HAL Id: dumas-02361984
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Étiologies et traitements des récessions
péri-implantaires : description des techniques de
chirurgie plastique applicables à la prise en charge de la
récession autour d’un implant unitaire dans le secteur
antérieur
Aviva Bembaron
To cite this version:
Aviva Bembaron. Étiologies et traitements des récessions péri-implantaires : description des techniques de chirurgie plastique applicables à la prise en charge de la récession autour d’un implant unitaire dans le secteur antérieur. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-02361984�
UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
5, Rue Garancière 75006 PARIS
Année 2017 Thèse N°:
N° attribué par la bibliothèque :
THÈSE pour le DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR
en CHIRURGIE DENTAIRE
présentée et soutenue publiquement le par Aviva BEMBARON
ÉTIOLOGIES ET TRAITEMENTS DES RÉCESSIONS
PÉRI-IMPLANTAIRES: DESCRIPTION DES TECHNIQUES DE
CHIRURGIE PLASTIQUE APPLICABLES À LA PRISE EN
CHARGE DE LA RÉCESSION AUTOUR D’UN IMPLANT
UNITAIRE DANS LE SECTEUR ANTÉRIEUR
Directeur de thèse :Madame le Docteur Maria Clotilde CARRA
JURY
M. le Professeur Philippe BOUCHARD Présidente
Mme le Docteur Marie.-Hélène COTTET Assesseur
M. le Professeur Olivier FROMENTIN Assesseur
M. le Docteur Francis MORA Assesseur
Mme le Docteur Hélène RANGÉ Assesseur
Mme le Docteur Maria Clotilde CARRA Membre Invité
5176
U N I V E R S I T É P A R I S D I D E R O T – P A R I S 7
Présidente de l’Université : Mme la Professeure Christine CLERICI
Doyen de l’U.F.R. d’Odontologie : Mme la Professeure Ariane BERDAL
Directrice Générale des Services : Madame Pascale SAINT-CYR
________________________________________________________
J U R Y
M. le Professeur Philippe BOUCHARD Président
Mme le Docteur Marie.-Hélène COTTET Assesseur
M. le Professeur Olivier FROMENTIN Assesseur
M. le Docteur Francis MORA Assesseur
Mme le Docteur Hélène RANGÉ Assesseur
M. le Professeur Philippe BOUCHARD Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence de ce jury, veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes remerciements les plus sincères et de mon profond respect.
Mme le Docteur Marie.-Hélène COTTET Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse, je vous prie de recevoir l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.
M. le Professeur Olivier FROMENTIN Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse, je vous prie de recevoir l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.
M. le Docteur Francis MORA Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse, je vous prie de recevoir l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.
Mme le Docteur Hélène RANGÉ Docteur en Chirurgie Dentaire
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse, je vous prie de recevoir l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.
Mme le Docteur Maria Clotilde CARRA Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Maître de Conférences des Universités
Pour l’honneur que vous m’avez fait de diriger et de participer au jury de cette thèse, veuillez recevoir toute ma gratitude et mon plus profond respect.
Je vous remercie pour tous vos conseils, votre gentillesse, votre disponibilité et votre aide au cours de l’élaboration de ce travail.
Mme le Professeur Marie-Laure
BOY-LEFEVRE Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d'Etat en Odontologie
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence de ce jury, veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes remerciements les plus sincères et de mon profond respect.
Mme le Docteur Sylvie AZOGUI-LEVY Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
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Mme le Docteur Julia BOSCO Docteur en Chirurgie Dentaire
Diplôme de Doctorat
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse veuillez trouver ici le témoignage de mes sincères remerciements.
Mme le Docteur Adeline BRAUD Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse, pour la qualité de votre enseignement et vos conseils durant ces années veuillez trouver l’expression de ma profonde reconnaissance et mes remerciements les plus sincères.
Mme le Docteur Noëline RAJABO Docteur en Médecine
Habilitation à Diriger les Recherches Maître de Conférences Associé
Pour l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude.
Mme le Professeur Laurence JORDAN Docteur en Chirurgie Dentaire Diplôme de Doctorat
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Pour l’honneur que vous m’avez fait de diriger et de participer au jury de cette thèse, veuillez recevoir toute ma gratitude et mon plus profond respect.
Introduction
En 2017, le succès à court et à long terme en prothèse supra-implantaire n’est plus simplement défini par une intégration fonctionnelle et mécanique. En effet, face à des patients de plus en plus exigeants, l’intégration esthétique de la prothèse implanto-portée devient un critère de réussite déterminant de la thérapeutique implantaire.
En parodontologie, une récession muco-gingivale est définie comme « une localisation des tissus parodontaux marginaux apicalement à la jonction amélo-cémentaire ». Malgré l’absence de cette jonction au niveau des sites implantaires, le terme de récession péri-implantaire est utilisé pour décrire la migration apicale des tissus mous péri-implantaires par rapport à la limite prothétique. Ceci peut engendrer un préjudice du succès implantaire, notamment au niveau du résultat esthétique.
Les questions que nous nous poserons au cours de ce travail seront les suivantes :
Quels sont les composants du complexe muco-gingival péri-implantaire, en quoi diffèrent-ils du complexe muco-gingival péri-dentaire ?
Qu’est ce qu’une récession muco-gingivale péri-implantaire ? A quelle fréquence la retrouve-t-on en tant que complication péri-implantaire ?
Quel est l’impact de la stabilité des tissus péri-implantaires sur l’évaluation esthétique de la prothèse implanto-portée ?
Quels sont les facteurs pouvant influencer l’apparition et le développement de ces récessions péri-implantaires ?
Quelles sont les thérapeutiques envisageables pour maîtriser les récessions péri-implantaires ? La chirurgie plastique parodontale peut-elle être appliquée aux implants ?
Enfin pour répondre à cette problématique et permettre une meilleure visualisation de l’intérêt de ce travail, nous proposerons une série de cas cliniques illustrant différentes situations cliniques rencontrées dans la littérature ou dans le cadre d’une activité professionnelle privée concernant le traitement chirurgical d’une récession autour d’un implant unitaire dans le secteur antérieur.
1 Le complexe muco-gingivale péri-implantaire
1.1 L’architecture péri-implantaire
L’architecture péri-implantaire diffère substantiellement de l’anatomie parodontale. La principale différence observée est l’absence de cément et de ligament parodontal autour de l’implant qui se trouve en contact direct avec l’os alvéolaire.
1.1.1 Tissus mous péri-implantaires
1.1.1.1 Structure et caractéristiques
Les tissus entourant l’implant sont appelés « muqueuse péri-implantaire ». Cette muqueuse présente des caractéristiques cliniques similaires à la gencive : couleur rose pâle et piquetée en surface (correspondant à l’insertion des fibres collagéniques). Elle diffère néanmoins de la gencive de par sa hauteur moyenne qui est réduite et de par son épaisseur légèrement plus importante.
Comparativement à l’anatomie parodontale classique, l’anatomie péri-implantaire possède des caractéristiques spécifiques (Bouchard 2015) :
- absence de cément ;
- absence de ligament parodontal ;
- ratio fibres de collagène et composition cellulaire en fibroblastes différent.
Figure 1 : Schéma comparatif entre le modèle parodontal et le modèle péri-implantaire. EG : épithélium gingival ; FCG : fibres conjonctives gingivales ; FCP : fibres conjonctives péri-implantaires ; LAD : ligament alvéolo-dentaire ;
La muqueuse péri-implantaire n’est pas attachée à la surface implantaire mais elle y est scellée. C’est un tissu cicatriciel donc fragile qui se forme autour du col implantaire. Elle a pour rôle de prévenir la pénétration des micro-organismes.
1.1.1.2 Attaches épithéliale et conjonctive
En 1998, Lindhe et Berglundh (Lindhe et Berglundh 1998) expliquent que la muqueuse péri-implantaire comprend deux entités : une barrière épithéliale et une attache conjonctive. La barrière épithéliale correspond à l’épithélium de jonction et a une hauteur d’environ 2 mm. Elle se compose d’un épithélium buccal péri-implantaire, d’un épithélium sulculaire péri-implantaire et d’un épithélium juxta-implantaire qui est directement au contact de l’implant. Elle est en continuité, par l’intermédiaire d’une lame basale, avec un tissu conjonctif au contact direct de l’implant. Ce conjonctif, de 1-1,5 mm de hauteur, contient des fibres de collagène pénétrant dans le périoste en étant parallèles à la surface implantaire. La barrière épithéliale mature et stable est observée au bout de 8 à 9 semaines de cicatrisation post-chirurgicale. L’épithélium buccal péri-implantaire est directement au contact de la cavité buccale. Histologiquement, il s’agit d’un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé comparable à l’épithélium gingival classique. Il a pour rôle principal la protection mécanique de l’implant. L’épithélium sulculaire péri-implantaire est un épithélium kératinisé riche en kératohyaline et en desmosomes. Il a pour rôle d’assurer une barrière efficace contre les agressions bactériennes. L’épithélium juxta-implantaire est composé de trois parties : coronaire-médian-apical, la partie apicale assurant une étanchéité apicale. On note la présence de lysosomes dans cet épithélium qui assurent la défense contre les agents pathogènes de façon comparable au système de défense au sein de l’épithélium de jonction gingival classique.
Figure 2 : Système d’attache et espace biologique péri-implantaire (Bouchard 2015).
Le tissu conjonctif péri-implantaire est en contact direct avec la surface implantaire. De même que pour la muqueuse péri-implantaire, il est nécessaire d’attendre un délai de 4 à 6 semaines de cicatrisation après la pose d’un implant pour observer un tissu conjonctif mature. En opposition au système conjonctif du tissu parodontal, où les fibres de collagène sont orientées perpendiculairement à la racine dentaire ; dans le modèle péri-implantaire les fibres sont organisées parallèlement à la surface implantaire. De plus la quantité de fibres de collagène est augmentée. Au niveau cellulaire, on observe une proportion plus faible de fibroblastes. Le renouvellement tissulaire est donc ralenti. Enfin au niveau vasculaire, la vascularisation au sein du conjonctif péri-implantaire est diminuée par rapport au modèle parodontal. En effet, il n’existe pas de vascularisation provenant du ligament parodontal. La vascularisation péri-implantaire provient de deux sources principales : la muqueuse péri-implantaire et les vaisseaux supra-périostés. On observe donc une absence totale de vascularisation sur une distance de 100 à 150 microns au niveau de la surface implantaire ; cette zone étant riche en collagène et fibroblastes. Les zones adjacentes et périphériques sont, quant à elles, richement vascularisées. Tous ces éléments concourant à décrire le tissu péri-implantaire comme un tissu cicatriciel possédant donc un potentiel de réparation réduit par rapport au parodonte initial.
Le tableau suivant regroupe les principales différences entre le système parodontal et le modèle péri-implantaire.
A gauche : les fibres dento-gingivales, dento-périostées, alvéolo-gingivales et gingivo-périostées ont une
orientation perpendiculaire à la racine dentaire.
A droite : la vascularisation gingivale provient des septas interdentaires, du ligament parodontal et de la
muqueuse buccale.
Composition cellulaire : forte proportion de fibroblastes.
A gauche : les fibres de collagène du tissu conjonctif de la muqueuse péri-implantaire sont parallèles à la surface implantaire.
A droite : en raison de l’absence de ligament parodontal, la
vascularisation de la muqueuse péri-implantaire n’est assurée que par l’os et les tissus mous.
Composition cellulaire : proportion de fibroblates réduite.
Tableau 1 : Représentation schématique de l’organisation des fibres de collagène et de la vascularisation au niveau d’une dent naturelle (gauche) et d’un implant (droite), (Blatz et al. 1999).
1.1.2 Espace biologique péri-implantaire
L’espace biologique dentaire est défini comme la mesure de la distance verticale de l’attache épithéliale et de l’attache conjonctive autour de la dent. On retrouve en moyenne une valeur de 2,04 mm (il existe des variabilités interindividuelles, avec des valeurs variant jusqu’à 0,97 mm pour l’attache épithéliale et 1,07 mm pour l’attache conjonctive, tandis que les valeurs du sulcus sont relativement stables à 0,5 mm).
Figure 3 : Espace biologique péri-dentaire (Bouchard 2015).
La distance biologique péri-implantaire est définie comme la distance composée de l’épithélium de jonction et du tissu conjonctif faisant face à la surface implantaire. Les différentes études histologiques montrent que cet espace biologique péri-implantaire est constitué également d’un espace sulculaire péri-implantaire d’environ 0,5 mm de hauteur (qui joue le rôle de scellement biologique péri-implantaire). Plus précisemment on retrouve :
- environ 2 mm d’épithélium de jonction ; - environ 1 mm de conjonctif.
L’ensemble formant une attache muco-épithéliale d’au moins 3 mm d’épaisseur qui constitue un manchon de protection qui adhère à la surface du pilier implantaire. L’espace biologique péri-implantaire se forme suite à la chirurgie implantaire. En effet, les tissus péri-implantaires qui sont des tissus cicatriciels, vont être repositionnés et suturés autour de l’implant, protégeant ainsi l’os sous jacent et l’émergence de l’implant. Berglundt et al. déterminent en 2007 (Berglundh et al. 2007) que la distance biologique évolue avec le temps (à J7 : 3,1 mm, à J14 : 3,5 mm, puis stationnaire) et que les différents tissus se réorganisent : l’épithélium de jonction se mettant en place au détriment des tissus conjonctifs (mesures épithélium de jonction : J7 : 0,5 mm, J28 : 1,4 mm, J42 : 1,7 mm, J84 : 2,1 mm). L’existence de facteurs modifiant cette distance biologique a était remise en question par de nombreuses études telles que celles de Berglundt et al. en 1996 (Berglundh et Lindhe 1996) ou encore Linkevicius et al. en 2008
(Linkevicius et Apse 2008). Dans ces études, ils posent la problématique du biotype gingival. En effet, en présence d’une muqueuse affinée la distance biologique se créera (suite à l’implantation) au détriment de l’os par résorption osseuse. Si la muqueuse mesure moins de 2 mm, le risque de résorption est augmenté.
L’étude de Kan et al. en 2003 (Kan et al. 2003) montre des différences de 0,5 mm sur la distance biologique entre un implant posé en présence d’un biotype gingival fin ou épais. Les autres facteurs, tels que le protocole chirurgical, la durée et le moment de la mise en charge, la surface implantaire, la structure de l’implant ou encore les manœuvres de vissage/dévissage de la partie prothétique de l’implant semblent ne pas impacter de façon significative sur la distance de l’espace biologique péri-implantaire.
1.1.3 Muqueuse kératinisée
1.1.3.1 Caractéristiques
La gencive attachée ou muqueuse kératinisée a été décrite par Hall en 1982 et a été définie de la manière suivante : « la gencive attachée s’étend de la gencive libre à la ligne muco-gingivale diminuée de la poche ou du sulcus, mesurée à l’aide d’une sonde fine et en l’absence d’inflammation ». Cette définition peut être appliquée au modèle implantaire.
La muqueuse kératinisée présente un aspect légèrement granité de type « peau d’orange », cependant seuls 40 % de la population présente ce piqueté (ce signe est donc considéré comme inconstant d’après Lindhe). La muqueuse kératinisée est attachée à l’os alvéolaire sous jacent par des fibres de tissu conjonctif, ceci la rendant immobile par rapport aux autres tissus environnants. La couleur normale de la gencive kératinisée est rose corail, sachant qu’elle peut être modifiée par la présence accrue de mélanine (Borghetti et Monet-Corti 2008). En vestibulaire et en lingual, la muqueuse attachée est séparée de la muqueuse alvéolaire par la ligne de jonction muco-gingivale. Ceci en opposition avec la situation clinique présente au niveau du palais, où elle est en continuité avec la muqueuse palatine, donc sans distinction clinique visible.
Figure 4 : Aspect de la gencive saine chez l’adulte. SM : sillon marginal ; GA : gencive attachée ; LMG : ligne mucogingivale ; MA : muqueuse alvéolaire. (Bouchard 2014).
Les dimensions de la gencive attachée sont variables selon le site anatomique. Dans le secteur maxillaire ; en vestibulaire, la hauteur est plus importante au niveau des incisives et plus réduite au niveau prémolaire et molaire. A contrario ; dans le secteur mandibulaire, la hauteur de gencive kératinisée est plus faible dans le secteur incisivo-canin par rapport aux secteurs postérieurs. Selon les études, la hauteur moyenne observée est comprise entre 3 et 5 mm. De plus, la quantité de gencive kératinisée augmente avec l’âge. Concernant l’épaisseur de la gencive kératinisée, elle varie de 0,5 à 2,5 mm en vestibulaire et est inversement proportionnelle à la hauteur de celle-ci. Elle augmente progressivement vers la région postérieure et en direction coronaire. Celle-ci n’est pas modifiée avec l’âge.
Une muqueuse péri-implantaire kératinisée est nécessaire pour obtenir une intégration esthétique et fonctionnelle de la prothèse implanto-portée. On doit se poser la question de l’influence de la gencive kératinisée sur la stabilité des tissus péri-implantaires. Afin de répondre à cette problématique, il est nécessaire de faire un rappel sur les différents biotypes parodontaux existants.
1.1.3.2 Les différents types parodontaux
Il existe différentes classifications des types parodontaux. Il est impératif de se référer à l’une d’entre elles avant d’envisager la toute thérapeutique implantaire, afin de gérer au mieux les différentes étapes du traitement.
La classification la plus connue a été décrite en 1980 par Maynard et Wilson (Maynard et Wilson 1980) et propose quatre types de parodonte :
- Type 1 : la dimension de tissu kératinisé est normale (3 à 5 mm) et l’épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire est normal. La palpation révèle un parodonte épais.
- Type 2 : les dimensions de tissu kératinisé sont réduites (cliniquement la hauteur de tissu kératinisé est de 2 mm) et l’épaisseur vestibulo-lingual du procès alvéolaire est normal.
- Type 3 : la gencive kératinisée est de dimension normale (3 à 4 mm) mais l’épaisseur du procès alvéolaire est amincie.
- Type 4 : le tissu kératinisé est réduit (moins de 2 mm) ainsi que l’épaisseur du procès alvéolaire. Dans ce cas, le risque de récessions gingivales est important.
Figure 5 : Les types de parodonte selon Maynard et Wilson : A) Type I ; B) Type II ; C) Type III ; D) Type IV
(Maynard et Wilson 1980).
Figure 6 : Parodonte de Type IV (Maynard et Wilson 1980).
Hauteur de tissu kératinisé Palpation
Type I Entre 3 et 5 mm Parodonte épais
Type II < à 2 mm Epaisseur raisonnable de l’os sous
jacent
Type III Entre 3 et 5 mm Os et racines dentaires palpables
Type IV < à 2 mm Os et racines dentaires palpables
Tableau 2 : Tableau récapitulatif de la classification (Maynard et Wilson 1980).
En 1989, Seibert et Lindhe (Seibert et Lindhe 1989) ont décrit deux types de parodonte : - Parodonte plat et épais : les tissus mous sont épais et fibreux, et il existe une grande quantité de tissus attachés. Ce parodonte résiste aux récessions et réagit aux agressions chirurgicales et prothétiques par l’adaptation de l’espace biologique.
- Parodonte fin et festonné : ce biotype parodontal est associé à une anatomie dentaire spécifique, caractérisée par des couronnes dentaires en forme plutôt triangulaire. Il réagit aux agressions chirurgicales et prothétiques par des récessions des tissus mous, une migration apicale de l’attache et une perte du volume alvéolaire sous-jacent.
Cette classification, est couramment utilisée de par sa description clinique facile et accessible à tous les praticiens.
Figure 7 : Parodonte plat et épais (Seibert et Lindhe 1989).
Figure 8 : Parodonte fin et festonné (Seibert et Lindhe 1989)
Enfin en 2014, Zweers (Zweers et al. 2014) définit une nouvelle classification parodontale qui permettrait d’englober toutes les situations parodontales pouvant exister au sein de la population. C’est en réalité une modification de la classification de Siebert et Lindhe. Il définit trois biotypes parodontaux :
- un parodonte fin et festonné ; - un parodonte plat et épais ; - un parodonte épais et festonné.
Nous allons maintenant nous intéresser plus particulièrement à la muqueuse kératinisée ; à savoir son rôle et son importance.
1.1.3.3 Intérêts de la muqueuse kératinisée péri-implantaire La gencive kératinisée est reconnue comme ayant des fonctions de sensibilité et de protection. Ses fonctions principales étant d’empêcher un effondrement des tissus autour de l’émergence de l’implant (pouvant entraîner un déficit esthétique et fonctionnel), d’avoir une hauteur et une épaisseur adéquate de gencive pour protéger l’implant et le sillon péri-implantaire, permettre une sertissure et une attache conjonctive ferme autour de l’implant pour protéger celui-ci des infections (et éviter ainsi la propagation apicale de l’infection). Elle protège l’os alvéolaire péri-implantaire, masque la limite prothétique, facilite le contrôle de plaque et contribue de par sa forme, ses contours, sa couleur et sa texture, au résultat esthétique final.
Différentes études, telles que l’étude de Berglundh et Lindhe en 1998 (Lindhe et Berglundh 1998) ; ont permis d’affirmer que la présence d’un minimum de 2 mm de gencive kératinisée est nécessaire pour le maintient de la santé gingivale. Ceci est également retrouvé dans un article publié en 2015 par Parpaiola et al. (Parpaiola et al. 2015).
! Gencive kératinisée et indice de plaque
Dans la revue systématique de Wennström et al. en 2012 (Wennström et Derks 2012), 12 des les 17 études chez l’humain, développent la notion de contrôle de plaque en
Dans dix études, le relevé de plaque se situe en vestibulaire. Quatre de ces études rapportent un indice de plaque significativement plus élevé au niveau des sites possédant une largeur de gencive kératinisée inférieure à 2 mm. A contrario, six études ne montrent pas de différence significative pour les sites possédant une largeur de gencive kératinisée inférieure à 2 mm. Dans la revue systématique de Brito et al. en 2014 (Brito et al. 2014), six études relèvent l’indice de plaque au niveau de prothèse implato-portées. Cinq études relèvent l’indice de plaque en vestibulaire et la sixième en vestibulaire et en lingual. Au cours des résultats, cinq études rapportent un indice de plaque significativement plus élevé pour les sites dont la largeur de gencive kératinisée est inférieure à 2 mm ; la sixième étude ne montrant pas de différence significative.
Dans la revue systématique et méta-analyse de Lin et al. en 2013 (Lin et al. 2013), dix articles ont été inclus pour l’évaluation de l’indice de plaque (Pi) et de l’indice de plaque modifié (mPi correspondant à l’indice de plaque calculé au niveau des surfaces implantaires à la différence de l’indice de plaque Pi calculé au niveau des surfaces dentaires). La différence moyenne pondérée PI/mPI entre les implants avec une gencive kératinisée large et une gencive kératinisée étroite est de -0,27 (95% CI= -0,43 à -0,11), favorisant le groupe avec une gencive kératinisée large avec une différence significative.
! Gencive kératinisée et inflammation péri-implantaire
Dans la revue systématique de Wennström et coll. en 2012 (Wennström et Derks 2012), il existe des données sur la santé des tissus mous péri-implantaires (dimensions de la muqueuse kératinisée, niveau d’inflammation et profondeurs de sondage) provenant d’études longitudinales. Les indices de saignement ont été reportés dans 10 études concernant les sites vestibulaires. Cinq de ces études rapportent un indice de saignement significativement plus élevé au niveau des sites possédant une largeur de gencive kératinisée inférieure à 2 mm. Sur les trois études concernant les sites linguaux, seule une étude rapporte un indice de saignement significativement plus élevé au niveau des sites possédant une largeur de gencive kératinisée inférieure à 2 mm.
Dans la revue systématique de Brito et coll. en 2014 (Brito et al. 2014), l’indice de saignement est analysé dans cinq études. Trois études rapportent un indice de saignement
significativement plus élevé pour les sites avec une largeur de gencive kératinisée inférieure à 2 mm.
Dans la revue systématique et méta-analyse de Lin et coll. en 2013 (Lin et al. 2013), trois articles ont été inclus pour l’évaluation de l’indice gingival modifié (mGi correspondant à l’indice gingival calculé au niveau des surfaces implantaires à la différence de l’indice gingival Gi calculé au niveau des surfaces dentaires). La différence moyenne pondérée PI et mPI entre les implants avec une large gencive kératinisée et une gencive kératinisée étroite est de -0,48 (95% CI= -0,70 à -0,27), favorisant le groupe avec une large gencive kératinisée avec une différence significative. Trois articles ont été inclus pour l’évaluation de la perte d’attache. La différence moyenne pondérée de la perte d’attache entre les implants avec une gencive kératinisée large contre une gencive kératinisée étroite est de -0,35 (95 % CI=-0,65 à -0,06), favorisant le groupe avec une large gencive kératinisée de manière significative. Concernant la profondeur de sondage, de nombreuses études ont été réalisées, mais une différence de profondeur de sondage ne peut être rapportée de manière significative en rapport à la largeur de gencive kératinisée.
1.2 Impact esthétique des tissus péri-implantaires
Depuis de nombreuses années, le succès en prothèse implanto-portée n’est plus simplement défini par l’intégration biologique et mécanique de la prothèse implanto-portée. En effet, la notion d’intégration esthétique est apparue depuis plusieurs années et semble avoir un impact considérable sur la satisfaction du patient implanté. De nombreux paramètres sont à prendre en compte pour obtenir un résultat optimal : paramètres biologiques, tissulaires, chirurgicaux et prothétiques. Il est essentiel de noter que les critères gingivaux classiques sont transposables dans le cas des tissus mous péri-implantaires dans la majorité des cas. La qualité et la quantité des tissus mous péri-implantaires doivent être suffisantes pour créer une gencive marginale et inter-proximale qui soit compatible esthétiquement avec celle des dents naturelles adjacentes. Les tissus mous péri-implantaires ont donc un impact considérable sur l’esthétique de la prothèse implanto-portée et cela plus précisément au niveau du secteur antérieur maxillaire qui est défini comme étant la zone esthétique au niveau buccal.
1.2.1 Tissus péri-implantaires et critères labiaux
Le sourire est conditionné par la position de la lèvre supérieure, ceci étant véridique à la fois lors du sourire et au repos. Il est donc indispensable d’évaluer le type de sourire présenté par le patient nécessitant un réhabilitation prothétique implanto-portée. Au repos, la ligne du sourire présente trois situations possibles : haute, moyenne ou basse (Goldstein 1976).
- En présence d’une ligne labiale basse, seule une partie du bord libre des incisives maxillaires antérieures est visible. Ainsi une modification des tissus mous péri-implantaires ; à savoir une perte de hauteur et/ou d’épaisseur en tissu kératinisé a une incidence relativement faible sur le résultat esthétique. - En présence d’une ligne labiale haute ou intermédiaire, une quantité plus ou
moins variable des tissus muco-gingivaux est exposée lors du sourire.
En cas de récessions muco-gingivales péri-implantaires, il peut y avoir un impact considérable sur le rendu esthétique.
En 1984, Tjan et coll. (Tjan et al. 1984) ont défini 3 types de sourire en fonction du découvrement dentaire : sourire dentaire (20,48 % de la population), sourire intermédiaire et sourire gingival (10,57 % de la population).
Figure 9 : Les différents types de sourire (Martinez et Renault 2008).
Ceci est complété par l’étude de Kapagiannidis et coll. en 2005 (Kapagiannidis et al. 2005), qui rapporte que lors du sourire, près d’un patient sur deux découvre jusqu’aux prémolaires voire jusqu’à la première molaire maxillaire.
1.2.2 Tissus péri-implantaires et critères buccaux
Au niveau buccal à proprement parler, différents paramètres sont à prendre en compte. En effet ; l’alignement des collets, le profil d’émergence et la présence de papilles sont des éléments essentiels dans le résultat esthétique obtenu.
1.2.2.1 Alignement des collets
L’alignement des collets est un élément majeur dans l’évaluation esthétique dentaire lors du sourire. Il s’agit d’un paramètre non négligeable, à la fois dans le cadre d’une restauration prothétique dento-portée ainsi que dans le cadre d’une restauration prothétique implanto-portée. La ligne gingivale, ou contours gingival, ou encore ligne des collets est définie par le niveau de la gencive marginale des dents antérieures maxillaires. Elle doit suivre la forme de la lèvre supérieure. Le zénith gingival ou point haut gingival est le point le plus apical de la gencive marginale. Il est déporté en distal par rapport à l’axe des dents sur les incisives centrales et les canines, et est plus centré sur les incisives latérales. Ceci conférant une forme triangulaire excentrée au collet dentaire. La ligne esthétique gingivale est une ligne droite passant par les zéniths gingivaux des incisives centrales et des canines, formant un angle inférieur à 90° avec la ligne inter-incisive.
Figure 10 : Lignes esthétiques gingivales et alignement des collets (Borghetti et Monet-Corti 2008).
Dans un contexte implantaire, la difficulté de l’alignement des collets réside dans la différence de l’espace biologique entre l’implant et la dent adjacente (2,04 mm contre 3 mm en moyenne). Cette différence de 1 mm peut donc entraîner un décalage du collet de l’implant par rapport aux dents adjacentes naturelles. Une position correcte de l’implant dans le sens sagittal contribue à anticiper ce problème.
1.2.2.2 Profil d’émergence alvéolaire
Le profil d’émergence est défini par la double convexité du procès alvéolaire : convexité vertical et convexité mésio-distale. L’absence ou les modifications de ces convexités peuvent entraîner des résultats inesthétiques au niveau de la reconstruction implantaire. La modification du profil d’émergence alvéolaire peut être dûe, soit à des modifications au niveau tissulaire, soit à des modifications au niveau osseux ou encore, à une combinaison des deux.
1.2.2.3 Présence des papilles
Les papilles sont indispensables pour obtenir un résultat esthétique acceptable et en particulier dans le secteur antérieur maxillaire.
1.2.3 Rôle des papilles
1.2.3.1 Définition
La papille est la partie de la gencive libre marginale qui est située sous le point de contact de deux dents contigües et qui ferme l’espace interdentaire. La papille est un tissu mou de forme pyramidale dont la base est en contact avec la crête alvéolaire. Les faces mésiales et distales sont déterminées par les contacts des couronnes dentaires adjacentes. Les faces vestibulaires et palatines sont libres. Les quatre faces se rejoignent au niveau du point de contact interdentaire.
Figure 11 : Aspect clinique de la papille interdentaire saine chez l’adulte. BM : bord marginal ; Cid : contact interdentaire ; LMG : ligne mucogingivale ; SM : sillon marginal ; GA : gencive attachée ; MA : muqueuse avéolaire.
Tarnow et coll. (Tarnow et al. 1992) rapportent que la présence de la papille gingivale est déterminée par la distance entre le point de contact et le sommet de la crête osseuse. Plus cette distance augmente, plus le risque de perte de la papille augmente. Lorsque cette distance est égale à 5 mm, la papille est présente dans 100 % des cas. Lorsque cette distance est égale à 6 mm, la papille est présente dans 56 % des cas. Lorsque cette distance est égale à 7 mm, la papille n’est présente que dans 27 % des cas voire moins. Au delà de 7 mm, il n’y a pas de maintien possible de la papille interdentaire.
La papille gingivale est un tissu faiblement vascularisé et extrêmement fragile ; son maintien constitue un véritable challenge dans le cadre d’une restauration prothétique implanto-portée. Dans le contexte implantaire, deux situations cliniques peuvent se présenter :
- papille entre un implant et une dent : il est important de noter que le niveau osseux au niveau de l’implant est apicalisé d’environ 2 mm par rapport à la crête osseuse au niveau de la dent adjacente. Ce décalage osseux s’explique par la formation de l’espace biologique implantaire (Berglundh et al. 1991). La présence d’une dent adjacente à l’implant entretient un contexte parodontal favorisant la présence d’une papille gingivale.
- papille entre deux implants : cette situation est beaucoup plus délicate. En effet, le niveau osseux entre les deux implants est souvent horizontal et plat. Par ailleurs, une lyse osseuse angulaire de 1,5 mm au niveau de chaque implant apparaît suite à la formation de l’espace biologique implantaire (Small et Tarnow 2000). Ceci augmente donc la distance maximale de 5 mm entre la crête osseuse et le point de contact des deux couronnes sur implant, diminuant ainsi la chance d’observer une papille.
1.2.3.2 Classification • Classification de Jemt (1997)
En 1997 Jemt (Jemt 1997) propose un indice d’évaluation de la taille des papilles proximales adjacentes à des restaurations unitaires sur implants. Il s’agit du « Papilla
Index Score » (PIS), qui distingue trois lignes de référence pour la mesure des papilles :
- la ligne passant par le point de contact ;
- la ligne située à mi-distance des deux lignes précédentes. Il définie alors 5 groupes de papilles qui sont classées de 0 à 4.
Le Papilla Index Score (PIS) :
- PIS 0 : c’est l’absence totale de la papille, on observe le fameux « triangle noir ». - PIS 1 : absence des 3/4 de la paille, muqueuse légèrement convexe.
- PIS 2 : la papille remplit au moins la moitié de l’espace interproximal.
- PIS 3 : contour tissulaire optimal, la papille comble l’intégralité de l’espace interproximal.
- PIS 4 : papille hyperplasique avec des contours irréguliers, dont la texture et la couleur sont altérées.
Figure 12 : Visualisation schématique du PIS (Jemt 1997).
Figure 13 : Visualisation clinique du PIS (Jemt 1997).
• Classification de Nordland et Tarnow (1998)
Cette classification (Nordland et Tarnow 1998) utilise comme points de repère anatomiques ; le point de contact interdentaire, le point le plus apical (face vestibulaire) et le plus coronaire de la jonction émail-cément (face proximale).
• Cas idéal : la papille occupe la totalité de l’embrasure sous le point de contact interproximal.
• Classe 1 : le sommet de la papille est situé entre le point de contact et le point le plus coronaire de la jonction émail-cément sur la face proximale. • Classe 2 : le sommet de la papille se situe au niveau du point le plus
coronaire de la jonction émail-cément ou entre celui-ci et le point le plus apical de cette jonction sur la face vestibulaire.
• Classe 3 : le sommet de la papille se situe au niveau de la jonction émail-cément vestibulaire ou apicalement.
Figure 14 : Classification de Nordland et Tarnow (Nordland et Tarnow 1998).
• Classification de Palacci et Ericsson (2001)
En 2001 Palacci et Ericsson ont classé en 4 groupes le volume des tissus mous et durs perdus dans le sens vertical et horizontal au niveau du maxillaire antérieur.
Dans le sens vertical, cette classification différencie 4 étapes papillaires : - Classe 1 : papille intacte ou légèrement réduite.
- Classe 2 : diminution modérée de la papille. - Classe 3 : diminution importante de la papille. - Classe 4 : absence de la papille.
Classe 1 : Papille intacte ou
légèrement réduite.
Classe 2 : Perte papillaire limitée.
Classe 3 : Perte de papille sévère. Classe 4 : Absence de papille.
Tableau 3 : Classification de Palacci et Ericsson dans le sens vertical (Ericsson 2001).
Dans le sens horizontal, quatre situations sont différenciées : - Classe A : tissus vestibulaires intacts ou légèrement réduits. - Classe B : diminution modérée des tissus vestibulaires. - Classe C : perte sévère des tissus vestibulaires.
- Classe D : perte extrême des tissus vestibulaires avec souvent une quantité limitée de la muqueuse attachée.
Classe A : Tissus vestibulaires
intacts ou légèrement réduits.
Classe B : Diminution modérée
des tissus vestibulaires.
Classe C : Perte sévère des tissus
vestibulaires.
Classe D : Perte extrême des
tissus vestibulaires avec souvent une quantité limitée de la muqueuse attachée.
Tableau 4 : Classification de Palacci et Ericsson dans le sens horizontal (Ericsson 2001).
1.2.4 Evaluation esthétique de la prothèse implanto-portée
Depuis quelques années, des classifications d’évaluation esthétique de la prothèse implanto-portée ont vu le jour. Nous allons donc les décrire.
1.2.4.1 Le Pink Esthetic Score (PES) de Fürhauser et coll. (2005) Le Pink Esthetic Score (Fürhauser et al. 2005) est basé sur 7 variables :
1. Niveau de la papille mésiale ; 2. Niveau de la papille distale ; 3. Niveau de la ligne d’émergence ; 4. Contour des tissus mous ;
5. Convexité vestibulaire des tissus mous (défaut du procès alvéolaire) ; 6. Couleur de la muqueuse péri-implantaire ;
Figure 15 : Visualisation clinique du Pink Esthetic Score (Fürhauser et al. 2005).
Chaque variable est évaluée par un score de 0, 1 ou 2 ; 0 étant le score le plus bas et 2 le plus élevé. La note maximale étant de 14. La papille mésiale ou distale est notée comme complète, incomplète ou absente. Toutes les autres variables sont évaluées par rapport à une dent de référence, la dent correspondante pour le secteur antérieur, et la dent voisine pour la région prémolaire.
1.2.4.2 Le Pink Esthetic Score/White Esthetic Score de Belser et coll. (2009)
Belser et coll. (Belser et al. 2009) ont modifié le PES en le combinant à une évaluation de la réussite esthétique de la couronne sur implant. L’évaluation a été mise en place à partir d’une étude sur 45 implants unitaires. L’indice esthétique s’intitule alors le PES/WES. Le PES modifié présente 5 points :
1. Papille mésiale ; 2. Papille distale ;
3. Courbure la muqueuse ; 4. Hauteur de la muqueuse ;
5. Convexité de la racine/ couleur et texture des tissus au niveau de l’implant. Ce dernier point regroupe les points 5, 6 et 7 du PES de Fürhauser. La notation est identique au PES classique (de 0 à 2). Le WES quant à lui, est un indice qui se focalise
plus sur la partie esthétique de la restauration supra-implantaire, à savoir la partie coronaire au delà de l’émergence implantaire.
Cinq critères sont également définis :
1. Forme générale de la restauration prothétique ;
2. Ligne de plus grand contour et forme de la couronne clinique ; 3. Couleur, incluant teinte et saturation ;
4. Texture de surface ;
5. Translucidité et caractérisations.
De la même manière, un score de 0 à 2 est appliqué à chaque variable, le résultat maximal étant de 10, en considérant que le résultat de 6 sur 10 est le seuil d’acceptation clinique esthétique. Les 5 paramètres se font en comparaison directe avec la dent naturelle de référence controlatérale et évaluent donc le degré de correspondance ou non.
Figure 16 : Le Pink Esthetic Score/White Esthetic Score (Belser et al. 2009).
2 Etiologies des récessions péri-implantaires:
Le but de ce travail est de déterminer comment gérer de la manière la plus appropriée l’apparition de récession muco-gingivale dans le cadre de prothèse implanto-portée unitaire dans les secteurs antérieurs maxillaire et mandibulaire. Dans un premier temps nous allons définir de manière plus précise ce qu’est une récession muco-gingivale péri-implantaire, ainsi que les facteurs de risque qui y sont liés.
2.1 Définition
2.1.1 Récession gingivale dentaire
Une récession gingivale est définie comme « la distance en millimètres entre la jonction amélo-cémentaire (point fixe de référence) et le bord marginal de la gencive (point fluctuant) ayant migré apicalement » (Bouchard 2014).
Les récessions gingivales, outre leurs conséquences esthétiques, ont également des conséquences sur la sensibilité et la douleur au niveau dentaire. En effet, l’exposition de la jonction amélo-cémentaire, ainsi que la dénudation radiculaire entraînent des sensibilités parfois non négligeables chez les patients.
C’est en 1985 que Miller propose une classification des récessions gingivales (Miller 1985a):
- Classe 1 : la récession n’atteint pas la ligne de jonction muco-gingivale et il n’y a pas de perte d’attache interdentaire associée.
- Classe 2 : la récession dépasse la ligne de jonction muco-gingivale mais il n’y a pas de perte d’attache interdentaire associée.
- Classe 3 : la récession atteint ou non la ligne de jonction muco-gingivale, il y a une perte d’attache interdentaire, les tissus marginaux restant à une position coronaire par rapport à la jonction amélo-cémentaire.
- Classe 4 : la perte d’attache interdentaire est sévère, et les tissus marginaux sont dans une position apicale par rapport à la jonction amélo-cémentaire.
Figure 17 : Classification de Miller. De haut en bas : Classe I, Classe II, Classe III et Classe IV. Source : Goole Images.
Pour les classes 1 et 2, la chirurgie plastique parodontale peut mener à un recouvrement total de la récession. Pour les classes 3 et 4, le recouvrement radiculaire complet ne peut être observé et les résultats esthétiques post-chirurgicaux seront compliqués à obtenir. L’étude de Landmark NHANES III donne des indications quant à la prévalence des récessions gingivales dentaires. Ainsi, les récessions légères (inférieures à 3 mm) sont fréquentes, les récessions prononcées (supérieures à 6 mm) sont rares. Elles sont plus fréquentes au niveau maxillaire que mandibulaire, leur prévalence augmente avec l’âge, elles sont plus souvent observées chez l’homme.
Dans la classification de l’Armitage elles sont définies dans la partie VIII, partie B, sous partie 1 (Armitage 1999).
2.1.2 Récession muco-gingivale péri-implantaire
Au niveau d’une prothèse implanto-portée, la muqueuse péri-implantaire doit être idéalement située au même niveau que la dent controlatérale et être en harmonie avec les dents adjacentes. Ni le col implantaire ni les spires de l’implant ne doivent être visibles. L’exposition du pilier voire de la surface implantaire, après la mise en fonction de la prothèse implanto-portée définirait, une récession muco-gingivale péri-implantaire et traduirait d’un défaut de stabilité des tissus mous péri-implantaires et des tissus osseux sous-jacents. Les récessions muco-gingivales péri-implantaires sont des récessions moyennes de 1 à 1,5 mm survenant dans les quelques mois après la mise en place de l’implant ou de la suprastructure. Elles représentent une des complications à court, moyen et long terme apparaissant chez les patients implantés.
L’apparition d’une récession gingivale autour de l’implant peut conduire à des conséquences au niveau esthétique et fonctionnel. L’intégration esthétique de la prothèse implanto-portée, est une des caractéristiques majeures dans l’évaluation du degré de satisfaction du patient. C’est pourquoi, la gestion de ce type de complication est le nouveau défi implantaire auquel devra faire face le chirurgien dentiste implantologue. A la différence des récessions gingivales autour des dents, aucune classification officielle des récessions péri-implantaires n’est encore définie à ce jour. Cependant il est possible de proposer une classification selon le degré de récession observé et en s’inspirant des classifications couramment utilisées pour les récessions gingivales classiques.
• Le stade de « pré-récession »
Nous sommes dans le cas clinique juste avant que la récession au sens propre du terme n’apparaisse. Dans ce cas, le pilier implantaire est visible par transparence. Ceci s’observe plus facilement dans le cadre d’un biotype parodontal fin, associé à une déhiscence osseuse.
• Récession atteignant le col implantaire Le col implantaire est alors visible.
Figure 20 : Récession atteignant le col implantaire (Kassab 2010).
• Récession atteignant les spires implantaires Dans ce cas là, les spires de l’implant sont visibles.
Figure 21 : Récession atteignant les spires de l’implant (Bouchard 2015).
En 1996 Bengazi et coll. (Bengazi et al. 1996) réalisent une étude clinique longitudinale dans le but d’évaluer la récession des tissus mous péri-implantaires deux ans après la mise en fonction de la prothèse implanto-portée. Au total, 163 implants Brånnemark ont été posés chez 41 patients. Un examen lors du scellement de la prothèse est effectué afin de vérifier l’absence de plaque dentaire, tartre, mucosités et saignement au sondage. Les caractéristiques des tissus mous péri-implantaires sont enregistrées au début de l’étude afin de vérifier leur état. Plus précisément les examinateurs ont évalué : la hauteur, l’épaisseur et la mobilité des tissus mous péri-implantaires. Les patients sont contrôlés à 6 mois, 1 an et 2 ans après la mise en fonction et les résultats rapportés par les auteurs sont les suivants :
- une faible diminution de l’épaisseur de la muqueuse masticatoire (environ 0,3 mm) ;
- un déplacement apical des tissus mous marginaux qui s’effectue principalement au cours des 6 premiers mois ;
- les sites linguaux de la mandibule sont les sites subissant de façon la plus importante une récession des tissus mous, une diminution de la profondeur de sondage et une diminution de l’épaisseur de la muqueuse masticatoire ;
- les récessions sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, - les récessions sont plus fréquentes à la mandibule qu’au maxillaire ;
- les récessions sont plus fréquentes au niveau lingual qu’au niveau vestibulaire ; - les récessions sont en relation avec le type de muqueuse marginale
péri-implantaire et leur mobilité initiale ;
- les récessions sont d’autant plus importantes que la profondeur de sondage initiale l’est ;
- dans presque 40 % des cas, il y a des signes de mucosités (saignements), ce qui met en relation l’agression bactérienne et le remodelage tissulaire péri-implantaire. Bengazi et coll. observent une récession de 0,4 mm sur les faces vestibulaires des implants maxillaires à 6 mois et de 0,7 mm à 24 mois. Ceci montre qu’une récession, même de faible étendue, se manifeste rapidement après la mise en fonction de la prothèse implanto-portée et continue à évoluer dans le temps, jusqu’à 2 ans après. Ainsi le maintient des tissus mous péri-implantaires est donc un enjeu majeur dans la réussite du traitement implantaire à moyen terme.
En 2000, Grunder et coll. (Grunder 2000) évaluent la stabilité de tissus péri-implantaires autour de 10 implants unitaires dans le secteur antérieur maxillaire (5 incisives centrales, 5 incisives latérales). Chacun des implants ayant été posé avec le même protocole, (à 8 semaines suivant l’extraction dentaire) incluant une régénération osseuse guidée (avec une membrane non résorbable type Gore-Tex) ainsi qu’une greffe de tissu conjonctif. Les auteurs observent un an après la pose de la prothèse une perte d’environ 0,6 mm de tissu gingival au niveau vestibulaire de ces implants.
Tarnow et Small réalisent en 2000 (Small et Tarnow 2000) une étude prospective longitudinale pour déterminer s’il est possible de prévoir la modification des tissus mous
péri-implantaires. L’étude est basée sur 63 implants posés chez 11 patients. Des mesures sont réalisées après la pose des implants: à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 9 mois et 1 an. Il en ressort pour la grande majorité, que des récessions apparaissent dans les 3 premiers mois et que 80 % des sites présentant des récessions sont des sites vestibulaires. Ils en concluent donc, que les remaniements gingivaux majeurs surviennent dans les 3 mois suivants la pose de l’implant et qu’il est donc nécessaire de laisser cette période avant de réaliser les prothèses implanto-portées pour éviter de voir apparaître des récessions muco-gingivales péri-implantaires.
Cardaropoli et coll. réalisent en 2006 (Cardaropoli et al. 2006) une étude prospective pour évaluer les altérations dimensionnelles des tissus péri-implantaires. Des implants Brånemark sont posés chez 11 patients dans la région antérieure maxillaire. La procédure implantaire est réalisée en deux temps chirurgicaux (avec 6 mois de cicatrisation entre eux) et la prothèse implanto-portée est posée un mois après le deuxième temps chirurgical. Différentes mesures sont réalisées aux différents temps chirurgicaux, ainsi qu’à un an après la pose de la prothèse. Les résultats montrent une perte de la hauteur osseuse vestibulaire et linguale allant de 0,7 à 1,3 mm ; une réduction de 0,4 mm de l’épaisseur de la corticale vestibulaire entre le 1er et le 2nd temps chirurgical ; une perte
moyenne osseuse de 0,9 mm entre la mise en place du pilier et la mise en place de la prothèse ; enfin un déplacement apical de 0,6 mm de la gencive marginale vestibulaire est observé. Les papilles sont présentes dans 86 % des cas à 1 an. La conclusion de cette étude est donc que les modifications au niveau des tissus mous et le remodelage osseux ayant lieu suite à la pose implantaire et aux différentes étapes prothétiques, ont un impact sur les tissus gingivaux et par voie de conséquence, sur le résultat esthétique.
En 2009 Kim et coll. (Kim et al. 2009) s’intéressent aux tissus péri-implantaires au cours d’une étude incluant des implants posés en un temps chirurgical. Ils évaluent les tissus à 30 mois post-opératoires. Les résultats sont les suivants : dans 95 % des cas une perte osseuse d’environ 1 mm survient dans la première année suivant la pose de l’implant entrainant alors une modification voire une perte des tissus péri-implantaires sus-jacents. Ainsi, après avoir confronté différentes études, il en ressort que les remaniements gingivaux surviennent rapidement après la pose de l’implant, que les remaniements osseux post-chirurgicaux entrainent une perte osseuse moyenne d’environ 1 mm la
apparaissent dans les 3 premiers mois suivants la mise en fonction de la prothèse implanto-portée et qu’elles sont presque inévitables.
2.2 Facteurs de risque
2.2.1 Généraux
Un facteur de risque est défini comme un « élément participant à l’augmentation du risque d’être atteint par une maladie ».
Un indicateur de risque est un facteur « potentiel/supposé associé à l’apparition de la maladie ».
Les facteurs de risques généraux retrouvés au niveau de la prévalence des récessions gingivales sont également vrais dans le cadre de récessions muco-gingivales péri-implantaires. Une liste des facteurs de risque a été établie par Borghetti et Monet-Corti en 2008 (Borghetti et Monet-Corti 2008). Les différents facteurs de risque associés aux récessions muco-gingivales péri-implantaires sont les suivants :
- Le tabac est un facteur de risque dans l’apparition des maladies parodontales, et donc par voie de conséquence un facteur de risque des récessions muco-gingivales post-implantaires.
- Certaines pathologies comme le diabète sont également un facteur de risque des maladies parodontales et donc par conséquence des récessions muco-gingivales. Des indicateurs de risque, souvent décrits comme facteurs de risque dans la littérature sont retrouvés.
• Facteurs prédisposant :
- facteur parodontal : inflammation locale (plaque dentaire, tartre, saignement, biotype gingival fin, antécédents de maladie parodontale ou maladie parodontale active) ;
- facteur anatomique : malposition dentaire, freins, brides marqués.
• Facteurs déclenchant :
- facteur mécanique : brossage dur ou traumatique ; - facteur prothétique : restauration prothétique inadaptée ;
- facteur iatrogène : tics de mordillement de stylo, piercing.
Facteurs de risque • Tabac
• Diabète
Indicateurs de risque • Facteurs prédisposant :
- facteur parodontal (inflammation),
- facteur anatomique (malpositions, freins et brides marqués),
• Facteurs déclenchant :
- facteur mécanique (brossage traumatique), - facteur prothétique (restauration
inadaptée),
- facteur iatrogène (tics, piercing)
Tableau 5 : Tableau récapitulatif des facteurs et indicateurs de risque des récessions muco-gingivales.
Nous allons maintenant présenter de manière plus détaillée les facteurs de risque parodontaux, chirurgicaux, implantaires, prothétiques et iatrogènes associés aux récessions muco-gingivales péri-implantaires.
2.2.2 Facteurs parodontaux
2.2.2.1 Maladies parodontales
Les patients présentant des antécédents de maladie parodontale ont une flore péri-implantaire spécifique. En effet, la flore péri-implantaire est déterminée par la flore buccale précédant la pose d’implants, c’est pourquoi ces patients présentent normalement un taux de Porphyromonas Gingivalis plus élevé que les patients sans antécédent de maladie parodontale. Ainsi, le risque de perte osseuse est accru chez ces patients. Chez ces patients, la maintenance de l’hygiène bucco-dentaire est donc encore plus primordiale que chez les patients sans antécédent de pathologie parodontale.
2.2.2.2 Biotypes gingivaux
Si les tissus osseux et gingivaux sont classés en fonction du biotype parodontal, il est logique de comprendre que ces différences de biotypes vont significativement influencer la préparation du site implantaire et le plan de traitement. En effet, la stabilité de la crête osseuse et des tissus mous sont directement proportionnels à l’épaisseur des tissus osseux
et gingivaux. En cas de biotype parodontal fin, avec de potentielles fenestrations et déhiscences, il est évident que la réponse et le remodelage osseux suite à l’extraction dentaire, seront différents par rapport à une extraction dans le cadre d’un biotype épais. Il y a plus de chance d’observer une fracture du rebord osseux vestibulaire en cas de biotype fin, ainsi qu’une résorption osseuse plus significative en direction apico-linguale. Si une inflammation gingivale est présente au niveau d’un implant posé sur biotype fin, la réponse sera probablement une récession gingivale. A contrario, dans le cadre d’un biotype épais on verra apparaître une poche parodontale.
Biotype gingival épais Biotype gingival fin Réponse à l’inflammation - Tissus mous : inflammation marginale, cyanose, saignement au sondage, œdème
- Tissus durs : perte osseuse, formation de poche parodontale, défauts infra-osseux - Tissus mous : rougeur de la gencive marginale, récession - Tissus durs : perte osseuse rapide associée à la récession des tissus Réponse à l’extraction dentaire Atrophie minimale de la crête osseuse Résorption de la crête en direction apicale et linguale Réponse à la chirurgie muco-gingivale Prévisibilité de la stabitilité et de la cicatrisation des tissus mous et durs
Difficulté de prédire avec précision la stabilité et la cicatrisation des tissus mous et durs
Tableau 6 : Tableau récapitulatif des différences principales entre les biotypes gingivaux fins et épais.
En cas de biotype parodontal fin ; facteur de risque pour les récessions muco-gingivales, il faudra suivre quelques recommandations :
- augmenter si possible l’épaisseur gingivale avant la chirurgie implantaire ; - limiter le traumatisme chirurgical de la muqueuse vestibulaire ;
- éviter le vissage/dévissage de la couronne provisoire ou des vis de cicatrisation pendant la période de cicatrisation ;
- prolonger la phase de cicatrisation des tissus mous ; - privilégier une phase de temporisation prothétique.
2.2.2.3 Perte de tissu kératinisé
Comme vu précédemment, les dimensions des tissus kératinisés ont un impact significatif sur la stabilité des tissus et donc sur les résultats esthétiques à court, moyen et long termes. Il a été démontré que dans les cas présentant une gencive kératinisée d’épaisseur inférieure à 2 mm, le risque de récession était accru.
De même, l’alvéolyse verticale post-extractionelle entraîne généralement une perte des tissus kératinisés, et dans le cas de très faible épaisseur/hauteur de tissus kératinisés cela peut même entraîner une absence totale de tissus kératinisés. Ceci n’empêche pas l’ostéointégration de l’implant, mais l’émergence de l’implant risque de se retrouver au niveau de la muqueuse non kératinisée. Or c’est la gencive kératinisée qui permet une meilleure résistance aux traumatismes occlusaux et à l’inflammation gingivale responsable des récessions. D’autre part, la gencive attachée est aussi nécessaire pour masquer le col implantaire et la limite de la restauration prothétique.
Le joint muqueux péri-implantaire prévient des futures invasions bactériennes et maintient dans le temps, le succès implantaire. Sans ce joint, une poche péri-implantaire risque de se former, ce qui entraînerait alors la migration apicale de l’épithélium et donc la mise à nu et la visibilité du col implantaire. D’où l’importance de l’évaluation des dimensions des tissus péri-implantaires dans le choix de la thérapeutique proposée.
2.2.2.4 Perte osseuse vestibulaire
Une paroi osseuse vestibulaire suffisamment épaisse et une position vestibulo-linguale correcte de l’implant, sont deux points essentiels pour la réussite d’une réhabilitation prothétique implanto-portée dans les zones esthétiques. En effet, d’un point de vue esthétique, la paroi osseuse vestibulaire sert au soutient de la muqueuse péri-implantaire. La disparition de cette paroi osseuse entraîne une migration apicale de la muqueuse péri-implantaire et par conséquent un risque accru d’exposition des spires implantaires et donc un résultat inesthétique. La préservation de cette paroi étant primordiale ; il est nécessaire de réaliser une extraction de l’organe dentaire la plus atraumatique possible.
En 2005, Grunder et coll. (Grunder et al. 2005) affirment que l’épaisseur osseuse vestibulaire doit être d’au minimum 1 - 2 mm, et que de façon optimale elle devrait être de 4 mm. Ceci est confirmé en 2004 par Buser et coll. (Buser et al. 2004).
En 2000, Spray et coll. (Spray et al. 2000) réalisent une étude prospective en mesurant l’épaisseur de l’os vestibulaire et la hauteur de celui-ci entre la pose de l’implant et la pose de la connexion implantaire trois mois après. Les mesures réalisées étaient d’une précision de 0,5 mm. L’étude a été réalisée sur 2667 implants, de surface et de forme différentes, posés à la fois dans les secteurs antérieur ou postérieur et maxillaire ou mandibulaire. Les résultats de l’étude sont les suivants : pour les implants où l’épaisseur de la corticale osseuse vestibulaire était supérieure ou égale à 1,8 mm, aucune perte osseuse vestibulaire n’a été observée ; pour les implants où l’épaisseur de la corticale osseuse vestibulaire était inférieure à 1,8 mm, on observait une perte osseuse vestibulaire en hauteur, et donc le risque de récession des tissus péri-implantaires augmentait. Les auteurs ont donc suggéré qu’une épaisseur osseuse vestibulaire d’environ 2 mm réduirait le risque de perte osseuse verticale vestibulaire.
2.2.3 Facteurs chirurgicaux
2.2.3.1 Tracé d’incisions
Dans la très grande majorité des cas, la pose d’un implant nécessite la levée d’un lambeau de pleine épaisseur afin d’obtenir un accès visuel optimal de la crête osseuse. Et ceci plus particulièrement dans le cas de crêtes fines, étroites, irrégulières, angulées ou encore lorsqu’une régénération osseuse est nécessaire.
En 2004, Buser et coll. (Buser et al. 2004) décrivent le tracé d’incision classique : une incision crestale au sommet de la crête ou légèrement décalée en palatin pour gagner du tissu kératinisé et deux incisions de décharge verticales au niveau des dents adjacentes. Cependant les incisions de décharge présentent des inconvénient non négligeables : en effet elles peuvent entraîner des cicatrices ou encore des zones d’hyperkératose qui resteraient visibles et donc entraineraient un résultat inesthétique surtout dans les zones d’implantation antérieure. D’autre part, outre l’aspect esthétique, la réalisation d’une incision de décharge verticale entraîne une section du réseau de distribution vasculaire
horizontal et donc une diminution de l’apport vasculaire du lambeau en augmentant le risque d’hypoxie et de nécrose tissulaire. Ainsi, de nos jours, lorsque cela est possible, à savoir lorsque le déplacement du lambeau n’est pas nécessaire, il est préconisé de limiter les incisions de décharge et de les remplacer par des incisons intra-sulculaires réalisées au niveau des dents adjacentes à l’édentement (au moins une dent en mésial et en distal). De même, pour augmenter la laxité du lambeau, il est préconisé de réaliser des incisons de demi-épaisseur faisant suite au décollement de pleine épaisseur.
En 2004, Martinez et Davarpanah (Martinez et al. 2004) ont proposé un tracé d’incision sans lambeau lingual et en supprimant les décharges verticales afin d’optimiser le contexte muqueux. Ils préconisent également de glisser un conjonctif enfoui entre le lambeau et la crête osseuse vestibulaire.
En 2010, Baldini et Zucchelli (Zucchelli et Baldini 2010) décrivent une technique chirurgicale innovante pour la gestion des tissus mous dans les zones esthétiques lors de la pose d’implants. Dans l’étude clinique qu’ils mènent, ils réalisent un lambeau multiple déplacé coronairement sans incisions de décharge qui est destiné à obtenir un meilleur accès à la crête osseuse lors de la pose d’un implant en un temps chirurgical. Deux avantages sont à noter concernant l’utilisation de ce tracé d’incision : d’une part, il permet de réduire le risque de complications esthétiques post-chirurgicales (par la suppression des incisons de décharges verticales) ; et d’autre part, il permet une stabilisation des papilles. En effet, les incisons obliques en épaisseur partielle à la base des papilles anatomiques, ainsi que la désépithélialisation du reste des papilles anatomiques va permettre la stabilisation de nouvelles papilles chirurgicales sur les lits conjonctifs exposés en coronaire. Un lambeau de pleine épaisseur incluant le périoste est élevé au niveau du site implantaire, tout en étant associé à un déplacement coronaire du lambeau sans tension pour minimiser le risque de contraction apicale de ce dernier. Ceci permettant de diminuer le risque de récessions gingivales (1 à 1,5 mm) post-opératoires.
