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Analyse de la prise en charge de l’obésité de l’adulte par
les médecins généralistes de Gironde
Rémy Amour
To cite this version:
Rémy Amour. Analyse de la prise en charge de l’obésité de l’adulte par les médecins généralistes de Gironde. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01492046�
1
Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2017 N°40
Thèse pour l’obtention du
DIPLÔME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine générale
Présentée et soutenue publiquement le 14 mars 2017 Par AMOUR Rémy
Né le 11 février 1985 à Troyes
Analyse de la prise en charge de l’obésité de
l’adulte par les médecins généralistes de Gironde.
Directrice de thèse :
Madame le professeur Blandine GATTA-CHERIFI
Jury :
Monsieur le p rofesseur Bernard GAY, Président du jury Madame le Dr Hélène THIBAULT, Rapporteur de thèse Monsieur le Dr François PETREGNE, Professeur associé Monsieur le Dr William DURIEUX, Professeur associé
2
Tables des matières
REMERCIEMENTS……….…..………...…...….…4
RESUME……….………...…...…..…...6
LISTE DES ABREVIATION….………..….…...……...…7
LISTE DES TABLES ET FIGURES……..……….…...……...8
I. INTRODUCTION.………..……….…….10
II. RAPPEL BIBLIOGRAPHIQUE……….………...…..11
1. Obésité : Définition……….………..………..…...11
1.1 Physiopathologie ...………...…………11
1.2 L’indice de masse corporel (IMC)………11
1.3 Le tour de taille………...12 2. Prévalence de l’obésité……….………...13 2.1 A travers le monde………..13 2.2 En France ...……….…14 3. Complication de l’obésité……….………….……...…………...16 3.1 Complications métaboliques ..……….16 3.2 Complications cardio-vasculaires ……….………..17 3.3 Complications respiratoires ……….17
3.4 Complications endocriniennes et gynécologiques .……….18
3.5 Complications ostéo articulaires ……….18
3.6 Complications psychopathologiques ….……….18
3.7 Complications carcinologiques .….………..18
4. Recommandation des prises en charge de l’obésité de l’adulte selon la HAS ..………...19
4.1 Circonstance du diagnostic ………..19
4.2 Prise en charge ……….19
4.3 Les objectifs de la prise en charge ……… 20
4.4 Les recommandations en termes d’alimentation ………. 20
4.5 Les recommandations en termes d’activité physique ………. 20
4.6 Situation d’assistance de personnes ressources ………. 21
4.7 Importance du suivi sur le long terme ……… 21
III
. OBJECTIF ET METHODE ………...221. Objectif ………..22
2. Méthodologie ………22
2.1 Critère d’inclusion ………..22
2.2 Le questionnaire ………22
2.3 Recueil et analyse des données ……….23
IV. RESULTATS ……….………..……24
3
1.1 Caractéristique des médecins ……….24
1.2 Caractéristique des patients témoins et de la consultation …………26
2. Prise en charge de l’obésité du patient ……….………..30
2.1 Bilan initial ………..30
2.2 Facteur favorisant l’obésité ………. 31
2.3 Conséquence de l’obésité recherchée ………. .32
2.4 Histoire pondérale ……….33
2.5 Enquête alimentaire ……….34
2.6 Information concernant l’activité physique ……… 35
2.7 Priorité des mesures à mettre en place d’après les praticiens …....…..36
2.8 Objectif mis en place avec le patient ………..37
3. Information concernant les personnes ressources ………..……….38
3.1 Profession de santé aidant à la prise en charge ………..38
3.2 Circonstance de demande d’aide à une personne ressource …………40
3.3 Accessibilité des personnes ressources ………..………..41
4. Difficulté et attente des praticiens pour la prise en charge de l’obésité de l’adulte ………..……….43
4.1 Difficulté rencontrée par les praticiens ………..43
4.2 Attente des médecins généralistes pour les aider dans la prise en charge d’un patient obèse .……….………44
5. Connaissance des outils de l’HAS concernant la recommandation de 2011 sur la prise en charge de l’obésité de l’adulte en soin primaire ....…45
. V. DISCUSSION ………..……...47
1. Support et diffusion du questionnaire ………..…….47
2. Discussion des résultats ……….….….48
2.1 Approche de l’obésité par les médecins .……… 48
2.2 Consultation ……… 49
2.3 Prise en charge de l’obésité ……….. 49
2.4 Personnes ressources ……….………53
2.5 Difficulté rencontrée par les praticiens ….……….…..54
2.6 Connaissance et utilisation des recommandations de l’HAS ..………….55
3. Point fort de l’étude ……….……….……56
VI. CONCLUSION ……...……….……….………….57
VII. BIBLIOGRAPHIE ……….……….…………60
VIII. ANNEXES ………..……….…………63
Annexe 1. Questionnaire ………..……….…………63
Annexe 2. Mail adressé aux médecins généralistes de Gironde par le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins de Gironde ……..….……70
4
Remerciements
A Monsieur le Professeur Bernard GAY,
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce thèse. Veuillez recevoir ici, l’expression de notre profond respect et de notre reconnaissance.
A Madame le Professeur Blandine GATTA CHERIFI,
Pour m’avoir guidé dans l’élaboration de cette thèse. Je vous exprime toute ma reconnaissance pour votre soutien durant toute la durée de mon travail et votre enseignement au sein de votre service. Veuillez recevoir ici l’expression de notre profond respect et de notre reconnaissance.
A Madame le Docteur Hélène THIBAULT,
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter d’être le rapporteur de ce travail. Merci pour vos conseils et votre aide à la concrétisation de ce travail. Veuillez recevoir ici l’expression notre profond respect et de notre reconnaissance.
A Monsieur le Docteur William DURIEUX,
Nous vous remercions d’avoir bien voulu siéger à notre jury de thèse et somme très sensible à l’honneur que vous nous faites. Merci également pour les qualités des enseignements que vous avez pu nous apporter. Veuillez recevoir ici l’expression de mes sincères remerciements et tout mon respect.
A Monsieur le Dr François PETREGNE,
Nous vous remercions d’avoir bien voulu siéger à notre jury de thèse. Veuillez recevoir ici l’expression de mes sincères remerciements et tout mon respect.
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Remerciements
A mon père…
A ma mère, pour son soutien inconditionnel tout au long de mes études. Je te dois une grande partie de ma réussite.
A mes sœurs, pour votre soutien malgré la distance et pour votre amour qui m’a donné l’envie de vous rendre fières de votre petit frère.
A Coralie, mon chaton, qui m’a donné la volonté d’avancer sur ce projet et pour désormais en avoir des nouveaux tous les deux.
A mes amis qui m’ont accompagné pendant toutes ces années.
A Doudou, les liens de l’amitiés sont et seront toujours présent, malgré le temps et la distance. Il existera toujours un moment pour nous deux.
A Julien, constant et benoit. La fine équipe qui de mont2 au Balap a su transformé à de nombreuse reprise un simple apéro en soirée mémorable mais surtout des simples co-internes en amis fidèles.
A JB et Camille. Même si THE KOOPLES vient de devenir CYRILLUS, je souhaite que notre amitié reste toujours la même. Et de toute façon on se voit au MMAA. A Caro et Seb. En amitié parfois les chemins se croisent et dans votre cas elle s’installe à quelques kilomètres seulement…J’en suis très heureux.
Aux Internes de Mont de Beach qui m’ont fait passé des moments inoubliables. Tout particulièrement Carole avec qui le post de co-interne nous prenais plus de temps que le poste d’interne en soit… en attendant que le téléphone sonne…. Mais aussi à Paul, Morgane, charlotte, sylvestre…
Aux amis de longue date pour qui j’ai toujours une pensée. Tus, Didoune, Titus et le reste de la famille, Max, geo, seb. En attendant une suite très prochaine à Bruxelle, Le Havre, La ferme des bien vivants…
A ma belle-famille qui malgré son folklore et ses chocolatines a su trouvé une petite place pour moi. Je vous remercie.
A Jean et Josyane Collin qui me donne l’opportunité de débuter ma carrière comme je l’aurais imaginé. Merci à vous deux.
A Caroline Carrière pour son aide précieuse à la concrétisation de cette thèse. Je ne serais jamais assez reconnaissant. Un très grand merci.
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Résumé
Contexte :
L’obésité touche près de 15% de la population française et les médecins généralistes sont en première ligne face à cette épidémie. Des recommandations de prise en charge de l’obésité de l’adulte en soins primaires ont été publiées par l’HAS en 2011. La pratique des médecins face à cette épidémie reste cependant peu étudiée.
Objectif :
L’objectif principal était d’analyser la prise en charge de l’obésité de l’adulte par les médecins généralistes de Gironde.
Méthode :
Nous avons adressé par mail un questionnaire sous Google formulaire via le Conseil de l’Ordre des Médecins de Gironde à l’ensemble des médecins généralistes du département. Résultat :
Seulement 39 questionnaires étaient exploitables. Les critères définissant une obésité sont acquis, mais la prise des mesures anthropométriques est faible (33 %) du fait de consultations non dédiées à l’obésité (73 %). La prise en charge est centrée sur l’activité physique et les apports énergétiques excessifs. Les praticiens suivent dans la majorité des cas les recommandations de l’HAS. Les principales personnes ressources sont les diététiciens (44 %). La fréquence d’appel aux personnes ressources croit avec l’IMC du patient. Les principales difficultés rencontrées sont le manque de temps (54 %) et l’absence de demande de prise en charge (46%). La principale attente des médecins est un accès simplifié à une structure dédiée (69 %). Il existe une forte augmentation de connaissance des recommandations de l’HAS par les praticiens (79%).
Conclusion :
Nous ne pouvons pas conclure sur la prise en charge de l’obésité par les médecins généralistes de Gironde par un faible nombre de réponse. L’amélioration des connaissances des recommandations de l’HAS fait que le bilan de prise en charge de l’obésité est adapté. Cependant le manque de temps et des consultations non dédiées pénalisent le suivi des patients obèses. Une structure dédiée d’accès simplifié étant l’attente principale des praticiens.
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Liste des abréviations
HAS : Haute Autorité de Santé
OMS : Organisation Mondial de la Santé
INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale IMC : Indice de Masse Corporelle
Kg : Kilogramme m : Mètre
HTA : HyperTension Artérielle
HDL C : High Density Lipoprotein Cholesterol LDL C : Low Density Lipoprotein Cholesterol AVC : Accident Vasculaire Cérébral
IGF-1 : Insulin-like Growth Factor-1 OR : Odds Ratio
IC : Intervalle de Confiance
NEJM : New England Journal of Medecine
IARC : International Agency for Research on Cancer AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
SAS : Syndrome d’Apnée du Sommeil PACA : Provence Alpes Côte d’Azur
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux IFOP : Institut Français d’Opinion Publique
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Liste des tables et figures
Tableau 1 : Classification OMS du surpoids et de l’obésité en fonction de l’IMC ..…...…12
Tableau 2 : Risque de complications métaboliques en fonction du tour de taille ……...13
Tableau 3 : Prévalence de l’obésité à travers le monde, source OMS ………...15
Figure 1 : Carte de la prévalence de l’obésité à travers le monde en 2014 d’après l’OMS ………..………...… 14
Figure 2 : Répartition de la prévalence de l’obésité par région, source OBEPI 2012 ...16
Figure 3 : Evolution de la prévalence de l’obésité en Aquitaine entre 1997 et 2012, source OBEPI 2012 ………...17
Figure 4 : Comparaison des patients obèses versus population générale concernant la prévalence de certaine pathologie ………...…18
Figure 5 : Répartition par classe d’âge des médecins ayant répondu ………...…..26
Figure 6 : Répartition en fonction du lieu d’exercice des médecins ayant répondu ...…27
Figure 7 : Critère d’obésité pour les médecins ayant répondu ………...………...28
Figure 8 : Répartition des patients témoins en fonction de leur IMC ………...…….29
Figure 9 : Origine de la consultation étudiée pour le cas témoins ………...….30
Figure 10 : Motifs de non prise des mesures anthropométriques ………...…….…..31
Figure 11 : Fréquence du suivi de l’obésité des patients témoins ………...………31
Figure 12 : Connaissance utilisée pour mener une consultation d’obésité …………... 32
Figure 13 : Informations fournies au patient durant la consultation ………...……….…..32
Figure 14 : Eléments recherchés chez le patient durant le bilan initial …...………….….33
Figure 15 : Facteur favorisant l’obésité recherché chez le patient ………...…..34
Figure 16 : Conséquence de l’obésité recherché par le praticien ………...….35
Figure 17 : Eléments recherchés concernant l’histoire pondérale du patient ………...36
Figure 18 : Eléments recherchés durant l’enquête alimentaire par les 32 praticiens ...37
Figure 19 : Information concernant l’activité physique recueilli par les praticiens …...38
Figure 20 : Conseil donné au patient concernant l’activité physique à réaliser ……...…39
Figure 21 : Priorité des conseils délivrés par le praticien ………..………...…40
Figure 22 : Objectif fixé avec le patient ……….…….………...42
Figure 23 : Personnes ressources auxquelles les médecins ont fait appel …………...43
Figure 24 : Circonstance entrainant l’assistance de professionnelle de santé par les médecins ………...…44
9 Figure 26 : Analyse des motifs de difficulté rencontrés par les médecins généralistes concernant la prise en charge d’un patient obèse en consultation …...…47 Figure 27 : Attente des médecins généralistes pour les aider dans la prise en charge d’un patient obèse ..………...…48 Figure 28 : Connaissance et utilisation des outils de l’HAS concernant la prise en charge en premier recours de l’obésité ………...…….49
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I.
Introduction :
L’obésité est depuis de nombreuses années devenue un problème de santé publique majeur. Sa prévalence est en hausse et l’obésité touche 15 % de la population française en 2015. A travers le monde on retrouve jusqu’à 600 millions de personnes adultes obèses. En 2012 en Aquitaine la prévalence de l’obésité atteint 15,8 % selon le rapport OBEPI(1) soit un peu plus que la moyenne nationale contre une prévalence de 8,5 % en 1997.
Devant cette épidémie mondiale évitable, des mesures ont été mises en place afin de limiter son extension et son coût financier, estimé en France à environ 2% des soins de santé totaux. Afin d’améliorer cette situation, la Haute Autorité de Santé (HAS) a en 2011 mis à disposition des praticiens des recommandations de bonne pratique concernant la prise en charge médicale du surpoids et de l’obésité de premier recours.
Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans la prise en charge de l'obésité car il est au cœur du parcours de soin. Toutefois, il est nécessaire d’avoir recours à un suivi régulier sur le long terme (nécessitant des outils et des pratiques adaptés) voire à une prise en charge multidisciplinaire du fait de la complexité de cette pathologie.
Il nous a alors semblé pertinent d’effectuer une enquête auprès des médecins
généralistes de Gironde afin de faire un état des lieux de leurs pratiques en termes de prise en charge, des outils utilisés, des difficultés rencontrées et de leurs attentes pour faciliter la prise en charge des patients obèses.
11
II.
Rappel bibliographique
1. Obésité : Définition
L’obésité et le surpoids se définissent par une accumulation anormale ou excessive de graisse pouvant entrainer des complications sur la santé d’après l’OMS(2, 3).
L’INSERM la décrit comme étant un excès de masse grasse qui entraîne des inconvénients pour la santé et réduit l’espérance de vie(4).
1.1 Physiopathologie
L’obésité résulte de processus multiples. Cependant la cause fondamentale est un déséquilibre du bilan énergétique avec des apports énergétiques supérieurs aux dépenses énergétiques. Les principaux facteurs en cause dans le déséquilibre de cette balance énergétique sont l’augmentation des aliments très caloriques, riches en graisse et en sucre, ainsi que la baisse de pratique d’activité. D’autres déterminants sont également responsables du déséquilibre de la balance énergétique. Ils sont d’ordre génétique, métabolique, psychologique et social. (5)
1.2 L’Indice de masse corporel (IMC)
L’obésité se définit avec l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et correspond au poids divisé par le carré de la taille et s’exprime en Kg/m². Le surpoids est défini par un IMC supérieur à 25 Kg/m² et l’obésité par un IMC supérieur à 30 Kg/m².
L’obésité est classée en 3 grades selon l’importance de l’IMC comme décrit dans le
tableau 1 afin de déterminer une augmentation du risque de mortalité associée. En
effet pour une obésité de classe I on retrouve un risque de mortalité associée modéré, importante pour l’obésité de classe II et très importante pour la classe III. (2, 6)
12
La limite principale du calcul de l’IMC est qu’il ne prend pas en compte la composition corporelle. En effet la masse grasse est physiologiquement plus importante chez la femme que chez l’homme.
1.3 Le tour de taille
Le tour de taille est une mesure simple et ne nécessitant qu’un simple mètre ruban. Sa mesure peut s’avérer être un bon outil dans la prise en charge et le suivi de l’obésité.
Le tour de taille permet d’avoir une bonne appréhension de la répartition graisseuse du patient pour lequel on détermine deux morphotypes. (7)
On distingue les patients ayant une répartition centrale de la masse grasse dit obésité androïde ou une répartition périphérique dite gynoïde.
Le tour de taille étant de plus en plus souvent reliée aux facteurs de risques cardio-vasculaires et aux complications métaboliques de l’obésité comme décrit dans le
tableau 2. (2, 8)
Le risque de complications métaboliques varie en fonction des hommes et des femmes.
Tableau 2 : Risque de complications métaboliques en fonction du tour de taille. (2) Risque de complications métaboliques Tour de taille en Cm
Hommes Femmes
Augmenté >94 >80
13
2. Prévalence de l’obésité
2.1 A travers le monde
Dans le monde, d’après les estimations de l’OMS en 2014 (3), l’obésité toucherait 600 millions d’adultes, et 1,9 milliards d’adultes seraient en surpoids en 2014, soit 13 % de la population mondiale (11 % des hommes et 15 % des femmes).
On retrouve une variabilité en fonction des régions comme le montre la figure 1. En 2014 et comme décrit dans le tableau 3 la région Amérique compte 61 % de personnes en surpoids et 26,8 % en obésité en alors que la région Asie du Sud-Est compte 22 % de personne en surpoids et 5 % en obésité.
Il existe également à travers le monde une variabilité en fonction du sexe. Les femmes sont majoritairement plus susceptibles de présenter une obésité. On retrouve en effet plus de 50 % des femmes en surpoids dans les régions Amériques, Europe et Méditerranéenne dont des taux d’obésité chez les femmes respectifs de 30 %, 25 % et 24 %.
14
Tableau 3 : Prévalence de l’obésité à travers le monde, source OMS. (3, 9)
IMC ≥ 30 kg/m² Homme et
femme confondus
Femme Homme
Africa 2014 18 ans ou plus 10.4 [9.2-11.5] 15.2 [13.3-17.3] 5.5 [4.3-6.8] 2010 18 ans ou plus 9 [8.1-9.8] 13.3 [12-14.7] 4.6 [3.8-5.5]
Americas 2014 18 ans ou plus 26.8 [24.5-29.2] 29.6 [26.4-33] 24 [20.9-27.2] 2010 18 ans ou plus 24.6 [23-26.2] 27.4 [25.2-29.8] 21.7 [19.5-23.9]
South-East Asia
2014 18 ans ou plus 5 [3.9-6.1] 6.8 [5.1-9.1] 3.2 [2.1-4.7]
2010 18 ans ou plus 4 [3.3-4.7] 5.6 [4.5-7] 2.5 [1.8-3.3]
Europe 2014 18 ans ou plus 23 [20.7-25.2] 24.5 [21.5-27.7] 21.5 [18.7-24.3] 2010 18 ans ou plus 21.2 [19.6-22.7] 23 [20.7-25.2] 19.3 [17.3-21.3]
Eastern Mediterranean
2014 18 ans ou plus 19 [17-21] 23.6 [20.4-26.9] 14.6 [12-17.5]
2010 18 ans ou plus 17.1 [15.6-18.5] 21.6 [19.4-24] 12.8 [11-14.7]
Western Pacific 2014 18 ans ou plus 6.9 [4.9-8.7] 7.9 [5.4-11.2] 5.9 [3.7-8.6] 2010 18 ans ou plus 5.4 [4.2-6.4] 6.3 [4.7-8.3] 4.4 [3.2-6]
Global 2014 18 ans ou plus 12.9 [12-13.9] 15.2 [13.8-16.8] 10.7 [9.4-12] 2010 18 ans ou plus 11.5 [10.8-12.1] 13.7 [12.7-14.7] 9.3 [8.5-10.2]
2.2 En France
La principale étude épidémiologique concernant l’obésité en France est l’étude OBEPI-Roche. (1)
Elle analyse la prévalence du surpoids et de l’obésité tous les 3 ans entre 1997 et 2012 et est conduite sous la direction d’un comité scientifique indépendant.
La dernière étude date de 2012 et retrouve une prévalence de l’obésité chez l’adulte de 15 % (+/-0,4 %) soit 6 922 215 français adulte contre 8,5 % en 1997. On retrouve des différences régionales importantes (Figure 2) avec une prévalence plus faible dans la région midi Pyrénées (11,6%) et plus élevée de 6,3% au-dessus de la moyenne nationale (21,3%) dans l’ancienne région Nord-Pas-de-Calais.
15
Comme au niveau mondial, il existe, en France, une différence entre les sexes : 15,7% des femmes sont en situation d'obésité contre 14,3% des hommes.
Une variation en fonction de l’âge est également bien présente avec une prévalence de 5,4 % des 18/24 ans contre 19,5 % chez les 55/64 ans. Il faut cependant remarquer que l’augmentation la plus importante entre 2009 et 2012 les 18/24 ans avec +35 % d’augmentation (passage de 4 % à 5,4 %).
La prévalence de l'obésité diffère également en fonction du niveau social avec des taux d'obésité inversement proportionnels au niveau d’étude et aux revenus du foyer. On retrouve en 2012, 24,5 % de sujets obèses chez les sujets ayant un niveau d’étude primaire contre 7,3 % chez des patients avec un niveau supérieur au 3eme cycle. On retrouve aussi 25,6 % d’obèses chez les sujets présentant un revenu du foyer inférieur à 900 € contre 7,0 % pour un revenu du foyer supérieur à 5301 €. Il existe également une différence entre les zones urbaines et les zones rurales. La prévalence de l’obésité atteignant en 2012 16,7 % pour les villes de moins de 2000 habitants contre 13,8 % dans les villes de plus de 100000 habitants. (1)
En ce qui concerne l’ancienne région Aquitaine la prévalence est proche de la moyenne nationale avec 15,8 % (contre 8,5% en 1997).
Figure 3 : Evolution de la prévalence de l’obésité en aquitaine entre 1997 et 2012, source OBEPI 2012. (1)
16
3. Complications de l’obésité
Les complications de l’obésité sont nombreuses et font l’objet de prise en charge courante en médecine générale.
Si les pathologies cardio-vasculaires et ostéo-articulaires sont l’objet de consultations fréquentes pour réévaluation et renouvellement de traitement, il semble indispensable de rechercher régulièrement la survenue de nouvelles complications en médecine générale par un examen clinique attentif, un suivi biologique ou une consultation auprès d’un confrère spécialiste.
Il existe en effet une augmentation de la prévalence de certaines pathologies chez les patients présentant une obésité avec une prévalence de 21,2 % de sujets atteints de dyslipidémie dans la population obèse contre 15,9 % dans la population générale. Les patients traités pour diabète atteignent une prévalence de 13,5 % dans la population obèse contre 5,8 % dans la population générale. L’hypertension artérielle atteint elle une prévalence de 28,8 % dans la population obèse contre 17,6 % dans la population générale. (1)
Figure 4 : Comparaison des sujets obèses versus population générale concernant la prévalence de certaines pathologies (1)
15,90% 5,80% 17,60% 2,20% 1,60% 21,50% 13,50% 28,80% 2,90% 2,10% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% cholestérol diabète HTA insuffisance cardiaque angioplastie/pontage
17 3.1 Complications métaboliques
Elles sont principalement représentées par le diabète de type 2 et les problèmes de dyslipidémie. On retrouve également les problèmes de stéatose hépatique ou d’hyper uricémie (10).
Une étude (11) estime que chaque kilogramme d’augmentation de masse corporelle augmenterait le risque de diabète de type 2 de 5,4 %. La prévalence en 2012 des patients déclarant être traité pour diabète (comprenant aussi ceux traités pas régime seul) est de 16 % des sujets ayant un IMC > 30kg/m² contre 2,2 % des sujets ayant un IMC inférieur ou égal à 24,9 kg/m² (1)
Concernant l’hypertension artérielle, 17, 6 % de la population déclare être traitée pour cette pathologie en 2012. SI la prévalence augmente avec l’âge en étant quasi absente chez les 18-24 ans (0,2 %) contre 44,3 % chez les plus de 65 ans. Elle est également marquée par l’IMC du patient avec une prévalence atteignant en 2012 34,7 % chez les sujets ayant un IMC ≥ 30 kg/m² contre 9,7 % chez les sujets ayant un IMC ≤ 24,9 kg/m². (1)
3.2 Complications cardio-vasculaires
L’hypertension artérielle (HTA) est dans certaines études six fois plus fréquente chez le sujet obèse que chez le sujet mince. Une augmentation du poids de 10kg augmenterait la pression artérielle systolique de 3mmHg et de 2,3 mm Hg la pression diastolique (12). Cette augmentation s’explique par un effet direct de l’obésité sur l’hémodynamique mais aussi par une augmentation des résistances vasculaires périphériques secondaire à l’apnée du sommeil notamment.
Le risque de développer une insuffisance cardiaque est multiplié par 2 chez le sujet obèse. La Framingham Heart Study retrouve que pour chaque point d’IMC le risque d’insuffisance cardiaque augmente de 5% chez l’homme et 7% chez la femme (12). Les risques d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont multipliés par 2 chez l’obèse et on note une augmentation pour chaque point d’IMC de 4% des AVC ischémiques et 6% des AVC hémorragiques (12).
D’autres complications telles que des troubles du rythme, une insuffisance veineuse, une hypertension artérielle pulmonaire sont également secondaires à l’obésité.
3.3 Complications respiratoires
Un déconditionnement à l’effort est fréquent chez le patient obèse. Un interrogatoire simple permet de le retrouver et une épreuve fonctionnelle respiratoire chez un pneumologue peut le mettre en évidence. Une étude retrouve que la prévalence des différentes manifestations respiratoires au cours de l’obésité serait de 79 % pour le syndrome d’apnée de sommeil, 60 % pour la dyspnée, 42 % pour l’asthme et 40 % pour le trouble ventilatoire restrictif. (13)
18 3.4 Complications endocriniennes et gynécologiques
Des troubles de la puberté sont possibles chez l’enfant, avec principalement une puberté précoce chez la fille ou retardé chez le garçon. (14)
Un syndrome des ovaires poly-kystique compliqué de spanioménorrhée, d’hypertrichose ou d’hirsutisme peut survenir. En cas de trouble de la fertilité ou de fausse couche associés, un suivi spécialisé peut alors être nécessaire.
Les grossesses des patientes présentant une obésité grade 3 sont plus fréquemment marquée par des complications à type d’hypertension artérielle gravidique (7,7 % versus 0,5 %, p<0,05), de pré-éclampsie (11,5 % versus 2 %, p<0,05), de diabète gestationnel (15,4 % versus 1,8 %, p<0.05), de césariennes (50 % versus 15,4 %, p<0,05) et de macrosomie (42.3 % versus 10,3 %, p<0,05). (15)
3.5 Complications ostéo-articulaires
Les pathologies ostéo-articulaires qui découlent de l’obésité sont souvent à l’origine de douleurs invalidant le patient de manière aigüe ou chronique (16-17). Les plus fréquentes étant les rachialgies notamment au niveau lombaire. On retrouve également une augmentation de l’arthrose de part une physiopathologie mécanique mais aussi hormonale avec un rapport à l’hormone IGF-1 qui augmenterait un risque d’arthrose progressive du genou notamment (16, 18). Les douleurs ostéo-articulaires associées à un déconditionnement à l’effort sont des freins notables à la reprise ou la pratique d’une activité physique.
3.6 Complications psychopathologiques
Les patients présentant une obésité sont plus sujets à présenter des troubles du comportement notamment des conduites alimentaires comme l’hyperphagie ou la boulimie. Notre société actuelle instaurant des critères de beauté et de morphologie le retentissement social est parfois très important. Le retentissement sur la qualité de vie des personnes atteintes d’obésité est ainsi bien admis et bien décrit. (19)
Certaines études retrouvent également un lien fort entre obésité et les conduites addictives comme les abus de substance psychoactive, la perte de contrôle (jeu pathologique, achat compulsifs). (20)
3.7 Complication carcinologiques
L’impact de l’obésité sur la survenue de cancer est connu depuis plusieurs années. Des méta-analyses de suivi pendant 16 ans retrouvaient un taux de mortalité par cancer chez les sujets ayant un IMC > 40 kg/m² de 1,52 (IC 95 % : 1,13-2,05) pour les hommes et de 1,62 (IC 95 % : 1,40-1,87) chez les femmes (21). Une étude récente publiée en août 2016 dans le New England Journal of Medecine (NEJM) (22) réalisée par le Centre International de Recherche sur le Cancer (IARC) met en avant la présence d’un lien entre obésité et cancer avec des preuves scientifiques jugées suffisantes pour 13 pathologies tumorales.
19
4. Recommandations de prise en charge de l’obésité
de l’adulte selon l'HAS
Avec 15 % de la population française atteinte d'obésité, l'HAS recommande (23,24,25) d’une part une prise en charge dès la première consultation en médecine générale, et d’autre part d’établir par la suite un suivi régulier de ce patient, en particulier concernant la tranche d’âge 25-34 ans et les personnes issues des milieux défavorisés.
4.1 Circonstance du diagnostic
Il doit être fait dès la première consultation, avec mesure de la taille et du poids lors de la première consultation. Le poids doit être régulièrement contrôlé au cours du suivi.
Le calcul de l'IMC doit être réalisé dans le cadre d’un suivi global du patient, quel que soit le motif de consultation. L’IMC doit être inscrit dans le dossier du patient.
Dans la situation où l'on retrouve un IMC entre 25kg/m² et 35 kg/m² il est recommandé de prendre le tour de taille du patient.
La mesure de la composition corporelle par impédancemétrie, le calcul du pli cutané et le rapport tour de taille/tour de hanche ne sont pas conseillés dans le cadre de la médecine de premier recours.
Pour ce faire l'HAS recommande le matériel suivant au sein du cabinet :
Une toise et un pèse-personne jusqu'à 150kg et si possible jusqu'à 200kg. Un brassard à tension adapté ainsi qu'un mètre ruban.
Mais également des chaises adaptées aux personnes présentant une obésité, y compris en salle d'attente. (24)
4.2 Prise en charge
Elle doit être spécifique et doit faire l'objet de suivi de consultations dédiées avec un suivi programmé et ayant comme principe l'éducation thérapeutique du patient. Le bilan initial doit être établi en évitant bien évidemment un discours culpabilisant et doit comporter (24) :
• Mesure poids et taille, calcul de l'IMC
• Recherche de facteur favorisant la prise de poids • Identifier un trouble du comportement alimentaire • Retracer l'histoire pondérale
• Évaluer l'activité physique • Évaluer l'activité sédentaire
• Étudier les habitudes et les apports alimentaires
• Recherche des médicaments pris par le patient et une iatrogénie potentielle • Évaluer la perception de l'excès de poids, son vécu et sa motivation au
changement
• Rechercher les conséquences de l'excès de poids : somatique, psychologique ou sociale
20
• Réaliser si besoin un bilan complémentaire. 4.3 Les objectifs de la prise en charge
L’HAS recommande un objectif de perte de poids de 5 % à 15 % par rapport au poids initial, dans un cadre réaliste (1 à 2 kg par mois) et surtout obtenir un maintien sur le long terme de cette perte de poids.
Dans les situations d’échec thérapeutique une stabilisation du poids est déjà un objectif très important.
Il doit y être associé une prise en charge des comorbidités somatique mais également s'assurer du bien-être du patient, d'une amélioration de son estime de soi et de l'intégration sociale du patient.
4.4 Les recommandations en termes d’alimentation
L’évaluation des habitudes alimentaires est nécessaire pour estimer les apports énergétiques.
L'objectif est de corriger un excès d'apport en modifiant les habitudes de manière durable.
Pour ce faire et en fonction des objectifs, on oriente le patient vers une normalisation ou réduction des portions alimentaires et on rappelle au patient les différences de densité énergétique des aliments.
L'éducation thérapeutique du patient passe par le rappel d'information simple, comme l’arrêt des grignotages et du saut de repas, la prise de repas à table et la variation des menus.
Ces mesures étant à mettre en place au fur et à mesure afin d’éviter un arrêt et donc un risque de reprise pondérale.
4.5 Les recommandations en termes d’activité physique
L’évaluation des activités physiques, au sens large, réalisées par le patient est nécessaire pour estimer les dépenses énergétiques du patient et adapter la balance énergétique avec les apports alimentaires.
Elle doit également prendre en compte les capacités physiques du patient et les pathologies associées (diabète, rhumatisme, pathologie cardio-respiratoire).
La réalisation d'une activité doit être présentée comme étant indispensable à la bonne hygiène corporelle et afin d’envisager une perte de poids.
L'objectif étant de diminuer la sédentarité du patient. Pour ce faire, l’HAS recommande de mettre en place une activité physique d'intensité modérée pendant au moins 150 minutes par semaine, en une ou plusieurs sessions d'au moins 10 minutes.
Afin d'améliorer l'observance, il est conseillé de trouver une activité physique adaptée avec le patient en fonction de ses disponibilités ou possibilités.
L’assistance d'un professionnel d'activité physique peut être envisagée en cas d'objectif de première intention non atteint.
21 4.6 Situation d’assistance de personnes ressources
Il est recommandé d'envisager de faire appel à un professionnel de santé dans les situations suivantes :
• Récidive après plusieurs régimes, ou échec de la prise en charge par le médecin généraliste.
• IMC >35kg/m² avec comorbidités ou IMC>40kg/m² si demande du patient ou avis pour une éventuelle chirurgie bariatrique.
Les différents professionnels proposés sont : médecin spécialisé en nutrition, diététicien, psychiatre, psychologue clinicien, masseur kinésithérapeute ou enseignant d'activité physique.
Il n'y a cependant pas de chronologie bien définie dans les recommandations et les praticiens doivent surtout faire en fonction des disponibilités locales des différents professionnels et en fonction des coûts restant à charge pour le patient.
Dans le cadre d'une éducation thérapeutique et pour favoriser la relation médecin-patient il est important de ne pas négliger l'approche psychologique du médecin-patient, avec l’assistance d'un autre professionnel si besoin.
Il est intéressant de noter que l'HAS fait quelques précisions :
L’utilisation de traitement médicamenteux tel que l'ORLISTAT n'est plus recommandé et ne fait pas l’objet de remboursement par la sécurité sociale. Il n’y a pas d’effet démontré de l’homéopathie, de l’acupuncture, de
l’acupression, de l’hypnose et des compléments alimentaires dans la prise en charge de l’obésité.
4.7 Importance d'un suivi sur le long terme
L’obésité étant une maladie chronique la HAS recommande de suivre régulièrement et sur le long terme les patients, avec une fréquence adaptée aux objectifs fixés de consultations en consultations.
22
III. OBJECTIF ET METHODE
1. Objectif
L’objectif de notre étude était de faire un état des lieux de la prise en charge de l’obésité de l’adulte en soins primaires dans le département de la Gironde.
Nous avons souhaité mettre en évidence les pratiques des médecins généralistes en termes de diagnostic et prise en charge de l'obésité à travers l'étude un cas clinique témoin correspondant au dernier patient présentant une obésité qu'ils avaient vu en consultation.
Une première partie du questionnaire correspondait à établir le profil des médecins et le profil du dernier patient obèse vu en consultation.
La seconde partie concernait la prise en charge de l’obésité de ce patient.
Et enfin la dernière partie concernait l’accessibilité et l’utilisation de personnes ressources ainsi que le suivi des recommandations de la HAS concernant la prise en charge de l’obésité en médecine générale.
2. Méthodologie.
2.1 Critères d’inclusionNous avons sélectionné tous les médecins généralistes inscrits à l’Ordre des Médecins de Girondes ayant une activité libérale.
2.2 Le questionnaire
Le questionnaire (annexe 1) a été élaboré en s’inspirant d’une enquête réalisée en 2007 auprès des médecins généralistes de Gironde concernant l’obésité chez l’enfant « Points de vue, pratiques et attentes des médecins généralistes concernant l’obésité chez l’enfant. Enquête auprès des généralistes de Gironde » (26). Ce questionnaire a été adapté à l’obésité de l’adulte et également selon les recommandations de prise en charge de l’obésité de l’HAS de 2011. (23)
Le questionnaire a été réalisé sous Google formulaire.
Le questionnaire a été testé par 5 médecins généralistes vivant hors Gironde puis validé par le Pr Gatta Chérifi et par le Pr Gay avant d’être adressé à l’ordre des médecins pour obtenir une validation de diffusion par le Dr Broucas, secrétaire généraldu Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de Gironde.
Afin de protéger les adresses professionnelles des médecins, la liste des médecins ne nous a pas été communiquée et l’envoi du questionnaire a entièrement été géré par l’Ordre des Médecins de Gironde. Le questionnaire a été adressé à 2423
23
médecins d’après la secrétaire de l’Ordre des Médecins chargé de l’envoi du questionnaire.
Le support de l’enquête a été choisi pour sa simplicité de diffusion et son faible coût financier.
Le questionnaire a été envoyé le 27 juillet 2016 accompagnée d’un mail explicatif (annexe 2), par la secrétaire de l’Ordre des Médecins chargée de l’envoi du questionnaire.
2.3 Recueil et analyse des données
Les données issues des questionnaires en ligne ont été extraites sous format Excel (tableur).
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel GraphPad Prism 7 et Microsoft Excel.
24
IV. RESULTATS
1. LES MEDECINS GENERALISTES ET LEURS
CARACTERISTIQUES
Sur les 2423 mails envoyés, nous avons obtenu 44 réponses au questionnaire dont 5 inexploitables du fait du manque de données disponibles :
1 questionnaire était vierge.
3 ne contenaient que les données concernant le sexe et l’âge du praticien. 1 précisait le sexe, l’âge, type d’activité et pourcentage de patients obèses
mais aucunes données concernant le cas clinique n'était disponible.
L’échantillon d'étude était constitué de 39 médecins. Le taux de réponse était donc de 1,6%.
1.1 Caractéristique des médecins : 1.1.1 Répartition par sexe
L'échantillon d'étude était composé de 17 femmes (44%) et 22 hommes (56%) correspondant à, un sexe ratio homme/femme de 1,3.
1.1.2 Répartition par âge
La moyenne d’âge des médecins ayant répondu à l’étude est de 48 +/- 2 ans. Le plus jeune ayant 29 ans et le plus âgé 68 ans.
Figure 5 : Répartition par classe d’âges des médecins ayant répondu (n=39).
1.1.3 Répartition en fonction du lieu d’exercice
L'analyse de la répartition géographique du lieu d'exercice des médecins répondants montre que51,3 % (20) sont installés en zone urbaine, 28,2 % (11) en zone semi-rurale et 20,5 % (8) en zone semi-rurale.
11 8 15 4 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16
29-39 ans 40-49 ans 50-59 ans plus de 60 ans NSP
N o m b re d e m éd ecins Classe d'âges
25
Figure 6 : Répartition en fonction du lieu d’exercice des médecins ayant répondu.
1.1.4 Information relative à leurs patientèles
Trente-sept médecins ont donné une estimation de leur patientèle avec une moyenne de 781 patients avec un maximum à 2000 patients et un minimum à 120 patients.
L’estimation du pourcentage de patients obèses pour ces 37 médecins est de 11,5 % en moyenne avec une estimation minimum de 1 % et maximum de 35 %.
1.1.5 Information concernant leur approche de l’obésité
Une question à choix multiples permettait d'interroger les médecins sur le ou les critère(s) permettant, selon eux, d'évoquer une obésité.
Parmi les 39 médecins répondants, 100 % d’entre eux estiment que l’IMC est le critère définissant l’obésité : 54% ont mentionné l’aspect physique et 24% le poids. La mesure du périmètre abdominal est un critère abordé par 2 des 39 médecins ayant répondu à la question.
Figure 7 : Critère définissant l’obésité selon les médecins ayant répondu.
20,50% 28,20% 51,30% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% rural semi rural urbain
Pourcentage de médecins répondant
Lie u d 'e xe rcic e 100% 25% 54% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
IMC poids aspect physiqe
Po u rce n ta ge d es mé d ecins ay an t ré p o n d u
26
Il existe une appréhension dans l’annonce du diagnostic d’obésité pour 8 médecins généralistes soit 20.5 %, contre 79,5 %qui ne pressent pas d’appréhension dans cette annonce.
1.2 Caractéristique des patients témoins et de la consultation. 1.2.1 Information morphologique des patients
Nous avons souhaité mettre en évidence les pratiques des médecins généralistes en termes de diagnostic et de prise en charge de l’obésité à travers l’étude d’un cas clinique témoin correspondant au dernier patient présentant une obésité qu’ils avaient vu en consultation.
Parmi les 39 patients témoins, on retrouve 20 hommes pour 19 femmes.
Le poids moyen des patients témoins est de 115,5 +/- 3,8 kg avec un maximum de 185 kg et un minimum de 70 kg.
La taille moyenne des patients est de 169,5 +/- 1,6 cm avec un maximum de 192 cm et un minimum de 150 cm.
L’IMC moyen des patients témoins est de 39,6 +/- 1 kg/m² avec un IMC maximum de 51,4 kg/m² et un minimum de 31,1 kg/m².
Les IMC des patients témoins se répartissent comme suit :
Figure 8 : Répartition des patients témoins en fonction de leur IMC.
31,00% 23,00% 46,00% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 30-35 35-40 >40 Po u rce n ta ge
27 1.2.2 Information relative à la consultation
La consultation étudiée pour le cas témoin (dernière consultation réalisée auprés d’un patient présentant une obésité) n’était pas dédiée à la prise en charge de l’obésité dans 71,2 % des cas (n=28) et dédiées pour 28,2 % (n=11).
Cette consultation avait été demandée pour la prise en charge de comorbidités associées dans 57% des cas, demandé par le patient lui-même dans 41 % des cas, et par l’entourage pour 2,5 % des cas. L'origine de la consultation n’était pas connue dans 5 % des cas (n=2).
Figure 9 : Origine de la consultation étudiée pour le cas témoin.
Parmi les médecins répondants, 13 (33,3%) ont précisé que les mesures anthropométriques avaient été mesurées lors de la consultations étudiée et 26 (66,6%) lors d'une consultation antérieure.
Parmi les 26 médecins ayant précisé que les mesures anthropométriques n'avaient pas été mesurées lors de la consultation étudiée, 19 l'ont justifié par le fait que la consultation n'était pas dédiée au problème d'obésité, 8 par le manque de temps et 4 par un manque d'outils (plusieurs réponses possibles).
41% 2,50% 56,50% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
patient entourage dans le cadre de comorbidité sans avis Po u rce n ta ge d e co n su lta tio n s
28
Figure 10 : Motifs mentionnés par les médecins justifiant la non prise des mesures anthropométriques (n=26).
Lorsque l'on interroge les médecins sur la fréquence du suivi de l'obésité chez ces patients témoins, 56,4 % des médecins mentionnent que le suivi est réalisé à chaque consultation, 30,7% répondent 2 à 3 fois par an, 7,7% moins de 2 fois par an, et 5 % moins d’une fois par an.
Figure 11 : Fréquence du suivi de l’obésité des patients témoins.
Les connaissances utilisées pour mener à bien une consultation d’un patient présentant une obésité sont basées sur les connaissances empiriques du praticien pour 41 % médecins, 36 % d’entre eux font appel aux recommandations de l’HAS,
30% 15% 73% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
manque de temps manque d'outils consultation non dédiée
Po u rce n ta ge d e r ép o n d an ts 56,40% 30,70% 7,70% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% à chaque consultation
2-3 fois par an moins de 2 fois par an
moins de 1 fois par an Po u rce n ta ge d es mé d ecins
29
20,5 % d’entre eux font appel aux deux et 2,6 % des médecins ne se prononcent pas.
Figure 12 : Connaissances utilisées pour mener une consultation d’obésité (n=39).
Concernant les informations fournies au patient. 71,8% des médecins répondant déclarent fournir des règles hygiéno-diététiques durant la consultation. Les complications de l’obésité ont été expliquées par 69,2 % des praticiens, 61,5 % des médecins ont abordé la prise en charge de l’obésité et 35,9 % d’entre eux la chirurgie bariatrique.
Figure 13 : Informations fournies au patient durant la consultation.
41% 36% 20,50% 2,60% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% connaissance empirique recommandation de l'HAS connaissance empirique et recommandation HAS ne se prononce pas Po u rce n ta ge d e mé d ecins ré p o n d an ts 69,20% 61,50% 71,80% 35,90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% complications de l'obésités prise en charge de l'obésité règles hygiéno-diététiques chirurgie bariatrique Po u rce n ta ge d e mé d ecins
30
2. Prise en charge de l’obésité du patient
2.1 Bilan initial
Figure 14 : Eléments recherchés chez le patient durant le bilan initial.
Lors du bilan initial de leur patient obèse, 84,6 % des praticiens déclarent rechercher des informations concernant une activité physique réalisée par le patient.
Viennent par la suite la recherche de troubles du comportement alimentaire dans 76,9 % des médecins répondants, l’évaluation de la motivation du patient à perdre du poids pour 74,4 % des répondants et l’évaluation de la sédentarité du patient par 66,6 % d’entre eux.
Les conséquences de l’excès de poids sont recherchées par 56,4 % des praticiens répondants durant le bilan initial, suivies par la réalisation d’une enquête alimentaire et de la réalisation d’une ordonnance complémentaire réalisées, toutes deux, par 48,7 % des médecins répondants. Les histoires pondérales ont été retracées par 43,6% des médecins. L’abord psychologique de l’obésité était recherché par 23,1 % des médecins avec une interrogation du patient sur ses représentations de la maladie. 76,90% 48,70% 43,60% 84,60% 66,60% 74,40% 56,40% 48,70% 23,10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Po u rce n ta ge d e mé d ecins ré o n d an ts
31 2.2 Facteur favorisant l’obésité
La recherche de facteurs favorisants est un élément essentiel afin de déterminer une origine possible de l’obésité.
Figure 15 : Facteur favorisant l’obésité recherché chez le patient.
Les 2 éléments principaux recherchés sont les apports énergétiques excessifs (89,7%) et l’arrêt ou la réduction de l’activité physique (87,2 %).
La ménopause et la grossesse était recherchées respectivement par 15,4 % et 10,2 % des médecins répondants. L’échantillon n’étant constitué que de 19 patientes. Si l’on se base sur la population féminine uniquement les pourcentages passeraient de 15,4 % à 31,6 % pour la recherche de ménopause et à 21 % pour les grossesses. 89,7% 87,2% 33,3% 46,2% 20,5% 41,0% 10,3% 15,4% 56,4% 51,3% 56,4% 25,6% 56,4% 48,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Po u rce n ta ge m éd ecins ré p o n d an ts
32 2.3 Conséquence de l’obésité recherchée
Figure 16 : Conséquence de l’obésité recherchée par le praticien.
L’hypertension artérielle est une complication recherchée par l’ensemble des praticiens.
Les problèmes d’anomalies du cycle menstruel concernant uniquement les femmes et les problèmes d’incontinence urinaire concernant également principalement les femmes, ils sont, comme attendu, moins recherchés sur la population étudiée.
La recherche du diabète et des dyslipidémies était sous-entendue dans le bilan initial par la réalisation d’examens complémentaires qui ont été réalisés par 48,7 % des médecins. 100,0% 69,23% 28,20% 69,23% 66,66% 17,94% 7,69% 10,25% 33,33% 51,28% 66,66% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Po u rce n ta ge d e mé d ecins ré p o n d an ts
33 2.4 Histoire pondérale
La réalisation d’une histoire pondérale a été détaillé par 28 des praticiens sur les 39 soit dans 71,8 % des cas. Alors qu’ils n’étaient que 17 dans la question globale sur la prise en charge dans la figure 14.
Un des praticiens précise proposer une consultation dédiée afin de justement prendre le temps de faire une histoire pondérale.
Figure 17 : Eléments recherchés concernant l’histoire pondérale du patient (n=28).
Parmi les médecins ayant réalisé une histoire pondérale, les éléments à rechercher proposés correspondait à ceux recommander par la HAS. Et ont été recherché dans plus de 50 % des cas sauf pour l’amplitude des rechutes et la perte de poids durant les régimes antérieurs.
Le poids maximum est recherché par 75 % des médecins répondants à la question et les régimes antérieurement suivis par 71 % des répondants. Seule la perte de poids durant les régimes antérieurs et l’amplitude des rechutes sont recherchées par 36 % des répondants. 68% 53,50% 75% 61% 71% 36% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Age du début de la prise de poids
Poids de forme Poids maximum Variations récentes du poids
Régimes suivis antérieurement et leurs encadrements
Perte de poids durant ces régimes
et amplitude des rechutes Po u rce n ta ge d e mé d ecins
34 2.5 Enquête alimentaire
Une enquête alimentaire a été réalisée par 32 praticiens soit 82.05 %.
Figure 18 : Eléments recherchés durant l’enquête alimentaire par les 32 praticiens.
Les principaux éléments recherchés concernent « l’assiette » du patient avec notamment le nombre de repas quotidien par 91 % des répondants. La qualité du repas avec les aliments à forte densité énergétique et les boissons sucrées ont été recherchées respectivement par 90 % et 87 % des cas, suivi par les portions alimentaires qui ont été recherchées par 81 % des répondants.
Les conditions des repas et les troubles du comportement alimentaire sont recherchés par plus d’un médecin sur deux avec une valeur pour chaque de 59 %. Les informations concernant la préparation des repas par 50 % des répondants. Les habitudes de sauter des repas, de manger la nuit ou de prendre des goûters ou collations sont recherchées par moins de 50 % des médecins.
91% 59% 47% 34% 28% 50% 81% 87% 90% 59% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% P o u rce n ta ge d es méd ecin s ré p o n d an ts
35 2.6 Information concernant l’activité physique
L’ensemble des praticiens ayant répondu au questionnaire a interrogé leur patient à propos de leur activité physique.
La fréquence de l’activité physique a été recherchée par tous les praticiens. La durée et l’intensité de leur pratique ont été recherchées respectivement par 82 % et 72 % médecins répondants.
Figure 19 : Information concernant l’activité physique recueillie par les praticiens.
La seconde question concernait l’activité physique que les praticiens avaient conseillée aux patients, notamment sur l’intensité et sur la fréquence des activités à réaliser.
Trente-huit médecins (97,5 %) ont conseillé à leur patient de réaliser une activité physique en précisant dans 69 % des cas la nécessité d’une intensité faible à modérée de l’activité.
Figure 20 : Conseil donné au patient concernant l’activité physique à réaliser.
100% 72% 82% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
fréquence intensitée durée
P o u rce n ta ge d es méd ecin s ré p o n d an ts 69% 0% 31% 51% 64% 13% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% activité d'intensité faible à modérée activité d'intensité elevée réaliser une activité une à
deux fois par semaine réaliser une activité 3 fois ou plus par semaine réaliser une activité intégrée à la vie quotidienne intégrer un programme d'activité supervisé Po u rce n ta ge d e mé d ecin
36
Cette activité était conseillée à une fréquence de 3 fois ou plus par semaine par 51 % des praticiens répondants, de 1 à 2 fois par semaine par 31 % des répondants. Si l’intégrer à la vie quotidienne était conseillé par 64 % des médecins, la participation à un programme d’activités supervisées a été conseillée par 13 % des médecins répondants.
Deux médecins ont proposé à leurs patients de réaliser une activité physique encadrée par un kinésithérapeute.
Le médecin qui ne conseille pas d’activité physique à son patient précise qu’il existe un problème d’arthrose chez sa patiente et s’interroge sur la conduite à tenir.
2.7 Priorité des mesures à mettre en place d’après les praticiens
Figure 21 : Priorité des conseils délivrés par le praticien.
33% 79% 72% 46% 54% 36% 54% 69% 31% 0% 56% 15% 18% 49% 44% 56% 41% 21% 56% 67% 10% 5% 10% 5% 3% 8% 5% 10% 13% 33% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% augmenter les aliments à faible densité
énergétique
limiter les aliments à forte densité énergétique Contrôle des portions Diversifier le choix alimentaire Conseil sur la prise des repas Structurer les prises alimentaires rassurer le patient concernant un droit au
plaisir, convivialité
réalisé une activité d'intensité faible réaliser une activité d'intensité modérée réaliser une activité intensité élevée
Pourcentage de médecins répondants
Me su re à m ett re e n p lace
37
Concernant l’activité physique, 69 % des praticiens répondants conseillent la mise en place en priorité d’une activité physique d’intensité faible et 31 % des répondants conseillent une activité physique d’intensité modérée mais en aucun cas ils ne conseillent en priorité une activité d’intensité élevée.
La réalisation d’une activité d’intensité élevée fait partie des conseils à mettre en place sur le long terme pour 67 % des médecins répondants et 56 % d’entre eux conseils une activité d’intensité modéré.
Il existe donc une progression dans l’intensité de l’activité physique proposée par les praticiens avec une activité d’intensité faible à mettre en place en priorité et augmentation de l’intensité de l’effort sur le long terme.
Concernant les repas, la priorité principale à mettre en place d’après les médecins est la limitation de consommation d’aliments à forte densité énergétique par 79 % des praticiens puis le contrôle des portions alimentaires par 72 % des répondants. L’augmentation des apports d’aliments à faible densité énergétique est un conseil qui est intéressant à mettre en place sur le long terme pour 56 % des médecins contre 33 % qui estiment qu’il s’agit d’une priorité. On retrouve des réponses similaires concernant le fait de structurer les prises alimentaires avec 56 % sur le long terme et 36 % en priorité.
Les trois dernières questions obtiennent des résultats moins tranchés.
En effet diversifier le choix alimentaire est une priorité pour 46 % des praticiens contre 49 % sur le long terme.
Les conseils sur la prise des repas est majoritairement une priorité pour 54 % des praticiens mais un conseil à mettre en place sur le long terme pour 44 % d’entre eux. Les résultats sont semblables en ce qui concerne le droit au plaisir et la conservation du côté chaleureux que peut avoir un repas. Ce conseil étant délivré en priorité par 54 % des médecins contre 41 % sur le long terme.
Sur l’ensemble de cette question on remarque que les 3 priorités sont les fondamentaux d’une prise en charge nutritionnelle avec :
- le contrôle des portions.
- la limitation des aliments à forte densité énergétique. - la mise en place d’une activité physique.
Les autres conseils semblent rentrer dans un processus de prise en charge sur le long terme chez des patients persévérant dans la remise en place d’un équilibre alimentaire.
2.8 Objectif mis en place avec le patient
38
Figure 22 : Objectif fixé avec le patient témoin.
La question était orientée sur deux aspects : le poids et l’activité physique.
Concernant le poids, l’objectif majoritaire fixé a été l’absence de prise de poids par 43,5 % des médecins répondants suivi par la perte de poids de 5 % du poids du corps pour 33 % des praticiens répondants. Seul 15 % des médecins demandent à leur patient une perte de poids de 10 %. Un praticien fixe une perte de poids de 15 % à sa patiente, femme présentant un IMC à 45,3 avec laquelle il n’aborde pas le projet de chirurgie bariatrique.
Concernant l’activité physique, 41 % des praticiens conseillent la mise en place d’une activité physique 3 fois par semaine. La mise en place d’une activité physique 1 fois par semaine et 2 fois par semaine sont respectivement proposées par 10 % et 33 % des médecins répondants.
3. Information concernant les personnes ressources
3.1 Professionnel de santé aidant à la prise en charge
Parmi les 39 médecins, 27 d’entre eux (69 %) ont fait appel à au moins une personne ressource pour les aider dans la prise en charge de l’obésité de leur patient obèse.
43,5% 33,0% 15,0% 2,5% 10,0% 33,0% 41,0% 2,5% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% absence de prise de poids perte de 5% du poids perte de 10% du poids perte de 15% du poids réaliser une activité physique 1 fois par semaine réaliser une activité physique 2 fois par semaine réaliser une activité physique 3 fois par semaine absence d'objectif fixé Po u rce n ta ge d e mé d ecins ré p o n d an ts
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Figure 23 : Personnes ressources auxquelles les médecins ont fait appel (n=27).
Parmi les professionnels de santé, les médecins font dans la plus grande partie des cas appel à un diététicien pour les aider dans leur prise en charge (44 %), suivi par les kinésithérapeutes (29 %), les endocrinologues 26 % ou à un centre de soin spécialisé dans l’obésité (26 %).
De plus, 11% des médecins répondants précisent faire appel à des psychologues et aux psychiatres et 7% à un médecin nutritionniste.
On retrouve 2 médecins (7 %) faisant appel à un conseil auprès d’un chirurgien,
26% 44% 11% 11% 29% 4% 26% 0% 7% 7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Po u rce n ta ge d e mé d ecin
40 3.2 Circonstance de demande d’aide à une personne ressource
Figure 24 : Circonstance entrainant l’assistance de professionnelle de santé par les médecins (n=39). 5% 5% 5% 7,50% 7,50% 7,50% 2,50% 2,50% 5% 2,50% 18% 13% 18% 23% 0% 13% 23% 33% 44% 64% 44% 54% 56,50% 25,50% 25,50% 33% 33% 38,50% 33% 20,50% 28% 23% 13% 36% 56% 38,50% 33% 20,50% 13% 7,50% 2,50% 5% 7,50% 7,50% 10% 7,50% 7,50% 5% 5% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% demande de prise en charge par le patient
récidive après plusieurs régimes Echec de la prise en charge IMC > 25 avec comorbidité IMC > 30 IMC > 30 avec comorbidité IMC > 35 IMC > 35 avec comorbidité IMC > 40 désir de chirurgie bariatrique
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Trois tendances se dégagent des circonstances de demande d’aide par une personne ressource. On retrouve tout d’abord un recours à une aide régulière quand il s’agit d’une demande de prise en charge du patient pour 44 % des médecins répondants, dans le cas d’une récidive après plusieurs régimes par 54 % des répondants, et en cas d’échec de prise en charge pour 56,5 % d’entre eux.
L’IMC et la présence de comorbidité semblent être des facteurs importants dans la demande d’assistance des médecins généralistes.
Pour une IMC > 25 avec comorbidité, l’appel aux personnes ressources est assez partagé. Les praticiens y ont un recours systématique pour 23% d’entre eux contre 25,5 % régulièrement et 36 % parfois. Pour un IMC >30 on retrouve une demande d’assistance « parfois » par 56 % des praticiens et « régulièrement » pour 25,5 % des répondants. Mais plus on augmente dans la valeur de l’IMC et la présence de comorbidités plus la demande d’assistance devient systématique en passant de 13 % pour un IMC>30 avec comorbidité à 44 % pour un IMC>40.
La chirurgie bariatrique devenant de plus en plus codifiée et nécessitant l’assistance d’autres professionnels dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire, il est logique d’observer que les praticiens font systématiquement appel à un autre professionnel de santé par 64 % des médecins répondants dans le cadre d’un désir de chirurgie bariatrique.
3.3 Accessibilité des personnes ressources
Les résultats concernant l’accessibilité des personnes ressources mettent en valeur deux tendances.
Les professionnels dont l’aide est estimé facile d’accès par les médecins interrogés : -Les kinésithérapeutes pour 82% des répondants
-Les diététiciens pour 66 %,
-Les psychologues et les endocrinologues pour 61,5 %
A l’opposé les psychiatres sont estimés comme étant difficile d’accès par 79,5 % des praticiens, ainsi que les soins de suite et de réadaptation pour 72 %, puisles centres de soins spécialisés dans l’obésité pour 61,5 % et les enseignant d’activité physique pour 54 % des médecins.
42
Figure 25 : Accessibilité des personnes ressources d’après les médecins (n=39).
61,50% 66% 7,50% 61,50% 82% 31% 31% 13% 33% 20,50% 79,50% 25,50% 5% 54% 61,50% 72% 5% 13% 13% 13% 13% 15% 7,50% 15% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% endocrinologue diététicien pyschiatre psychologue kinésitherapeute enseignant en activité physique centre de soin spécialisé dans l'obésité soins de suite et de réadaptation
Estimation de l'accésibilité des personnes ressource par les médecins répondant
Pers o n n es re ss o u rce s
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4. Difficulté et attente des praticiens pour la prise en charge de
l’obésité de l’adulte
4.1 : Difficulté rencontrée par les praticiens
Figure 26 : Analyse des motifs de difficultés rencontrés par les médecins généralistes concernant la prise en charge d’un patient obèse en consultation (n=39).
Parmi les praticiens interrogés, 18 % ont estimé ne pas rencontrer de difficulté dans leurs prises en charge.
Pour les autres (82 %), la problématique principale rencontrée était le manque de temps pour 54 % d’entre eux (65 % si l’on ne prend en compte que l’avis des praticiens ayant rencontré des difficultés soit n=32).
L’absence de demande du patient est le second obstacle rencontré par les médecins (46 %).
L’absence d’habitude de prise en charge de l’obésité et le manque d’accessibilité des personnes ressources est un problème décrit par 28 % des médecins.
Le manque d’outils n’est décrit que par 5 % des médecins répondants.
46% 54% 28% 5% 28% 18% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% absence de demande
manque de temps absence d'habitude de prise en charge
manque d'outils manque d'accessibilité des personnes ressources pas de difficulté rencontré Po u rce n ta ge d es mé d ecins ré p o n d an ts
