Les représentations de l’incapacité au travail de travailleurs ayant subi une arthroplastie du genou

Les représentations de l’incapacité au travail de travailleurs ayant subi une arthroplastie du genou

Par Pascale Maillette

Programmes de Sciences Cliniques

Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.)

en Sciences Cliniques

Sherbrooke, Québec, Canada Décembre, 2015

Membres du jury d’évaluation

Marie-France Coutu, Ph.D., directrice, École de réadaptation Nathaly Gaudreault, Ph. D., co-directrice, École de réadaptation Hélène Corriveau, Ph.D., évaluatrice interne, École de réadaptation Brigitte Vachon, Ph. D., évaluatrice externe, École de réadaptation, Université de

Montréal

Par Pascale Maillette

Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du diplôme de maitre ès sciences (M.Sc.) en sciences cliniques, Faculté de médecine et des

sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4

R

Problématique: Près de 40% des 57 718 Canadiens ayant subi une arthroplastie du genou entre 2013 et 2014 étaient des travailleurs; la majorité étant âgée entre 55 à 64 ans. Des indices démographiques et législatifs laissent entrevoir que ce nombre continuera d’augmenter dans les prochaines années. Environ 15 à 30% de ces patients éprouvent des difficultés à reprendre ou à demeurer au travail six mois après la chirurgie. Malgré l’ampleur du phénomène, la perspective des travailleurs quant à ces difficultés demeure inconnue. Objectifs : Ce projet vise à mieux comprendre, selon la perspective du travailleur, les mécanismes sous-jacents à reprendre, ou non, une vie saine et active au travail à la suite d’une arthroplastie du genou. Plus précisément, il s’agit de décrire les représentations de l’incapacité au travail de ces travailleurs. Méthode : Ce projet qualitatif est basé sur une approche narrative avec comme cadre conceptuel le modèle d’autorégulation de Leventhal. Un échantillon de convenance de huit travailleurs ayant eu une arthroplastie du genou et éprouvant des difficultés à reprendre ou à demeurer au travail a été recruté. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont été conduites. La méthode de Landry a été suivie pour le codage. D’abord, le cadre conceptuel a permis l’élaboration du cahier de codification tout en laissant la place à des codes émergents. Une analyse thématique des verbatim a ensuite été réalisée à l’aide du logiciel AtlasTi par deux codeurs indépendants (PM et MFC) qui ont discuté des codes divergents. Une fois toutes les entrevues codées, des réunions en équipe multidisciplinaire (kinésiologue, psychologue et physiothérapeute) ont eu lieu pour discuter de chaque cas et profiter de l’expertise de chacun des membres de l’équipe pour une analyse en profondeur. Résultats : La moitié des travailleurs rencontrée était absente du travail au moment de l’entrevue. L’émergence de cinq thèmes principaux a permis d’identifier deux cas types, soient retournés au travail avec difficultés, mais présence de soutien, et non retournés. Les travailleurs de la première trajectoire rapportent une implication de l’entreprise dans les démarches de retour au travail et ont les conditions nécessaires pour prendre des moyens actifs afin d’améliorer leur condition. Pour les travailleurs de la deuxième trajectoire, différents obstacles nuisent à la reprise des activités dont des complications postopératoires, une perception d’exigences de travail élevées, un faible soutien de l’environnement de travail et peu de ressources pour les aider. Conclusion : L’identification d’une trajectoire qui est moins favorable au retour au travail permet d’identifier les travailleurs à risque d’être en situation d’incapacité au travail. Ces travailleurs pourraient bénéficier de services en réadaptation au travail pour favoriser la reprise d’une vie saine et active après l’arthroplastie du genou.

Pascale Maillette Clinical Sciences Program

Thesis presented for the degree of Masters of Science (M.Sc.) in Clinical Sciences, Faculty of Medicine and Health Sciences, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada,

J1H 5N4

A

Purpose: Nearly 40% of the 57,718 Canadians who underwent total knee arthroplasty (TKA) between 2013 and 2014 were workers; the majority of them were aged from 55 to 64 years. Demographic and legislative indications suggest that this number will increase in the coming years. Actually, 15 to 30% of these patients report limitations at work or are not able to return to work six months after the surgery. Despite this growing phenomenon, workers’ insight on what influence work disability remains unknown. Objectives: The purpose of this study is to understand the worker’s perspective on what contributes or impedes the return to an active working life after TKA. Specifically, we aimed to document workers’ representations of their disability following TKA. Method: This qualitative study was conducted based on a narrative approach using Leventhal’s Common Sense Model (CSM) as the conceptual framework. A convenience sample of eight workers experiencing limitations while at work or being fully disabled (on sick leave) after TKA was interviewed. We conducted semi-structured interviews, and then we followed Landry’s method for coding. First, we used a mixed coding method whereby codes were established a priori using the CSM with the possibility for emergent codes. Second, two researchers (PM and MFC) independently coded all interviews, compared the codes, and discussed diverging results. Third, after coding all interviews and based on the coding, content analysis was performed in multidisciplinary team (psychologist, physiotherapist, kinesiologist). Each interview was discussed by the team to compare the analysis and to obtain consensus as we believe our disciplinary backgrounds might impact interpretation of the data by bringing new information to the case. Content analysis was performed with Atlas-Ti software. Results: Half of the workers were fully disabled because of TKA. We identified two typical cases: workers who returned to work with difficulties but perceived support from their environment and workers who did not returned to work. The workers that returned to work reported involvement of their work environment in the return-to-work process. They felt they had greater improvement after TKA, and this enables them to further improve their condition. Workers who did not return to work encountered various obstacles such as postoperative complications, a more physically-demanding job, negligible support from their work environment, and few resources to help them. Conclusion: The identification of a case that is less favorable to return to work allowed us to identify workers at risk of work disability. These workers could benefit from work rehabilitation services in order to promote a better active working life after TKA.

Résumé ... ii

Abstract ... iii

Liste des tableaux ... vii

Liste des figures ... viii

Liste des abréviations ... ix

Introduction ... 1

Chapitre 1 : Recension des écrits ... 4

Définition de l’incapacité au travail ... 4

Facteurs associés à l’incapacité au travail suivant une arthroplastie du genou ... 5

Facteurs liés au système de santé. ... 6

Facteurs liés au système de l’entreprise. ... 7

Facteurs liés au système législatif et d’assurance. ... 8

Facteurs liés au système personnel. ... 8

Définition de la représetation ... 10

Représentations et retour au travail ... 11

Le modèle d’autorégulation de Leventhal (1980) ... 12

Étape 1 : Extraire l’information. ... 13

Étape 2 : Se générer une représentation. ... 13

Étape 3 : Planifier et émettre les comportements adaptatifs. ... 15

Étape 4 : Évaluation des comportements. ... 15

Synthèse ... 17

Chapitre 2 : Objectifs de recherche ... 18

Chapitre 3 : Article 1 ... 19 Résumé en français ... 19 Introduction ... 21 Methods ... 22 Recruitment. ... 22 Data collection. ... 22 Analysis. ... 23 Results ... 24

Participants’ characteristics. ... 24

Expectations for Surgery Outcomes. ... 26

Representations of their Current Condition. ... 26

Perceived Support from the Healthcare Environment with respect to the RTW Process. ... 26

Perceived Support from the Insurance Environment with respect to the RTW Process. ... 27

Trajectory 1: RTW with Difficulties, but Perceived Support from their Environment. ... 28 Trajectory 2: No RTW. ... 29 Discussion ... 31 Further research ... 33 Conclusions ... 33 Acknowledgments ... 33 References ... 34 Chapitre 4 : Discussion ... 37

Représentations des travailleurs ... 37

Influence et interaction des systèmes du paradigme de l’incapacité au travail ... 40

Influence du système personnel. ... 41

Influence du système de santé. ... 44

Influence du système de l’entreprise. ... 45

Influence du système législatif et d’assurance. ... 46

Interaction entre les systèmes du paradigme. ... 46

Recommandations cliniques en fonction des trajectoires ... 47

Forces et limites de l’étude ... 48

Forces. ... 48

Limites. ... 49

Conclusion et pistes de recherches futures ... 51

Remerciements ... 52

Références ... 53

Annexe 2 : Questionnaire sociodémographique ... 63

Annexe 3 : Intensité de la douleur ... 66

Annexe 4 : Questionnaire sur les exigences physiques reliées à l’emploi ... 68

Annexe 5 : Formulaire de consentement ... 72

Annexe 6 : Approbation comité d’éthique - centre de recherche de l’Hôpital Chalres-Le Moyne ... 78

Annexe 7 : Approbation comité d’éthique - centre de recherche clinique Étienne-Lebel ... 81

Table 1. Workers’ characteristics at the time of the interviews ... 25

Figure 1. Paradigme de l’incapacité au travail (figure tirée de Loisel et al., 2001 et reproduite

avec l’autorisation de Springer). ... 6

Figure 2. Modèle d’autorégulation de Leventhal (1980), adapté par Coutu et al. 2004 (figure reproduite avec l’autorisation de la Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive). ... 16

Figure 3. Flow chart of recruitment. ... 24

Figure 4. Trajectoire des travailleurs retournés avec difficultés, mais soutenus ... 41

L

RTW Return to Work

TKA Total Knee Arthroplasty TMS Trouble musculosquelettique

L’arthrose se caractérise par la dégradation du cartilage articulaire et par des changements structuraux de l’os sous-chondral. Le genou est l’articulation la plus touchée par cette maladie (Busija et al., 2010). Bien que l’arthrose du genou affecte principalement les personnes âgées de plus de 65 ans, une augmentation constante de sa prévalence est actuellement observée chez les adultes toujours en âge de travailler. Des facteurs démographiques, comme le vieillissement de la population active sur le marché du travail, et des facteurs législatifs, comme le report de l’âge de la retraite, expliquent cet accroissement de la prévalence de l’arthrose du genou chez les travailleurs. De plus, pour plusieurs de ces travailleurs, l’arthrose se développera ou progressera en raison de la nature de leur travail. De fait, une revue systématique récente a émis le constat que les travailleurs occupant des emplois sollicitants pour le genou (maintien de posture statique debout, monter/descendre des escaliers, adopter des postures contraignantes telles que s’agenouiller, etc.) seraient de deux à trois fois plus à risque de développer l’arthrose à cette articulation qu’un travailleur qui occupe un emploi sédentaire (Gaudreault et al., 2014). Les incapacités résultant des douleurs persistantes causées par cette maladie affectent la qualité de vie et réduisent la participation au travail des individus qui en souffrent (Dibonaventura et al., 2011); certains devant même quitter le marché du travail prématurément (Wilkie et al., 2014). Comme l’arthrose ne peut pas être guérie, le but principal des traitements est d’alléger les signes et symptômes et, si possible, de ralentir sa progression. Les interventions sont offertes selon un continuum débutant avec la physiothérapie, les aides orthopédiques et la perte de poids (le cas échéant) combinés à des traitements pharmacologiques ayant pour but principal de diminuer la douleur et de réduire l’inflammation (Michael et al., 2010). À la fin de ce continuum vient l’arthroplastie qui est reconnue comme efficace pour traiter l’arthrose en remplaçant l’articulation par une prothèse synthétique (Institut canadien d'information sur la santé, 2014; Michael et al., 2010).

Dans 95% des cas, l’arthroplastie du genou est réalisée à la suite d’un diagnostic d’arthrose. À ce nombre s'ajoutent les arthroplasties qui sont effectuées pour d'autres motifs tels l’arthrite rhumatoïde, les malformations congénitales et les fractures graves résultant de traumatismes comme un accident de la route ou du travail (Institut canadien d'information

sur la santé, 2014). Avec 57 718 arthroplasties du genou dénombrées entre 2013 et 2014, l’arthroplastie est la deuxième chirurgie orthopédique la plus commune au Canada (Institut canadien d'information sur la santé, 2014). Actuellement, les données provenant du registre pancanadien des remplacements articulaires font état que près de 40% des patients opérés pour le genou sont âgés de moins de 64 ans (Institut canadien d'information sur la santé, 2014), ce qui représente une importante proportion de patients qui retourneront au travail après la chirurgie. De plus, une étude réalisée aux États-Unis prévoit que, d’ici 2030, les demandes pour l’arthroplastie du genou chez les 45-54 ans seront 17 fois plus élevées qu’elles ne l’étaient en 2006, passant de 59 077 à 994 104 par an (Kurtz et al., 2009). Plusieurs raisons peuvent justifier cette hausse anticipée du nombre d’arthroplasties auprès d’une population plus jeune, recoupant donc la population de travailleurs. Tout d’abord, l’innovation technologique dans la conception des prothèses améliore la durabilité (Institut canadien d'information sur la santé, 2009) et les avancées en médecine diminuent le risque de complications durant et après la chirurgie (SooHoo et al., 2006). Ensuite, des chercheurs ont observé que les bénéfices sociétaux associés à l’arthroplastie, comme le retour sur le marché du travail, dépassent les coûts qui sont reliés à la chirurgie, ce qui laisse aussi présager une augmentation du nombre de travailleurs à être opérés (Koenig et al., 2014). Malgré les percées dans le domaine médical et les avenues prometteuses offertes, les résultats de l’arthroplastie du genou ne sont pas satisfaisants pour tous, particulièrement pour les travailleurs. En effet, les études tendent à démontrer que près du quart des travailleurs opérés ne peuvent pas reprendre le même emploi qu’avant la chirurgie, ou encore, n’ont pas réintégré leur travail (Lombardi et al., 2013). Lorsqu’interrogés, près de 20% se disent insatisfaits ou même très insatisfaits et plus de la moitié n’observent pas d’amélioration de leurs performances au travail (Kievit et al., 2014; Kleim et al., 2014). Les difficultés éprouvées dans les milieux de travail et les raisons qui sous-tendent ces insatisfactions lors du retour au travail restent à être documentées (Malviya et al., 2014) sans compter les éléments qui peuvent favoriser le maintien au travail. Les études actuelles prédisent surtout le temps de retour au travail à partir de l’évaluation des capacités fonctionnelles ou des caractéristiques de l’emploi (Clyde et al., 2013; Kleim et al., 2014; Lombardi et al., 2013; Styron et al., 2011). De plus, ces dernières considèrent implicitement que le processus de

retour au travail est linéaire, c’est-à-dire que le travailleur reprend son emploi une fois qu’il a passé la période de récupération postopératoire. Pourtant, il est maintenant reconnu, dans le domaine de la réadaptation au travail, que le retour au travail ne dépend pas seulement de la guérison de la déficience ou de la pathologie, mais aussi de la perspective du travailleur et de son interaction avec son environnement (Loisel et al., 2001). Ce dernier touchant autant son travail que le système de santé et d’indemnisation.

Une façon de tenir compte de la perspective du travailleur et de sa compréhension de son interaction avec son environnement est à travers l’étude des représentations de la maladie. Cette dernière se définit par l’ensemble des pensées, des idées, des croyances et des attitudes en rapport avec la maladie ou une condition de santé (Jodelet, 1994). La façon dont la personne conçoit sa condition de santé a été démontrée comme pouvant amener des pistes de solutions quant à une meilleure compréhension de la perspective des travailleurs désirant reprendre le travail à la suite d’un trouble musculosquelettique (TMS) (Coutu et al., 2007b). Cependant, aucune étude en ce sens n’a été réalisée en ce qui concerne les travailleurs qui ont subi l’arthroplastie du genou. Ces travailleurs se distinguent de ceux atteints de TMS, car la chirurgie peut mener à la création d’une condition de santé différente et pourrait apporter un changement dans la représentation qu’ils se font de leur condition de santé. Puisque la représentation de la condition qui résulte de la chirurgie n’a jamais été documentée auprès des travailleurs qui éprouvent des difficultés à reprendre ou à se maintenir au travail et qu’une proportion non négligeable est insatisfaite des résultats de l’arthroplastie, il importe de s’attarder à cette problématique.

En résumé, dans le contexte où la main-d’œuvre se fera de plus en plus rare en raison du vieillissement de la population et où des solutions devront être mises en place pour conserver ces travailleurs sur le marché du travail, il importe d’autant plus de comprendre les difficultés liées au retour au travail après l’arthroplastie du genou pour être en mesure d’offrir des interventions répondants aux besoins des travailleurs. Le fait de recueillir la perspective des travailleurs par rapport à leur condition de santé permettra aussi de cibler les travailleurs à risque d’être en situation d’incapacité au travail et d’offrir un soutien à la réadaptation au travail.

C

1 :

R

Ce chapitre est composé de quatre sections principales. La première détaille les principaux facteurs associés à l’incapacité au travail après une arthroplastie du genou selon l’environnement de travail, le système de santé et d’indemnisation, et l’environnement personnel/social. La deuxième section présente l’importance d’inclure les représentations lors du retour au travail et le rôle qu’elles jouent sur la compréhension des travailleurs quant à leur condition de santé. Le modèle d’autorégulation de Leventhal (1980), présenté à la troisième section, permet de comprendre, à partir des représentations, comment s’organisent les comportements des travailleurs lorsqu’ils font face à une nouvelle condition de santé. Finalement, la dernière section fait la synthèse de la recension par l’identification des lacunes dans la littérature et la pertinence de l’étude.

Définition de l’incapacité au travail

Le travail est maintenant reconnu comme étant un déterminant de la santé (Waddell et Burton, 2006) lorsqu’effectué dans des conditions sécuritaires et limitant la précarité d’emploi. Ces conditions favorisant ainsi la vie saine et active au travail. Celui-ci permet une autonomie financière (Baril et al., 1994) ainsi que la socialisation et le développement des compétences qui aident à bâtir la confiance et l’estime de soi (Morin, 2008). Prévenir l’incapacité au travail est donc un enjeu important, puisqu’en plus des difficultés vécues par l’individu, un fardeau économique important incombe à la société qui utilise ses ressources pour tenter de remédier aux conséquences découlant de cette problématique (Tompa, 2013). L’incapacité au travail se définit comme étant les difficultés qu’éprouve une personne à faire son travail, à y demeurer ou encore à y retourner en raison d’une condition de santé problématique. Ce concept se situe sur un continuum allant de la vie saine et active au travail à l’incapacité totale à travailler (absentéisme). L’incapacité partielle se situe entre ces deux extrémités et est généralement nommée présentéisme. Le présentéisme est défini par le fait qu’une personne est au travail, alors qu’elle aurait dû s’absenter pour cause de maladie (Aronsson et al., 2000). Ce concept peut être également caractérisé par une diminution de la performance au travail (Schultz et Edington, 2007). L’absentéisme peut devenir problématique lorsque prolongé au-delà de 6 mois. En effet, la perte de certains rôles sociaux et les limitations physiques qui persistent sont associés à de hauts niveaux de détresse chez

les travailleurs en incapacité (Coutu et al., 2007a). D’ailleurs, plus l’absence se prolonge, plus la réadaptation risque d’être difficile, amenant ainsi davantage d’obstacles lors du retour au travail (Waddell et al., 2008).

Facteurs associés à l’incapacité au travail suivant une arthroplastie du genou

Le paradigme de l’incapacité au travail, développé par Loisel et collaborateurs (2001), permet de mieux comprendre ce qui peut mener à une absence prolongée du travail. En effet, il propose que cette absence prolongée est la résultante des interactions entre les caractéristiques de l’individu et de son environnement. Le travailleur en incapacité est donc au centre de ce paradigme et entouré de quatre grands systèmes, comme l’illustre la figure 1, soit le système de santé, le système de l’entreprise, le système législatif et d’assurance, et le système personnel; le tout dans une culture et un contexte sociétal défini. Ce paradigme a été utilisé pour comprendre l’incapacité au travail auprès de différentes populations dont les travailleurs atteints de TMS, de cancer, de trouble de santé mentale, de troubles cardiovasculaires et de lésions cérébrales traumatiques (Loisel et Anema, 2013). De par la variété des populations auxquelles s’appliquent les principes du paradigme, il apparait donc pertinent de l’utiliser dans la présente étude. De plus, peu d’éléments de la littérature permettent de comprendre pourquoi 15 à 30% des patients sont en incapacité au travail six mois après l’arthroplastie du genou (Tilbury et al., 2014). Nous pouvons donc émettre l’hypothèse que différents facteurs provenant des systèmes énoncés précédemment pourraient mener à une meilleure compréhension de la situation d’incapacité au travail après l’arthroplastie du genou. La présente recension des écrits présentera alors les facteurs qui sont associés à la prolongation de l’absence du travail postopératoire en fonction des systèmes du paradigme, ainsi qu’une brève synthèse des lacunes identifiées, le cas échéant.

Figure 1. Paradigme de l’incapacité au travail (figure tirée de Loisel et al., 2001 et reproduite avec l’autorisation de Springer).

Facteurs liés au système de santé. Le système de santé inclut les facteurs liés aux soins médicaux et aux traitements reçus en réadaptation (Loisel et al., 2001). Tout d’abord, pour les soins médicaux, les travailleurs qui subissent une reprise de leur arthroplastie, c’est-à-dire une seconde opération à la même articulation, auront un pronostic de retour au travail plus faible que les travailleurs qui se font opérer pour la première fois (Clyde et al., 2013). Ces reprises peuvent être la conséquence de diverses complications dont les plus courantes sont le descellement et l’instabilité de la prothèse (Institut canadien d'information sur la santé, 2014).

En ce qui concerne les traitements de réadaptation au travail, à notre connaissance, aucune étude n’a tenu compte du retour au travail comme objectif d’intervention dans les traitements de réadaptation postopératoires. Actuellement, la littérature documente surtout l’efficacité des traitements de physiothérapie sur l’amélioration des capacités fonctionnelles, l’amplitude de mouvement, l’endurance à la marche (vitesse et distance), la force musculaire et la qualité de vie en général (Minns Lowe et al., 2007). Or, les évidences actuelles auprès de populations atteintes de TMS soulignent l’importance d’inclure le milieu de travail réel au cœur de la

réadaptation pour réduire la durée d’absence du travail et les coûts associés, et ainsi permettre au travailleur de reprendre son emploi (Bart Staal et al., 2013).

En somme, peu de facteurs liés au système de santé ont été recensés. Une étude canadienne apporte cependant un certain éclairage sur les pratiques en réadaptation après l’arthroplastie du genou en documentant deux éléments problématiques au système de santé (Westby et Backman, 2010). En effet, le manque de communication entre les professionnels de la santé et le peu d’accompagnement dans la préparation des patients avant la chirurgie nuisent à la récupération des capacités fonctionnelles et engendrent des insatisfactions dans les traitements reçus. Malheureusement, l’étude ne fait pas état du retour au travail, et ce, malgré que près de la moitié de leur échantillon soit composé de travailleurs (9/19).

Facteurs liés au système de l’entreprise. Le système de l’entreprise comprend les facteurs reliés aux exigences physiques de l’emploi et à l’environnement de travail; celui-ci incluant l’organisation du travail et la satisfaction du travailleur quant à ses relations avec ses collègues, son supérieur immédiat et son employeur. Ce système inclut également les éléments qui relèvent de l’entreprise en elle-même comme la possibilité de faire un retour au travail progressif ou encore d’adapter la demande de productivité du travailleur (Loisel et Côté, 2013).

Par rapport aux exigences physiques, les auteurs sont unanimes : plus les exigences sont élevées, plus le retour au travail risque d’être retardé (Clyde et al., 2013; Kleim et al., 2014; Lombardi et al., 2013; Styron et al., 2011). Certaines études documentent également des limitations au travail qui persistent après la chirurgie et qui peuvent apporter une incapacité au travail soit des difficultés à se rendre et à se déplacer dans l’environnement de travail, à suivre le rythme de travail, à satisfaire les demandes de l’emploi, à faire les heures qui sont demandées, à s’agenouiller, à s’accroupir et à escalader (Kievit et al., 2014; Sankar et al., 2013). L’un des auteurs émet l’hypothèse que la prothèse soulage la douleur, mais qu’elle offre une amplitude de mouvement plus limitée qu’un genou sain, diminuant ainsi l’impact positif prévu pour le retour au travail. Lorsque questionnés, plus de la moitié des travailleurs opérés ne trouvent pas que leurs performances au travail se soient améliorées avec la chirurgie (Kleim et al., 2014). Les raisons qui sous-tendent ces résultats demeurent cependant inconnues.

En somme, la littérature documente l’impact des exigences physiques élevées sur le temps de retour à l’emploi et les difficultés vécues par les travailleurs après l’arthroplastie du genou. Or, le système de l’entreprise indique que ce n’est pas seulement le poste occupé par le travailleur qui aura une influence sur le retour au travail. À notre connaissance, ces éléments de l’environnement de travail n’ont pas encore été étudiés dans le retour au travail après l’arthroplastie du genou.

Facteurs liés au système législatif et d’assurance. Le système législatif et d’assurance regroupe les facteurs reliés aux montants des compensations versées aux travailleurs durant leur absence, ainsi que les actions légales pouvant être entreprises par les acteurs de ce système (Loisel et al., 2001). Trois études mesurant l’impact de recevoir ou non une compensation financière sur le retour au travail à la suite d’une arthroplastie du genou ont été recensées. Leurs résultats sont mitigés : deux concluent qu’il y aurait peu d’influence du fait de recevoir une compensation financière (Clyde et al., 2013; Masri et al., 2009) et une autre que le temps de retour au travail serait prolongé (Styron et al., 2011). Or, ces études présentent des limites importantes. D’abord, Clyde et collaborateurs (2013) n’ont pas inclus de groupe témoin et ont comparé leurs résultats à une cohorte de patients recevant une compensation financière, tous diagnostics confondus. Ensuite, l’étude de Masri et collaborateurs (2009) a recruté majoritairement des travailleurs occupant des emplois avec des exigences physiques modérées ou faibles, certains étant même sans emploi. Il est donc possible de se questionner à savoir si le niveau d’exigences physiques ou le fait d’être sans emploi n’influence pas davantage la capacité à reprendre le travail que le fait de recevoir une compensation financière. Finalement, Styron et collaborateurs (2011) basent leur conclusion sur deux travailleurs recevant une compensation financière parmi un échantillon de 162 travailleurs.

En plus de ces limitations, le système législatif devrait être spécifié, car, dans certains cas, l’employeur a une obligation de reprendre le travailleur et dans d’autres non (Lippel et Lötters, 2013). Un éclairage sur ces éléments permettrait de mieux contextualiser les résultats en lien avec l’incapacité des travailleurs (Clay et al., 2014).

Facteurs liés au système personnel. Le système personnel regroupe tous les facteurs liés à l’individu, notamment les facteurs physiques et psychologiques. En ce qui concerne les

facteurs physiques, les difficultés à reprendre le travail sont rapportées davantage chez les patients qui ont été opérés pour l’arthroplastie du genou, en comparaison avec des patients opérés pour la hanche (Sankar et al., 2013). Un score élevé du Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) avant la chirurgie, se reflétant par de bonnes capacités fonctionnelles, est aussi associé à un retour au travail plus rapide après l’arthroplastie du genou (Styron et al., 2011). L’âge est un facteur reconnu dans la littérature pour affecter le retour au travail des individus. Les patients plus âgés sont ainsi plus à risque de développer des limitations musculosquelettiques ou encore de souffrir de comorbidités, ce qui pourrait prolonger le temps de retour ou même empêcher la réintégration de leur emploi (Malviya et al., 2014). Finalement, les études réalisées sur le genre offrent des résultats mitigés par rapport au temps de retour au travail (Barrack et al., 2014; Lombardi et al., 2013; Sankar et al., 2013; Styron et al., 2011). Par exemple, Styron et collaborateurs (2011) ont constaté que les femmes retournaient plus rapidement au travail que les hommes tandis que d’autres études sur l’arthroplastie du genou rapportent le contraire (Barrack et al., 2014; Lombardi et al., 2013; Sankar et al., 2013).

La littérature documente peu les facteurs psychologiques qui auraient un impact sur le retour au travail à la suite de l’arthroplastie du genou. Les seuls facteurs identifiés actuellement étant une motivation forte à retourner sur le marché de l’emploi, ainsi qu’une bonne perception de santé mentale globale préopératoire qui diminuent le temps d’arrêt de travail post arthroplastie (Styron et al., 2011). Les facteurs psychologiques sont davantage étudiés pour leur impact sur l’amélioration de la douleur et des capacités fonctionnelles après l’arthroplastie, sans toutefois faire de lien avec le travail. À cet effet, une revue systématique a fait ressortir des évidences fortes que la dramatisation de la douleur avant la chirurgie (définie comme une tendance à exagérer les sensations de douleur et à se percevoir comme étant incapable de la contrôler (Affleck et al., 1999; Keefe et al., 1989; Keefe et al., 2004)) prédisait une plus forte intensité de la douleur postopératoire. De plus, un score faible relatif à la perception de la santé mentale globale est associé à des résultats plus faibles en ce qui concerne la douleur et les capacités fonctionnelles autorapportées (Vissers et al., 2012). Les facteurs personnels, basés sur les caractéristiques physiques et la motivation à retourner au travail, permettent peu de comprendre comment l’individu conçoit et s’adapte à

sa condition de santé postopératoire lors du retour au travail. L’étude des représentations pourrait constituer une piste de solution vers une meilleure compréhension des comportements dans l’adaptation à leur condition de santé liée au retour au travail. Étant construite sur la base des éléments du contexte, la représentation permettrait donc de minimalement inclure la perception du travailleur quant aux trois autres systèmes du paradigme de l’incapacité.

Définition de la représetation

La représentation est forgée à partir du vécu de l’individu et influencée par les valeurs, les idéologies et le contexte social dans lequel il évolue (Abric, 2003). La littérature documente deux types de représentations : sociale et individuelle.

La représentation sociale regroupe l’ensemble des représentations individuelles et se traduit par un système d’interprétations qui sont partagées et élaborées par un groupe de manière à orienter et à organiser les comportements et les communications sociales. Elle permet donc au groupe d’avoir une représentation commune du monde qui l’entoure en définissant la relation que les individus doivent avoir entre eux par des règles précises, donc ce qui est accepté ou non socialement (Mannoni, 2012). Par exemple, il est socialement accepté de se retirer de ses rôles occupationnels ou sociaux le temps de guérir d’une chirurgie. Par contre, lorsqu’il y a absence de raison apparente ou de justification prolongeant cette période de guérison, il peut y avoir une perte du soutien social et un risque de stigmatisation (Walker et al., 1999).

La représentation individuelle se caractérise plutôt par la manière d’être et de penser de l’individu; cette dernière dictant ses comportements. Elle est forgée à partir de l’expérience de vie de l’individu et de son interaction avec son environnement (Jodelet, 1994). La représentation individuelle permet aussi de comprendre les comportements des individus par rapport à une condition de santé problématique. Elle a d’ailleurs déjà été étudiée pour son influence sur les résultats et l’amélioration des capacités fonctionnelles post arthroplastie (Bethge et al., 2010; Hanusch et al., 2014; Orbell et al., 1998), sans toutefois inclure le travail. Or, la prochaine section présente que la représentation de la condition de santé constitue un élément important pour le retour au travail.

Représentations et retour au travail

Une revue systématique réalisée par Hoving et collaborateurs (2010), explorant la relation entre la représentation de la condition de santé et le retour au travail, démontre en effet l’importance d’inclure les représentations dans le processus de retour au travail. Parmi les quatre études qu’ils ont recensées, les auteurs observent des différences dans la représentation qu’une personne se fait de sa condition de santé selon qu’elle soit absente ou non du travail. En effet, les personnes absentes du travail perçoivent généralement davantage de conséquences négatives, une certaine chronicité à leur problème, des symptômes plus graves et une plus grande détresse émotionnelle par rapport à leur problème. Les personnes au travail croient, au contraire, plus fortement en leurs capacités à contrôler leur condition et ont une meilleure compréhension de leur problème. Finalement, les auteurs affirment que la représentation qu’une personne se fait de sa condition de santé lors du retour au travail sera davantage associée aux comportements liés à ce retour plutôt qu’aux conséquences directes de la maladie (Hoving et al., 2010). Il est cependant important de spécifier que les quatre études sur lesquelles s’appuient ces résultats portaient sur des populations aux prises avec diverses problématiques de santé telles que les traumas à la suite d’une chirurgie dentaire, les maladies cardiovasculaires, les maladies chroniques et les lésions attribuables au travail répétitif.

Plus récemment, une étude qualitative prospective a observé qu’en contexte de réadaptation au travail interdisciplinaire, les travailleurs qui étaient en mesure de passer d’une représentation plus médicale, sur laquelle ils avaient peu de contrôle, vers une représentation plus fonctionnelle, sur laquelle ils pouvaient agir, avaient un meilleur pronostic de retour au travail (Coutu et al., 2011). Ceux-ci percevaient, au fil de la réadaptation, que leur problème provenait d’une faible condition physique ou encore de certains facteurs psychologiques tels le stress et l’anxiété. Ces travailleurs avaient donc tendance à davantage adhérer aux traitements proposés et démontraient un plus grand sentiment de contrôle quant à leur capacité à gérer leur problème. Les comportements adaptatifs des travailleurs pour régler leur problème diffèrent ainsi selon la cause à laquelle ils attribuent celui-ci (Coutu et al., 2011). D’ailleurs, les travailleurs qui n’étaient pas de retour au travail, au-delà de maintenir une représentation biomédicale, cherchaient soit à identifier une cause à leur douleur, soit à

légitimer la présence de leur douleur à leur environnement. Cette façon de comprendre sa condition de santé est, par ailleurs, illustrée par le modèle d’autorégulation de Leventhal (1980) présenté dans la prochaine section.

Le modèle d’autorégulation de Leventhal (1980)

Une recension des écrits réalisée par Coutu et collaborateurs (2007b) a permis d’identifier différents modèles théoriques qui incluent les représentations de la maladie ou de la douleur selon trois disciplines soit l’anthropologie de la maladie, la sociologie et la psychologie de la santé. Trois grandes catégories de modèles sont ressorties de cette revue : les modèles socioculturels, interactionnistes et individuels (se basant sur l’expérience de l’individu). La première catégorie, surtout utilisée en anthropologie, inclut les modèles socioculturels dont la base est constituée surtout par les représentations sociales. Les modèles composant la deuxième catégorie prennent en compte l’individu, mais s’intéressent plus spécifiquement à l’interaction en soi. Par exemple, c’est l’interaction thérapeute/patient qui serait le centre d’intérêt et non la maladie de l’individu, bien que prise en compte pour bien comprendre la situation. La dernière catégorie comprend des modèles basés sur l’expérience personnelle permettant une meilleure compréhension des comportements des individus. Les modèles qui y sont regroupés prennent en compte les représentations ou des composantes de ces dernières, comme les croyances et attitudes, à la base des comportements des individus. Le modèle d’autorégulation de Leventhal (1980) a été identifié comme pouvant le mieux expliquer les représentations que se font les travailleurs en incapacité et les comportements qui en découlent puisqu’il utilise une approche multidimensionnelle prenant en compte non seulement l’individu, mais aussi l’interaction avec son environnement (Coutu et al., 2007b). Ce modèle a aussi déjà été utilisé auprès de différentes problématiques de santé telles les TMS (Coutu et al., 2007b), les maladies cardiovasculaires (Petrie et al., 1996), les chirurgies dentaires (McCarthy et al., 2003) et, plus récemment, l’arthrose du genou (Pouli et al., 2014). Il sera utilisé comme cadre conceptuel du présent projet, et la maladie sera considérée comme la nouvelle condition de santé qui est créée à la suite de l’arthroplastie du genou. La prochaine section détaille en quoi consistent les caractéristiques et le fonctionnement de ce modèle. Le modèle d’autorégulation de Leventhal (1980) a été conçu à la base de trois prémisses. La première stipule que l’individu est le spécialiste de sa maladie et construira sa propre

représentation lorsque sa condition de santé est perçue comme modifiée ou menacée. La deuxième, que cette représentation permettra de comprendre comment une personne s’adapte à cette situation. La représentation génèrera donc des buts à atteindre, et l’individu agira afin de réduire l’écart entre la situation actuelle et le nouvel état souhaité (Leventhal, 1980). La troisième prémisse énonce que l’individu est mis au premier plan et donc considéré comme un agent actif dans la résolution de son problème (Petrie et Weinman, 1998).

Le modèle se comprend selon les principes de base d’une résolution de problème (figure 2). Il comporte quatre étapes qui s’inscrivent dans les contextes socioculturel et personnel de l’individu. Un individu s’exprimera différemment par rapport à sa maladie selon les contextes culturel et social desquels il provient. Chaque culture peut, en effet, avoir sa propre représentation sociale de la maladie.

Étape 1 : Extraire l’information. C’est donc dans un environnement socioculturel précis qu’à la première étape du modèle, extraire l’information, l’individu extrait et utilise les informations provenant des épisodes antérieurs vécus en rapport avec la maladie. Ces informations peuvent émaner des changements biologiques de la maladie (apparition de nouveaux symptômes) et par l’observation des pairs, notamment au travail, dans la famille ou encore par l’influence des médias. De plus, l’individu interprète les symptômes physiques reliés à la maladie en fonction de ses traits de personnalité, de son âge, de ses déterminants biologiques et génétiques, ainsi que de son degré de vigilance par rapport à ses sensations corporelles (Diefenbach et Leventhal, 1996).

Étape 2 : Se générer une représentation. À partir des informations provenant de l’étape 1, il génèrera sa propre représentation de sa condition de santé (étape 2) qui n’est pas toujours rationnelle et ne reflète pas nécessairement la réalité médicale (Coutu et al., 2004). C’est à cette étape que le modèle se divise en deux trajectoires, l’une étant la représentation cognitive, qui est la manière dont la personne conçoit sa condition de santé, et l’autre, la représentation émotive, souvent générée pour gérer les émotions négatives éprouvées face à cette nouvelle condition de santé. Ces deux trajectoires sont continuellement en interaction et s’influencent mutuellement (Leventhal, 1980).

La représentation cognitive générée par l’individu se compose de cinq dimensions; la première étant l’identité. Celle-ci inclut le diagnostic perçu par l’individu ainsi que les symptômes qui seront associés à sa condition de santé soit, dans le cadre de ce projet, celle créée par l’arthroplastie du genou. Il peut donc se produire des écarts ou un manque de cohérence entre le diagnostic émis par le médecin et la représentation que se fait le patient. La deuxième dimension, la cause, est la perception des facteurs ayant causé la maladie ou encore son maintien. La troisième est le cours de la maladie et est divisée en trois phases : aiguë (symptomatique et guérissable), cyclique (symptomatique et récurrente) ou chronique (incurable, la maladie fait désormais partie de la personne). La quatrième dimension se compose des conséquences immédiates et à long terme de la maladie. Celles-ci peuvent se trouver sur le plan physique, mais également sur les plans social et économique. Finalement, la perception de contrôle exercé sur la maladie forme la cinquième dimension et inclut trois concepts provenant de la théorie sociale cognitive de Bandura (1977b) soit l’attente d’efficacité personnelle, l’attente de résultats et les habiletés pour faire face à la situation (Leventhal et al., 2001).

L’attente d’efficacité personnelle est la croyance de l’individu en ses capacités d’entreprendre et de réussir un comportement spécifique avec succès. L’attente est intimement liée aux contextes. Elle est principalement influencée par quatre sources soit les accomplissements personnels, les situations d’apprentissage par observation, les encouragements et le niveau d’éveil émotionnel.Un individu avec un sentiment d’efficacité personnelle élevé aura tendance à déployer plus d’efforts ou à les maintenir plus longtemps pour atteindre son but (Bandura, 1977a). L’attente de résultats, quant à elle, est plutôt une évaluation subjective de l’individu par rapport à l’adoption d’un comportement donné qui apportera un résultat, qu’il soit positif ou négatif (Bandura, 1977b). Ces deux concepts se distinguent par le fait que, par exemple, un patient se sent en mesure de réaliser les exercices proposés par son thérapeute en réadaptation (attente d’efficacité personnelle), mais ne croit pas qu’ils lui permettront de reprendre le travail et donc d’atteindre son but (attente de résultats). Finalement, les habiletés pour faire face à la situation se caractérisent, selon Bandura (1982), par le fait qu’une personne est plus influencée par la perception qu’elle a de ses capacités à réaliser la tâche demandée, que par la performance de cette tâche en soi. La représentation cognitive de la maladie est donc formée par la personne pour donner un sens

à sa condition de santé à partir de l’une ou plusieurs de ces cinq dimensions (identité, cause, cours, conséquence et contrôle).

La représentation émotionnelle de la maladie est générée, quant à elle, afin d’être en mesure de gérer des émotions négatives telles la peur, la colère ou la tristesse ressenties par rapport à la condition de santé (Leventhal, 1980). Par le fait même, la présence de ces émotions négatives pourrait, si l’intensité est trop forte, venir influencer négativement le processus de résolution de problème au niveau du plan cognitif, amenant la personne à réguler sa détresse plutôt que sa condition de santé (Petrie et Weinman, 1998). À l’inverse, à un certain niveau, ces émotions pourraient constituer un levier pour motiver la personne à faire sa réadaptation (Petrie et Weinman, 1998).

Étape 3 : Planifier et émettre les comportements adaptatifs. À la troisième étape, l’individu planifie et émet les comportements adaptatifs. En fonction de sa représentation, il établit son plan d’action pour résoudre la situation actuelle et diminuer l’écart entre celle-ci et le but visé. L’individu peut alors prendre des moyens variés pour atteindre son but allant de la prise d’une médication à la recherche d’un traitement naturel, en passant par la consultation de professionnels de la santé ou des membres de sa famille. De même, se fier à ses propres connaissances, ou à celles d’Internet, peut aussi faire partie des moyens envisagés par l’individu; pourvu que la stratégie choisie au final soit cohérente et logique à ses yeux (Petrie et Weinman, 1998).

Étape 4 : Évaluation des comportements. À la quatrième et dernière étape, il devra évaluer s’il s’approche ou non de son but, c’est-à-dire s’il est en mesure de résoudre son problème et ainsi d’agir sur les éléments problématiques, le cas échéant (Leventhal, 1980). Tel qu’illustré à la figure 2, le modèle comprend une boucle de rétroaction à cette étape qui indique que l’individu est dans un processus non linéaire. Il peut donc retourner à l’une ou l’autre des étapes pour corriger la situation. La représentation sera alors formée et modifiée par les succès et les échecs des procédures pour réduire l’écart entre sa situation actuelle et celle souhaitée. Pour qu’un individu se retrouve dans une trajectoire d’adaptation à une nouvelle situation, il doit y avoir cohérence entre sa représentation et le fait qu’il perçoive se rapprocher de son but. Dans le cas contraire, lorsque l’individu perçoit ne pas s’approcher de son but, son adaptation sera plus difficile (Coutu et al., 2007b); il sera dans un système dit

« désorganisé » . Il est important de spécifier que l’individu peut penser faire des actions qui l’aident à s’approcher de son but pourtant, d’une perspective extérieure, il s’en éloigne. Dans ce cas, le système d’autorégulation sera aussi considéré comme étant désorganisé (Leventhal et al., 1982).

Figure 2. Modèle d’autorégulation de Leventhal (1980), adapté par Coutu et al. 2004 (figure reproduite avec l’autorisation de la Revue Francophone de Clinique

Synthèse

Les connaissances actuelles sur le retour au travail après l’arthroplastie proviennent d’études quantitatives qui renseignent peu sur la perspective des patients (Beaton et Clark, 2009). D’ailleurs, aucune étude qualitative permettant de comprendre l’incapacité au travail selon la perspective du patient n’a été réalisée à ce jour (Malviya et al., 2014). Les études actuelles identifient surtout des facteurs physiques et des caractéristiques de l’emploi qui ont un impact sur le retour au travail. Or, ces éléments ne semblent pas être suffisants pour expliquer l’ensemble de la problématique des travailleurs en incapacité au travail après l’arthroplastie du genou. La représentation du travailleur sur les différents éléments de son environnement pourrait mener à une meilleure compréhension. De plus, certains facteurs propres aux patients qui ont subi l’arthroplastie pourraient différer des travailleurs ayant un TMS puisqu’une condition de santé différente est créée par la chirurgie. Il est donc possible de croire qu’il y aura un changement dans les représentations de leur incapacité au travail entre la condition pré et postopératoire. Ainsi, les représentations de la condition de santé après l’arthroplastie du genou et liées au retour au travail apparaissent comme pertinentes pour combler cette lacune dans la littérature. L’étude des représentations permettra non seulement d’obtenir la perspective des travailleurs sur les différents éléments de l’environnement, mais produira de nouvelles connaissances pour la population de travailleurs qui a subi une arthroplastie du genou et qui retourne au travail.

En terminant, les intervenants en réadaptation pourraient grandement bénéficier de l’étude des représentations pour orienter leurs interventions puisqu’elles amènent une meilleure compréhension des comportements des patients. De plus, vu l’importance de la proportion de travailleurs opérés qui ne cesse d’augmenter (Institut canadien d'information sur la santé, 2014), il importe de cibler leurs besoins afin de pouvoir les aider dans leur retour au travail et ainsi d’agir plus efficacement dans le futur sur l’incapacité au travail.

C

2 :

O

L’objectif général de cette étude qualitative est de mieux comprendre, selon la perspective du travailleur, les mécanismes sous-jacents à reprendre, ou non, une vie saine et active au travail à la suite d’une arthroplastie du genou. L’objectif spécifique est de décrire les représentations de l’incapacité au travail de ces travailleurs. L’étude des représentations permettra, entre autres, de connaître la perspective des travailleurs quant aux différents éléments de leur environnement qui peuvent influencer leur retour ou maintien au travail.

C

3

:

A

1

Workers’ Perspectives on the Return to Work after Total Knee Arthroplasty Auteurs de l’article:

Pascale Maillette, B. Sc. Kin, étudiante à la maîtrise en Sciences Cliniques, Marie-France Coutu, Ph.D, Nathaly Gaudreault, Ph.D

Statut de l’article: Soumis à la revue Osteoarthritis and Cartilage

Avant-propos: La contribution de l’étudiante à cet article inclut la rédaction du protocole, la présentation du projet au comité d’éthique, la collecte et l’analyse des données et la rédaction de l’article à titre de premier auteur. L’équipe de direction a accompagné l’étudiante tout au long de ces étapes afin de la guider dans son cheminement. De plus, étant donné le nombre de mots limités dans l’article, nous ne pouvions pas ajouter les détails de chaque participant. Les cartes conceptuelles élaborées par travailleur ont donc été placées en annexe 8 du mémoire.

Résumé en français

Problématique: Les études rapportent que la majorité des travailleurs reprennent leur emploi après l’arthroplastie du genou, or 15 à 30% ne peuvent retourner au travail, et les raisons qui sous-tendent cette incapacité demeurent inconnues. Dans le but de mieux comprendre les difficultés lors du retour au travail, l’objectif est donc de décrire les représentations de l’incapacité au travail de ces travailleurs.

Méthode : Ce projet qualitatif a adopté une approche narrative. Un échantillon de convenance de travailleurs ayant eu une arthroplastie du genou il y a entre 6 et 12 mois et éprouvant des difficultés à reprendre ou à demeurer au travail a été retenu. Des entrevues individuelles semi-dirigées d’une durée maximale de 90 minutes ont été conduites à partir d’un guide d’entrevue pré testé. Une analyse de contenu des verbatim a ensuite été réalisée à l’aide du logiciel AtlasTi.

Résultats : Huit travailleurs ont été interviewés et la moitié était absente du travail au moment de l’entrevue. Ces derniers avaient un emploi plus exigeant physiquement et deux de ces travailleurs ont eu une reprise de leur arthroplastie. Ils ont rapporté n’avoir eu aucun soutien de l’environnement de travail, et avaient peu de stratégies pour les aider à améliorer leur situation, autre que l’attente. Les travailleurs de retour au travail avec difficultés percevaient davantage de soutien de l’environnement de travail et ont mis en place des stratégies actives pour gérer leur condition de santé.

Conclusion : L’identification de la représentation de l’incapacité au travail de ces travailleurs apparaît comme une piste prometteuse permettant d’établir s’ils perçoivent du soutien de leur environnement, et ce, dans le but de promouvoir une vie saine et active au travail.

Mots clés : représentations, incapacité au travail, arthroplastie du genou Abstract

Purpose: Total knee arthroplasty (TKA) is an effective intervention for people suffering from osteoarthritis. However, 15% to 30% of patients are not able to return to work (RTW), and studies frequently fail to provide a complete explanation of what leads to work disability from workers’ perspective. Therefore, this paper aims to document workers’ representations/understanding of work disability following TKA.

Method: We adopted a qualitative approach with a narrative inquiry method. A convenience sample of partially and fully disabled workers as interviewed 6 to 12 months after TKA using a semi-structured interview guide and questionnaires on physical work demands and pain. Interviews were audio recorded, transcribed verbatim, and anonymized. Consensus on coding and content analysis was established using Atlas-Ti software.

Results: Of the eight workers interviewed, half were fully disabled because of TKA and had more physically-demanding jobs. Two of them had surgical complications, felt they had received little support from the work environment, struggled to adapt to their new condition, and had very few strategies to promote adaptation to get better, other than waiting, which did not make any sense to them. By contrast, partially disabled workers felt they had greater improvement after TKA and received concrete support from their work environment, which facilitated RTW.

Conclusion: Assessing workers’ representations and environmental factors are crucial to help identify needs and ways to promote return to an active working life after TKA.

Introduction

Total knee arthroplasty (TKA) is an effective intervention to reduce pain, improve function, and enhance quality of life for people suffering from osteoarthritis (OA) (Elmallah et al., 2015; Singh et Lewallen, 2014). Increases in TKA volume, particularly among working patients (Kurtz et al., 2009), are likely due to improved surgical techniques, delayed retirement, an aging workforce, and osteoarthritis prevalence (Ravi et al., 2012; SooHoo et al., 2006; Wilkie et al., 2014). This surgery enables the majority of OA patients to return to work (RTW), which is beneficial for working patients (Foote et al., 2010; Kievit et al., 2014; Kleim et al., 2014; Lombardi et al., 2013; Lyall et al., 2009; Sankar et al., 2013; Styron et al., 2011). However, between 15% to 30% of patients are still partially (working but with limitations) or fully (on sick leave) disabled six months after surgery (Tilbury et al., 2014). A recent systematic review reported factors influencing RTW after TKA, such as age, patient motivation, employment before surgery, and level of physical work. But, these factors do not explain entirely why some patients still have work disability after TKA. Malviya et al. (2014) particularly emphasized the need for further qualitative studies.

Musculoskeletal disorder studies show that the biopsychosocial perspective helps to explain work disability (Waddell et Burton, 2006). Indeed, workers’ characteristics and interactions with their environment are known to play a major role in the development and persistence of work disability. Environmental systems are related to the work environment, healthcare environment, and insurer environment, which interplay with workers’ personal characteristics (Loisel et al., 2001). Workers’ characteristics include their representation/understanding of their disability integrated with their interaction with the environment, which is known to impact the RTW process by influencing coping behaviors (Coutu et al., 2007). Representations are the logic behind the action taken by patients. They are defined as personal thoughts, beliefs, and attitudes(Jodelet, 1994) concerning the nature of illness. Representations include symptoms, expected duration and timeline, factors that caused the illness, immediate or long-term consequences of the illness, and degree of control of the illness regarding prevention and treatment. Representations do not necessarily reflect medical reality as the whole process is idiosyncratic and guided by the patient’s need to maintain a certain degree of coherence (Leventhal et al., 2003). Representations are a central part of Leventhal’s Common Sense Model (CSM) (Leventhal et al., 2003), which helps

explain how patients adapt to an illness or a new health condition. First, patients construct illness representations by gathering information from different sources (i.e., environment, significant people, personal experience). Based on their interpretation of this information (their representation), they develop an action plan and evaluation criteria in order to reduce the gap between their actual situation (i.e., work disability after TKA) and their goals (i.e., to RTW).

Research on what leads to work disability after TKA is scarce. To explore this issue, we documented workers’ representations, which include their perception of the environment, of their work disability following TKA.

Methods

We conducted a qualitative study based on a narrative approach to capture details of patients’ experiences by considering the whole context (Creswell, 2003). Convenience sampling was selected to recruit approximately ten participants, as this number would allow an in-depth understanding of each case (Sandelowski, 1995). Inclusion criteria were: 1) 6 to 12 months post TKA, 2) experiencing limitations while at work or being on sick leave (fully disabled), 3) aged between 18 and 64 years old, 4) formally employed before surgery, and 5) fluent in French. The inclusion criteria based on the time postsurgery was define on a recent systematic review who reported that patients take an average of 8 to 12 weeks to RTW with a range of 0 to 52 weeks (Tilbury, 2014). At 6 months, we were therefore confident that patients had finished their treatments, and were ready to attempt a RTW or were already at work.

Recruitment. Participants were recruited using two different approaches: 1) referral from the orthopedic department, who asked patients for consent to transfer contact information to the research team, and 2) screening a database of patients who initially gave their informed consent to be contacted. The research coordinator identified eligible patients and contacted them by phone. The recruitment period took place between March 2014 and February 2015. Data collection. Data were collected following a semi-structured interview guide adapted for work disability patients (Coutu et al., 2010) with open-ended questions based on the CSM model (Leventhal et al., 2003). Participants were questioned about their symptoms and

functional limitations, the medical and rehabilitation interventions they received, the RTW process, and their relationships with stakeholders (e.g., employer, union, insurer). They were asked to describe what they saw as their “problem” in order to avoid influencing their responses for questions specific to their condition.

Besides sociodemographic information, clinical and administrative information was collected: occupation, pain intensity experienced at home and at work (if applicable), and self-reported level of physical work demands. Based on Hébert et al.’s (1996) classification, occupation was identified as manual, mixed, or non-manual. Pain intensity was measured with a visual analog scale (VAS) graded from 0 to 10 (“no pain” to “pain as bad as it could be”) (Von Korff et al., 2000). Several studies support the reliability and validity of the VAS across many populations (Hawker et al., 2011). The level of physical work demands was described using selected tasks involving the knee such as handling objects (lifting, carrying, putting down), squatting, kneeling, or walking long distances in the Guide and Tools for Modified Work (Stock et al., 2005). This adaptation allowed an exploratory description of working tasks as perceived by participants.

Analysis. We used an iterative process that alternated between recruitment, data collection, and analysis. This method allowed refining the data by adding, if necessary, new questions to the interview guide to clarify emerging themes. We repeated these steps until all the main components of the CSM (Leventhal et al., 2003) were covered. This occurred when no new information emerged from analyzing the latest interviews, which would justify adding new data (Mucchielli, 2009; Pirès, 1997). Individual interviews were audio recorded, transcribed verbatim, and anonymized. We followed Landry’s (Landry, 1997) method for coding. First, we used a mixed coding method whereby codes were established a priori using the CSM (Leventhal et al., 2003) with the possibility for emergent codes. Second, two researchers (PM and MFC) independently coded all interviews with Atlas-Ti software (Muhr, 1991) and discussed diverging results until consensus was established for all interviews. Third, three multidisciplinary researchers (psychologist, physiotherapist, kinesiologist) carried out the content analysis. When these three steps were achieved, all the codes were integrated to construct a concept map for each participant. This allowed us to have an

overview of their whole representation, and to establish trajectories. Each map was discussed by the team to compare the analysis and to obtain consensus (Strauss et Corbin, 1997). The project protocol was approved by the Hôpital Charles-Le Moyne (Longueuil) and Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Research Ethics Committee. All participants signed an informed consent form. For publication, quotes were translated by a certified translator.

Results

Participants’ characteristics. A total of eight workers were interviewed (Figure 1). When we reached six workers, we noticed in our analysis that almost all components of the CSM (Leventhal et al., 2003) were covered. By adding two more workers, we were confident in the credibility of our results.

Figure 3. Flow chart of recruitment.

Participants were met for interviews (average length of 59 minutes, varying from 33 to 83 minutes) at their convenience, either at home (n=5), in a university setting (n=2), or by phone (n=1). Participant’s characteristics and their level of self-reported physical work demands for their knee are presented in Tables 1 and 2 respectively. The mean age of participants was 53 years (range 45-62 years). Half of the participants (P3, P5, P6, and P8) were on sick leave at the time of the interview, and reported physically demanding jobs (Table 2).

Table 1. Workers’ characteristics at the time of the interviews

Participant Gender Age Type of _surgery Diagnosis Pain intensity Work Home

P1 M 56 Pa _{Knee arthritis 2 2.2}

P2 F 60 P Traumatic event 3 7

P3 M 62 P Knee arthritis N/A 4.2

P4 F 52 P Knee arthritis 3.1 4.5

P5 F 42 Rb _{Knee arthritis N/A 8.4}

P6 M 56 R Knee arthritis N/A 5

P7 F 56 P Knee arthritis 1 1.2

P8 M 62 P Knee arthritis N/A 6.5

a _{Primary TKA : first total knee arthroplasty}

b _{Revision TKA: a second surgery was performed because of complications}

Table 2. Level of self-reported physical work demands for the knee

Pa rticipa nts Occupation Handling objects (lifting, carrying, putting down) Squatting, kneeling, crouching, or bending Walking Unstable posture (e.g., on scaffolding, in stairways, climbing) Driving a vehicle or other mobile equipment Repetitive impact for the

knee (walking hurriedly, jumping, running) Keeping position Sitting Standing

P1 Mixed Low Low Moderate Low Absent Low High High

P2 Non manual Low Absent Low N/Ab _{N/A N/A High N/A}

P3 Manual High Low High Moderate Moderate High High High

P4 Non manual Absenta _{Absent Absent N/A N/A N/A Low Low}

P5 Mixed Low Moderate Moderate N/A N/A Low High High

P6 Manual High High High High Moderate Moderate N/A High

P7 Mixed Absent Absent Moderate N/A N/A Low Moderate Moderate

P8 Manual Moderate High High Moderate N/A High N/A High

a _{Work requires this type of task, but the worker estimates it is not difficult to do it} b _{Work does not require this type of task}

The analyses revealed common elements in the representations reported by participants: expectations for surgery outcomes, representations of their current condition, and perceived support from the environment (healthcare and insurer). Differences were also identified, and that allowed identification of two trajectories related to RTW outcomes: RTW with difficulties but supported and no RTW.