© Marc Halasa, 2018
Étude clinique randomisée comparative à simple insu
entre la membrane de fibrine riche en plaquettes et la
greffe de tissu conjonctif pour traiter les récessions
gingivales
Mémoire
Marc Halasa
Maîtrise en sciences dentaires - parodontie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
2
Étude clinique randomisée comparative à simple insu
entre la membrane de fibrine riche en plaquettes et la
greffe de tissu conjonctif pour traiter les récessions
gingivales
Mémoire
Marc Halasa
Sous la direction de :
III
Résumé
La récession gingivale est une condition fréquente dans la population qui nécessite souvent d’être traitée en raison de ses conséquences néfastes.
Parmi les différentes options de traitements disponibles, la greffe de tissu conjonctif a démontré le meilleur taux d’efficacité. Par contre, ce traitement implique le prélèvement de tissu conjonctif au palais et est associé à des risques chirurgicaux supplémentaires. Récemment, un concentré plaquettaire nommé « Platelet Rich Fibrin » a été utilisé comme matériau substitut afin d’éviter plusieurs inconvénients liés à la greffe de tissu conjonctif. Cependant, est-ce que l’utilisation du Platelet Rich Fibrin comme matériau alternatif au tissu conjonctif est aussi efficace pour le traitement des récessions gingivales ?
Cette étude avait pour objectif de comparer l’efficacité de ces deux types de traitements en termes de couverture radiculaire. L’étude a mesuré aussi le niveau de douleur postopératoire ressenti suivant ces deux interventions. Cette étude comprenait une randomisation de la technique choisie et des mesures prises à simple insu. À la clinique de parodontie de l’Université Laval, 22 participants ont été traités avec le Platelet Rich Fibrin et 12 participants avec la greffe de tissu conjonctif. Pendant les 10 premiers jours suivant l’intervention, un questionnaire de douleur devait être rempli par tous les patients. Les mesures finales des couvertures radiculaires obtenues ont été prises 6 mois après l’intervention chirurgicale.
Selon les résultats obtenus, la couverture radiculaire était significativement meilleure avec la greffe de tissu conjonctif (de l’ordre de 30%). Par contre, la douleur postopératoire ressentie était significativement plus grande suite à la greffe de tissu conjonctif comparativement à l’intervention utilisant le Platelet Rich Fibrin.
Ces résultats démontrent que la greffe de tissu conjonctif demeure la meilleure option de traitement des récessions gingivales. Néanmoins, l’utilisation du Platelet Rich Fibrin demeure une option de traitement valable afin d’éviter une douleur postopératoire plus importante.
IV
Abstract
Gingival recession is a common condition in the population that often requires treatment because of its adverse consequences.
Among the various treatment options available, connective tissue graft has demonstrated the best rate of effectiveness. However, this treatment involves harvesting connective tissue from the palate leading to additional surgical pain and wound healing problems. Recently, a platelet concentrate called “Platelet Rich Fibrin”, has been used as a substitute material to prevent several disadvantages related to connective tissue grafting. However, is the use of Platelet Rich Fibrin effective in treating gingival recessions?
The objective of this study was to compare the efficacy of both protocols in terms of root coverage. We also measured the level of patient postoperative pain following each of the grafting procedure.
This study includes a randomization of the chosen technique and measures were taken by simple blindness. At the dental clinic of periodontics of Université Laval, a total of 22 grafts were made with the Platelet Rich Fibrin, and 12 grafts with the connective tissue. During the first 10 days after the procedure, a pain questionnaire was completed by all of the patients. The final root coverage measurements were taken 6 months after the procedure. According to our results, the root coverage was significantly better with the connective tissue graft. However, postoperative pain was significantly greater following the connective tissue grafts as compared to Platelet Rich Fibrin grafts.
These results confirmed that connective tissue graft remains the best option for treating gingival recessions. Nevertheless, the use of Platelet Rich Fibrin remains a valid treatment option in order to avoid greater postoperative pain.
V
Table des matières
Résumé ... III Abstract... IV Table des matières ... V Liste des tableaux... IX Liste des Figures ... X Liste des abréviations, sigles et symboles ... XI Remerciements ... XIII
Introduction ... 1
État des connaissances ... 2
Définition... 2
Prévalence ... 2
Prévalence, sévérité et progression en fonction de l’âge ... 3
Étiologie ... 3
Facteurs anatomiques ... 3
Mouvement dentaire orthodontique ... 4
Trauma mécanique ... 5
Traction d’un frein muqueux ... 7
Dentisterie restaurative ... 8 Plaque bactérienne ... 8 Le tabagisme ... 9 Conséquences ... 9 Douleur ... 9 Esthétique... 10 Carie de racine... 10 Abrasion ... 11
Rétention de plaque et saignement gingival ... 11
Traitements chirurgicaux ... 11
Lambeau pédiculé déplacé latéralement ... 11
Lambeau repositionné occlusalement ... 12
Histoire de la greffe de tissu conjonctif ... 13
Facteurs influençant la couverture radiculaire ... 16
La technique ... 16
VI
Le tabagisme ... 18
Les classifications des récessions gingivales ... 19
Classification de Sullivan et Atkins (1968) ... 19
Classification de Miller (1985) ... 19
Classification de Cairo et coll. (2011) ... 20
La technique de référence : la greffe de tissu conjonctif ... 20
Les inconvénients de la greffe de tissu conjonctif ... 22
Matériaux substituts à la greffe de tissu conjonctif ... 22
La régénération tissulaire guidée ... 22
Le dérivé de matrice d’émail (Emdogain â) ... 23
La matrice dermique acellulaire ... 23
Les concentrés plaquettaires ... 24
Les plaquettes... 24
Les facteurs de croissance des plaquettes ... 25
La fibrine ... 26
Le plasma riche en plaquettes ... 27
La fibrine riche en plaquettes ... 28
Les avantages du PRF versus le PRP ... 29
Le PRF utilisé à des fins de couverture radiculaire ... 30
Le PRF versus le LRO seul ... 30
Le PRF versus la GTC ... 31
Le PRF versus le EMD ... 31
Le PRF et la GTC versus la GTC ... 31
Résultat rapporté par le patient ... 32
Évaluation de la douleur postopératoire ... 32
Problématique à l’étude ... 33 Objectifs du projet ... 33 Hypothèses de recherche ... 33 Pertinence du projet ... 34 Matériel et méthodes ... 35 Lieu de recherche ... 35 Design expérimental ... 35 Aveuglement ... 35
Modalités et stratégie de recrutement ... 35
VII Type d’échantillonnage ... 36 Randomisation ... 36 Variables mesurées ... 37 La couverture radiculaire ... 37 La douleur postopératoire ... 37 Outils de mesure ... 37
Prise des mesures et déroulement clinique ... 38
Phrase préopératoire ... 38
Phase postopératoire ... 39
Description des traitements ... 39
Préparation du site receveur ... 39
Préparation de la greffe de tissu conjonctif ... 40
Méthodologie statistique ... 41
Critères d’inclusion et d’exclusion des participants ... 42
Critères d’inclusion ... 42 Critères d’exclusion ... 42 Démarche éthique ... 43 Source de financement ... 43 Résultats ... 44 Période de recrutement ... 44
Période de suivi postopératoire ... 44
Données sociodémographiques ... 44
Âge des participants ... 44
Proportion d'hommes et de femmes ... 45
Exclusions ... 45
Taille des récessions ... 45
Complications postopératoires ... 46
Infection ... 46
Saignement... 47
Résultats des variables primaires ... 48
Profondeur de sondage ... 58
Gain d’attache clinique ... 59
Résultats des variables secondaires : la douleur postopératoire ... 61
Raison de la prise d’analgésiques ... 66
VIII Analgésiques ... 66 Discussion... 72 Complications postopératoires ... 72 Infection postopératoire ... 72 Saignement postopératoire ... 73
Enflure postopératoire et durée de l’intervention chirurgicale ... 74
Douleur postopératoire ... 74
Douleur postopératoire mesurée quotidiennement ... 74
Douleur postopératoire moyenne ... 76
Biais possibles pour la douleur mesurée quotidiennement ... 77
Subjectivité de la douleur ... 77
Différences individuelles ... 77
Mécanismes contribuant aux différences individuelles ... 77
Explication des résultats obtenus sur la douleur postopératoire ... 78
Ibuprofène vs Acétaminophène ... 79
Résultats cliniques... 79
Prise des mesures cliniques finales 6 mois postopératoire ... 79
Couverture radiculaire ... 80
Dimension de récession ... 82
Autres facteurs atténuants ... 85
Largeur de tissu kératinisé ... 86
Différence de profondeur de sondage ... 88
Gain d’attache clinique ... 90
Protocoles de fabrication du PRF ... 92
Le PRF-avancé versus le PRF ... 92
Conclusion ... 95
Bibliographie ... 97
IX
Liste des tableaux
Tableau I. Âge moyen des participants ... 44
Tableau II. Proportion d’hommes et de femmes traitées ... 45
Tableau III. Ratio des interventions effectuées ... 46
Tableau IV. Récessions gingivales moyennes ... 49
Tableau V. Pourcentage de couverture radiculaire ... 49
Tableau VI. Largeurs moyennes de tissu kératinisé pré-op et post-op ... 55
Tableau VII. Profondeur moyenne initiale de sondage et sa variation ... 58
Tableau VIII. Gain d’attache clinique moyen ... 59
Tableau IX. Moyenne et écart-type de la douleur ressentie au site greffé... 62
Tableau X. Résultats des comparaisons deux à deux du facteur temps ... 65
Tableau XI. Moyenne et écart-type de la quantité d’ibuprofène prise ... 67
Tableau XII. Résultats des comparaisons deux à deux du facteur temps ... 69
Tableau XIII. Moyenne et écart-type de la quantité d’acétaminophène prise ... 70
Tableau XIV. Pourcentage de couverture radiculaire moyen obtenu suite à un LRO + PRF... 80
Tableau XV. Pourcentage de couverture radiculaire moyen obtenu suite à un LRO seul ... 81
Tableau XVI. Pourcentage de couverture radiculaire moyen obtenu suite à une GTC ... 82
Tableau XVII. Dimension moyenne des récessions gingivales traitées avec un LRO + PRF ... 83
Tableau XVIII. Dimension moyenne des récessions gingivales traitées avec un LRO seul ... 84
Tableau XIX. Dimension moyenne des récessions gingivales traitées avec une GTC ... 84
Tableau XX. Gain de largeur de tissu kératinisé moyen obtenu suite à un LRO + PRF... 86
Tableau XXI. Gain de largeur de tissu kératinisé moyen obtenu suite à un LRO ... 87
Tableau XXII. Gain de largeur de tissu kératinisé moyen obtenu suite à une GTC ... 87
Tableau XXIII. Différence de profondeur de sondage moyenne obtenue suite à un LRO + PRF ... 88
Tableau XXIV. Différence de profondeur de sondage moyenne obtenue suite à un LRO seul ... 89
Tableau XXV. Différence de profondeur de sondage moyenne obtenue suite à une GTC ... 89
Tableau XXVI. Gain d’attache clinique moyen obtenu suite à un LRO + PRF... 90
Tableau XXVII. Gain d’attache clinique moyen obtenu suite à un LRO seul ... 91
Tableau XXVIII. Gain d’attache clinique moyen obtenu suite à une GTC ... 91
X
Liste des Figures
Figure 1. Récessions localisées associées à la traction d’un frein muqueux. ... 8
Figure 2. Lambeau pédiculé déplacé latéralement. ... 12
Figure 3. Lambeau repositionné occlusalement (LRO) ... 12
Figure 4. Technique de Langer et Langer. ... 13
Figure 5. Technique de Nelson et coll. ... 14
Figure 7. Technique de Bruno et coll. ... 15
Figure 9. Classification de Miller des récessions ... 20
Figure 10. Le tracé des incisions de Bernimoulin et coll. ... 39
Figure 11. Variation moyenne des récessions gingivales ≥ 3,0 mm ... 51
Figure 12. Distribution du taux de couverture radiculaire obtenu pour les récessions gingivales ≥ 3,0 mm... 51
Figure 13. Variation moyenne des récessions gingivales de 2,0 et 2,5 mm ... 52
Figure 14. Distribution du taux de couverture radiculaire obtenu pour les récessions gingivales de 2,0 et 2,5 mm ... 52
Figure 15. Variation moyenne de toutes les récessions gingivales combinées ... 53
Figure 16. Distribution du taux de couverture radiculaire obtenu pour toutes les récessions gingivales ... 53
Figure 17. Distribution de la variation de la largeur de tissu kératinisé pour les récessions gingivales ≥ 3,0 mm ... 56
Figure 18. Distribution de la variation de la largeur de tissu kératinisé pour les récessions gingivales de 2,0 et 2,5 mm ... 56
Figure 19. Distribution de la variation de la largeur de tissu kératinisé pour toutes les récessions gingivales . 57 Figure 20. Distribution du gain d’attache clinique obtenu pour les récessions gingivales ≥ 3,0 mm ... 60
Figure 21. Distribution du gain d’attache clinique obtenu pour les récessions gingivales de 2,0 et 2,5 mm ... 60
Figure 22. Distribution du gain d’attache clinique obtenu pour toutes les récessions gingivales ... 61
Figure 23. Niveau de douleur moyen rapporté, avec erreur-type, en fonction du temps, ... 63
Figure 24. Distribution du niveau de douleur moyen pour chaque région ... 64
Figure 25.Quantité moyenne d’ibuprofène prise ... 68
Figure 26. Quantité moyenne d’acétaminophène prise ... 71
Figure 27. Maximum de douleur ressenti au site greffé en fonction du temps. ... 75
XI
Liste des abréviations, sigles et symboles
A-PRF Fibrine riche en plaquettes avancées
AAP American Academy of Periodontology
ANOVA Analyse de variance (« ANalysis Of VAriance »)
CÉRUL Comités d’éthique de la recherche avec des êtres
humains de l’Université Laval
Dr Docteur
Dre Docteure
E.T. Écart-type
EGF Epithelial Growth Factor
EMD Enamel Matrix Derivative
etc. Et cetera
fl Femtolitre
GTC Greffe de tissu conjonctif
IGF Insulin-like Growth Factor
JEC Jonction énamo-cémentaire
JMG Jonction muco-gingivale
L Litre
LRO Lambeau relevé occlusalement
MDA Matrice dermique allogène
min Minute mL Millilitre mm Millimètre Moy. N Moyen ou moyenne
Nombre d’individus en statistiques
nb Nombre
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
PDGF Platelet-derived Growth Factor
Per-op Pendant l’intervention
Post-op Post-opératoire
Pré-op Pré-opératoire
XII
PRO Patient Reported Outcome
PRP Platelet Rich Plasma
RDV Rendez-vous
RG Récession gingivale
rpm Révolution par minute
SCS Service de consultation statistique de l’Université
Laval
TGF-β Transforming Growth Factor Beta
TK Tissu kératinisé
tr/min Tour par minute
UL Université Laval
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
vs Versus
XIII
Remerciements
Ce projet n’aurait pas pu voir le jour sans l’aide précieuse de plusieurs personnes qui ont été là pour me diriger, me conseiller et m’encourager durant mon parcours.
Tout d’abord, je voudrais remercier le Dr Gilbert Grenier, d’avoir créé le programme de spécialité en parodontie à l’Université Laval, de m’avoir sélectionné pour ce programme, et d’avoir chapeauté le programme durant ma première année en spécialité.
Je tiens à remercier mon directeur de recherche et le directeur actuel du programme de parodontie, Dr Réginaldo Bruno Goncalves, d’avoir eu l’idée de ce projet de recherche, avec une application clinique en parodontie, sur un sujet pour lequel j’avais un réel intérêt.
Un merci particulier aux Dr Mahmoud Rouabhia, Dre Joanie Faucher et Dr Adrien Pollini d’avoir contribué à mon comité d’encadrement pour ce projet de recherche. Merci aux membres du jury, Dr Mahmoud Rouabhia et Dr Adrien Pollini pour la lecture et la correction de ce mémoire.
Je remercie Mme Christine Blanchette, de m’avoir aidé à organiser et programmer tous les rendez-vous de chaque patient pour la réalisation de ce projet de recherche.
Je remercie particulièrement Dre Leya Bahlou, d’avoir été une corésidente de rêve, à mes côtés tout au long de ces trois dernières années, mais aussi d’avoir effectué toutes les mesures initiales et finales.
Merci à Mme Hélène Crépeau pour le travail effectué avec toutes les statistiques.
Merci à toutes les assistantes qui m’ont aidé à chaque rendez-vous, des examens initiaux, tout au long des traitements, jusqu’aux suivis postopératoires.
Un merci aux patients qui ont participé à cette étude, ils ont contribué à l’avancement de la science dans ce domaine.
Je voudrais aussi remercier tous les professeurs et cliniciens d’avoir aidé à mon apprentissage.
Un gros merci à tous les co-résidents pour leur soutien et les bons moments passés ensemble durant ce programme.
1
Introduction
Le sujet à l’étude porte sur les récessions gingivales et leur traitement. Une récession gingivale est un déplacement apical du bord de la gencive, par rapport à la dent, causant une exposition de la surface radiculaire. Les récessions gingivales présentent un problème grandissant dans la population et le dentiste doit de plus en plus traiter cette condition.
Différentes options de traitement des récessions gingivales existent. Parmi ces différentes options, la greffe de tissu conjonctif s’est prouvée être la technique la plus efficace. Par contre, ce traitement nécessite le prélèvement d’un morceau de tissu conjonctif au palais, provoquant des saignements, des douleurs additionnelles, en plus de possible paresthésie au niveau de ce site donneur. En revanche, un matériau substitut à la greffe n’apporte pas ces désavantages.
Récemment, un nouveau biomatériau a été développé pour aider à la guérison et à la régénération tissulaire. Ce matériau substitut est un concentré plaquettaire nommé Platelet Rich Fibrin (PRF). Grâce à ce biomatériau, une approche chirurgicale alternative est possible pour traiter les récessions gingivales. L’avantage de cette nouvelle technique est d’éviter un second site chirurgical, soit le site donneur du tissu conjonctif.
Le patient dispose de deux options de traitement, toutes les deux valables. Il peut choisir le traitement de référence, qui offre des résultats prévisibles, mais qui nécessite un site chirurgical additionnel au palais. Il peut également choisir le traitement alternatif, qui évite l’intervention palatine et de la douleur postopératoire supplémentaire, avec divers produits substituts comme l’Alloderme, la Dérivé de Matrice d’Émail, ou maintenant le PRF.
2
État des connaissances
Définition
Une récession gingivale est un déplacement apical du bord marginal de la gencive, par rapport à la jonction énamo-cémentaire de la dent, avec exposition de la surface radiculaire à la cavité buccale. [1]
Prévalence
La prévalence des récessions gingivales varie selon les études et les populations étudiées. Cependant, les récessions gingivales demeurent une situation fréquente dans les différentes populations, peu importe l’âge et l’origine ethnique. [2]
Dans une étude américaine, 50 % des personnes âgées entre 18 et 64 ans, et 88 % des personnes âgées de plus de 65 ans avaient au moins une récession gingivale. [3] Des récessions gingivales ont été trouvées chez
plus de 64 % des personnes entre 20 et 29 ans et chez 99 % des gens de plus de 40 ans au Brésil. [4] Une étude
longitudinale effectuée auprès de 225 dentistes en Suède a révélé que même avec un haut standard d’hygiène buccale, les récessions gingivales buccales étaient fréquentes. [5] Dans la population norvégienne, une
apparition précoce des récessions gingivales a été notée. Au moins 60 % des personnes âgées de 20 ans avaient déjà des récessions, celles-ci étant confinées aux surfaces buccales. À 30 ans,le nombre de personnes atteintes de récessions gingivales buccales augmentait à plus de 70%, pour atteindre près de 90% des individus âgés de 50 ans et plus. [6]
Les récessions gingivales sont également observées dans des populations avec de faibles standards d’hygiène buccale, comme en Tanzanie. Dans le groupe d’âge des 20 à 34 ans, les récessions étaient notées sur 32% des surfaces buccales, 25% des surfaces linguales, et 13% des surfaces interproximales. Ce pourcentage augmentait chez les 45 à 64 ans,pour atteindre plus de 64% des surfaces buccales, 52% des surfaces linguales et 48% des surfaces interproximales. [7] Dans une étude au Sri Lanka entre 1970 et 1990, les participants ne
connaissaient pas et n’utilisaient pas de technique d’hygiène buccale comme le brossage dentaire. Plus de 30 % de cette population démontrait une récession gingivale avant l’âge de 20 ans. À 30 ans, 90 % de la population avait au moins une récession, et à 40 ans, la totalité présentait au moins une récession. Vers 50 ans, la récession gingivale se produisait dans 70 % des surfaces buccales, dans 50 % des surfaces linguales et dans 40 % des surfaces interproximales. [6]
Le plus grand recensement évaluant la prévalence des récessions gingivales est celui des États-Unis produits par le NHANES III qui a étudié 9689 personnes âgées entre 30 et 90 ans entre 1988 et 1994. L’étude d’Albandar- Kingman [8] a utilisé ces données pour en déterminer la prévalence et la sévérité aux États-Unis. La cohorte de
3
millions auraient au moins une surface dentaire avec une récession gingivale de 3 mm, correspondant à 22,5 % de cette population. Cela représentait en moyenne 23,3 % des dents atteintes de récession par personne. Les récessions de 1 mm étaient présentes chez 58 % des personnes de plus de 30 ans. Cette étude conclut que les récessions sont communes dans la population adulte américaine. [8]
Prévalence, sévérité et progression en fonction de l’âge
Plusieurs études ont démontré que la prévalence des récessions augmentait avec l’âge du patient et que la sévérité de la récession progressait dans le temps. Gorman et coll., en 1967, a été le premier à observer que les récessions gingivales augmentaient avec l’âge. [9] Au Brésil, l’augmentation en âge était corrélée avec une
augmentation du nombre de dents affectées par la récession gingivale. [10] Dans une population suédoise avec
un haut standard d’hygiène buccale, la proportion des individus avec une récession gingivale augmentait avec l’âge. De plus, les sites avec récession ont démontré une susceptibilité à la progression observée sur 12 ans. [5]
Au Sri Lanka, le pourcentage de récessions a augmenté avec le temps, passant de 30 % avant l’âge de 20 ans à 100 % à l’âge de 40 ans. [6] Finalement, dans l’étude basée sur le NHANES III aux États-Unis, il a également
été observé que la prévalence des récessions gingivales augmentait avec l’âge : alors que 37,8 % des personnes de 30 à 39 ans étaient affectées, ce taux passait à 90,4 % pour les personnes âgées de 80 à 90 ans. L’auteur a conclu que, de manière générale, les récessions gingivales augmentent avec l’âge. [8]
Étiologie
L’origine des récessions gingivales est multifactorielle et résulte fréquemment d’une combinaison de plusieurs facteurs prédisposants tels que des facteurs anatomiques, certains mouvements orthodontiques, des traumas mécaniques ou chimiques, des freins muqueux, la dentisterie restaurative, la plaque bactérienne et le tabagisme. [2]
Facteurs anatomiques
Pour que la surface radiculaire soit exposée, les tissus la recouvrant doivent être perdus ou déplacés. Il est donc logique que les récessions radiculaires soient fortement associées aux sites qui ont une absence de couverture osseuse, appelée déhiscence. [11]
La déhiscence peut se produire lorsque la dent est positionnée trop buccalement ou lingualement par rapport à la crête osseuse, causant ainsi une discontinuité de la corticale osseuse. Il se forme alors un défaut en forme de V ou de U dans la corticale. [2] Une déhiscence osseuse demeurerait indétectable s’il n’y avait aucune
4
récession, mais bien souvent, la perte du tissu mou recouvrant ce défaut anatomique osseux occasionne la récession gingivale. [2]
Une récession gingivale localisée peut être associée à la position de la dent dans l’arche. [12] La position et
l’angle dans lesquels la dent érupte à travers le procès alvéolaire affectent la quantité de gencive qui sera présente autour de la dent. Si une dent érupte près de la jonction muco-gingivale, il est alors plus probable d’avoir très peu ou pas de tissu kératinisé labialement et une récession gingivale localisée peut se produire. [13]
Les dents qui sont proéminentes et hors de l’alignement de l’arche peuvent être associées à une déhiscence alvéolaire qui peut provoquer une récession, tout particulièrement si le biotype gingival recouvrant la déhiscence est mince. [3,9]
Au cours du développement de la dentition chez les enfants, le déplacement buccal des incisives inférieures est commun, et est souvent associé à des récessions gingivales. Cependant, des études longitudinales ont démontré une réduction graduelle de la taille des récessions avec le temps chez les enfants. [14]
Mouvement dentaire orthodontique
Les dents peuvent être repositionnées dans l’os alvéolaire par un traitement d’orthodontie ou par des facteurs physiologiques comme l’occlusion. [2]
Certains mouvements dentaires seraient particulièrement plus propices à causer des récessions gingivales. En effet, la proclinaison excessive des incisives inférieures et l’expansion d’arche seraient associées à un plus grand risque de récession gingivale que les autres interventions orthodontiques. [2]
Une importante revue systématique de la littérature sur cette question observait que les dents plus proclinées avaient davantage de récession gingivale comparée aux dents moins proclinées ou non traitées. Cependant, certains résultats trouvés étaient contradictoires et le niveau d’évidence scientifique était questionnable pour plusieurs études. De plus, la quantité de récession, trouvée dans les études rapportant une différence statistiquement significative entre les incisives proclinées et non proclinées, était petite. [15]
Néanmoins, le consensus actuel sur le sujet propose qu’un mouvement dentaire effectué à l’intérieur de l’enveloppe osseuse alvéolaire diminue les risques de récession gingivale. [16] Par contre, lorsque le mouvement
orthodontique positionne les dents à l’extérieur de l’enveloppe osseuse alvéolaire, celui-ci peut causer une perte d’os buccal,et par conséquent la formation de déhiscences osseuses qui sont associées à un risque accru de récession gingivale. [15–17] Ainsi, un mouvement orthodontique actif des dents à l’extérieur de l’os alvéolaire est
5
Les traitements orthodontiques causeraient également une diminution de l’épaisseur du tissu gingival en raison de l’étirement des fibres gingivales lors des mouvements dentaires. Ce tissu, plus mince, serait plus enclin aux récessions causées par l’inflammation, provenant de la plaque,ou par un brossage traumatique. [4]
Le volume de tissu mou peut aussi être un facteur qui permet de prévoir si une récession gingivale se produira durant ou après un traitement orthodontique. [2]
Une gencive mince est plus à risque de progresser vers une récession gingivale, particulièrement en présence d’inflammation due à la plaque ou en présence d’un brossage traumatique. [16]
Trauma mécanique
Les récessions gingivales peuvent être induites par un trauma mécanique aux tissus gingivaux, par exemple lors d’un contact inapproprié d’un corps étranger contre la gencive, un trauma infligé par le patient lui-même, tel le frottement de son ongle sur le rebord marginal de la gencive, ou un brossage inadéquat. [1]
En effet, le brossage dentaire traumatique est communément associé aux récessions gingivales. Cela peut expliquer, en partie, le faible niveau de plaque dans plusieurs sites de récession chez des gens avec une bonne hygiène buccale. [2,16] Les récessions associées au brossage traumatique se présentent sur la surface buccale
d’une ou plusieurs dents, avec une forme en coin et presque aucune récession interproximale. La gencive semble saine autour de la récession et la région de la racine exposée est lisse, propre et polie. [19]
Chez la majorité des personnes, la région de la récession est plus souvent située du côté opposé à la main dominante. [3] Par ailleurs, des cavités d’abrasion buccales sont souvent trouvées dans ces régions de
récession. [19]
Le trauma est essentiellement dû à un brossage inadéquat dont les facteurs potentiels sont confondants : pression appliquée, temps de brossage, dureté du poil de brosse et type de dentifrice utilisé. [18]
Plusieurs études démontrent une association entre les diverses composantes du brossage dentaire traumatique, alors que d’autres études les contredisent et concluent qu’il n’y a pas d’association.
En 2015, une méta-analyse réalisée par Heasman a confirmé que les données pour supporter ou réfuter le lien entre le brossage dentaire et les récessions gingivales sont peu concluantes. [18] La durée, la force et la
fréquence de brossage sont souvent associées aux récessions gingivales, mais les évidences disponibles ne confirment pas de manière sans équivoque que ce sont les facteurs étiologiques les plus importants. [18]
6
Néanmoins, cette méta-analyse a tenté de déterminer les facteurs les plus traumatiques associés au brossage parmi tous ceux rapportés dans les études (fréquence de brossage, technique de brossage horizontal, dureté du poil de brosse à dents, durée de brossage et fréquence de changement de brosse à dents). [18] Les principaux
facteurs décelés comme étant associées au développement et à la progression des récessions gingivales seraient la fréquence et la technique de brossage. [18]
Parmi les articles retenus dans la méta-analyse, la majorité des articles appuyait l’association positive entre la fréquence de brossage et les récessions gingivales [20–26] ainsi que l’association positive entre la méthode de
brossage horizontale et les récessions. [23–25,27]
Par contre, il y avait quelques articles qui soutenaient qu’il n’y avait pas d’association entre la technique de brossage et les récessions. [28–30] D’autres articles soutenaient aussi qu’il n’y avait pas de corrélation directe
entre ces deux facteurs. [28,30]
Les facteurs secondaires du brossage dentaire traumatique seraient la fréquence de changement de la brosse à dents ainsi que la dureté de ces poils. [18] Toutefois, d’autres études sont encore nécessaires afin de
déterminer l’importance relative de ces facteurs étiologiques. [18]
Par ailleurs, une autre étude a démontré que l’utilisation d’une brosse à dents manuelle occasionne plus de récession gingivale, après 12 mois d’utilisation, comparée à une brosse à dents électrique. [31]
Le trauma par la soie dentaire peut contribuer à blesser la gencive. [32,33] Ces lésions apparaissent souvent
chez les patients très motivés à qui la technique d’hygiène adéquate avec la soie dentaire n’a pas été enseignée. [18] Souvent, ces patients utilisent la soie dentaire avec une motion de sciage tout en avançant la
soie apicalement dans le sulcus gingival. [34]
Le diagnostic de ces blessures peut être confirmé en demandant au patient de démontrer la façon dont ils utilisent la soie dentaire. [34]
La lésion initiale peut avoir l’apparence d’une fissure en forme de V ou être linéaire. Elle est symptomatique lorsqu’elle est ulcérée et inflammée. [35]
Un autre facteur associé aux récessions est la présence de certaines malocclusions dento-squelettiques. Une malocclusion de classe II division 2 se décrit comme un surplomb vertical augmenté avec un surplomb horizontal réduit, en raison de la rétroclinaison des dents antérieures supérieures. Dans certains cas sévères, cela peut causer un trauma direct sur la gencive au buccal des dents antérieures inférieures ou sur la gencive palatine
7
des dents antérieures supérieures. [36] Cela peut entrainer des indentations dans la gencive et des
récessions. [2]
Outre ceci, le « piercing » de la langue a été directement lié à des lésions dentaires et gingivales au niveau de la région linguale des dents antérieures inférieures. [37,38] Néanmoins, les récessions buccales peuvent aussi se
produire lorsque le « piercing » est positionné sur la lèvre, de telle manière qu’il peut traumatiser la gencive. [39]
Retirer le bijou en question est souhaitable afin d’éliminer le facteur étiologique. [38] Des traitements
mucogingivaux peuvent également être nécessaires pour traiter les récessions gingivales, une fois celui-ci retiré. [40]
De plus, des traumas chimiques ont été rapportés dans la littérature comme cause des récessions gingivales. Par exemple, l’application topique de cocaïne peut engendrer des érosions gingivales et des ulcérations. [41] La
progression rapide des récessions gingivales a été décrite dans une étude de cas. [42]
Les prothèses partielles mal conçues ou mal entretenues ont le potentiel de causer des récessions gingivales non seulement par trauma direct à la gencive, mais également en agissant comme rétention de plaque dentaire. [43] Cette accumulation de plaque sous-gingivale et supra-gingivale peut déclencher des processus
inflammatoires et occasionner des récessions gingivales. [44] Une prothèse avec un support principalement
tissulaire, qui est mal adaptée aux tissus, aura tendance à s’enfoncer dans les tissus mous, et par conséquent à traumatiser la gencive marginale. [43]
Par contre, dans certains cas, la réponse des tissus gingivaux au trauma et à la plaque pourrait n’être qu’inflammatoire sans aucune récession. [2]
L’étude de Wright-Hellyer a confirmé la relation entre les récessions et la présence en bouche d’une prothèse partielle. Cependant, elle n’a pas pu démontrer une relation prévisible entre le manque de support dentaire, un type de matériau particulier utilisé pour les prothèses ou la couverture des récessions par des plaques linguales de métal. Ils ont conclu que les facteurs associés à la conception du partiel sont moins importants que le maintien d’une bonne hygiène buccale. [45]
Traction d’un frein muqueux
Un frein muqueux a également été rapporté comme cause de récession, dû à la traction apicale appliquée sur les tissus gingivaux. [2] La Figure 1 illustre cette situation. Une attache de frein haut, proche du bord marginal de
la gencive, peut rendre l’hygiène buccale difficile et ainsi mener à un problème parodontal localisé et une récession gingivale subséquente. [19]
8
Figure 1. Récessions localisées associées à la traction d’un frein muqueux. (Adaptées de Patel et coll. [19])
Dentisterie restaurative
Des restaurations avec des marges sous-gingivales, un ajustement marginal inadéquat, des angles d’émergence de couronne inadéquats, une surface de restauration rugueuse et des surplus marginaux provoquent une accumulation accrue de plaque, de l’inflammation gingivale, et potentiellement, une perte osseuse alvéolaire. [46] Ces éléments sont tous des facteurs étiologiques de la récession gingivale.
Plaque bactérienne
Une récession gingivale peut être causée par l’accumulation localisée de plaque bactérienne sur la surface buccale de la dent. [6,47] Il ne faut pas confondre cela avec une récession causée par la maladie parodontale,
comme lors d’une parodontite chronique. Dans la maladie parodontale, la plaque bactérienne cause une perte d’attache du tissu conjonctif. Cette perte d’attache se présente comme une récession gingivale, mais elle n’est pas uniquement limitée aux surfaces buccales ou linguales. Elle touche surtout les surfaces interproximales des dents. [18] Les récessions gingivales induites par la plaque bactérienne sont causées par une accumulation
localisée de plaque sur la surface buccale des dents et ne présentent aucune perte d’attache interdentaire. La présence de dépôts microbiens sur la surface radiculaire exposée et des signes cliniques d’inflammation dans les tissus à proximité sont des indices utiles pour déterminer la bonne étiologie. [14]
La calcification de la plaque dentaire prend la forme de tartre. Le tartre supra-gingival et sous-gingival agit surtout comme facteur de rétention de plaque bactérienne. [48] Une corrélation a été notée entre les récessions
gingivales et le tartre supra-gingival et sous-gingival chez les adultes sans accès aux soins dentaires. [47] Cela
suggère que le tartre est un facteur important dans le développement des récessions gingivales chez un patient avec une hygiène buccale inadéquate ou absente. [2]
9
Le tabagisme
Les fumeurs sont plus à risque de développer des récessions gingivales, comparativement aux non-fumeurs. [49]
Une association entre le tabac et les récessions a également été notée chez les personnes avec peu ou aucune maladie parodontale. Les récessions chez ces fumeurs se situaient sur les surfaces buccales des molaires et des prémolaires maxillaires, ainsi que sur les incisives centrales et les prémolaires mandibulaires. [50]
Les mécanismes d’action ne sont pas encore tous bien compris. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer l’augmentation des récessions chez les patients fumeurs sans maladie parodontale. [49] Il pourrait y
avoir des altérations systémiques de la réponse immune ou des changements locaux tels qu’une réduction de la vascularisation gingivale. [2] Une autre hypothèse serait un brossage dentaire traumatique dû à des pratiques
d’hygiène buccale exagérées pour tenter d’enlever les taches dentaires causées par le tabac. [49]
Une augmentation de la prévalence des récessions gingivales a également été rapportée par les utilisateurs de tabac à chiquer. Ces lésions étaient observées dans les régions buccales mandibulaires où ces produits étaient placés. [51]
Conséquences
Douleur
Un symptôme commun associé aux récessions gingivales est l’hypersensibilité dentinaire. La récession expose la dentine radiculaire causant ainsi de la sensibilité dentinaire douloureuse. Par contre, ce ne sont pas toutes les dents présentant une récession gingivale qui démontreront ce problème, car d’autres cofacteurs sont nécessaires pour engendrer ce phénomène. La sensibilité dentinaire est souvent décrite comme étant une douleur aiguë, de courte durée, provoquée par le froid. La douleur peut également survenir suite à l’application de chaleur, d’un stimulus osmotique ou chimique. L’abrasion mécanique par la brosse à dents, les acides de l’alimentation et les acides de la plaque dentaire y contribuent également. Cette douleur particulière peut être la plainte principale du patient en relation avec leur récession et la raison de leur consultation. [2]
Le mécanisme à l’origine de l’hypersensibilité dentinaire, le plus accepté à ce jour, est la théorie hydrodynamique. Selon cette théorie, ce sont les mouvements du fluide dentinaire, dans les tubulis dentinaires, qui déclenchent la stimulation des nerfs sensitifs dans la dentine profonde et à la jonction dentino-pulpaire. [52]
Malgré que la prévalence des récessions gingivales augmente avec l’âge, l’hypersensibilité dentinaire semble atteindre le maximum de prévalence entre 25 et 39 ans. [53] Cela pourrait être dû à la maturation de la dentine,
10
c’est-à-dire à l’augmentation en épaisseur de la dentine ou à l’occlusion des tubulis dentinaires avec le temps, ce qui réduit le nombre de tubulis fonctionnels malgré l’augmentation de la surface radiculaire exposée. [54]
Les études qui étudient ce phénomène sont freinées par la nature subjective de la douleur, rendant son évaluation difficile. [2]
Esthétique
La préoccupation principale du patient, lorsque celui-ci prend conscience de la présence des récessions gingivales, particulièrement dans la région antérieure, est l’apparence des dents. [55] En effet, la récession
gingivale est souvent inesthétique, car la partie visible découverte de la racine, généralement de teinte jaunâtre, est plus foncée en couleur que la couronne de la dent. Sur une dent avec une restauration coronaire, le contraste entre la marge de la restauration et la racine de la dent peut être d’autant plus marqué. La récession donne également l’impression que la dent est plus « longue » que les dents adjacentes, ce qui attire aussi le regard vers cette dent. Un contour inégal des tissus gingivaux peut alors donner l’apparence d’une asymétrie, jugée inesthétique. Une ligne de sourire haute dévoile la gencive lorsqu’on parle ou sourit, ce qui peut rendre la récession plus apparente chez ces patients. [2]
Carie de racine
Lorsqu’une surface radiculaire est exposée, celle-ci est plus à risque de développer la carie de racine. Ces lésions peuvent se produire sur toutes les surfaces radiculaires, mais sont souvent retrouvées sur les surfaces buccales et interproximales. [56]
Les autres facteurs de risque de la carie radiculaire sont : un grand nombre de Streptococcus mutans et de
Lactobacillus dans la plaque dentaire et la salive, une grande fréquence de consommation d’aliments sucrés,
une quantité importante de plaque dentaire ainsi que l’âge. [56]
La prévalence de la carie de racine est estimée entre 30 à 40 % pour les adultes en santé, mais ce nombre peut augmenter jusqu’à 90 % chez les populations âgées institutionnalisées avec une maladie chronique. [57]
Dans une étude de prévalence effectuée sur des patients de maintenance parodontale, sur un total de 45 patients, 37 (82%) avaient des lésions radiculaires. Il y avait en moyenne 4,3 lésions radiculaires par patient (de 0 à 19 lésions). [58]
11
Abrasion
L’abrasion est une usure mécanique par un abrasif, comme la pâte dentifrice ou les poils d’une brosse à dents, généralement sur les surfaces vestibulaires accessibles. Une perte significative de tissu dur peut avoir lieu lorsque la surface radiculaire exposée est soumise à des techniques d’hygiène buccale agressives. [59]
Rétention de plaque et saignement gingival
Une dent avec une récession gingivale peut devenir un site potentiel de rétention de plaque. Cela peut être dû à la sensibilité de la dentine exposée, qui décourage le patient à brosser cette région. Cela pourrait aussi être dû à une mauvaise technique de brossage, où les poils de la brosse à dents ne sont pas placés à la marge gingivale, qui est située quelques millimètres apicalement à celle des dents adjacentes. La rétention de plaque peut ensuite agir comme facteur exacerbant dans la progression de la récession gingivale dans ce site. [2] La
rétention de la plaque et la formation de tartre dans les régions de récession causeront une gingivite marginale. Le patient peut percevoir du saignement au site, ce qui pourrait le décourager à brosser cette région spécifiquement. [2]
Traitements chirurgicaux
Pour remédier à cette situation, plusieurs traitements chirurgicaux ont été développés. Le but ultime de toutes les techniques qui seront décrites est la couverture complète des récessions gingivales afin d’obtenir une apparence harmonieuse avec les tissus mous adjacents et une profondeur de sondage minime suite à la guérison. [60,61]
Lambeau pédiculé déplacé latéralement
La première technique historiquement proposée a été le lambeau pédiculé déplacé latéralement par Grupe-Warren en 1956. [62] Selon cette approche, un lambeau de pleine épaisseur est déplacé latéralement sur une
récession gingivale. Évidemment, cette technique nécessite du tissu adjacent adéquat, sans récession, excluant ainsi les situations de récessions multiples. Par contre, cette technique peut causer une récession gingivale dans la région à partir de laquelle le lambeau a été tiré latéralement. La Figure 2 illustre cette technique.
12
Figure 2. Lambeau pédiculé déplacé latéralement. (Adapté de Wolf et coll. [63])
Lambeau repositionné occlusalement
D’autres techniques ont été développées afin d’éviter les inconvénients préalablement mentionnés. Le lambeau repositionné occlusalement est une procédure basée sur le déplacement coronaire des tissus mous sur la surface radiculaire exposée. La Figure 3 illustre cette technique.
Figure 1. Lambeau repositionné occlusalement (LRO) (adapté de Wolf et coll. [63])
L'élévation du lambeau doit donc être effectuée par une incision intra-sulculaire buccale à la crête osseuse suivie d'une élévation de pleine épaisseur du lambeau au-delà de la jonction mucogingivale. Ensuite, une dissection horizontale nette du périoste atteignant les incisions verticales doit être effectuée pour la mobilisation du lambeau. [64]
Cette technique est simple et procure des résultats esthétiques optimaux. La plus récente revue de littérature sur cette technique, publiée en 2008, a confirmé que cette technique est sécuritaire et prévisible pour le traitement des récessions gingivales. [60]
Cette procédure est bien tolérée par le patient, car la région chirurgicale se limite au site de la récession et n’implique pas de chirurgie au niveau du tissu gingival palatin. [65]
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B A*
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415For more than 50 years, serious attempts have been made to not only halt the progression of gingival recession but also to
coverit. Grupe & Warren (1956) studied the possibility of a
laterallyrepositioned pedicle flap to cover localized gingival recession. The major disadvantage of the technique was that new gingival recession was “created” on the adjacent tooth from which the marginal gingiva was displaced. Modi-fications of the surgical technique were not generally ac-cepted. Later, Allen & Miller (1989) proposed a “split flap” directly apical to the area of recession, and coronal
reposi-tioning. However, with excessive tension on a possible
ex-cessively thinflap, recurrence or necrosis occurred (Pini-Pra-to 2000). The method described by Tarnow (1986, Fig. 1008) brought with it the danger that the half-moon shaped inci-sion in the mucosa over the recesinci-sion site would expose a boneless dehiscence over the root surface.
Despite these limitations, modified pedicle flap techniques are today enjoying a renaissance, for various reasons (p. 440).
415
Pedicle Flap Techniques
Pedicle Flap Techniques
Lateral—Coronal—Semilunar Repositioning
B A
1989 Allen & Miller technique
1986 Tarnow technique
1956 Grupe & Warren technique 1006 Laterally Repositioned
Flap (Grupe & Warren 1956) After performing an incision around the area of recession on tooth 23, and a vertical incision distal to the adjacent tooth 24, a combined flap is prepared (A = full thickness flap; B = split-thickness flap). The flap is repositioned later-ally over the area of recession (ar-rows, left) and sutured to place. This results in a situation in which tooth 23 is covered by the pedicle mucoperiosteal flap (A), while the distally exposed surface is covered by periosteum (red ). 1007 Coronally Repositioned Flap (Allen & Miller 1989) Using this surgical technique, a split-thickness flap is created fol-lowing circumferential incisions around the defect, as well as verti-cal incisions. The papillae proximal to tooth 23 are “de-epithelialized” (very shallow gingivoplasty, ar-row). After conditioning of the root surface, the flap is coronally repo-sitioned to cover the denuded root surface without tension (arrows), and sutured to place. The surgical site may also be covered with a tis-sue adhesive (cyanoacrylate). 1008 Half-Moon shaped, Coronally Repositioned Flap (Tarnow 1986)
This involves covering the reces-sion area by creating a half-moon shaped, partial thickness flap, with pedicle blood supply bilater-ally. Coronal to tooth 23, a mar-ginal incision and a parallel inci-sion in the mucosa are made. The split-thickness flap is repositioned coronally to cover the denuded root surface (arrows). The tissue is maintained in place under fin-ger pressure for ca. 5 min, then covered with a dressing.
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Le lambeau repositionné occlusalement ne doit pas être uniquement considéré comme une procédure chirurgicale de couverture radiculaire, mais aussi comme un lambeau de recouvrement pour les greffons de tissu conjonctif. [66]
La revue systématique de Cairo et coll. a conclu que l’ajout d’une greffe de tissu conjonctif, en conjonction avec un LRO, augmente la probabilité d’obtenir une couverture radiculaire complète et améliore la réduction des récessions dans les cas de classes I et II de Miller. [60]
Cela amène à réviser l’évolution des techniques de greffe de tissu conjonctif.
Histoire de la greffe de tissu conjonctif
Langer et Langer [66] ont introduit la greffe de tissu conjonctif en 1985 pour effectuer des couvertures radiculaires.
Le site receveur était préparé en effectuant un lambeau trapézoïdal de demi-épaisseur, supra-périosté, avec des incisions de relâche verticales divergentes au-delà de la jonction muco-gingivale (JMG). Le lambeau était débuté au niveau de la JEC des dents à recouvrir. Il n’incluait pas les papilles inter-dentaires au-delà de cette limite et celles-ci restaient intactes. [66]
Le greffon de tissu conjonctif sous-épithélial était obtenu d’un site donneur, habituellement au palais. Il était placé sur le périoste au site receveur. Il devait recouvrir la surface radiculaire exposée jusqu’à la JEC.
Le lambeau de demi-épaisseur était ensuite repositionné par-dessus le greffon, mais plus occlusalement par rapport à sa position initiale, afin de recouvrir le plus possible le greffon et d’éviter qu’il soit exposé. Finalement le lambeau et le greffon étaient suturés en place afin d’éviter tout mouvement de ceux-cipendant la guérison postopératoire. [66] La Figure 4 illustre cette technique.
Figure 2. Technique de Langer et Langer. [66] (Adapté de Wolf et coll. [63])
Le site donneur palatin était suturé afin d’avoir une fermeture de première intention et d’éviter les inconforts postopératoires possibles.
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420 A B C 1994 Bruno technique 1992 Harris technique 1987 Nelson technique1985 Langer & Langer technique
A C D A B C A B C D B
420 Covering Areas of Recession with a Connective Tissue Graft
Comparison of Four CTG Procedures
1019 CTG—Langer & Langer: Coronal Flap Repositioning
•Horizontal incision at the CEJ and gingival margin
•Vertical incisions beyond the mucogingival junction
•Split flap reflection
•Removal of the CTG from the palate
•Covering the recession area with the CTG up to the CEJ
•Partial covering of the CTG with the soft tissue flaps
1021 CTG—Harris: “Lateral Double Papilla” Technique
•Horizontal incisions
•Vertical incisions mesial and distal to the tooth being treat-ed (“interradicular”)
•Split-thickness flap reflection
•Root “conditioning”
•CTG from the palate
•Covering the recession with the CTG
•Joining the tips of the flaps over the area of recession
•Nutrition from the flaps and the periosteum
1022 CTG—Bruno “Envelope Technique” Horizontal Incision at the Level of the Cementoenamel Junction
•No vertical incisions •Split-thickness flap reflection
(subepithelial “pocket”)
•CTG from the palate; tech-nique, see p. 421
•Placing the CTG into the “envelope” created by the flap reflection
•Suturing of the CTG and the gingival flaps
1020 CTG—Nelson: Laterally Repositioned Flaps (see also p. 425)
•Incisions
•“Freshening up” the adjacent soft tissues
•Reflection of full-thickness flaps
•Periosteal incisions, p.r.n.
•Removal of palatal CTG
•Covering the defect
•Covering the graft by laterally repositioning the flaps
•The CTG is nourished
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Le principal objectif de cette technique de greffe gingivale est de procurer au greffon une double vascularisation. D’une part, la vascularisation proviendrait du périoste vers la base du greffon, et d’autre part, elle proviendrait du lambeau recouvrant le greffon. Cela augmente les chances de survie de la partie du greffon situé au-dessus de la surface radiculaire avasculaire et permet d’obtenir un résultat esthétique en dissimulant l’apparence blanchâtre du tissu greffé. [64]
Par la suite, Nelson et coll. [67] a apporté une modification au lambeau de Langer-Langer, au site receveur. Au
lieu de replacer le lambeau coronairement pour tenter de couvrir la partie exposée du greffon conjonctif, comme avec la technique de Langer-Langer [66], Nelson propose de recouvrir la partie exposée du greffon conjonctif en
déplaçant les pédicules du lambeau latéralement pour recouvrir le plus possible le greffon à l’endroit de la récession. [67]
Recouvrir le greffon par un lambeau est particulièrement important sur les régions radiculaires, car ce sont des régions qui n’offrent pas de vascularisation au greffon à partir du lit receveur. La vascularisation à partir du lambeau devient alors la seule à cet endroit du greffon. Ainsi, le greffon de tissu conjonctif a de meilleures chances de survie et une meilleure couverture radiculaire peut être obtenue. La Figure 5 illustre cette technique.
Figure 3.Technique de Nelson et coll. [67] (Adapté de Wolf et coll. [63])
Une autre manière de recouvrir le greffon avec le lambeau demi-épaisseur au site receveur a été décrite par Harris et coll. [68] Celui-ci propose de faire des incisions verticales au centre du pédicule central du lambeau,
afin de le diviser en deux, et ensuite de joindre les deux pédicules adjacents à la racine. C’est une technique similaire à celle de Nelson et coll. [67] pour recouvrir la partie du greffon située sur la racine. La Figure 6 illustre
cette technique.
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•Horizontal incision at the CEJ and gingival margin
•Vertical incisions beyond the mucogingival junction
•Split flap reflection
•Removal of the CTG from the palate
•Covering the recession area with the CTG up to the CEJ
•Partial covering of the CTG with the soft tissue flaps
1021 CTG—Harris: “Lateral Double Papilla” Technique
•Horizontal incisions
•Vertical incisions mesial and distal to the tooth being treat-ed (“interradicular”)
•Split-thickness flap reflection
•Root “conditioning”
•CTG from the palate
•Covering the recession with the CTG
•Joining the tips of the flaps over the area of recession
•Nutrition from the flaps and the periosteum
1022 CTG—Bruno “Envelope Technique” Horizontal Incision at the Level of the Cementoenamel Junction
•No vertical incisions
•Split-thickness flap reflection (subepithelial “pocket”)
•CTG from the palate; tech-nique, see p. 421
•Placing the CTG into the “envelope” created by the flap reflection
•Suturing of the CTG and the gingival flaps
1020 CTG—Nelson: Laterally Repositioned Flaps (see also p. 425)
•Incisions
•“Freshening up” the adjacent soft tissues
•Reflection of full-thickness flaps
•Periosteal incisions, p.r.n.
•Removal of palatal CTG
•Covering the defect
•Covering the graft by laterally repositioning the flaps
•The CTG is nourished
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Figure 4. Technique de Harris et coll. [68] (Adapté de Wolf et coll. [63])
Bruno et coll. [69], en 1994, propose une autre modification de la préparation du site receveur. Il procède à une
incision horizontale, à travers la base des papilles inter-dentaires, à la hauteur de la JEC des dents à recouvrir. Cette incision se continue dans le sulcus des dents. À partir de cette incision, on effectue un lambeau d’épaisseur partielle. [69] On évite les incisions de relâche verticales de Langer-Langer. On obtient alors une
large enveloppe dans laquelle on place le greffon de tissu conjonctif. On replace ensuite coronairement le lambeau par-dessus le greffon de tissu conjonctif. Cette technique sans incisions de relâche permet au lambeau d’avoir une meilleure vascularisation. [69] La Figure 7 illustre cette technique.
Figure 5. Technique de Bruno et coll. [69] (Adapté de Wolf et coll. [63])
Raetzke et coll. [70] a décrit un autre type de préparation du site receveur. Il propose une « enveloppe » dans le
tissu entourant la récession. Cette enveloppe est créée en faisant une incision d’épaisseur partielle supra-périostée ou de pleine épaisseur, à partir du sulcus de la dent à recouvrir. On ne décolle pas les papilles interdentaires et aucune incision de relâche n’est effectuée avec cette approche. On obtient ainsi un accès aux racines sans élévation complète du lambeau au site receveur. [70] Cette préparation est plus délicate et
conservatrice, car l’intégrité et la vascularisation coronaire des papilles sont préservées. La Figure 8 illustre cette technique.
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Figure 6. Technique de Raetzke et coll. [70] (Adapté de Raetzke et coll. [70])
L’approche en tunnel, introduite par Allen et coll. en 1994, prend également le nom d’enveloppe supra-périostéale. [71] Il s’agit d’une technique dans laquelle on crée plusieurs enveloppes de Raetzke et coll. [70] , qui
communiquent ensemble, sur deux ou plusieurs dents adjacentes. La caractéristique unique de cette procédure est que les papilles interdentaires sont laissées intactes, ce qui diminue le trauma chirurgical au site receveur. Il se forme alors un tunnel avec des papilles qui demeurent attachées à leur sommet. La greffe de tissu conjonctif est placée dans le tunnel. Cette technique évite, elle aussi, toute incision verticale de relâche, ce qui est favorable pour la vascularisation du lambeau et pour une apparence esthétique sans risque de cicatrice. [71]
La greffe n'a pas besoin d'être complètement recouverte tant que la dimension du greffon est suffisante pour assurer sa survie. L’avantage de ne pas couvrir complètement le greffon est que du tissu kératinisé supplémentaire est gagné. L’inconvénient est que le tissu exposé pourrait nécroser, car il ne reçoit pas d’apport vasculaire à cet endroit, diminuant ainsi la couverture radiculaire. Donc, une couverture complète du greffon augmente le taux de couverture radiculaire.
La technique en tunnel comprend aussi le repositionnement coronaire du tissu marginal, ce qui permet d’obtenir une couverture complète de la greffe par le lambeau. [71] Pour ce faire, il faut disséquer le tissu plus
profondément pour libérer le tissu buccal et soulever les papilles du septum interproximal de l’aspect buccal, jusqu’au lingual. Ces deux caractéristiques permettent une plus grande mobilisation coronaire de la marge tissulaire. [67–69,71]
Facteurs influençant la couverture radiculaire
Des facteurs liés à la technique, au site et au patient influencent les résultats attendus des procédures de couverture radiculaire. [72]
La technique
Concernant les facteurs liés à la technique, le positionnement chirurgical de la marge gingivale, coronairement à la JEC, améliore les résultats en termes de couverture radiculaire complète. [73] Selon Pini Prato et coll. une
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couverture radiculaire complète peut toujours être espérée dans le traitement des récessions de classe I de Miller si le LRO est placé 2 mm coronairement à la JEC. [74]
La tension du lambeau est un autre élément crucial pour la couverture radiculaire. Un lambeau sans tension augmente les chances de réussite d’une couverture radiculaire complète. Il est donc important de bien sous-miner apicalement la muqueuse alvéolaire du lambeau afin de pouvoir positionner celui-ci sur la surface radiculaire à recouvrir et de le stabiliser sans tension. [78]
Ne pas utiliser d’incisions verticales de relâche, comme dans la technique de Bruno et coll. [69], Raetzke et
coll. [70] ou en tunnel [71] , devrait permettre au lambeau d’avoir une meilleure vascularisation.
Par contre, pour ces derniers deux facteurs liés à la technique, comme la tension du lambeau et l'utilisation ou non des incisions de relâche verticale, les évidences sont limitées quant à leur influence sur les résultats. [73]
Certains auteurs recommandent que le lambeau soit élevé en pleine épaisseur [64] tandis que d’autres suggèrent
que l’épaisseur du lambeau n’aurait que peu d’influence sur le succès du traitement. [72]
Le site
Pour les facteurs liés au site de la récession, la dimension de celle-ci influence beaucoup le résultat de sa couverture radiculaire. [75–78] Plusieurs auteurs ont observé que les récessions gingivales d’une largeur de plus
de 3 mm et d’une profondeur de 5 mm et plus sont associées à de moins bons résultats. [79] Prenant ces études
en considération, on peut conclure qu’une corrélation négative existe entre la profondeur des défauts et le degré de couverture radiculaire atteint. [73]
Ensuite, la sévérité de la perte d’attache parodontale interproximale affecte le résultat de la couverture radiculaire. Une couverture radiculaire complète peut être obtenue lors du traitement de récessions qui n’ont pas de perte d’attache interproximale. Par contre, pour le traitement des récessions avec perte d’attache interproximale, seulement une couverture radiculaire partielle peut être envisagée. [72]
La présence de tissu kératinisé apicalement à la récession gingivale est importante pour le succès de son traitement. Il devrait être d’une hauteur adéquate, soit 1 mm pour les récessions « peu profondes » et 2 mm pour les récessions supérieures ou égales à 5 mm. [80]
L’épaisseur gingivale est un autre facteur important. [18] Par exemple, l’étude de Baldi et coll. a démontré
l’importance de l’épaisseur gingivale, en obtenant de meilleurs résultats lorsque la gencive était plus épaisse. [81]
Une couverture complète était possible lorsque le lambeau avait une épaisseur de plus de 0,8 mm alors que la couverture était partielle lorsque le lambeau avait une épaisseur moindre. Selon une revue systématique plus
