Place de la vido-thoracoscopie dans la Prise en charge des pleursies : propos de 44 cas

Année2019 ThèseN° 209

Place de la vidéo-thoracoscopie dans la

Prise en charge des pleurésies : À propos de 44

cas

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10 /07/2019

PAR

Mme.

ZINBA IMAGHRI

Née Le 14 avril 1991 à Ait Ourir

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES

Pleurésies - Thoracoscopie –

Diagnostic - Traitement.

JURY

M. Y. MSOUGAR

PRESIDENT

Professeur agrégé de Chirurgie Thoracique

M.

A. ZIDANE

RAPPORTEUR

Professeur agrégé de chirurgie thoracique

M.

L. AIT BATAHAR

Professeur agrégée de Pneumologie

M.

A. BENJELLOUN HARZIMI

Professeur agrégé de Pneumologie

JUGES

M.S. KADDOURI

Aumomentd’êtreadmisàdevenirmembredelaprofessionmédicale,jem’engagesolenne

llementàconsacrermavieauservicedel’humanité.Jetraiteraimesmaîtresaveclerespec

tetlareconnaissancequileursontdus.

Jepratiqueraimaprofessionavecconscienceetdignité.Lasantédemesmaladessera

monpremierbut.

Jenetrahiraipaslessecretsquimeserontconfiés.

Jemaintiendraipartouslesmoyensenmonpouvoirl’honneuretlesnoblestraditions

delaprofessionmédicale.

Lesmédecinsserontmesfrères.

Aucuneconsidérationdereligion,denationalité,derace,aucuneconsidérationpoliti

queetsociale,nes’interposeraentremondevoiretmonpatient.

Jemaintiendraistrictementlerespectdelaviehumainedèssaconception.

Mêmesouslamenace,jen’useraipasmesconnaissancesmédicalesd’unefaçoncont

raireauxloisdel’humanité.

Jem’yengagelibrementetsurmonhonneur.

DéclarationGenève,1948

LISTE

DES

UNIVERSITECADIAYYAD

FACULTEDEMEDECINEET DE

PHARMACIE MARRAKECH

Doyens Honoraires :Pr.BadieAzzamanMEHADJI

:Pr.AbdelhaqALAOUIYAZIDI ADMINISTRATION Doyen :Pr.MohammedBOUSKRAOUI VicedoyenàlaRechercheetlaCoopération :Pr.MohamedAMINE VicedoyenauxAffairesPédagogiques :Pr.RedouaneELFEZZAZIS ecrétaireGénérale :Mr.AzzeddineELHOUDAI GUI

Nom et Prénom

Professeursdel’enseignementsupérieur

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABKARI Imad

Traumato-

orthopédie

FINECH Bennasser Chirurgie –

générale

ABOU EL HASSAN

Taoufik

Anésthésie-

réanimation

FOURAIJI Karima

Chirurgie

pédiatrique

ABOUCHADI

Abdeljalil

Stomatologie et

chir maxillo

GHANNANE

Houssine

Neurochirurgie

ABOULFALAH

Abderrahim

Gynécologie-

obstétrique

GHOUNDALE

Omar

Urologie

ABOUSSAIR Nisrine Génétique

HAJJI Ibtissam

Ophtalmologie

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino-

laryngologie

HOCAR Ouafa

Dermatologie

ADMOU Brahim

Immunologie

JALAL Hicham

Radiologie

AGHOUTANE El

Mouhtadi

Chirurgie

pédiatrique

KAMILI El Ouafi El

Aouni

Chirurgie

pédiatrique

AIT AMEUR

Mustapha

Hématologie

Biologique

KHALLOUKI

Mohammed

Anesthésie-

réanimation

AIT BENALI Said

Neurochirurgie

KHATOURI Ali

Cardiologie

AIT BENKADDOUR

Yassir

Gynécologie-

obstétrique

KHOUCHANI

Mouna

Radiothérapie

AIT-SAB Imane

Pédiatrie

KISSANI Najib

Neurologie

AKHDARI Nadia

Dermatologie

KOULALI IDRISSI

Khalid

Traumato-

orthopédie

ALAOUI Mustapha Chirurgie-

vasculaire

péripherique

KRATI Khadija

Gastro-

entérologie

AMAL Said

Dermatologie

KRIET Mohamed

Ophtalmologie

AMINE Mohamed

Epidémiologie-

clinique

LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

AMMAR Haddou

Oto-rhino-

laryngologie

LAKMICHI

Mohamed Amine

Urologie

AMRO Lamyae

Pneumo-

phtisiologie

LAOUAD Inass

Néphrologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -

Virologie

LOUZI

Abdelouahed

Chirurgie –

générale

ASMOUKI Hamid

Gynécologie-

obstétrique

MADHAR Si

Mohamed

Traumato-

orthopédie

ASRI Fatima

Psychiatrie

MANOUDI Fatiha

Psychiatrie

BEN DRISS Laila

Cardiologie

MANSOURI Nadia

Stomatologie et

chiru maxillo

faciale

BENCHAMKHA

Yassine

Chirurgie

réparatrice et

plastique

MOUDOUNI Said

Mohammed

Urologie

BENELKHAIAT

BENOMAR Ridouan

Chirurgie -

générale

MOUFID Kamal

Urologie

BENJILALI Laila

Médecine interne MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUAITY Brahim

Oto-rhino-

laryngologie

MOUTAOUAKIL

Abdeljalil

Ophtalmologie

BOUCHENTOUF

Rachid

Pneumo-

phtisiologie

NAJEB Youssef

Traumato-

orthopédie

BOUGHALEM

Mohamed

Anesthésie -

réanimation

NARJISS Youssef

Chirurgie générale

BOUKHIRA

Abderrahman

Biochimie -

chimie

NEJMI Hicham

Anesthésie-

réanimation

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-

Vasculaire

NIAMANE

Radouane

Rhumatologie

BOURROUS Monir Pédiatrie

NOURI Hassan

Oto rhino

laryngologie

BOUSKRAOUI

Mohammed

Pédiatrie

OUALI IDRISSI

Mariem

Radiologie

CHAFIK Rachid

Traumato-

orthopédie

OULAD SAIAD

Mohamed

Chirurgie

pédiatrique

CHAKOUR

Mohamed

Hématologie

Biologique

QACIF Hassan

Médecine interne

CHELLAK Saliha

Biochimie- chimie QAMOUSS Youssef Anésthésie-

réanimation

CHERIF IDRISSI EL

GANOUNI NAJAT

Radiologie

RABBANI Khalid

Chirurgie générale

CHOULLI

Mohamed Khaled

Neuro

pharmacologie

RAFIK Redda

Neurologie

DAHAMI Zakaria

Urologie

RAJI Abdelaziz

Oto-rhino-

laryngologie

EL ADIB Ahmed

Rhassane

Anesthésie-

réanimation

SAIDI Halim

Traumato-

orthopédie

EL ANSARI Nawal

Endocrinologie et

maladies

métaboliques

SAMKAOUI

Mohamed

Abdenasser

Anesthésie-

réanimation

EL BARNI Rachid

Chirurgie-

générale

SAMLANI Zouhour Gastro-

entérologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie

SARF Ismail

Urologie

EL BOUIHI

Mohamed

Stomatologie et

chir maxillo

SORAA Nabila

Microbiologie -

Virologie

EL FEZZAZI

Redouane

Chirurgie

pédiatrique

SOUMMANI

Abderraouf

Gynécologie-

obstétrique

EL HAOURY

Hanane

Traumato-

orthopédie

TASSI Noura

Maladies

infectieuses

EL HATTAOUI

Mustapha

Cardiologie

YOUNOUS Said

Anesthésie-

réanimation

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie

ZAHLANE Mouna

Médecine interne

EL KARIMI Saloua

Cardiologie

ZOUHAIR Said

Microbiologie

ELFIKRI

Abdelghani

Radiologie

ZYANI Mohammed Médecine interne

ESSAADOUNI

Lamiaa

Nom et Prénom

ProfesseursAgrégés

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABIR Badreddine

Stomatologie et

Chirurgie maxillo

faciale

GHAZI Mirieme

Rhumatologie

ADALI Imane

Psychiatrie

HACHIMI

Abdelhamid

Réanimation

médicale

ADARMOUCH Latifa Médecine

Communautaire

(médecine

préventive, santé

publique et hygiène)

HAROU Karam

Gynécologie-

obstétrique

AISSAOUI Younes

Anesthésie -

réanimation

HAZMIRI Fatima

Ezzahra

Histologie –

Embryologie -

Cytogénéque

AIT BATAHAR Salma Pneumo-

phtisiologie

IHBIBANE fatima

Maladies

Infectieuses

ALJ Soumaya

Radiologie

KADDOURI Said

Médecine interne

ANIBA Khalid

Neurochirurgie

LAHKIM

Mohammed

Chirurgie

générale

ATMANE El Mehdi

Radiologie

LAKOUICHMI

Mohammed

Stomatologie et

Chirurgie maxillo

faciale

BAIZRI Hicham

Endocrinologie et

maladies

métaboliques

LOUHAB Nisrine

Neurologie

BASRAOUI Dounia

Radiologie

MAOULAININE Fadl

mrabih rabou

Pédiatrie

(Neonatologie)

BASSIR Ahlam

Gynécologie-

obstétrique

MARGAD Omar

Traumatologie -

orthopédie

BELBACHIR Anass

Anatomie-

pathologique

MATRANE

Aboubakr

Médecine

nucléaire

BELBARAKA

Rhizlane

Oncologie médicale MEJDANE

Abdelhadi

Chirurgie

Générale

BELKHOU Ahlam

Rhumatologie

MLIHA TOUATI

Mohammed

Oto-Rhino -

Laryngologie

BENHIMA Mohamed

Amine

Traumatologie -

orthopédie

MOUAFFAK

Youssef

Anesthésie -

réanimation

BENJELLOUN

HARZIMI

Pneumo-

phtisiologie

MOUHSINE

Abdelilah

Radiologie

BENLAI Abdeslam

Psychiatrie

MSOUGGAR

Yassine

Chirurgie

thoracique

BENZAROUEL

Dounia

Cardiologie

NADER Youssef

Traumatologie -

orthopédie

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-

obstétrique

OUBAHA Sofia

Physiologie

BOURRAHOUAT

Aicha

Pédiatrie

RADA Noureddine

Pédiatrie

BSISS Mohamed

Aziz

Biophysique

RAIS Hanane

Anatomie

pathologique

CHRAA Mohamed

Physiologie

RBAIBI Aziz

Cardiologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino -

Laryngologie

ROCHDI Youssef

Oto-rhino-

laryngologie

DRAISS Ghizlane

Pédiatrie

SAJIAI Hafsa

Pneumo-

phtisiologie

EL AMRANI Moulay

Driss

Anatomie

SALAMA Tarik

Chirurgie

pédiatrique

EL HAOUATI Rachid Chirurgie Cardio-

vasculaire

SEDDIKI Rachid

Anesthésie -

Réanimation

EL IDRISSI SLITINE

Nadia

Pédiatrie

SERGHINI Issam

Anesthésie -

Réanimation

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale

TAZI Mohamed

Illias

Hématologie-

clinique

EL KHAYARI Mina

Réanimation

médicale

TOURABI Khalid

Chirurgie

réparatrice et

plastique

EL MEZOUARI El

Moustafa

Parasitologie

Mycologie

ZAHLANE Kawtar

Microbiologie -

virologie

EL MGHARI TABIB

Ghizlane

Endocrinologie et

maladies

métaboliques

ZAOUI Sanaa

Pharmacologie

EL OMRANI

Abdelhamid

Radiothérapie

ZARROUKI Youssef Anesthésie -

Réanimation

FAKHIR Bouchra

Gynécologie-

obstétrique

ZIADI Amra

Anesthésie -

réanimation

FAKHRI Anass

Histologie-

embyologie

cytogénétique

ZIDANE Moulay

Abdelfettah

Chirurgie

Thoracique

Nom et Prénom

ProfesseursAssistants

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABDELFETTAH

Youness

Rééducation et

Réhabilitation

Fonctionnelle

ELOUARDI Youssef Anesthésie

réanimation

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio

vasculaire

ELQATNI

Mohamed

Médecine interne

AIT ERRAMI Adil

Gastro-entérologie

ESSADI Ismail

Oncologie Médicale

AKKA Rachid

Gastro -

entérologie

FDIL Naima

Chimie de

Coordination Bio-

organique

ALAOUI Hassan

Anesthésie -

Réanimation

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique

AMINE Abdellah

Cardiologie

GHOZLANI Imad

Rhumatologie

ARABI Hafid

Médecine

physique et

réadaptation

HAJJI Fouad

Urologie

ARSALANE Adil

Chirurgie

Thoracique

HAMMI Salah

Eddine

Médecine interne

ASSERRAJI

Mohammed

Néphrologie

Hammoune Nabil Radiologie

AZIZ Zakaria

Stomatologie et

chirurgie maxillo

JALLAL Hamid

Cardiologie

BAALLAL Hassan

Neurochirurgie

JANAH Hicham

Pneumo-

phtisiologie

BABA Hicham

Chirurgie

générale

LAFFINTI

Mohmoud Amine

Psychiatrie

BELARBI Marouane

Néphrologie

LAHLIMI Fatima

Ezzahra

Hématologie clinique

BELFQUIH Hatim

Neurochirurgie

LALYA Issam

Radiothérapie

BELGHMAIDI Sarah

OPhtalmologie

LOQMAN Souad

Microbiologie et

toxicologie

environnementale

BELHADJ Ayoub

Anesthésie -

Réanimation

MAHFOUD Tarik

Oncologie médicale

BELLASRI Salah

Radiologie

MILOUDI Mohcine Microbiologie -

Virologie

BENANTAR Lamia

Neurochirurgie

MOUNACH Aziza

Rhumatologie

BENNAOUI Fatiha

Pédiatrie

NAOUI Hafida

Parasitologie

Mycologie

BOUCHENTOUF Sidi

Mohammed

Chirurgie

générale

NASSIH Houda

Pédiatrie

BOUKHRIS Jalal

Traumatologie -

orthopédie

NASSIM SABAH

Taoufik

Chirurgie

Réparatrice et

Plastique

BOUTAKIOUTE Badr

Radiologie

NYA Fouad

Chirurgie Cardio -

Vasculaire

BOUZERDA

Abdelmajid

Cardiologie

OUERIAGLI Nabih

Fadoua

Psychiatrie

CHETOUI

Abdelkhalek

Cardiologie

OUMERZOUK

Jawad

Neurologie

CHETTATI Mariam

Néphrologie

RAISSI Abderrahim Hématologie clinique

DAMI Abdallah

Médecine Légale

REBAHI Houssam Anesthésie -

Réanimation

DOUIREK Fouzia

Anesthésie-

réanimation

RHARRASSI Isam

Anatomie-patologique

EL- AKHIRI

Mohammed

Oto- rhino-

laryngologie

SAOUAB Rachida

Radiologie

EL AMIRI My Ahmed Chimie de

Coordination bio-

organnique

SAYAGH Sanae

Hématologie

EL FAKIRI Karima

Pédiatrie

SEBBANI Majda

Médecine

Communautaire

(médecine

préventive, santé

publique et hygiène)

EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie

mycologie

TAMZAOURTE

Mouna

Gastro - entérologie

EL HAMZAOUI

Hamza

Anesthésie

réanimation

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie

Virologie

ZBITOU Mohamed

Anas

Cardiologie

ELBAZ Meriem

Pédiatrie

ELOUARDI Youssef Anesthésie

Je me dois d’avouer pleinement ma

reconnaissance à toutes les personnes qui

m’ont soutenue durant mon parcours,

qui ont su me hisser vers le haut pour

atteindre mon objectif. C’est avec amour,

respect et gratitude que

TOUT D’ABORD à ALLAH

Le tout puissant et

miséricordieux, qui m’a

donné la force et la

patience d’accomplir ce

Modeste travail.

Qui m’a inspiré et guidé dans le bon

chemin,

Je lui dois ce que je suis devenu.

Louange et remerciement pour sa

clémence et sa miséricorde

Toi qui nous a quitté voila bientôt cinque ans, tu reste présent dans nos

cœurs et pour tant de moments passés à tes cotés.

Rien au monde ne vaut tes sacrifices et tes efforts fournis jour et nuit pour

mon éducation et mon bien être afin de m'aider à avancer dans la vie.

Aucun mot ne saurait exprimer la profonde gratitude et l’immense amour

que j’ai pour toi.

J'aurais tant souhaité te voir présent aujourd'hui, et j’espère que tu es fiers

de moi là où tu es.

Merci pour les valeurs nobles, l'éducation et le soutient permanent venu de

toi.

Puisse dieu tout puissant, assurer le repos de votre âme par sa sainte

miséricorde.

A ma MAMAN ELMOTABIA KHADIJA

Tu m’as donné la vie et l’envie de vivre, les plus précieux de tous les

cadeaux. Je t’admire tant pour ta bonté, ton altruisme et ton courage.

Merci d’être ce puit inépuisable d’amour, cet océan de tendresse. Merci

pour ton temps, tes conseils et pour tous tes sacrifices. Merci pour tes

prières et ta bénédiction. Tu étais toujours là à mes côtés pour me

réconforter, essuyer mes larmes, soulager mes peines et partager mes joies.

Si j'en suis là aujourd'hui, c'est surtout grâce à toi. Puisse ce jour être

l’exaucement de tes prières tant formulées. J’espère avoir répondu aux

espoirs que tu as fondés en moi. Tu es et tu resteras à jamais, le soleil qui

illumine ma vie. Sans toi, je ne suis qu’un corps sans âme.

Vous êtes ma raison d’exister, Je vous aime

ASSMA,OUMAIMA

L’affection et l’amour fraternel que vous me portez m’ont soutenu durant

mon parcours.

Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour que j’ai pour vous et que

je suis parvenue à vous rendre fier de votre soeur.

Puisse Dieu vous préserve et vous procure le bonheur et la réussite, et vous

aide à réaliser vos rêves.

Je vous aime.

A MON MARI ABDENNABI

Nul mot ne saurait exprimer la profondeur de mes sentiments et l’estime

que j’ai pour toi.

Ton amour pour moi est un don de Dieu.

Tu m’as toujours soutenue, comprise et réconfortée. Tu es et tu resteras

toujours ma source d’inspiration.

Merci pour ta tendresse, ton attention, ta patience et tes encouragements.

Merci pour tout.

A TOUTE MA FAMILLE

Aucun langage ne saurait exprimer mon respect et ma considération pour

votre soutien et encouragements.

Je vous dédie ce travail en reconnaissance de l’amour que vous m’offrez

quotidiennement et votre bonté exceptionnelle.

À mon maître et président de thèse

Pr. Y.MSSOUGAR

Chef de service de chirurgie thoracique A l’hôpital Errazi de Marrakech

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider le jury de ma thèse.

Nous avons eu la chance et le privilège de travailler sous votre direction,

de profiter de votre culture scientifique, vos compétences professionnelles

incontestables ainsi que vos qualités humaines qui vous valent l’admiration

et le respect.

Veuillez, cher maître trouver dans ce modestetravail l’expression de ma

hauteconsidération.

À MON MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE PROFESSEUR

ABDELFATAH ZIDANE

Chef de service de chirurgie thoracique À l’Hôpital militaire Avicenne

Marrakech

Pour tous les efforts inlassables, et toute la patience que vous avez déployée

pour que ce travail soit élaboré.

Vos qualités scientifiques, pédagogiques et humaines, qui m’ont

profondément émue, resteront pour moi un exemple à suivre dans

l’exercice de ma profession.

Ce fut pour moi, un honneur et un grand plaisir d’avoir préparé ma thèse

sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude.

Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le témoignage de ma

reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs.

A notre maître et juge de thèse

Professeur LAMIA AIT BATAHAR

Professeur agrégé au service de pneumo-phtisiologie

A l’hôpital Errazi Marrakech

Je suis particulièrement touchée par la gentillesse avec laquelle vous avez

bien voulu accepter de juger ce travail.

Votre parcours professionnel, votre compétence incontestable, votre

charisme et vos qualités humaines font de vous un grand professeur et

m’inspirent une grande admiration.

Permettez-moi, chère maître de vous exprimer mon profond respect et ma

haute considération.

À MON MAITRE ET JUGE DE THESE PROFESSEUR BENJELLOUN

HARZIMI AMINE

Professeur agrégé au service de pneumo-phtisiologie

Aucune expression ne saurait témoigner de notre gratitude et de la grande

estime que nous portons à votre personne. Nous sommes très touchés par

l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi ce jury. Vos

encouragements, votre disponibilité et votre gentillesse, ne peuvent que

solliciter de notre part sincère reconnaissance et admiration. Veuillez

trouver dans ce travail l’expression de notre profond respect.

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE

Professeur KADDOURI SAID

Professeur Agrégé AU SERVICE DE MEDECINE INTERNE

À l’Hôpital militaire Avicenne Marrakech

Nous avons été très touchés par l’extrême gentillesse avec laquelle vous

avez accepté de siéger parmi les membres de notre Jury. Nous vous

remercions de nous avoir honorés de votre présence. Votre modestie et

votre courtoisie demeurent pour nous des qualités exemplaires. Veuillez

trouver dans ce travail l’expression de notre gratitude et de notre grande

estime.

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE

Professeur ADIL ARSSALAN

Professeur ASSISTANT AU SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE

À l’Hôpital militaire Avicenne Marrakech

Nous vous sommes reconnaissants de l’aide apportée tout au long de ce

travail.

BK :Bacille de KOKH

LP :liquide pleural

PS : performance statut

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigue

Listedesabréviations

ATCD : Antécédents

TDM : Tomodensitométrie

TBK :Tuberculose

Introduction……….…...….1

Patients et méthode……….…....3

I. But del'étude……….….4

II.

Patients……….4

A. Critèresd'inclusion………...4

B. Critères d'exclusion………..4

III.

Méthodes ……….4

Résultats………....….6

I.

Profil épidémiologique ……….…7

A. Effectif………..7

B. Age ………..7

C. Sexe………...7

D. Antécédents pathologiques………...8

II.

Profil clinique ………...9

A. Signes fonctionnels ………...9

B. État général ………...9

III.

Profil paraclinique………...11

A. Radiographie thoracique standard……….…11

B. Tomodensitométriethoracique………..….16

C. Ponction biopsie pleurale………..….18

D. Etude cytobactériologique et chimique du liquide pleural………...19

E. Autres investigations ………...…..19

IV.

Techniqueopératoire………..20

A. Anesthésie ………...20

B. Nombre d’orifice ………...……20

C. Exploration………...…….21

D. Gestes réalisées………...24

E. Suivi postopératoire ………...27

V.

Résultats………..28

Discussion………...………..30

I.

Généralités………..………31

A. Rappel historique sur la vidéo-thoracoscopie………..………..31

B. Rappel anatomique et physiologique de la plèvre………....…..32

C. Physiopathologie des pleurésies……….34

II.

Étude clinique des pleurésies………..…37

A. Épidémiologie………37

B. Clinique……….….38

C. Profil thérapeutique ………...…39

III.

Vidéo-thoracoscopie : principes et techniques………...….43

A. Thoracoscopie médicale……….…43

B. Vidéo thoracoscopie chirurgicale………...…44

IV.

Place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies…………...…..45

A. Les pleurésies néoplasiques ………..………....…45

B. Les pleurésies tuberculeuses………..………52

C. Pleurésies purulentes……….……….……53

D. Le chylothorax……….……….…….57

Conclusion…………..……….58

Résumé………..………60

Annexes………..………..64

Bibliographie………..………..68

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

1

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

2

Les pleurésies se définissent comme étant une inflammation aigue ou chronique de la plèvre qui se traduit par la présence d'une quantité anormale du liquide dans la cavité pleurale.

C'est un motif fréquent de consultation en pratique clinique et ses étiologies sont variées. Si le diagnostic positif ne pose pratiquement pas de problème,le diagnostic étiologique est parfois difficile a préciser malgré la panoplie des examens a notre disposition.

[1]

La ponction pleurale a l'aiguille et la ponction biopsie pleurale occupent une place tres importante permis les examens a visée étiologique mais lorsqu'ils sont négatifs la vide

thoracoscopiereprésente le gold standard dans la prise en charge diagnostic et parfois

thérapeutique dans différents types de pleurésies a liquide claire, infectieux et hémorragique.

[1]

[2]

Elle est devenue de plus en plus pratiquer par les chirurgiens thoraciques

Notre travail se veut d’abord didactique ; décrivant la thoracoscopie, ses techniques ainsi que sa place dans la prise en charge des pleurésies ; et informatif en rapportant l’expérience du service de chirurgie thoracique militaire dans ce domaine.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

3

PATIENTS

&

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

4

I.

Il s’agit d’une étude rétrospective intéressant toutes les vidéo-thoracoscopies réalisées dans le service de chirurgie thoracique de l'hôpital militaire Avicenne de Marrakech, sur une période de 04 ans (janvier 2015-décembre 2018).

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’apport de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique des pleurésies récidivantes.

But de l'étude :

II.

A.

Patients :

Nous avons inclus dans cette étude tous les patients ayant nécessité unethoracoscopie vidéo-assistée à visée diagnostique et/ou thérapeutique.

La majorité des patients était suivie en pneumologie et en oncologie pourpleurésie récidivante uni ou bilatérale, pour lesquels une exploration thoracoscopique s'est avérée

nécessaire afin d'établir un éventuel diagnosticet/ou de réaliser une pleurodèse chimique afin de prévenir la récidive.

Critères d'inclusion :

B.

Nous avons exclu de notre étude les cas ayant bénéficié d'unevidéo-thoracoscopie pour les autres affections pleurales (pneumothorax…) et pulmonaires

Critères d'exclusion :

III.

Le recueil des données cliniques, radiologiques, histologiques et thérapeutiques a été réalisé pour chaque patient à partir des dossiers médicaux (archivés dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital Militaire Avicenne Marrakech).Ces informations étaient recueillies selon une fiche d’exploitation établie au préalable (Annexe 1). Pour chaque dossier, nous avons noté

plusieurs données pré, per et postopératoires :

Méthodes :

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

5

Les données épidémiologiques : L’âge du patient, le sexe, les antécédents. Les données cliniques :

Tous nos patients ont bénéficié d’un examen clinique complet comportant :

 _{Date de début des symptômes, les signes fonctionnels, les signes généraux}  _{Données de l’examen physique pleuropulmonaire.}

 _{L’examen somatique complet.} Les données paracliniques :

 Données radiologiques.  _{Données biologiques}  Les données per-opératoires :

 _{Le type d’anesthésie.}  _{Nombre d’orifices}  Les gestes effectués.

 Les données post opératoires :  _{Suites opératoires}  _{Les complications.}

 _{La réponse immédiate et à long terme en cas de pleurodèse chimique.}  _{Résultats anatomopathologiques}

L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide de Microsoft Office Excel. Les variables sont exprimées en moyenne et en pourcentage.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

6

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

7

I.

A.

Profil épidémiologique :

Durant la période d’étude, 44 patients ont bénéficié d'une vidéo-thoracoscopie à visée diagnostique et/ou thérapeutique.

Effectif :

B.

La moyenne d’âge au moment de découverte de la pleurésie était de 50 ans avec des extrêmes allant de 20 ans à 80 ans et une concentration des cas (67%) dans la tranche d’âge [50 - 70 ans] (figure1).

U

Figure 1 : répartition des malades selon les tranches d’âge.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20- 30 30-40 40- 50 50-60 60-70 70-80 2 2 3 18 15 4

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

8

Age :

C.

Il s’agissait de 27 hommes et 17 femmes avec un sexe ratio H/F= 1,58 donc une nette prédominance masculine. (Figure2).

Sexe :

D.

Figure 2 : répartition des patients selon le sexe.

Les antécédents pathologiques de nos patients se répartissaient comme suit :

LES ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES :

• _{30 patients étaientsuivis pour tumeur maligne : cancer du poumon (16 cas), cancer} du sein (7 cas), lymphome (5 cas), cancer de vessie (1 cas), de l’estomac (1 cas)

62% 38%

hommes femmes

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

9

• _{6 patients ont déjà été traités pour tuberculose pulmonaire} • _{11 patients hypertendus.}

• _{8 patients diabétiques.}

• _{1 patient suivi pour néphropathies}

II.

A.

PROFILS CLINIQUES :

Les signes fonctionnels étaient dominés par la dyspnée suivie par la douleur thoracique et la toux. (Figure 3)

Signes fonctionnels :

 _{33 patients avaient une dyspnée.}

 _{20 patients avaient une douleur thoracique.}  _{10 patients avaient une toux sèche.}

B.

Figure 3 : les signes fonctionnels chez nos patients

.

État général : performance statuts (PS : 0, 1, 2, 3)

Le PS est une échelle qui permet d'évaluer en médecine, l'état de santé général et les activités du quotidien effectuées par les patients.

0 5 10 15 20 25 30 35

dyspnée

douleur

thoracique

toux

33

20

10

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

10

QUALITE

Tableau 1 : Statut de performance ECOG (3).

STATUT DE PERFORMANCE ECOG

0

1

2

3

4

5

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

11

III.

A.

PROFIL PARACLINIQUE :

Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie thoracique de face. Elle a montré une pleurésie de grande abondance chez 24 patients (55%), de moyenne abondance chez 16 patients (36%) et de faible abondance chez 4 patients (9%). (Figure4;5;6;7)

Radiographie thoracique standard :

Figure 4 : répartition de la pleurésie selon l’abondance

[VALEUR] [VALEUR] [VALEUR] grande moyenne faible

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

12

Figure 5: Radiographie thoracique de face 1 : hydropneumothorax gauche de grande abondance (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

14

Figure 6: Radiographie thoracique de face 3 : émoussement du cul de sac gauche (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

15

Figure 7: Radiographie thoracique de face 2 : pleurésie droite de grande abondance (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

16

Il s’agissait d’une pleurésie droitedans21 (49%)cas, gauche dans 16 (36%)cas et bilatérale dans 7 cas (15%) cas. (Figure 8)

U

Figure 8 : répartition de la pleurésie selon la localisation.

B.

La tomodensitométrie thoracique :

Réalisée chez 35 patients soit79,5% des malades ; Les lésions observées sont résumées dans le diagramme suivant(Figure 9) :

[VALEUR] [VALEUR] [VALEUR] droite gauche bilaterale

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

17

0 5 10 15 20 25 30 35

pleurésie masse pulmonaire épaississemant pleuraux et nodules Lésions mediastinales hydropneumothorax lyse vértébrale

34

9

6

5

1

1

Figure 9 : les différents aspects radiologiques retrouvés à l’examen Tomodensitométrique.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

18

Figure 10 :Coupe TDM axiale 1 : hydropneumothorax gauche de grande abondance (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

Figure 11 :Coupe axiale TDM 3 : pleurésie gauche de faible abondance avec épaississement pleural (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

19

a

b

C

Figure 12 :a, b, c : vue opératoire par vidéothoracoscopie montrant des nodules pleuraux (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

C.

Tous les patients ont bénéficié d'une ponction pleurale exploratrice. 34 patients ont bénéficié d’une ponction évacuatrice dont 22 de façon itérative (2 à 3 fois) pour une pleurésie récidivante. Le liquide pleural était séreux ouséro-hématique.

Ponction biopsie pleurale :

La biopsie pleurale percutanée a été réalisée chez 33 patients. Elle a révélé une localisation métastatique chez 9 patients qui ont bénéficié d’une pleurodèse chimique au talc

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

20

D.

Figure 13: Biopsie pleurale (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

Le liquide était stérile dans tous les cas. La pleurésie a été exsudative dans tous les cas.

Etude cyto-bactériologique et chimique :

E.

Biologie : NFS, VS

Bilan phtysiologique : (recherche de BK dans les crachats + Intradermoréaction à la tuberculine) : était réalisé en cas de suspicion d’une tuberculose ets’était révélé non concluant.

L’échographie cardiaque : faite chez un seul patient étaient en faveur d’une péricardite non compressive.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

21

IV.

A.

Technique opératoire :

Tous les patients ont été opérés par deux chirurgiens thoraciques, au bloc opératoire de l’hôpital militaire Avicenne.

33 patientsont bénéficié d’une vidéo-thoracoscopie sous anesthésie locale avec sédation et 11 sous anesthésie générale avec intubation sélective.(Figure 14)

Anesthésie :

B.

Figure14 : répartition des patients en fonction du type d'anesthésie.

Le nombre d’orifice utilisé au cours de la thoracoscopie :(Figure 15)

Nombre d’orifice :

 _{Un seul orifice pour 38 cas.}  _{Deux orifices pour 6 cas.}

Les sites d’insertion des trocarts étaient le 7ème et le 5ème espace intercostal, respectivement en regard de la ligne axillaire moyenne et antérieure.

33

11

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

22

C.

Figure 15 : répartition des patients en fonction du nombre

Après insertion du trocart et introduction de l’optique, le premier temps opératoire

consistait en une exploration de la cavité pleurale après aspiration du liquide pleural afin d’établir un bilan lésionnel précis et guider une éventuelle biopsie au niveau de la zone la plus

suspecte.(

Figure

Exploration :

38 6

0 0

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

23

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

24

Figure 17:Table d’instruments de vidéothoracoscopie : palpateur, coagulation, trocarts, thoracoscope, optique, pince à biopsie (Service de chirurgie thoracique HMA Marrakech)

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

25

Les différentes constations per opératoires sont représentés dans le tableau suivant :

D.

Figure 18: les différents aspects de la plèvre retrouvés à l'exploration

GESTES REALISES :

- Libération pleurale en cas d’adhérences pleuropulmonaires afin d’homogénéiser la cavité pleurale

- Prélèvement de plusieurs fragments pleuraux de bonne qualité réalisé chez 29 patients - Pulvérisation de 6 G de talc médical à grosses particules en cas de pleurodèse chimique

réalisé chez 9 patients avec un diagnostic préalable de métastase pleurale d’une tumeur intra ou extra thoracique,

- Biopsie pleurale et pleurodèse au talc en même temps chez 6 patients suivis pour un cancer avec une forte suspicion radio-clinique de métastase pleurale

- Mise en place d’un drain thoracique de 24 CH fixé à la peau et relié à un système de siphonnage. (Figure 19 ; 20)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

nodules pleuraux exophytiques

hypérémie pleurale

plèvre d'allure normale

granulations blanchatres

épaississement pleural

adhérences pleuro-pulmonaires

16

9

10

5

4

8

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

26

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

27

A

b

C

d

a : Incision cutanée

b : Dilacération du plan musculaire jusqu’à la plèvre, à la pince de Kelly c : Introduction du doigt

d : Insertion du trocart

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

28

E.

SUIVI POSTOPERATOIRE :

1.

La durée moyenne de drainage était de 2 jours (extrêmes :1 à 8 jours)

Durée de drainage :

2.

La durée d’hospitalisation moyenne était de 3 jours (extrêmes : 1 à 10 jours)

Durée d’hospitalisation :

3.

Les suites opératoires étaient simples chez 39 patients

Suites opératoires simples :

4. Suitesopératoires compliquées :

 Nous avons déploré un décès après talcage àJ+3 par SDRA chez une patiente

de 61 ans suivie pour pleurésie métastatique bilatérale sur carcinome

mammaire ; PS 3.

 1 cas de pneumopathie traitée par antibiothérapie probabiliste

 Un cas de douleur post opératoire sévère

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

29

V.

Sur les 35 patients ayant bénéficié d’une biopsie pleurale, les résultats anatomopathologiques étaient comme suit : ( figure 21).

Résultats :

- Métastase pleurale dans 22 cas : cancer du poumon (12 cas), cancer du sein (6 cas), lymphome (3 cas), cancer de l’estomac (1 cas)

- Tuberculose pleurale (9 cas)

- Pleurite inflammatoire non spécifique (4 cas)

Figure21 : les résultats anatomopathologiques

22

9

4

0

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

30

Sur les 15 patients ayant bénéficié d’une pleurodèse chimique au talc, les résultats étaient comme suit : ( figure 22).

- Réponse complète dans 13 cas (84%) - Réponse partielle dans 1 cas (7%) - Décès dans 1 cas (7%)

Figure22 : résultats après pleurodese chimique

13 1 1 0 réponse complete réponse partielle déces

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

31

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

32

I.

Généralités :

A. Rappel historique sur la vidéo-thoracoscopie :[4]

En 1866, Richard Cruise rapporte le premier examen endoscopique de la cavité pleurale. En 1905, Hans-Christian Jacobaeus invente sous le terme de laparothoracoscopie un moyen pour explorer la cavité thoracique, réaliser le Pneumothorax thérapeutique et traiter les cavernes tuberculeuses technique appelée communément collapsothérapie qui a constitué pendant longtemps le seul moyen thérapeutique de la maladie avant l’apparition des anti-bacillaires [4].

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

33

Durant la période allant de l’an 1940 à l’an 1970 : la thoracoscopie devient un instrument diagnostique pour la pathologie pleurale d’où le terme de pleuroscopie. (Figure23).

La place de la thoracoscopie n’a plus de limite devant les innovations techniques et de la réanimation qui poussent les pneumologues et chirurgiens thoraciques à élargir les indications.

B. Rappel anatomiqueet physiologique de la plèvre

[5,6,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14, 15, 16,17]

1. Anatomie macroscopique :

La plèvre est une membrane séreuse à 2 feuillets enveloppant chacun des poumons. Les plèvres, droite et gauche, sont indépendantes l’une de l’autre.

Chaque plèvre est constituée de 2 feuillets :

• _{Un feuillet viscéral entourant le poumon et s’insinuant dans les scissures} inter lobaires.

• _{Un feuillet pariétal qui tapisse la face profonde de la cavité thoracique.} Le feuillet pariétal et viscéral se continue l’un avec l’autre sans interruption au niveau du hile pulmonaire en formant une ligne de réflexion.

Ces 2 feuillets délimitent entre eux une cavité virtuelle : la cavité pleurale(figure24).

a. La plèvre viscérale

Elle tapisse toute la surface extérieure du poumon à l’exception du hile pulmonaire où elle se réfléchit au niveau des pédicules pulmonaires pour devenir le feuillet pariétal.

Cette ligne de réflexion se poursuit au-dessous des pédicules pulmonaires pour former le ligament pulmonaire (ou triangulaire). La plèvre viscérale est adhérente au parenchyme pulmonaire dont elle est pratiquement indissociable.

b. La plèvre pariétale

Elle tapisse presque entièrement la face profonde de la cage thoracique. Elle est cependant séparée de cette paroi par une couche celluleuse plus ou moins épaisse : le fascia endothoracique.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

34

Le fascia endothoracique constitue un plan de clivage qui permet un abord chirurgical extrapleural du médiastin, en particulier postérieur (chirurgie des atrésies de l’œsophage).

En raison de la forme de la cage thoracique, on distingue 3 parties à la plèvre pariétale : 1. La plèvre costale,

2. La plèvre diaphragmatique 3. La plèvre médiastinale.

Ces 3 parties se poursuivent sans discontinuité en formant des récessus ou culs de sac pleuraux

Figure24 : montrant les deux feuillets pleuraux 2. Anatomie microscopique

À l’état normal la cavité pleurale est un espace clos sans communication avec l’extérieur.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

35

La Plèvre est membrane de 10-20 µm d’épaisseur, permettant le glissement du poumon sur la paroi thoracique.

La plèvre est constituée d’une assise monocellulaire de cellules mésothéliales, d’une membrane basale, d’un tissu interstitiel sous mésothéliale riche en fibroblastes, en fibres élastiques, en collagène, en vaisseaux sanguins et lymphatiques. Ce tissu conjonctif contient un réseau élastique, présent uniquement dans la plèvre viscérale et non dans la plèvre pariétale.

Les vascularisations artérielles et lymphatiques des deux feuillets pleuraux différents en plusieurs points.

La vascularisation de la plèvre viscérale dépend essentiellement des artères bronchiques. Le drainage veineux se fait principalement par les veines pulmonaires et accessoirement par les veines bronchiques. La plèvre pariétale est vascularisée par la circulation systémique (artères intercostales). Le drainage veineux est assuré par les veines systémiques vers la veine cave supérieure. Le drainage lymphatique de la plèvre viscérale se réalise principalement vers le hile et les ganglions médiastinaux

C. Physiopathologie des pleurésies :[18][19]

L’espace pleural est une cavité virtuelle au sein de laquelle il existe une pression négative, permettant de maintenir le poumon en expansion.

À l’état physiologique, le liquide pleural (5 à 20 cc/jour) et le transfert de liquide vers l’espace pleural se fait selon la loi de Starling à partir du feuillet pariétal (costal, diaphragmatique et médiastinal) qui est vascularisé par la circulation systémique à haute pression. (Figure25)

Le drainage est, quant à lui, assuré par le système lymphatique, dont les pores se situent entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale (médiastinale)

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

36

Figure 25 : physiopathologie des épanchements pleuraux liquidiens

L’épanchement pleural résulte d’un déséquilibre entre les différents processus de

formation et d’épuration du liquide dans la cavité pleurale. Toutes les situations, hémodynamiques ou lésionnelles, à l’origine de transfert de liquide vers l’interstitium pulmonaire, peuvent

s’accompagner d’un transfert de liquide dans l’espace pleural sans qu’il n’y ait pour autant de lésion du feuillet pleural.

Plusieurs mécanismes existent et peuvent être intriqués :

1. Augmentation de la pression hydrostatique dans la micro circulation pleurale, corrélée à l’augmentation de la pression dans les capillaires pulmonaires.

2. Diminution de la pression oncotique dans la circulation systémique.

3. Diminution de pression dans l’espace pleural augmentant ainsi le transfert de liquide vers l’espace pleural ; avec par exemple l’atélectasie.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

37

5. Transfert de liquide depuis l’espace péritonéal : la formation d’ascite peut s’accompagner de passage trans-diaphragmatique de liquide, à travers de petits orifices situés au niveau du diaphragme ou « puits de Ranvier ».

6. Dans ces cinq situations, où l’anomalie est « mécanique », on retrouve un liquide pleural pauvre en protéines appelé Transsudat.

7. Augmentation de la perméabilité des vaisseaux de la micro circulation pleurale que l’on peut trouver dans tous les types de processus inflammatoires, infectieux ou néoplasiques.

Dans cette dernière situation, le liquide pleural est riche en protéines, on parle alors d’Exsudat.

Analyse du liquide

Tableau II : critères de Light pour différencier entre transsudat et exsudat

Transudat

Exsudat

Protides

<30g/l

>30g/l

RapportprotéinePl /sérique

Protéine sérique

<0,5

>0,5

LDH

<200

>200

Rapport LDH PL / sérique

LDH sérique

<0,6

>0,6

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

38

II.

Etude clinique des pleurésies :

A. Profils Épidémiologie : [20, 21, 22]

1. Age :

L’âge moyen dans notre série était de 50 ans alors qu’il est un peu plus élevé en chine (65,3 ans), en France (65 ans) et en Allemagne (67 ans).

Mais il est proche de celui constaté par l’étude menée au service de pneumologie CHU de Sétif, Algérie (56 ans).

Tableau III : Comparaison des données épidémiologiques

.

Durée d'étude

Nombre de cas

Moyenne d'âge

Ny [20]

2000-2003

95

67

Kolshmann

[21]

1999-2001

102

66

Moumeni

[22]

2004-2011

179

56

Notre série

2015_2018

44

50

Il existe une nette prédominance masculine, aussi bien dans la littérature, que dans notre série où la thoracoscopie était réalisée dans 61% des cas chez l’homme et dans 39% des cas chez la femme.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

39

B. Profil Clinique :

1. Signesfonctionnels : [23, 24]

Habituellement, les signes cliniques retrouvés sont ceux d’une pleurésie insidieuse, chronique et récidivante.

Le symptôme le plus fréquent est la dyspnée qui survient dans 50 à 75% des cas. Elle est progressive en rapport avec l’abondance du liquide mais peut être liée à l'obstruction d’une grosse bronche ou d’une lymphangite carcinomateuse associée.

Une toux sèche peut l’accompagner surtout en cas d’épanchement abondant.

Environ 25% des patients développent des douleurs thoraciques qui peuvent être le signe d’un envahissement de la plèvre pariétale, des cotes ou de la paroi.

La dyspnée est un bon élément d’appréciation de l'abondance et de la tolérance d'une pleurésie.

Dans notre étude 75% de nos patients présentaient une dyspnée, 45% présentaient une douleur thoracique, et 23% présentaient une toux sèche.

Dans notre étude, nous avons constaté qu’il existe un rapport évident entre la dyspnée et la pleurésie. Ce signe fonctionnel est corrélé au volume de l’épanchement : 55% des patients ayant une pleurésie de grande abondance sont dyspnéiques, versus 36% pour ceux ayant un épanchement de moyenne abondance

2. État général :

Une altération de l'état général avec amaigrissement est fréquente, surtout chez les patients parvenus à un stade avancé de la maladie.

Dans notre étude et Selon

le Statut de performance ECOG la majorité des patients avaient

un PS 2.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

40

La localisation de la pleurésie dans notre étude au niveau de l’hémithorax droit chez 21 (49%) patients, au niveau de l’hémithorax gauche pour 16 (36%) patients et bilatérale dans 7 (15%) cas

Le drainage électivement droit des plexus lymphatiques sous diaphragmatiques expliquerait cette prédominance des épanchements droits.

C. Profil thérapeutique : [27, 28].

Le traitement des pleurésie est basé sur deux axes :  _{Traitement étiologique par voix systémique}  Traitement symptomatique par voie locale

Pour les pleurésies infectieuses notamment tuberculoses le traitement est basé sur une antibiothérapie spécifique, une évacuation de la cavité pleurale, le plus souvent par drainage thoracique et une kinésithérapie pleurale. Un débridement pleural par video-thoracoscopie est recommandé pour les stades fibrino - purulents et une décortication pleurale pour les stades enkystes avec poche pleurale organisée.

Pour les pleurésies néoplasique l’objectif principal de la prise en charge de ces pleurésiesest de prévenir leur récidive. Pour cela il existe des traitements généraux,

particulièrement efficaces dans le cadre de néoplasies chimio sensibles et des traitements locaux qui ont pour objectif d’améliorer les symptômes et la qualité de vie du patient et qui doivent s’inscrire dans une démarche palliative

On dispose de la ponction pleurale, de la pleurodèse par thoracoscopie et du cathéter pleural ambulatoire. La ponction pleurale est le premier geste à réaliser à visée diagnostique et symptomatique.

Les alternatives thérapeutiques reposent sur la symphyse pleurale et le cathéter pleural ambulatoire.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

41

Plusieurs revues générales et quelques études randomisées ont étudié de façon critique les agents symphysants. Les produits biologiques et les colles biologiques ont donné des résultats variables et parmi les autres produits utilisés, trois ressortent nettement : le talc, la tétracycline et la bléomycin.

Nous ne sommes pas partisans de la tétracycline pour les raisons suivantes : o La durée de drainage est assez longue (5 à 6 jours voir d’avantage)

o L’action sclérosante est dose dépendante ce qui implique souvent la réinjection de la tétracycline augmentant d’autant la durée du drainage.

o La douleur locale induite par la tétracycline est sévère et requiert une analgésie importante. o Enfin et surtout, la durée de symphyse est incertaine.

Quant à la bléomycine, ses principaux défauts sont son cout élevé et le risque de toxicité par absorption systémique.

Le talcage pleural nous parait de ce fait être la technique la plus efficace, et l’ensemble de la littérature rapporte des taux de réponses de l’ordre 90%.

2. Résultats

Avant d’exposer nos résultats, il nous parait indispensable de définir ce que nous appelons :

 _{Une réponse complète : un cliché thoracique normal ou subnormal sans récidive} liquidienne jusqu'au décès du patient.

 Une réponse partielle correspond à la persistance d’un peu de liquide dans la cavité pleurale (moins de 500 ml) ne justifiant pas de ponction ultérieure pendant toute la durée de vie du patient.

 _{Nous entendrons par réponse positive une réponse complète ou partielle.}  Tous les autres cas doivent être considérés comme un échec de la pleurodèse.

a. Résultats immédiats :

Le taux de réponses positives immédiates dans notre étude était de 94%.

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

42

Cette réponse au talcage par thoracoscopie se maintient chez la plupart des patients avec des résultats positives à long terme à 86,48%.

Ces résultats sont analogues à ceux retrouvés par Boniface et Guerin (91% des réponses définitives) [30], ceux de Ny en France (81% de réponse) [31], ceux de kolschman en Allemagne (82,6%) de réponse [32].

Tableau IV : taux des réponses positives à long terme.

C. Facteurs susceptibles d’influencer sur les résultats du talcage :

Nous avons noté :

 _{Un cas d’échec précoce chez une patiente qui avait un cancer du sein et dont} l’aspect macroscopique sous thoracoscopie a mis en évidence un processus tumoral évolué siégeant sur les trois plèvres pariétal, viscéral et diaphragmatique, et dont la pleurésie a évolué 06 mois avant le talcage.

 Un cas de rechute avec récidive de l’épanchement au cours du 2ème

Il semble donc que l’échec du talcage est dû à l’importance et à l’extension de la tumeur pleurale associée à l’ancienneté de l’épanchement : des volumineux bourgeons puissent gêner le contact des feuillets pleuraux pariétaux et viscéraux qui sont prérequis à la symphyse.

mois après le talcage chez une patiente qui avait un adénocarcinome de l’ovaire avec un envahissement tumoral majeur à l’exploration par la thoracoscopie.

Cependant, certaines pleurésies évoluant depuis plusieurs mois ont été talquées avec succès. Nous aurions donc tendance à penser comme Ladjimi [34] que la réussite ou l’échec d’un

Boniface et

Guerin [30]

Ny [31]

kolschman [32]

Notre étude

Réponses

positives à long

terme

La place de la vidéo-thoracoscopie dans la prise en charge des pleurésies

43

talcage est surtout tributaire de la rapidité d’évolution du processus néoplasique et de son extension.

Il nous parait difficile de juger du rôle de la nature du cancer primitif dans la réussite du talcage vu que le nombre de certains groupes étiologiques étant réduit.

d. Durée moyenne de drainage :

La durée moyenne de drainage était de 2 jours (extrêmes : 1 à 8 jours

).

e. Complications :

Les complications sont rares et peuvent être prévenues pour la plupart.

 _{Le risque cancérigène potentiel de l’introduction du talc dans la cavité pleurale est nul, à} condition d’utiliser un talc non contaminé par de l’amiante (ce qui est le cas du talc français de Luzenac) : aucun cas de cancer pleural induit n’est en effet rapporté dans la littérature [35, 36].

 La douleur induite par le talcage est constante, moins intense que lors du talcage d’un pneumothorax et s’observe dans la pulvérisation du talc, puis dans les 24 heures suivant la procédure.

 _{Le SDRA et l’insuffisance respiratoire sont des complications rares qui peuvent être liée à la} dose et au diamètre de la particule du talc, à la réaction inflammatoire générale avec un talc impur [37, 38,39, 40, 41, 42].

Dans notre étude, les principaux effets secondaires étaient la douleur thoracique surtout dans les 24 h suivants le talcage avec la thoracoscopie (% 45des cas), et la fièvre (31,4%).

Dans la littérature : les effets secondaires minimes étant la douleur thoracique (36% -90%), et la fièvre (9,8%- 55,2%) [43, 44, 45, 46].

Ces incidents ont évolué favorablement sous traitement et seulement un cas de décès a été noté chez une patiente âgée de 61 ans, et dont la maladie était très avancée avec une pleurésie métastatique bilatérale sur carcinome mammaire.