Mini mémoire 2 exemplaire commenté

Mini-mémoire 2 commenté

C’est au cours de mon externat et plus particulièrement lors d’un stage de deux mois chez des praticiens que j'ai été convaincue que c’était la spécialité de médecin généraliste que je souhaitais exercer. J’y ai découvert que la médecine générale n’est pas la somme d’une partie de chaque spécialité mais une entité réelle avec ses propres caractéristiques : elle se consacre aux soins primaires et privilégie la démarche clinique (1,2). La médecine générale est le premier contact avec le système de soin. L’approche est centrée sur la personne.

Savoir évaluer son patient dans sa globalité c'est à dire sur le modèle bio psycho social est toute la difficulté et la richesse de cette spécialité de la médecine. Ce mémoire, extrait de mon dossier d’apprentissage est une analyse réflexive qui sera le témoin de ma certification (annexe 3).

L’évolution et la progression de mon parcours ainsi que les situations authentiques choisies et expliquées vous révèleront mon niveau de compétence acquis à la fin de l’internat (Autoévaluation). Je vous apporterai la preuve de mon apprentissage (autoformation), vous montrerai le processus et les démarches mises en œuvre pour y parvenir (les ressources que j’ai mobilisées) et les ressources mobilisables dans le futur pour combler mes lacunes. Il me parait important que vous sachiez dans quel stage je suis passée et ou j’ai pu acquérir les différentes compétences qui caractérisent notre discipline (Annexe 4).

Le premier recours : « Résoudre un problème de santé non différencié en contexte de soins primaires grâce à une démarche adaptée »

La consultation en médecine générale est presque dans tous les cas un problème initialement non différencié, et c'est ce qui en fait à la fois son intérêt et sa difficulté. Dans ma trace n°2, Je raconte avoir pris en charge au relais G.Charbonnier, un petit garçon de 9 mois, tout récemment arrivé en France, originaire de Russie. Sa maman l'amenait en consultation pour fièvre depuis 24 heures.

A l'examen je retrouvais une température à 38,5°, une asthénie, une éruption à microvésicules autour de la bouche et sur les paumes des mains. Le reste de l'examen était normal. Vu le contexte et la saison, j'ai pensé à une virose à coxsackie avec syndrome mains-pieds-bouche. L'état général de l'enfant n'était pas inquiétant, j'ai donc prescrit un traitement symptomatique, en demandant à la maman de revenir le lendemain pour réévaluation.

Le lendemain la maman est revenue avec le petit garçon, les vésicules s'étaient étendues. La fièvre persistait mais le reste de l'examen restait inchangé. J'ai enfin évoqué une stomatite herpétique, mais je n'en avais jamais vu. J'ai donc téléphoné au pédiatre de garde du CHU qui a confirmé mon hypothèse dès que j'ai décrit les lésions. Je lui ai décrit l'état général de l'enfant et il m'a indiqué la conduite à tenir, à savoir: antalgie de niveau II, hydratation et aliments frais type compotes, surveillance. J'ai expliqué le traitement à la maman, et nous étions certainement toutes les deux rassurées d'avoir l'aval du spécialiste!

J'ai ensuite pu vérifier ma prise en charge à l'aide de mon livre de pédiatrie: le prélèvement viral n'était pas nécessaire vu les lésions typiques. Un traitement par Aciclovir pendant 10 jours aurait été indiqué vu que les lésions évoluaient depuis moins de 72h, c’est ce que je ferai la prochaine fois. […]

Coordination des soins autour du patient

J’ai commencé à percevoir l’importance de la coordination des soins lors de mon premier stage en médecine générale, elle a d’ailleurs fait l’objet de mon premier RESCA.

Mon récit évoquait un patient vivant à domicile avec son frère, dans une situation d’insalubrité. Je m’étais sentie désemparée par cette situation sur le plan humain, mais aussi par la prise en charge. Il n’y avait eu aucune communication avec l’infirmière qui passait à domicile que ce soit pour les soins ou l’organisation du maintien à domicile. Il n’y avait pas d’autre aide à la personne, et le réseau gérontologique n’avait pas été contacté. Le patient avait finalement était hospitalisé à deux reprises pour surinfection de plaie de pied diabétique et était décédé (alors qu’il souhaitait mourir à domicile). L’état du patient était précaire, les conditions de sa fin de vie auraient pu être différentes, et les deux hospitalisations, par le biais des urgences, probablement évitées. A l’occasion de la réalisation de ce RESCA, j’avais pu me familiariser avec les réseaux de soins, les aides à domicile ainsi que les moyens financiers. De plus, j’avais rencontré les professionnels du Centre Local d’Information et de Coordination, qui m’avaient informé de leur travail.

Pendant mon stage en gériatrie, j’ai pu à nouveau solliciter ces services, surtout avec l’aide de l’assistante sociale. Je me souviens d’une patiente de 85 ans, vivant seule à domicile sans aide, qui avait été hospitalisée pour altération de l’état général. Elle avait comme antécédent un cancer du sein 20 ans auparavant. Après quelques examens, nous avions découvert une métastase osseuse au niveau du fémur sans autre localisation secondaire. Il a été décidé d’enclouer son fémur et de reprendre son hormonothérapie. Il a alors fallu organiser sa sortie

d’hospitalisation. La visite à domicile de l’ergothérapeute avait permis de conclure que le logement était adapté. J’avais rempli une demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), et ses enfants avaient contacté sa mutuelle pour une partie de prise en charge des aides à domicile (ménage et aide à la personne) ainsi que la téléalarme. Elle a pu rentrer chez elle avec poursuite des séances de kinésithérapie. Ce stage en gériatrie m’a permis de me familiariser avec les différentes aides que je pouvais solliciter. Cependant le retour à domicile était le plus souvent organisé par l’assistante sociale, et les infirmières du service.

Lors de mon SASPAS, j’ai mis en application ces connaissances. Je suis allée voir en visite une patiente de 82 ans vivant seule à domicile. Son petit-fils habitait près de chez elle, et l’un de ses fils, avec qui elle entretenait des relations conflictuelles, passait tous les jours. La patiente décrivait une symptomatologie dépressive et une anxiété en lien avec sa solitude. J’ai profité de la visite pour regarder sa maison qui semblait adaptée et la patiente se déplaçait convenablement chez elle. Son fils est arrivé à la fin de la visite et m’a expliqué qu’il existait des problèmes de prise médicamenteuse : il avait vu sa mère prendre tous ses médicaments de la journée en une fois. De plus, il vidait régulièrement son réfrigérateur de produits périmés.

Après une longue discussion avec sa mère, elle a finalement donné son accord pour un passage infirmier trois fois par jour et le portage des repas. J’ai donné les coordonnées de « Présence verte » à son fils, et contacté les infirmières qui intervenaient déjà chez elle pour la préparation du pilulier afin d’organiser les passages.

Deux semaines plus tard, je suis retournée voir cette patiente. Ses deux fils partaient en même temps en vacances pendant trois semaines, et elle ne voulait pas rester seule chez elle. Elle me demandait de l’hospitaliser, mais je n’avais ce jour-là aucune raison biomédicale. Je lui ai proposé de trouver une place en hébergement temporaire dans une EHPAD, ce qu’elle a accepté. J’ai ensuite rempli les documents nécessaires. Dans cette situation, j’ai pu éviter une hospitalisation, grâce à ma connaissance sur les aides à domicile et l’hébergement temporaire.

J’ai appris lors du GEAPI sur les réseaux qu’il existait d’autres structures, et en particulier le réseau gérontologique ville-hôpital de Poitiers que je pouvais contacter notamment lorsque les patients refusent toute hospitalisation ou institutionnalisation.

Professionnalisme a) Gestion du temps

La gestion du temps m’a posé problème au début de mon SASPAS, j’avais souvent du retard dans mes consultations, ce qui nuisait à ma pratique. En effet, l’idée de savoir que les gens attendaient trop longtemps me pesait. Je me souviens avoir reçu un appel d’un patient de 42 ans, qui souffrait de violentes douleurs abdominales évoquant une colique néphrétique. J’avais presque 50 minutes de retard, et je lui ai conseillé d’aller aux urgences pour une prise en charge rapide de sa douleur. En raccrochant, je n’étais pas satisfaite de ma réponse. Le soir, j’en ai parlé à mon maître de stage, et nous avons réfléchi à comment je pourrais organiser mes consultations pour mieux gérer ces situations. J’aimerais prévoir des consultations toutes les 20 minutes et garder deux créneaux d’urgences par demi-journée. Lors d’un remplacement, j’ai ainsi pu recevoir un patient de 65 ans pour dyspnée aigue, et m’accorder le temps nécessaire à cette prise en charge. A l’avenir, je pense garder cette durée de consultation, et ces créneaux afin de prendre le temps de s’occuper de chaque patient. […]

Conclusion :

Au final, je pense avoir acquis des points forts dans chacune des 6 compétences et particulièrement dans l’approche globale et complexe, dans l’éducation et la prévention, dans l’approche centrée sur le patient, dans le premier recours-urgences, et dans la coordination des soins. Mes points faibles restent toutefois l’approche d’un adolescent, la communication qui je pense est un travail de longue haleine et qui s’acquiert aussi avec l’expérience, et la gestion d’une entreprise avec ses dédales de comptabilité et autres joies administratives, mais je sais maintenant où trouver les ressources mobilisables pour y parvenir : soirées fiscalités organisées par la BNP dans mon internat du CH Niort, proches exerçant dans le domaine du droit, amis s’étant installés en libéral récemment, prochain séminaire prévu dans quelques mois.

J’ai acquis une certaine maturité dans mes prises de décision et dans mon comportement, sûrement renforcée par une meilleure confiance en moi. J’ai appris aussi l’humilité de s’auto-évaluer, ce qui n’est pas facile quand on croit avoir tout appris et maitrisé pour le concours de l’ECN. Je pense qu’il faut sans cesse savoir s’évaluer pour se perfectionner et ce mémoire ne constitue pas une fin en soi.

Bien qu’ayant comme projet professionnel à court terme de devenir Urgentiste, je sais maintenant que la réflexivité acquise n’est pas spécifique à la médecine générale et me permettra d’améliorer sans cesse mes compétences d’urgentiste… et qui sait… peut-être, me permettra un jour de (re)devenir Médecin Généraliste.