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Impact de la pratique échographique en médecine
générale sur l’examen clinique du patient
Isabelle Perez
To cite this version:
Isabelle Perez. Impact de la pratique échographique en médecine générale sur l’examen clinique du patient. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. �dumas-02363367�
IMPACT DE LA PRATIQUE ECHOGRAPHIQUE EN MEDECINE
GENERALE SUR L'EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES
DE MARSEILLE
Le 25 Juin 2019
Par Madame Isabelle PEREZ
Née le 23 août 1972 à Narbonne (11)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. de MÉDECINE GÉNÉRALE
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur DISDIER Patrick
Président
Monsieur le Professeur Associé ADNOT Sébastien
Assesseur
Monsieur le Professeur Associé FILIPPI Simon
Directeur
AIX-MARSEILLE UNIVERSITE
Président : Yvon BERLAND
FACULTE DES SCIENCES
MEDICALES ET PARAMEDICALES
Administrateur provisoire: Georges LEONETTI
Affaires Générales : Patrick DESSI Professions Paramédicales : Philippe BERBIS Assesseurs :
aux Etudes : Jean-Michel VITON à la Recherche : Jean-Louis MEGE
aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI
à l’Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH
aux centres hospitaliers non universitaires : Jean-Noël ARGENSON Chargés de mission :
1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET
2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD
3eme cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER
Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN DU-DIU : Véronique VITTON
Stages Hospitaliers : Franck THUNY
Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ Préparation à l’ECN : Aurélie DAUMAS
Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC Relations Internationales : Philippe PAROLA
Etudiants : Arthur ESQUER Chef des services généraux : Déborah ROCCHICCIOLI Chefs de service :
Communication : Laetitia DELOUIS Examens : Caroline MOUTTET Intérieur : Joëlle FAVREGA Maintenance : Philippe KOCK Scolarité : Christine GAUTHIER
DOYENS HONORAIRES M. Yvon BERLAND
MM AGOSTINI Serge MM FAVRE Roger
ALDIGHIERI René FIECHI Marius
ALESSANDRINI Pierre FARNARIER Georges
ALLIEZ Bernard FIGARELLA Jacques
AQUARON Robert FONTES Michel
ARGEME Maxime FRANCOIS Georges
ASSADOURIAN Robert FUENTES Pierre
AUFFRAY Jean-Pierre GABRIEL Bernard
AUTILLO-TOUATI Amapola GALINIER Louis
AZORIN Jean-Michel GALLAIS Hervé
BAILLE Yves GAMERRE Marc
BARDOT Jacques GARCIN Michel
BARDOT André GARNIER Jean-Marc
BERARD Pierre GAUTHIER André
BERGOIN Maurice GERARD Raymond
BERNARD Dominique GEROLAMI-SANTANDREA André
BERNARD Jean-Louis GIUDICELLI Roger
BERNARD Pierre-Marie GIUDICELLI Sébastien
BERTRAND Edmond GOUDARD Alain
BISSET Jean-Pierre GOUIN François
BLANC Bernard GRILLO Jean-Marie
BLANC Jean-Louis GRISOLI François
BOLLINI Gérard GROULIER Pierre
BONGRAND Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline
BONNEAU Henri HASSOUN Jacques
BONNOIT Jean HEIM Marc
BORY Michel HOUEL Jean
BOTTA Alain HUGUET Jean-François
BOURGEADE Augustin JAQUET Philippe
BOUVENOT Gilles JAMMES Yves
BOUYALA Jean-Marie JOUVE Paulette
BREMOND Georges JUHAN Claude
BRICOT René JUIN Pierre
BRUNET Christian KAPHAN Gérard
BUREAU Henri KASBARIAN Michel
CAMBOULIVES Jean KLEISBAUER Jean-Pierre
CANNONI Maurice LACHARD Jean
CARTOUZOU Guy LAFFARGUE Pierre
CAU Pierre LAUGIER René
CHABOT Jean-Michel LE TREUT Yves
CHAMLIAN Albert LEVY Samuel
CHARREL Michel LOUCHET Edmond
CHAUVEL Patrick LOUIS René
CHOUX Maurice LUCIANI Jean-Marie
CIANFARANI François MAGALON Guy
CLEMENT Robert MAGNAN Jacques
COMBALBERT André MALLAN- MANCINI Josette
CONTE-DEVOLX Bernard MALMEJAC Claude
CORRIOL Jacques MARANINCHI Dominique
COULANGE Christian MARTIN Claude
DALMAS Henri MATTEI Jean François
DE MICO Philippe MERCIER Claude
DESSEIN Alain METGE Paul
DELARQUE Alain MICHOTEY Georges
DEVIN Robert MILLET Yves
DEVRED Philippe MIRANDA François
DJIANE Pierre MONFORT Gérard
DONNET Vincent MONGES André
DUCASSOU Jacques MONGIN Maurice
MM NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SERMENT Gérard SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean
1967
MM. les Professeurs DADI (Italie)
CID DOS SANTOS (Portugal) 1974
MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T.A. LAMBO (Suisse)
1975
MM. les Professeurs O. SWENSON (U.S.A.)
Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) 1976
MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique) Z.J. BOWERS (U.S.A.) 1977
MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.) C.GIBBS (U.S.A.)
J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978
M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)
1980
MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.) R.D. ADAMS (U.S.A.) 1981
MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U.S.A.)
Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège)
1982
M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)
1985
MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.) KLINSMANN (R.D.A.) 1986
MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.) T. MUNSAT (U.S.A.) LIANA BOLIS (Suisse) L.P. ROWLAND (U.S.A.) 1987
M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)
1988
MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.) W.K. ENGEL (U.S.A.) V. ASKANAS (U.S.A.)
J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil)
1990
MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U.S.A.) 1991
MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.) W. BURGDORFER (U.S.A.) 1992
MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U.S.A.)
T. YAMAMURO (Japon) 1994
MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada) W.J. KOLFF (U.S.A.) 1995
MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) 1997
MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.) D. STULBERG (U.S.A.)
A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P.I. BRANEMARK (Suède)
1998
MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U.S.A.) 1999
MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) D. COLLEN (Belgique)
S. DIMAURO (U. S. A.) 2000
MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A.) C. R. CONTI (U.S.A.) 2001
MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A.)
G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) 2002
MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) 2003
M. le Professeur T. MARRIE (Canada)
Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)
2004
M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)
2005
M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)
2006
2008
M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011
Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011
M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011
M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011
M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011
2009
M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011
M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012
2010
M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014
2011
M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2015
M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2015
M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2015
2012
M. le Professeur AUBANIAC Jean-Manuel 31/08/2015
M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2015
M. le Professeur CAMBOULIVES Jean 31/08/2015
M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2015
M. le Professeur MATTEI Jean-François 31/08/2015
M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2015
M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2015
2013
M. le Professeur BRANCHEREAU Alain 31/08/2016
M. le Professeur CARAYON Pierre 31/08/2016
M. le Professeur COZZONE Patrick 31/08/2016
M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2016
M. le Professeur HENRY Jean-François 31/08/2016
M. le Professeur LE GUICHAOUA Marie-Roberte 31/08/2016
M. le Professeur RUFO Marcel 31/08/2016
M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2016
2014
M. le Professeur FUENTES Pierre 31/08/2017
M. le Professeur GAMERRE Marc 31/08/2017
M. le Professeur MAGALON Guy 31/08/2017
M. le Professeur PERAGUT Jean-Claude 31/08/2017
M. le Professeur WEILLER Pierre-Jean 31/08/2017
2015
M. le Professeur COULANGE Christian 31/08/2018
M. le Professeur COURAND François 31/08/2018
M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2016
M. le Professeur MATTEI Jean-François 31/08/2016
M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2016
M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2016
2016
M. le Professeur BONGRAND Pierre 31/08/2019
M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2017
M. le Professeur BRUNET Christian 31/08/2019
M. le Professeur CAU Pierre 31/08/2019
M. le Professeur COZZONE Patrick 31/08/2017
M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2017
M. le Professeur FONTES Michel 31/08/2019
M. le Professeur JAMMES Yves 31/08/2019
M. le Professeur NAZARIAN Serge 31/08/2019
M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2017
M. le Professeur POITOUT Dominique 31/08/2019
M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2017
M. le Professeur VIALETTES Bernard 31/08/2019
2017
M. le Professeur ALESSANDRINI Pierre 31/08/2020
M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2018
M. le Professeur CHAUVEL Patrick 31/08/2020
M. le Professeur COZZONE Pierre 31/08/2018
M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2018
M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2018
M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2018
M. le Professeur SEBBAHOUN Gérard 31/08/2018
2018
M. le Professeur MARANINCHI Dominique 31/08/2021
M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2019
M. le Professeur COZZONE Pierre 31/08/2019
M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2019
M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2019
AGOSTINI FERRANDES Aubert CHINOT Olivier GRIMAUD Jean-Charles
ALBANESE Jacques CHOSSEGROS Cyrille GROB Jean-Jacques
ALIMI Yves CLAVERIE Jean-Michel Surnombre GUEDJ Eric
AMABILE Philippe COLLART Frédéric GUIEU Régis
AMBROSI Pierre COSTELLO Régis GUIS Sandrine
ANDRE Nicolas COURBIERE Blandine GUYE Maxime
ARGENSON Jean-Noël COWEN Didier GUYOT Laurent
ASTOUL Philippe CRAVELLO Ludovic GUYS Jean-Michel
ATTARIAN Shahram CUISSET Thomas HABIB Gilbert
AUDOUIN Bertrand CURVALE Georges HARDWIGSEN Jean
AUQUIER Pascal DA FONSECA David HARLE Jean-Robert
AVIERINOS Jean-François DAHAN-ALCARAZ Laetitia HOFFART Louis Disponibilité
AZULAY Jean-Philippe DANIEL Laurent HOUVENAEGHEL Gilles
BAILLY Daniel DARMON Patrice JACQUIER Alexis
BARLESI Fabrice D'ERCOLE Claude JOURDE-CHICHE Noémie
BARLIER-SETTI Anne D'JOURNO Xavier JOUVE Jean-Luc
BARTHET Marc DEHARO Jean-Claude KAPLANSKI Gilles
BARTOLI Christophe DELAPORTE Emmanuel KARSENTY Gilles
BARTOLI Jean-Michel DELPERO Jean-Robert KERBAUL François
BARTOLI Michel DENIS Danièle KRAHN Martin
BARTOLOMEI Fabrice DISDIER Patrick LAFFORGUE Pierre
BASTIDE Cyrille DODDOLI Christophe LAGIER Jean-Christophe
BENSOUSSAN Laurent DRANCOURT Michel LAMBAUDIE Eric
BERBIS Philippe DUBUS Jean-Christophe LANCON Christophe
BERDAH Stéphane DUFFAUD Florence LA SCOLA Bernard
BERLAND Yvon Surnombre DUFOUR Henry LAUNAY Franck
BERNARD Jean-Paul DURAND Jean-Marc LAVIEILLE Jean-Pierre
BEROUD Christophe DUSSOL Bertrand LE CORROLLER Thomas
BERTUCCI François EUSEBIO Alexandre LECHEVALLIER Eric
BLAISE Didier FAKHRY Nicolas LEGRE Régis
BLIN Olivier FAUGERE Gérard Surnombre LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale
BLONDEL Benjamin FELICIAN Olvier LEONE Marc
BONIN/GUILLAUME Sylvie FENOLLAR Florence LEONETTI Georges
BONELLO Laurent FIGARELLA/BRANGER Dominique LEPIDI Hubert
BONNET Jean-Louis FLECHER Xavier LEVY Nicolas
BOTTA/FRIDLUND Danielle SurnombreFOURNIER Pierre-Edouard MACE Loïc
BOUBLI Léon FRANCES Yves Surnombre MAGNAN Pierre-Edouard
BOUFI Mourad FRANCESCHI Frédéric MATONTI Frédéric Disponibilité
BOYER Laurent FUENTES Stéphane MEGE Jean-Louis
BREGEON Fabienne GABERT Jean MERROT Thierry
BRETELLE Florence GABORIT Bénédicte METZLER/GUILLEMAIN Catherine
BROUQUI Philippe GAINNIER Marc MEYER/DUTOUR Anne
BRUDER Nicolas GARCIA Stéphane MICCALEF/ROLL Joëlle
BRUE Thierry GARIBOLDI Vlad MICHEL Fabrice
BRUNET Philippe GAUDART Jean MICHEL Gérard
BURTEY Stéphane GAUDY-MARQUESTE Caroline MICHEL Justin
CARCOPINO-TUSOLI Xavier GENTILE Stéphanie MICHELET Pierre
CASANOVA Dominique GERBEAUX Patrick MILH Mathieu
CASTINETTI Frédéric GEROLAMI/SANTANDREA René MOAL Valérie
CECCALDI Mathieu GILBERT/ALESSI Marie-Christine MONCLA Anne
CHAGNAUD Christophe GIORGI Roch MORANGE Pierre-Emmanuel
CHAMBOST Hervé GIOVANNI Antoine MOULIN Guy
CHAMPSAUR Pierre GIRARD Nadine MOUTARDIER Vincent
CHANEZ Pascal GIRAUD/CHABROL Brigitte MUNDLER Olivier Surnombre
CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GONCALVES Anthony NAUDIN Jean
CHARREL Rémi GORINCOUR Guillaume NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier
CHARPIN Denis Surnombre GRANEL/REY Brigitte NICOLLAS Richard
PAGANELLI Franck ROCHE Pierre-Hugues THOMAS Pascal
PANUEL Michel ROCH Antoine THUNY Franck
PAPAZIAN Laurent ROCHWERGER Richard TREBUCHON-DA FONSECA Agnès
PAROLA Philippe ROLL Patrice TRIGLIA Jean-Michel
PARRATTE Sébastien Disponibilité ROSSI Dominique TROPIANO Patrick
PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROSSI Pascal TSIMARATOS Michel
PELLETIER Jean ROUDIER Jean TURRINI Olivier
PERRIN Jeanne SALAS Sébastien VALERO René
PETIT Philippe SAMBUC Roland Surnombre VAROQUAUX Arthur Damien
PHAM Thao SARLES Jacques VELLY Lionel
PIERCECCHI/MARTI Marie-DominiqueSARLES/PHILIP Nicole VEY Norbert
PIQUET Philippe SARLON-BARTOLI Gabrielle VIDAL Vincent
PIRRO Nicolas SCAVARDA Didier VIENS Patrice
POINSO François SCHLEINITZ Nicolas VILLANI Patrick
RACCAH Denis SEBAG Frédéric VITON Jean-Michel
RANQUE Stéphane SEITZ Jean-François VITTON Véronique
RAOULT Didier SIELEZNEFF Igor VIEHWEGER Heide Elke
REGIS Jean SIMON Nicolas VIVIER Eric
REYNAUD/GAUBERT Martine STEIN Andréas XERRI Luc
REYNAUD Rachel TAIEB David
RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier
PROFESSEUR DES UNIVERSITES ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas
PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS ADNOT Sébastien
ACHARD Vincent (disponibilité) EBBO Mikaël NGUYEN PHONG Karine
AHERFI Sarah FABRE Alexandre NINOVE Laetitia
ANGELAKIS Emmanouil (dispo oct 2018)FAURE Alice NOUGAIREDE Antoine
ATLAN Catherine (disponibilité) FOLETTI Jean- Marc OLLIVIER Matthieu
BARTHELEMY Pierre FOUILLOUX Virginie OVAERT Caroline
BEGE Thierry FROMONOT Julien PAULMYER/LACROIX Odile
BELIARD Sophie GASTALDI Marguerite PESENTI Sébastien
BERBIS Julie GELSI/BOYER Véronique RESSEGUIER Noémie
BERGE-LEFRANC Jean-Louis GIUSIANO Bernard REY Marc
BERTRAND Baptiste GIUSIANO COURCAMBECK Sophie ROBERT Philippe
BEYER-BERJOT Laura GONZALEZ Jean-Michel SABATIER Renaud
BIRNBAUM David GOURIET Frédérique SARI-MINODIER Irène
BONINI Francesca GRAILLON Thomas SAVEANU Alexandru
BOUCRAUT Joseph GRISOLI Dominique SECQ Véronique
BOULAMERY Audrey GUERIN Carole SUCHON Pierre
BOULLU/CIOCCA Sandrine GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné TABOURET Emeline
BUFFAT Christophe GUIDON Catherine TOGA Caroline
CAMILLERI Serge HAUTIER/KRAHN Aurélie TOGA Isabelle
CARRON Romain HRAIECH Sami TOMASINI Pascale
CASSAGNE Carole KASPI-PEZZOLI Elise TOSELLO Barthélémy
CHAUDET Hervé L'OLLIVIER Coralie TROUSSE Delphine
CHRETIEN Anne-Sophie LABIT-BOUVIER Corinne TUCHTAN-TORRENTS Lucile
COZE Carole LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina VELY Frédéric
CUNY Thomas LAGIER Aude (disponibilité) VION-DURY Jean
DADOUN Frédéric (disponibilité) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude ZATTARA/CANNONI Hélène
DALES Jean-Philippe LEVY/MOZZICONACCI Annie
DAUMAS Aurélie LOOSVELD Marie
DEGEORGES/VITTE Joëlle MANCINI Julien
DELLIAUX Stéphane MARY Charles
DESPLAT/JEGO Sophie MASCAUX Céline
DEVILLIER Raynier MAUES DE PAULA André
DUBOURG Grégory MILLION Matthieu
DUFOUR Jean-Charles MOTTOLA GHIGO Giovanna
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)
ABU ZAINEH Mohammad DEGIOANNI/SALLE Anna RUEL Jérôme BARBACARU/PERLES T. A. DESNUES Benoît THOLLON Lionel BERLAND/BENHAIM Caroline MARANINCHI Marie THIRION Sylvie BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MERHEJ/CHAUVEAU Vicky VERNA Emeline BOYER Sylvie MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte
COLSON Sébastien POGGI Marjorie
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
CASANOVA Ludovic GENTILE Gaëtan
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS
BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline
GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR) LE CORROLLER Thomas (PU-PH)
PIRRO Nicolas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) VERNA Emeline (MCF) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH)
LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)
CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH)
FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) AHERFI Sarah (MCU-PH)
GARCIA Stéphane (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité octobre 2018
XERRI Luc (PU-PH) DUBOURG Grégory (MCU-PH)
GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH)
LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) SECQ Véronique (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section )
MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section)
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ;
MEDECINE URGENCE 4801 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) ALBANESE Jacques (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH)
MICHEL Fabrice (PU-PH)
VELLY Lionel (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH)
SAVEANU Alexandru (MCU-PH)
ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH)
GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405
METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH)
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102
GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH)
GUYE Maxime (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH)
MUNDLER Olivier (PU-PH) Surnombre BONNET Jean-Louis (PU-PH)
TAIEB David (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH)
DEHARO Jean-Claude (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) HABIB Gilbert (PU-PH)
PAGANELLI Franck (PU-PH) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH)
BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202
BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE SIELEZNEFF Igor (PU-PH)
ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604
CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) GAUDART Jean (PU-PH)
GIORGI Roch (PU-PH)
CHAUDET Hervé (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302
DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH)
SEBAG Frédéric (PU-PH)
PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 GUERIN Carole (MCU PH)
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402
BLONDEL Benjamin (PU-PH)
CURVALE Georges (PU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH)
PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité LAUNAY Franck (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH)
FAURE Alice (MCU PH) OLLIVIER Matthieu (MCU-PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH)
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702
BERTUCCI François (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503
CHINOT Olivier (PU-PH)
COWEN Didier (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH)
HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH)
SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH)
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004
COLLART Frédéric (PU-PH)
D'JOURNO Xavier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH)
GARIBOLDI Vlad (PU-PH)
MACE Loïc (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH)
THOMAS Pascal (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH)
GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104
GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201
ALIMI Yves (PU-PH)
AMABILE Philippe (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH)
BOUFI Mourad (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) Surnombre
MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH)
GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)
HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) LEPIDI Hubert (PU-PH)
GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH)
ACHARD Vincent (MCU-PH) disponibilité
PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) GENETIQUE 4704
DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) BERBIS Philippe (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH)
NGYUEN Karine (MCU-PH)
DUSI TOGA Caroline (MCU-PH)
ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) COLSON Sébastien (MCF)
ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404
BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH)
CUNY Thomas (MCU PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601
AGOSTINI Aubert (PU-PH)
AUQUIER Pascal (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH)
BOYER Laurent (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH)
SAMBUC Roland (PU-PH) Surnombre COURBIERE Blandine (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH)
D'ERCOLE Claude (PU-PH) BERBIS Julie (MCU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH)
IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
KAPLANSKI Gilles (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)
VIVIER Eric (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) VEY Norbert (PU-PH)
BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH)
ROBERT Philippe (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH)
POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section)
MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
BARTOLI Christophe (PU-PH)
MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 LEONETTI Georges (PU-PH)
PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) BROUQUI Philippe (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH)
PAROLA Philippe (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) STEIN Andréas (PU-PH)
BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) MILLION Matthieu (MCU-PH)
MEDECINE D'URGENCE 4805
KERBAUL François (PU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH)
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU
VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH)
DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH)
FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602
GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)
HARLE Jean-Robert (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH)
SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH)
GENTILE Gaëtan (MCF Méd. Gén. Temps plein) NEPHROLOGIE 5203
ADNOT Sébastien (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) Surnombre
FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) MOAL Valérie (PU-PH)
CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)
JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps)
NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902
DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH)
RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH)
VALERO René (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH)
ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH)
ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité SCAVARDA Didier (PU-PH) BELIARD Sophie (MCU-PH)
CARRON Romain (MCU PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) GRAILLON Thomas (MCU PH)
NEUROLOGIE 4901 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)
OPHTALMOLOGIE 5502 PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904
DENIS Danièle (PU-PH)
HOFFART Louis (PU-PH) Disponibilité DA FONSECA David (PU-PH)
MATONTI Frédéric (PU-PH) Disponibilité POINSO François (PU-PH)
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501
DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
-FAKHRY Nicolas (PU-PH) PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803
GIOVANNI Antoine (PU-PH)
LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH)
MICHEL Justin (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) Surnombre
NICOLLAS Richard (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH)
DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité BOULAMERY Audrey (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section)
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502
PHILOSPHIE 17
RANQUE Stéphane (PU-PH)
LE COZ Pierre (PR) (17ème section) CASSAGNE Carole (MCU-PH)
L’OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MATHIEU Marion (MAST) MARY Charles (MCU-PH)
TOGA Isabelle (MCU-PH)
PEDIATRIE 5401
ANDRE Nicolas (PU-PH) PHYSIOLOGIE 4402
CHAMBOST Hervé (PU-PH)
DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH)
MILH Mathieu (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)
REYNAUD Rachel (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH)
TSIMARATOS Michel (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) COZE Carole (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)
OVAERT Caroline (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)
RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) BAILLY Daniel (PU-PH)
LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH)
PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16
AGHABABIAN Valérie (PR)
PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101 RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302
ASTOUL Philippe (PU-PH) BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH)
CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre
GIRARD Nadine (PU-PH) GREILLIER Laurent (PU PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH)
MOULIN Guy (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH)
PANUEL Michel (PU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) PETIT Philippe (PU-PH)
VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH)
REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 THERAPEUTIQUE; MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804
GAINNIER Marc (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH)
ROCH Antoine (PU-PH)
DAUMAS Aurélie (MCU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH)
RHUMATOLOGIE 5001 UROLOGIE 5204
GUIS Sandrine (PU-PH) BASTIDE Cyrille (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH)
PHAM Thao (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH)
REMERCIEMENTS) )
À) Monsieur) le) Professeur) Patrick) DISDIER,) de) me) faire) l’honneur) de) bien) vouloir)) présider) mon) jury) de) thèse.) Veuillez) trouver) ici) l’expression) de) mes) sincères) remerciements.)
)
À)Monsieur)le)Professeur)Simon)FILIPPI)de)m’avoir)proposé)ce)sujet)et)d’avoir)accepté) de) diriger) cette) thèse.) Je) vous) remercie) de) m’avoir) guidée) dans) mon) travail) et) de) m’avoir)initiée)à)l’échographie)en)médecine)générale.) ) À)Monsieur)le)Professeur)Sébastien)ADNOT)et)à)Monsieur)le)Docteur)Henri)LIU)d’avoir) accepté)d’être)membres)de)ce)jury,)ainsi)que)de)l’intérêt)que)vous)avez)porté)à)ce) travail.) ) À)tous)les)médecins)généralistes)qui)ont)participé)à)ce)travail,)pour)le)temps)consacré) et)pour)le)partage)de)votre)expérience)de)l’échographie)en)médecine)générale.) ) Au)docteur)Millet)de)m’avoir)accueillie)dans)votre)centre)de)radiologie.) ) À)tous)les)médecins)qui)m’ont)accompagnée)depuis)le)début)de)mon)internat)jusqu’à) ce) jour) :) Olivier,) Denis,) Anne,) Maxime,) Cathy,) Michèle,) Mireille,) Maryline,) Isabelle,) Christine)et)JeanVLuc.)Merci)à)tous)pour)votre)enseignement)et)vos)encouragements.) ) Aux)équipes)paramédicales)et)sociales)que)j’ai)eu)le)plaisir)de)côtoyer)à)La)Source)de) Brignoles)et)dans)le)service)de)médecine)interne)de)l’hôpital)Nord.) ) À)Magali,)Delphine,)Aurore)et)Vincent)pour)les)moments)partagés,)votre)amitié)et)votre) soutien)depuis)la)PACES.)Mais)quelle)idée)nous)avons)eu)de)vouloir)reprendre)des) études)de)médecine!)) )
À) mes) parents,) à) ma) grande) sœur) Valérie) et) à) Philippe.) Vous) m’avez) toujours) soutenue) dans) mes) choix.) Merci) pour) votre) bienveillance) et) les) valeurs) que) vous) m’avez)transmises.)
À)mes)amis)de)très)longue)route)de)m’avoir)encouragée)pendant)ma)reconversion)et) d’avoir)gardé)le)contact)pendant)toutes)ces)années.) ) À)ma)nounou)Guilaine)pour)cette)belle)rencontre)et)ton)dévouement)sans)faille)depuis) la)PACES.) ) À)Juliette)et)Inès,)mes)fiertés,)mes)trésors,)pour)votre)patience.)Vous)êtes)ma)plus) belle)réussite.) ) À)Denis)pour)ta)présence)à)mes)côtés,)ton)écoute)et)ta)confiance)en)moi.) )
Table&des&matières&
1! Introduction+...+4! 2! Matériels+et+méthodes+...+8! 2.1! Le&choix&de&la&méthode&...&8! 2.2! La&population&étudiée&...&9! 2.3! Méthode&de&recueil&...&9! 2.4! Élaboration&du&guide&d’entretien&...&9! 2.5! Analyse&des&résultats...&9! 3! Résultats+...+10! 3.1! Descriptif&de&la&population&...&10! 3.2! Examen&clinique&de&la&thyroïde&...&10! 3.2.1! Examen!clinique!conventionnel!...!10! 3.2.2! Suppression!de!l’examen!clinique!conventionnel!...!10! 3.2.3! Ajout!d’un!temps!clinique!...!11! 3.2.4! Apport!de!l’échoscopie!au!cours!de!l’examen!clinique!...!11! 3.3! Examen&clinique&pulmonaire&...&12! 3.3.1! Examen!clinique!conventionnel!...!12! 3.3.2! Suspicion!d’épanchement!pulmonaire!inaugural!...!12! 3.3.3! Suivi!d’un!épanchement!pleural!...!14! 3.3.4! Suspicion!d’atteinte!du!parenchyme...!14! 3.3.5! Suspicion!de!pneumothorax!...!15! 3.3.6! Objectiver!un!diagnostic!pour!la!prise!en!charge!...!15! 3.3.7! Enrichir!l’examen!clinique!conventionnel!...!15! 3.4! Examen&clinique&abdominal&...&15! 3.4.1! Intérêt!d’un!examen!clinique!préalable!performant!...!15! 3.4.2! Suspicion!d’ascite!...!16! 3.4.3! Douleur!de!l’hypochondre!droit!faisant!évoquer!une!atteinte!vésiculaire!...!18! 3.4.4! Examen!clinique!hépatique!...!19! 3.4.5! Douleur!de!la!FID!faisant!évoquer!une!appendicite!...!20! 3.4.6! Douleurs!abdominales!sans!hypothèse!diagnostique!...!22! 3.4.7! Douleurs!abdominales!dites!non!spécifiques!...!22!3.5! Examen&clinique&pelvien&chez&la&femme&...&23! 3.5.1! Examen!clinique!conventionnel!...!23! 3.5.2! Suspicion!de!masse!pelvienne!et/ou!douleur!pelvienne!...!23! 3.5.3! Suspicion!de!grossesse!...!24! 3.5.4! Suivi!de!grossesse!...!24! 3.6! Examen&clinique&sénologique&...&25! 3.7! Examen&clinique&urologique&...&25! 3.7.1! Suspicion!de!globe!urinaire!...!25! 3.7.2! Suspicion!de!colique!néphrétique!...!26! 3.8! Examen&clinique&vasculaire&...&27! 3.8.1! Suspicion!d’anévrisme!de!l’aorte!abdominale!...!27! 3.8.2! Suspicion!de!phlébite!...!28! 3.9! Examen&clinique&de&l’appareil&ostéoMmusculoMtendineux&...&29! 3.9.1! Suspicion!de!fracture!de!côte!...!29! 3.9.2! Suspicion!de!lésion!musculaire!...!30! 3.9.3! Suspicion!de!kyste!poplité!...!31! 3.9.4! Suspicion!d’épanchement!du!genou!...!31! 3.9.5! Suspicion!de!rhume!de!hanche!chez!l’enfant!...!32! 3.10! Impact&de&l’échoscopie&sur&la&puissance&de&l’examen&clinique&...&33! 3.11! Degré&de&modification&de&l’examen&clinique&...&34! 4! Discussion+...+35! 4.1! Les&limites&de&l’étude...&35! 4.1.1! Biais!méthodologique...!35! 4.1.2! Biais!de!sélection!...!35! 4.2! Variabilité&des&examens&cliniques&conventionnels&...&35! 4.3! Influence&des&facteurs&extrinsèques&...&36! 4.4! L’échoscopie&:&un&outil&pour&la&démarche&diagnostique&et&la&gestion&de&l’incertitude& diagnostique&?&...&37! 4.4.1! La!démarche!diagnostique!et!le!raisonnement!clinique...!37! 4.4.2! L’incertitude!diagnostique!et!l’examen!clinique!...!38! 4.4.3! Évolution!de!l’incertitude!diagnostique!au!cours!de!l’examen!clinique!...!40! 4.4.4! Cas!d’un!examen!clinique!avec!des!signes!sensibles,!peu!spécifiques!et!des!signes!échoscopiques! directs!difficiles!d’accès!...!41!
4.4.5! Cas!d’un!examen!clinique!avec!des!signes!cliniques!peu!spécifiques!et!peu!sensibles!...!45! 4.4.6! Cas!d’un!examen!clinique!avec!des!signes!cliniques!de!bonnes!sensibilité!et!spécificité!et!avec! recherche!de!niveaux!liquidiens!...!47! 4.4.7! Cas!d’un!examen!clinique!avec!des!signes!cliniques!sensibles!et!peu!spécifiques!...!48! 4.4.8! Cas!de!la!thyroïde...!49! 4.4.9! Cas!d’un!diagnostic!certain!à!l’anamnèse...!50! 4.4.10! Comparaison!aux!données!de!la!littérature!...!50! 4.5! L’échoscopie&:&un&outil&clinique&pour&le&suivi&des&pathologies&chroniques&ou&subaiguës&.&51! 4.6! Évolution&des&pathologies&:&nécessité&d’un&examen&clinique&encore&plus&pertinent&?&...&52! 4.7! L’échoscopie&:&un&outil&diagnostique&visuel&...&53! 5! Conclusion...+54! Liste+des+abréviations+...+56! Bibliographie+...+57! Annexe+1+:+Liste+de+situations+clinicoIéchographiques+préalablement+établies+...+60! Annexe+2+:+Guide+d’entretien+numéro+1+...+76! Annexe+3+:+Guide+d’entretien+numéro+2+...+77! Annexe+4+:+Caractéristiques+des+médecins+interrogés+...+78! Annexe+5+:+Entretiens+...+79! ! !
&
1! Introduction&
L’examen!clinique!dont!nous!devons!la!paternité!à!Hippocrate!(460!av!J.C)!n’a!cessé! d’évoluer!au!cours!des!siècles!(1),!(2).!Dans!l’Antiquité,!sur!la!base!d’un!recueil!des! antécédents,! Hippocrate! et! ses! élèves! s’attachaient! déjà,! après! avoir! scrupuleusement!interrogé!les!malades,!à!les!observer!attentivement!en!utilisant!tous! leurs! sens,! la! vue! et! le! toucher! particulièrement,! mais! aussi! l’ouïe! et! l’odorat.! Ils! menaient!ainsi!l’examen!physique!minutieusement!et!systématiquement!en!inspectant! le!visage!et!toutes!les!autres!parties!du!corps,!en!observant!le!moindre!tremblement! et! les! mouvements! respiratoires.! Ils! examinaient! les! selles,! les! expectorations.! Ensuite,!la!palpation!permettait!d’apprécier!la!souplesse!d’un!ventre,!mais!aussi!de! détecter! une! douleur,! une! masse,! un! changement! de! température.! Ils! percevaient! directement! les! bruits! du! thorax!et! de! l’abdomen! en! collant! l’oreille! sur! la! peau.! Ils! sentaient! les! urines! et! les! haleines.! Mais! les! méconnaissances! en! physiologie,! en! anatomie! et! en! physiopathologie! faisaient! que! les! symptômes! recueillis! lors! de! l’interrogatoire!et!les!signes!collectés!lors!des!examens!physiques!ne!débouchaient! guère! sur! des! diagnostics,! et! encore! moins! sur! une! thérapeutique.! Malgré! tout,! la! rigueur! des! observations!et! l’approche! pragmatique! des!maladies! leur! permettaient! d’élaborer!un!pronostic!fondé!sur!l’évolution!naturelle!de!la!maladie.!!
Pour!diverses!raisons,!l’examen!clinique!va!tomber!en!désuétude!pendant!plusieurs! siècles.!Ce!n’est!qu’au!XVIIIe!siècle,!soit!près!de!2000!ans!après!Hippocrate,!que!le! médecin! clinicien! tente! d’établir! un! lien! entre! un! symptôme! allégué! par! le! patient,! l’examen!clinique!et!une!maladie,!matérialisée!par!une!lésion!dans!un!organe!lors!de! l’autopsie! de! ce! même! malade.! C’est! l’approche! anatomoVpathologiste.! L’examen! clinique! n’aura! alors! de! cesse! de! s’enrichir! jusqu’au! XXe! siècle! des! différentes! sémiologies,! constituant! l’hégémonie! de! la! clinique.! La! plupart! des! signes! ou! des! syndromes!qui!guideront!les!médecins!vers!le!diagnostic!portent!encore!aujourd’hui!le! nom! du! médecin! qui! les! a! observés,! décrits!et! interprétés! grâce! aux!progrès! de! la! physiopathologie.!!
Une!découverte!majeure!dans!l’évolution!de!l’examen!clinique!va!venir!enrichir!l’étape! de! l’auscultation! et! la! sémiologie! pneumologique! et! cardiologique.! En! 1816,! le! Français!Laennec!invente!le!stéthoscope:!par!pudeur,!il!interpose!entre!la!poitrine!de! sa!patiente!et!son!oreille!un!cylindre!en!bois,!ce!qui!lui!permet!d’écouter!les!bruits!du! cœur.!Cette!découverte!permit!de!placer!l’auscultation!au!cœur!de!l’examen!clinique!
et,!pour!la!première!fois,!Laennec!établissait!le!lien!entre!l’anatomie!pathologique!au! travers!des!autopsies,!et!les!signes!cliniques!rapportés!par!l’auscultation.!Toutefois,! cet! outil! n’apparaitra! pas! dans! les! trousses! des! médecins! avant! le! milieu! de! XIXe! siècle,!et!son!utilisation!dans!l’auscultation!abdominale!avant!les!années!1950.!
Depuis!Laennec,!l’examen!clinique!est!resté!pratiquement!inchangé!jusqu’à!nos!jours!:! après! l’interrogatoire,! phase! essentielle! s’effectuant! dans! un! climat! de! confiance! mutuelle!et!qui!permet!de!recueillir!l’histoire!de!la!maladie!et!les!symptômes!rapportés! par!le!patient,!le!médecin!procède!à!l’examen!clinique.!Même!si!le!stéthoscope!reste! l’instrument!emblématique!de!cet!examen!clinique,!plusieurs!autres!sont!apparus!avec! les! progrès! technologiques.! Par! exemple,! si!nous! considérons! le!déroulement! d’un! examen!clinique!tel!qu’il!est!pratiqué!aujourd’hui,!le!médecin!commence!par!la!mesure! des!signes!généraux.!Le!poids!est!objectivé!par!une!balance!et!la!taille!par!une!toise.! Puis! la! prise! de! constantes! est! réalisée! grâce! à! des! mesures! physiques.! Le! thermomètre!a!remplacé!la!main!pour!la!recherche!de!fièvre!depuis!le!milieu!du!XIXe! siècle.!CeluiVci!existe!depuis!1714,!et!a!été!inventé!par!Fahrenheit,!qui!donne!son!nom! à!une!échelle!de!température.!Le!médecin!utilise!également!sa!montre!ou!la!trotteuse! d’une! horloge! pour! mesurer! la! fréquence! cardiaque! avec! le! pouls.! La! palpation! du! pouls!restera!d’ailleurs!longtemps!le!premier!contact!physique!direct!avec!le!patient.! La!mesure!de!la!tension!artérielle!est!réalisée!par!un!brassard!à!tension!huméral.!Il! fait!son!apparition!au!début!du!XXe!siècle.!La!tension!artérielle!permettait!alors!une! classification! des! maladies! entre! celles! dites! à! pression! forte,! et! celles! à! pression! faible.!
Aujourd’hui,!le!médecin!généraliste!est!également!équipé!d’un!saturomètre,!apparu! dans!les!années!80,!qui!évalue!la!saturation!en!oxygène,!et!établit!ainsi!le!degré!de! gravité! d’une! atteinte! respiratoire! ou! circulatoire.! Il! peut! être! également! amené! à! mesurer!la!glycémie!avec!un!lecteur!de!glycémie!à!bandelette!à!lecture!rapide.!! Afin! d’améliorer! l’inspection,! le! médecin! généraliste! s’est! également! équipé! d’une! lampe! dont! la! lumière! permet! d’évaluer! la! réactivité! des! pupilles,! ou! d’inspecter! l’intérieur!d’une!bouche!à!l’aide!d’un!abaisseVlangue.!L’otoscope!permet!d’examiner!le! tympan! et! le! conduit! auditif,! le! spéculum,! lui,! permet! d’explorer! la! filière! génitale! féminine!et!d’inspecter!le!vagin!et!le!col!de!l’utérus.!L’ensemble!de!ces!outils!(lampe,! otoscope!et!spéculum)!réhabilite!la!vue,!sens!indispensable!à!l’inspection,!première! étape!de!l’examen!clinique.!L’examen!neurologique!utilise!depuis!plus!d’un!siècle!le!
marteau! à! réflexe! et! le! diapason.! L’ECG! ou! les! bandelettes! urinaires! considérés! comme! paracliniques! permettent! également! au! médecin! généraliste! d’affiner! au! cabinet!certains!diagnostics.!
Mais! l’ensemble! de! ces! outils! ne! permet! pas! à! l’œil! du! médecin! d’aller! auVdelà! de! l’enveloppe! corporelle! et! les! arguments! diagnostiques! se! construisent! à! partir! des! signes!objectifs!résultant!de!l’examen!clinique!dont!il!dispose.!Le!médecin!se!construit! une!représentation!mentale!de!la!maladie!à!partir!de!la!palpation!qui!lui!permet!de! percevoir!un!épanchement!ou!une!masse!au!bout!des!doigts,!et!de!l’auscultation!qui,! grâce! au! stéthoscope,! permet! d’amener! aux! oreilles! du! clinicien! les! manifestations! intracorporelles!sonores!de!la!maladie.!!
Avec!l’avènement!des!techniques!d’imagerie!qui!permettent!à!l’œil!de!retrouver!toute! sa!puissance!diagnostique,!et!à!l’instar!du!stéthoscope!qui!constitua!en!son!époque! un!véritable!outil!diagnostique,!il!existe!aujourd’hui!un!nouvel!outil!qui!a!dépassé!le! cadre!des!services!de!radiologie,!et!qui!commence!à!équiper!les!cabinets!de!médecine! générale.! En! effet,! apparu! initialement! au! cours! des! années! 90! dans! les! services! d’urgence,!l’échographe!est!de!plus!en!plus!adoptée!par!les!médecins!généralistes.!! On! s’intéressera! ici! à! l’échoscopie!:! utilisée! de! plus! en! plus! en! situation! de! soins! primaires!et!intégrée!dans!l’examen!clinique,!elle!est!devenue!un!outil!diagnostique! puissant.! En! 2018,! 2,1%! des! échographies!cotées! et! remboursées! par! l’assurance! maladie!ont!été!réalisées!par!des!médecins!généralistes,!ceuxVci!représentant!6,4%! de! l’ensemble! des! médecins! toutes! spécialités! confondues! pratiquant! des! échographies!(3).!
Inoffensive! car! basée! sur! une! technique! d’ultrasons,! elle! constitue,! tout! comme! le! stéthoscope,! un! outil!manipulé! directement! par! le! clinicien,! qui! l’interpose!entre! luiV même!et!le!malade.!!
Plusieurs!études!ont!proposé!une!liste!d’indications!réalisables!en!médecine!générale.! En! particulier,! l’une! d’entre! elles! propose! une! liste! de! dix! indications! en! soins! primaires!:! la! colite! néphrétique! simple,! la! cholécystite,! la! thrombose! veineuse! profonde,!l’anévrisme!de!l’aorte!abdominale,!l’épanchement!pleural,!le!goitre,!le!corps! étranger! sousVcutané,! la! grossesse! intraVutérine,! les! métrorragies! post! ménopausiques,!l’épanchement!intraVabdominal!et!l’appendicite!(4).!
L’objectif!de!notre!étude!est!d’évaluer!comment!l’apport!et!la!pratique!de!l’échoscopie! au!sein!du!cabinet!de!médecine!générale!modifient!l’examen!clinique!conventionnel! du! patient,! en! précisant! la! place! de! l’échoscopie! au! sein! de! celuiVci,! ainsi! que! les!
2! Matériels&et&méthodes&
2.1! Le&choix&de&la&méthode&
La! question! de! recherche! a! pour! objectif! d’évaluer! l’évolution! de! la! pratique! de! l’examen! clinique! chez! les! médecins! généralistes! pratiquant! l’échoscopie.! L’étude! concernant!l’évaluation!des!pratiques!et!des!comportements,!les!résultats!sont!non! quantifiables!et!en!partie!subjectifs.!La!méthode!choisie!est!donc!qualitative.!Il!s’agit! d’une! étude! par! entretiens! semiVdirigés,! réalisés! auprès! de! médecins! généralistes.! Cette! méthode! permet! à! partir! de! données! recueillies! au! sein! d’une! population! échantillonnée!d’élaborer!des!hypothèses.!Elle!permet!plus!précisément!de!répondre! aux!questions!«!pourquoi!»!et!«!comment!»,!afin!de!comprendre!certains!choix,!et!de! préciser!les!ressentis!des!interrogés!face!à!ces!choix.! Pour!cela,!nous!nous!sommes!placés!après!le!recueil!de!l’anamnèse,!le!médecin!se! retrouvant!alors!face!à!ses!hypothèses!diagnostiques,!à!confirmer!ou!à!éliminer!à!l’aide! de!son!examen!clinique.! Nous!avons!donc!préalablement!établi!une!liste!d’indications!où!l’échoscopie!pouvait! être!potentiellement!utilisée!lors!de!l’examen!clinique!conventionnel,!en!s’inspirant!des! situations! cliniques! abordées! au! cours! de! la! formation! universitaire! du! DESU! Échoscopie!et!Échographie!pratique!en!médecine!générale.!Cette!liste!comparait!les! approches! cliniques! conventionnelles! et! échoscopiques,! ainsi! que! les! résultats! correspondants!attendus!en!terme!d’incertitude!diagnostique!(Cf.!Annexe1).!
Les! descriptions! des! examens! cliniques! s’appuient! sur! les! collèges! de! chaque! spécialité,! ainsi! que! sur! une! recherche! bibliographique! effectuée! sur! les! bases! de! données!Pubmed!et!Google!Scholar.!Une!recherche!bibliographique!a!également!été! réalisée!à!partir!des!bibliographies!des!articles!trouvés!.!
Une! première! série! d’entretiens! semiVdirigés! permettait! ensuite! de! décrire! le! déroulement! de! l’examen! clinique! et! la! démarche! diagnostique! réalisés! par! les! médecins!pour!les!situations!cliniques!décrites!dans!la!liste!précitée.!!
Une! deuxième! série! d’entretiens! a! ensuite! été! réalisée,! afin! d’aborder! l’examen! clinique!par!système!et!par!organe,!en!demandant!de!détailler!précisément!les!étapes! de!l’examen!clinique!conventionnel!avant!et!après!l’acquisition!de!l’échoscope.!
2.2! La&population&étudiée&
15!médecins!ont!été!recrutés!par!téléphone!et!ont!répondu!favorablement.!L’étude!a!! été!menée!d’avril!à!mai!2019.!La!majorité!des!médecins!ont!été!recrutés!via!le!DESU! d’échoscopie! et! d’échographie! pratique! en! médecine! générale! enseigné! par! le! Pr! Filippi.!Les!médecins!participants!exercent!sur!la!région!PACA!(départements!04!05! 13!84)!et!dans!le!département!2B,!un!médecin!dans!le!département!64!et!un!médecin! dans!le!département!59.!
!
2.3! Méthode&de&recueil&
4! des! 15! entretiens! ont! été! réalisés! par! téléphone,! du! fait! de! l’éloignement! géographique.! Les! 11! entretiens! restants! ont! été! réalisés! sur! le! lieu! d’exercice! du! médecin.! Les! entretiens! complémentaires! ont! été! réalisés! par! téléphone.! Les! entretiens! ont! été! enregistrés! sur! dictaphone,! puis! immédiatement! retranscrits,! et! ensuite!effacés.!!
!
2.4! Élaboration&du&guide&d’entretien&
Les! entretiens! initiaux! ont! été! élaborés! à! partir! de! la! liste! de! situations! cliniques! discutée! en! 2.1.! L’entretien! débutait! par! une! question! ouverte! afin! d’identifier! les! éventuelles!indications!en!situation!de!soin!primaire,!où!le!médecin!généraliste!avait! modifié!son!examen!clinique!en!utilisant!alors!directement!la!sonde!échoscopique!(Cf.! Annexe!2).!Ce!guide!d’entretien!concerne!les!médecins!A!à!K.! Les!entretiens!complémentaires!portaient!sur!l’évolution!du!déroulement!des!examens! cliniques!par!appareil!ou!par!organe,!en!détaillant!la!description!de!chaque!étape!(Cf.! Annexe!3).!Ce!guide!ne!concerne!pas!les!médecins!A,!H,!I!et!K.! ! 2.5! Analyse&des&résultats& L’analyse!a!été!réalisée!au!fur!et!à!mesure!des!entretiens,!à!partir!du!texte!retranscrit! (verbatim).!Dans!un!premier!temps,!un!codage!a!été!réalisé!pour!chaque!entretien!:! chaque! portion! de! phrase! porteuse! de! sens! a! été! codée.! Puis,! dans! un! deuxième! temps,! les! codes! ont! été! regroupés! par! catégories! principales,! pour! aboutir! à! des! hypothèses.!L’analyse!a!été!faite!selon!une!approche!inductivoVdéductive,!à!partir!des! hypothèses!formulées.!
3! Résultats&
3.1! Descriptif&de&la&population& (Cf.!Annexe!4)! Sur!les!15!médecins,!5!sont!des!femmes!et!5!exercent!seuls.!La!médiane!du!nombre! d’années!de!pratique!en!médecine!générale!est!de!25!ans,!et!celle!de!la!pratique!de! l’échoscopie!de!4!ans.!Les!médecins!sont!uniformément!répartis!entre!zone!urbaine! ou!semiVrurale.!La!moitié!des!médecins!ont!une!sonde!endocavitaire.! ! 3.2! Examen&clinique&de&la&thyroïde&&Tous! les! médecins! interrogés! utilisent! l’échoscopie! pour! l’examen! clinique! de! la! thyroïde.! Les! situations! cliniques! retrouvées! peuvent! être! une! suspicion! de! masse! cervicale!ou!un!tableau!clinique!d’hyperthyroïdie!ou!d’hypothyroïdie.! ! 3.2.1! Examen&clinique&conventionnel& La!plupart!des!médecins!pratiquaient!auparavant!la!palpation,!mais!hors!cas!évident! du!goitre,!ils!soulignent!la!pauvreté!de!l’examen!clinique.!! E5L475&:&«&La&palpation&est&bi3manuelle,&elle&est&accompagnée&de&la&déglutition,&elle& remonte&le&long&du&sternum&jusqu’à&la&carotide&jusqu’au&cartilage&thyroïde,&je&fais&la& recherche& d’adénopathies,! de& nodules,& des& kystes& du& tractus,& que& je& ne& trouve& jamais&».&
&
3.2.2! Suppression&de&l’examen&clinique&conventionnel&
Même! si! quelques! médecins! interrogés! continuent! à! pratiquer! un! examen! clinique! conventionnel,!la!majorité!ont!supprimé!celuiVci!pour!les!raisons!ciVdessous!:! ! Pauvreté!de!l’examen!clinique!conventionnel! E7L8&:&«&Pour&la&thyroïde,&la&palpation&qu’on&connaît&n’apporte&pas&forcément&grand3 chose,&à&part&de&sentir&un&gros&goitre,&avec&l’échoscopie&thyroïdienne&on&a&directement& les&images&»& E14L7&:&«&Je&n’ai&jamais&senti&un&nodule&de&ma&vie.&À&part&les&goitres&énormes,&je&n’ai& jamais&eu&confiance&dans&mon&examen.&»& &
Facilité!de!l’examen!échoscopique!
E10L10&:&«&Avec&l’échoscopie&je&mesure&tout&de&suite&la&taille&de&la&thyroïde,&le&volume,& s’il&y&a&des&nodules,&s’il&y&a&un&aspect&de&thyroïdite&»&
&
Évolution!des!pathologies!devenues!infra!cliniques!
E11L29&:& «&C’était& intéressant& il& y& a& très& longtemps,& au& début& quand& je& faisais& des& stages& en& endocrinologie,& on& voyait& des& goitres,& on& les& sentait.& Maintenant,& on& recherche& des& choses& tellement& précocement& que& l’examen& clinique& reste& assez& pauvre!»! ! Adhésion!du!patient!au!traitement! Le!médecin!modifie!son!examen!pour!une!meilleure!adhésion!du!patient!:! E13L165&:&«&On&peut&rassurer&le&patient&sur&des&hypothyroïdies&en&leur&montrant&qu’ils& ont&une&toute&petite&thyroïde&et&qu’elle&ne&peut&pas&produire&suffisamment&d’hormones,& et&qu’ils&ont&donc&besoin&de&poursuivre&leur&traitement&»& ! 3.2.3! Ajout&d’un&temps&clinique& Une!minorité!de!médecins!a!conservé!l’examen!clinique!conventionnel.!L’échoscopie! vient!s’ajouter!à!l’issue!de!celuiVci,!dans!les!cas!où!l’examen!clinique!conventionnel! est!raccourci!dans!sa!durée.! E2L240&:&«&Mais&je&palpe&aussi&avant,&pour&voir&s’il&y&a&un&goitre&ou&un&nodule&»& & 3.2.4! Apport&de&l’échoscopie&au&cours&de&l’examen&clinique& Progresser!dans!le!diagnostic! E7L13&:&«&Même&avant&de&doser&la&TSH,&on&peut&déjà&avoir&une&image&de&la&thyroïde,& savoir&si&c’est&urgent&ou&pas,&ça&peut&déjà&déterminer&pas&mal&de&choses&»& E6206&:&«&Suivant&l’échogenicité,&tout&de&suite,&vous&avez&un&doute&sur&une&thyroïdite& ou&sur&un&goitre.&On&vous&dit&«&j’ai&un&gonflement&au&niveau&cervical&»,&vous&tombez& sur&des&ganglions&un&peu&nauséabonds,&vous&dites&ces&ganglions&ils&ont&un&aspect&qui& me&semble&anormal,&réactionnel»& E14L15&:&«&[Avec&l’échoscopie],&on&a&la&certitude&normal,&pas&normal.&Après,&dans&le& pas&normal,&parfois&c’est&hésitant.&On&a&des&anomalies&tout&à&fait&rassurantes,&et&parfois&
certaines&sur&lesquelles&on&a&des&doutes.&Si&j’ai&un&doute,&je&fais&faire&une&écho&par& quelqu’un&d’autre&»&
&
Rendre!l’examen!clinique!conventionnel!plus!performant!
E13L120&:& «! Avant& je& palpais& systématiquement.& Je& pouvais& palper& des& nodules.& Aujourd’hui,&je&mets&l’écho&et&si&je&trouve&quelque&chose,&je&repalpe&derrière,&je&fais&à& l’envers,&pour&corroborer&mes&résultats&clinico3échoscopiques&»!
&
3.3! Examen&clinique&pulmonaire&
3.3.1! Examen&clinique&conventionnel&
L’auscultation! est! l’unique! temps! de! l’examen! conventionnel! pour! la! moitié! des! médecins.!Pour!l’autre!moitié,!ils!percutent!le!thorax!avant!l’auscultation.!Une!!minorité! recherche!les!vibrations!vocales.! E3L307&:&«&Je&dis&«&inspirez&»,&je&mets&un&coup&à&gauche&un&coup&à&droite,&je®arde& s’il&y&a&une&différence,&je&commence&par&en&haut,&en&général&je&fais&droite&haut,&droite& gauche,&milieu&droit,&milieu&gauche,&bas&droit,&bas&gauche&puis&je&fais&antérieur&droit& antérieur&gauche&»& E12L39&:&«&Je&fais&uniquement&l’auscultation&sur&un&examen&thoracique&standard.&Je& ne&fais&pas&la&percussion&et&la&palpation.&Je&n’ai&jamais&appris&à&les&faire.&»& E4L312&:!!«!Avant&l’écho,&je&percutais&et&palpais&avec&dites&33&aux&bases&pour&voir&la& transmission.»" ! 3.3.2! Suspicion&d’épanchement&pulmonaire&inaugural&& Ajout!d’un!temps!supplémentaire!clinique!en!cas!d’anomalie!clinique! La!majorité!a!ajouté!l’échoscopie!à!l’examen!clinique!conventionnel!en!fonction!des! anomalies!retrouvées!au!cours!de!celuiVci,!l’examen!clinique!restant!invariable!dans! sa!réalisation.! E3L305&:&«&Je&mets&la&main&sur&le&thorax&les&doigts&écartés,&et&je&tape&sur&les&doigts.& J’essaie&de&voir&s’il&y&a&une&matité.&Souvent&l’échographie&est&déclenchée&s’il&y&a&une& différence&dans&l’auscultation&entre&le&côté&gauche&et&le&côté&droit,&si&j’ai&des&ronchis&»& E10L344&:&«Je& l’examine,& l’auscultation& était& subnormale& avec& une& diminution& du& murmure& vésiculaire& aux& 2& bases.& A& l’écho,& elle& avait& un& énorme& épanchement& bilatéral&»&
E8L106&:&«&À!l’auscultation&j’avais&l’impression&qu’il&y&avait&une&matité,&une&diminution& du&murmure&vésiculaire&à&droite,&et&en&fait,&il&y&avait&un&épanchement&pleural&droit&».& & Facilité!de!l’examen!échoscopique! Plusieurs!médecins!évoquent!la!facilité!de!l’examen!échoscopique!pour!la!recherche! d’épanchement.! E3L46&:&&«&Je&fais&l’écho&pulmonaire&parce&que&c’est&facile&»& & Suppression!de!l’examen!clinique!conventionnel!
Un! médecin! a! supprimé! l’examen! clinique! conventionnel! dans! le! cas! d’une! forte! suspicion!d’épanchement.! E9L148&:&«&La&percussion&et&l’auscultation&ne&vont&rien&m’amener.&Je&suis&bien&plus& précis&avec&l’échoscopie.&Je®arde&les&culs3de3sac&pleuraux&»& & Suppression!de!la!palpation!et!de!la!percussion.! Quatre!médecins!ne!font!plus!la!percussion!et!la!palpation!depuis!l’échoscopie.! E4L312&:!!«&[La&palpation&et&la&percussion],&c’est&obsolète&avec&l’écho,&j’ai&fait&sauter&la& percussion&et&la&vibration."»" E1L185&:&«&Pour&le&coup&ça&modifie&mon&examen,&je&ne&fais&pas&de&percussion&»& & Lever!l’incertitude!diagnostique!
Tous! les! médecins! confirment! l’intérêt! de! l’échoscopie! pour! pouvoir! répondre! systématiquement!à!la!question!:!!«!Y!aVtVil!un!épanchement!pleural:!Oui/Non!?»! Ils! rappellent! que! l’examen! conventionnel! est! fiable! uniquement! pour! des! épanchements!de!moyenne!abondance,!alors!que!le!diagnostic!est!très!précoce!avec! l’échoscopie.!
E5L228&:& «&Il& y& a& des& doutes,& il& y& a& des& épanchements& que& l’on& ne& perçoit& pas,& et& effectivement&c’est&le&plus&de&l’échoscopie&»&
E8L116&:&«&On&sait&très&bien&que&quelquefois,&quand&il&y&a&des&petites&lames,&on&ne& l’aura&pas&forcément&à&l’auscultation&»&
3.3.3! Suivi&d’un&épanchement&pleural&&
Plusieurs! praticiens! ont! intégré! l’échoscopie! dans! les! suivis! de! la! quantification! de! l’épanchement!pleural,!quel!que!soit!le!résultat!de!l’examen!clinique!conventionnel!et! à!l’issue!de!celuiVci.!Il!peut!s’agir!du!suivi!de!pathologies!néoplasiques,!du!suivi!post! pneumopathies,!ou!bien!des!suivis!d’insuffisance!cardiaque!:! E10L311&:&&«&Mes&patients&insuffisants&cardiaques&je&leur&fais&l’écho&»& E11L76&:&«&Ça&m’a&permis&de&voir&l’involution&de&l’épanchement.&Dans&un&autre&cas&où& on&voyait&que&l’épanchement&augmentait&un&petit&peu,&ça&m’a&permis&de&l’orienter&vers& un&spécialiste&».& ! 3.3.4! Suspicion&d’atteinte&du&parenchyme&& Progresser!dans!la!démarche!diagnostique! Les!médecins!qui!ont!été!formés!à!cette!situation!ont!intégré!l’échoscopie!à!l’issue!de! leur!examen!clinique!conventionnel!afin!de!progresser!dans!la!démarche!diagnostique.! Dans! ce! cas,! l’hypothèse!étant! souvent!posée! dès! l’interrogatoire,! l’échoscopie!est! rajoutée! à! la! suite! de! l’examen! clinique! conventionnel,! en! cas! d’anomalies! à! l’auscultation!qui!ne!rentrent!pas!dans!le!tableau!clinique!attendu.!
Par! exemple,! pour! une!hypothèse! diagnostique! de! pneumopathie!et! dont! l’examen! clinique!est!atypique!:!!
E4L98&:&&«&J’ai&découvert&une&pneumopathie&il&n’y&a&pas&longtemps&[…],&il&peut&y&avoir& un& foyer& auscultatoire,& bien& sûr.& Mais& là& c’était& avec& des& ronchis.& J’ai& vu& la& condensation,&comme&s’il&y&avait&de&l’hépatique.&»& E2L180&:&«&C’est&un&ensemble&de&petites&choses,&une&auscultation&qui&nous&fait&douter,& et&pour&lesquelles&on&va&confirmer&ou&pas&à&l’écho&»& E12L27&:&«&Donc&pour&des&crépitants&simples&chez&un&adulte&qui&va&bien&avec&de&la& fièvre,&je&ne&vais&pas&aller&faire&de&l’échographie&[…]&Chez&les&adultes,&j’y&vais&quand&il& y&a&quelque&chose&de&particulier&auquel&je&ne&m’attends&pas.&Par&exemple&si&j’entends& des&crépitants&chez&quelqu’un&qui&n’a&pas&de&pneumopathie,&je&me&pose&la&question& pourquoi&il&y&a&des&crépitants,&et&je&fais&l’écho»& E14L61&:&«&[Pour&la&suspicion&de&pneumopathie],&c’est&mon&interrogatoire&qui&va&me& dire&si&je&fais&une&écho.!À!plus&forte&raison,&si&j’ai&une&anomalie&à&l’auscultation,&mais& même&si&c’est&normal,&je&vais&à&l’écho.&C’est&tellement&facile.&»& &
Intérêt!chez!l’enfant!:!
E14L38&:&& «&Chez& les& enfants,& je& l’utilise& systématiquement& si& j’ai& un& faisceau& d’arguments& en& faveur& d’une& possible& pneumopathie.& Et& du& coup,& je& ne& fais& pas& la& radio&»& E12L29&:&«&Mais&chez&les&enfants&j’y&vais&volontiers,&parce&que&la&radio&c’est&irradiant,& et&en&milieu&rural&c’est&compliqué&d’aller&passer&une&radio.&Ici,&il&y&a&435&jours&de&délai&»& ! 3.3.5! Suspicion&de&pneumothorax&& La!majorité!des!médecins!insiste!sur!l’extrême!faible!prévalence!de!cette!situation!en! cabinet!de!ville.!Néanmoins,!quand!il!est!recherché,!l’échoscopie!est!réalisée!à!l’issue! de!l’examen!clinique!conventionnel.! E11L92&:&&«&Pour&un&pneumothorax,&le&patient&va&arriver&avec&une¬ion&de&douleur& thoracique,& éventuellement& une& dyspnée,& c’est& sûr,& ça& va& permettre& d’éliminer& l’incertitude&sur&la&suspicion&de&pneumothorax.&»& ! 3.3.6! Objectiver&un&diagnostic&pour&la&prise&en&charge& Certains!médecins!ont!intégré!l’échoscopie!une!fois!le!diagnostic!posé!avec!l’examen! clinique!conventionnel,!afin!de!pouvoir!communiquer!en!aval!avec!leurs!confrères.!! E10L333&:&«&Les&patients&qui&font&des&décompensations&cardiaques,&au&cabinet,&si&je& les&envoie&aux&urgences,&[…]&je&joins&les&images&en&disant&j’ai&réalisé&une&échographie& pleuro&pulmonaire&qui&met&en&évidence&un&épanchement&bilatéral&pleural&»& & 3.3.7! Enrichir&l’examen&clinique&conventionnel& E5L227&:&«&Ça&enrichit,&c’est&la&perception&que&j’ai,&l’examen&clinique.&Et&là,&je&peux&me& dire&si&ce&que&j’ai&entendu&ou&si&ce&que&je&n’ai&pas&entendu&est&corroboré&par&l’écho&»& ! 3.4! Examen&clinique&abdominal& 3.4.1! Intérêt&d’un&examen&clinique&préalable&performant&
Tous! les! médecins! ont! intégré,! selon! les! tableaux! cliniques,! l’échoscopie! dans! leur! examen!clinique!conventionnel,!quand!elle!permet!de!progresser!dans!la!démarche! diagnostique.!!
