http://france.elsevier.com/direct/NEPHRO/
© 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.nephro.2005.07.004
Dialyse
AD001 Affiche Dialyse Anémie
Facteurs déterminant un taux d'hémoglobine (Hb) inférieur à 11 g/dl chez les patients hémodialysés, après quatre mois de traitement par EPO
J.L. Poignet, N. Cano, P. Stroumza, J. Ducros, Labastie, Lankester, Pascal, Y. Saingra
Centre de dialyse, clinique résidence du parc, Marseille, France
Rationnel. – Un taux d'Hb cible > 11 g/dl après quatre mois de traitement par EPO est actuelle-ment recommandé. Le but de cette étude était de déterminer les facteurs associés à un défaut de ré-ponse à ce traitement.
Patients et méthodes. – Deux cent quatre-vingt-seize patients hémodialysés, 156 hommes et 140 femmes, âgés de 67 ± 13 ans (M ± ET), diabéti-ques 24 %, ont été étudiés après au moins quatre mois de traitement par darbepoetin alfa. Les paramètres suivants ont été considérés pour leur valeur déterminante de l'Hb < 11 g/dl (ANOVA et régression logistique multivariée) : sexe, âge, néphropathie initiale, IMC, albumine (alb), préal-bumine (PA), CRP, folate sérique, ferritine (Fe), saturation de la transferrine, PTH, Kt/V, nPCR, type de membrane et durée de dialyse, dose EPO/ Kg, comorbidités (diabète, cancer, VIH, PCR VHC). Résultats. – Quatre-vingts pour-cent des patients présentaient une Hb > 11 g/dl. La dose moyenne d'EPO était de 0,61 ± 0,44 µg/Kg. Les principales caractéristiques de la population étu-diée sont les suivantes : Hb 11,9 ± 1,3 g/dl ; IMC 25 ± 5,5 ; PA 332 ± 91 mg/l ; Alb 38,6 ± 4,1 g/l ; CRP 16 ± 28 mg/l ; nPCR 1,1 ± 0,2 g/Kg par jour ; Fe 507 ± 269 ng/ml ; Kt/V 1,5 ± 0,2.
Discussion. – En étude univariée, l'Hb était cor-rélée à l'albuminémie (p < 0,0001) et inversement corrélée à la dose d'EPO/Kg (p < 0,0001).
En étude multivariée, seule l'albuminémie déterminait la non-réponse au traitement (p < 0,0001).
Le sexe, la néphropathie initiale, les comorbidi-tés, l'IMC, la PA, le folate sérique, la CRP, la ferri-tine et la saturation de la transferrine, la PTH, le Kt/V, le nPCR, le type de membrane et la durée de dialyse n'étaient pas significativement associés à une mauvaise réponse à l'EPO.
Conclusion. – Après quatre mois de traitement par EPO à une dose adaptée, en présence d'une dose de dialyse adéquate et l'absence de carence martiale, l'albuminémie était le seul facteur dé-terminant le taux d'Hb suggérant un rôle possible de l'inflammation et/ou de la nutrition.
AD002 Affiche Dialyse Anémie
Traitement martial parentéral chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé sous
érythropoïétine et surcharge tissulaire en fer
B. Champtiaux-Dechamp a, M. Rince a, J.M. Achard a, F. Paraf b, J.C. Aldigier a
a Néphrologie–hémodialyse, CHU de Dupuytren, Limoges, France
b Anatomie pathologique, CHU de Dupuytren, Limoges, France
Introduction. – L'utilisation en 1989 de l' érythro-poïétine a révolutionné le traitement de l'anémie chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé. Auparavant, les transfusions régulières étaient responsables d'une surcharge tissulaire en fer. L'absence d'étude concernant ce risque chez l'hémo-dialysé sous érythropoïétine et fer parentéral, nous a conduit à réaliser ce travail.
Buts de l'étude. – Évaluer la présence ou non de dépôts tissulaires de fer chez ces patients, puis corréler ce résultat avec la ferritinémie et la dose totale cumulée de fer reçue.
Patients et méthodes. – Les patients inclus sont les patients hémodialysés depuis 1989, sous érythropoïétine et fer parentéral et ayant des pré-lèvements anatomopathologiques. Il s'agit d'une étude rétrospective à partir de la banque de tissus d'anatomopathologie et prospective en 2004 lors de biopsies ou chirurgies programmées. La recherche des dépôts tissulaires de fer a été réalisée après coloration de Perls. Nous avons relevé les données démographiques des patients, la ferritinémie moyenne ainsi que la dose cumulée de fer reçue.
Résultats. – Cinquante et un patients ont été inclus. Tous ont reçu du fer parentéral pour at-teindre les objectifs des recommandations inter-nationales. La durée moyenne d'hémodialyse est de 38 mois. La ferritinémie moyenne est de 266,68 ng/ml. La dose cumulée de fer reçue est en moyenne de 4,06 g. Nous avons disposé de 110 prélèvements : 87 n'ont pas de dépôts de fer, 23 sont considérés comme faux positifs en raison d'une cause locale favorisante.
Discussion. – Il n'existe pas de dépôts tissulai-res significatifs de fer chez les patients hémodia-lysés depuis en moyenne 38 mois. Les ferritinémies moyennes de ces patients au cours du suivi sont dans les limites fixées par les recom-mandations internationales. Le maintien de la ferritinémie dans ces valeurs est corrélé à l'absen-ce de surcharge tissulaire en fer dans l'absen-cette étude. En revanche, son interprétation en cas d'éléva-tion, reste sujette à caud'éléva-tion, puisqu' aucun seuil de ferritinémie auúdelà duquel une surcharge tis-sulaire en fer apparaît, n'est clairement défini. Les doses de fer parentéral cumulées reçues par nos patients sont relativement faibles. L'absence de dépôts significatifs de fer retrouvés dans notre étude est rassurante concernant l'utilisation du fer parentéral en hémodialyse, bien qu'il faille garder à l'esprit les limites de ce travail en terme de durée d'exposition au risque et d'hétérogénéité des prélèvements.
Conclusion. – La supplémentation martiale parentérale n'entraîne pas de dépôts tissulaires de fer significatifs chez l'hémodialysé traité par érythropoïétine.
AD003 Affiche Dialyse Anémie
Évaluation thérapeutique de l'epoetin beta vs la darbepoetin alfa en hémodialyse
E. Fauvel a, L. Gagnaire a, F. Yazbeck b, S. Roueff b, A. Abbassi b, M. Saint-Georges b
a Pharmacie, hôpital national de Saint-Maurice, Saint-Maurice, France
b Néphrologie–dialyse, hôpital national de Saint-Maurice, Saint-Saint-Maurice, France
Introduction. – L'anémie du dialysé a été trans-formée grâce au traitement par l'EPO. Après cor-rection des facteurs associés, en particulier, la carence martiale, le traitement permet le plus souvent de maintenir le taux d'hémoglobine recom-mandée entre 11 et 12 g/dl. La darbepoetin alfa se distingue des EPO recombinantes humaines (rHu-EPO) par une demi-vie prolongée. Le but de l'étude est de comparer l'efficacité de la darbepoetin alfa à l'epoetin beta, administrée par voie IV, et d'esti-mer le rapport de conversion epoetin beta /darbe-poetin alfa.
Matériels et méthodes. – Stratégies comparées : darbepoetin alfa par voie IV en 1 inj par semaine, epoetin beta par voie IV en 3 inj par semaine. Étude rétrospective, sur deux périodes consécutives de six mois, chaque patient étant son propre témoin. Les données ont été collectées six semaines au minimum après l'instauration du trai-tement. Population : tout patient ayant successi-vement reçu les deux traitements et étant stabilisé sous darbepoetin alfa et epoetin beta. Étaient exclus : les patients présentant une pathologie maligne, un syndrome inflammatoire ou des hémorragies importantes pendant les périodes étudiées. Évaluation de l'efficacité : taux bimen-suel moyen en hémoglobine. Dose hebdomadaire moyenne en érythropoïétine.
Résultats. – Vingt-deux patients inclus en situation clinique stable. Les bilans ferriques indi-viduels sur les deux périodes étudiées étaient t aux valeurs cibles. Le taux d'hémoglobi-ne moyen était à 11,16 g/dl avec l'epoetin beta vs 11,43 g/dl avec la darbepoetin alfa. Test de Stu-dent, p = 1,39, NS avec D = 5 %. Avec un rapport moyen de doses hebdomadaires – epoetin IV/dar-bepoetin IV = 199,82.
Discussion. – Notre étude est singulière car nous avons toujours utilisé l'EPO en IV chez les hémodialysés. Nous nous attendions donc à voir les besoins en EPO baissés avec la darbepoetin qui a la même efficacité en IV et S/C [1]. Or le facteur de conversion est resté stable tout au long de l'étude en obtenant des taux d'hémoglobine pro-ches (NS avec D = 5 %).
Conclusion. – La darbepoetin alfa, administrée par voie IV chez les patients hémodialysés, ne mon-tre pas de supériorité d'efficacité par rapport à l'epoetin beta administrée par voie IV ; le rapport de dose calculé en phase d'entretien est de 200 (conforme aux mentions de l 'AMM).
Référence
AD004 Affiche Dialyse Anémie Un Projet innovant : CEvE (Circuit d'évaluation de l'érythropoïétine).
Pourquoi et comment évaluer le circuit de l'érythropoïétine dans un établissement de soins ?
S. Dussert
Qualité, qualiethis, Toulouse, France
Introduction. – L'érythropoïétine (EPO) repré-sente un coût important pour les établissements de soins. Afin d'optimiser la prise en charge thé-rapeutique et de sécuriser sa bonne utilisation, il convient d'identifier les zones à risques des diffé-rents processus : approvisionnement, prescrip-tion, dispensation et administration. Dans le but de diminuer le risque d'erreurs de médication lié à un défaut d'organisation ou de pratique, un projet innovant a été conduit afin d'identifier ces zones dans le cadre du circuit de l'érythro-poïétine.
Matériels et méthodes. – Le projet CEvE repose sur la méthodologie de l'audit clinique selon les recommandations de l'Anaes. Un groupe d'experts (médecins, pharmaciens, pharmaco-économiste, expert méthode) a élaboré un référentiel de 90 critères, fondés sur la réglemen-tation en vigueur, les bonnes pratiques pharma-ceutiques et l'assurance qualité. L'outil a été testé dans huit centres pilotes. L'évaluation s'appuie sur un groupe de travail référent pluridis-ciplinaire interne (président CME, président COMEDIMS, médecins, pharmaciens, responsable qualité, cadres de service de soins et soignants). L'encadrement et le respect de la méthode sont assurés par un ingénieur qualité. Les données recueillies sont à la fois déclaratives et obser-vées, rétrospectives et prospectives.
Résultats. – Les résultats de l'étude, sous forme d'analyse volumétrique, démontrent que si la conformité de la prescription est prise en compte (accréditation), les modalités de dispen-sation et d'administration de l'EPO sont rarement définies et formalisées.
Discussion. – Cette démarche a permis la mise en œuvre d'actions préventives et correctives adaptées aux ressources internes des structures.
Conclusion. – Cette méthode est source poten-tielle de meilleur usage et de réelles économies. Elle implique une pédagogie adaptée et la formation appropriée des acteurs concernés (méthodologie de l'évaluation des pratiques pro-fessionnelles).
AD005 Affiche Dialyse Anémie
Remplacement du Maltofer par du Venofer : rien ne change sauf le prix
Y. Dimitrov a, C. Untereiner b, C. Chaubo a, A. Hamman De Compte b, M. Kribs a
a Néphrologie, centre hospitaler de Haguenau, Haguenau
b Pharmacie, centre hospitaler de Haguenau, Haguenau
Introduction. – Le traitement de l'anémie de l'hémodialysé associe l'erythropoiétine de synthèse (EPO) au traitement martial, le plus souvent en in-jectable. En raison de l'arrêt de la fabrication du Maltofer® (laboratoire Therabel Lucien Pharma), tous nos patients ont du être traités par du Veno-fer® (même laboratoire). Nous avons profité de ce changement imposé pour comparer l'efficacité et le coût de ces deux traitements.
Patients et méthodes. – Étude rétrospective de 13 patients hémodialysés traités par Maltofer® puis Venofer® pendant au moins trois mois. Recueil des valeurs de l'hémoglobine, du bilan martial, des do-ses d'EPO et de fer pendant le dernier mois de trai-tement par Maltofer®. Comparaison avec les mêmes données sur les trois premiers mois de trai-tement par Venoferâ par ANOVA.
Résultats. –
Discussion. – Dans notre étude, la comparaison des deux produits ne montre aucune différence cli-niquement significative. En revanche, le Venofer® est près de 20 fois plus cher que le Maltofer®. Bien que cette étude soit de courte durée et sur un nombre limité de patients, aucun élément ne mon-tre de tendance à une éventuelle supériorité d'un produit sur l'autre.
Maltofer® Venofer® ANOVA
M0 M1 M3 Fer (mg/ semaine) 100 ± 54 100 ± 50 119 ± 72 NS EPO (UI/kg) 167 ± 128 150 ± 104 139 ± 105 NS Hémoglo-bine (g%) 11,40 ± 1,43 11,28 ± 1,10 11,12 ± 1,5 NS Fer sérique (µmol/l) 1089 ± 632 881 ± 489 1014 ± 335 NS Ferritine (µg/l) 411 ± 261 345 ± 189 392 ± 231 NS Saturation de la trans-ferrine (%) 22,4 ± 13,7 19,8 ± 8,9 23,4 ± 6,7 NS Prix (euros) 0,74 ± 0,39 13.8 ± 6,9 16,42 ± 9,5 p < 0,001
Conclusion. – La différence de prix ne semble pas se traduire par un bénéfice clinique majeur.
AD006 Affiche Dialyse Anémie
Suivi de l'anémie en dialyse par des marqueurs précoces : réticulocytes et leur teneur en hémoglobine
W. Arkouche a, R. Bocquet b, M. Laville c, D. Fouque c, E. Delawari a, J. Traeger a
a Dialyse, A.U.R.A.L., Lyon, France
b Laboratoire d'hématologie, laboratoire la Pagère, Bron
c Département de néphrologie, hôpital Édouard Herriot, Lyon, France
Introduction. – Nous avons analysé les indica-teurs d'érythropoïèse et d'hypochromie chez un groupe de patients traités par HD chronique.
Matériels et méthodes. – Un total de 57 analy-ses a été effectué chez 29 patients, en deux fois, à trois mois d'intervalle : teneur en Hb des réticulo-cytes (RET-HE) = 33,6 ± 4,6 picog (moyenne ± ET), (Cytométrie de flux, et fluorescence ; Sysmex XE 2100, Laboratoire Roche Diagnostics, France, nor-mes > 30 picog) ; Hb 11,3 ± 1,4 g/100 ml ; réticu-locytes (RET) = 48111 ± 16295/mm3; RET jeunes (IRF) = 22146 ± 9439/mm3; VGM 93 ± 6 µ3 ; TCMH 30,3 ± 2,4 picog ; Fe 46 ± 23 µg/100 ml ; ferritine 213 ± 197 µg/l ; transferrine 2,12 ± 0,56 g/l ; satu-ration ( % sat) 16,8 ± 9,1 % ; CRP 9,3 ± 14,4 mg/l. Quarante-trois tests ont été réalisés sous EPO (po-sologie de r-Hu-EPO ou équivalent à 125 ± 97 UI/kg par semaine).
Résultats. – La régression linéaire simple mon-tre une corrélation significative du RET-HE avec : Hb (r = 0,44 ; p < 0,0005) ; VGM (r = 0,69 ;
p < 0,0001) ; TCMH (r = 0,82 ; p < 0,0001) ; Fe
(r = 0,50 ; p < 0,0001) ; % Sat (r = 0,52 ; p < 0,0001) ; Ferritine (r = 0,34 ; p < 0,05). Dans le
groupe EPO, le taux des IRF est significativement corrélé avec les doses d'EPO (r = 0,50 ; p < 0,001). Deux groupes ont été définis selon les taux de RET-HE (< 30 et > 30). L'analyse par test t non apparié a montré une différence significative pour les taux en Hb, VGM, TCMH, Fe, % sat, Ferritine, transfer-rine, mais pas de différence pour les taux d'IRF, de CRP et de doses d'EPO.
Discussion. – Le fer est l'élément central de la molécule d'Hb et représente un facteur indispensa-ble de l'érythropoïèse et de la correction de l'ané-mie par EPO chez les patients dialysés. Les RET, et surtout leurs formes jeunes (IRF) représentent la forme précoce des globules rouges circulants et leur taux traduit le degré d'érythropoïèse et de réponse à l'EPO. La teneur en Hb des réticulocytes,
est un indicateur très précoce du compartiment fonctionnel du fer alors que la TCMH est plutôt un indicateur tardif.
Conclusion. – La surveillance du traitement de l'anémie chez les dialysés peut être assurée par un indicateur précoce associé à la NFP, permettant une analyse distincte et parallèle de l'hypochromie qui traduit les besoins en fer (teneur des réticulo-cytes en Hb), et de l'érythropoïèse ainsi que la réponse au traitement par EPO (taux des réticulo-cytes jeunes).
AD007 Affiche Dialyse Anémie
Apport de l'électrophorèse de l'hémoglobine dans le contrôle de l'anémie de 327 patients dialysés
P. Stroumza a, C. Simonnet b, J. Ducros a, J. Labastie a, M. Lankester a, S. Pascal a, J.L. Poignet a, Y. Saingra a, J.P. Bergounioux c, B. Cordoléani c, F. Théron c
a Centre de dialyse, résidence du parc, Marseille, France
b Laboratoire Ruffié, laboratoire Ruffié, Bordeaux, France
c Laboratoire Mas, résidence du parc, Marseille, France
Introduction. – Dans le cadre du contrôle de l'anémie du dialysé, nous avons effectué une étude du phénotype de l'hémoglobine à tous nos patients afin de déterminer quel était le nombre de pa-tients dont la résistance à un traitement classique était en rapport avec une hémoglobinopathie.
Patients et méthodes. – Trois cent vingt-sept patients (178 hommes et 149 femmes). Étude du phénotype de l'hémoglobine par HPLC (Biorad Va-rian II) couplée à des électrophorèses sur gel d'aga-rose en milieu alcalin et acide (Sebia) et test d'Emmel.
Résultats. – Les résultats ont été classés en fonction d'une part de la présence d'un variant de l'hémoglobine, d'autre part de leur taux d'HbA2. Le taux normal avec la technique utilisée se situe en-tre 2,4 et 3,2 %. Sur 327 patients, 176 (54 %) pré-sentaient une anomalie : 1) Pour 167 il s'agissait d'un taux abaissé de HbA2. L'abaissement est mini-me ou peu important pour 79 d'entre eux et pour 88 patients, le taux d'HbA2 est inférieur à 2,1 % ; 2) Pour sept patients, on a observé un taux d'HbA2 augmenté ; 3) Pour deux patients seulement un va-riant de l'hémoglobine était présent à l'état hété-rozygote (hémoglobine S).
Discussion. – La fréquence des traits drépanocy-taires et des beta thalassémies hétérozygotes ainsi dépistés est donc, respectivement de 0,6 % et
2,1 %. Chez 51 % des patients, le taux d'HbA2 est abaissé. Les causes à évoquer sont en priorité d'une part une carence martiale, d'autre part un trait al-pha thalassémique. Bien que les patients présen-tent tous un bilan martial positif et reçoivent une supplémentation en fer, l'hypothèse de la carence martiale est à retenir dans la majorité des cas.
Conclusion. – Cette étude a permis de dépister les patients porteurs d'une mutation de l'hémoglo-bine, d'une alpha ou d'une beta thalassémie. Mais elle a surtout mis en évidence la fréquence des ca-rences en fer non révélées par les paramètres bio-chimiques habituels.
AD008 Affiche Dialyse Anémie
Résultats à six mois de l’étude DiaNE : atteinte des objectifs fixés par les EBPG chez des patients hémodialysés traités à l’inclusion par Epoetin beta
P. Bataille a, P. Landais b, E. Cannivet c, L. Yver d, G. Brillet e, A. De Chasteigner f, B. Commenges f, M. Kessler g
a Néphrologie, CHG, Boulogne-Sur-Mer, France b Département d'informatique médicale, Necker, Paris, France
c Néphrologie, Arpdd, Reims, France d Néphrologie, CHG, Angoulême, France
e Néphrologie, centre d'hémodilayse, Châteauroux, France
f Direction médicale, Roche, Neuilly-Sur-Seine, France
g Néphrologie, CHU, Nancy, France
Rationnel. – DiaNE est une étude française phar-maco-épidémiologique prospective mise en place en décembre 2003, évaluant sur un an la prise en charge de patients hémodialysés traités à l’inclu-sion par epoetin beta et sa conformité aux recom-mandations internationales (EBPG).
Patients et méthodes. – Critères d’inclusion : âge > 18 ans, anémie d’origine rénale traitée par epoetin beta chez des patients hémodialysés.
Résultats. – Saisie partielle au 31 mars 2005 (module 6e mois), 1041 patients dont 994 restent traités par Agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) et 945 par epoetin beta. La dose médiane hebdo-madaire d’epoetin beta au 6e mois est de 6000 UI pour 66 % des patients traités par voie sous-cuta-née (SC) et de 8000 UI pour ceux traités par voie in-traveineuse (IV). Ces doses médianes sont identiques à celles observées à l’inclusion, confir-mant la réduction de dose de 25 % liée à la voie SC. Les rythmes d’administration de l’epoetin beta ont été maintenus chez 2/3 des patients (n = 621), augmentés ou diminués pour un patients sur 6
(n = 161 et 151 respectivement). L’atteinte de l’Hb cible (> 11 g/dl) n’est observée que chez 61 % des patients traités par SC (n = 380) et 62 % des pa-tients traités en IV (n = 222). Ces chiffres à six mois sont similaires à ceux de l’inclusion (61 % des pa-tients sous epoetin beta étaient à la cible toutes voies d’administration confondues). L’atteinte de l’Hb cible a été analysée suivant l’atteinte ou non des critères biologiques d’optimisation du traite-ment de l’anémie :
Discussion. – Les EBPG ont fixé des cibles pour optimiser l’efficacité des traitements par ASE. Lorsque ces cibles sont respectées, l’anémie est globalement corrigée pour 2/3 des patients.
Conclusion. – DiaNE confirme les progrès néces-saires dans l’optimisation des traitements anti-anémiques des patients hémodialysés.
AD009 Affiche Dialyse Infection La vaccination contre l'hépatite B est peu efficace chez l'insuffisant rénal chronique non terminal
Y. Dimitrov, J. Ott, G. Laurent, M. Kribs
Néphrologie, CH Haguenau, Haguenau, France Introduction. – Le risque de transmission du virus de l'hépatite B demeure présent dans les cen-tres d'hémodialyse justifiant la vaccination préven-tive des patients avant le début de la dialyse. Or les insuffisants rénaux développent difficilement des anticorps à un taux protecteur et nécessitent des protocoles de vaccinations à doses fortes et à intervalles rapprochés. Nous avons voulu étudier l'efficacité d'un protocole de vaccination utilisé en hémodialyse chez des patients en insuffisance rénale non terminale.
Patients et méthodes. – Soixante-cinq patients insuffisants rénaux n'ayant pas d'corps anti-Hbs à un taux protecteur ont été vaccinés par 40 mg de vaccin recombinant à trois reprises à un mois d'intervalle suivi d'un rappel quatre mois après la 3e injection. Un dosage d'anti-corps Hbs
Hb > 11 g/dl (%) TSAT 30% (35 %) 68 TSAT < 30% (65 %) 47 Ferritinémie ( 200–500Pg/L) (49 %) 66 Ferritinémie ( < 200 or > 500Pg/l) (51 %) 62 CRP 15 mg/l (78 %) 65 CRP > 15 mg/l (22 %) 55 URR 70 % (67 %) 64 URR < 70 % (33 %) 61 Albuminémie 30 g/l (93 %) 66 Albuminémie < 30 g/l (7 %) 38
était effectué à l'issue de la 4e injection. Les pa-tients étaient répondeurs si le taux d'anti-corps dé-passait 80 UI et non-répondeurs dans le cas contraire. L'âge moyen était de 69,4 ans (± 11), la clairance selon Cockcroft était à 32,6 (± 14,1). Cin-quante-huit pour-cent étaient des hommes et 32 % étaient diabétiques.
Résultats. – À l'issue des quatre injections, seuls 29,2 % des patients ont répondu. L'âge et le diabète influencent la réponse au vaccin.
Discussion. – Moins du tiers des patients insuffi-sants rénaux répondent à un protocole de vaccina-tion rigoureux. Il peut être préférable de vacciner d'emblée avec des protocoles de 2e ligne compor-tant plus d'injections et en intradermique. L'aner-gie se rencontre plus volontiers chez le sujet âgé et peut expliquer le fait que les répondeurs soient plus jeunes. L'effet bénéfique du diabète est sur-prenant et non expliqué.
Conclusion. – Les insuffisants rénaux répondent mal à la vaccination contre l'hépatite B surtout s'ils sont âgés et non-diabétiques.
AD010 Affiche Dialyse Infection Hépatites virales B et C en hémodialyse
M.M. Bacha a, K. Zouaghi a, F. El Younsi a,
E. Abderrahim a, R. Goucha a, H. Hedri a, Y. Gorgi b, T. Ben Abdallah a, F. Ben Moussa a, K. Ayed b, A. Kheder a
a Service de médecine interne A, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie
b Service d'immunologie, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie
Introduction. – Les hépatites virales B et C chez les hémodialysés continuent à poser un problème de santé publique dans les pays en voie de dévelop-pement, en raison d'une part de leurs fréquences accrues, d'autre part de la sous estimation de leurs diagnostics attribués à l'absence de symptomatolo-gie clinicobiologique spécifique dans la plupart des cas et une analyse des marqueurs viraux parfois dé-routante.
Patients et méthodes. – Le but de ce travail est d'évaluer la prévalence et l'incidence durant l'année 2002 des hépatites virales B et C chez 144 hémodialysés chroniques, d'étudier leur profil
clinicobiologique, de déterminer les facteurs favo-risants et de proposer des mesures préventives.
Résultats. – Il s'agit de 76 hommes et de 68 fem-mes ayant un âge moyen de 39,9 ans et une durée moyenne d'HD de cinq ans. Le taux de couverture vaccinale contre l'HVB est d'environ 60 %, 44 % seu-lement d'entre eux ont un taux protecteur d'Ac anti HBs (> 50 UI). Les prévalences et les incidences an-nuelles sont respectivement de 12,5/11,2 % pour l'HVB et 27,8/15,3 % pour l'HVC une co-infection HVB et HVC est retrouvée dans cinq cas. La majo-rité des patients ont un profil clinicobiologique normal. Un seul patient ayant une HVB a développé un ictère cutanéomuqueux. Une fluctuation des transaminases a été notée chez 11 % des HVB et 18 % des HVC. Les facteurs impliqués dans la séro-conversion semblent être d'une part, la durée d'HD pour l'HVC et d'autre part l'ordre de la séance pour l'HVB.
Discussion. – La prévalence et l'incidence de l'HVC et de l'HVB restent élevées dans notre unité. La transmission manuportée est la principale voie incriminée.
Conclusion. – La prévention repose sur l'applica-tion stricte des mesures d'hygiène universelle et la vaccination précoce de tous les patients contre l'HVB, y compris les patients porteurs de HVC.
AD011 Affiche Dialyse Infection L'Actitest et le Fibrotest peuvent-ils remplacer la biopsie hépatique chez les patients dialysés atteints d'hépatite C ?
A. Moutabarrik
Service de Néphrologie-Dialyse Bouafi, hôpital Bouafi, Casablanca, Maroc
Introduction. – L'hépatite C, de par sa fréquen-ce, est un sérieux problème de santé publique chez les patients dialysés. L'évaluation des lésions histo-logiques en vue d'une bonne prise en charge théra-peutique est un impératif clinique. Cette évaluation est rendue possible grâce à la biopsie hépatique percutanée. Cependant, celle ci n'est pas un geste anodin chez les patients dialysés. L'Actitest et le Fibrotest sont deux nouveaux tests biologiques qui ont réellement montré leur utilité chez les patients non dialysés. Le but de ce travail est d'étudier si ces deux tests peuvent remplacer la biopsie hépatique classique chez les malades dialy-sés atteints d'hépatite C.
Patients et méthodes. – Cette étude a porté sur 20 patients dialysés atteints d'hépatite C. Tous les malades ne portent pas l'antigène HBs et sont vaccinés contre l'hépatite B. La durée en dialyse est de cinq ans en moyenne. Tous les patients ont
Répondeurs Non-répondeurs 19 (29,2 %) 46 (70,8%) Âge 62,6 ± 11 72,2 ± 9,7 p < 0,001 Sexe masculin 11 (57,9 %) 27 (58,7 %) NS Clairance 37,8 ± 15,7 30,5 ± 13 NS Diabète 8 (42,1 %) 13 (28,3 %) p < 0,001
bénéficié à la fois d'une biopsie hépatique et d'un actitest et fibrotest. Parallèlement à ces investiga-tions, tous les patients ont bénéficié d'un bilan vi-rologique complet comprenant une étude qualitative du virus avec notamment son typage et une étude quantitative pour évaluer la virémie. La grille Metavir a servi comme critère d'évaluation des lésions histologiques.
Résultats. – Résultats de la biopsie hépatique : il ressort de cette étude que l'atteinte histologique observée chez nos patients est une hépatite chro-nique persistante modérée sans grande activité. En effet chez 17 patients (85 %), l'activité nécroticoin-flammatoire est très réduite oscillant entre A0 et A1 alors que le retentissement fibreux est très mo-dèré puisque la totalité de nos malades avait un grade F0 et F1. Résultats de L'actitest et du fibrotest : ces résultats sont comparables avec les données histologiques puisque 15 de nos patients (75 %) avaient une activité entre A0 et A1 alors que 85 % de patients avaient une fibrose très modérée entre F0 et F1. D'un autre point de vue, il apparaît clair que l'importance de la virémie ne semble pas directement liée à la gravité des lésions aussi bien concernant la biopsie hépatique ou le Fibrotest/ Actitest.
Discussion. – Cette étude bien que préliminaire tend a démontrer qu'on pourra dans l'avenir se pas-ser de la biopsie hépatique chez les patients dialy-sés et se contenter de tests biologiques anodins tel que l'Actitest et le Fibrotest.
Conclusion. – L'Actitest et Fibrotest peuvent remplacer la biopsie du foie chez le dialysé.
AD012 Affiche Dialyse Infection L'hépatite virale C dans les centres
d'hémodialyse : prévalence et facteurs de risque
A. Bourquia a, S. Sekkat b, B. Laarji c, N. Kamal b, A. Benslimane b
a Société marocaine des maladies rénales, Smmr, Casablanca, Maroc
b Laboratoire d'immunologie, faculté de médecine, Casablanca, Maroc
c Unité de santé au travail, faculté de médecine, Casablanca, Maroc
Introduction. – Les hémodialysés constituent un groupe à haut risque d'infection par le virus de l'hé-patite C (VHC). Les objectifs de cette étude pros-pective sont de déterminer la prévalence et l'incidence de l'infection par le VHC dans un échan-tillon d'hémodialysé et de tenter d'identifier des facteurs de risque notamment ceux liés à certaines pratiques à risque.
Patients et méthodes. – L'audit a concerné cinq centres d'hémodialyse représentatifs et a porté sur les pratiques des soins, l'organisation des centres et les équipements. La population d'étude compor-tait 239 hémodialysés (124 femmes et 115 hom-mes) avec un âge moyen de 48,6 ans. Une fiche de renseignements standardisée a été remplie par les observateurs pour chaque patient. Une sérologie VHC était réalisée à M0 (prévalence) et après trois mois pour les patients dépistés négatifs (incidence). Résultats. – Les centres audités comptent 11 salles de dialyse (quatre sans dispositif de lavage des mains) et 74 générateurs. Les observateurs ont suivi 117 séances et relevé des points critiques (Tb). La séroprévalence de l'infection VHC était de 78,66 % et la séroconversion de 5,88 %.
Discussion. – La transmission nosocomiale joue un rôle important dans l'infection par le VHC chez les hémodialysés, ce risque paraît augmenter avec l'ancienneté de l'hémodialyse et le non-respect des règles d'hygiène.
Conclusion. – Ce travail révèle une grande pré-valence du VHC parmi la population dialysée maro-caine et des dysfonctionnements pouvant la favoriser. Une amélioration de la qualité des soins et la mise en place de procédures strictes d'hygiène peuvent en réduire la fréquence.
AD013 Affiche Dialyse Infection Endocardite infectieuse en hémodialyse : à propos de sept observations
R. Aoudia, S. Barbouch, I. Ben Abdallah, C. Karoui, K. Zouaghi, H. Hedri, R. Goucha, E. Abderrahim, F. El Younsi, A. Kheder
Service de médecine interne A, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie
Introduction. – Les patients hémodialysés sont particulièrement vulnérables aux infections. L'endocardite infectieuse (EI) est une complication
Procédures Acte nécessitant la procédure
Pourcentage d'observance Lavage des mains 351 21,08 Port de gants stériles 234 31,34 Désinfection du site de
branchement
117 100
Utilisation de flacon multidose (héparinisa-tion des circuits)
117 100
Nettoyage des surfaces des générateurs
117 26,50
Désinfection chimique générateurs
grave chez ces patients tant sur le plan fonctionnel que vital.
Patients et méthodes. – Nous rapportons sept observations de patients hémodialysés ayant pré-senté une endocardite infectieuse.
Résultats. – Il s'agit de trois hommes et de qua-tre femmes ayant âge moyen de 42 ans, dont deux étaient diabétiques et un seul avait une valvulopa-thie opérée. La voie d'abord utilisée pour l'hémo-dialyse était une fistule artérioveineuse dans cinq cas et un cathéter central dans deux cas. Le ta-bleau clinique initial était fait de fièvre, d'altéra-tion de l'état général et de souffle cardiaque d'apparition récente dans la majorité des cas. Une atteinte des valves mitrales a été retrouvée chez six patients. Les germes en cause étaient : le
Sta-phylocoque aureus dans deux cas, le Staphyloco-que epidermidis dans un cas, le Pseudomonas aeruginosa dans un cas et l'Enterobacter dans un
cas. Une antibiothérapie adaptée a été entreprise chez tous les patients et l'indication opératoire a été portée chez un seul patient. L'évolution était fatale dans trois cas.
Discussion. – À travers cette étude nous analy-sons la fréquence, les facteurs de risque, les parti-cularités cliniques, thérapeutiques et évolutives de l'EI chez les patients hémodialysés.
Conclusion. – L'EI chez les hémodialysés est grave et reste de mauvais pronostic d'où l'intérêt d'un diagnostic et d'une prise en charge thérapeu-tique précoce et adéquate, et surtout de prévenir tous les facteurs de risque de bactériémie.
AD014 Affiche Dialyse Infection La tuberculose chez les hémodialysés
S. Bekir , K. Zouaghi , R. Goucha , H. Jebali , F. Younsi , H. Hedri , A. Kheder
Service de médecine interne A, hôpital Charles-Ni-colle, Tunis, Tunisie
Introduction. – La maladie tuberculeuse reste une des complications infectieuses fréquentes chez les patients en hémodialyse périodique. Le diagnostic certain est souvent difficile et les symp-tômes sont non spécifiques.
Patients et méthodes. – Nous rapportons notre étude rétrospective comportant 24 malades ayant présenté une atteinte tuberculeuse après un délai moyen de 11,3 mois du début de l'hémodialyse entre 1994 et 2004. Il s'agissait de 13 hommes et 11 femmes âgés en moyenne de 50 ans (27–71 ans).
Résultats. – Une grande fréquence des localisa-tions extrapulmonaires a été notée atteignant 41,6 % des cas. La suspicion diagnostique était faite sur l'existence d'une fièvre, d'une altération
de l'état général, d'un épanchement pleural qui persiste malgré les séances d'hémodialyse, d'un syndrome inflammatoire biologique et devant la constatation d'adénopathies périphériques en cas de localisation ganglionnaire. La confirmation dia-gnostique a été établie bactériologiquement dans 12 cas (50 %) et histologiquement dans trois cas (12,5 %). Le traitement à base d'Isoniazide, Rifam-picine, Pyrazinamide et Ethambutol démarré chez 22 patients a permis la guérison dans 13 cas (59 %) constituant une preuve diagnostique en l'absence de confirmation ; par ailleurs, deux cas de rechute ont été notés nécessitant la reprise du traitement antituberculeux.
Discussion. – La tuberculose est fréquente dans notre pays. Chez les hémodialysés, elle est carac-térisée par la grande fréquence des localisations extrapulmonaires et par la difficulté de la confir-mation diagnostique. Le traitement est souvent dé-marré devant un faisceau d'arguments clinique, biologique et radiologique.
Conclusion. – La tuberculose est grave chez les hémodialysés, et doit être recherchée au moindre doute.
AD015 Affiche Dialyse Infection Traitement du sepsis par la thérapie « Coupled Plasma Filtration Adsorption » (CPFA).
Expérience préliminaire d'un Centre
M. Pozzato a, A. Vallero a, G. Forneris a, P. Cecere a, M. Borca a, M. Maio b, S. Livigni b, F. Quarello a aNéphrologie et dialyse, San-Giovanni-Bosco, Turin, Italie
bThérapie intensive, San-Giovanni-Bosco, Turin, Italie
Introduction. – Dans un service de soins inten-sifs, l'insuffisance rénale aiguë (IRA) en cours de sepsis représente l'une des causes principales de mortalité, surtout en présence d'une insuffisance multiorganes. La pathogenèse du choc septique est le résultat de l'équilibre entre une phase pro- et anti-inflammatoire, signalé par la libération de cy-tokines immunosuppressives et l'activation du phé-nomène de coagulation. La CPFA permet de réduire les concentrations plasmatiques des cytokines en associant une adsorption plasmatique non sélective sur une résine hydrophobique (Mediasorb, Bellco) à un traitement continu et lent de plasmafiltration/ hémodialyse. Le but de cette étude est d'apprécier l'efficacité de la méthode dans la résolution à la fois de l'IRA et de l'état septique des patients, en évaluant la réponse biohumorale hémodynamique, la survie et la progression vers l'ESRD.
Patients et méthodes. – Depuis le 1er juin 2001 et jusqu'au 31 décembre 2004 nous avons traité par CPFA 28 patients, dont trois sont décédés dans les 48 heures suivant le diagnostic de sepsis. Nous avons examiné les données concernant les 25 res-tants, 16 hommes et neuf femmes (moyenne d'âge 54,9 ± 16,3 ans), tous sous ventilation mécanique et présentant les signes cliniques du choc septique et de dysfonctionnement de plusieurs organes (MODS 2,0 ± 1,0), et 11 d'entre eux avec IRA. Tous les patients étaient sous diurèse conservée (moyenne 114,5 ± 55,4 ml par heure). Les paramè-tres hémodynamiques ont été soumis à un monito-rage suivant la méthode Pulsion PiCCO®. 18 patients ont été traités par CPFA-CVVH, sept patients par CPFA-CVVHD avec un débit de 30– 40 ml par minute de filtration plasmatique et 150– 180 ml par minute de débit sanguin (fraction de fil-tration 20–22 %).
Résultats. – On a effectué 203 traitements (8,12 ± 2,42 en moyenne par patient) d'une durée moyenne de 8,43 ± 1,37 heures. Pour 25 % des séances le traitement a du être suspendu (avant les 10 heures prévues) à cause de coagulation de cir-cuit, hausse des pressions à l'intérieur de filtre de plasma/cartouche, examens/interventions chirur-gicales d'urgence. L'agent anticoagulant était l'hé-parine sodique à la dose moyenne de 8,43 ± 1,37 U par heure. Les scores moyens APACHE II et SAPS II prétraitement étaient 23 ± 5 et 42 ± 13,3 respecti-vement. L'emploi moyen de noradrénaline au début de l'observation s'est révélé élevé, à savoir 0,27 ± 0,23 g/kg par minute. Le score moyen APA-CHE II post-traitements a été de 13,0 ± 4,1. Des améliorations statistiquement significatives (Wil-coxon test) ont pu être notées sur les différences pré/post-traitement de la MAP (77,3 ± 13,1 vs 83,7 ± 15,8 mmHg, p < 0,0001), l'index cardiaque (4,2 ± 1,0 vs 3,68 ± 1,06 l/m2 par minute,
p < 0,0001), les résistances vasculaires
systémi-ques indexées (1310 ± 470 vs 1636 ± 573 dynesx-sec/cm5; p < 0,0001), le rapport PaO2/FiO2 (207,5 ± 85,3 vs 244,5 ± 81,9, p < 0,0001), la CRP (28,3 ± 7,6 vs 6,6 ± 3,8 mg/l, p < 0,0001), noradré-naline (0,069 ± 0,076 vs 0,060 ± 0,076 g/kg par mi-nute, p < 0,01), dopamine (4,1 ± 7,2 vs 3,6 ± 6,7 g/ kg par minute, p < 0,01). La survivance a été de 88 % au bout du 28e jour. 15 patients ont survécu et ont quitte le service de soins intensifs après une moyenne de 32,9 ± 19,3 jours (range 9–93). La fonction rénale a été retrouvée dans 96 % ; un seul patient avec anamnèse de IRC modérée/sévère a présenté une évolution vers l'ESRD.
Discussion. – L'insuffisance rénale aiguë (IRA) en cours de sepsis représente l'une des causes princi-pales de mortalité, surtout en présence d'une
insuffisance multiorganes. La CPFA permet de réduire les concentrations plasmatiques des cyto-kines en associant une adsorption plasmatique non sélective sur une résine hydrophobique (Mediasorb, Bellco) à un traitement continu et lent de plasma-filtration/hémodialyse. La thérapie CPFA joue un rôle prometteur dans l'amélioration de l'hémodyna-mique, la correction de la vasoparalysie et la gué-rison de l'IRA en association avec des signes de sepsis grave. Les pourcentages de survie observés ainsi que les taux de recouvrement de la fonction rénale sont très prometteurs. Le monitorage hémo-dynamique avec la méthode Pulsion PiCCO® s'est révélé essentiel aux fins de l'évaluation de la réponse au traitement.
Conclusion. – Selon notre expérience la thérapie CPFA joue un rôle prometteur dans l'amélioration de l'hémodynamique, la correction de la vasopara-lysie et la guérison de l'IRA en association avec des signes de sepsis grave. Les pourcentages de survie observés ainsi que les taux de recouvrement de la fonction rénale sont très prometteurs. Le monito-rage hémodynamique avec la méthode Pulsion PiCCO® s'est révélé essentiel aux fins de l'évalua-tion de la réponse au traitement.
Références
[1] Ronco C. et al. Crit. Care Med. 2002 ; 30 (6) : 1250. [2] Bellomo R et al. Blood Purif. 2002 ; 20 (3) : 289.
AD016 Affiche Dialyse Infection Sinusites fongiques d'origine dentaire chez l'hémodialysé
R. Montagnac a, C. Bokowy b, A. Ciupea c, J.M. Delagne a, F Schillinger a
a Hémodialyse, centre hospitalier de Troyes, France
b O.R.L, centre hospitalier de Troyes, France c Anatomie pathologique, centre hospitalier de Troyes, France
Introduction. – Attribuées à un dépassement intrasinusien de pâte d'obturation canalaire dentaire, les sinusites fongiques doivent être dia-gnostiquées chez les immunodéprimés avant de possibles complications.
Patients et méthodes. – Pour une GN extraca-pillaire, M. H. est traité par cyclophosphamide et corticothérapie prolongée avant d'être dialysé fin 1996. Dès juin 2002, il présente des sinusites maxil-laires droites résistantes aux traitements. Lors-qu'en est évoquée l'origine dentaire, une méatotomie moyenne droite élargie permet l'abla-tion d'une masse tissulaire à l'aspect de « truffe mycélienne » et de nature aspergillaire.
Discussion. – Les sinusites fongiques correspon-dent à des sinusites maxillaires unilatérales, rebel-les aux traitements antibiotiques et locaux habituels. Parfois asymptomatiques, leur décou-verte peut n'être que fortuite radiologiquement. Radiographies et surtout tomodensitométrie mettent en évidence une sinusite chronique, avec présence intracavitaire d'un corps étranger hyper-dense parfois de tonalité métallique, et une ou plu-sieurs micro-opacités de tonalité calcique, le panoramique dentaire montrant des soins endoca-nalaires et, au mieux, un dépassement de pâte au-delà de l'apex sur l'hémi-arcade maxillaire. L'origi-ne dentaire peut alors être évoquée, ce dépasse-ment de pâte se comportant en corps étranger à l'origine du développement mycélien intrasinusien. Le traitement de ces formes bénignes est unique-ment chirurgical, le plus souvent par méatotomie moyenne. Le matériel retiré est généralement de nature aspergillaire. Chez les patients transplantés ou cancéreux, sous traitements cytotoxiques, cor-ticoïdes et/ou antibiotiques, chez les diabétiques et les hémodialysés, surtout en cas de mauvais EG ou d'antibiothérapies prolongées déstabilisant en-core plus l'écosystème microbiologique intrasinu-sien, une forme bénigne peut à tout moment passer à une forme invasive, avec extension crânio-cérébrale, voire à une forme fulminante aux ris-ques de dissémination systémique. Il faut instaurer au plus vite un traitement associant chirurgie large et antifongique par voie générale. Heureusement plus rares, ces formes sont d'un pronostic très ré-servé.
Conclusion. – Avec les chirurgiens dentistes, il nous faut donc connaître cette pathologie et ses risques chez nos patients immunodéprimés.
AD017 Affiche Dialyse Infection Analyse de cas groupés d'infection/colonisation à
Enterococcus faecium résistant à la vancomycine
dans un service de Néphrologie
R. Snanoudj a, N. Fortineau b, T. Naas b, B. Charpentier a, P. Nordmann a, A. Durrbach a a Service de néphrologie et transplantation, hôpital du Kremlin-Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France b Laboratoire de bactériologie, hôpital du Kremlin-Bicêtre, Le Kremlin-Kremlin-Bicêtre, France
Introduction. – La résistance aux glycopeptides chez les entérocoques est très variable selon les pays. Aux États-Unis, cette résistance est devenue endémique. En France, la proportion de souches d'entérocoque résistantes aux glycopeptides (VRE) est considérée comme stable aux alentours de 2 %. La transmission interhumaine est manuportée.
Patients et méthodes. – Tous les patients ayant présenté une colonisation et/ou une infection à VRE diagnostiquée entre le 1er août 2004 et le 31 avril 2005 ont été analysés. La colonisation était diagnostiquée par la pratique systématique d'un écouvillonnage rectal à l'entrée de chaque patient et une fois par semaine pour tous les patients du service. L'infection était définie par l'isolement d'une souche de VRE au sein d'un liquide biologi-que. L'analyse microbiologique des souches com-portait la détermination des CMI, et l'analyse par PCR et séquençage des gènes de résistance aux glycopeptides Van.
Résultats. – La souche de Enterococcus faecium était caractérisée par un phénotype de résistance VanD-like (bas niveau de résistance à la vancomy-cine et succeptibilité à la teicoplanine) contrastant avec un génotype de résistance vanA. L'analyse par électrophorèse sur champ pulsé a confirmé le ca-ractère clonal des cas groupés. Durant la période d'étude, 39 patients ont présenté une colonisation digestive à VRE. Dix-neuf patients étaient hémo-dialysés ou hémo-dialysés péritonéaux, 16 étaient trans-plantés et quatre insuffisants rénaux chroniques. Neuf patients ont présenté une infection à VRE (23,0 %) : quatre infections urinaires dont une seu-le traitée car symptomatique, une septicémie, trois péritonites dont une chez un patient dialysé péritonéal. Plusieurs mesures visant à limiter l'in-fection ont été mises en jeu : isolement technique et géographique des patients colonisés à VRE ou potentiellement porteurs création d'un second sec-teur d'hospitalisation séparé géographiquement accueillant les nouveaux patients. Ces dispositions ont permis une diminution du taux d'attaque de 11 % au début de l'épidémie à 1,7 %. Il n'y a pas eu de nouveau cas de contamination depuis deux mois et demie.
Conclusion. – Il s'agit du premier rapport d'une infection de cas groupés de colonisations/infec-tions à VRE en France. La mise en place de strictes mesures d'isolement a permis la limitation de l'ex-tension au sein du service et l'absence d'exl'ex-tension au sein de l'hôpital.
AD018 Affiche Dialyse Péritonéale PHARE : Procédures et démarche qualité en dialyse péritonéale
D. Aguilera
Pôle Métabolique, hôpital, Vichy, France
Introduction. – L'amélioration de la prise en charge des patients dépend des connaissances et du respect des étapes de soins par l'ensemble de l'équipe. La Dialyse péritonéale (DP) n'échappe pas
à cette règle. Le but de ce travail est de proposer l'ensemble des procédures nécessaires à la prise en charge des patients en dialyse péritonéale.
Matériels et méthodes. – Un groupe multidisci-plinaire de cinq médecins et six infirmières d'hori-zons multiples a travaillé à la réalisation de ces procédures. Nous avons analysé le parcours d'un patient depuis la décision de mise en D.P. jusqu'à sa sortie de la technique. La méthodologie utilisée est une approche processus fondée sur la démarche qualité proposée par Deming.
Résultats. – Les champs couvrant la DP sont dé-coupés en sept procédures qui vont de la faisabilité de la méthode au domicile du patient jusqu'à la sortie de la technique en passant par la prépara-tion du patient avant la pose du cathéter et la ges-tion des incidents. Chaque procédure comporte des protocoles (19), documents (8) et fiches techni-ques (12) nécessaires à leur réalisation. Pour cha-que procédure est proposée une évaluation quantitative ou qualitative. Au total, 20 indica-teurs de qualité simples permettent d'améliorer la prise en charge des patients.
Discussion. – PHARE est conçu dans le cadre d'une démarche qualité. L'ensemble des docu-ments proposés s'appuie sur l'expérience et le bon sens clinique du groupe. Chaque procédure est re-présentée par un logigramme qui peut être utilisé tel quel ou bien adapté.
Conclusion. – PHARE c'est : Planifier, harmoni-ser, améliorer, réussir et évaluer la prise en charge des patients en DP. PHARE est une aide à la forma-lisation des pratiques dans le cadre de la démarche qualité.
AD019 Affiche Dialyse Péritonéale Deux poches d'icodextrine pour les patients hyperperméables !
D. Pagniez, O. Moranne, C. Lessore-De-Ste-Foy, E. Boulanger, P. Dequiedt
Clinique néphrologique, CHRU Lille, France Introduction. – Les patients hyperperméables sont habituellement traités par DP automatisée (DPA), l'icodextrine étant utilisée pour la longue sta-se diurne. Nous rapportons deux patients hyperper-méables chez qui la DPCA. a été rendue possible par l'utilisation de deux poches d'icodextrine par jour.
Patients et méthodes. – Patient 1 : une femme de 28 ans reprenait la DPCA en retour de greffe ré-nale, en utilisant une poche d'icodextrine sur neuf heures la nuit, et trois poches à 1,36 % de glucose le jour. Les immunosuppresseurs étaient arrêtés. La fonction rénale résiduelle disparaissait brutale-ment 12 mois plus tard. Comme les poches à 3,86 %
de glucose n'entraînaient pas d'ultrafiltration, elle commença à utiliser une deuxième poche d'icodex-trine l'après-midi, avec une ultrafiltration de 500 ml. La surcharge disparut ; la clearance périto-néale de la créatinine était de 83 litres par semaine. L'état de la patiente fut satisfaisant jusqu'à ce qu'elle soit transférée en hémodialyse pendant l'épidémie de péritonites stériles à l'icodextrine. Patient 2 : un homme de 53 ans, longtemps sous bétabloquant, commençait la DPCA. L'obtention de l'équilibre hydrosodé nécessitait rapidement l'utili-sation d'une deuxième poche d'icodextrine, laissée six heures l'après-midi. La clearance péritonéale de la créatinine était de 74 litres par semaine. L'état du patient fut satisfaisant jusqu'à la greffe rénale 31 mois plus tard.
Discussion. – Les hyperperméables ont en DPA une exposition importante au dialysat glucosé frais. Nos deux patients ont utilisé en DPCA deux poches d'icodextrine par jour pendant 17 et 31 mois, obtenant ainsi une ultrafiltration et des clearances satisfaisantes. L'exposition au glucose a été minimale ; aucun effet secondaire n'a été cons-taté, peut-être grâce à la rétrodiffusion facile et continue du maltose vers la cavité péritonéale.
Conclusion. – Nous concluons que la DPCA avec deux poches d'icodextrine par jour est un traitement logique et efficace chez les hyperperméables.
AD020 Affiche Dialyse Péritonéale Comparaison de méthodes statistiques d'analyse de survie en dialyse péritonéale vs hémodialyse (Cohorte SEGRELYS)
E. Villar a, M. Labeeuw a, C. Pouteil-Noble a,
M. Rabilloud b, L. Frimat c, F. Berthoux d, P. Vialtel e, R. Ecochard b
a Néphrologie–transplantation, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France
b Service de biostatistiques, hospices civils de Lyon, Lyon, France
c Néphrologie–transplantation, CHU de Nancy, Nan-cy, France
d Néphrologie–transplantation, CHU de Saint-Étienne, Saint-Saint-Étienne, France
e Néphrologie–transplantation, CHU de Grenoble, Grenoble, France
Introduction. – L'objectif est de comparer les résultats d'analyses de survie en dialyse péritonéa-le (DP) vs hémodialyse (HD) dont la méthodologie reste discutée.
Patients et méthodes. – Les 528 patients ayant débuté la dialyse (D) aux CHU de Sanit-Étienne, de Grenoble et de Lyon-Sud entre 1995 et 1998 sont inclus. La date de point est le 31 décembre 2003.
Les caractéristiques des patients, la méthode ini-tiale de D, les dates de changement de modalité de D, de transplantation rénale et de décès éventuels sont connues. Un modèle de Cox est utilisé pour évaluer le risque relatif ajusté (RRA) de décès en DP vs HD sur les caractéristiques des patients, sans et avec stratification sur un score de propension à être traité par DP, sans prise en compte des switchs entre modalités de D (intention de traiter : ITT) et avec censure des patients au changement de modalité (CM), avec et sans censure des pa-tients transplantés, avec comme date de début la 1re dialyse et après trois mois.
Résultats. –
Discussion. – L'HD est associée à une meilleure survie que la DP. Ces résultats posent la question de la définition et de la sensibilité des variables explicatives et du rôle des variables non observées pour expliquer la différence de survie entre les modalités de dialyse.
Conclusion. – Les différentes méthodes ne mo-difient pas le RRA de décès en DP vs HD.
AD021 Affiche Dialyse Péritonéale Tolérance péritonéale de l'icodextrine en dehors des épisodes de péritonite aseptique
C.L. Denicola a, A. Caillette-Beaudoin a, P Trolliet b, M. Labeeuw b
a Dialyse, Calydial, Vienne, France
b Néphrologie, centre hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France
Introduction. – Des phénomènes d'hypersensibi-lité cutanée ou de péritonite aseptique (PA) ont
amené à la modification des processus de fabrica-tion de l'icodextrine (ICO).
Patients et méthodes. – La tolérance à l'ICO en dehors des épisodes de PA a été étudiée chez 33 patients en DP (durée : 10,2 mois, 20 heures, âge : 69 et 13 F, âge : 66) à distance (> 45 jours) d'un épisode de péritonite, sans maladie inflamma-toire associée, entre le 1er janvier 2003 et 30 octo-bre 2004. Treize patients n'ont jamais reçu d'ICO, six en ont reçu pendant toute la période de l'étude, 14 l'ont reçue en cours d'étude. Ont été étudiées : la concentration dans la poche de nuit (stase lon-gue) des leucocytes (tous les deux mois), du CA 125 (six mois), la CRP ultrasensible sanguine (tous les deux mois) et la perméabilité péritonéale (D/P). Le tableau compare (test X2) le pourcentage de prélè-vements avec plus de 20 leuco/mm3, un CA 125 su-périeur à 50 kUI/l et une CRP susu-périeure à 6 mg/l, au moment des traitements par ICO (Ico+) et les périodes sans ICO (Ico–), et selon la perméabilité (D/P médian = 0,71) (*p < 0,01 vs D/p < = 0,71).
Résultats. –
Discussion. – Des résultats comparables sont obtenus avec des limites de 50 GB/mm3, 100 kU/l et 10 mg/l.
Conclusion. – Les résultats confirment une fréquence élevée d'anomalies évoquant une inflammation péritonéale et systémique lors des traitements par ICO, en dehors de tout symptôme clinique. Le pourcentage de leuco > 20 est associé avec la valeur du D/P, avec ou sans ICO.
AD022 Affiche Dialyse Péritonéale Intérêt du Tamoxifène dans la péritonite encapsulante : à propos de deux cas
S. Genestier
Service de néphrologie–dialyse, hôpital Pasteur, Colmar, France
Introduction. – La péritonite encapsulante est une complication rare mais redoutable de la dialyse péritonéale (DP). Aucun traitement n'a réellement fait la preuve de son efficacité. Le Tamoxifène, proposé dans le traitement des mala-dies fibrosantes comme la fibrose rétropéritonéale idiopathique, semble selon des publications
récen-RRA p ITT, patients transplantés censurés 1,59 0,0028 Début : 1re dialyse (N = 528) 1,561 0,00552
ITT, patients transplantés non censurés 1,68 0,00048 Début : 1re dialyse (N = 528) 1,661 0,00962
ITT, patients transplantés censurés 1,68 0,0017 Début : trois mois après 1re dialyse (N = 477) 1,661 0,00282
ITT, patients transplantés non censurés 1,76 0,00039 Début : trois mois après 1re dialyse (N = 477) 1,771 0,000442
CM, patients transplantés censurés 1,52 0,0013 Début : 1re dialyse (N = 528) 1,511 0,00182
CM, patients transplantés non censurés 1,62 0,0029 Début : 1re dialyse (N = 528) 1,641 0,00342
CM, patients transplantés censurés 1,62 0,0073 Début : trois mois après 1re dialyse (N = 477) 1,631 0,00852
CM, patients transplantés non censurés 1,71 0,0022 Début : trois mois après 1re dialyse (N = 477) 1,741 0,00212
1 : stratification sur le score de propension d'être traité par DP
GB > 20 GB > 20 GB à 20 CA 125 > 50 CRP > 6 tous D/P 0,71 D/P > 0,71 tous tous Ico– 9 4 16* 25 16 Ico+ 30 22 42* 68 36 % p ico ± ico– < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 n 336 148 140 68 282
tes, réduire les complications et la mortalité des péritonites fibrosantes en DP.
Patients et méthodes. – Nous rapportons deux cas récents de péritonite encapsulante dont le trai-tement par Tamoxifène a entraîné un réel bénéfice clinique et radiologique. Mr H.J., 26 ans, six péri-tonites en 51 mois de DP, ablation du cathéter et découverte à la laparotomie d'une fibrose périto-néale responsable, après l'arrêt de la méthode de dialyse, de syndromes subocclusifs à répétition (quatre épisodes en 11 mois). Sous Tamoxifène 40 mg par jour : disparition des complications di-gestives et diminution très significative de l'épais-seur du péritoine au scanner abdominal (contrôles à 6 et à 12 mois de traitement). Mr T.T., 43 ans, 64 mois de DP, péritonite encapsulante après abla-tion du cathéter de DP infecté par du staphyloco-que doré. Transfert en hémodialyse. Sous Tamoxifène 40 mg par jour : reprise pondérale, disparition de la symptomatologie abdominale, ré-gression du syndrome inflammatoire biologique, contrôle tomodensitométrique à six mois en cours. Dans les deux cas, la tolérance du Tamoxifène res-te excellenres-te (absence de bouffées de chaleur, pas de thrombopénie).
Discussion. – Malgré le faible effectif de notre série, ces résultats sont très encourageants et con-firment les conclusions des quelques rares publica-tions antérieures.
Conclusion. – Une plus grande cohorte est bien sûr nécessaire pour démontrer l'efficacité du Ta-moxifène dans le traitement des péritonites fibro-santes en DP.
Référence
[1] Gloria del Peso et al, Adv. in PD 2003 ; 19 : 32.
AD023 Affiche Dialyse Péritonéale Métabolisme phosphocalcique en dialyse
péritonéale (DP). Résultats d'une étude multicentrique
A. Testa, Pour le Club Ouest DP
Centre Monfort, E.C.H.O., Nantes, France
Introduction. – La correction optimale des indi-cateurs biologiques de l'ostéodystrophie rénale apparaît comme un des éléments essentiels du suivi, tant en hémodialyse qu'en DP. Le but de ce travail a été d'analyser l'approche thérapeutique des troubles du métabolisme phosphocalcique et la façon dont avaient été prises en compte les diffé-rentes « recommandations » publiées récemment en littérature.
Patients et méthodes. – Il s'agit d'une étude transversale, réalisée dans 14 centres. La
popula-tion était constituée de 108 patients ; 51 % étaient des femmes et l'âge moyen était de 65,5 ± 17,7 ans. La durée moyenne du traitement par DP était de 26,51 ± 28,7 mois, 66 % des patients étaient traités par DPCA et 10 % étaient diabétiques. Le volume moyen journalier de dialysat était de 9,0 ± 4,3 litres ; dans environ 25 % des cas, la concentration en calcium était de 1,25 mEq/l.
Résultats. – Les moyennes des valeurs plasmati-ques de calcium (Ca), phosphore (P) et PTH étaient respectivement de 2,46 ± 0,20 mmol/l, 1,55 ± 0,4 mmol/l et 236,8 ± 210,2 pg/ml. Pour plus de 60 % des patients, la valeur de Ca était > 2,4, alors que seulement 37 % présentaient un P > 1,7 et 27 % un produit calcium-phosphore (CaxP) > 4,44 mmol²/l². Environ un patient sur deux avait un taux de PTH < 150. Mais dans ce même groupe, un tiers des patients recevaient encore des sels de Ca et de la vitamine D par voie orale. Dans le groupe avec P > 1,7 il y avait une corrélation signi-ficative entre le P et le taux d'urée plasmatique (R = 0,27, p < 0,004) alors que la relation était négative avec l'âge (R = 0,28 ; p < 0,002). Une ana-lyse d'un sous-groupe de 48 patients montrait une élimination moyenne du P par la DP de 280 mg par jour. Dans ce groupe, l'élimination du P était cor-rélée à la clairance hebdomadaire péritonéale et au taux d'ultrafiltration journalier (respectivement R = 0,48 ; p < 0,003 et R = 0,45 ; p < 0,008).
Discussion. – Le contrôle du P est satisfaisant en DP, même si la balance entre extraction et apport peut, dans certains cas, rester déficitaire. La grande fréquence d'ostéopathie adynamique (PTH < 150 dans 50 % des cas) est en rapport probablement avec les apports de Ca, tant par les sels de calcium, uti-lisés comme chélateurs, que par le dialysat.
Conclusion. – En DP, afin d'obtenir la meilleure correction des indicateurs de l'ostéodystrophie rénale, outre l'adéquation de la dose de dialyse, il faut veiller à la balance calcique et à une utilisa-tion attentive de la vitamine D.
AD024 Affiche Dialyse Péritonéale Audit de pratique portant sur la qualité de la réalisation d'un échange de dialyse péritonéale par infirmières libérales à domicile
A. Piquet-Gauthier, C.L. Denicola, Y. Gagneux, J.P. Grangier, A. Caillette-Beaudoin
Dialyse, Calydial, Vienne, France
Introduction. – La prévention des infections péritonéales reste un élément clé du succès d'un programme de dialyse péritonéale (DP). Pour les patients assistés par infirmières libérales (IDE lib),
elle implique la formation adaptée des IDE lib au début de la prise en charge.
Patients et méthodes. – Dans le cadre de l'éva-luation des pratiques professionnelles, un audit a été réalisé au domicile des patients sur la qualité des soins lors d'un échange sur boîtier UVFlash pour évaluer la conformité des pratiques des IDElib aux protocoles de référence, déterminer les points à risques pour la prévention des infections. Vingt patients ont été inclus, dialysant sur système non déconnectable. Trente audits ont été réalisés du 1erjuin 2004 au 31 juillet 2004. La méthodologie utilisée est un audit interne, prospectif par obser-vation directe.
Résultats. – Soixante-seize pour cent des IDElib ont reçu une formation par l'association prenant en charge les patients contre 100 % attendus. 100 % des IDElib connaissent le diagnostic des infections péritonéales et 94 % savent quoi faire en cas d'ouverture de circuit. Le respect des précautions standard d'hygiène se fait dans 73,3 % des cas. Les manipulations des boîtiers sont conformes dans 40 % des cas, estimées sans risque dans 30 % des cas, et à risque dans 30 % des cas.
Discussion. – Cet audit montre que l'échange de DP est globalement réalisé de façon satisfaisante par les IDElib. Néanmoins, des réajustements sont à faire au vu de pratiques jugées à risque : autofor-mation des IDElib entre elles, perte de la maîtrise des gestes techniques.
Conclusion. – Ces résultats confirment la néces-sité de la mise en place d'une évaluation régulière de la formation des IDElib intervenant en DP. Le bénéfice attendu est une diminution des infections, indicateur reconnu des bonnes pratiques de DP.
AD025 Affiche Dialyse Péritonéale Les péritonites chez les malades en dialyse péritonéale en 2004
H. Jebali, M Ounissi, S. Bekir, E. Abderrahim, F. Ben Hamida, T. Ben Abdallah, A. Kheder
Service de médecine interne A, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie
Introduction. – L'infection péritonéale demeure encore à l'heure actuelle l'une des complications majeures de la dialyse péritonéale. Elle constitue en effet l'une des causes majeures de sortie de la méthode et de transfert en hémodialyse. Actuelle-ment, grâce à l'automatisation, à l'éducation des patients et aux nouveaux systèmes de connexion qui limitent les manipulations, sa fréquence s'est abaissée à moins d'un épisode par 36 mois et par patient.
Patients et méthodes. – Notre étude concerne les péritonites aiguës survenues au cours de l'année 2004. Nous avons étudié 16 dossiers avec 17 périto-nites. Le diagnostic positif repose sur l'aspect trou-ble du liquide péritonéal, un nombre de globules blancs 100 éléments par mm3 avec un taux de polynucléaires dépassant 50 %.
Résultats. – L'âge moyen des patients est de 40,8 ans (19–74) avec neuf hommes et sept fem-mes. La durée moyenne en dialyse péritonéale est de 33,18 mois (6-65). Sept patients sont en DPCA (43,75 %) et 9 en DPA (56,25 %). Sept malades avaient des antécédents de péritonites (43,75 %). La fréquence des péritonites est d'un épisode par 31,2 mois et par patient. La culture du liquide pé-ritonéal était positive dans 16 cas (94 %) isolant huit staphylocoques (47 %) ; sept BGN (41 %) ; une levure (5,8 %). Le traitement était adapté aux don-nées de l'antibiogramme associant un traitement par voie IP et IV pour une durée moyenne de trois semaines. L'évolution était favorable avec amélio-ration clinique, stérilisation du liquide péritonéal et maintien de la technique chez six patients (37,5 %) ; défavorable avec transfert en hémodia-lyse chronique chez neuf malades (56 %). Un décès non lié à la péritonite a eu lieu dans deux cas (12,5 %).
Discussion. – Les cocci Gram positifs constituent les germes les plus incriminés dans les péritonites (PA) en dialyse péritonéale. L'éradication des foyers cutanés a permis la réduction des PA à
Sta-phylocoque aureus avec émergence des PA à
enté-robactéries d'origine endogène. La vancomycine en intrapéritonéale est le traitement de première in-tension.
Conclusion. – L'infection péritonéale constitue une complication redoutable en dialyse péritonéa-le par son retentissement sur la qualité et l'évolu-tion de l'épural'évolu-tion. Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature.
AD026 Affiche Dialyse Péritonéale Perte d'ultrafiltration (puf) en DP chronique
J. De Arteaga, F Ledesma, E Romero, Hospital Privado
Service de néphrologie, hospital Privado, Córdoba, Argentine
Introduction. – La perte d'ultrafiltration (puf) a été définie par un volume d'UF inférieur à 400 ou 100 cc selon que l'on utilise une poche de 4,25 ou 2,5 % dextrose avec un PET test. Il est cependant indispensable d'écarter un problème lié à une dys-fonction du cathéter ou toute raison non liée à la perméabilité de la membrane péritonéale. Trois
