Exposé de synthèse dans le cadre du séminaire Genre, territoire et santé - janvier 2014 - GIS CIST
Surmortalité prématurée masculine évitable en Bretagne : état des lieux, hypothèses et perspectives géographiques
Mickaël BLANCHET
Géographe
Résumé
La mortalité dite « prématurée » concerne les causes de décès survenues avant l'âge de 65 ans. Elle est plus marquée en France que chez la plupart des voisins européens de niveau de développement comparable. La Bretagne est une des régions françaises où elle est la plus prononcée, spécifiquement pour les décès prématurés masculins liés aux comportements à risque. En recul depuis une vingtaine d'années, la mortalité prématurée masculine évitable bretonne est inégale sur le territoire et est plus forte dans les départements des Côtes-D'Armor et du Finistère ainsi que dans les communes et villes rurales. Deux thèses, l'une socio-économique, l'autre historique et psychologique, reviennent sur les origines de cette surmortalité prématurée masculine bretonne. Au delà de leurs intérêts, ces analyses présentent des limites géographiques propices à une exploration socio-spatiale de cette problématique locale de santé publique.
Introduction
Selon l'Inserm et l'Insee, la mortalité prématurée désigne les décès avant l’âge de 65 ans. Cette dernière repose sur le rapport entre le nombre de décès sur une période donnée d'individus âgés de moins de 65 ans et la population des moins de 65 ans de cette même période. Pour calculer ce taux, les différentes structures par âge sont lissées à partir de taux standardisés puis les taux de mortalité sont combinés selon la structure démographique nationale par âge. Dans ce sens, le taux standardisé de mortalité prématurée correspond au taux de mortalité prématurée que l'on observerait si la structure par âge de la population était la même que celle France entière. Ce taux se décline selon le genre, les causes de décès et sur le territoire selon sa pertinence et sa représentativité statistique.
En se basant sur les taux de mortalité prématurée générale, on constate que les taux de mortalité prématurée par sexe en France sont de 270 pour 100 000 hommes et de 129 pour 100 000 femmes (European Commission, 2010) en 2010, ce qui situe la France dans la moyenne des vingt-huit pays membres de l'Union Européenne. A l'échelle infranationale, on observe de profondes disparités géographiques auxquelles la France n'échappe pas. Les derniers taux comparatif de mortalité prématurée par département sur la période 2000-2009 mettent en avant des taux surélevés dans les départements du nord de la France, des régions du Centre, de l’Auvergne et de la Bretagne (carte 1). Dans le cadre régional de cet exposé de synthèse, les départements du Finistère, des Côtes-d'Armor et, à un degré moindre, du Morbihan affichent des taux comparatifs de mortalité prématurée surélevés. Pour la période 2000-2009, ce taux pour la population générale était de 259 pour 100 000 pour le Finistère, de 251 pour les Côtes d'Armor et de 236 pour le Morbihan.
Carte 1 : taux standardisé de mortalité prématurée 2000-2009 en France
M. Blanchet, 2014 sources : Inserm CépiDc, INSEE, FNORS
A contrario, le département breton le plus urbanisé, l’Ille-et-Vilaine, affiche un taux de mortalité prématurée générale inférieur à celui du pays. On constate que ces décalages géographiques perdurent selon le sexe mais de manière moins intense pour les femmes. En effet, les départements des Côtes-d'Armor et du Finistère présentent des taux de mortalité prématurée féminine supérieurs de 5 à 6 % à celui du pays. Cette supériorité vis-à-vis du pays grimpe de 18 % pour les départements du Morbihan et des Côtes-d'Armor à 25 % pour le département du Finistère (tableau 1).
Tableau 1 : Taux comparatif de mortalité prématurée dans les départements bretons (moyenne période 2003-2005)
Taux comparatif de mortalité prématurée en moyenne sur la période 2003-2005
des femmes (pour 100 000 femmes) des hommes (pour 100 000 hommes) Côtes-d'Armor 128 322 Finistère 129 345 Ille-et-Vilaine 113 261 Morbihan 122 322 France Métropolitaine 121 271
M. Blanchet, 2014 sources : Inserm CépiDc.
Enfin, en déclinant le taux comparatif de mortalité prématurée selon les causes pour la période 2003-2005, on observe des taux surélevés de mortalité masculine évitable liés à l'alcoolisme, aux traumatismes, empoisonnements et causes extérieures (graphique 1).
Graphique 1 : Taux comparatifs de mortalité prématurée dans les départements bretons selon les principales causes de décès et selon le sexe (décès avant 65 ans pour 100 000 habitants, années 2003-2005)
M. Blanchet, 2014 sources : Inserm CépiDc.
L'intensité de la mortalité prématurée, notamment masculine et liée aux comportements à risque (traumatisme, empoisonnement et causes extérieurs et alcoolisme) en Bretagne interroge. Cette dernière présente pourtant un contexte économique plus favorable que les régions et départements présentant des taux de mortalité prématuré surélevés. Dans ce sens, est ce que le phénomène présente la même intensité sur le territoire régional ? Quelles sont les facteurs sociaux et géographiques qui expliquent cette "singularité" bretonne, notamment masculine?
La surmortalité prématurée masculine évitable dans les départements bretons constitue le cœur de cet exposé synthétique. Issue de l’approfondissement d’une contribution à l'Atlas des campagnes de l'ouest parue en 2014, ce papier a un triple objectif : celui de présenter l'inégale intensité du phénomène au niveau infrarégional, d'exposer deux hypothèses disciplinaires émises pour expliquer cette singularité masculine bretonne et, pour finir, de souligner les limites relatives à ces deux thèses. Pour y parvenir, l'auteur s'est, dans un premier temps, appuyé sur une agrégation spatiale des données
des principales causes de décès1. Dans ce sens, le calcul infrarégional des taux de mortalité comparée
entre 2003-2005 utilise de manière emboité trois niveaux géographiques pertinents sur le plan
statistique : les départements, les Pays2 et le Zonage en Aire Urbaine de 2010. Ce dernier opère une
distinction entre les aires urbaines, les pôles ruraux et les communes rurales de la région (tableau 2). Malheureusement, la requête n'a pas permis de collecter des données relatives à des taux au niveau infra-départemental.
Tableau 2 : Zonage en Aire Urbaine 2010 et niveaux géographiques d'analyse des taux de mortalité prématurée 2003-2005
Commune appartenant à un grand pôle
Aires urbaines Commune appartenant à la couronne d'un grand pôle
Commune multipolarisée des grandes aires urbaines Commune appartenant à un moyen pôle
Commune appartenant à la couronne d'un moyen pôle Commune appartenant à un petit pôle
Pôles ruraux Commune appartenant à la couronne d'un petit pôle
Autre commune multipolarisée Communes
rurales Commune isolée hors influence des pôles
M. Blanchet, 2014.
1 Tumeurs, maladies de l'appareil circulatoire, traumatisme, empoisonnement et causes extérieures et alcoolisme. 2
Statut créé en 1995 par la Loi d'orientation pour l'aménagement et le développement du territoire du 4 février 1995, renforcée par Loi Voynet du 25 juin 1999.
A la suite de cette analyse écologique, l'exposé présente les deux hypothèses relatives à cette singularité masculine bretonne. Lors de cette partie, les hypothèses sont concentrées sur les espaces où la mortalité prématurée masculine évitable est la plus intense. Les données utilisées pour l'hypothèse sociogéographique sont alignées sur les départements, les zones d'emplois, et l'utilisation géographique du Zonage en Aire Urbaine de la première partie. Les données relatées dans l'hypothèse historique et psychologique, se cantonnent, quant à eux à une approche départementale.
1- Une mortalité prématurée masculine bretonne qui décline mais qui demeure inégale sur le territoire
1.1- Une mortalité prématurée qui décline inégalement entre les sexes
Les taux de mortalité prématurée ont été utilisé en tant qu'indicateur sanitaire à partir des années 1990. Leur récence empêche d'avoir une vision chronologique approfondie du phénomène. En l'état, il est possible de comparer ces taux moyens annuels du début des années 1990 au milieu des années 2000. De cette comparaison chronologique, plusieurs éléments ressortent selon les départements bretons et selon le sexe (tableau 3). Premier enseignement, le recul de la mortalité prématurée générale est propre à l'ensemble des départements bretons. Selon le sexe, ce recul est plus marqué chez les femmes que chez les hommes. Entre les périodes 1993-1995 et 2003-2005, la baisse du taux de mortalité prématurée féminine des départements bretons à été supérieure à celle du pays. Pour les hommes, cette baisse s'est révélée inférieure à celle du pays, notamment dans les départements des Côtes-d'Armor et du Finistère.
Tableau 3 : Evolution du taux de mortalité prématurée dans les départements bretons entre les périodes 1993-1995 et 2003-2005 des femmes (en %) des hommes (en %) Côtes-d'Armor -17,7 -7,8 Finistère -22,2 -11,6 Ille-et-Vilaine -20,6 -14,5 Morbihan -21,9 -19,1 France métropolitaine -13,1 -20,8
M. Blanchet, 2014 sources : Inserm CépiDc, INSEE.
Si l’on analyse cette diminution selon les causes de décès chez les hommes, on constate qu’elle est continue pour les trois principales causes (tumeurs, appareil circulatoire, traumatismes et empoisonnements). Dans cette tendance, le taux de mortalité due à la consommation excessive d’alcool, est également en baisse de 25 % entre ces deux périodes (1993-1995 et 2003-2005). Seulement, cette baisse a été plus mesurée dans les départements des Côtes-d'Armor et du Finistère. Entre les périodes 1993-1995 et 2003-2005, on observe en Bretagne une diminution du taux de mortalité prématurée masculine deux fois inférieure pour les décès liés à l'appareil circulatoire. Cette diminution moins intense s’observe également pour les causes de décès liés à des traumatismes, à des empoisonnements, des causes extérieures et à l'alcoolisme. Il en résulte, pour les départements du Finistère et des Côtes-d'Armor, une diminution des taux de mortalité prématurée masculine est selon les causes de décès de 1,5 à trois fois inférieure à celle du pays entre 1993-1995 et 2003-2005 (tableau 4).
Tableau 4: Evolution du taux de mortalité prématurée selon les principales causes de décès des départements bretons entre les périodes 1993-1995 et 2003-2005
Tumeurs
Appareil circulatoire
Traumatisme, empoisonnement et
causes extérieures Alcoolisme
Côtes-d'Armor -20,4 -6,6 -8,2 -2,9
Finistère -22,2 -9,1 -9,6 -4,3
Ille-et-Vilaine -23,7 -10,3 -13,1 -8,8
Morbihan -25,1 -13,3 -15,2 -5,6
France métropolitaine -22,7 -15,8 -12,2 -6,2
M. Blanchet, 2014 sources : Inserm CépiDc, INSEE.
En somme la baisse du taux de mortalité prématurée masculine touche l'ensemble des causes de décès et l'ensemble des départements bretons mais à un rythme inégal.
1.2- Une mortalité prématurée masculine inégale sur le territoire
La diminution des taux de mortalité prématurée masculine en Bretagne des années 1990 aux années 2000 n'a pas remis en cause les inégalités entre les départements Bretons. A ce titre, la carte de l'Observatoire Régional de la Santé (ORS) de la Bretagne de 2008 nous montre que la majorité des pays bretons affiche un taux de mortalité prématurée masculine supérieur de 15 % à celui de la France (ICM Bretagne = 115). Derrière cette caractéristique, on observe de fortes disparités entre les pays. A ce titre, le taux mortalité prématurée masculine est particulièrement élevé (supérieur de 30 % à celui du pays) dans les pays du Trégor-Goêlo, du Centre-Ouest Bretagne, de Morlaix et de Guingamp. Seuls les pays de l'aire urbaine Rennaise et de l'est de la région sont en situation plus favorable : mortalité prématurée plus faible pour les pays de Rennes, de Vitré et de Brocéliande, mortalité équivalente à celle observée en France pour les pays de Fougères, du Centre-Bretagne et des Vallons de Vilaine.
Carte 2 - Indices comparatifs de mortalité prématurée masculine dans les 21 pays de Bretagne (France=100 - 2003-2005)
M.Blanchet, 2014 sources : ORS Bretagne, Inserm CépiDc, INSEE.
En lien avec ces contrastes géographiques, le niveau d'urbanisation du territoire breton constitue un élément d'analyse de la mortalité prématurée masculine. En se référant au zonage en aires urbaines de 2010 de l'INSEE, les données régionales sur les causes de décès font ressortir des décalages selon le type d'espace (tableau 4). Pour les femmes, le taux de mortalité prématurée féminine pour la période 2004-2008 est proche de celui de la France pour les aires urbaines bretonnes (116) tandis qu'il est supérieur dans les communes rurales et les pôles ruraux (respectivement de 129 et 136 contre 121 pour le pays). Ces écarts géographiques se creusent chez les hommes. Les taux de mortalité prématurée masculine pour la même période sont légèrement supérieurs à celui du pays dans les aires urbaines bretonnes et sont de 30 à 40 % supérieurs dans les communes rurales et les pôles ruraux de cette même région. Si l'on développe cette lecture spatiale selon les causes de décès, on observe que ces inégalités sont encore plus fortes pour les décès dus aux tumeurs, aux traumatismes, empoisonnements et causes extérieures et à l'alcoolisme. Adossées aux comportements à risque, ces deux dernières causes de mortalité prématurée évitable sont surélevées dans les communes et les pôles ruraux. Ce constat rejoint celui de l'ORS Bretagne sur son observation régional des suicides. Selon ce rapport, le taux de mortalité standardisé par suicide chez les hommes (de tous âges) est surélevé en Bretagne (41,5 pour 100 000 hommes en Bretagne contre 26,5 pour la France) et est plus prononcé en milieu rural. Cependant l'espace rural présente un déséquilibre entre ses pôles et ses communes rurales qui se révèle plus favorable à ces dernières (tableau 5). Ce décalage géographique (ORS Bretagne, 2006), très prononcé pour les décès liés aux tumeurs, s'inscrit dans la continuité des constats dressés sur la géographie bretonne de la mortalité prématurée masculine.
Tableau 5 : Taux de mortalité prématurée dans la région Bretagne selon l'origine géographique et selon les principales causes de décès (2003-2005)
Femmes Hommes Tumeurs Appareil
circulatoire Traumatisme, empoisonnement et causes extérieures Alcoolisme (pour 100 000 femmes) (pour 100 000
hommes) (pour 100 000 hommes)
Aires urbaines 114 266 108 45 49 30 Pôles ruraux 136 358 143 57 76 54 Communes rurales 129 332 128 53 74 52 France 121 271 106 46 61 24
M. Blanchet, 2014 sources : Inserm CépiDc, INSEE, ORS Bretagne.
La surmortalité prématurée masculine bretonne se singularise par une prégnance des décès masculin avant 65 ans liés aux comportements à risque et par des contrastes géographiques selon le degré d'urbanisation. Dans ce jeu, l'Ille-et-Vilaine, le département le plus urbanisé et le moins excentré de la péninsule bretonne, affiche des taux de mortalité prématurée masculine en dessous de ceux du pays. En revanche, les zones les plus excentrées et les plus rurales de l'Ouest de la Bretagne affichent des taux de mortalité prématuré masculine générale et évitable dépassant d'un tiers ceux de la France. C'est dans les pôles ruraux et, à un degré moindre, dans les communes rurales que l'on retrouve les taux les plus élevés. Cette configuration interroge sur ses fondements. Nous allons, à la lumière de deux thèses, l'une socio-économique, l'autre psychologique et historique, tenter d'en présenter les causes.
2- Les origines : entre mutation rurale et traumatisme historique
La surmortalité prématurée masculine bénéficie de l'attention des pouvoirs publics bretons. La réalisation de deux études sur le sujet par l'Observatoire Régional de la Santé entre 2005 et 2010, l'importance prise par la problématique dans le Projet Régional de Santé de l'Agence Régionale de Santé de Bretagne (Etat), les études commanditées par le Conseil Régional sur le suicide, ainsi que le recensement de sept chargés de mission locaux exclusivement mobilisés sur l'observation et la prévention du suicide attestent de cette attention.
Plusieurs recherches conséquentes ont eu pour objet d'étude la surmortalité prématurée masculine liée à des comportements à risque. Il en découle deux sources d'explications enchevêtrées s'évertuant à décortiquer cette singularité régionale : les mutations socio-économiques des périphéries rurales bretonnes et une origine psychosociologique issue de la première guerre mondiale.
2.1- Les mutations socio-spatiales des espaces ruraux comme éléments d'explication
Les espaces ruraux bretons ont connu de profondes mutations depuis un demi-siècle. Ces mutations ont été démographiques, sociales et économiques, repoussant, au mieux, l'extension des normes et des limites sur les espaces ruraux voisins et, au pire, marginalisant les espaces ruraux du centre de la région. Les mutations du tissu agricole et l'affaiblissement du tissu industriel et de la présence de l'Etat, notamment dans les pôles ruraux, méritent attention. Comme le souligne des travaux antérieurs (Canevet,1980), la stabilité de la société rurale Bretonne a été ébranlé suite aux orientations "industrielles" de l'agriculture.
L’Etat, estimant la Bretagne comme zone agricole surpeuplée, encouragea la mécanisation de l’agriculture. L'objectif de l'Etat fut atteint : de -7,5 % par an dans les années 1970 à – 4 % à partir du milieu des années 1980, l'agriculture représentait un peu moins de 7 % des emplois en 2010 contre un peu plus du tiers des emplois en 1968. En l'espace de 50 ans, l’agriculture bretonne est passée d’une activité quasi-manuelle, à la généralisation du tracteur et de la mécanisation permettant l’augmentation des surfaces et de la productivité par actif. Dans ce cadre, la satisfaction des besoins productifs et les liens de plus en plus étroits des agricultures avec les filières agro-industrielles se doublent d'une déstabilisation spatiale qui accouche d'une spécialisation des filières et d'une diminution significative de la paysannerie. Cette mutation du tissu agricole et la déstabilisation sociale qui en résulte se traduisent par le déclin progressif de la paysannerie au profit de concentration agricole productive de plus en plus importante. Dès lors, à l’espace unique de relations, l’espace local et communal, dans lequel s’accomplissait la paysannerie, se substituent des interrelations multiples (disparition des réseaux de négociants locaux au profit des grandes coopératives et implantation de firmes internationales). En aval, cette déstructuration se solde par une évolution démographique négative pour les communes rurales bretonnes de 1968 à 1999 (remise en cause depuis le dernier recensement). Ce déclin profitera sur la même période à d'autres départements français, aux agglomérations mais aussi aux pôles ruraux voisins où s'implantent et se structurent les industries agroalimentaires et, par ricochet, une nuée d’industries.
Les mutations de l'agriculture Bretonne ont eu pour conséquences de reconfigurer le tissu économique régional. Alors que 30 % des emplois appartenait au secteur agricole en 1968, le salariat breton se répartit de la manière suivante selon le recensement de 2008 : 3,4 % pour le premier secteur, 25,5 % dans le secteur secondaire et 71,1 % dans le secteur tertiaire. En tenant compte du sexe, les hommes sont surreprésentés pour les deux premières catégories avec respectivement 5,1 et 33,6 %. Au niveau local, cette reconfiguration s’est soldée par une diversification tertiaire et par une implantation en milieu rural de l'agro-industrie pour un meilleur contrôle des filières agricoles. En conséquence, la part de l'emploi agro-industriel dans l'emploi industriel oscille selon les zones d’emploi bretonnes entre 30 % et 75 % pour les zones d'emploi rurales. Dans ce cadre, la filière agro-alimentaire bretonne (première filière industrielle de la région et première région agro-industrielle de France) affiche une répartition par filière équilibrée sur l’ensemble du territoire breton (Insee Bretagne, 2012). Ramenée à
son poids économique, l'agro-industrie s’avère plus incontournable près de 40 % des actifs (un peu moins de 50 % des hommes) dans les zones d'emploi à dominante rurale. Sa prépondérance en milieu rural marque dès lors profondément le paysage autant que la structure sociale locale. Sur le plan social, le développement récent de cette filière s'est traduit par une intégration plus forte des femmes dans la secteur secondaire (en 2008, 40 % d’ouvrières pour l'ensemble des industries agro-alimentaires bretonnes contre 29% d'ouvrières au niveau national) mais aussi par un recours plus important à l'emploi intérimaire3 qui expose davantage les travailleurs aux accidents du travail (Belkacem et Montcharmont, 2012) et à une intégration socio-économique plus discontinue que les autres catégories socio-professionnelles (Glaymann, 2008). Outre la prédominance de l’agro-industrie, on observe dans les pôles ruraux et les communes rurales bretonnes un taux de chômage supérieur à celui de la région. On observe que les hommes sont surreprésentés parmi les chômeurs dans ces espaces les plus affectées par la surmortalité prématurée masculine : de 52 % (communes rurales) à 56 % (pôles ruraux) contre 48 % pour la région Bretagne. Dans la continuité de ce décalage, on constate dans les communes rurales et les pôles ruraux bretons une surreprésentation des ménages composés d’une seule personne4, notamment chez les populations âgés de 15 à 65 ans : 16,5 % pour les communes rurales et 18,2 % pour les pôles ruraux bretons contre 14,7 % pour la France selon le dernier recensement de 2011.
D’un point de vu spatial, la surmortalité prématurée masculine bretonne est plus intense dans les espaces ruraux (tableau 4) ayant connu une reconfiguration démographique et sociale depuis un peu plus d’un demi-siècle. L’abandon forcé de la paysannerie au profit de l’agro-industrie locale, le rééquilibrage social entre femmes et hommes qui en résulte et le détournement de ces espaces pour les hommes des diplômés constituent la donne sociale de ces espaces. Cette mutation et les décalages qui en résultent questionnent sur la place des hommes dans ces espaces locaux. En effet, pour la plupart, les hommes qui travaillent en usine ont du composer avec l’abandon de leur destin paysan dans un premier temps puis, pour les générations suivantes, avec une plus grande exposition aux aléas économiques. Au-delà de la sphère de l’emploi, la masculinité en tant que culture de classe et de genre s’est récemment vue contestée dans l’espace public, notamment du fait de l’allongement de la scolarité. Dans ce schéma, s’opère une distinction sociale forte chez les hommes entre ceux dont le parcours scolaire et la poursuite des études en ville permet une meilleure intégration des normes entre genre et ceux dont la sortie précoce du système scolaire les expose à la résignation économique et sociale et à la vulnérabilité affective. De même que les filles de la campagne des années 1960 cherchaient à fuir la ferme en épousant des cadres de la ville, les filles des années 1990 et 2000 cherchent à fuir les villages et les villes rurales et les garçons les moins aptes à dépasser cette reconfiguration spatiale. Les difficultés récurrentes d'une partie de la gente masculine rurale, qui navigue de missions en missions, à se faire une place dans le monde du travail, faute de porte-parole et d’institutionnalisation, tend à les rendre invisible malgré leur masse et tend à les surexposer aux comportements à risque. L’absence de reconnaissance sociale et professionnelle, l’abandon de toute velléité et de promotion sociale ainsi que l’individualisation et la précarisation de l’environnement socio-économique contribuent à fragiliser socialement (Insee Bretagne, 2012) et affectivement les hommes qui "restent" les moins diplômés et les moins agiles socialement. Il résulte de cette fragilisation sociale masculine, une plus grande exposition aux pratiques addictives (drogues et alcools) et aux comportements à risque (accidentels et suicidaires) qui conduisent à la mortalité prématurée évitable.
Cependant, la Bretagne rurale n’est pas la seule à avoir connu de telles mutations économiques, sociales et spatiales. Des zones rurales d’autres régions affichent des taux de chômage et des déclins démographiques supérieurs sans pour autant présenter un tel niveau de surmortalité masculine. Cette dichotomie nous invite à questionner la thèse socio-spatiale présentée précédemment. Dans ce sens, nous nous appuierons dans ce sens sur des éléments psychologiques et historiques pour tenter de cerner la surmortalité prématurée évitable des hommes bretons.
2.2- La perpétuation masculine d'un "trauma" issu de la première guerre mondiale
Une thèse développée récemment (Broudic, 2008) revient sur l’analyse de la surmortalité prématurée masculine bretonne. Mêlant analyses historiques et psychologiques, cette thèse interroge la surmortalité prématurée masculine bretonne par suicide et par alcool. Selon cette thèse, la première guerre mondiale constitue pour la Bretagne, plus qu’ailleurs, un traumatisme masculin dont la transmission perdure toujours.
A la lumière des travaux d’Emile Durkheim sur le suicide fin 19ème, les départements bretons
présentent un taux de décès par suicide inférieur à celui du pays. Quelques décennies plus tard, la Bretagne se distingue par une stabilité familiale et sociale ainsi que par une faible consommation de l’alcool du fait d’une pratique peu répandue (en 1906, le taux de cirrhose pour 100 000 habitants est de 16 en France contre 12,5 pour la Bretagne) et d’un réseau de boisson peu organisé sur la péninsule
bretonne. Bien que la carte de Durkheim nécessite précaution5, ces deux éléments de stabilité sociale
et sanitaire sont ensuite remis en question par des études à la sortie de la seconde guerre mondiale sur l’Etat de santé des bretons. On y retrouve les ingrédients de la surmortalité prématurée masculine de l’époque (la voiture n’était pas aussi diffusée à l’époque), à savoir des taux de décès surélevés dus aux suicides et à l’alcool. Plus que l’apprentissage de la langue française, la première guerre mondiale constitue le « berceau » originel de cette surmortalité prématurée masculine. Cette guerre est la première qui se caractérise par "la mort de masse", entre neuf à dix millions de morts au total. Pour la Bretagne, les historiens s'accordent sur le chiffre de 150 000 morts, soit 25% des mobilisés. La région a été de ce fait l'une de celles qui ont été les plus touchées. En amont, le taux de mobilisation à la guerre pour l'ensemble des classes d'âge équivaut à celui du pays mais s'avère plus élevé pour les classes d’âge les plus jeunes (Faron, 2001). Cette plus grande mobilisation se traduira dès lors par une plus grande exposition aux normes (violences, consommation excessive d’alcool) (Audoin-Rouzeau et Becker, 1997), aux blessures et aux morts guerrières (Faron, 2002). Le taux de décès des mobilisés pendant et à la suite de la guerre est supérieur en Bretagne, plus particulièrement dans le Finistère (24,3 %) et dans les Côtes-d'Armor (27 %) contre 18,1 % au niveau national.
Avec 150 000 morts, la Bretagne connaît un traumatisme qui repose sur la mort d'un quart des hommes de dix-huit à quarante ans de l'époque (Sangoï, 1997) dont beaucoup sont restés sans sépultures. A cela, il faut y ajouter des milliers d'invalides, les séquelles psychiques pour les survivants, les dizaines de milliers de veuves et d'orphelins, le deuil des familles, les femmes qui ne trouvent pas à se marier. Plus que le recul de la pratique de la langue bretonne assimilée à une libération vis-à-vis des valeurs et des normes locales, la première guerre a traumatisé les lignées
masculines bretonnes. Les apports conceptuels de la psychanalyse permettent de comprendre la
perpétuation de ce traumatisme chez les hommes bretons et par ricochet, apportent un éclairage nouveau sur la compréhension de la surmortalité prématurée masculine régionale liée aux comportements à risque. Dans ce schéma, les mécanismes d’annulation sociale ne sont pas une rupture de la relation sociale à l’autre. Ils sont au contraire l'expression d'un don réel de son corps à l’autre, comme un moyen d’établir un lien direct et réel avec lui, comme une tentative de réparer ce qui, dans le symbolique, a été altéré (Morel, 2002). Le sujet ne peut colmater ce trou réel que par le sacrifice, par le don de son corps, ce don réel voulant signifier à la fois la tentative du sujet de répondre en tant que sujet, et sa confrontation à cet impossible.
De ce postulat, il est possible d'établir un lien entre un réel traumatique historique (massacres de populations, morts de masse, guerres, violences…) ayant pour effet, chez certains de ceux qui les vivent, un effritement ou un effondrement du symbolique, et des symptômes psychiques présents chez eux ou chez leurs descendants qui conduisent à la destruction et à la mort prématurée. In fine, l'histoire personnelle au sein d’une structure familiale particulière s'avère "solidaire" des éléments politiques et
sociaux, notamment quand ces derniers s'avèrent traumatisant.Paradoxalement, c’est en échappant du
5
Dans un pays où l’Etat et l’Eglise sont enchevêtrés, le recensement des décès par cause de suicide pouvait être minoré, notamment dans les espaces les plus pratiquants.
monde des humains que le sujet fait lien avec eux. C’est en recherchant les limites de sa vie ou en la
rompant que le sujet s’inscrit, réellement, dans une généalogie et filiation6.
Conclusion
En dépit d'un recul général de la mortalité prématurée depuis une vingtaine d'années, la Bretagne appartient aux groupes des régions métropolitaines qui présentent un taux surélevé de mortalité prématurée masculine liée aux comportements à risque. Sur le plan géographique, cette singularité régionale est plus prononcée dans certains départements (Finistère et Côtes-D'Armor) ainsi que dans les communes rurales et les pôles ruraux. Pour expliquer ces inégalités géographiques, l'exposé s'est appuyé sur une analyse socio-économique puis sur une analyse historique et psychologique. Il en ressort des éléments de compréhension innovants et complémentaires. Seulement ces deux thèses se heurtent, sur le plan méthodologique et scientifique, à des limites géographiques. Ces limites ne se résument pas au seul cas breton, posent la pertinence des sources et des échelles d'observation et appellent des études géographiques exploratoires sur cette problématique.
Dans leurs travaux géographiques sur la santé en France, Rican, Jougla et Salem (2003) confrontent une approche écologique à une approche socio-individuelle de la mortalité prématurée. Il en ressort une dimension régionale du phénomène qui ne se borne pas aux limites administratives mais qui considère les causes de décès selon des comportements régionalisés et spécifiques à la santé, tant en termes de comportements à risque, d’habitudes nutritionnelles que de recours aux soins. Si cet exposé de synthèse appréhende le phénomène à une échelle régionale, il met à nu certaines carences géographiques et épidémiologiques : éparpillement entre plusieurs niveaux géographiques d'analyse des données (épidémiologiques, démographiques, sociologiques et économiques), manque de données sociologiques qualitatives relatant les parcours des jeunes hommes les plus prédisposés, et manque d'informations sur les conséquences de la répartition et des pratiques des professionnels, notamment en milieu rural.
Ces limites constituent un plaidoyer en faveur d'une approche étiologique de géographie sociale de la mortalité prématurée entre les sexes et selon les comportements à risque. Outre l'analyse incontournable à une échelle locale de la teneur des liens entre les décès prématurés, le sexe et les conditions sociales, celle-ci explorerait la part des comportements individuels à risque, de la répartition des professionnels et des établissements de santé sur le territoire et de l'environnement spatial pour cerner au mieux les inégalités socio-spatiales de la mortalité prématurée masculine. Cette démarche de recherche passe par le nécessaire questionnement de la disponibilité des sources actuelles et passées et par une confrontation géographique des données et des taux de mortalité prématurée à de
nouveaux indicateurs socio-spatiaux comme l'indice de défavorisation7 matérielle et sociale développé
au Quebec (Pampalon et Raymond, 2003). Si les fichiers du CepiDc de l'Inserm constituent une masse d'information importante pour toute analyse par âge, sexe et lieux d'appartenance, ils se cantonnent logiquement à une classification biomédicale qui ne permet pas une prise en compte de l'activité comme élément d'analyse. La seconde clarification repose sur l'échelle géographique de recherche. En effet, l'utilisation des données relatives aux causes de décès nécessite précaution et pertinence. Dans ce sens, les Pays (Loi Voynet) représentent une échelle d'observation effective sur le plan statistique, pertinente dans l'appréhension du système des soins et complémentaire des analyses individuelles. En revanche, l'utilisation du Zonage en Aire Urbaine de 2010 nécessite des précautions dans la mesure où il tend à lisser les contrastes autant que les enchevêtrements entre villes et campagnes. Enfin, quelque soit le genre, la compréhension de la mortalité prématurée évitable nécessite une prise en compte de
6 La répétition des tentatives de suicide chez la même personne ou dans la même famille peut aussi se lire dans cette perspective. Bien souvent, les tentatives se produisent selon le même scénario, les mêmes modalités, par exemple, en se jetant au même endroit du même pont dans la même rivière, ou à une date anniversaire précise. Dans ces cas, on voit qu’il existe un élément ou trait commun entre les deux êtres (le défunt et le suicidant) qui sont concernés par l’événement : une date, un lieu, un geste, une modalité de l’acte de mourir, un mot… Ce
l'accès et du recours à l'offre locale de santé mais également aussi des changements socio-économiques notamment à travers une segmentation toujours plus poussée des niveaux d'éducation, des réseaux sociaux, du marché du travail (employabilité plus discontinue et partielle).
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