The training of interns in general medicine aims at the acquisition of skills required for the practice. In order to achieve it, the implementation of an educational system based on “learning by skill logic” is coherent. This “learner-centered paradigm” is different from the “teacher-centered paradigm” used during the first two cycles of the medical studies.
Learning by skill is inspired by the experiential learning cycle described by D. Kolb, enriched with the mediation of a teacher to facilitate learning.
This educational change does not come easy, and causes a number of resistances. Teachers and students both tend to remain in a “teaching logic”, or to come back to it whenever an obstacle arises. This tendency limits the realization of learning, and thus the acquisition of skills.
One of the procedures used in the Paris Est University for the acquisition and certi-fication of the skills is the writing and the evaluation of written traces of learning produced by the trainees from authentic situations. These written works, produ-ced according to a precise framework, are meant to testify of the disciplinary skills that they have acquired during their internship.
To promote the understanding of this evolution in the learning process, a teaching module dedicated to this method was set up. During that module, and guided by a teacher, the students work on the actual writing of trace of learning. In the meantime, the underlying learning process is explained in details, using a visual representation of the experiential learning cycle.
This step-by-step illustration of the learning process and the acquisition of skills should make the appropriation of the methods and the understanding of tasks easier.
La nécessité de changer de
méthode d’enseignement
La création du diplôme d’études spé-cialisées (DES) de médecine générale en 2004 a permis de modifier fonda-mentalement la formation initiale des médecins généralistes. À cette occasion, le département de médecine généralede l’université Paris-Est Créteil a fait le pari de certifier les compétences de ses diplômés. Il ne s’agit donc plus de diplômer des médecins ayant validé les stages et enseignements nécessaires à leur cursus, mais de former des médecins sachant agir avec pertinence pour assurer les tâches et les missions que la société attend d’eux1.
L’objectif de cet article est de situer le cadre conceptuel de ce modèle, son inté-rêt et les difficultés qu’il entraîne, et de décrire la mise en œuvre d’un module d’enseignement contribuant à lever ces dernières.
En France, l’enseignement dans les deux premiers cycles des études médicales est essentiellement orienté vers l’acquisition
Département de médecine générale. UFR Paris-Est Créteil
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.
Mots-clés
Compétence
Paradigme d’apprentissage Apprentissage expérientiel Pédagogie constructiviste
Mise en œuvre d’un programme d’apprentissage
dans une logique de compétence : difficultés
et propositions
Présentation d’un module d’enseignement dédié à l’appropriation
de cette méthode pédagogique
Implementation of a training program based upon a logic of skill
for postgraduate trainees in general practice: difficulties and suggestions
Samuel Chartier, Emilie Ferrat, Memtolom Djassibel, Sandrine Bercier, Laurence Compagnon, Marie-Laure Mollereau-Salviato, Vincent Renard, Claude Attali
Le paradigme d’apprentissage s’inscrit dans une perspective constructiviste : « La perspective socio-cognitiviste (ou constructiviste) postule fondamenta-lement que l’apprentissage est une activité intentionnelle de traitement de l’information et de construction de sens, que les étudiants construisent graduellement leurs connaissances à partir de ce qu’ils savent déjà et que les contextes d’enseignement et d’ap- prentissage, au sein desquels les inte- ractions sociales jouent un rôle essen-tiel, conditionnent la transférabilité des connaissances »2.
Par l’importance qu’il donne aux inte-ractions entre le contexte, le sujet, et la connaissance, le constructivisme fait appel à la notion de système et de « complexi-té » qui est la caraccomplexi-téristique essentielle des situations réelles. La complexité ne sup-pose pas une situation compliquée, mais décrit le caractère indissociable du sujet, de son milieu et de la connaissance qu’il en a, et la permanente transformation de ces éléments lors de leurs différentes interactions3.
Ces deux paradigmes entraînent des posi-tions très différentes des acteurs. Bien qu’ils puissent se compléter, leur oppo-sition est d’ordre philosophique. Dans le paradigme d’enseignement, l’enseignant transmet à l’apprenant non pas le savoir mais sa représentation du savoir. Dans le paradigme d’apprentissage au contraire, le savoir est conçu comme une construc-tion individuelle de l’apprenant dont le développement est guidé par l’ensei-gnant. Ce dernier laisse l’apprenant créer ses représentations du monde à partir de ses propres expériences. C’est toute la différence entre expliquer et faire com-prendre.
Ces paradigmes se différencient aussi par leurs modes d’évaluation. Il s’agit là d’un sujet qui est à l’origine de diffi-cultés majeures pour les acteurs, tant le changement de modèle est radical par rapport aux 2 premiers cycles et impose de la cohérence4. Il faut quitter le contrôle et la vérification de la logique d’ensei-gnement pour aller vers la certification de l’acquisition des compétences, ce qui ne nécessite pas moins de rigueur ni de procédures.
Il est nécessaire de définir le cadre péda-gogique puis de mettre en place les outils pour acquérir et évaluer les compétences. Il faut ensuite convaincre les enseignants et les étudiants de l’utilité de ce changement pédagogique.
Quelques définitions utiles
à la compréhension
Un paradigme est un cadre conceptuel implicite servant de guide théorique à la pensée et à l’action. Plusieurs paradig-mes peuvent se côtoyer dans un domaine d’application donné.
Le paradigme d’enseignement est basé sur plusieurs postulats :
• l’enseignant détient les savoirs et sait lesquels il doit donner à l’apprenant ;
• l’enseignant est l’acteur principal ;
• l’apprenant enregistre passivement les savoirs ;
• les savoirs sont acquis en dehors de leur contexte réel d’utilisation2 ;
Le paradigme d’apprentissage est basé sur des postulats différents :
• les étudiants sont préalablement mis en action en situation ;
• l’apprenant est l’acteur principal ;
• de ces mises en situations naissent des problématiques à résoudre à partir des-quelles le formé recherche puis solli-cite des ressources pour construire des savoirs propres ;
• dans ce modèle, l’enseignant est un faci-litateur d’apprentissage, il ne possède pas forcement tout le savoir mais sait guider l’apprenant vers les ressources
nécessaires2.
Chaque paradigme repose sur des fondements spécifiques.
de savoirs. Cette orientation peut se comprendre pour l’appropriation initiale des savoirs médicaux mais ne suffit plus dès lors que les étudiants sont engagés dans une filière professionnalisante. Dans cette forme d’enseignement, les différents savoirs sont majoritairement acquis en dehors de leurs contextes d’application et sans lien direct avec l’action. L’évaluation, le plus souvent ponctuelle, quantifie les savoirs correctement restitués (l’examen) sans renseigner ni sur leur pérennité ni sur leur utilité en pratique. Elle est notam-ment sans lien direct avec les stages suivis tout au long du 2e cycle.
La finalité du 3e cycle, compris comme une école d’application et de professionnali-sation, est l’acquisition des compétences utiles à l’exercice du métier. Cette acqui-sition nécessite de mettre en place un cadre pédagogique différent. Ce dernier repose sur les concepts d’apprentissage et de compétence, induisant un changement de paradigme. Les fondements comme la mise en application de ce nouveau paradig-me sont très différents de ceux du para-digme d’enseignement. Le changement de pédagogie implique des modifications profondes. La littérature incite à « bascu-ler »2 du paradigme d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage.
Pour parler de compétence, il faut s’en-tendre sur la définition du terme : « Une compétence est définie comme un savoir-agir complexe qui prend appui sur la mobilisation et la combinaison efficace d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situations »5.
En faisant appel aux idées de complexité, d’action, d’efficacité, de situations, de mobi-lisation et de combinaison de ressources, le processus d’apprentissage par compétence semble le plus adapté pour l’acquisition d’un savoir-agir « complexe ». Acquérir ce savoir-agir en dehors de son cadre d’appli-cation n’aurait guère de sens.
Le paradigme d’apprentissage dans une logique de compétences sous-entend donc la nécessaire authenticité du cadre principal d’apprentissage.
La légitimité du paradigme
d’apprentissage vis-à-vis
du cognitif
Dans ce paradigme, l’étudiant mis en situation de résoudre une situation nou-velle fait d’abord une expérience de la réalité. Il en déduit une problématique qu’il résout en sollicitant des ressour-ces internes et externes qu’il adapte et combine. Il est alors en mesure de les réutiliser dans une nouvelle expérience « voisine ». C’est au cours de ce proces-sus, aussi important que son résultat, qu’il réalise un apprentissage. Tout au long de ce parcours, l’enseignant met l’apprenant en situation propice à l’apprentissage et assure la supervision directe ou indirecte de ses actions. Il l’incite à une auto-ob-servation, l’aide à prendre conscience de ses scotomes et de ses points forts. Il faci-lite l’acquisition de savoirs à partir de sa propre banque de ressources ou l’aide à les chercher. Il est aussi un « modèle de rôle »6, influençant les apprentissages par sa propre attitude de professionnel. Il doit en avoir conscience et montrer à l’appre-nant un modèle à la fois professionnel, accessible et éthique. Il doit aussi faciliter l’autoévaluation et évaluer l’apprenant au long de ce parcours. L’enseignant sert ici de guide à l’apprenant qui est l’ac-teur principal du processus et le propre constructeur de ses savoirs.
Le processus que vit l’apprenant à ce moment correspond à ce que Kolb a décrit sous le terme d’« apprentissage expérientiel ». Il s’agit d’un concept décrivant le mode supposé « naturel » de création des savoirs, illustré dans la figure 1.
Ce modèle est issu de la synthèse des processus d’apprentissages décrits sépa-rément par Dewey, Lewin et Piaget7. Ce cycle débute par l’expérience réelle, se poursuit par une observation réflexi-ve puis par une conceptualisation qui génère une hypothèse qui est réintro-duite dans l’expérience. Puis le cycle reprend, l’expérience modifiée étant source d’une nouvelle observation qui générera une nouvelle hypothèse qui sera à son tour testée, etc. C’est l’expérience réelle qui est le premier mouvement de l’apprentissage ,et la réflexion en est le moteur.
L’apprentissage par compétence s’inspire du cycle de l’apprentissage expérientiel, enrichi de l’action de guide, d’éclairage et d’évaluation de l’enseignant. Le proces-sus cognitif « naturel » est au cœur du paradigme d’apprentissage et le légitime pour acquérir des savoir-agir en situation « naturelle » (complexes), c’est-à-dire des compétences.
Compter avec la résistance
au changement
Aussi naturelle et adaptée que puisse être la démarche de l’apprentissage, il existe une résistance au changement, tant chez les enseignants que chez les internes. De nombreux enseignants, a priori en accord avec le paradigme, continuent à transmettre des savoirs académiques sans lien avec les problématiques des étudiants et avant que ceux-ci soient en situation réelle. De nom-breux internes sont friands de ces « leçons », qu’ils pensent être un préalable indispen-sable à toute mise en situation. Ce phé-nomène, lié à l’hégémonie du paradigme d’enseignement dans la formation actuelle, a obéré une réflexion sur la nature même du savoir et sur la manière dont il se crée. L’hégémonie du paradigme d’enseigne-ment dans le milieu universitaire a aussi entraîné un défaut de légitimité académi-que de l’apprentissage qui est considéré comme une façon artisanale d’acquérir des connaissances. L’apprentissage reste ainsi dévalorisé par rapport au toujours très pres-tigieux enseignement classique : prestige de l’amphithéâtre universitaire versus modestie de l’atelier, prestige des théories générales stables et séduisantes versus la complexité et l’incertitude de l’expérience réelle.
1. Expérience
authentique
3. Conceptualisation
2. Observation
réflexive
4. Expérimentation
situations cliniques de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation sont rappor- tées et datées, en lien avec les soins pri-maires, de prévalence importante, dont les tableaux et la démarche sont bien décrits, dont des solutions adéquates sont rappor-tées avec mention du niveau de preuve, avec des synthèses concises et pertinentes des apprentissages effectués ».
Il existe des critères « améliorables » et « insuffisants » qui sont des versions dégradées des critères pertinents permet-tant à l’étudiant de se positionner dans une logique de progression.
Les problèmes
Pour le JDB, malgré un cadre de réflexion et de rédaction a priori précis et expliqué en début d’année et de stage, nous avons été confrontés à la compréhension insuf-fisante d’un grand nombre d’étudiants. Les situations de soins relatées n’étaient souvent que des prétextes pour raconter une anecdote ou pour réciter des leçons sous la forme d’un « copié-collé » ne rela-tant pas d’apprentissage.
Ces difficultés ont été sources d’un travail important pour les enseignants et pour les étudiants qui devaient au bout du compte reprendre leurs travaux. Il en a découlé souffrance et frustration de part et d’autre. L’analyse de ces difficul-tés à révélé une résistance inconsciente à basculer dans le nouveau paradigme. Cette résistance tenait à la prégnance du paradigme d’enseignement, et à l’ap-propriation insuffisante du paradigme d’apprentissage. Elle concernait autant les enseignants que les étudiants. Il fallait donc agir pour dépasser ces difficultés et éviter épuisement et découragement. Le journal de bord a été choisi comme objet d’intervention pour illustrer la méthode pédagogique globale à travers la méthode particulière de rédaction.
Création d’un module
d’enseignement
Un module d’enseignement à destination des étudiants, dédié à la méthode de l’ap-prentissage dans une logique de compé-tence, a été proposé aux étudiants de T1 à la rentrée universitaire 2011-2012. Cette résistance éclaire sur le fait que
ces différents acteurs n’ont pas toujours conscience que le paradigme d’ensei-gnement reste leur référentiel implicite. L’objectif est de les amener à accepter qu’il y a une autre voie d’acquisition des savoirs, qu’elle est plus adaptée pour acquérir des compétences, mais qu’elle est régie par des règles à connaître et à respecter. Lorsque les caractéristiques de ce modèle ne sont pas solidement appropriées, au moindre flou, difficulté ou conflit, les enseignants, comme les étudiants, reviennent immédiatement vers l’ancien paradigme dans un réflexe identitaire de posture enseignant/ensei-gné. Lorsqu’un enseignant fait un cours, grande est sa tentation de faire une leçon. Grande est aussi sa tentation de souffler à l’apprenant ce qu’il pense être la bonne réponse, empêchant ce dernier de réflé-chir, de douter, de tâtonner, et donc de construire sa réponse. Aussi grande est la tentation de l’apprenant de se contenter de « recettes » toutes faites qui semblent correspondre à ses attentes immédiates.
Exemple de procédures
de développement et de
certification de compétences
Difficultés rencontrées
Pour mieux comprendre les difficultés et les réponses proposées pour mettre en œuvre du modèle dans le DES à Paris-Est Créteil, il est nécessaire d’en décrire succinctement les éléments.
Une des procédures d’acquisition et de certi-fication des compétences dans le cursus est la rédaction puis l’auto- et l’hétéro-évalua-tionà partir de situations authentiques de « traces écrites d’apprentissage » déclinées dans l’ensemble du programme du DES8. Différents types de traces écrites d’ap-prentissage sont utilisées :
• le journal de bord (JDB) ;
• les récits de situations complexes authen-tiques (RSCA) ;
• les récits de situations complexes exem-plaires (RSCE) ;
• les travaux ou projets d’apprentissage, centrés sur des compétences disciplinaires, par exemple relation/communication, éducation en santé/dépistage, prévention.
Le JDB est le recueil des situations rencon-trées qui ont été l’objet d’un apprentis-sage notable en rapport avec l’acquisition des connaissances disciplinaires.
Les RSCA mettent l’accent sur l’interdé-pendance entre le sujet apprenant, ses connaissances et son contexte. La capa-cité de l’interne à combiner des ressources en situation réelle est évaluée, bien qu’il ne soit pas encore démontré qu’à la fin d’une telle procédure les internes sont effectivement compétents.
Les RSCE visent à pallier les éventuelles carences de mise en situation. La démarche est la même que pour les RSCA à la diffé-rence près que la situation initiale authen-tique est proposée par le formateur. Pour chacun de ces travaux d’écriture, un guide de rédaction et d’évaluation est fourni aux enseignants et aux internes. Une fois finalisés et évalués par l’étudiant et par les enseignants cliniciens et/ou facultaires, ces travaux sont ensuite vali-dés au cours d’un entretien avec le tuteur qui en vérifie l’authenticité, la qualité, la pérennité, et la validité de la réflexion y ayant mené. L’acquisition des compé-tences est donc vérifiée par plusieurs méthodes complémentaires : la pensée réflexive à partir de situations complexes authentiques, le travail d’écriture clinique et l’entretien avec le tuteur.
Ces différents travaux d’écriture ont de nombreux points communs, notamment celui de favoriser la réflexivité9. Le principal point commun réside dans leur élabora-tion, à partir d’une démarche d’apprentis-sage expérientiel avec médiation d’un ou plusieurs enseignants. Il est attendu que l’étudiant questionne la situation vécue, ou à défaut rapportée, qu’il analyse les problè-mes qu’elle lui pose, renseigne les ressour-ces manquantes afin d’agir avec efficacité et qu’il les sollicite secondairement et les combine (RSCA, RSCE) ou non (JDB) en vue d’une progression.
Le journal de bord en pratique comporte dix items (situations-types). Chacun est l’occasion d’un apprentissage en rapport avec les connaissances disciplinaires. Par exemple, l’item 1 doit relater des « situa- tions cliniques inédites de soin, de préven-tion, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage ». Il est évalué selon les critères de pertinence suivants : « Des
Ce module « traces écrites d’apprentis-sage » est obligatoire comme les autres enseignements selon le postulat que la médiation de l’enseignant est indispen-sable pour construire les apprentissages. Selon la méthode de rédaction du JDB, il a pour objectif d’aider les étudiants à s’approprier le concept. Il s’inscrit dans un ensemble cohérent où concept et outils sont présentés et travaillés lors des jour-nées d’accueil de l’année universitaire et en préalable à chaque module d’ensei-gnement et aux stages.
Des groupes de 7 ou 8 étudiants sont réu-nis pendant 2 heures. Chaque étudiant n’assiste qu’à une seule séance. En début de réunion, chaque étudiant doit évoquer une situation qui lui a posé problème (dans laquelle il a perçu des difficultés et pour laquelle il a été obligé de chercher une solution, et où il a donc réalisé un appren-tissage). Le rôle de l’enseignant est d’inciter et de favoriser l’évocation d’une situation puis d’analyser avec le groupe si ce qui est rapporté est ou non un processus d’appren-tissage en lien avec la médecine générale (situation de soins primaires et de préva-lence importante).
Ce n’est que secondairement que les informations destinées à faire compren-dre le processus de l’apprentissage sont formulées. Le cycle de Kolb modifié et adapté en est un fondement dont la compréhension est capitale dans l’ap-propriation du paradigme d’appren-tissage. Une diapositive animée a été élaborée pour illustrer visuellement le déroulement du cycle de Kolb modifié et adapté (Version complète animée disponible sur : http://bachattack.free. fr/DUERMG_Creteil_site_annexe/Voir_ les_diaporamas.html). Elle illustre concrè-tement un apprentissage réalisé dans ce cadre pédagogique. L’adaptation inclut le rôle de l’enseignant, sans que sa place soit hypertrophiée puisque les étudiants doi-vent construire eux-mêmes leurs savoirs. Ce contenu théorique étant abordé après l’évocation pratique, le processus d’ap-prentissage rapporté dans cette évocation permet à chaque étudiant de l’illustrer et d’en percevoir les contours et la légi-timité.
À la phase suivante, chaque étudiant définit à quel item du JDB correspond
quantitatifs et qualitatifs ? La méthode consistera à évaluer les journaux de bord du premier semestre des cohortes ayant précédé la mise en place de ce module et de la première cohorte en ayant bénéficié, en tenant compte des biais de confusion éventuels. L’évaluation aura lieu au regard des critères de pertinence et de la démar-che de l’apprentissage expérientiel.
Conclusion
La certification des compétences ne peut valablement être mise en place que si, d’une part, les étudiants comme les ensei-gnants se reconnaissent dans le modèle mis en œuvre, et d’autre part, la produc-tion à certifier est cohérente avec la pers-pective constructiviste et suffisante pour évaluer les compétences disciplinaires. Bien qu’elle ne soit donc pas encore évaluée, il semble que l’illustration pra-tique d’un concept par une méthode et une image cohérentes et adaptées à la discipline puisse être un moyen de faire comprendre, non seulement légitime et efficace, mais indispensable à toute action pédagogique.
la situation évoquée, puis le rédige sous forme d’une trace écrite d’ap-prentissage. La rédaction suit le cycle de l’apprentissage expérientiel : récit, problématisation, résolution par mobi-lisation et/ou apport de ressources, réin-tégration éventuelle dans l’expérience et synthèse des apprentissages effectués. La rédaction est aussi guidée par les critères de pertinence qui fixent le cadre de l’évaluation (cf. supra).
Enfin, chaque trace écrite est projetée sur écran et autoévaluée publiquement par son auteur au regard des critères de per-tinence avant hétéroévaluation du groupe guidé par l’enseignant.
Il est attendu que ce format d’enseigne-ment et le contenu proposé permettent aux étudiants de comprendre, dès l’entrée dans le 3e cycle, la démarche vis-à-vis de la constitution de leurs savoirs et de leurs compétences.
Une évaluation de ce dispositif devrait être finalisée pour la rentrée universitaire 2012-2013. Il s’agira de répondre à la question suivante : ce module d’ensei-gnement améliore-t-il la production des traces écrites d’apprentissage en termes
Résumé
La formation des internes en médecine générale a pour but l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice du métier. Pour l’atteindre, la mise en place d’une pédagogie fondée sur les apprentissages dans une logique par com-pétence est cohérente. Ce paradigme d’apprentissage diffère du paradigme d’enseignement des 2 premiers cycles des études médicales.
L’apprentissage par compétence s’inspire du cycle de l’apprentissage expérientiel décrit par D. Kolb, enrichi d’une médiation de l’enseignant facilitateur.
Ce changement de pédagogie n’est pas sans poser problème, induisant des résistances individuelles. Les enseignants et les étudiants tendent à rester dans une logique d’enseignement ou à y revenir en cas d’obstacle, limitant de fait les appren-tissages et donc l’acquisition de compétences.
Une des procédures de développement et de certification des compétences utilisées à Paris-Est est la rédaction et l’évaluation de traces écrites d’apprentissages argumentées par l’interne à partir de situations authentiques. Ces travaux d’écriture doivent témoigner des apprentissages disciplinaires des étudiants au cours de leur internat.
Pour favoriser la compréhension de l’évolution pédagogique, un module d’enseignement dédié à la méthode a été mis en place. Il fait travailler les internes sur la rédaction d’une trace écrite témoignant d’un apprentissage dont le processus est ensuite expliqué par une représentation visuelle, illustrée et adaptée du cycle de l’apprentissage expérientiel.
Illustrer concrètement la méthode de la construction des compétences a pour objectif l’appropriation et l’adhésion aux méthodes pédagogiques et aux tâches demandées.
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