HAL Id: dumas-01685092
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Catherine Lesbros. L’évaluation de la cinquième année hospitalo-universitaire en pharmacie. Sciences pharmaceutiques. 1997. �dumas-01685092�
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NOMS
Doyen de la Faculté : Mr. le Professeur A. FA VIER Vice Doyen: M. le Professeur
J.
CALOPPROFESSEURS DE PHARMACIE
PRENOMS DISCIPLINES Melle AGNIUS-DELORD Claudine PHYSIQUE PHARMACIE
Melle ALARY Josette CHIMIE ANALYTIQUE M. BAKRI Abdelaziz PHARMACIE GALENIQUE
M. BENOIT-GUYOD Jean-Louis CHIMIE TOXICOLOGIE et ECO-TOXICOLOGIE M.CALOP Jean PHARMACIE CLINIQUE et BIO-TECHNIQUE M. CUSSAC Max CHIMIE THERAPEUTIQUE
M. DEMENGE Pierre PHYSIOLOGIE/ PHARMACOLOGIE M. DROUET Emmanuel BACTERIOLOGIE
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MmeGOULON Chantal PHYSIQUE PHARMACIE MmeGRILLOT Renée PARASITOLOGIE
M. LECLERC Gérard CHIMIE ORGANIQUE Mme MARIOTTE Anne-Marie PHARMACOGNOSIE
M.ROCHAT Jacques HYGIENE ENVIRONNEMENT DROIT et ECONOMIE
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Melle STEIMAN Régine BIOLOGIE CELLULAIRE M. WOUESSIDJEWE Denis PHARMACIE GALENIQUE
Mle ALDEBERT Delphine PARASITOLOGIE
Mme BARTOLI Marie-Hélène PHYSIOLOGIE ET PHARMACOLOGIE Mme BENOIT-GUYOD Martine CHIMIE ET TOXICOLOGIE ET
ECOTOXICOLOGIE
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ECOTOXICOLOGIE
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ECOTOXICOLOGIE Mme PINEL Claudine PARASITOLOGIE M. RAVANEL Patrick PHARMACOGNOSIE Mme RAVEL Anne CHIMIE ANALYTIQUE ET
BROMATOLOGIE
Mme RIBUOT Diane PHYSIOLOGIE ET PHARMACOLOGIE M. RIBUOT Christophe PHYSIOLOGIE ET PHARMACOLOGIE M. RICHARD Jean-Michel PHYSIQUE
Mme RIONDEL Jacqueline PHYSIOLOGIE ET P_HARMACOLOGIE M. TAILLANDIER Georges CHIMIE TOXICOLOGIE ET
ECOTOXICOLOGIE M .. TRINH Hoang PHYSIQUE
Mme VILLEMAIN Danièle PHYSIQUE
Mme VILLET Annick CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE
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Pour la patience et le soutien permanent qu'il a su m'apporter au cours de cette étude.
A mes frères et soeurs
A ma famille
A mes amis
sincères remerciements et notre profond respect.
A Madame M. Boitard
qui a accepté de juger ce travail.
Nous la remercions pour la gentillesse et la bonne humeur qu'elle a su donner à ses cours, tout au long de rtos six années d'études.
A Monsieur B. Faure
qui nous a accueillis dans son officine pendant le stage professionnel de six m01s.
Nous tenons à lui exprimer notre gratitude pour avoir accepté de particîper
à
ce jury.A Monsieur J.L Bosson
qui a bien voulu apporter à l'évaluation de cette étude, la dimension médicale indispensable.
Nous tenons
à
le remercier vivement de sa présence au sein du jury.1 - INTRODUCTION
2 - ANALYSE BIBLIOGRAPHIQUE
2.1 - Historique 2.1.1 - Réforme de 1962 2.1.2 - Réforme BOHUON de 1978 2.1.3-RéformeLAUSTRIATde 19842.2 - Les bases juridiques : L'organisation de la 5ème année HU
2.3 - La 5ème année HU ou l'introduction
à
l'exercice de la pharmacie clinique 2.3 .1 - Naissance de la pharmacie clinique2.3 .2 - Pourquoi la pharmacie clinique?
2.3 .3 - Qu'est-ce que la pharmacie clinique à l'hôpital?
2.4 - Les objectifs pédagogiques pour l'étudiant
2.4.1 - Objectifs généraux de la pharmacie clinique au lendemain de la réforme
2. 4.1.1 - S'assurer que chaque malade reçoit la thérapeutique adaptée à son état physio-pathologique
2.4.1.2 - Contribuer à la détermination du rapport risques/bénéfices des thérapeutiques médicamenteuses pour un patient et/ou une population
2.4.1.3 - Collaborer à la recherche visant à l'amélioration constante des thérapeutiques médicamenteuses.
2. 4.1. 4 - Assurer sa formation continue
2. 4.1.5 - Informer les professionnels de santé et les malades sur l'utilisation appropriée et sûre des médicaments, 2. 4.1. 6 - Promouvoir l'utilisation économique des médicaments
2.4.2 - Objectifs précis de la pharmacie clinique au cours de la 5ème année HU
L'évaluation de la 5ème année HU 3
2. 4. 2.1 - Préparation aux fonctions hospitalières
2.4.2.1.1 -La formation universitaire de 4 ans
2.4.2.1.2 -L'apprentissage des techniques de communication
2.4.2.1.3 -La connaissance générale de l'hôpital
2. 4. 2. 2 - Les différentes fonctions de l'étudiant en pharmacie
à
l'hôpital
2.4.2.2.1 -Les fonctions visant l'optimisation thérapeutique et la prévention de la pathologie iatrogène
2.4.2.2.2 -Les fonctions visant à développer l'évaluation, la recherche et la communication orale ou écrite de documents techniques et scientifiques
2.4.2.2.3 -Les fonctions visant à développer la manipulation et la fabrication de préparations pharmaceutiques selon les bonnes pratiques de fabrication
2.5 - Les fonctions hospitalières ouvrant la voie de la pratique officinale
2.5.1 - L'historique médicamenteux 2.5.2 - L'avis pharmaceutique
2.5.3 - Notification de pharmacovigilance 2.5.4 - Validation d'ordonnance
2.5.4.1 - Contexte de la prescription
2. 5. 4. 2 - Contrôle de la posologie, des précautions d'emploi et des contre-indications
2. 5. 4. 3 - Détection, analyse et gestion des interactions médicamenteuses
2.5.5 - Conseils aux patients sortants
2. 5. 5.1 - Modalités pratiques 2.5.5.2 -Mise en oeuvre du conseil 2.5.5.3 -Evaluation du conseil
2.6 - Le point sur les différentes méthodes d'évaluation de la
5èmeannée HU
3 - LES METHODES D'ANALYSE
3.1 - Pourquoi cette évaluation 3.2 - Le matériel
3.3 - La méthode
4-LES RESULTATS
4.1 - L'organisation de la 5ème année
à
Grenoble 4.2 - Le diaporama de la 5ème année HU à Grenoble 4.3 - Analyse de la fonction : "Historique médicamenteux" 4.4 - Analyse de la fonction : "Avis pharmaceutique"4.5 - Analyse de la fonction : "Notification de pharmacovigilance" 4.6 - Analyse de la fonction : "Validation d'ordonnance"
4.7 -Analyse de la fonction: "Conseils aux patients sortants"
5 - DISCUSSION
5.1 - Facteurs impliquant les étudiants
5.1.1 - Pourquoi certains étudiants sont-ils démotivés? 5 .1.2 - Comment dynamiser les étudiants?
5 .1. 3 - Comment rassurer les étudiants face au présent?
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROSC.
5.2 - Facteurs impliquant le système d'enseignement des études
pharmaceutiques
5 .2.1 - Remise en question des études supérieures
5.2.2 - Remise en question du contenu des programmes des études de pharmacie
5.2.2.l -Analyse du contenu des programmes
5.2.2.2 -Proposition d'introduction de nouveaux enseignements
5.2.3 - L'enchaînement des enseignements les quatre premières années
5. 2. 3.1 - Le système français 5.2.3.2 - Le système québécois
5 .2.4 - La remise en question de l'unicité du diplôme de pharmacien 5.2.5 - Comment rendre les cours moins théoriques?
5.3 - Facteurs expliquant les difficultés rencontrées au sein des services de soins
hospitaliers
5. 3 .1 - Du côté de l'hôpital
5. 3.1.1 - La taille de l'hôpital 5.3.1.2 -Les unités de soins
5.3.2 - A l'intérieur de l'unité de soins
5. 3. 2.1 - Les étudiants en pharmacie 5.3.2.2 -Le personnel soignant 5.3.2.3 -La sw1,eillante
5.3.2.4 -Les étudiants en médecine
5.3.3 - Du côté du pharmacien hospitalier 5.3.4 - Du côté des étudiants en pharmacie
5.3.4.1 - Vis à vis du service qui les accueille 5.3.4.2 -Les étudiants eux-mêmes
5.3 .5 - Du côté de l'université
5.4 - Les solutions possibles pour optimiser le stage hospitalier
5.4.1 - Définir les fonctions hospitalières 5.4.2 -Sélectionner les activités
5.4.3 - Renforcer le système d'évaluation des stages 5.4.4 - Assurer l'intégration des étudiants dans les services
5. 4. 4.1 - Leur nombre
5. 4. 4. 2 - Leur répartition
5.4.4.3 -Leur état d'esprit
5. 4. 4. 4 - Leur présentation aux services
5.4.5 -Renforcer le rôle des pharmaciens hospitaliers
5.4.5.1 -Leur nombre
5.4.5.2 - Leur formation
5.4.6 -Améliorer l'organisation de la 5ème année HU
5. 4. 6.1 - Au niveau de l'enseignement dispensé
5.4.6.1.1 - La pharmacie clinique
5.4.6.1.2 - Autres matières adaptées aux stages hospitaliers 5.4.6.1.3 - Renforcement du rôle des UVP
5.4.6.1.4 - Introduction dans l'enseignement de techniques de communication
5.4.6.1.4.1 - Les règles générales
5.4.6.1.4.2 - Objectifs des recommandations dégagées 5.4.6.1.4.3 -L'art de poser les bonnes questions 5.4.6.1.4.4 - Le niveau de langage à adopter
5. 4. 6. 2 - Au niveau de l'information disponible
5.4.6.2.1 - Pour les étudiants 5.4.6.2.2 - Pour le corps médical
5.4. 6. 3 - Au niveau du matériel servant les fonctions hospitalières
5.4.6.3.1 - Le logiciel informatique Sauphix 5.4.6.3.2 - L'intérêt de ce nouvel outil
6 - LES PROLONGEMENTS DE LA PHARMACIE CLINIQUE
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROSC.
6.1 - Du côté de l'officine
6.1.1 - Maintien et soins à domicile des malades et personnes âgées : la place du pharmacien
6.1.1.1-Historique de l'alternative à l'hospitalisation 6.1.1.2 - Concept du maintien à domicile
6.1.1.3 -Les différents critères
6.1.1.4 -Les difficultés pour le pharmacien de s'impliquer 6.1.1. 5 - Les perspectives pour le pharmacien
6.1.1.6 -Les atouts du pharmacien
6.1.2 - L'entretien clinique à l'officine ou l'introduction au suivi thérapeutique
6.1.2.1 - Difficultés liées aux agencements des officines 6.1.2.2 -Difficultés liées aux patients
6.1.2. 3 - Difficultés liées à l'exercice de la pharmacie 6.1.2.4 -Difficultés liées aux médecins
6.1.2.5 - Espoirs pour une approche de l'entretien clinique
6.1. 2. 6 - Le point sur le suivi thérapeutique des malades à l'officine 6.1.2. 7 - Comment faire changer les mentalités?
6.1.2.7.1 - Du côté des clients 6.1.2.7.2 - Du côté des médecins
6.1.2. 73 - Du côté des pharmaciens eux-mêmes
6.1.2.8 - Quelle rémunération possible pour les pharmaciens? 6.1.2.9 - Comment aller encore plus loin?
6.2 -Du côté de l'hôpital
6.2.1 - La reconnaissance plus grande des pharmaciens hospitaliers et le développement de postes de pharmaciens cliniciens
Les études pharmaceutiques comportent, depuis la réforme Laustriat de 1984, une 5ème année hospitalo-universitaire (sème année HU) (1).
Pour les futurs pharmaciens, elle représente une véritable révolution culturelle par rapport aux études traditionnelles. Pour les pharmaciens depuis longtemps en activité
à
l'officine, elle représente un défi et une remise en cause, puisque les jeunes stagiaires et bientôt confrères, auront bénéficié de cette année de scolarité en alternance avec la vie hospitalière, année unique en son genre parmi tous les schémas de formation des pharmaciens européens.
Avec près de quinze ans de recul, des générations d'étudiants qui se sont succédées, il apparaît comme après toute réforme, des points positifs et négatifs que nous éclairerons.
Chaque année, les déficits de la sécurité sociale s'accroissent, c'est le système de santé français tout entier qui semble atteint d'un mal incurable. En effet, la médecine ne s'arrête pas de progresser, les laboratoires pharmaceutiques cherchent et trouvent parallèlement des principes actifs à la base de nouveaux médicaments toujours plus performants mais aussi plus coûteux. L'espérance de vie augmente, et avec elle, les maux divers et variés liés au vieillissement.
Ces grands problèmes de santé publique de cette fin de xxème siècle dans les pays occidentaux ne laissent personne indifférent ne serait-ce que par le caractère exponentiel de l'accroissement des cotisations sociales.
Dans ce contexte socio-économique dégradé, les professions de santé dont le pharmacien est un des acteurs principaux, sont les premières visées pour tenter de réduire le coût de l'assurance maladie.
Même si l'âge d'or de la pharmacie de nos ancêtres et même parents, est révolu, loin d'envisager cette réalité avec fatalisme, il nous incombe au contraire à nous, nouvelles générations, de savoir faire évoluer notre métier, de nous adapter aux nouvelles réalités sociales et économiques, pour qu'à l'aube du xxrème siècle, le pharmacien soit plus que jamais un partenaire de santé incontournable.
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
Dans cette perspective d'évolution du métier de pharmacien,la Pharmacie Cliniquetrouvetrès naturellement et plus que jamais sa place. Or, lerôle de l'étudiant en pharmacie
à
l'hôpital correspond en quelque sorte à ce que doit être la pharmacie clinique.Elle a été définie comme suit : "La pharmacie clinique est l'utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien, dans le but d'améliorerl'efficacité, la sécurité, l'économieetla précisionselon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients " (Ch -Walton -Université du Kentucky 1961) (2).
La5èmeannée HU, qui apparaît comme unecharnièreentre l'enseignement théorique des quatre premières années et le monde professionnel que l'étudiant aborde pendant son stage de six mois, représente le cadre idéal de l'exercice de la pharmacie clinique. C'est certainement grâce et par elle que le pharmacien développera, pendant sa formation, un partenariat efficace avec les médecins, les infirmières et les kinésithérapeutes, c'est à dire au sein d'une équipe de soins.
Il doit, pour remplir son rôle de pharmacien clinicien, avmr de très solides connaissances scientifiques, savoir les utiliser à bon escient et faire preuve de tact et d'intelligence pour trouver sa place dans un univers hospitalier qui fonctionnait jusqu'à ces dernières années sans lui. Il doit prouver à tous, qu'il a non seulement sa place, mais qu'elle est justifiée.
Toutefois; la5èmeannée HU ne remplit pas toujours au mieux ses objectifs, et nous envisagerons dans la partie discussion les motifs ded n nn~lll ll les solutions possibles pour tenter d'y remédier, en impliquant tous les intervenants concernés :enseignants, étudiants, équipe de soins.
Cependant, ce travail sur la5èmeannée HU a surtout pour vocation, à l'aide d'outils visuels, : diapositives, de présenter et d'évaluer la5èmeannée HU : comment est-elle organisée, quelles sont les fonctions qui attendent les étudiants dans les services, quelles sont les connaissances scientifiques de bases qu'ils doivent maîtriser pour être
L'évaluation de la5èmeannée HU 10
opérationnels rapidement et dans quel état d'esprit ils doivent aborder cette 5ème année
HU.
Nous verrons en effet, que malgré les problèmes inhérents à la formation, à l'intégration dans les différents services et à la reconnaissance du bien fondé de la présence d'un étudiant en pharmacie sur le terrain hospitalier, la motivation et l'envie d'apprendre et de s'intégrer de ce dernier, sont déjà des motifs suffisants pour que le stage soit constructif et épanouissant.
Nous parlerons aussi des prolongements possibles de la pharmacie clinique en ville et à l'hôpital : c'est en effet par sa pratique rigoureuse en routine, que nous permettrons à notre profession d'évoluer dans une voie d'avenir.
2.1 - Historique
Comme toute réforme, celle de la 5ème année HU a mis plusieurs années avant d'apparaître sous la forme où elle existe aujourd'hui. En effet, entreprendre une réforme n'est pas une chose simple : cela bouscule des habitudes, remet en cause des enseignements, redéploie des postes, suscite des angoisses chez les étudiants par rapport à l'incertitude des enseignements et de leur organisation .
Trois réformes se seront finalement succédé pour aboutir à la 5ème année HU sous sa forme actuelle.
Ces réformes étaient d'autant plus nécessaires, qu'avant leur mise en place successives, le pharmacien faisait partie de la seule profession de santé à ne rencontrer ni malades ni médecins au cours de ses études (3).
2.1.1 - Réforme de 1962
Elle a supprimé le stage de première année tout en créant en cinquième année les options : officine, industrie, internat. Ce régime a existé jusqu'en 1978 où on estima alors qu'il fallait y apporter des améliorations .
2.1.2 - Réforme BOHUON de 1978
Elle a instauré la mise en place de stages hospitaliers en 4ème année ce qui devait permettre la rencontre de l'étudiant pharmacien, du prescripteur et du malade. Toutefois aucune préparation à ces stages n'avait été prévue et les étudiants erraient pour la plupart dans les services de soins à la recherche d'objectifs véritables
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
2.1.3 - Réforme LAUSTRIAT de 1984
Elle crée la 5ème année HU et une 6ème année de formation professionnelle. L'esprit dans lequel s'est effectué cette réforme est assez bien représenté par l'extrait de l'allocution de M. Roger Gérard Schwartzenberg devant les représentants du groupe de travail sur la réforme des études pharmaceutiques. Paris le 28 mai 1985.
"Pendant quatre ans, sous l'impulsion du Professeur LAUSTRIAT, aidé par les conseillers de !'Education Nationale, tous les pharmaciens réunis aujourd'hui ont cherché avec les doyens des U.F.R de Pharmacie les éléments nécessaires à un besoin ressenti par beaucoup : la rénovation des études de pharmacie. Cette rénovation ne pouvait avoir qu'une ligne directrice :
Que sera la Pharmacie en l'an 2000 et de quels pharmaciens, la France aura-t-elle besoin?"
"La création d'un 3ème cycle des études pharmaceutiques n'est pas un allongement inutile et irréfléchi, portant à six ans des études déjà longues de cinq ans . Cette création concrétise une double évolution :
- Les contacts qui existent tous les jours entre un malade, son médecin et ses médicaments seront vécus et enseignés
à
l'hôpital .- Des enseignements plus spécifiques seront donnés à ceux qui veulent gérer une officine, ainsi qu'à ceux qui veulent participer à la production, à la recherche et au développement industriel."
"En octobre 1986, tous les étudiants en pharmacie pourront, quelle que soit la voie qu'ils choisissent, l'industrie, l'officine, l'hôpital, la recherche, exercer des fonctions à l'hôpital. Vous avez accepté de leur donner en troisième et en quatrième année les enseignements théoriques nécessaires pour qu'ils puissent exercer de réelles fonctions hospitalières. Ils seront ainsi complémentaires de ceux qui classiquement sont en contact direct avec le malade, c'est
à
dire les médecins et le personnel soignant".L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROSC.
"L'étudiant en pharmacie au terme de sa cinquième année, aura vécu avec des malades, aura contribué directement à leurs soins, aura appris à se situer par rapport au médecin. Ses connaissances théoriques auront été orientées soit vers les nécessités de l'industrie, soit vers la spécificité de l'officine, et il est certain qu'il sera mieux préparé qu'autrefois à exercer des fonctions réelles. Il est donc normal qu'il soit rémunéré, puisqu'il apportera
à
ceux qui l'emploieront, industriels et officinaux, sa jeunesse et sa bonne volonté, des connaissances modernes, utiles à l'entreprise, mais aussi utiles à l'employeur lui même".La réforme Laustriat, renforce et amplifie ce qui avait été commencé par le groupe Bohuon, concernant les stages hospitaliers et l'enseignement de la pharmacie clinique.
2.2 - Les bases juridiques : l'organisation de la
5èmeannée HU
Tous les étudiants en pharmacie inscrits en 5ème année, quelle que soit la filière choisie (officine, industrie, ou internat) sont affectés dans des services de médecine, de chirurgie, de biologie ou dans des services pharmaceutiques. Ils choisissent leurs services en fonction d'une liste établie conjointement par la faculté et la direction du CHU, après accord des chefs de services intéressés.(Cf Annexes)
Ils sont soumis au même règlement que le reste du personnel hospitalier, sur le plan du secret professionnel, comme sur celui des congés annuels, ou de la couverture de sécurité sociale .
Les étudiants hospitaliers en pharmacie perçoivent une rémunération annuelle dont le taux est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget. Cette rémunération suit l'évolution des traitements de la fonction publique, constatée par le ministre chargé de la santé. Les étudiants en pharmacie sont des salariés du centre hospitalier régional qui les accueille, et à ce titre, la rémunération qu'ils reçoivent établit des relations juridiques entre l'employeur (l'hôpital) et l'employé (l'étudiant), le respect des règles institutionnelles et un statut de droits et de devoirs qu'il convient de connaître. ( 4)
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
Ils sont présents dans les services où ils ont été affectés, cinq matinées par semaine à raison de quatre heures par jour. Les après-midi sont partagées entre un enseignement théoriqueet pratique dispensé
à
l'université.Le changement de stage est réalisé en général tousles quadrimestres. A la fin de la 5ème année HU, les étudiants ont doncàleur actif trois exemples de service, qui leur permettent de mieux cerner le monde hospitalier dans sa diversité et de mettre en pratique lapharmacie clinique dans différentes conditions.
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2.3.1 -Naissance de lapharmacie clinique.
La part du médicament dans les thérapeutiques est grandissante. Les produits sont de plus en plus actifs, et donc de plus en plus difficilesàmanier. Leur administration, leur suivi nécessitent des connaissances et une disponibilité particulière. Aussi, l'analyse des effets bénéfiques et indésirables s'impose commeindissociable de la prescription des médicaments .
Pour ces raisons, le rôle et la fonction du pharmacien sont en pleine évolution :il doit sortir de sa pharmacie et s'attacher davantageàla clinique. Il doit connaître le patient et sa maladie,
i
l
doit travailler en collaboration étroite avec le personnel médical et soignant. C'est pour tenir compte de ce développement qu'un rapport publié par !'OrganisationMondiale de la Santé a édicté dans l'une de ses recommandations :- ---~ ~~ ~ ~ ~ ~
"La formation des pharmaciens doit inclure l'expérience de la pratique de la Pharmacie Clinique". (5)
C'est en 1985 que quelques pharmaciens hospitaliers anglais, réalisant le manque d'ouvrages de Pharmacie Clinique et les lacunes de son enseignement, écrivaient un livre d'enseignement pratique de la Pharmacie Clinique (European Society of Clinical Pharmacy :ESCP).
L'évaluation de la5ème année HU 15
Ce livre, riche en notions utiles et en conseils pratiques nombreux, fut remarqué par la Société Européenne de Pharmacie Clinique qui décida de l'adopter, comme document de base pour la publication de livres identiques dans différentes langues. ( 6)
La Pharmacie Clinique est donc une discipline jeune en Europe et particulièrement en France. Elle est née aux Etats-Unis et est à peu près contemporaine des étudiants d'aujourd'hui. Elle est apparue d'emblée comme une activité d'application interdisciplinaire, frontalière des disciplines médico-pharmaceutiques traditionnelles. (2) La Pharmacie Clinique est le carrefour de multiples concepts et compétences : connaissance et jugement, efficacité et sécurité, personnalisation du traitement et économie de santé. Elle peut être décrite comme suit :
2.3.2 - Pourquoi la Pharmacie Clinique ?
De nombreuses études montrent que 5 à 7 % des hospitalisations ont pour origine une pathologie iatrogène médicamenteuse. Certains cas sont mortels, et l'analyse précise de l'origine des accidents révèle que des accidents auraient pu être évités, (surdosage, contre-indications non respectées, antagonisme thérapeutique, interactions médicamenteuses dangereuses) en appliquant une démarche qualité à la prescription et à la dispensation des médicaments. L'objectif est de trouver une organisation qui approche une sécurité de 1 OO %. (1)
L'évaluation de la 5ème année HU 16 LESBROS C.
Le stage représente souvent le pretnler contact avec le corps médical et l'expérience doit être réussie. De cette condition, dépendent souvent les relations futures médecins/pharmaciens.
Pour que les stagiaires ne restent pas en retrait et jouent pleinement leur rôle d'observateurs et d'acteurs dans la limite de leurs connaissances, deux conditions apparaissent comme tout à fait essentielles :
- ils doivent posséder une bonne base de connaissances scientifiques ce qui nécessite une bonne maîtrise des sciences pharmaceutiques traditionnelles. - ils doivent maîtriser les sciences humaines relatives à l'information et la communication, en vue de la création et/ou de l'amélioration de la triple interrelation : Pharmacien-Malade-Médecin, dans tous les secteurs d'exercice professionnel pharmaceutique : (Public : Hôpital, et Privé : Officine et Industrie).
2.4.1 - Objectifs généraux de la Pharmacie Clinique au lendemain de la réforme
Ces objectifs sont précisés notamment dans l'article 6 de l'arrêté du 12 septembre 1985 relatif à l'organisation des études en vue du diplôme d'état de docteur en pharmacie.
"Au cours de l'année hospitalo-universitaire, les étudiants exercent des fonctions hospitalières et reçoivent un enseignement spécifique. Cette formation universitaire et hospitalière, a pour finalité de rendre l'étudiant apte à saisir la prescription des médicaments et des analyses biologiques, à résoudre les problèmes posés par le suivi
thérapeutique et biologique et à assurer ses fonctions ultérieures d'information, de vigilance et de gestion ".
Six objectifs professionnels de pharmacie clinique, visés par un cursus formateur hospitalo-universitaire, ont alors été fixés : (8)
1 - s'assurer que chaque malade reçoit la thérapeutique médicamenteuse adaptée à son état physiopathologique.
2 - contribuer
à
la détermination du rapport risque/bénéfices des thérapeutiques médicamenteuses pour·un patient et/ou pour une population.3 - collaborer à la recherche visant à l'amélioration constante des thérapeutiques médicamenteuses.
4 - assurer sa formation continue
5 - informer les professionnels de santé et les malades sur l'utilisation appropriée, efficace et sûre des médicaments.
6 - promouvoir l'utilisation économique des médicaments.
2.4.1.1 - S'assurer que chaque malade reçoit la thérapeutique médicamenteuse
adaptée à son état physiopathologique :
- à
partir d'un diagnostic médical établi, participer au traitement du malade par l'optimisation des moyens thérapeutiques et des méthodes de diagnostics.- collaborer aux études rétrospectives sur les thérapeutiques antérieures propres aux malades.
- participer au choix d'un médicament au sein d'une classe thérapeutique.
L'évaluation de la 5ème année HU 19
- proposer des recommandations de posologie: forme, fréquence, durée, méthodes d'administration appropriées.
- formuler et fabriquer les formes pharmaceutiques répondant aux besoins spécifiques de malades particuliers.
- contrôler la sécurité et l'efficacité de la dispensation des médicaments
à
chaque malade.- s'assurer de l'administration correcte et régulière des médicaments: (observance et bonnes procédures d'administration).
- contribuer
à
l'évaluation de l'activité et de l'efficacité des médicaments.2.4.1.2 - Contribuer à la détermination du rapport risque/bénéfices des thérapeutiques médicamenteuses pour un patient et/ou pour une population.
- identifier, documenter et évaluer les effets indésirables des médicaments, et les interactions médicamenteuses chez un malade donné.
- surveiller l'utilisation des médicaments
à
risque potentiel.- participer
à
l'identification, la prévention et au traitement des intoxications.- collaborer à la mise en place et au développement des enquêtes locales, nationales et internationales de pharmacovigilance et de toxicovigilance.
- contribuer
à
la conduite des essais thérapeutiques de phase IV.2.4.1.3 - Collaborer à la recherche visant à l'amélioration constante des thérapeutiques médicamenteuses.
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
- innover, développer, valoriser et évaluer de nouvelles formes pharmaceutiques.
- effectuer les études réglementaires biopharmaceutiques et pharmacocinétiques des médicaments nouveaux.
- intégrer le savoir-faire pharmaceutique nécessaire
à
l'élaboration des protocoles d'essais thérapeutiques (phases I, II, III) : biopharmacie, pharmacocinétique, suivi thérapeutique.2.4.1.4 - Assurer sa formation continue
- être réceptif à tous les développements scientifiques et technologiques concernant son domaine professionnel.
- recueillir et utiliser les données d'autres disciplines scientifiques.
- participer activement aux manifestations scientifiques et professionnelles nationales et internationales.
- publier toutes expériences et résultats d'activité.
- réévaluer régulièrement ses fonctions.
- recourir à des audits pour créer, développer et/ou améliorer sa formation et ses activités.
2.4.1.5 - Informer les professionnels de santé et les malades sur l'utilisation appropriée et sfire des médicaments
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROSC.
- recueillir toutes les données pertinentes et sûres sur un patient pour pouvoir fournir une information appropriée.
- communiquer effectivement avec tous les professionnels de la santé.
- évaluer les capacités de connaissances des malades pour mieux les éduquer au bon usage des médicaments.
- mettre en place, développer, évaluer les programmes de formation ou d'éducation correspondant aux besoins des malades ainsi que des professionnels de santé
2.4.1.6 - Promouvoir l'utilisation économique des médicaments
- rechercher et interpréter les statistiques sur l'utilisation des médicaments dans la population.
- collecter et interpréter les données sur le rapport risque/bénéfices des médicaments en fonction de leurs coûts comparés.
2.4.2 - Objectifs précis de la Pharmacie Clinique au cours de la 5ème année
HU:
Sur la base d'une formation théorique universitaire de quatre ans, l'étudiant en pharmacie de 5ème année HU aura dû accomplir à la fin des trois quadrimestres un certain nombre de fonctions d'apprentissage dans les services médicaux, biologiques et pharmaceutiques parmi lesquelles : (9)
*
participationà
la démarche médicale visantà
établir un diagnostic (examens cliniques, biologiques, radiologiques ... ) età
l'observation médicale, par une analyse des thérapeutiques antérieures.*
analyse de la thérapeutique médicamenteuse en collaboration avec le médecin pour une stratégie optimale :*
choix d'un médicament au sein d'une classe thérapeutique*
recommandations d'utilisation des médicaments : forme, fréquence, durée, conditions d'administration appropriées afin d'obtenir une posologie optimale.*
mise en oeuvre des capacités de communication :- verbale : par des discussions avec le patient, et au cours des entretiens avec les équipes soignantes et médicales; ex : information synthétique et économique sur les nouveaux médicaments.
- écrite : notamment en rédigeant les conseils au malade, les avis pharmaceutiques ou les cas cliniques les plus intéressants qui feront éventuellement l'objet d'un exposé.
*
observation de Pharmacovigilance et interprétation d'un bilan biologique.*
participation au suivi thérapeutique en traduisant les données pharmaco-cinétiques par un ajustement posologique.L'évaluation de la 5ème année HU 23
*
participation à la dispensation du médicament, en relation avec l'équipe soignante, et à son administration au malade ainsi qu'à sa préparation : contrôle de qualité.*
participation à la manipulation et aux préparations pharmaceutiques hospitalières conformément aux bonnes pratiques.2.4.2.1 - Préparation aux fonctions hospitalières.
Pour que l'étudiant en pharmacie puisse exercer des fonctions hospitalières, il doit au préalable pouvoir s'appuyer sur les trois points suivants :
*
la formation universitaire de 4 ans*
l'apprentissage de techniques de communication*
la connaissance générale de l'hôpital2.4.2.1.1 - La formation universitaire de 4 ans
Pour qu'un étudiant puisse exercer des fonctions dans un service hospitalier, il faut qu'il y soit
préparé,
d'abord sur le plan théorique, en maîtrisant un certain nombre de notions.A titre d'exemple, il est possible de proposer les
pré requis
suivants : (10)- Connaissance des critères de choix des médicaments : - indications validées
- toxicité
- effets indésirables, contre-indications, interactions
- utilisation des paramètres pharmacocinétiques et biologiques - évaluation des stratégies thérapeutiques:
*
ratio : bénéfice/risque*
ratio : coût/efficacité- Connaissance de la variabilité de la réponse thérapeutique - notion de terrain : personnes âgées, patients dénutris, etc. - pharmacocinétique clinique
- modalités et matériels d'administration
- interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
- Surveillance et évaluation des traitements - surveillance ordinaire
- surveillance particulière :
*
suivi thérapeutique*
dosage des médicaments*
adaptation posologique- Connaissance des paramètres biologiques et de leurs variations physiologiques et pathologiques :
- valeurs normales - méthodes utilisées
- interprétation des résultats
- variation au cours des états pathologiques (hépatiques, rénales ... ) - interférences analytiques avec les médicaments au cours des dosages - Information sur le médicament
- sources d'information
- critères de validité de l'information
L'évaluation de la 5ème année HU 25
- Méthodologie d'évaluation des médicaments : les expertises analytiques, pharmacologiques, pharmacocinétiques, toxicologiques et cliniques.
Tous ces pré requis relèvent de la formation universitaire de 4 ans précédant l'année hospitalo-universitaire.
Cependant, même si posséder les bonnes bases scientifiques est indispensable à la pratique de la pharmacie clinique, cela n'est pas suffisant. L'étudiant doit en effet apprendre à transformer ses connaissances en compétences. Il y parviendra, avec l'habitude, mais aussi avec l'acquisition d'un certain nombre de techniques de communications.
2.4.2.1.2 - L'apprentissage des techniques de communication : (9)
Par ses fonctions hospitalières, l'étudiant en pharmacie va "affronter" le grand public aussi bien que le médecin et le personnel infirmier et il doit donc adapter son langage pour expliquer, décrire, convaincre voire le cas échéant s'opposer. Il est donc justifié d'intégrer au programme de pharmacie clinique, l'apprentissage de techniques de communication tenant compte des impératifs de l'oral et de l'écrit. Ces séances d'enseignement s'appuient sur des thèmes hospitaliers et débutent en même temps que le stage. Elles sont basées sur des méthodes interactives de dynamique de groupe et permettent de développer : (2)
- l'expression orale : comment se présenter et présenter son sujet : comment se comporter face
à
un auditoire (choix des mots, des gestes, des expressions, des attitudes).- l'expression écrite : comment résumer et rédiger un texte, synthétiser un dossier, mettre en lumière une information : comment apprendre la concision, la précision.
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
2.4.2.1.3 -La connaissance générale de l'hôpital
Comme pour toutes nouvelles prises de fonctions, il est souhaitable que l'étudiant, futur stagiaire, ait un minimum d'informations sur le milieu dans lequel il va évoluer. Le lieu d'accueil est ici le milieu hospitalier avec lequel il doit se familiariser :
- découverte des locaux - organisation interne
- place technique et économique - statuts des personnels médicaux - implication dans le système de santé
C'est une étape importante, qui prend place parallèlement au stage hospitalier, pour que l'étudiant comprenne mieux dans quel contexte son intervention va se situer.
2.4.2.2 -Les différentes fonctions de l'étudiant en pharmacie à l'hôpital
Les fonctions, aussi nombreuses que variées, pourront plus ou moms être développées selon les opportunités et les hôpitaux. Elles peuvent se diviser en trois parties : (9)
2.4.2.2.1 - Les fonctions visant l'optimisation thérapeutique et la prévention de la pathologie iatrogène
FONCTION N° 1 : Assurance qualité dans la prescription, la gestion et la dispensation des médicaments.
FONCTION N° 2 : Observation pharmaceutique et historique médicamenteux.
FONCTION N° 3 : Suivi thérapeutique et biologique de deux ou trois malades.
FONCTION N° 4 : Adaptation posologique
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
FONCTION N° 5 : Etablissement d'un plan de prises ou d'un plan d'administration
FONCTION N° 6 : Notification de pharmacovigilance
FONCTION N° 7 : Etude sur les stratégies thérapeutiques médicamenteuses en fonction de leur rapports coût/efficacité, risques/bénéfices.
FONCTION N° 8 : Validation de l'ordonnance
FONCTION N° 9: Avis ou opinion pharmaceutique
FONCTION N° 10 : Conseils aux patients sortants
2.4.2.2.2 - Les fonctions visant à développer l'évaluation, la recherche et la communication orale ou écrite de documents techniques et scientifiques
FONCTION N° 11 : Information sur les nouveaux médicaments et revue de presse
FONCTION N° 12 : Rédaction d'un mini-projet ou d'un mémoire
FONCTION N° 13 : Etude de cas sur un sujet choisi et vécu
FONCTION N° 14 : Aide au suivi des expertises cliniques
2.4.2.2.3 - Les fonctions visant à développer la manipulation et la fabrication de préparations pharmaceutiques selon les bonnes pratiques de fabrication
FONCTION N° 15 : Aide à la préparation des poches pour nutrition parentérale et entérale
FONCTION N° 16 : Aide
à
la préparation des médicaments cytostatiquesCette liste n'est bien sûr pas exhaustive : elle ne fait que répertorier les différents pôles d'activité possibles.
Cependant, comme nous l'avons dit en introduction, ce travail d'évaluation de la
5ème année HU est surtout tourné vers les prolongements possibles de la pharmacie
clinique en pharmacie de ville. D'abord parce que 80 % des étudiants se destinent à la pharmacie d'officine, et ensuite parce que c'est précisément l'officine qui apparaît aujourd'hui comme la voie professionnelle la plus en décalage par rapport aux exigences de la pharmacie clinique, alors qu'elle devrait précisément être dans son prolongement direct.
Pour ces raisons, nous ne développerons que certaines fonctions visant l'optimisation thérapeutique et la prévention de la pathologie iatrogène médicamenteuse :
- elles sont applicables dans tous les services hospitaliers et concernent tous les étudiants
- elles sont applicables en officine
2.5 - Les fonctions hospitalières ouvrant
la
voie de
la
pratique officinale
2.5.1 - L'historique médicamenteux (11)
Cette importante fonction s'exerce auprès du malade
à
son arrivée dans le service. Il s'agit d'interroger le patient sur les traitements médicamenteux actuels ou précédents l'hospitalisation. Il convient également de l'interroger sur la pratique éventuelle d'une automédication parallèle, rarement évoquée, et parfois lourde de conséquences.L'évaluation de la 5ème année HU
29
Fonctions
- s'informer du traitement médicamenteux présent et passé
- vérifier la pratique ou non d'une automédication parallèle
- s'assurer que le motif d'hospitalisation n'est pas d'origine iatrogène
Objectifs
- connaître les antécédents et le contexte physiopathologique d'un malade pour adapter au mieux son traitement médicamenteux
- prévenir la surconsommation médicamenteuse, ou une pathologie iatrogène, ou un surdosage en médicaments, ou un ou plusieurs effets indésirables.
Objectifs pédagogiques pour l'étudiant :
- apprendre
à
se comporter avec un malade,à
dialoguer età
l'écouter- apprendre quelles sont les questions
à
poser ou au contraire celles qu'il vaut mieux éviter : ceci dans un langage clair et concis.- apprendre à transcrire des résultats et à les analyser par la synthèse de ses connaissances pharmacologiques, biologiques et pathologiques.
- ouvrir le dialogue avec le médecin en favorisant un travail d'équipe.
(Cf Annexes : modèle d'Historique médicamenteux)
2.5.2 - L'avis pharmaceutique:
Il est donné par l'étudiant, après sollicitation de l'équipe soignante, sur une question médicamenteuse, biologique, d'hygiène ... (2)
Fonctions:
- Faire des recherches bibliographiques, des enquêtes, des analyses et des comparaisons pour répondre à une interrogation soulevée par l'équipe médicale.
- Rédiger un dossier écrit, validé par un pharmacien hospitalier, un biologiste, ou un universitaire sur le problème pharmaceutique posé.
Objectifs:
- Présenter les différents aspects relatifs aux recherches demandées, en fournissant une information adaptée à la qualité du demandeur.
- Savoir prendre position par rapport à la personne qui sollicite un avis pour l'aider à prendre une décision.
- Exploiter au maximum les données bibliographiques les plus actuelles et les référencer pour permettre d'évaluer la réponse.
Objectifs pédagogiques pour l'étudiant:
- Apprendre à organiser des recherches sur des éléments techniques et
scientifiques : acquisition de l'esprit de synthèse et de l'analyse bibliographique.
- Apprendre à formuler et développer un jugement pour se rendre convaincant
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
- Apprendre à argumenter vis à vis d'une équipe de soins.
(Cf Annexes: modèle d'Avis ou Opinion pharmaceutique)
2.5.3 - Notification de pharmacovigilance :
Cette fonction, trop peu connue, et donc trop peu mise en pratique, pourrait cependant si elle était plus suivie, aboutir
à
une meilleure connaissance des effets indésirables des médicaments.En effet, la pharmacovigilance, s'intéresse à la détection des effets indésirables, méconnus ou peu connus des médicaments, en particulier ceux nouvellement commercialisés. L'imputabilité d'un ou plusieurs effets indésirables, se fait selon une
méthodologie rigoureuse qu'il convient d'autant plus d'apprendre que le terrain hospitalier représente une chance unique pour l'étudiant d'en découvrir la démarche. (12)
En effet, les officines sont encore trop peu nombreuses à signaler les effets indésirables imputables aux médicaments, malgré le décret du 13 mars 1995 qui rend cette démarche obligatoire. (13)
Le futur pharmacien n'aura peut être que rarement l'occasion d'exercer cette fonction pendant sa vie professionnelle et il a tout intérêt à saisir la chance qui lui est offerte au cours de son stage, de connaître la méthodologie requise pour transmettre aux centres régionaux de pharmacovigilance, les effets indésirables suspectés.
Ces centres régionaux existent déjà dans la plupart des hôpitaux universitaires et sont dirigés par des pharmacologues.
Il existe au CHU de Grenoble un service de pharmacovigilance où sont affectés deux étudiants par quadrimestre. Ces derniers sont formés à la prise de notification des effets indésirables des médicaments de façon complète et approfondie puisque c'est la raison d'être de leur stage. Cependant, tout étudiant pharmacien, au cours d'un au moins de ses stages hospitaliers peut être confronté à un cas de pharmacovigilance et il est donc important que tous soient formés un minimum dans ce domaine.
Fonctions:
- Apprendre la méthodologie de !'imputabilité des effets indésirables.
- S'impliquer dans son service de soins pour apprécier la survenue d'un accident au cours d'un traitement, et sa relation avec la prise d'un médicament.
- Présenter les informations écrites selon un protocole précis et rigoureux : s'aider des fiches types duu centre de pharmacovigilance
Objectifs :
- Détecter les effets indésirables des médicaments nouveaux; - Recueillir les informations obtenues.
- Informer le plus largement possible par l'intermédiaire par exemple de fiches de transparence tous les professionnels concernés.
Objectifs pédagogiques pour l'étudiant:
- Apprendre une méthodologie spécifique
- Réfléchir sur la difficulté de l'enquête épidémiologique (imputabilité d'un effet indésirable).
- Se former à la recherche bibliographique.
(Cf Annexes: modèle de dossier de pharmacovigilance)
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
2.5.4 - Validation de l'ordonnance
L'hôpital est un lieu privilégié pour l'exercer pleinement puisque l'étudiant a à sa disposition toutes les informations nécessaires
à
la validation. Il a notamment accès au dossier médical du malade et dispose de tout le temps nécessaire à une bonne analyse.L'acte pharmaceutique qui consiste à délivrer au patient les médicaments qui lui sont prescrits est, par excellence un exercice de pharmacie clinique, dont les maîtres mots sont:
Cet acte suppose une analyse pharmaceutique correcte de la prescription. (14)
L'ordonnance doit être lue dans son intégralité, avant que tout produit ne soit dispensé et l'étudiant "clinicien" doit prendre en considération :
- l'identité du malade
- la conformité de l'ordonnance à la réglementation : - l'identité du prescripteur
- la capacité de prescription pour le médecin, restreinte dans certaines conditions : chirurgien dentiste, sages-femmes ...
- la date de l'ordonnance, la signature, la non falsification ...
2.5.4.1 - Contexte de la prescription :
Il faut déterminer ou recouper avec l'interrogatoire du malade, le contexte physiologique, pathologique, et thérapeutique de la prescription.
- Paramètres physiologiques : - Age, sexe, poids, taille corporelle. - Grossesse, allaitement.
- Régime diététique, alcool, tabac. - Paramètres pathologiques : - Antécédents individuels et familiaux. - Pathologies associées.
- Tares : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypertension artérielle, glaucome, ulcère digestif, adénome prostatique, diabète, allergies, insuffisance cardiaque, immunodépression, épilepsie, dysthyroidie, toxicomanie ...
- Paramètres thérapeutiques :
- Thérapeutique médicamenteuse en cours, prescrite, ou automédication.
- Thérapeutique contre-indiquant une voie d'administration (anticoagulants et IM). - Forme galénique contre-indiquée par une pathologie (sirop et diabète).
L'étudiant en pharmacie ne pourra en théorie analyser correctement une ordonnance s'il n'a pas interrogé le malade sur les points précédents et il ne sera apte à une bonne pratique de sa profession qu'après avoir longuement pratiqué cet exercice de la validation d'ordonnance qui fait toute la noblesse de son métier.
L'évaluation de la 5ème année HU 35
2.5.4.2 -
Contrôle de la posologie, des précautions d'emploi et des contre
-indications.
*
Contrôle de la posologie :Il faut s'assurer que la posologie de chaque médicament est conforme ou adaptée en fonction d'éventuelles insuffisances organiques et/ou interactions médicamenteuses ex : bêtabloquants et sulfamides hypoglycémiants.
*
Contrôle des précautions d'emploi et des contre-indications.La prescription d'un médicament doit tenir compte du terrain : état pathologique associé à la maladie ou situation physiologique comme la grossesse, l'allaitement ou la vieillesse. Tous ces états modifient la tolérance de l'individu vis à vis des médicaments. La prise en compte de ces situations détermine les contre-indications absolues ou relatives des médicaments.
Les contre-indications sont fonction d'états pathologiques ou de situations physiologiques, mais relèvent surtout de l'expérimentation clinique et des connaissances antérieures des familles de médicaments.
Lorsque les contre-indications ont été formulées officiellement, l'utilisation des médicaments dans des situations thérapeutiques non indiquées, est considérée comme une faute professionnelle et relève du droit pénal.
2.5.4.3 - Détection, analyse et gestion des interactions médicamenteuses
Elles sont surtout de deux grands types :
- interactions de nature pharmacocinétique - interactions de nature pharmacodynamique.
*Interactions de nature pltarmacocinétique.
Les interactions sont susceptibles d'intervenir à chacune des
étapes du devenir
du médicament dans l'organisme : résorption, distribution, biotransformation, excrétion.*Interactions de nature pharmacodynamique.
Ce sont en théorie les plus nombreuses, mais elles font intervenir les propriétés des médicaments et
à
ce titre, elles sont prévisibles : des connaissances élémentaires depharmacologie
suffisent souvent à éviter des accidents.Fonctions :
- S'assurer de la cohérence de la prescription.
- Analyser la thérapeutique.
- Commenter l'ordonnance en justifiant ses propos.
Objectifs:
- Eviter au maximum les risques d'erreurs : le pharmacien est le spécialiste du médicament et
à
ce titre,il
est le plus qualifié pour vérifier selon tous les points évoqués précédemment, la pertinence d'une prescription.L'évaluation de la 5ème année HU 37
- Veiller, pour le bien du patient, à ce qu'il reçoive compte tenu du diagnostic médical, le traitement médicamenteux le plus adapté à son état.
Objectifs pédagogiques :
- Entraîner l'étudiant à un rôle actif par rapport à l'ordonnance.
- Apprendre une méthodologie pour aboutir à la validation d'une ordonnance qm représente le véritable acte professionnel.
- Apprendre à relativiser certaines gravités et à comprendre l'urgence de certaines situations.
(Cf Annexes : modèle de Validation d'ordonnance)
2.5.5 - Conseils aux patients sortants
Cette importante fonction regroupe le conseil au patient sortant et l'explication en détails de son traitement. Il s'agit d'expliquer au malade,
à
partir de l'ordonnance de sortie et après accord et validation du prescripteur, les précautions à prendre, les horaires d'administration et l'utilisation pratique des médicaments.A l'hôpital, les médecins ou les infirmières ont rarement le temps d'informer ou "d'éduquer" les malades; le pharmacien, spécialiste incontesté des médicaments, est alors le mieux placé pour intervenir. (2)
L'idée est que tous les malades munis de prescriptions à la sortie de l'hôpital, reçoivent des conseils et des explications du pharmacien hospitalier ou de l'étudiant en pharmacie stagiaire. Avant d'entreprendre toute démarche,
il
faut s'assurer de la bonne compréhension de la prescription et valider l'ordonnance. En cas de problème ou d'ambiguïté,il
convient d'en discuter au préalable avec le médecin prescripteur, avant tout commentaire au patient.Le meilleur moment pour dispenser le conseil, semble être la veille du départ quand le malade peut se concentrer sur la thérapeutique et non sur les modalités de sa sortie.
2.5.5.1 - Modalités pratiques :
Pour suivre efficacement la thérapeutique qui leur a été prescrite, la plupart des malades doivent parfois changer leur mode de vie ou tout au moins l'adapter ; les modifications ne sont pas toujours bien acceptées, et le rôle du pharmacien, lors de l'entretien-conseil avec le patient, va être de construire avec lui, le protocole de prise de ses médicaments le plus facile.
Expliquer au malade la technique correcte de prise des médicaments et l'intérêt pour lui de la thérapeutique prescrite, demande au pharmacien des qualités de communication. Un grand nombre de ces qualités lui ont été données par sa formation : aptitude à la synthèse d'une information, à l'analyse d'une situation, mais d'autres viennent de dispositions naturelles : un contact chaleureux, le respect de son interlocuteur ou encore une communication verbale aisée. D'autres enfin, peuvent s'acquérir grâce
à
la maîtrise de techniques simples de conduite d'entretiens.2.5.5.2 -Mise en oeuvre du conseil
Gagner la confiance du patient est la condition préalable
à
tout entretien. Il apparaît nécessaire de poser surtout des questions ouvertes ce qui permet au patient de disposer d'un large champ de réponses : il est ainsi actif, participeà
l'entretien et a la possibilité d'exprimer son point de vue.Quand la mise en confiance du malade est obtenue, il est alors possible de passer à l'étape du conseil et de l'explication. Il s'agit de présenter les caractéristiques du traitement médicamenteux au patient, et de lui exposer clairement les conditions favorables à sa bonne conduite.
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROS C.
L'étudiant devra impérativement employer un langage approprié, parfaitement compris par le patient, et expliquer le traitement en termes adaptés : il s'agit de se mettre à la portée du malade, sans déformer le message par excès de simplification tout en évitant le jargon médical. Ceci implique une connaissance parfaite du thème à traiter pour être capable de le simplifier.
Différents points concernant la thérapeutique doivent être explicités, et le conseil peut se réaliser de la façon suivante :
- description du traitement - utilisation, posologie - mécanisme d'action
- influence sur la vie quotidienne - conservation
- effets indésirables possibles
- interactions médicamenteuses ou alimentaires - automédication permise ou proscrite
- recommandations hygiéno-diététiques
(Cf Annexes : modèle de Conseils aux patients sortants)
2.5.5.3 - Evaluation du conseil
Au terme du conseil, le patient doit avoir retenu un certain nombre d'informations. Il doit notamment être convaincu de la nécessité pour lui d'observer scrupuleusement la prescription qui lui a été faite. Il apparaît comme tout
à
fait indispensable de vérifier que le message a été correctement perçu :- En posant par exemple au patient des questions investigatrices sur les éléments jugés les plus importants : "Monsieur X, vous rappelez-vous
à
quel moment vous prendrez votre médicament pour la tension?".
- En proposant au patient une situation évoquée durant l'entretien : "Monsieur X, imaginons que vous ayez oublié de prendre au repas de midi votre
comprimé contre la tension ... ".
La reformulation, étape classique de tout entretien, est ici capitale.
Fonctions:
- Montrer d'une façon pratique comment prendre les médicaments.
- Préciser les précautions d'emploi et les mises en garde.
- Conseiller sur l'importance de la régularité du suivi thérapeutique et biologique.
- Encourager la fidélité au traitement.
- Accompagner le traitement de conseils hygiéno-diététiques.
Objectifs :
- Optimiser la thérapeutique en l'individualisant par rapport à l'état physiopathologique du patient.
- Prévenir la pathologie iatrogène médicamenteuse.
Objectifs pédagogiques :
- Préparer le pharmacien à sa véritable mission : dispenser les médicaments en conseillant le malade.
- Favoriser l'approche humaine du malade.
L'évaluation de la 5ème année HU
LESBROSC.
- Savoir trier l'information et adopter un langage et un vocabulaire adapté.
2.6 - Le point sur les différentes méthodes d'évaluation de
la
5ème
année
HU
L'évaluation de la 5ème année a déjà
fait
l'objet de différentes études.Le doyen Bizollon et le professeur J.L Terrier, les premiers, se sont penchés sur les conséquences de la réforme en 1988, c'est à dire 3 ans après sa mise en place. Leur analyse a donc surtout porté sur un bilan à court terme, plus tourné vers des problèmes matériels d'organisation que vers des résultats d'ordre pédagogique. (15)
Deux ans plus tard, en 1990, deux autres évaluations de la 5ème année HU ont eu lieu à l'UFR de pharmacie de Grenoble. Les cinq ans de recul par rapport à la mise en place de la réforme ont mené d'abord à un constat, sorte d'état des lieux de la 5ème
année, puis à des critiques et des propositions d'amélioration, par différentes méthodes.
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Les travaux de Fabienne Terrat sur l'analyse du fonctionnement de la 5ème année HU ont été basés sur la mise en place d'une enquête auprès des étudiants de 5ème année. (16)Leur activité réelle dans les services a été appréciée par un questionnaire rempli par leur soin. Sur la base de réponses et de résultats chiffrés, l'auteur a mis en évidence que les objectifs du stage hospitaliers, fixés au départ, n'ont été que partiellement atteints et sur la base de ce constat, a proposé des solutions d'amélioration.
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La même année, le mémoire de DES d'Isabelle Bresch-Rieu, s'est aussi attaché à analyser le fonctionnement de la 5ème année. (17)La méthode utilisée n'était plus ici l'enquête mais un nouvel outil d'évaluation : le
