Contexte psychosocial des femmes souffrant d'infertilité
inexpliquée
Mémoire
Ingrid Noël
Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
CONTEXTE PSYCHOSOCIAL DES FEMMES
SOUFFRANT D’INFERTILITÉ INEXPLIQUÉE
Mémoire
Ingrid Noël
Sous la direction de :
Sarah Maheux-Lacroix, directrice de recherche
Sylvie Dodin, codirectrice de recherche
RÉSUMÉ
Objectif
Notre objectif était de décrire la fréquence des troubles anxieux et dépressifs chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée et d’en identifier les facteurs prédictifs.
Méthodologie
Nous avons mené une étude descriptive nichée dans un essai clinique randomisé auprès de 42 patientes de la clinique de fertilité au CHU de Québec. Le questionnaire « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS) a été utilisé afin d’estimer la prévalence des troubles anxio-dépressifs (score≥8).
Résultat
Un trouble anxieux ou dépressif a été détecté chez 55% (n=23) des participantes. Les troubles anxieux étaient plus fréquents (55%) que les troubles dépressifs (10%). Selon un modèle de régression logistique multiple, le fait d’être âgée de moins de 35 ans (RC = 16.6, IC 1.9-25.0), de n’avoir jamais eu de grossesse ayant mené à un avortement spontané (RC = 5.6, IC 1.1-43.5) et de n’avoir jamais eu recours à des traitements de fertilité (RC = 5.5, 1.1-45.4) étaient associés à une augmentation du risque de souffrir de troubles anxieux et/ou dépressifs.
Conclusion
Les troubles anxio-dépressifs sont fréquents chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée et devraient être recherchés chez cette population à risque.
ABSTRACT
Objective
The objective of this study was to establish the frequency of anxiety and depressive disorders among women diagnosed with unexplained infertility and to identify risk factors.
Methods
We conducted a descriptive cross-sectional study. Forty-two patients from the CHU de Quebec fertility clinic were recruited. The patients completed the “Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) self-administered questionnaire, used to estimate prevalence of anxiety and depressive disorders (score≥8).
Results
Overall, 55 % (n=23) of participants were identified with a anxio-depressive disorder according to the HADS questionnaire. Anxiety disorders were more frequent (55 %) compared to depressive disorders (10%). According to a logistic regression model, being under 35 years old (OR = 16.6, CI 1.9-25.0), having never had a previous spontaneous abortion (OR = 5.6, CI 1.1-43.5) and having never sought fertility treatment (OR = 5.5, CI 1.1-45.4) was associated with a higher risk of anxiety and/or depressive disorders.
Conclusion
Anxiety and depressive disorders are frequent among women with unexplained infertility and should be sought in this at-risk population.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... ii
ABSTRACT ... iii
LISTE DES TABLEAUX ... vi
ABRÉVIATIONS ... vii
AVANT-PROPOS ... ix
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE I ... 2
PROBLÉMATIQUE ET ÉTAT DES CONNAISSANCES ... 2
1. 1 Infertilité ... 2
1.1.1 Infertilité inexpliquée ... 2
1.2 Infertilité au Canada ... 3
1.3 Les traitements de l’infertilité inexpliquée se limitent à la fécondation in vitro ... 4
1.4 Détresse psychologique face à l’infertilité ... 6
1.4.1 Outils permettant l’évaluation des troubles anxio-dépressifs ... 7
1.4.2 Troubles psychiatriques associés à l’infertilité ... 9
1.4.3 Détresses psychologiques associées aux traitements de fertilité ... 11
1.4.4 Facteurs de risques potentiels de la détresse psychologique associée à l’infertilité inexpliquée ... 12
CHAPITRE II ... 16
MÉTHODOLOGIE ... 16
2.1 Devis d’étude, objectifs primaire et secondaire ... 16
2.2 Sélection et recrutement des patientes ... 16
2.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion ... 17
2.2.1 Recrutement et déroulement de l’étude ... 17
2.3 Taille d’échantillon ... 18
2.4 Variables ... 18
2.4.1 Variables indépendantes ... 18
2.4.2 Variables dépendantes ... 18
2.5 Approche statistique ... 19
2.5.1 Définition des variables indépendantes ... 19
2.5.2 Définition des variables dépendantes ... 19
2.5.3 Formation du tableau descriptif des caractéristiques des femmes souffrant d’infertilité inexpliquée selon le résultat du questionnaire HADS ... 20
2.5.4 Construction du modèle prédictif de régression logistique multiple ... 20
2.6 Considération particulière ... 21
2.6.1 Considération éthique ... 21
2.6.2 Considération financière ... 21
CHAPITRE III ... 22
PSYCHOLOGICAL DISTRESS IS HIGHLY PREVALENT IN WOMEN WITH UNEXPLAINED INFERTILITY ... 22 UNE ÉTUDE DESCRIPTIVE SUR LES TROUBLES ANXIEUX ET DÉPRESSIFS CHEZ
3.1 Résumé ... 22
3.2 Summary ... 23
3.3 Introduction ... 24
3.4 Materials and methods ... 24
3.5 Results ... 26 3.6 Discussion ... 27 3.7 Conclusion ... 29 3.8 Acknowledgements ... 29 3.9 References ... 29 DISCUSSION GÉNÉRALE ... 33 BIBLIOGRAPHIE ... 41 ANNEXE ... 47 ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE ... 47
LISTE DES TABLEAUX
Table 1 : Patients’ characteristics based on diagnostic criteria for anxio-depressive disorder (Defined as HADS ≥8) ... 31 Table 2 : Levels of stress, prevalence of anxiety and depressive symptoms and
negative impact on relationship ... 32
ABRÉVIATIONS
AUC : indice de l’aire sous la courbeBAI : Beck Anxiety Inventory BDI : Beck Depression Inventory CHU : centre hospitalier universitaire
CHUL : centre hospitalier de l’université Laval
CIDIS : Composite International Diagnostic Interview-Simplified
DASS : Depression Anxiety Stress Scales ECR : essai clinique randomisé
FIV : fécondation in vitro
GHQ : General Health Questionnaire
HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale ICSI : injection intra-cytoplasmique de sperme IIU : insémination intra-utérine
IMC : indice de masse corporelle
MINI : Mini-International Neuropsychiatric Interview RS : revue systématique
SF-36 : Short-Form 36
STAI : Spielberg State Trait Anxiety TPA : traitement en procréation assistée VIH : virus de l’immunodéficence
À mon père, qui m’a toujours dit : « Lorsqu’on veut, on peut ! ».
AVANT-PROPOS
Ce travail est le fruit de ma maitrise en épidémiologie. Celui-ci consiste en mon mémoire avec insertion d’article traitant des symptômes anxio-dépressifs chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée. Au cours des derniers mois, j’ai participé à l’élaboration du questionnaire, fait les démarches nécessaires afin d’obtenir l’approbation du comité d’éthique du CHU de Québec, soutenu et été disponible pour le personnel médical afin d’assurer le recrutement des patientes, réalisé les analyses statistiques pour enfin être le principal auteur de ce mémoire. Mon article intitulé : « Psychological distress is highly prevalent in women with unexplained infertility » qui est inséré dans ce mémoire, est la version soumise en mars 2019 au Infertility & Sterility journal.
Ce travail a été supervisé par ma directrice de recherche, Dre Sarah Maheux-Lacroix et ma co-directrice, Dre Sylvie Dodin. Un sincère merci à ces deux femmes qui ont consacré du temps pour moi et m’ont appuyée, conseillée et partagée des connaissances qui m’ont permis de réaliser et terminer ce projet avec brio.
Évidemment, je dois souligner la collaboration du personnel, les infirmières ainsi que les gynécologues, à la clinique de fertilité au CHUL qui ont permis le déroulement fluide du recrutement des patientes.
Un clin d’œil à ma bonne amie et collègue résidente, Stéphanie Dufour, en qui je suis très reconnaissante d’avoir apporté sa touche linguistique et qui m’a aidé dans l’écriture de mon article en anglais.
Finalement, grâce ma famille et mes amis, j’ai réussi à relever ce défi parallèlement à ma résidence en gynécologie-obstétrique tout en gardant le sourire !
INTRODUCTION
L’infertilité se définit comme l’incapacité de concevoir après un an de relations sexuelles non protégées à une fréquence raisonnable [1]. Environ un couple sur six au Canada est touché par l’infertilité [2]. Plus encore, cette statistique tend à augmenter au fil des années, les couples décidant de fonder leur famille à un âge plus avancé. Il existe plusieurs causes à l’infertilité, celles-ci peuvent être d’origine féminine ou masculine. De façon simpliste, lorsque les examens d’investigation sont négatifs et/ou normaux, l’infertilité est dite inexpliquée [1] et jusqu’à un tiers des couples infertiles au Canada peuvent recevoir ce diagnostic [2].
Dans la littérature, plusieurs études soulignent la présence significative de symptômes anxieux et dépressifs chez les femmes infertiles. Plusieurs facteurs pourraient y être associés tels que l’âge, le contexte socio-économique, la durée de l’infertilité, l’échec antérieure à des traitements en procréation assistée, etc. Toutefois, peu d’études se sont attardées aux symptômes de nature psychologique chez les femmes souffrant spécifiquement d’infertilité inexpliquée, pour lesquelles la cause de l’infertilité demeure inconnue et aucun traitement ciblé n’existe pouvant possiblement menée à une détresse psychologique plus importante.
Ce travail de recherche consiste en une étude descriptive nichée dans un essai clinique et a pour objectif de décrire les symptômes anxio-dépressifs chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée ainsi que d’identifier les facteurs prédicteurs de cette détresse psychologique et ce, via le questionnaire validé en français «Hospital Anxiety and Depression Scale »(HADS). Selon notre hypothèse les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée présenteraient une haute prévalence de symptômes anxio-dépressifs. Notre étude permettra d’identifier des facteurs qui nous aideront à mieux cibler les femmes à risque. Les résultats de ce travail de recherche pourront éventuellement servir à offrir un meilleur soutien à ces femmes
CHAPITRE I
PROBLÉMATIQUE ET ÉTAT DES CONNAISSANCES
1. 1 Infertilité
Une grossesse réussie requière une séquence complexe d’évènements tels que l’ovulation, la captation de l’ovule par la trompe de Fallope, la fécondation, le transport de l’ovule fécondé au niveau de l’utérus et l’implantation dans la cavité utérine. Selon les études, généralement, 20-25% des femmes réussiront à concevoir après un mois d’essai, 50% après trois mois, 75% après six mois et 85% après un an [1] [3].
Une qualité médiocre ou un nombre insuffisant de spermatozoïdes peut être responsable d’une infertilité. L’homme est à l’origine de la problématique dans environ 30% des cas et la femme dans environ 40% des cas, la balance étant due à une infertilité mixte ou inexpliquée. l’infertilité féminine serait principalement secondaire à une dysfonction ovulatoire ou tubaire, une anomalie utérine ou de l’endométriose [1].
1.1.1 Infertilité inexpliquée
Environ 10% des couples au Canada souffrent d’infertilité inexpliquée [3]. La prévalence de l’infertilité inexpliquée dépend de la nature des investigations faites et/ou omises ainsi que de la qualité de celles-ci. Les recommandations cliniques les plus récentes suggèrent de poser le diagnostic lorsque la cavité utérine est normale, les trompes utérines sont perméables, aucune anomalie n’est notée au spermogramme et les ovulations sont régulières [1].
1.2 Infertilité au Canada
Selon Statistique Canada, le nombre de couple affecté par l’infertilité a doublé depuis les années 1980. En effet, la prévalence de l’infertilité au Canada s’est modifiée ces dernières années. En 1984, les chercheurs de « Canadian Fertility Survey » [4] ont estimé à 5.4 % le nombre de femmes âgées entre 18 et 44 ans mariées ou liées par conjoint de fait qui ne réussissaient pas à devenir enceinte après douze mois d’essai sans contraception. Puis, en 1992, « The Royal Commission on New Reproductive Technologies »[5] a estimé la prévalence de ce groupe à 8,5 %.
Les technologies en reproduction assistée au Canada ont grandement évoluées dans les années 1990 à 2000. En effet, à la suite de ces avancées, une étude [6] a permis d’évaluer la prévalence d’infertilité en 2012, où 11 à 16% des couples (variation selon la définition de l’infertilité choisie) présentaient ce problème.
De façon plus précise, voici la dernière version datant de 2009-2010 des données quant à l’infertilité au Canada selon Statistique Canada [7]:
! 77 % des couples de sexe opposé, dans lesquels la femme était âgée de 18 à 44 ans, ont tenté de concevoir un enfant à un moment donné de leur relation,
! parmi ces couples, 55 % des femmes étaient âgées de 35 à 44 ans,
! 73 % des femmes avaient un grade ou un diplôme d'études postsecondaires,
! environ 15 % de ces couples (à peu près 380 000 couples) ont déclaré avoir eu recours à de l'aide médicale à la conception.
Plusieurs facteurs expliqueraient l’augmentation de la prévalence de l’infertilité au fil des années [6]. D’abord, le contexte social des pays industrialisés favorise une tendance à repousser le moment où les couples décident d’avoir des enfants. Par exemple, en 1984, 3% des femmes âgées de 35 ans ou plus ont accouché de leur premier enfant alors qu’en 2008, cette statistique augmentait à 11%[7]. Malheureusement, il a clairement été documenté que la fertilité de la femme
diminue après l’âge de 35 ans, [7]. D’autres facteurs contribueraient à la prévalence croissante de l’infertilité dont l’augmentation de l’obésité, de la consommation d’alcool et de l’exposition aux infections du tractus génital (chlamydia trachomatis et neisseria gonorrhea).
1.3 Les traitements de l’infertilité inexpliquée se limitent à la fécondation in vitro
L’’infertilité inexpliquée demeure sans cause identifiée, les traitements normalement offerts en clinique de fertilité ciblant la dysfonction ovulatoire, l’infertilité mâle et l’occlusion tubaire sont alors utilisés de façon empirique pour cette condition. Des revues systématiques (RS) d’essais cliniques randomisés avec méta-analyse ont évalué l’efficacité (augmentation des naissances vivantes ou grossesses) de ces traitements pour l’infertilité inexpliquée.
Selon les résultats d’une première méta-analyse Cochrane publiée en 2010, la
stimulation de l’ovulation à l’aide de citrate de clomifène n’est pas supérieure
à l’absence de traitement ou au placebo (grossesse, RC 1,03; IC à 95% 0,64 à 1,66, p=0,91, 2 ECR, n=458)[8]. De plus, elle est associée à un risque élevé de grossesses multiples (7% de jumeaux) [9]. Plus encore, les auteurs d’une revue Cochrane plus récente arrivent à la conclusion que les inséminations
intra-utérines (IIU) ne sont pas supérieures à l’absence de traitement [10] (14 ECR,
n=1867), qu’elles soient combinées [8, 10] ou non [10] à la stimulation de l’ovulation par citrate de clomifène. En contrepartie, la stimulation ovarienne à
l’aide de gonadotrophines couplée aux IIU est plus efficace que les IIU seules
(RC 2,02; IC à 95% 1,18 à 3,61, 3 ECR[11-13], n=370)[10], mais associée à un risque de grossesses multiples très élevé (39%)[14]. La fécondation in vitro (FIV) est supérieure à l’absence de traitement. En effet, la proportion de naissances vivantes est de 46% dans le groupe soumis à un cycle de FIV comparativement à 4% dans le groupe soumis à 3 mois sans traitement (RC 22,00; IC à 95% 2,56 à 189,37, 1 ECR[15], n=51)[16].
À la suite de ces résultats, le National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) et l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) recommandent de
cesser l’utilisation de citrate de clomifène et d’IIU et de ne plus avoir recours aux gonadotrophines en dehors d’un protocole de FIV [17, 18]. Le seul traitement actuellement recommandé est la FIV, et ce, un an après avoir posé le diagnostic d’infertilité inexpliquée, les couples ayant alors expérimenté un minimum de deux ans d’infertilité[17]. Ceci tient compte de la nature agressive du traitement de FIV et les chances de grossesse spontanée (1 à 3% par mois)[19]. Toutefois, cette période de traitement expectatif est moins bien acceptée par les femmes que la réalisation d’IIU (96% vs 80%, respectivement, P<0,001)[20].
La FIV représente une grande charge émotionnelle pour ces couples et demeure très exigeante tout au long du processus [21]. Des taux d’abandon de plus de 60% même lorsque les coûts sont couverts par une assurance santé ont été observés dans certaines régions. [22, 23]. La FIV n’est pas sans risque, elle peut occasionner des bouffées de chaleur, de l’irritabilité et des ballonnements. Ces femmes sont aussi à risque d’hyperstimulation ovarienne (3-6%) pouvant entrainer des problèmes de santé graves, voire la mortalité [24, 25]. En plus, de ces effets secondaires majeurs, la FIV augmente le risque de grossesses multiples. En effet, on estime que 35% des grossesses gémellaires sont le résultat des techniques de procréation assistée [26]. Plus encore, l’incidence des grossesses multiples a augmenté de façon considérable (par un facteur de 6,7 entre 1971 et 1998) probablement en fonction du nombre d’embryons transférés [27]. Les grossesses multiples sont associées de façon significative à des complications gestationnelles ainsi qu’à une morbidité et mortalité infantile plus élevées que les grossesses uniques, entrainant des coûts de santé importants [28]. Les traitements de FIV sont coûteux et nécessitent un suivi médical et échographique serré [29]. Une étude économique a estimé que les coûts de la FIV par naissance vivante dans le cadre d’une infertilité inexpliquée étaient de 50 000$ [30].
Au Québec, l’accès à la FIV a varié beaucoup au cours de ces dernières années. En août 2010, le gouvernement provincial a mis en place Le programme québécois
de procréation assistée qui offrait la gratuité de toutes les activités médicales liées
à l’insémination artificielle ainsi qu’à trois cycles de fécondation in vitro (FIV). En novembre 2015, le ministre de la santé présentait le projet de loi 20 visant à modifier ce programme. Entre autres, le gouvernement ne rembourserait plus en totalité la médication et les traitements de FIV. Seuls l’insémination artificielle et les services de préservation de la fertilité pour certains cas particuliers seraient pris en charge. Ce changement a fort probablement suscité d’importantes préoccupations financières à de nombreux couples ayant une indication de FIV.
1.4 Détresse psychologique face à l’infertilité
Depuis plusieurs années, il est reconnu que l’infertilité a des conséquences psychologiques importantes pour les couples. Selon une étude datant de 1987, 50% de ces couples considéraient l’infertilité comme l’expérience la plus perturbante de leur vie [31]. Plus encore, selon les résultats d’une étude citée dans « Harvard Mental Health Letter » et réalisée auprès de 488 femmes américaines infertiles, l’intensité des symptômes de nature anxieuse et dépressive rapportés par ces femmes à l’aide d’un questionnaire psychologique standard se comparait à celle des femmes atteintes de cancer, de maladie cardiaque et du virus d’immunodéficience humaine (VIH) [32] .
Les femmes infertiles seraient davantage affectées psychologiquement par ce diagnostic que les hommes, et ce particulièrement en rapport avec la diminution de la qualité de vie [33]. D’abord, la reproduction demeure une partie importante du développement identitaire [34]. Ainsi, plusieurs manifestations psychologiques peuvent être rapportées face aux troubles de fertilité. En effet, les femmes peuvent exprimer de la confusion, de la colère, de la frustration, de la culpabilité, et souffrir d’une perte d’estime de soi, et d’une perte de contrôle de leur propre destinée [35]. Parallèlement, l’infertilité serait responsable d’une grande isolation sociale. Cette
situation résulterait d’une pression et d’un manque d’empathie provenant de la famille et des amis ainsi que de l’évitement face aux femmes enceintes et des couples accompagnés de leurs enfants en raison d’un sentiment important de jalousie et d’envie [36].
Dans le but d’évaluer la prévalence des troubles psychiatriques chez les femmes souffrant d’infertilité, des chercheurs [37] ont utilisé le questionnaire « HADS » afin de documenter les troubles émotionnels. Ainsi, parmi les 112 femmes, 23 % démontrait de l’anxiété et 5% des symptômes dépressifs. Cette étude témoigne de la présence de traits anxio-dépressifs chez ces femmes et de la prévalence plus importante des caractéristiques reliées à l’anxiété. Cette étude sera donc davantage détaillée dans les prochains paragraphes.
1.4.1 Outils permettant l’évaluation des troubles anxio-dépressifs
Plusieurs approches existent pour documenter la souffrance psychologique et les troubles anxio-dépressifs. La plupart de celles-ci ont été validées à l’aide d’entrevues psychiatriques structurées utilisant les critères du DSM considéré comme étant le « gold standard » [38-40]
Le questionnaire «Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)» a été conçu par Zigmond and Snaith en 1983 afin d’identifier les individus souffrant de troubles anxieux ou dépressifs. Ce questionnaire contient 14 questions, dont 7 questions sont relatives à l’anxiété (HADS- A) et 7 sont relatives à la dépression (HADS-D). Pour répondre à ce questionnaire, le participant doit se référer à son état psychologique de la dernière semaine. Le HADS a la particularité d’isoler les symptômes psychologiques et psychiatriques en excluant les manifestations somatiques associées à l’anxiété et à la dépression telles que les étourdissements, les céphalées, l’insomnie et la fatigue. Chaque question est cotée de 0 à 3 pour un résultat final variant de 0 à 21. Plus le score est élevé, plus les symptômes sont sévères et plus la probabilité d’un trouble anxieux ou dépressif est grande.
Une revue de littérature de 71 études [38] a permis d’évaluer la sensibilité et la spécificité du questionnaire «Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)» concernant les troubles anxieux et dépressifs. Toutes les études répertoriées confirmaient les diagnostics psychiatriques via une entrevue diagnostique structurée ou semi-structurée. En se basant sur le «Receiver Operating
Characteristic», les auteurs ont déterminé que chez les patients souffrant d’une
pathologie autre que le cancer (incluant les pathologies gynécologiques), un seuil du HADS 8+ permettant la discrimination entre les cas et les non-cas de troubles anxieux avec une sensibilité de 0,90 et une spécificité de 0,78. De même, un seuil de 8+ permettait la discrimination entre les cas et les non-cas de troubles dépressifs avec une sensibilité de 0,83 et une spécificité de 0,79. Les propriétés psychométriques du questionnaire dans sa version canadienne française ont été validées auprès de 3382 adultes volontaires habiletés à compléter le questionnaire en français ou en anglais. Ces participants ont été recrutés via 64 cliniques médicales et l’outil de référence était l’entrevue CIDIS. Un coefficient de Cronbach de 0.82 pour les questions relatives à l’anxiété, de 0.83 pour les questions relatives à la dépression et de 0.89 pour le questionnaire complet en version française ont été obtenus, confirmant la validité de la traduction française.
D’autres outils ont été développés pour évaluer les conséquences psychologiques d’un événement de la vie. Par exemple, le « General Health Questionnaire (GHQ)» [39] permet de dépister de légers troubles psychiatriques à l’aide de questions relatives à la dépression, l’anxiété et l’insomnie, la dysfonction sociale et la somatisation. Ce questionnaire est un outil de dépistage général, mais peu spécifique à la détresse anxio-dépressive. Une autre alternative est le « Spielberg
State Trait Anxiety (STAI) »[40]. En accord avec l’« American Psychological Association », celui-ci permet d’identifier les personnes présentant des traits de
personnalité associés à l’anxiété ainsi que celles souffrant de symptômes anxieux sans dépister l’état dépressif. Finalement, le « Beck Anxiety Inventory (BAI) » [41] et le « Beck Depression Inventory (BDI) » [42] ne peuvent être utilisés que pour des pathologies spécifiques, et le « Depression Anxiety Stress Scales (DASS) » [43] a le désavantage d’être très exhaustif.
1.4.2 Troubles psychiatriques associés à l’infertilité
Comme décrit ci-haut, selon des études antérieures une proportion significative de femmes infertiles souffrait d’une détresse psychologique à différents niveaux. Mais qu’en est-il des troubles psychiatriques tels que la dépression majeure et les troubles anxieux associés à l’infertilité ? Selon le DSM-V, la dépression majeur se présente par une humeur dépressive, une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir, un changement de poids ou d’appétit significatif en l’absence de régime, des troubles du sommeil, de l’agitation ou un ralentissement psychomoteur, de la fatigue ou une perte d’énergie, un sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée, une diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer et des pensées de mort récurrentes [44]. À noter que les troubles de l’humeur sont communs dans la population générale. Au Canada, la prévalence à vie d’un épisode dépressif majeur est de 10,8% [45]. De plus, celui-ci est plus fréquent chez la femme que chez l’homme [46]. Selon le DSM-V, ce trouble peut être induit par une condition médicale diagnostiquée telle que l’infertilité [44]. Selon le DSM-V, le trouble d’anxiété généralisé se présente par de l’anxiété et des soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps et dont le contrôle est difficile [44]. Cet état est associé à des symptômes tels que l’agitation ou la sensation d’être survolté ou à bout, la fatigabilité, les difficultés de concentration ou trous de mémoire, l’irritabilité, les tensions musculaires et les perturbations du sommeil (difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant) [44]. À retenir que l’anxiété est une réponse normale et adaptative face une menace contre l’organisme. L’épidémiologie du trouble anxieux secondaire à une condition médicale varie selon le problème de santé sous-jacent. Les manifestations sont aussi variables, mais les plus fréquentes en ce qui concerne l’infertilité sont associées au trouble d’anxiété généralisé [46].
Les auteurs de l’étude [37] de dépistage des symptômes anxio-dépressifs décrite plus haut, ont également évalué la prévalence des troubles psychiatriques chez ces femmes qui consultent dans une clinique de fertilité avant d’entreprendre un traitement de fertilité. Ce diagnostic d’un trouble psychiatrique s’est effectué via une entrevue avec un psychiatre selon le Mini-International Neuropsychiatric
Interview (MINI), une évaluation se rapprochant du « gold standard ». Cette étude
réalisée à Taiwan comprenait 112 participantes qui consultaient pour débuter un traitement en procréation assistée. Les couples pouvaient ou non avoir déjà reçu des traitements en fertilité. Les auteurs de cette étude ont observé une prévalence de troubles psychiatriques de 40.2 %. Concernant les symptômes dépressifs, 17.0% et 9.8% des femmes infertiles ont reçu respectivement un diagnostic de dysthymie et de trouble dépressif majeur. Concernant les symptômes d’anxiété, 28.6% avaient un trouble anxieux, dont 23.2% avaient un trouble d’anxiété généralisé, ce dernier trouble étant celui avec la plus grande prévalence dans cette étude. Malgré que cette étude ne se soit pas réalisée auprès de femmes nord-américaines et que les différences culturelles puissent influencer la prévalence des troubles anxio-dépressifs_, une grande force de cette étude relève de l’utilisation
d’outils validés et reconnus pour la mesure des symptômes anxio-dépressifs (HADS) et des diagnostics [47, 48].
Une autre étude descriptive transversale [49], menée auprès de 50 couples infertiles en Inde visait à vérifier la prévalence de la morbidité psychiatrique chez cette population cible. Les couples, questionnés à l’aide du « General Health Questionnaire » (GHQ-12) afin de dépister les problèmes psychologiques, ont ensuite été rencontrés en consultation afin d’établir un diagnostic ou non de trouble psychiatriques selon les critères du DSM IV. Une morbidité psychiatrique était près de deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes avec une prévalence de 54% et 26%, respectivement (p= 0.015). Plus spécifiquement, un diagnostic de trouble dépressif majeur a été posé chez 18% des participantes et un trouble de l’anxiété généralisée chez 16%. En terme de limite, il est possible que les femmes avec troubles psychologiques aient été surreprésentées dans
cette étude, le recrutement n’ayant pas seulement été fait en clinique de fertilité mais aussi en clinique de psychiatrie.
1.4.3 Détresses psychologiques associées aux traitements de fertilité
Les traitements invasifs tels que la fécondation in vitro demeurent exigeants émotionnellement [50]. Une étude longitudinale prospective italienne publiée en 2017 [51] a permis d’étudier les impacts sur la qualité de vie des traitements en procréation assistée chez les couples infertiles. Ces chercheurs ont recruté 85 couples dans une clinique médicale spécialisée en techniques de procréation assistée en attente d’un traitement de FIV ou d’injection intra-cytoplasmique de sperme (ICSI). À noter que ces couples n’ont pas eu de suivi psychologique particulier avant et pendant leurs traitements. Leur principal outil de mesure de la qualité de vie était le questionnaire « Short-Form 36 » (SF-36) qui permet de mesurer huit dimensions de la santé ; performance physique, responsabilités de la vie quotidienne, douleur physique, santé générale, vitalité, fonctionnement social, rôle émotionnel et santé mentale. Chaque participante a répondu à ce questionnaire à trois moments du traitement (au début de la stimulation ovarienne, au moment du retrait des ovocytes et 14 jours suivant le transfert des embryons). Une réduction significative du score global du SF-36 a été observée au cours des traitements de reproduction assistée, ce qui concordait avec leur hypothèse initiale que ces traitements affectent de façon globale et significative la qualité de vie des femmes dans leur quotidien. Plus spécifiquement, le résultat moyen pour cette dimension est passé de 64,5 à 58 (p < 0,05). De plus, les hommes étaient moins affectés que les femmes pendant ces procédures (p < 0.01) pour chacune des catégories du SF-36.
Une revue systématique [52] de 26 études non expérimentales a également permis une meilleure compréhension des réactions émotionnelles et des effets psychologiques des traitements de procréation assistée sur les couples infertiles. Il
d’anxiété avant d’entreprendre des traitements. Par la suite, ces inquiétudes peuvent particulièrement s’exacerber chez la femme quant à l’appréhension des procédures, à la douleur associée ainsi qu’au sentiment d’être perçu comme un outil pour le futur embryon. Puis, le couple se met à vivre parallèlement à une attente éternelle; l’attente de la fertilisation, le transfert des embryons et l’attente du résultat du test de grossesse auquel est rattaché l’espoir immense d’une grossesse éventuelle. Cette période où le couple n’a pas de contrôle sur l’issue de la grossesse est marquée d’un sentiment d’impuissance important. Enfin, en cas d’échec aux techniques de procréation assistée, les symptômes anxieux et surtout dépressifs sont davantage marqués chez les couples, et ce particulièrement chez la femme. Le deuil est souvent très long, et peut perdurer jusqu’à plus de trois ans après les traitements.
1.4.4 Facteurs de risques potentiels de la détresse psychologique associée à l’infertilité inexpliquée
Différents facteurs peuvent aider à prédire ou augmenter le risque de développer une détresse psychologique et des symptômes anxio-dépressifs. Ces facteurs peuvent être classés comme suit ; facteurs socio-économiques, facteurs associés aux habitudes de vie, facteurs relationnels et facteurs spécifiques à l’infertilité.
Facteurs socio-économiques
Dans le cadre d’une étude descriptive, des couples japonais [53] présentant de l’infertilité d’étiologies différentes ont été questionnés quant à leur situation psychologique, entre autres via le questionnaire HADS. L’un des objectifs de cette étude était de documenter les facteurs associés à un score élevé à ce questionnaire chez la femme. Parmi ces facteurs, seul un âge plus élevé (35-39 et > 40 ans) était statistiquement associé à un score au HADS plus élevé. Quoique le statut socio-économique n’aurait aucun lien avec un épisode dépressif majeur sans égard au contexte de fertilité selon Kaplan [46], ce facteur pourrait avoir un effet important sur les troubles de l’humeur et d’anxiété dans un contexte de fertilité. Chez les couples infertiles en cours de traitement, les symptômes
anxio-dépressifs pourraient être de plus faible intensité en présence d’un niveau socio-économique plus élevé [54]. Cet élément est donc important à évaluer et plusieurs paramètres peuvent permettre de le faire tels que le niveau d’éducation, la
situation occupationnelle et le revenu familial brut [54]. Finalement, bien que
les ouvrages théoriques ne présentent pas d’association statistiquement significative entre l’ethnie et l’apparition de symptômes anxio-dépressifs [46], d’autres travaux suggèrent qu’au contraire, l’ethnie pourrait avoir un important impact sur la perception de l’infertilité et des symptômes associés vécus par chaque individu [55].
Facteurs associés aux habitudes de vie
Certains troubles de l’humeur, dont font partie les épisodes dépressifs majeurs, peuvent être associés à des troubles d’abus ou de dépendance à la consommation de certaines substances [46]. Par exemple, certaines personnes plus vulnérables aux symptômes anxieux ou dépressifs pourraient utiliser la cigarette dans le but de mieux gérer leurs émotions, et ainsi même augmenter leur dépendance à la nicotine [56]. Dans un autre ordre d’idée, des études ont rapporté que les symptômes anxio-dépressifs étaient prévalents chez les gens souffrant de trouble d’abus ou de dépendance à l’alcool selon une étude descriptive auprès de 93 patients [57] et certaines drogues selon une revue systématique avec méta-analyse [58]. Même qu’une revue de littérature a soulevé la controverse quant à l’effet de la caféine sur les troubles dépressifs majeurs [59]. Par conséquent, le
statut tabagique [56], la consommation d’alcool [57], de drogue [60] et de café [59] devraient être évalués chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée dans
le but de préciser un possible lien entre ces consommations et les symptômes anxio-dépressifs. Finalement, toujours en lien avec les habitudes de vie, des études supportent que la pratique d’activité physique ainsi que l’indice de
masse corporelle ont un impact sur la prévalence des symptômes
anxio-dépressifs [46] Plus spécifiquement, une étude française rétrospective auprès de 17237 adultes [61] a rapporté que les femmes obèses et avec surpoids présentaient davantage de troubles psychiatriques dont la dépression majeure.
Facteurs relationnels
Des livres de référence suggèrent que le manque de relations interpersonnelles conjugales, familiales et amicales saines et aidantes se retrouvent plus souvent chez les personnes souffrant de symptômes dépressifs [46] et par conséquent, l’état civil ainsi que l’absence de support de la famille et des amis seront considérés comme des facteurs prédicteurs.
Facteurs spécifiques à l’infertilité
Certains éléments à l’histoire gynécologique et de fertilité ont aussi été associés à une plus grande détresse psychologique chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée tels qu’un antécédent d’avortement spontané [62], une durée
prolongée de l’infertilité [63], un échec aux traitements en procréation assistée [64] et potentiellement la parité [65]. En effet, les femmes suivies en
fertilité qui présentent une fausse couche semblent être davantage affectées psychologiquement que celles qui vivent le même type de situation à la suite d’une conception naturelle selon une étude prospective auprès de 150 femmes [62]. De plus, selon une étude descriptive [65], les femmes sans enfants semblent être moins comblées et satisfaites par rapport à leur rôle maternel potentiel.
En résumé, l’infertilité est un problème très prévalant affectant 28 % des hommes et femmes essayant de procréer [2]. L’infertilité peut entraîner une détresse psychologique importante chez les couples affectés. Des prévalences de troubles anxieux et dépressifs allant jusqu’à 16% [49] et 23% [37], respectivement ont été rapportées. Ces troubles psychiatriques semblent d’autant plus importants chez la femme [49]. L’infertilité inexpliquée représente une condition particulière, où aucune cause de l’infertilité n’est identifiée [1] et pour laquelle la FIV, coûteuse et invasive, est actuellement l’unique option de traitement efficace et recommandée [17]. Quoique cette population pourrait être plus susceptible de présenter une détresse psychologique, peu de données sont disponibles dans la littérature quant à la prévalence des troubles anxio-dépressifs dans le cas spécifique des femmes
souffrant d’infertilité inexpliquée. Une meilleure connaissance de la prévalence de ces troubles ainsi que des facteurs augmentant le risque de détresse psychologique est primordial afin de permettre une meilleure reconnaissance et d’offrir de meilleurs soins et soutien à ces femmes traversant une épreuve difficile.
CHAPITRE II
MÉTHODOLOGIE
2.1 Devis d’étude, objectifs primaire et secondaire
Devis d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive transversale nichée dans un essai clinique randomisé.
Objectif primaire
Décrire la prévalence des symptômes anxio-dépressifs chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée.
Objectif secondaire
Identifier les facteurs prédictifs des troubles anxio-dépressifs chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée.
2.2 Sélection et recrutement des patientes
Cette étude est nichée au sein d’un plus large ECR dont le but est d’évaluer l’efficacité du lavage intra-utérin comme traitement de l’infertilité inexpliquée. Les femmes intéressées et éligibles à ce projet étaient randomisées dans un groupe « lavage utérin » ou « lavage vaginal », considéré comme le groupe contrôle. L’étude descriptive de ce projet de maîtrise était effectuée auprès de toutes les femmes ayant été randomisée lors de la première année de cet ECR, en complétant les questionnaires décrits plus bas lors de l’évaluation initiale pré-randomisation.
2.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
Afin d’être éligibles à l’ECR et d’être inclues dans cette étude satellite, les femmes devaient répondre aux critères d’inclusion suivants :
● Infertilité (primaire ou secondaire) d’une durée de ≥ 12 mois ● Être âgée entre 18 et 37 ans inclusivement
● Diagnostic d’infertilité inexpliquée avec investigations réalisées ≤ 36 mois: ○ Cycle régulier de 25 à 35 jours, tests d’ovulation positifs et/ou
progestérone ≥25 mmol/L
○ Spermogramme : numération ≥ 15×109/L et mobilité progressive ≥ 32%
○ FSH ≤13 UI/l et/ou AMH ≥ 0,4 ng/mL
○ Cavité utérine normale (utérus arqué accepté)
○ Au moins une trompe perméable au test de perméabilité tubaire.
○ Les patientes étaient exclues si elles présentaient l’une des caractéristiques suivantes :
■ Grossesse en cours ■ Obésité morbide IMC > 35
2.2.1 Recrutement et déroulement de l’étude
Après avoir informé le personnel médical (infirmières et médecin) du but du projet, des critères de sélection et de son déroulement, le recrutement des patientes a débuté en mai 2016 à la clinique de fertilité du centre hospitalier de l’université Laval (CHUL) du CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Québec. À la suite de la première visite médicale et des investigations initiales du bilan de fertilité, les femmes éligibles étaient approchées par le personnel médical lors d’une visite de suivi. Les femmes intéressées repartaient à maison avec une documentation explicative ainsi que le formulaire de consentement et le questionnaire de collecte de données (incluant des questions sur les antécédents personnels, gynécologiques et obstétricaux ainsi que le questionnaire HADS) qu’elles rapportaient complétés la journée de leur intervention prévue dans l’ECR. En effet, les femmes consentantes devaient se présenter au CHUL la journée de leur test
d’ovulation positif afin d’être randomisées dans le groups lavage utérin ou lavage vaginal au salin physiologique.
2.3 Taille d’échantillon
Étant donné notre visée primaire descriptive, nous avions convenu fixé notre taille d’échantillon au nombre maximal de femmes consécutives recrutées sur une période de un an dans le cadre de l’ECR.
2.4 Variables
2.4.1 Variables indépendantes
Les variables indépendantes ont été retenues à partir des possibles facteurs prédicteurs du développement d’une détresse psycholgique anxio-dépressive identifiés dans la littérature : l’âge de la femme au moment de l’intervention [53], l’âge du conjoint au moment de l’intervention, l’ethnie de la femme [55], son niveau d’éducation [54], sa situation occupationnelle [54], son indice de masse corporelle (IMC) [46], ses habitudes de vie (consommation de café [59], consommation d’alcool [57], consommation de drogue [60], statut tabagique [56], pratique d’activité physique [46]). Des questions portant sur les antécédents de grossesse [65], ou d’avortement spontané [62], sur la durée d’infertilité [63], sur l’utilisation antérieure de traitement en procréation assistée [64], sur le revenu familial brut de la dernière année [54], sur l’état civil du couple [46], ainsi que sur le support de la famille et des amis perçu par la femme [46] étaient également documentés. Ces variables étaient évaluées dans le questionnaire initial auto-administré de l’ECR (annexe) et complété par les participantes avant leur intervention. Ce questionnaire a été pré-testé auprès de 10 participantes.
2.4.2 Variables dépendantes
Les variables dépendantes étaient le niveau de stress, l’impact de l’infertilité sur leur couple, et la présence de trouble anxieux ou dépressif, définit par un score de 8 ou plus à partir du questionnaire HADS dans l’une ou l’autres des sections.
Encore une fois, ces variables étaient évaluées dans le questionnaire initial auto-administré de l’ECR.
2.5 Approche statistique
Pour l’analyse statistique de cette étude, le logiciel SAS version 9.4 en français a été utilisé.
2.5.1 Définition des variables indépendantes
Dans un premier temps, à l’aide du test statistique de Shapiro-Wilk, une vérification d’une distribution normale (gaussienne) a été effectuée pour les variables continues suivantes: l’âge de la femme, l’âge de l’homme, l’IMC et la durée d’infertilité. Seuls l’âge des femmes et celle des hommes respectaient une distribution normale. Pour simplifier la création éventuelle d’un modèle de régression logistique multiple et la compréhension de ce dernier, toutes les variables indépendantes ont été dichotomisées en respectant le postulat que la catégorie de référence constitue celle avec la proportion la plus élevée ou celle ayant la plus grande cohérence clinique.
2.5.2 Définition des variables dépendantes
Tel que le permet le questionnaire HADS, nous avons défini un trouble anxieux par l’obtention d’un score de 8 ou plus aux questions respectives à l’anxiété ainsi qu’un trouble dépressif par l’obtention d’un score de 8 ou plus aux questions relatives à la dépression. Pour notre issue secondaire correspondant à l’identification des facteurs prédictifs, nous avons convenu de regrouper les troubles anxieux et dépressifs dans une même variable (score HADS > 8 pour symptômes anxieux OU dépressifs), étant donné le faible nombre d’évènements observés.
2.5.3 Formation du tableau descriptif des caractéristiques des femmes souffrant d’infertilité inexpliquée selon le résultat du questionnaire HADS
Pour chacune des variables continues mentionnées ci-haut, la moyenne, l’écart-type et l’étendue ont été calculés. Puis, pour toutes les variables dichotomiques, un calcul de la proportion dans chacune des catégories en fonction du résultat au questionnaire HADS a été obtenu.
Par la suite, une comparaison des proportions pour chacune des variables en fonction du résultat au questionnaire HADS a été effectuée à l’aide du test statistique de Fisher.
Une valeur seuil de p<0.05 a été retenue pour la signification statistique des résultats.
2.5.4 Construction du modèle prédictif de régression logistique multiple
Dans un premier temps, la vérification d’une corrélation entre les variables indépendantes a été effectuée. Puis, les postulats suivants du modèle de régression logistique ont été vérifiés.
• Tous les facteurs prédicteurs potentiels étaient indépendants les uns par rapport aux autres
• Toutes les variables utilisées étaient dichotomiques, le postulat de linéarité était ainsi respecté automatiquement.
Toutes les variables indépendantes pouvant potentiellement prédire le résultat du questionnaire HADS pour les symptômes anxio-dépressifs ont été introduites dans le modèle initial de régression. Ces variables ont été retirées une à la fois du modèle, selon la valeur p la plus élevée calculée à l’aide d’un test statistique d’inférence partielle, jusqu’à inclure uniquement les variables dont la valeur p était inférieure à 0.1. Enfin, le processus inverse a été appliqué et chacune des variables retirées du modèle final a été ajoutée à nouveau dans l’ordre inverse pour s’assurer que ce modèle n’était pas modifié. De plus, un test d’ajustement de
Hosmer-Lemeshow a été appliqué au modèle afin de valider l’adéquation de ce modèle.
2.6 Considération particulière
2.6.1 Considération éthique
Un formulaire de consentement a été créé pour les patientes dans le but de les informer quant au projet de recherche, ses avantages et ses risques potentiels ainsi que les engagements face à celui-ci. Pour participer à l’étude, ce formulaire devait être signé par l’investigatrice principale, le gynécologue au moment de l’intervention ainsi que par la patiente. La patiente pouvait se retirer de projet de recherche en tout temps. Ce projet de recherche a été approuvé par le comité d’éthique du CHU de Québec. Le numéro d’approbation éthique est le 2015-1146.
2.6.2 Considération financière
L’ECR original a reçu une subvention de 33,000$ du « Fonds de recherche
Approche Intégrée en santé des femmes ». Il n’y a pas eu de source de
CHAPITRE III
PSYCHOLOGICAL DISTRESS IS HIGHLY PREVALENT IN
WOMEN WITH UNEXPLAINED INFERTILITY
UNE ÉTUDE DESCRIPTIVE SUR LES TROUBLES
ANXIEUX ET DÉPRESSIFS CHEZ LES FEMMES
SOUFFRANT D’INFERTILITÉ INEXPLIQUÉE
3.1 Résumé
Objectif
Notre objectif était de décrire la fréquence des troubles anxieux et dépressifs chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée et d’en identifier les facteurs prédictifs.
Méthodologie
Nous avons mené une étude descriptive nichée dans un essai clinique randomisé auprès de 42 patientes de la clinique de fertilité au CHU de Québec. Le questionnaire « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS) a été utilisé afin d’estimer la prévalence des troubles anxio-dépressifs (score≥8).
Résultat
Un trouble anxieux ou dépressif a été détecté chez 55% (n=23) des participantes. Les troubles anxieux étaient plus fréquents (55%) que les troubles dépressifs (10%). Selon un modèle de régression logistique multiple, le fait d’être âgée de moins de 35 ans (RC = 16.6, IC 1.9-25.0), de n’avoir jamais eu de grossesse ayant mené à un avortement spontané (RC = 5.6, IC 1.1-43.5) et de n’avoir jamais eu recours à des traitements de fertilité (RC = 5.5, 1.1-45.4) étaient associés à une augmentation du risque de souffrir de troubles anxieux et/ou dépressifs.
Conclusion
Les troubles anxio-dépressifs sont fréquents chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée et devraient être recherchés chez cette population à risque.
3.2 Summary Objective
The objective of this study was to establish the frequency of anxiety and depressive disorders among women diagnosed with unexplained infertility and to identify risk factors.
Methods
We conducted a descriptive cross-sectional study. Forty-two patients from the CHU de Quebec fertility clinic were recruited. The patients completed the “Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) self-administered questionnaire, used to estimate prevalence of anxiety and depressive disorders (score≥8).
Results
Overall, 55 % (n=23) of participants were identified with a anxio-depressive disorder according to the HADS questionnaire. Anxiety disorders were more frequent (55 %) compared to depressive disorders (10%). According to a logistic regression model, being under 35 years old (OR = 16.6, CI 1.9-25.0), having never had a previous spontaneous abortion (OR = 5.6, CI 1.1-43.5) and having never sought fertility treatment (OR = 5.5, CI 1.1-45.4) was associated with a higher risk of anxiety and/or depressive disorders.
Conclusion
Anxiety and depressive disorders are frequent among women with unexplained infertility and should be sought in this at-risk population.
Key words: unexplained infertility, anxiety, depression
3.3 Introduction
Infertility affects about 80 million of couples worldwide [1]. Aging of couples trying to conceive has contributed to the rise in infertility in recent years. Infertility can cause significant psychological distress. About half of infertile couples state that infertility has been the most disturbing experience in their lives [2]. The intensity of anxiety and depressive symptoms is comparable to the one observed in conditions such as cancer, cardiac diseases or human immunodeficiency virus (HIV) infection [3]. This distress seems to be even more important for women compared to men [4] with a prevalence of anxiety and depressive disorders between 16 and 23 % [5] and 5 to 18% [6], respectively. Unexplained infertility represents a particular condition where no cause of infertility is identified and for which assisted reproductive technologies (ART), costly and invasive, are the only effective treatment options currently recommended (NICE, ASRM) [7]. Thus, women with unexplained infertility could be more likely to present psychological distress, but only few data are available in the literature on this specific population. The objective of this study was to assess the prevalence and predictive factors for anxiety and depressive disorders among women diagnosed with unexplained infertility.
3.4 Materials and methods
We conducted a descriptive cross-sectional study at the fertility clinic of the CHU de Quebec. Participants were enrolled among women accepting to participate in a randomized controlled trial on the efficacy of tubal flushing as a treatment of unexplained infertility [8]. The project was approved by the Ethics committee of the
Centre Hospitatlier Universitaire de Quebec. Women were recruited during a
follow-up visit following the completion of their initial fertility workup. Eligible women were aged between 18 to 37 years, had primary or secondary infertility for at least 12 months and had met the diagnostic criteria for unexplained infertility in the last 36 months [1], including: 1) regular menstrual cycle of 25 to 35 days, positive ovulation tests and/or progesterone levels ≥25 mmol/L ; 2) normal sperm analysis
according to the World Health Organization (2010) criteria; 3) FSH ≤13 UI/l and/or AMH ≥ 0,4 ng/mL; and 4) normal uterine cavity and patent tubes on imaging. Participant characteristics and potential predictors of anxio-depressive disorders identified from the literature (sociodemographic characteristics, habits, interpersonal relationships and gynecologic and obstetrical history) were collected using a self-administered questionnaire pre-tested on 10 women. Anxio-depressive symptoms were also collected using the validated “Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)” questionnaire [9] (validated French version, 7 questions for anxiety and 7 questions for depression [10]), as well as perceived level of daily life stress and impact of infertility on personal relationship. Data were collected as part of the baseline questionnaires completed by the randomized controlled trial participants, before being allocated to any intervention. An anxiety or depressive disorder was defined by a score of 8 or above on the anxiety or depression subscale, this threshold being associated with a sensitivity ranging from 0.83 to 0.89 and a specificity ranging from 0.78 to 0.79 for the diagnosis of anxiety and depression disorders [9]. Study participants in the RCT completed their questionnaire before randomization or treatment.
Statistical analyzes were performed using SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA). Fischer’s exact test and t-test were used for proportion and mean comparisons with a p-value < 0.05 considered statistically significant. We constructed a logistic regression model to identify predictive factors for an anxiety or depressive disorder (HADS> = 8 on the anxiety or depression subscale). All potential predictive variables were introduced into the initial regression model. These variables were removed one at a time from the model, based on the highest p value calculated using a partial inference statistical test, to include only variables with a p-value of less than 0.1. Finally, the reverse process was applied and each of the variables removed from the final model was added again in the reverse order to ensure that the model was not modified. In addition, a Hosmer-Lemeshow fit test was used to validate the adequacy of the model. Missing data were rare (<3%),
appeared to be random and were therefore ignored. Given our primary descriptive outcome, we decided to fix our sample size to the maximum number of consecutive women recruited over a period of one year as part of the randomized controlled trial.
3.5 Results
A total of 42 women were included in the study between May 2016 and December 2017. The characteristics of the participants are presented in Table 1. The mean age of participants was 31±4 years and 57 % (n=24) had secondary infertility. Nearly half of the participants (n=20, 48 %) had never received any infertility treatment prior to enrollment in the study and were in the early stages of their follow-up at the fertility clinic.
We observed a high prevalence of anxiety disorders among the participants, being present in 55% (n = 23) of the women questioned (HADS score ≥8). Depressive disorders, although less prevalent, were also common with a prevalence of 10% (Table 2). All women who were identified with depressive disorder also had a HADS score ≥8 on the anxiety subscale. Nearly 30% of the women (n = 12) questioned reported experiencing a severe level of stress in their daily lives. A negative impact of infertility on their personal relationship was also reported in 29% of participants.
Our multiple logistic regression model allowed to identify three predictive factors of anxio-depressive disorder. In fact, being under 35 years old (OR = 16.6, CI 1.9-25.0), never had a previous spontaneous abortion (OR = 5.6, CI 1.1-43.5) and never had any fertility treatment in the past (OR = 5.5, CI 1.1-45.4) were associated with a higher risk of suffering from anxiety or depressive disorders. We obtained a p-value of 0.99 on the Hosmer-Lemeshow test, thus supporting a good fit of the model to the variables.
3.6 Discussion
We observed that more than half of the women with unexplained infertility were experiencing significant psychological distress with a prevalence of anxiety disorders of 55% and of depressive disorders of 10 %. In fact, it seems that women with infertility are more likely to be affected by anxiety [5]. When we compare our results to the 23% prevalence of anxiety disorder observed in a previous prospective study of 112 infertile women [5], we note that it is possible that women with unexplained infertility stand out with greater psychological distress compared to those with known etiologies. When the cause of infertility is identified, the availability of targeted treatments could help decreasing the anxiety of couples. The prevalence of anxiety disorders observed in our study is similar to that reported in women with ovarian cancer (56%) [11] and far exceeds the prevalence described for head and neck cancers (18%) using the same HADS questionnaire [12]. This comparison shows that infertility, although it is not a life-threatening condition, can have devastating psychological effects.
In our study, almost a third of women reported a high level of daily stress and the same proportion of women reported adverse effects of infertility on their personal relationship. Indeed, several studies have observed negative impacts of infertility on the couple's intimacy [13] even affecting sexual function. In one study, nearly a quarter of women with infertility reported a decrease in the frequency of their sexual intercourse, potentially increasing the problem of infertility by reducing the chances of conception [14].
Interestingly, the use of infertility treatments has been found to be a protective factor for anxio-depressive disorders. In fact, having access to fertility treatments seem to be positively perceived by infertile women. In a study of 580 women with unexplained infertility, the use of intrauterine inseminations was better accepted than the expectation (96% vs 80%, respectively, P <0.001), despite the lack of strong evidence supporting the efficacy of this treatment option [15]. Otherwise, it is also possible that women with psychological distress are less inclined to start
fertility treatment. According to a prospective study, level of anxiety and depression also increases after failure to in vitro fertilization [16]. This suggests that new alternatives for treating unexplained infertility, such as tubal flushing [8, 17], could have a positive impact on couples suffering from unexplained infertility, by providing valuable and simple options before referral to ART.
Another interesting finding is the increased risk of anxiety and depressive symptoms in younger women. One of the hypotheses is that a generational effect could be explain the emotional state of younger women who need to solve problems faster. A previous study observed an increased psychological distress in older women [18], probably related to the decline in fertility prognosis with age. In another hand, they could also be less likely to develop anxio-depressive disorders by a better understanding of the cause of their infertility, a greater maturity and a better resilience to the situation [19]. Although a spontaneous abortion is an unfortunate event that can lead to significant psychological suffering [20], we have observed that it may also be a protective factor for anxio-depressive disorders, suggesting that previous success at conceiving could bring hope of another pregnancy.
Our study presents some strengths and limitations. First, we used a validated tool [9] to detect anxio-depressive disorders in the understudied population of women with unexplained infertility. According to the HADS questionnaire, data collected were subjective and possibly overestimated final results. Moreover, the fact that women volunteers answered the HADS questionnaire on their own could also affected results. In further studies, it would be interesting to extend the study to male partners, who are also at risk of experiencing psychological distress [21] and perhaps, to better understand the lover relationship and the impact of sexuality on anxio-depressive disorders of couples suffered of unexplained infertility. We have studied a wide range of potential predictive factors such as socioeconomic status, lifestyle, interpersonal relationships, as well as gynecological and obstetrical history. However, it is possible that some risk factors were not identified due to lack
of power or because some aspects were not questioned in our study, such as personality traits, attitude towards stressors or available support and resources [19].
3.7 Conclusion
Anxiety and depressive disorders are common among women with unexplained infertility and seem to particularly affect younger women and those who never had fertility treatments or past pregnancy. Our results suggest that it would be relevant to screen anxio-depressive disorders in women with unexplained infertility and to study strategies to better support and treat this high-risk population.
3.8 Acknowledgements
Authors would like to thank the clinical staff from the fertility clinic of the CHU de Quebec who assisted with the study as well as the staff of the Research Centre of CHU de Quebec for their help and support. Dr. Maheux-Lacroix is the recipient of a training award from the Fonds de Recherche du Quebec-Sante.
3.9 References
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