Pépite | Évaluation des connaissances théoriques des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais sur les intoxications aux anti-arythmiques

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UNIVERSITÉ DE LILLE

FACULTE DE MÉDECINE HENRI WAREMBOURG

Année :2020

T H È S E P O U R L E D I P L O M E D ' É T A T D E D O C T E U R E N M É D E C I N E

ÉVALUATION DES CONNAISSANCES THÉORIQUES DES MÉDECINS

URGENTISTES DES DÉPARTEMENTS DU NORD PAS-DE-CALAIS SUR

LES INTOXICATIONS AUX ANTI-ARYTHMIQUES

Présentée et soutenue publiquement le 05 octobre 2020 à 18 heures

au Pôle Formation

par Benjamin SALEM

_______________

JURY

Président :

Monsieur le Professeur Éric WIEL

Assesseurs :

Monsieur le Professeur Raphaël FAVORY

Monsieur le Professeur Sébastien PRÉAU

Directeur de thèse :

Monsieur le Docteur Wesley WYMIENS

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Avertissement

La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci sont propres à leurs auteurs.

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Liste des abréviations

AACT American Academy of Clinical Toxicology

AUEC Attestation Universitaire d’Enseignement complémentaire BAV Bloc atrio-ventriculaire

CHU Centre hospitalo-universitaire DES Diplôme d’étude spécialisée

DESC Diplôme d’étude spécialisée complémentaire

EAPCCT European Association of Poisons Centers and Clinicals Toxicologists ECLS Extracorporeal life support

IVSE Intraveineuse à la seringue électrique PAS Pression artérielle systolique

SARS-CoV Severe acute respiratory syndrome coronavirus SDRA Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation

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T

ABLE DES MATIERES

RESUME

INTRODUCTION………...1

I. GENERALITES……….1

II. EPIDEMIOLOGIE………..1

III. ANTI-ARYTHMIQUES ET TOXICOLOGIE………...…2

IV. DE LA GRAVITE D’UNE INTOXICATION PAR TRAITEMENT ANTI-ARYTHMIQUE……….3

V. THERAPEUTIQUE ET PRISE EN CHARGE……….3

VI. PROBLEMATIQUE………4

MATERIELETMETHODE………...5

I. DEFINITION……….5

II. LIEUX ET POPULATION D’ETUDE………...5

III. CARACTERISTIQUES DE L’ETUDE………5

IV. DONNEES RELEVEES……….6

A. CRITERES D’INCLUSION………...6

B. CRITERES D’EXCLUSION………..7

C. REALISATION DU RECUEIL DE DONNEES……….………7

V. OBTENTION DES RESULTATS……….8

RESULTATS………10

I. DONNEES PRELIMINAIRES………10

A. RECUEIL DES QUESTIONNAIRES………10

B. STATUT, LIEU D’EXERCICE ET ACTIVITE DES REPONDANTS………..10

C. APPREHENSION LORS DE LA NECESSITE DE PRISE EN CHARGE D’UNE INTOXICATION PAR TRAITEMENT ANTI -ARYTHMIQUE……….12

D. SUPPORTS MATERIELS/SOUTIENS UTILISES/SOLLICITES………...13

II. PRINCIPAUX RESULTATS………..13

III. QUESTION 1………. ………...14

A. ANALYSE GLOBALE……….14

B. ANALYSE INTERNES/NON INTERNES………..14

C. ANALYSE MEDECINS URGENTISTES THESES EXERÇANT AU CHU DE LILLE/MEDECINS URGENTISTES THESES EXERÇANT EN CENTRE HOSPITALIER GENERAL………..15

D. ANALYSE MEDECINS URGENTISTES THESES AYANT UNE ACTIVITE DE SMUR/MEDECINS URGENTISTES THESES SANS ACTIVITE DE SMUR………..15

IV. QUESTION 2………...16

V. QUESTION 3……….…18

VI. QUESTION 4………...20

VII. QUESTION 5………..….22

VIII. QUESTION 6………24

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D. ANALYSE MEDECINS URGENTISTES THESES AYANT UNE ACTIVITE DE SMUR/MEDECINS URGENTISTES THESES SANS

ACTIVITE DE SMUR………25

IX. QUESTION 7………...….26

X. QUESTION 8………...…..28

XI. QUESTION 9……….30

B. ANALYSE INTERNES/NON INTERNES……….………….30

XII. FORMATION COMPLEMENTAIRE……….32

DISCUSSION………..………33

I. RAPPEL DE L’OBJECTIF………...…….33

II. PRINCIPAUX RESULTATS ……….33

III. EVALUATION DE LA CONCORDANCE ENTRE LES REPONSES OBTENUES AU QUESTIONNAIRE ET LES RECOMMANDATIONS ACTUELLEMENT ETABLIES………...34

IV. FORCES ET FAIBLESSES DU TRAVAIL………..37

A. POINTS FORTS DE L’ETUDE………37

B. POINTS FAIBLES DE L’ETUDE ET DIFFICULTES RENCONTREES……….37

V. PERSPECTIVES……….38

CONCLUSION……….39

REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES………...40

ANNEXES………42

• ANNEXE 1 : SERIE CALMETTE,1994-2004……….43

• ANNEXE 2 :PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE D’UNE INTOXICATION PAR 1 GRAMME DE FLECAÏNE……..44

• ANNEXE 3 :DEFINITION DE L’ETAT DE CHOC CARDIOGENIQUE REFRACTAIRE AU DECOURS D’UNE INTOXICATION PAR EFFET STABILISANT DE MEMBRANE………..45

• ANNEXE 4 :SURMORTALITE EN CAS D’EFFET STABILISANT DE MEMBRANE………...46

• ANNEXE 5 :INTOXICATION PAR INHIBITEUR CALCIQUE, TABLEAU CLINIQUE ET MORTALITE………..47

• ANNEXE 6 : CLASSIFICATION DE VAUGHAN-WILLIAMS………48

• ANNEXE 7 : QUESTIONNAIRE SOUS FORME DE QUESTIONS A CHOIX MULTIPLES SUR LA PRISE EN CHARGE D’UNE INTOXICATION AUX ANTI-ARYTHMIQUES………...49

• ANNEXE 8 :DONNEES BRUTES………...52

• ANNEXE 9 :ALGORITHME POUR LES INDICATIONS DE L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE AU COURS DES INTOXICATIONS AVEC EFFET STABILISANT DE MEMBRANE………..53

• ANNEXE 10 :ALGORITHME POUR LE TRAITEMENT DES INTOXICATIONS PAR BETA-BLOQUANTS………..54

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R

ESUME

Objectif : Évaluer les connaissances théoriques des médecins urgentistes des

départements du Nord-Pas-de-Calais sur les intoxications aux anti-arythmiques.

Matériel et méthode : L’étude était réalisée sur un modèle observationnel, multicentrique

et prospectif à type d’évaluation des pratiques professionnelles sous forme de questionnaire. Celui-ci comportait des questions préliminaires concernant le répondant puis 9 questions à trait à la toxicologie des traitements anti-arythmiques et leurs conséquences. 120 questionnaires ont été obtenus. Dans un premier temps, les proportions de bonnes réponses de chacun d’entre eux ont été calculées et trois analyses comparatives selon le statut du répondant, son lieu d’exercice et son activité ont été réalisées pour chaque item du questionnaire. Dans un deuxième temps, la concordance des réponses obtenues aux questionnaires aux recommandations actuellement établies pour la prise en charge des intoxications aux traitements anti-arythmiques et leurs conséquences a été évaluée.

Résultats : Sur les 120 questionnaires, la proportion de bonnes réponses s’élève à

52.3%. Celle-ci est de 51.9% dans la population des internes du DES/DESC de médecine d’urgence et de 52.8% dans celle des médecins urgentistes thésés. De manière globale, les trois analyses comparatives réalisées selon le statut du répondant, son lieu d’exercice et son activité pour chaque item du questionnaire ne montrent pas de différence significative entre ces différents groupes.

Conclusion : Le travail réalisé tend à mettre en évidence une certaine marge de

progression dans la prise en charge des intoxications par traitements anti-arythmiques dans la population des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais et ce peu importe leur lieu d’exercice, leur statut ou la pratique de SMUR. De plus, les recommandations en vigueur ne semblent pas totalement assimilées avec une certaine

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serait le caractère relativement peu fréquent de ces intoxications, la seconde un défaut de formation probable. En ce sens, les répondants souhaitent bénéficier, quasiment à l’unanimité, d’une formation complémentaire à ce sujet sous des modalités qui restent à définir.

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I

NTRODUCTION

I. Généralités

La toxicologie médicale a pour but l’étude et le traitement chez l’homme des effets toxiques liés à la pénétration de substances étrangères (xénobiotiques) dans l’organisme. La toxicologie clinique concerne principalement les intoxications, en particulier aiguës, qui sont une cause fréquente d’admission dans les services de réanimation et d’urgences [1].

II. Épidémiologie

L’incidence des intoxications médicamenteuses augmente régulièrement depuis une trentaine d’années passant de 1–1,5 intoxications pour 1000 habitants en 1970 à environ 4 pour 1000 habitants [2][3] actuellement.

Au cours des deux dernières décennies, la nature des toxiques incriminés a évolué au gré de l’introduction ou de la disparition de substances disponibles sur le marché mais aussi en fonction des habitudes de prescription médicamenteuse [1].

Ainsi, parmi les psychotropes les intoxications aux barbituriques ont quasiment disparu au profit des benzodiazépines et les intoxications par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont supplanté les intoxications par antidépresseurs polycycliques [4] [5].

Parmi les médicaments cardiotropes, les intoxications digitaliques, surtout aiguës, sont devenues rares alors que celles dues aux anti-arythmiques (stabilisateurs de membranes et inhibiteurs calciques) sont plus fréquentes et revêtent une gravité particulière [6].

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Même si la morbi-mortalité globale des intoxications médicamenteuses volontaires est faible, inférieure à 1%, le pronostic des patients admis en réanimation peut être beaucoup plus sombre, la mortalité étant, selon les études, de 5 à 30% [7].

Sont particulièrement concernées par ce pronostic défavorable les intoxications aux anti-arythmiques. En effet, même si elles ne représentent qu’un très faible pourcentage des intoxications médicamenteuses, elles engendrent une mortalité importante (annexe 1) [8] [9] [10] et font partie des plus fréquemment admises dans un service de réanimation [11].

Pour exemple, ces intoxications ont représenté 6,5 % des intoxications aiguës hospitalisées en réanimation à l’hôpital Fernand-Widal de 1994–95 à 1999 [9].

III. Anti-arythmiques et toxicologie

Un toxidrome, ou syndrome d’origine toxique, est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou électrocardiographiques évocateur d’une pathologie toxique. Ces symptômes sont la conséquence directe de l’action toxicodynamique des xénobiotiques [12].

Les anti-arythmiques sont des substances qui modifient les propriétés électro physiologiques cardiaques en agissant sur la cinétique transmembranaire des ions.

L’activité cardiaque électrique puis mécanique est dépendante des variations de concentrations ioniques de part et d’autre de la membrane cellulaire.

Ces thérapeutiques sont caractérisés par un index thérapeutique étroit et une de leurs caractéristiques en cas d'intoxication aiguë est la brutalité de l'installation des symptômes, ce qui fait toute leur gravité [6].

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IV. De la gravité d’une intoxication par traitement anti-arythmique

La défaillance cardiocirculatoire est une des principales causes de décès au cours des intoxications aiguës [13] [14].

Le mécanisme de toxicité peut être direct par action sur les canaux ioniques et/ou sur le système nerveux autonome ou indirects car de nombreux facteurs (troubles hydroélectrolytiques, acidose, hypoxémie, hypothermie, hypovolémie, sepsis associé…) peuvent induire ou aggraver une défaillance cardiocirculatoire et ce, quel que soit le produit en cause [6].

La présence d’un état de choc lors d’une intoxication est synonyme de surmortalité. Au cours des dix dernières années, la mortalité des patients intoxiqués hospitalisés en Réanimation Médicale et Toxicologique à l’Hôpital Lariboisière à Paris (environ 4 % sur un collectif de 3 600 patients), s’élevait à 31 % en présence d’un état de choc.

Sur cette même période, le taux de décès suite à une intoxication par cardiotropes s’élevait de 10 à 23 % en présence d’un état de choc [15].

V. Thérapeutique et prise en charge

Malgré le potentiel létal des intoxications aux cardiotropes, la thérapeutique pharmacologique est en général efficace et les différents traitements symptomatiques sont suffisants la plupart du temps au cours des intoxications par cardiotropes les moins graves pour assurer la survie (annexe 2) [12] [16] [17].

Cependant, dans certains cas, nous objectivons des cas d’état de choc cardiogénique réfractaire nécessitant un recours à une assistance extra-corporelle (annexe 3) [13] [18].

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Une revue de la littérature réalisée par Bosquet et Jaeger a permis de trouver 28 cas d’intoxications traités par une technique d’assistance circulatoire [14]. Depuis cette publication, une dizaine d’autres cas ont été publiés [19].

Les toxiques pour lesquels il est légitime de proposer une assistance circulatoire sont essentiellement les toxiques avec effet stabilisant de membrane et les inhibiteurs calciques, en raison de la gravité de l’intoxication qu’ils engendrent (annexes 4 et 5) [20] [21].

VI. Problématique

Du fait de l’incidence croissante et de la gravité des intoxications aux cardiotropes, il est essentiel d’en maîtriser la prise en charge et ce de la manière la plus précoce possible, élément déterminant pour le pronostic [22].

Le but de ce travail est de réaliser une évaluation des connaissances théoriques des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais concernant les intoxications aux anti-arythmiques.

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MATÉRIEL ET MÉTHODE

I. Définition

Les intoxications médicamenteuses aiguës sont caractérisés par l'ingestion inappropriée de médicaments, c'est-à-dire au-delà de la posologie unique ou quotidienne recommandée.

II. Lieux et population d’étude

La population étudiée est celle des médecins urgentistes et des internes du DES/DESC de médecine d’urgence exerçant dans les départements du Nord et du Pas-de-Calais sans distinction quant à leur activité de SMUR ou non.

Ont ainsi été sollicités les praticiens du centre hospitalo-universitaire de Lille et de plusieurs centres hospitaliers généraux des départements du Nord et du Pas-de-Calais (Valenciennes, Seclin, Roubaix, Tourcoing, Saint-Philibert et Saint-Vincent, Arras, Lens et Calais).

III. Caractéristiques de l’étude

Il s’agit d’une étude observationnelle prospective multicentrique à type d’évaluation des pratiques professionnelles sous forme de questionnaire.

En début de questionnaire, 5 questions préliminaires ont été soumises aux répondants. Celles-ci concernaient leur statut, leur lieu d’exercice, leur activité, leur ressenti vis-à-vis de la prise en charge d’une intoxication par anti-arythmique ainsi que les

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S’en suit 9 questions de toxicologie sur les anti-arythmiques, réparties de la manière suivante :

-1 question sur l’épuration digestive

-1 question sur la prise en charge d’une intoxication médicamenteuse par traitement anti-arythmique de classe Ic de la classification de VAUGHAN-WILLIAMS (annexe 6)

-2 questions centrées sur deux conséquences fréquentes et graves des traitements anti-arythmiques lors d’un usage inapproprié

-2 questions sur la prise en charge d’une intoxication médicamenteuse par traitement bêta-bloquant

-2 questions sur la prise en charge d’une intoxication médicamenteuse par inhibiteur calcique bradycardisant

-1 question sur la prise en charge d’une intoxication médicamenteuse par traitement digitalique

Pour clôturer le questionnaire, il était demandé aux répondants s’ils étaient désireux d’une formation supplémentaire sur la prise en charge des intoxications par traitement anti-arythmique.

IV. Donnés relevées

A. Critères d’inclusion

Ont été sollicités pour répondre à ces questionnaires : -les internes du DES/DESC de médecine d’urgence,

-les médecins urgentistes thésés exerçant au centre hospitalo-universitaire de Lille,

-les médecins urgentistes thésés exerçant dans les établissements publics ou dans les établissements privés à but non lucratif.

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B. Critères d’exclusion

N’ont pas été sollicités pour répondre à ces questionnaires :

-les internes en dehors du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence, -les médecins urgentistes « libéraux »,

-les médecins urgentistes exerçant dans des établissements privés.

C. Réalisation du recueil de données

Les données ont été recueillies via un questionnaire tel qu’il est présenté en annexe 7. Celui-ci a été établi le 12 janvier 2020.

Le début du recueil des données a débuté le 13 janvier 2020, en supervision directe. Cette phase a concerné le centre hospitalo-universitaire de Lille ainsi que le groupe hospitalier Artois-Ternois. Elle a été suspendue 6 semaines après son début, soit le 24 février, en raison du départ de l’épidémie à Sars-CoV 2.

Durant cette période, ce questionnaire a été adaptée en une version en ligne via le site Internet ASKABOX. Le contenu était exactement identique à celui proposé en présentiel.

Cette deuxième version a été diffusée le 20 mai 2020 et ce pour une période d’un mois, soit jusqu’au 20 juin 2020. Ont donc été sollicités par courriel avec accusé de réception les chefs de service des centres hospitaliers suivants :

-le Docteur GODESENCE pour le centre hospitalier de Roubaix, -le Docteur MOUSSOUNI pour le centre hospitalier de Tourcoing, -le Docteur MAISONNEUVE pour le centre hospitalier de Valenciennes,

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-le Docteur BERTOLOTTI pour le centre hospitalier de Saint-Philibert, -le Docteur BOUQUILLON pour le centre hospitalier de Saint-Vincent, -le Docteur BATTIST pour le centre hospitalier de Calais.

Pour le centre hospitalier de Lens, le Docteur BAECHEL a été le relai pour la diffusion de ce questionnaire.

V. Obtention des résultats

Au total, 120 questionnaires ont été obtenus. Les proportions de bonnes réponses sélectionnées ont étés calculées pour chacun d’entre eux, celles-ci figurent en rouge et en gras sur l’annexe 7. 20 items du questionnaire ont été retenus comme corrects. Une bonne réponse vaut 1 point, une mauvaise réponse équivaut à 0.

Quel que soit leur modalité de recueil, les données issues des questionnaires ont été insérées dans le site Internet ASKABOX.

Celles-ci ont, dans un premier temps, été l’objet de graphiques prenant en compte l’intégralité des répondants sans distinction par rapport à leur statut ou leur activité.

Ensuite, via la fonction de filtre proposée, des graphiques prenant en compte ces différences ont été réalisés.

L’ensemble des données a été codé de manière binaire afin de permettre les analyses statistiques comparatives (annexe 8). Celles-ci ont été réalisées avec le logiciel R sous R Studio. Pour les analyses bivariées, un test du Chi Deux (ou de Fisher si les effectifs théoriques étaient trop petits) a été utilisé. Le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5 %, une différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0,05.

Ainsi, ont été comparées les réponses :

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thésés,

-des médecins urgentistes thésés exerçant au centre hospitalo-universitaire de Lille à celles des médecins urgentistes thésés exerçant dans un centre hospitalier général,

-des médecins urgentistes thésés ayant une activité de SMUR à celles des médecins urgentistes thésés sans activité de SMUR.

En ce qui concerne les différentes analyses comparatives, les médecins urgentistes thésés ont été regroupés sous la dénomination « non interne ».

Cela englobe :

-les chefs de clinique-assistants et assistants hospitalo-universitaires, -les assistants,

-les praticiens hospitaliers,

-les praticiens hospitaliers contractuels.

Dans un deuxième temps, la concordance des réponses obtenues aux questionnaires aux recommandations actuellement établies pour la prise en charge des intoxications aux traitements anti-arythmiques et leurs conséquences a été évaluée.

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RÉSULTATS

I. Données préliminaires

A. Recueil des questionnaires

Au total 120 questionnaires ont été recueillis.

B. Statut, lieu d’exercice et activité des répondants

Parmi les 120 répondants, 29% étaient internes du DES/DESC de médecine d’urgence (35/120). 71% étaient médecins urgentistes thésés (85/120).

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Parmi les 85 médecins urgentistes thésés, 71% d’entre eux avaient une activité en centre hospitalier général (60/85). 29% avaient une activité au CHU de Lille (25/85).

Parmi les 85 médecins urgentistes thésés, 81% avaient une activité de SMUR (69/85). 19% n’avaient pas d’activité de SMUR (16/85).

Parmi les 25 médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille, 88% avaient une activité de SMUR (22/25).

Parmi les 60 médecins urgentistes thésés exerçant en centre hospitalier général, 78% avaient une activité de SMUR (47/60).

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C. Appréhension lors de la nécessité de prise en charge d’une intoxication par traitement anti-arythmique

82,5% des répondants décrivaient une certaine appréhension devant une intoxication médicamenteuse par traitement anti-arythmique (99/120).

100% des internes (35/35) ne se sentaient pas confortables à l’idée de devoir prendre en charge une intoxication par traitement anti-arythmique tout comme 75% des médecins urgentistes thésés (64/85). Parmi ceux-ci, 80% avaient une activité au centre hospitalo-universitaire de Lille (20/25), 73% avaient une activité dans un centre hospitalier général (44/60).

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D. Supports matériels/soutiens utilisés/sollicités

Parmi les 85 médecins urgentistes thésés, 31% déclaraient utiliser un support personnel. 22% contactaient le cardiologue ou le réanimateur. 21% prenaient contact avec le centre anti-poison. 16% se servaient d’Internet et 10% de leur protocole de service.

II. Principaux résultats

Sur les 120 questionnaires obtenus, la proportion de bonnes réponses est de 52.3%. Celle-ci est de 51.9% dans la population des internes et de 52.8% dans celle des médecins urgentistes thésés. Les proportions de bonnes réponses dans les différentes catégories de médecins urgentistes thésés sont de :

-53.8% pour les médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille,

-52.3% pour les médecins urgentistes thésés exerçant en centre hospitalier général,

-53.1% pour les médecins urgentistes thésés avec activité de SMUR,

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III. Question 1

A. Analyse globale

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C. Analyse médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille/médecins

urgentistes thésés exerçant en centre hospitalier général

D. Analyse médecins urgentistes thésés ayant une activité de SMUR/médecins

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IV. Question 2

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D. Analyse médecins urgentistes thésés ayant une activité de SMUR/médecins

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V. Question 3

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D. Analyse médecins urgentistes thésés ayant une activité de

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VI. Question 4

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VII. Question 5

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VIII. Question 6

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C. Analyse médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille/ médecins

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VIII. Question 7

A. Analyse globale

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C. Analyse médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille/

médecins urgentistes thésés exerçant en centre hospitalier général

D. Analyse médecins urgentistes thésés ayant une activité de

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IX. Question 8

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C. Analyse médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille/

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X. Question 9

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D. Analyse médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille/

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XI. Formation complémentaire

A la question « souhaitez-vous une formation complémentaire sur la toxicologie des traitements anti-arythmiques ? », 100% des internes (35/35) ont répondu « oui ».

A la question « souhaitez-vous une formation complémentaire sur la toxicologie des traitements anti-arythmiques ? », 90% des médecins urgentistes thésés (76/85) ont répondu « oui ».

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D

ISCUSSION

I. Rappel de l’objectif

Le but de ce travail était d’évaluer les connaissances théoriques des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais sur les intoxications aux anti- arythmiques.

II. Principaux résultats

Sur les 120 questionnaires recueillis, la proportion de bonnes réponses dans la population des internes (35/120) est de 51.9% ; celle dans la population des médecins urgentistes thésés de 52.8%. Les proportions de bonnes réponses dans les différentes catégories de médecins urgentistes thésés sont de :

-53.8% pour les médecins urgentistes thésés exerçant au CHU de Lille,

-52.3% pour les médecins urgentistes thésés exerçant en centre hospitalier général, -53.1% pour les médecins urgentistes thésés avec activité de SMUR,

-51.2% pour les médecins urgentistes thésés sans activité de SMUR.

De manière globale, les trois analyses comparatives réalisées selon le statut du répondant, son lieu d’exercice et son activité pour chaque item du questionnaire ne montrent pas de différence significative entre ces différents groupes.

L’absence totale de différence significative dans les analyses statistiques comparatives de chaque item du questionnaire, ainsi que les proportions de bonnes réponses similaires dans les différentes catégories de médecins urgentistes thésés montre qu’il s’agit d’une population de praticiens homogène dont les pratiques sont semblables et ce, que ceux-ci exercent en CHU ou en centre hospitalier général ou qu’ils aient une activité de SMUR ou non. Cela est valable pour des prises en charge et des situations pouvant être rencontrées dans tout service d’urgence, comme la gestion d’une épuration digestive par exemple ou d’une torsade de pointe, mais aussi lorsqu’il est question d’avoir

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L’absence de différences significatives entre la population des internes du DES/DESC de médecine d’urgence et celle des médecins urgentistes thésés peut s’expliquer en partie peut-être par le fait que les internes bénéficient au cours de leur cursus d’un module de toxicologie qui leur permet d’acquérir les bases nécessaires à leurs pratiques. De plus, au cours du deuxième cycle des études médicales, il existe un item intitulé « Principales intoxications aiguës » dans lequel sont abordées les intoxications par cardiotropes.

III. Évaluation de la concordance entre les réponses obtenues aux

questionnaires et les recommandations actuellement établies

L’évaluation des questionnaires a été réalisée selon les recommandations de différentes sociétés savantes et le Manuel de Toxicologie en réanimation de Bruno Mégarbane dont les algorithmes des annexes 9, 10 et 11 sont issus.

L’étude des bonnes pratiques concernant l’utilisation du lavage gastrique et/ou du charbon activé se réfère aux « positions statements » de 1997, partiellement revisitées en 2004 et 2013, publiée par l’AACT et de l’EAPCCT. Le charbon activé est préconisé si le toxique est carbo-absorbable et dans l’heure suivant l’ingestion de substances à doses toxiques, avec protection des voies aériennes supérieures si l’état de conscience est altéré. Le lavage gastrique est utilisé si l’intoxication est d’un degré de gravité important, si le toxique n’est pas carbo-absorbable et dans l’heure suivant une intoxication, avec protections des voies aériennes supérieures si l’état de conscience est altéré. Sur la base de ces recommandations, 80% des répondants réalisent un lavage gastrique dans un délai correct. Á noter qu’un peu plus de 50% d’entre eux préconiseraient l’utilisation du charbon activé dans les deux heures et non dans l’heure.

Concernant la prise en charge d’une torsade de pointe [23][24], la très grande majorité des répondants administre du sulfate de magnésium en première intention

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(84.2% soit 101/120). La supplémentation potassique est quant à elle réalisée dans un peu moins de 25% des cas. L’accélération de la fréquence cardiaque par ISUPREL semble être une pratique relativement méconnue dans la mesure où 15% des répondants (18/120) l’effectueraient. A contrario, il est à noter que 70% des répondants (84/120) réaliseraient un choc électrique externe devant une torsade de pointe soutenue avec instabilité hémodynamique tandis qu’un peu moins de 10% d’entre eux le réaliseraient d’emblée, ce qui va à l’encontre des recommandations établies.

Concernant la prise en charge d’un effet stabilisant de membrane, 65% des répondants (78/120) ont une prise en charge en accord ce qui est recommandé (annexe 9) [25]. Á noter que presque 50% des répondants administrent du sulfate de magnésium et qu’environ un tiers d’entre eux utiliserait une émulsion lipidique alors que les dernières recommandations internationales ne retiennent pas son utilisation dans cette indication [26] [27].

Concernant la prise en charge d’une intoxication aiguë à la FLÉCAÏNE, 37.5% des répondants (45/120) administrent du bicarbonate de sodium de manière systématique alors qu’il s’agit du traitement de première intention d’une intoxication par anti-arythmique de classe I [25]. Un peu plus de 60% des répondants prennent contact de manière précoce pour la mise en place d’une assistance extracorporelle type ECLS. Dans le cadre d’une intoxication aiguë à la FLÉCAÏNE, il est préférable d’avoir recours à un centre en mesure d’implanter une ECLS par excès plutôt que par défaut dans la mesure où, par expérience, le traitement médicamenteux par sels molaires n’est pas particulièrement efficace [28].

Concernant la prise en charge en première intention d’une intoxication par bêta-bloquants, il est recommandé l’introduction d’ISUPREL, de GLUCAGON et de DOBUTAMINE [25]. Quasiment 90% des répondants introduisent de l’ISUPREL et un peu

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intoxications aux bétabloquants. Certains l'utilisent en première intention, d'autres en complément de l'ISUPREL quand de fortes doses sont nécessaires. Il agit en activant directement une adénylcyclase indépendante de celle associée aux récepteurs bêta, court-circuitant la liaison toxique - récepteur. En revanche, à peine plus de 10% d’entre eux introduisent de la DOBUTAMINE. L’utilisation de DOBUTAMINE ne semble s’envisager qu’en deuxième intention ou en cas d’état de choc cardiogénique, après réponse insuffisante à l’ISUPREL et au GLUCAGON.

Concernant la prise en charge en deuxième intention d’une intoxication par bêta-bloquants, les répondants répartissent leurs choix entre la montée d’une sonde d’entrainement électro-systolique externe (75%), l’introduction d’amines vasopressives (50%) et la prise de contact pour l’implantation d’une assistance extra-corporelle (50%). Si le traitement de première intention est bien conduit, il est très rare que ces intoxications nécessitent des thérapeutiques plus exceptionnelles telles que l'épuration par hémoperfusion et/ou la pose d’une assistance extracorporelle type ECLS [6].

Concernant la prise en charge en première intention d’une intoxication aiguë à un inhibiteur calcique bradycardisant, 40% des répondants prennent contact précocement pour discuter l’indication de la pose d’une assistance extra-corporelle. 35% d’entre eux (42/120) administrent un sel de calcium et un peu plus de 20% utilisent du GLUCAGON alors qu’il s’agit respectivement de traitements de deuxième et troisième intention [25] (annexe 11).

Concernant la prise en charge en deuxième intention d’une intoxication aiguë à un inhibiteur calcique bradycardisant, 75.8% (91/120) des répondants prennent contact pour la mise en place d’une assistance extra-corporelle type ECLS après l’échec des traitements de première intention. Un peu moins de 50% d’entre eux mettent en place une insulinothérapie euglycémique alors qu’il s’agit d’une des thérapeutiques de deuxième ligne [25] (annexe 11).

(45)

Concernant la prise en charge d’une intoxication aiguë aux digitaliques, un peu plus de 10% des répondants mettent en place une supplémentation potassique et/ou introduisent du gluconate de calcium. Dans une intoxication digitalique, la pompe Na/K ATPase membranaire est bloquée. Il y a donc un relargage du potassium en extracellulaire entraînant une hyperkaliémie et une augmentation du calcium en intracellulaire. Administrer du potassium et/ou un sel de calcium dans ce contexte aggrave la situation.

IV. Forces et faiblesses du travail A. Points forts de l’étude

Il n’existe pas de travail comparable dans la littérature. Celui-ci a l’avantage

de mettre en évidence un manque de connaissances au moins théoriques dans la gestion d’une intoxication par traitement anti-arythmique dans la population des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais ainsi qu’un réel désir de formation à ce sujet.

B. Points faibles de l’étude et difficultés rencontrées

Tout d’abord, la méthode d’évaluation en soi est une limite à ce travail. Certes, l’utilisation d’un questionnaire à réponses à choix multiples est la méthode la plus simple pour évaluer des connaissances théoriques mais il a tendance à suggérer des réponses. Des propositions ont probablement été retenues du fait de leur présence alors qu’elles n’auraient peut-être pas été évoquées spontanément par le répondant. De la même manière, le questionnaire pousse à la dichotomie alors qu’en pratique clinique, qui plus est dans le cadre de la toxicologie où chaque situation est différente, les choix et les positions sont souvent moins tranchés.

(46)

s’écarte de ce qui aurait été fait dans des circonstances autres. L’échange avec le répondant à la fin du remplissage du questionnaire, ou pendant celui-ci lorsqu’il a des interrogations, était une des principales motivations de la supervision directe.

De plus, le fait que plus de la moitié des questionnaires recueillis l’ait été par courriel constitue en soi un biais de réponses dans la mesure où il n’est pas possible d’exclure la potentielle utilisation d’une documentation par les répondants.

Et puis, les populations d’internes du DES/DESC de médecine d’urgence et de médecins urgentistes thésés ne sont pas comparables du fait de leurs caractéristiques (ancienneté, expérience, statut notamment) mais également en raison de leur effectif respectif (35 internes en comparaison à 85 médecins urgentistes thésés).

Enfin, le fait que les mauvaises réponses n’entrent pas dans le barème d’évaluation des questionnaires peut également être considéré comme une limite.

V. Perspectives

100% des internes ayant répondu au questionnaire (35/35) ainsi que 90% des médecins urgentistes thésés (76/85) sont demandeurs d’une formation complémentaire sur la toxicologie des traitements anti-arythmiques. Quelle réponse apporter à cela ?

En ce qui concerne les internes du DES de médecine d’urgence, il existe d’ores et déjà un module de toxicologie dispensé par le Docteur WYMIENS où il est question des traitements anti-arythmiques.

En ce qui concerne la population de médecins urgentistes thésés, un projet d’AUEC de toxicologie aiguë est en cours à l’initiative du Docteur WYMIENS et du Centre anti-Poison de Lille.

(47)

C

ONCLUSION

Le travail réalisé tend à mettre en évidence une certaine marge de progression possible dans la prise en charge des intoxications par traitements anti-arythmiques dans la population des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais et ce peu importe leur lieu d’exercice, leur statut ou la pratique de SMUR. Cela est illustré par la proportion globale de bonnes réponses et l’absence de différence significative retrouvée dans les analyses statistiques comparatives réalisées.

De plus, les recommandations en vigueur ne semblent pas totalement assimilées avec une certaine inégalité selon le sujet concerné. Il existe deux explications principales à cela. La première serait le caractère relativement peu fréquent de ces intoxications et des prises en charge associées. La seconde serait un défaut de formation probable.

En ce sens, les répondants souhaitent bénéficier, quasiment à l’unanimité, d’une formation complémentaire à ce sujet sous des modalités qui restent à définir. Celle-ci pourrait prendre la forme d’une attestation universitaire d’enseignement complémentaire de toxicologie aiguë.

(48)

R

EFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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[2] Lambert H, Manel J, Bellou A, El Kouch S. Morbidité et mortalité par intoxications médicamenteuses aiguës en France. Rev Prat 1997;47:716– 20.

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(49)

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Mégarbane B, Magder S, Gosselin S; Lipid Emulsion Workgroup, (2016) Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Clin Toxicol 54: 167–193

[27] Levine M, Hoffman RS, Lavergne V, Stork CM, Graudins A, Chuang R, Stellpflug SJ, Morris M, Miller-Nesbitt A, Gosselin S; Lipid Emulsion Workgroup, (2016) Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for non-local anesthetics toxicity. Clin Toxicol 54: 194–221

(50)

(51)

ANNEXE 1

Série CALMETTE, 1994-2004

Répartition des molécules utilisées

Groupe état de choc

(52)

ANNEXE 2

Prise en charge médicamenteuse d’une intoxication par 1 gramme

de FLÉCAÏNE

Avant traitement QRS 220ms / PAS 80mmHg

Après perfusion de 100mmol de bicarbonates QRS 120ms / PAS 120mmHg

(53)

ANNEXE 3

Définition de l’état de choc cardiogénique réfractaire au décours

d’une intoxication par effet stabilisant de membrane

Extrait de Baud FJ, Mégarbane B, Leprince P, Guerrier G, Deye N, Résière D et al.

Assistance circulatoire périphérique des intoxications par médicaments cardiotropes: un traitement validé trop rarement proposé. Urgences 2005; chapitre 4, 57-7.

(54)

ANNEXE 4

Surmortalité en cas d’effet stabilisant de membrane

(55)

ANNEXE 5

Intoxication par inhibiteur calcique, tableau clinique et mortalité

(56)

ANNEXE 6

(57)

ANNEXE 7

Questionnaire sous forme de questions à choix multiples

Prise en charge d’une intoxication aux anti-arythmiques

Questions préliminaires • Statut du répondant : _________________ • Lieu d’exercice : ______________________ • Pratique de SMUR : □ oui □ non

• Êtes-vous à l’aise vis-à-vis de la prise en charge des intoxications aux anti-arythmiques ?

□ oui □ non

• Quel(s) support(s) utilisez-vous lorsque vous êtes confrontés à une intoxication aux anti-arythmiques ?

□ Protocole de service, □ Support personnel,

□ Appel au centre antipoison,

□ Appel d’emblée du cardiologue ou du réanimateur, □ Internet.

Questions sur la prise en charge d’une intoxication aux anti-arythmiques 1 - Concernant l’épuration digestive :

□ Le charbon activé est préconisé dans les deux heures,

□ Le lavage gastrique est toujours couplé au charbon activé,

□ Le lavage gastrique, s’il y a une indication, est réalisé dans l’heure, □ Vous n’utilisez pas le charbon activé si présence de trouble de vigilance.

2 - Prise en charge d’une torsade de pointe :

□ Vous administrez du sulfate de magnésium en première intention, □ Vous administrez du gluconate de calcium en première intention, □ Vous introduisez de l’ISUPREL en première intention,

□ Vous réalisez une supplémentation potassique,

□ Vous réalisez un choc électrique externe en première intention,

□ Vous réalisez un choc électrique externe uniquement si elle est soutenue avec instabilité hémodynamique.

3 - Quelle prise en charge pour un effet stabilisateur de membrane ?

□ Introduction d’ISUPREL,

□

Administration de sulfate de magnésium, □ Administration de GLUCAGON,

□ Administration de bicarbonate de sodium,

□ Mise en place d’une insulinothérapie euglycémique, □ Utilisation d’une émulsion lipidique (INTRALIPIDE 20%).

(58)

□ Mise en place d’emblée de DOBUTAMINE en IVSE si BAV de haut grade, □ Introduction d’ISUPREL en IVSE si BAV de haut grade,

□ Prise de contact précoce pour la mise en place d’une assistance extra-corporelle type ECLS.

5 - Prise en charge en première intention d’une intoxication médicamenteuse à un bêta bloquant en bradycardie à 30 battements par minute après échec de

l’ATROPINE :

□ Administration de sulfate de magnésium, □ Administration de gluconate de calcium, □ Utilisation du GLUCAGON,

□ Introduction d’ISUPREL en IVSE, □ Introduction de DOBUTAMINE, □ Administration de LIDOCAÏNE.

6 - Prise en charge en deuxième intention d’une intoxication médicamenteuse à un bêta bloquant :

□ Introduction d’amine vasopressive, □ Administration d’ISOPTINE 10mg,

□ Prise de contact pour la mise en place d’une assistance extra-corporelle type ECLS,

□ Administration de LIDOCAÏNE,

□ Mise en place d’une sonde d’entraînement électro-systolique externe, □ Mise en place d’une insulinothérapie euglycémique.

7 - Prise en charge en première intention d’une intoxication aiguë à un inhibiteur calcique bradycardisant (VÉRAPAMIL/DILTIAZEM) :

□ Prise de contact précoce pour la mise en place d’une assistance extra-corporelle type ECLS,

□ Introduction d’amine vasopressive selon l’état hémodynamique, □ Administration de gluconate de calcium,

□ Introduction de DOBUTAMINE, □ Utilisation de GLUCAGON,

□ Administration de bicarbonate de sodium.

8 - Prise en charge en deuxième intention d’une intoxication aiguë à un inhibiteur calcique bradycardisant (VÉRAPAMIL/DILTIAZEM) :

□ Prise de contact pour la mise en place d’une assistance extra-corporelle type ECLS en raison de l’échec des traitements de première intention,

□ Utilisation d’une émulsion lipidique (INTRALIPIDE 20%), □ Mise en place d’une insulinothérapie euglycémique, □ Utilisation de GLUCAGON,

□ Administration de lactate de sodium.

9 - Prise en charge d’une intoxication aux digitaliques :

□ La prise en charge initiale comprend l’utilisation d’ATROPINE,

□ Le traitement spécifique consiste en l’administration d’anticorps anti-DIGOXINE, □ Mise en place d’une supplémentation potassique,

□ Administration de sulfate de magnésium, □ Administration de gluconate de calcium, □ Utilisation du GLUCAGON.

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Dernière question…

Seriez-vous intéressé par une formation supplémentaire ? □ oui

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ANNEXE 8

Données brutes

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ANNEXE 9

Algorithme pour les indications de l’assistance circulatoire au

cours des intoxications avec effet stabilisant de membrane

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ANNEXE 10

Algorithme pour le traitement des intoxications par bêta-bloquants

Extrait du Manuel de toxicologie en réanimation, B.Mégarbane, J.-L. Fortin, M.Hachelaf. Elsevier Masson, 2011.

(63)

ANNEXE 11

Algorithme de prise en charge des intoxications aux inhibiteurs

calciques

Extrait du Manuel de toxicologie en réanimation, B.Mégarbane, J.-L. Fortin, M.Hachelaf. Elsevier Masson, 2011.

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AUTEUR : Nom : SALEM Prénom : Benjamin

Date de soutenance : 05 octobre 2020 à 18 heures

Titre de la thèse : Évaluation des connaissances théoriques des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais sur les intoxications aux anti-arythmiques

Thèse - Médecine - Lille 2020

Cadre de classement : doctorat en médecine.

DES + spécialité : DES de Médecine d’Urgence

Mots-clés : Médecine d’urgence/ Toxicologie/ Anti-arythmiques Résumé

Objectif : Évaluer les connaissances théoriques des médecins urgentistes des départements

du Nord-Pas-de-Calais sur les intoxications aux anti-arythmiques.

Méthode : L’étude était réalisée sur un modèle observationnel, multicentrique et prospectif à

type d’évaluation des pratiques professionnelles sous forme de questionnaire. Celui-ci comportait des questions préliminaires concernant le répondant puis 9 questions à trait à la toxicologie des traitements anti-arythmiques et leurs conséquences.

120 questionnaires ont été obtenus. Dans un premier temps, les proportions de bonnes réponses de chacun d’entre eux ont été calculées et trois analyses comparatives selon le statut du répondant, son lieu d’exercice et son activité ont été réalisées pour chaque item du questionnaire. Dans un deuxième temps, la concordance des réponses obtenues aux questionnaires aux recommandations actuellement établies pour la prise en charge des intoxications aux traitements anti-arythmiques et leurs conséquences a été évaluée.

Résultats : Sur les 120 questionnaires, la proportion de bonnes réponses s’élève à 52.3%.

Celle-ci est de 51.9% dans la population des internes du DES/DESC de médecine d’urgence et de 52.8% dans celle des médecins urgentistes thésés. De manière globale, les trois analyses comparatives réalisées selon le statut du répondant, son lieu d’exercice et son activité pour chaque item du questionnaire ne montrent pas de différence significative entre ces différents groupes.

Conclusion : Le travail réalisé tend à mettre en évidence une certaine marge de progression dans la prise en charge des intoxications par traitements anti-arythmiques dans la population des médecins urgentistes des départements du Nord-Pas-de-Calais et ce peu importe leur lieu d’exercice, leur statut ou la pratique de SMUR. De plus, les recommandations en vigueur ne semblent pas totalement assimilées avec une certaine inégalité selon le sujet concerné. Il existe deux explications principales à cela. La première serait le caractère relativement peu fréquent de ces intoxications, la seconde un défaut de formation probable. En ce sens, les répondants souhaitent bénéficier, quasiment à l’unanimité, d’une formation complémentaire à ce sujet sous des modalités qui restent à définir.

Composition du Jury :

Président : Monsieur le Professeur Éric WIEL

Assesseurs : Monsieur le Professeur Raphaël FAVORY, Monsieur le Professeur Sébastien PRÉAU