOUINOU Pierre Immunologie PROFESSEURS DES UNIVERSITES EN SURNOMBRE
LEJEUNE Benoist Epidémiologie, Economie de la santé & de la prévention
SENECAIL Bernard Anatomie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS DE CLASSE EXCEPTIONNELLE
BOLES Jean-Michel Réanimation Médicale FEREC Claude Génétique
JOUQUAN Jean Médecine Interne LEFEVRE Christian Anatomie
MOTTIER Dominique Thérapeutique
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS DE 1ERE CLASSE
ABGRALL Jean-François Hématologie - Transfusion BRESSOLLETTE Luc Médecine Vasculaire COCHENER - LAMARD Béatrice Ophtalmologie
COLLET Michel Gynécologie - Obstétrique DE PARSCAU DU PLESSIX Loïc Pédiatrie
DE BRAEKELEER Marc Génétique
DEWITTE Jean-Dominique Médecine & Santé au Travail
DUBRANA Frédéric Chirurgie Orthopédique et Traumatologique FENOLL Bertrand Chirurgie Infantile
FOURNIER Georges Urologie GILARD Martine Cardiologie
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LEHN Pierre Biologie Cellulaire LEROYER Christophe Pneumologie LE MEUR Yannick Néphrologie
LE NEN Dominique Chirurgie Orthopédique et Traumatologique LOZAC’H Patrick Chirurgie Digestive
MANSOURATI Jacques Cardiologie
MARIANOWSKI Rémi Oto. Rhino. Laryngologie MISERY Laurent Dermatologie - Vénérologie NONENT Michel Radiologie & Imagerie médicale PAYAN Christopher Bactériologie – Virologie; Hygiène REMY-NERIS Olivier Médecine Physique et Réadaptation ROBASZKIEWICZ Michel Gastroentérologie - Hépatologie SARAUX Alain Rhumatologie
SIZUN Jacques Pédiatrie
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WALTER Michel Psychiatrie d'Adultes PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS DE 2
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CLASSE
BEN SALEM Douraied Radiologie & Imagerie médicale BERNARD-MARCORELLES Pascale Anatomie et cytologie pathologiques BERTHOU Christian Hématologie – Transfusion
BEZON Eric Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BLONDEL Marc Biologie cellulaire
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CARRE Jean-Luc Biochimie et Biologie moléculaire COUTURAUD Francis Pneumologie
DAM HIEU Phong Neurochirurgie DEHNI Nidal Chirurgie Générale DELARUE Jacques Nutrition
DEVAUCHELLE-PENSEC Valérie Rhumatologie GIROUX-METGES Marie-Agnès Physiologie
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LACUT Karine Thérapeutique LE GAL Grégoire Médecine interne LE MARECHAL Cédric Génétique
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RICHE Christian Pharmacologie fondamentale SALAUN Pierre-Yves Biophysique et Médecine Nucléaire STINDEL Eric Biostatistiques, Informatique Médicale &
technologies de communication UGO Valérie Hématologie, transfusion
VALERI Antoine Urologie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIEN LIBERAL
LE RESTE Jean Yves Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DE HORS CLASSE
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LUCAS Danièle Biochimie et Biologie moléculaire RATANASAVANH Damrong Pharmacologie fondamentale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DE 1ERE CLASSE
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MOREL Frédéric Médecine & biologie du développement & de la reproduction
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PERRIN Aurore Biologie et médecine du développement & de la reproduction
MAITRE DE CONFERENCES - CHAIRE INSERM
MIGNEN Olivier Physiologie MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES MI-TEMPS
BARRAINE Pierre Médecine Générale CHIRON Benoît Médecine Générale NABBE Patrice Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES
HAXAIRE Claudie Sociologie - Démographie LANCIEN Frédéric Physiologie
LE CORRE Rozenn Biologie cellulaire MONTIER Tristan Biochimie et biologie moléculaire
MORIN Vincent Electronique et Informatique MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DES UNIVERSITES
BALEZ Ralph Pierre Médecine et Santé au travail AGREGES DU SECOND DEGRE
MONOT Alain Français
RIOU Morgan Anglais
Au Docteur M. BARAIS,
Merci de m’avoir proposé ce sujet très intéressant, et de m’avoir guidé tout au long de ce tra-vail. Votre disponibilité, vos conseils, la pertinence de vos remarques ont permis l’aboutisse-ment de cette thèse. Merci pour votre patience et votre bonne humeur. Ce fut un plaisir de tra-vailler avec vous.
Au Professeur C. BERTHOU,
Merci de m’avoir fait l’honneur de siéger à la présidence de ce jury.
Je vous remercie également pour votre présence et votre disponibilité auprès des étudiants. Je me souviendrai de mon stage en hématologie où j’ai beaucoup appris à vos côtés.
Au Docteur P. BARRAINE,
Merci d’avoir accepté de siéger dans ce jury pour juger ce travail.
Vos précieux conseils apportés lors des groupes de thèses m’ont permis d’avancer dans mon travail. Merci également pour la qualité des séminaires de Médecine Générale, qui permettent aux étudiants de se préparer de façon efficace à notre futur métier.
Au Docteur D. MENOU,
Merci d’avoir accepté de juger ce travail.
Tu m’as énormément appris tant sur le plan médical que sur le plan humain, et je t’en remer-cie. Tu m’as transmis ta passion pour la médecine, pour le patient. J’ai beaucoup apprécié de travailler à tes côtés. Merci pour tout.
Au Docteur P. CUEFF,
Merci pour votre lecture attentive et vos conseils lors des rédactions des RSCA. Merci pour votre disponibilité.
Au service d’Endocrinologie- néphrologie du CHIC de Quimper,
Merci de m’avoir accueillie lors de mon premier stage d’interne. Un grand merci à l’équipe médicale et paramédicale pour vos conseils, votre aide précieuse et votre bonne humeur.
Merci à toute l’équipe pour votre soutien, votre bienveillance, votre présence. J’ai énormé-ment appris grâce à vous. Merci pour votre accueil dans le service.
Aux Docteurs N. MOHTADI, C. NICOLAS-RICHARD, C. KERLAU,
Merci de m’avoir accueillie lors de mon stage chez le praticien. Vous m’avez conforté dans mon désir d’exercer la médecine générale en libéral. Merci pour votre gentillesse, pour votre désir de transmettre votre savoir.
Aux Maîtres de Stages Universitaires, Merci d’avoir accepté de participer à l’étude.
Aux externes,
Merci de votre coopération et de votre investissement dans ce travail.
A l’équipe de la Scolarité,
Merci pour votre disponibilité, votre aide et vos conseils.
A ma famille,
Merci de votre soutien sans faille tout au long de mes études.
A Benjamin,
Table des matières
UNIVERSITE DE BRETAGNE OCCIDENTALE 1 FACULTE DE MEDECINE ET 1
Introduction : ...1
Outil de mesure du sens de l’alarme ...3
Présentation de l’étude RaisDiag ...4
Méthode: ...5 Type d’étude : ...5 Population ...5 Ethique ...8 Résultats : ...9 Population ...9
Analyse des données ...9
Discussion : ...13
Le choix de la population cible ...13
Les résultats ...18
Conclusion ...24
Bibliograhie : ...25
Annexe 6 : Fiche d’information et de consentement à remplir par le patient acceptant de participer à l’étude ...43 Annexe 7 : Affichette annonçant l’étude aux patients, à placer dans la salle d’attente . 45
Introduction :
La dyspnée et la douleur thoracique représentent 1,5% des consultations de médecine générale [1], et peuvent être les symptômes de nombreuses pathologies. Le médecin généraliste (MG) doit détecter les diagnostics potentiellement graves [2][3][4][5][6] en fonction de ces signes. Ces deux symptômes, selon le contexte et le mode de survenue, peuvent faire craindre une embolie pulmonaire (EP).
L’EP est une pathologie grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
La suspicion diagnostique d’EP en Médecine Générale se fait devant un ensemble clinique. Le médecin généraliste (MG) recueille l’histoire de la maladie, les symptômes décrits par le patient. Le MG dispose de plusieurs outils lorsqu’il suspecte une EP. Il existe des scores diagnostics prédictifs d’EP et le dosage des D-dimères. Le ressenti du médecin, basé sur des faits objectifs, prend également une part importante dans l’évocation du diagnostic. Le « Clinical gestalt » décrit comme l’impression clinique du praticien est un outil aussi sensible que les scores cliniques d’EP, en association avec un dosage des D-dimères [7].
Le sens de l’alarme dans le processus de décision diagnostique
Une étude qualitative par entretiens semi dirigés a exploré le processus décisionnel du MG ayant suspecté une embolie pulmonaire (EP) [8] [9].
28 médecins ont été interrogés. Parmi eux, 11 praticiens avaient adressé un patient au service d’accueil des urgences de Brest pour une suspicion d’embolie pulmonaire.
4 déterminants de la suspicion d’une embolie pulmonaire ont été décrits. - l’absence de signe clinique orientant vers un diagnostic différentiel
- un changement soudain dans l’attitude du patient (et donc la connaissance de son patient)
- le sentiment que quelque chose ne va pas
- l’expérience du médecin généraliste ayant manqué précédemment un diagnostic d’EP. Les MG interrogés n’avaient pas utilisé les scores diagnostics prédictifs d’EP (score de Wells
Cette étude a mis en évidence l’importance du sens de l’alarme dans la suspicion d’une EP en médecine générale. Les MG avaient décidé d’adresser leur patient vers un service d’urgences ou vers un spécialiste lorsqu’ils étaient inquiets pour l’état de santé de leur patient, même s’ils n’avaient pas d’argument objectif. Ils étaient guidés par leur connaissance du patient et le sentiment que « quelque chose clochait » dans la présentation clinique.
Le sens de l’alarme a été intégré au concept de Gut Feeling défini par une équipe flamande [10][11] (annexe 1). Le sens de l’alarme et le sens de réassurance ont des définitions validées en français [12].
Le sens de l'alarme signifie que le médecin généraliste est inquiet de l’état de santé du patient, bien qu’il n’ait pas d’argument objectif : « ça cloche ».
Le sens de réassurance signifie que le médecin est rassuré quant à l’évolution de la pathologie du patient, même s’il n’a pas de diagnostic précis, tout se tient dans sa démarche clinique et diagnostique : « ça colle ».
Van den Bruel et al. [13] a démontré que le Gut Feeling était plus spécifique que l’impression clinique pour le dépistage des infections sévères de l’enfant.
Le sens de l’alarme peut être considéré comme un outil de prévention de l’erreur médicale [14]. De façon schématique, il existe deux types de mécanismes décisionnels en fonction de l’expérience du praticien.
Le médecin novice examine une à une les hypothèses qu’il a formulées à partir du cas clinique. Il mobilise toutes ses connaissances pour traiter et classer les informations recueillies en syndromes puis en pathologies. Ce mode de raisonnement est analytique, hypothético-déductif. Il nécessite du temps et un effort cognitif important de la part du médecin {FormattingCitation}[15,16]
Le médecin expérimenté fonctionne plutôt par automatisme. Il utilise des « raccourcis », des schémas élaborés au cours de son exercice. Il reconnait une situation clinique à partir de quelques éléments pertinents. Ce mode de raisonnement est non-analytique, rapide,
automatique. Il opère de façon inconsciente et nécessite un minimum d’effort. Le principe est un fonctionnement par analogie avec la reconnaissance de schémas correspondant à des situations cliniques déjà expérimentées [15,16].
Devant un cas inédit, ou pour lequel le praticien n’a aucun schéma valable, le système analytique est toujours opérationnel. Il va de nouveau « discuter » les différentes hypothèses diagnostiques en fonction des signes et symptômes en présence.
Le sens de l’alarme intervient dans ce passage entre le mode automatique et le mode analytique. Il force le médecin à quitter son automatisme décisionnel pour analyser
d’avantage la situation clinique. Si le schéma pré établi n’est pas complètement respecté - si quelque chose « cloche » dans le tableau - alors il faut réexaminer la situation. Les conditions de déclenchement de l’alarme dépendent de chaque individu, de ses expériences et de ses précédentes erreurs.
Dans quelle mesure ce mode de fonctionnement est-il performant ?
Quelles sont les valeurs prédictives du sens de l’alarme en tant que test diagnostic devant une douleur thoracique et/ou une dyspnée en médecine générale ?
Outil de mesure du sens de l’alarme
Un questionnaire utilisé comme outil de mesure standardisé du Gut Feeling a été créé pour répondre à cette problématique [10]. Le questionnaire est composé de 10 questions reprenant les 7 items de la définition du sens de l’alarme et du sens de la réassurance. L’ objectif était de connaitre l’inquiétude du médecin quant à l’état de santé du patient, l’hypothèse diagnostique du médecin, le degré de certitude vis-à-vis de ce diagnostic, si le patient a nécessité une prise en charge urgente ou non, et le ressenti du médecin à l’issue de la consultation. Une procédure de validation linguistique a été réalisée en collaboration avec des traducteurs et des médecins généralistes pour obtenir une version française [15] :
- Une première étape de traduction : deux traducteurs appartenant au Bureau de Traduction Universitaire (BTU) ont fait une traduction « aller », de l’anglais vers le français. La traduction a été faite séparément, puis mise en commun pour aboutir à une seule version.
Puis deux traducteurs, l’un appartenant au BTU, l’autre chef de clinique en Médecine Générale, ont fait une traduction « retour », de l’anglais vers le français, séparément, puis ont mis en commun leur traduction.
- une deuxième étape d’adaptation culturelle : la version française du questionnaire a été soumise à des jeunes médecins généralistes et chefs de clinique. Ils ont relevé les points posant des difficultés de compréhension et/ou d’interprétation Le questionnaire a été adapté en fonction de leurs remarques.
technique de consensus du groupe nominal [15]. Les experts étaient 5 médecins généralistes ayant accepté de participer à l’étude. Ils devaient déterminer les pathologies correspondant à une consultation en médecine générale pour douleur thoracique ou dyspnée, d’après la classification ICPC-2 (International Classification of Primary Care). Ils devaient ensuite déterminer si les pathologies menaçaient ou non le pronostic vital.
Les pathologies étaient ainsi classées en « pathologies menaçant le pronostic vital, « pathologies ne menaçant pas le pronostic vital » ou « ça dépend du contexte ». Cette classification était nécessaire pour la réalisation de l’étude actuelle.
Cette étude a permis de proposer aux MG un questionnaire mesurant leur sens de l’alarme en consultation.
Présentation de l’étude RaisDiag
Le but de l’étude RaisDiag était d’évaluer la faisabilité d’une étude sur la fiabilité du sens de l’alarme ressenti par un médecin généraliste dans son cabinet de ville, face à une douleur thoracique ou une dyspnée. Il était proposé aux MG de répondre au questionnaire Gut Feeling obtenu après validation linguistique [15] [10]. Il s’agit d’une étude pilote, permettant
d’évaluer la faisabilité de l’étude évaluée à partir du nombre de réponses obtenues des médecins généralistes, leur participation étant basée sur le volontariat, ainsi que la durée nécessaire pour obtenir un nombre suffisant de questionnaires complétés dans un objectif de significativité.
Méthode:
Type d’étude :
Il s’agissait d’une étude pilote, quantitative, diagnostique, prospective, réalisée entre septembre 2013 et février 2014.
Population
Les investigateurs :
- Les médecins généralistes du Finistère, recevant en stage des externes de DFASM2. 95 médecins recevant en stage des externes ont été invités à participer à l’étude (annexe 3). Un mail explicatif de l’étude avait été envoyé aux Maîtres de Stages Universitaires (MSU), leur expliquant l’étude, l’objectif de recherche. Leur participation consistait à remplir un questionnaire après la consultation pour douleur thoracique ou dyspnée.
- Les externes : étudiants en deuxième année du Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM2) à la Faculté de Médecine de Brest, ayant choisi un stage ambulatoire chez un médecin généraliste, entre septembre 2013 et février 2014. 68 externes étaient en stage chez des MSU durant la période de recueil des données (annexe 3). Les externes étaient répartis dans les différents groupes de MSU, comprenant entre 1 et 4 praticiens. Cela signifiait que lors de leur période de stage, les externes répartissaient leurs jours de présence entre plusieurs MSU.
Une réunion d’information était organisée pour les externes en début de chaque stage, le 12 septembre et le 15 décembre. Chaque session a duré une heure. Un power point expliqué et commenté leur a été diffusé (Annexe 4). Le but du diaporama était de leur expliquer l’étude, son objectif, les patients concernés, et l’importance de leur rôle et de leur implication dans cette recherche. L’intérêt de cette réunion était de les motiver et de susciter leur adhésion à
l’étude. A l’issue de cette réunion, un jeu de cinq questionnaires leur était remis (annexe 2), ainsi que des fiches de consentements à faire remplir par le médecin (annexe 5) et par le patient (annexe 6). Une fiche informant les patients de l’étude était destinée à la salle d’attente des médecins (annexe 7). Des enveloppes timbrées leurs étaient remises pour l’expédition des consentements et des questionnaires.
Les externes devaient, en accord avec leur MSU, recruter les patients éligibles, leur remettre la fiche explicative, et recueillir leur consentement à participer à l’étude.
Leur mission était de recueillir le consentement des médecins à participer à l’étude, et d’inclure les cinq premiers patients consultant pour une douleur thoracique ou une dyspnée. Ils expédiaient ensuite les documents remplis à l’investigateur de l’étude. Ils devaient signaler les refus de participation de la part des patients.
Les cas étudiés :
Les patients invités à participer à l’étude devaient présenter une douleur thoracique ou une dyspnée.
La douleur thoracique était définie comme une sensation désagréable indiquant des
dommages potentiels ou réels à une structure anatomique située dans la poitrine (Définition Mesh).
La dyspnée était définie comme une respiration difficile ou forcée (Définition Mesh). Critères d’inclusion :
- Patient de 18 ans et plus
- Ayant signé la fiche de consentement après lecture de la fiche de renseignement - Présentant une douleur thoracique ou une dyspnée
Au cours d’une consultation en cabinet, en visite à domicile, en maison de retraite, à l’hôpital de garde, ou pendant une garde.
Critères de non inclusion : - Patient de moins de 18 ans
- Si la dyspnée ou la douleur thoracique ne font pas parties du motif de consultation - Patient en soins palliatifs
Les patients ayant une pathologie pulmonaire connue (bronchopathie chronique obstructive par exemple) ne sont pas exclus car il peut y avoir une embolie pulmonaire ou une infection indépendamment de cette pathologie pulmonaire.
Randomisation :
Etaient inclus les cinq premiers patients correspondant aux critères d’inclusions rencontrés par l’externe au cours de son stage.
Taille de l’échantillon :
Il s’agissait d’une étude pilote et de la faisabilité, le nombre de cas inclus était une donnée indirecte de la faisabilité de l’étude.
Recueil des données :
Les médecins étaient rappelés quatre semaines après la consultation afin de connaitre l’évolution de l’état de santé du patient. Si le patient n’avait pas été revu, celui-ci était rappelé.
Les diagnostics recueillis à quatre semaines de la consultation initiale ont été soumis au groupe de thèse « Décision Médicale », composé de 7 internes et 2 médecins. Le but était de classer les pathologies selon la classification établie lors de l’étude « Validation linguistique d’une version française du questionnaire Gut Feelings et Consensus sur les définitions d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital et d’une pathologie ne mettant pas en jeu le pronostic vital devant une douleur thoracique et/ou une dyspnée »[15]. Chaque pathologie était soumise au groupe, et était classée en « pathologie menaçant le pronostic vital », ou « pathologie ne menaçant pas le pronostic vital ». Chaque diagnostic était classé lorsque tous les participants étaient d’accord sur la classification.
Pour connaître la sensibilité et la spécificité de la fiabilité du sens de l’alarme, un tableau de contingence a été réalisé. La ligne horizontale indiquait les pathologies menaçant le pronostic vital et les pathologies ne menaçant pas le pronostic vital, la ligne verticale indiquait la présence et l’absence de sens de l’alarme (Figure 1).
Figure 1 : Tableau de contingence sur la présence ou non d’un sens de l’alarme lors de la consultation pour douleur thoracique ou dyspnée.
Ethique
Tous les patients étaient inclus dans l’étude après information et consentement. L’étude a été réalisée après accord du comité d’Ethique. Cette étude a fait l’objet d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés en application des articles 40-1 et suivants de la loi « Informatiques et libertés » (article 40 de la loi 78.17 du 6 janvier 1978).
Pathologie engageant le pronostic vital
Pathologie bénigne
Sens de l'alarme VP FP
Résultats :
Population
10 médecins installés en cabinet dans le Finistère recevant des externes ont répondu à l’étude, incluant 19 patients se présentant avec une douleur thoracique et 4 patients se présentant avec une dyspnée. L’étude s’est déroulée du 12 septembre 2013 et le 28 février 2014.
Analyse des données
Les diagnostics recueillis à 4 semaines ont été soumis au groupe de thèse « Décision
Médicale ». Ils ont ainsi été classés en « pathologie mettant en jeu le pronostic vital » ou « ne mettant pas en jeu le pronostic vital » (figure 2), selon la classification des pathologies mettant en jeu le pronostic vital par la technique de consensus du groupe nominal [15].
Figure 2 : Classification des pathologies confirmées 4 semaines après la consultation, selon la classification des pathologies mettant en jeu le pronostic vital par la technique de
consensus d’un groupe nominal brestois
Diagnostic grave pas grave
Reflux gastro oesophagien x
Douleur intercostale x
Fuite mitrale x
Coronaropathie x
Douleur mécanique x
Douleur pariétale x
Douleur thoracique, consultation cardiologue :
normal x
Début BPCO x
Embolie Pulmonaire sur thrombophlébite x
Névrose x
Fracture costale x
Tendinite du grand pectoral x
Fracture costale x
Coqueluche x
Anxiété x
BPCO x
Déchirure musculaire du grand pectoral x
Douleurs pariétales x
Douleurs pariétales x
Thrombose veineuse profonde + Embolie
pulmonaire x
Douleur intercostale x
Douleur thoracique, hospitalisation cardiologie:
normal x
Les questionnaires ont été analysés ; la question 1 recherchait un sens de réassurance, les questions 2 à 5 le sens de l’alarme ; la question 10 recherchait le ressentit du MSU à la fin de la consultation (SA, SR, sans avis).
Les autres questions permettaient de comprendre la démarche diagnostique proposée par le médecin selon la suspicion diagnostique.
L’analyse des données a permis :
- de comparer les diagnostics suspectés et les diagnostics à 4 semaines,
- de confronter les diagnostics ayant déterminé la prise en charge du patient, souvent différents des diagnostics suspectés,
- d’évaluer le déclenchement du sens de l’alarme en fonction de la gravité finale du diagnostic.
Parmi les 23 questionnaires, 1 n’était pas exploitable du fait de non cohérence des réponses, 2 étaient sans avis à la question 10.
Il y a eu 1 sens de l’alarme (SA), 19 sens de réassurance (SR).
Parmi les SR, 3 concernaient un diagnostic grave, 16 étaient en rapport avec un diagnostic ne mettant pas en jeu le pronostic vital.
Le SA ressenti en consultation concernait un diagnostic ne mettant pas en jeu le pronostic vital.
Ces données ont permis la réalisation du tableau suivant (figure 3). Le tableau illustre donc en fonction de la pathologie, engageant ou n’engageant pas le pronostic vital, s’il y a eu présence ou non d’un sens de l’alarme.
Pathologie engageant le pronostic vital Pathologie n'engageant pas le pronostic vital Total Sens de l'alarme 0 1 1 Absence de sens de l'alarme 3 16 19 Total 3 17 20
consultations après lecture des questionnaires.
La sensibilité, définie comme la probabilité d’avoir une pathologie grave lorsque le sens de l’alarme est ressenti, n’est pas calculable (calculée à 0 d’après la formule Se = VP/ (VP+FN)). La spécificité, définie comme la probabilité d’avoir une pathologie n’engageant pas le
pronostic vital lorsqu’il n’y a pas de sens de l’alarme, est de 0.94 (selon la formule Sp = VN/ (VN+FP)).
La valeur prédictive positive (VPP), définie comme la probabilité d’avoir un sens de l’alarme quand on a une pathologie engageant le pronostic vital, n’est pas calculable (calculée à 0 d’après la formule VPP = VP/ (VP+FP))
La valeur prédictive négative (VPN), définie comme la probabilité de ne pas avoir de sens de l’alarme lorsque la pathologie n’engage pas le pronostic vital est de 0.84 (selon la formule VPN = VN/ (VN+FN)).
Le rapport de vraisemblance décrit l’apport d’un test diagnostic.
Le rapport de vraisemblance positive (correspondant à la vraisemblance de la présence du sens de l’alarme quand le pronostic vital est engagé) n’est pas calculable puisque la sensibilité est de 0.
Le rapport de vraisemblance négatif (qui est la vraisemblance d’avoir un sens de l’alarme quand le pronostic vital n’est pas engagé) n’est pas calculable.
Discussion :
Le but de cette recherche était d’évaluer la faisabilité d’une étude sur la fiabilité du sens de l’alarme ressenti par un médecin généraliste face à une douleur thoracique ou une dyspnée. Les résultats ne sont pas significatifs du fait d’un faible retour de questionnaire. La faisabilité de cette étude est donc partielle avec cette méthode. Des modifications sont à envisager pour obtenir des résultats significatifs.
Le choix de la population cible
Maitres de Stages Universitaires (MSU)
Cette étude pilote a permis d’évaluer la faisabilité de l’étude chez les médecins généralistes recevant des externes brestois en stage.
Cette étude ne s’adressait qu’aux MSU recevant des externes en stage, entrainant un biais de sélection. Ils étaient plus facilement accessibles que l’ensemble de la population des médecins généralistes du Finistère. Ils étaient sollicités pour l’étude par mail, mais surtout par les externes. Cependant, seuls les MSU recevant un externe sur la période de l’étude, et sous condition que cet externe ait été présent lors des sessions de formations organisées par le DUMG (Département Universitaire de Médecine Générale) ont pu participer à l’étude. En effet, les questionnaires et les fiches de consentement n’étaient distribués aux étudiants que durant les journées de formation. Cette formation était obligatoire. Les étudiants absents n’ont pas eu les informations concernant l’étude, ni les documents nécessaires.
Le choix des MSU comme investigateurs semblait pertinent dans le cadre de cette étude pilote. Ces médecins sont impliqués dans la formation pédagogique des étudiants. L’absence de formation spécifique à la recherche a pu constituer un frein à leur participation.
Ces éléments ont pu jouer un rôle majeur dans le fait que peu de MSU aient répondu à l’étude.
La sollicitation importante des médecins pour diverses études pourrait aussi être une explication.
La version papier du questionnaire a pu décourager les médecins généralistes, avec le sentiment que cela s’ajoute à la « paperasse » quotidienne. Une version courriel du questionnaire pourrait être envisagée.
Plusieurs travaux existent sur les raisons du manque de participation des médecins
généralistes à la recherche [17][18][19]. L’argument le plus souvent cité était le manque de temps. L’aspect financier était également présent. Les études privées, donc contre rétribution, avaient plus de participation que les études non rémunérées. Cela pourrait être un argument important dans la participation des médecins à la recherche. Certains médecins ont répondu que la recherche ne faisait pas partie de leur travail. D’autres ont peur d’être évalués et d’être jugés dans leur pratique médicale. Un autre argument, découlant du manque de temps, était qu’ils avaient oublié de répondre. En revanche, faire appel à son réseau de connaissance et à ses amis dans une étude augmentait le taux de participation [20].
Comment améliorer la participation des médecins généralistes finistériens à l’étude RaisDiag ?
Plusieurs pistes sont à étudier :
- Interroger les médecins qui ont participé à l’étude pilote. Connaitre les difficultés qu’ils ont rencontrées pendant l’étude est essentiel. Il pourrait également ressortir de ces entretiens des propositions d’amélioration de l’étude afin d’augmenter le taux de participation.
- Discuter l’organisation d’une réunion d’information dédiée à l’étude. La participation risquerait là encore d’être le facteur limitant. Il n’est pas certain qu’ils se déplacent pour une réunion spécialement dédiée à cette étude.
- Présenter l’étude lors d’une session de formation des MSU, à la pédagogie. Les formations sont des moments privilégiés pendant lesquels les médecins sont plus réceptifs.
- Des entretiens téléphoniques avec des praticiens du réseau de recherche. Cela permettrait une personnalisation de l’information, et de répondre aux difficultés de chacun de façon individuelle.
- Proposer une rémunération proportionnelle au nombre de questionnaires remplis.
- Etendre la recherche à d’autres centres d’étude français pourrait être une possibilité. Il y a donc eu pour cette étude un problème de communication majeur. Les MG ont un rôle décisif dans l’étude RaisDiag. Personnaliser la communication par courriel, et ajouter des entretiens téléphoniques réguliers pourraient accroitre la participation des maitres de stage universitaires.
Les externes
Les externes avaient un rôle important dans cette étude. Les réunions d’information étaient intégrées à leur enseignement de médecine générale. Ils avaient un rôle d’observateur actif durant la consultation. Ils devaient repérer les patients répondant aux critères d’inclusion, donner le questionnaire au médecin qui le remplissait pendant que l’étudiant présentait l’étude au patient et recueillait son consentement. Ils occupaient une position d’intermédiaire entre le médecin et le patient. C’était un argument pour les solliciter et les motiver.
La réunion d’information avait permis d’insister sur l’importance de leur implication dans la recherche. Mais l’estimation de la participation des étudiants était une inconnue au début de l’étude. Il n’y a pas de bibliographie sur l’implication des étudiants en Médecine dans les protocoles de recherche.
Un focus group a été organisé pour connaitre les difficultés que les externes ont rencontrées. Ils étaient répartis en trois groupes. La réunion était menée par un MSU par groupe, un interne recueillait les informations par enregistrement et par écrits. Les résultats sont en cours
d’interprétation, mais quelques arguments sont souvent ressortis. Les critères d’inclusion leurs semblaient trop vagues, notamment sur les symptômes. Ces critères ont été mal compris, et non repérés par les externes au cours des consultations auxquelles ils ont assisté. Il faudrait lors d’une étude ultérieure insister d’avantage sur les critères d’inclusion, en particulier sur les définitions de la douleur thoracique et de la dyspnée.
Il a été rapporté également un refus des MSU de participer, par manque de temps, ou parfois de motivation. Ce qui pose problème est le temps d’information aux patients. Au Royaume Uni par exemple, le rôle qu’ont occupé les externes est rempli par des infirmières intégrées à
l’unité de soin. Ceci fait partie de leur travail, le temps d’information n’empiète pas sur le temps de consultation avec le médecin. En France, dans le milieu hospitalier, lorsqu’il y a des études, l’information au patient et le recueil du consentement se fait par des attachés de recherche clinique. En Médecine Générale, il n’est pas simple d’informer un patient sur une étude et recueillir son consentement sur le temps d’une consultation d’une durée moyenne de quinze minutes. C’est pourquoi il était intéressant d’inclure les externes à l’étude. Ils
pouvaient ainsi en dehors de la consultation informer le patient et recueillir son consentement. Les externes ont également été sollicités pour une autre étude lors de leur stage. Cela a rendu leur implication dans l’étude moins assidue.
Comment améliorer la participation des externes à l’étude RaisDiag ?
- Dans un premier temps, informer les externes choisissant un stage en Médecine Générale qu’ils peuvent être sollicités pour participer à une étude.
- Insister d’avantage sur les critères d’inclusion et de non inclusion. Ces critères pourraient être illustrés par des exemples concrets ajoutés au power point.
- Organiser des jeux de rôles pour l’information au patient. Les externes seraient peut-être plus à l’aise pour présenter l’étude au patient par la suite.
- Proposer aux externes d’inclure la recherche dans un projet pédagogique. Cela permettrait de les sensibiliser aux travaux de recherche. Cela permettrait également d’améliorer leur communication, en leur apprenant à expliquer aux patients, à donner des informations claires, compréhensibles. Ainsi les externes seraient moins
réfractaires à avoir ce rôle d’interface entre médecin et patient.
- Choisir des étudiants d’années supérieures, les internes par exemples. Les externes ont comme objectifs à travers leurs stages d’acquérir des connaissances. L’interne est plutôt dans l’acquisition de compétences. Il est peut-être plus mature pour ce type de projet qu’un externe. L’externe, du fait de son manque d’expérience médicale, n’est peut-être pas assez mûr pour avoir ce rôle d’intermédiaire entre médecin et patient. Mais ce manque de maturité pourrait être pallié par la formation des externes à la
recherche.
- L’interne voit l’avantage d’aider à un projet de thèse. Le taux de participation pourrait donc être plus important car il se projette plus facilement dans un projet de thèse que les étudiants du deuxième cycle des Etudes Médicales.
- La participation de l’interne à ce type d’étude pourrait être valorisée par la validation de Crédits Horaires Formation (CHF). L’interne durant son troisième cycle des Etudes Médicales doit en cumuler au minimum 200 pour pouvoir valider son DES de
Médecine Générale.
Les questionnaires
Les questionnaires ont été présentés sous un format papier. Ce format avait été préféré au courriel. L’objectif initial était de lier le plus possible le moment de remplissage du questionnaire à la consultation avec le patient. L’externe avait pour rôle de sortir le
questionnaire pour le médecin à l’issue d’une consultation respectant les critères d’inclusion de l’étude. Cette procédure paraissait plus simple que la recherche dans la liste de mails d’un questionnaire à remplir en ligne.
L’externe présentait le questionnaire au médecin. Pendant que le médecin le remplissait, l’étudiant présentait l’étude au patient et recueillait son consentement. Ainsi le questionnaire était rempli immédiatement, et l’externe ne manquait pas le début de la consultation suivante. Il faut également se pencher sur l’ergonomie du questionnaire. Il est déjà sous forme de cases, il n’y a pas de rédaction nécessaire. Il est donc de remplissage rapide si tous les items
formulés sont clairs. Mais les questions ont parfois été mal comprises, avec pour conséquence des incohérences lors de l’analyse des réponses. Cela a entraîné une exclusion d’un
questionnaire. La procédure d’adaptation culturelle pourrait être remise en cause. En effet, les personnes ayant travaillé sur cette adaptation culturelle sont des personnes habituées à la recherche et aux questionnaires. Il faudrait proposer ces travaux à des médecins intéressés mais non familiers de la recherche.
La question 7 par exemple : « L’état de santé de ce patient impose une visite de surveillance plus tôt que prévu, ou que le patient soit dirigé plus tôt que prévu vers un spécialiste » porait être plus explicitée : « l’état de santé de ce patient, sans recours à une consultation en ur-gence le jour même, nécessite-t-il une consultation de contrôle à court terme avec le médecin traitant, ou une consultation dans un court délai avec un spécialiste ? ».
La question 8 a également posé des problèmes de compréhension, elle pourrait être plus détaillée :
8. A. Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable au décours de la consultation ? 8. B. Quel diagnostic va déterminer votre prise en charge ? Par exemple, un patient se présente avec une douleur thoracique. Votre diagnostic le plus probable est une douleur pariétale, mais vous souhaitez éliminer un angor, vous demandez donc un rendez-vous avec un cardiologue en ville. Le diagnostic déterminant votre prise en charge est l’angor.
La présentation de l’étude, par mail, n’a peut-être pas su motiver les médecins, une réunion d’information pourrait les motiver d’avantage. La participation à la réunion serait déjà la preuve d’une certaine motivation. La présentation de l’étude, la lecture des questionnaires avec eux leur permettrait de poser des questions sur des points incompris. Ainsi il y aurait une meilleure adhésion des médecins à l’étude.
Les résultats
Le but de cette étude était d’étudier la faisabilité d’une recherche sur la fiabilité du sens de l’alarme d’un médecin généraliste face à une douleur thoracique ou une dyspnée en Médecine Générale. Les résultats ont montré une faisabilité partielle par la méthode utilisée ici.
Peu de questionnaires ont été remplis. L’analyse des données montre que les résultats obtenus ne sont pas significatifs. La sensibilité de l’étude n’est pas interprétable puisque la valeur obtenue est 0. Le faible nombre de réponses est la cause de ce résultat. Un seul sens de l’alarme a été retrouvé dans les questionnaires, et il concernait une pathologie n’engageant pas le pronostic vital. D’après ce résultat, le sens de l’alarme n’est pas sensible. En revanche il est spécifique : parmi les 19 MG n’ayant pas eu de sens de l’alarme lors de la consultation, 16 avait raison puisque les patients concernés avaient une pathologie n’engageant pas le
pronostic vital. La spécificité calculée était de 0,84. D’après les résultats obtenus, on en déduit que :
- L’absence de sens de l’alarme pourrait être fiable pour éliminer une pathologie engageant le pronostic vital.
- La présence d’un sens de l’alarme ne peut être utilisée pour affirmer de façon certaine que le pronostic vital est engagé.
Mais les résultats ne sont pas significatifs. On ne peut donc pas conclure du fait du peu de réponse.
Le seul sens de l’alarme obtenu dans cette étude était un faux positif. Même si on ne peut interpréter ce résultat, on pourra se demander lors d’une prochaine étude si les MG n’écoutent pas trop leur sens de l’alarme ? Ce qui entrainerait un grand nombre de faux positifs.
Ce manque de réponses est en partie dûe au fait que la communication avec les médecins généralistes n’a pas été optimale. Une approche différente devra être trouvée lors d’une prochaine étude pour sensibiliser les MG à cette recherche.
Il faut trouver une interface efficace entre le médecin, le patient, et la recherche. Un interne, habitué à la communication auprès des patients, ou un externe formé à ce rôle pourraient être recrutés.
Pour cette étude, la douleur thoracique et la dyspnée ont été choisies comme critères car elles peuvent concerner des pathologies bénignes ou des pathologies engageant le pronostic vital. Ces symptômes sont susceptibles de déclencher un sens de l’alarme chez le praticien. Il faut cependant bien expliquer que pour inclure les patients, il faut se référer à la définition Mesh de la douleur thoracique ou de la dyspnée. Même si le médecin est sûr qu’il s’agit d’une pathologie bénigne telle qu’une douleur intercostale, le patient doit être inclus.
Les critères d’inclusion sont définis lors de la présentation de l’étude RaisDiag. Cette présentation, qui sera destinée aux médecins, aux externes ou aux internes selon la méthode choisie, pourra être illustrée par des cas cliniques. Cela permettra d’assurer une bonne
compréhension de ces critères. Par exemple, un patient se présentant pour une douleur médio thoracique, à type de brûlure, ascendante, majorée le soir au coucher, pourra être inclus. Cette étude est une étude diagnostique. Classiquement les études diagnostiques ont un Gold Standard. Cela permet de comparer une technique fiable et validée avec une technique en cours d’étude. Ici, il n’y a pas de Gold standard, pas de test diagnostique de référence. D’autres études diagnostiques étudiant le ressentit du médecin ont utilisé un Gold Standard.
Par exemple dans une méta-analyse étudiant les règles de décision médicale pour exclure une embolie pulmonaire [9], le « gestalt » est comparé aux scores diagnostiques d’embolie pulmonaire type score de Wells. Le gestalt est une méthode diagnostique intuitive, basée sur l’évaluation de probabilité diagnostique par le médecin, après avoir recueilli l’histoire de la maladie, l’examen clinique du patient, avec ou sans examen complémentaire type biologie, électrocardiogramme, ou radiographie pulmonaire. La conclusion était que ni le « gestalt » ni les scores diagnostiques utilisés seuls ne pouvaient exclure de façon certaine l’embolie pulmonaire, à moins qu’ils ne soient associés à un dosage de D-dimères.
Une autre étude diagnostique, de cohorte, prospective, compare la probabilité d’exclure une embolie pulmonaire en utilisant les scores diagnostiques d’embolie pulmonaire à l’action combinée des scores diagnostiques associée au dosage des D-dimères[21]. Cette étude démontrait que l’action combinée des deux méthodes était plus fiable pour exclure une embolie pulmonaire que l’utilisation seule des scores diagnostiques.
Dans sa pratique quotidienne, à chaque consultation, le médecin doit prendre une décision face au patient. Il suspecte une pathologie, prend la décision d’instaurer ou non un traitement. Lorsqu’il a un sens de la réassurance, il n’y a pas de problème dans la prise de décision. En revanche, lorsque son sens de l’alarme s’enclenche, il peut être tiraillé entre plusieurs
hypothèses diagnostiques, et donc plusieurs prises en charge. Si le sens de l’alarme est activé, cela signifie que le pronostic vital du patient est potentiellement en jeu, il doit donc prendre la bonne décision.
La décision est un processus qui se déroule en plusieurs étapes. Dans la théorie, il y a une observation du cas, puis une définition des alternatives possibles. Les différentes alternatives sont évaluées, puis une seule est retenue. S’ensuit une action.
Rasmussen a étudié le processus de prise de décision. Il a identifié huit étapes dans ce processus: - activation - observation - identification - interprétation - évaluation - sélection du but
- sélection de la procédure - exécution
D’après Rasmussen, ces huit étapes ne se succèdent pas de façon automatique, certaines peuvent être court-circuitées. Cela dépend du niveau d’expertise du décideur.
Pour illustrer le fonctionnement de la prise de décision médicale en fonction de la présence ou non d’un sens de l’alarme, deux cas cliniques sont présentés. Ces situations cliniques sont tirées de consultations de Médecine Générale, où le médecin peut se retrouver dans une situation ambivalente et doit prendre une décision.
Par exemple, un médecin généraliste reçoit en consultation une patiente de 80 ans, souffrant d’insuffisance veineuse. Elle consulte pour une douleur thoracique, qu’elle a du mal à décrire, donc difficile pour le médecin à caractériser. Son fils est décédé brutalement dans un accident de voiture il y a quelques mois. Durant la consultation, elle pleure, parle de son fils. Elle paraît angoissée.
A l’examen clinique, elle a des varices des deux membres inférieurs. Les mollets sont souples, non douloureux à la palpation.
Elle a régulièrement des crampes, dont une violente la nuit précédente. La douleur thoracique est reproduite à la palpation.
La fréquence cardiaque est à 90 battements par minutes, la saturation à 98%. La tension est à 130/90.
Il y a ici pour le médecin deux possibilités :
- soit il a un sens de réassurance, avec une douleur thoracique due à l’angoisse. Il organise alors un suivi avec des consultations de soutien, et instaure un traitement anxiolytique.
- Soit il a un sens de l’alarme, se dit que cette douleur peut rentrer dans le cadre d’une embolie pulmonaire, et adresse la patiente à un spécialiste en urgence.
Deuxième exemple tiré d’une consultation de Médecine Générale : une patiente de 37 ans se présente au cabinet de médecine générale. Elle fume 15 cigarettes par jour. Sa contraception est une pilule oestroprogestative. Elle consulte un lundi soir car depuis le début d’après-midi, elle sent que sa respiration est difficile. Elle a l’impression de manquer d’air au moindre effort. Elle revient de vacances dans le Sud de la France, elle est rentrée en voiture deux jours
auparavant. Elle doit reprendre son travail le lendemain. Elle a eu avant ses vacances une altercation assez importante avec une collègue, elle dit appréhender la reprise du travail. L’examen clinique retrouve une fréquence cardiaque à 67/min. La tension est à 13/8. La saturation est à 97% en air ambiant. Elle est apyrétique.
L’examen clinique est sans particularité. Les mollets sont souples et indolores. L’auscultation pulmonaire ne retrouve pas d’anomalie. L’examen cardio vasculaire est normal.
Deux possibilités pour le médecin :
- Soit il a un sens de l’alarme, devant une patiente tabagique avec une contraception orale, ayant fait un long trajet en voiture. Il adresse alors la patiente à un spécialiste en urgence.
- Soit il a un sens de la réassurance, du fait du contexte d’angoisse de la patiente.
Le médecin, dans ces deux situations, doit prendre une décision. Plusieurs options s’offrent à lui. Il active donc le processus de décision décrit par Rasmussen.
Le médecin novice va procéder étape par étape. Les 8 étapes décrites par Rasmussen lui seront nécessaire. Il va réfléchir de façon méthodique et systématique. Il recueille toutes les informations pertinentes, puis il fait une analyse physiopathologique de la situation. Il en ressort un diagnostic ainsi que les diagnostics différentiels éventuels, puis une décision. Il s’agit de la stratégie hypothético-déductive. C’est une stratégie coûteuse en temps et en énergie. Le médecin expérimenté va utiliser des « raccourcis », établis lors de ses expériences passées.
Lorsque le médecin, peu importe son expérience, émet un diagnostic, il va se servir du reste de la consultation pour trouver des arguments le confortant dans cette hypothèse [22]. Même si le tableau clinique présenté par le patient est incomplet par rapport à ce qu’a appris le médecin, il sait en déduire un diagnostic et prendre une décision : c’est le « Clinical Gestalt ». Le praticien suit son impression clinique construite à partir des quelques données cliniques, contextuelles et des schémas activés.
Le sens de réassurance permet au médecin de se dire que « ça colle » dans sa démarche diagnostique et sa prise en charge du patient. Le sens de l’alarme en revanche fait dire au MG que « ça cloche ». Le sens de l’alarme peut être considéré comme une prévention d’erreur médicale.
Il y a donc souvent une part d’incertitude dans le processus de décision médicale, et le sens de l’alarme joue un rôle important dans la prise en charge et donc le devenir du patient.
Comme le dit P. Abecassis, « La décision médicale est intrinsèquement incertaine » [23] Il explique que la décision médicale se fait souvent dans un contexte d’incertitude, notamment à deux niveaux :
- incertitude sur la justesse du diagnostic
- incertitude sur la thérapie (car même si le diagnostic est correct, le traitement n’est pas nécessairement efficace).
Conclusion
Cette étude a permis d’explorer la faisabilité d’une étude sur la fiabilité des signes d’alarmes face à une douleur thoracique ou une dyspnée en médecine générale. L’étude en elle-même n’est pas significative mais ce n’était pas ici l’objectif principal de l’étude. Cette étude pilote a permis de prendre conscience que la méthode d’approche des médecins généralistes via les externes n’était pas pertinente. En effet la participation des médecins à l’étude a été le principal obstacle. Interroger les médecins participant à l’étude pilote sur leur difficultés rencontrées est décisif. Une étude qualitative par entretiens semi dirigés est en cours de réalisation.
Plusieurs pistes de réflexion ont déjà été détaillées :
L’étude pourrait être étendue aux MG et non uniquement aux MSU. Certains items du questionnaire seront à préciser.
La recherche pourrait être menée sur une durée plus longue, afin d’optimiser le nombre de patients inclus.
La communication autour de l’étude pourrait être modifiée. La sensibilisation des médecins à l’étude pourrait se faire lors de réunions de formation ou par entretiens téléphoniques.
Un suivi téléphonique par des membres du réseau de recherche pourrait être envisagé. L’exploration des difficultés rencontrées par les externes lors de cette recherche est
essentielle. Cette étude a été initiée par des focus group réalisés à la fin du deuxième stage des externes, sur la période de décembre à février.
Bibliograhie :
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2 Bösner S, Bönisch K, Haasenritter J, et al. Chest pain in primary care: is the locali-zation of pain diagnostically helpful in the critical evaluation of patients? - A cross sectional study. BMC Fam Pract 2013;14:154. doi:10.1186/1471-2296-14-154 3 Bösner S, Becker A, Haasenritter J, et al. Chest pain in primary care: Epidemiology
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22 Donner-Banzhoff N, Hertwig R. Inductive foraging: Improving the diagnostic yield of primary care consultations. Eur J Gen Pract Published Online First: 1 July 2013. doi: 10.3109/13814788.2013.805197
23 Abecassis P. Incertitude médicale et processus de décision. http://economix.fr/ docs/101/GEAPE-23-11-99.pdf (accessed 30 Apr2014).
Annexe 1 : Questionnaire déterminant la présence du Gut Feeling dans le raisonnement diagnostic des médecins généralistes, basé sur le consensus, obtenu par procédure Delphi, de la définition et du contenu du Gut Feeling dans la pratique de la Médecine générale
!
Annexe 2 : Questionnaire en Français mesurant le Gut Feeling chez les médecins généralistes français, après validation linguistique, distribué et rempli par les MSU recevant en
consultation un patient avec douleur thoracique ou dyspnée
!
Annexe 3 : Tableau récapitulatif des MSU recevant des externes en stage, durant la période de septembre à novembre, et la période de novembre à février.
N°
1 MSU n°1 1 MSU n°2 MSU n°3 MSU n°4 2 MSU n°5 2 MSU n°6 3 MSU n°7 1 4 MSU n°8 2 MSU n°9 5 MSU n°10 3 MSU n °11 MSU n °12 6 MSU n°13 4 MSU n °14 MSU n °15 7 MSU °16 3 MSU n17 8 MSU n°18 4 MSU n °19 9 MSU n°20 5 5 MSU n °21 10 MSU n°22 6 6 MSU n °23 MSU n °24 11 MSU n°25 7 MSU n °26 12 MSU n°27 8 7 13 MSU n°28 9 8
MSU n °29 14 MSU n°30 10 9 MSU n °31 15 MSU n°32 11 10 16 MSU n°33 12 11 17 MSU n°34 13 12 MSU n °35 18 MSU n°36 14 13 MSU n °37 19 MSU n°38 15 14 MSU n °39 MSU n °40 20 MSU n°41 16 15 21 MSU n°42 17 16 MSU n °43 22 MSU n°44 17 23 MSU n°45 18 18 MSU n °46 24 MSU n°47 19 MSU n °48 25 MSU n°49 20 19 MSU n °50 MSU n °51 MSU n °52
26 MSU n°53 20 MSU n °54 27 MSU n°55 21 MSU n °56 MSU n °57 28 MSU n°58 21 22 MSU n °59 MSU n °60 29 MSU n°61 22 23 MSU n °62 MSU n °63 MSU n °64 30 MSU n°65 23 24 MSU n °66 31 MSU n°67 24 25 MSU n °68 MSU n °69 32 MSU n°70 26 MSU n °71 MSU n °72 33 MSU n°73 25 27 MSU n °74 MSU n °75 MSU n °76 34 MSU n°77 26
35 MSU n°78 27 28 36 MSU n°79 28 29 MSU n °80 MSU n °81 MSU n °82 37 MSU n°83 29 MSU n °84 38 MSU n°85 30 30 MSU n °86 MSU n °87 MSU n °88 39 MSU n°89 31 MSU n °90 40 MSU n°91 32 41 MSU n°92 33 31 42 MSU n°93 32 43 MSU n°94 34 44 MSU n°95 34 total: 44groupe
s 95 MSU 1re session: 34 2e session: 34 Total externes:
Annexe 4 : Power Point de l’étude RaisDiag présenté aux externes lors des deux réunions d’information du 12 septembre et du 5 décembre.
!
!
!
!
!
Annexe 5 : Fiche d’information et de consentement à faire remplir aux MSU participants à l’étude.
Annexe 6 : Fiche d’information et de consentement à remplir par le patient acceptant de participer à l’étude
!
