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Analyse coût-bénéfice de la thérapie cognitive-comportementale de l'insomnie

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Academic year: 2021

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© Olivier Hudon, 2018

Analyse coût-bénéfice de la thérapie

cognitive-comportementale de l’insomnie

Mémoire doctoral

Olivier Hudon

Doctorat en psychologie (D. Psy.)

Docteur en psychologie (D. Psy.)

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Analyse coût-bénéfice de la thérapie

cognitive-comportementale de l’insomnie

Mémoire doctoral

Olivier Hudon

Sous la direction de :

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III

RÉSUMÉ

L’insomnie, en plus d’être invalidante pour les personnes qui en souffrent, peut engendrer des coûts pour la société. Le traitement de l’insomnie pourrait donc s’avérer rentable en diminuant les coûts associés à cette problématique. Le présent mémoire rapporte une analyse coût-bénéfice de la thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie (TCC-I). Une base de données recueillies entre 2002 et 2005 a été utilisée pour effectuer cette étude. Les résultats de 74 participants ayant complété six séances de TCC-I ont été analysés, afin d’observer si la rémission de l’insomnie pouvait engendrer une diminution de l’utilisation des soins de santé, du nombre d’absences au travail et de la consommation de médicaments pour dormir. L’objectif de l’étude était d’évaluer si la TCC-I pouvait engendrer une réduction des coûts associés à l’insomnie plus élevés que les coûts de la TCC-I, démontrant que le traitement est bénéfique monétairement chez les participants en rémission. Les analyses statistiques ont démontré que les personnes en rémission rapportaient significativement moins de consultations chez un professionnel de la santé et d’absences au travail attribuables à l’insomnie. Lorsqu’une valeur monétaire était attribuée aux variables de l’étude, les dépenses associées au groupe non-rémission totalisaient 1495 $, comparé à 744 $ pour le groupe rémission, ce qui représentait une différence de coûts de 751 $. Prenant en considération que les coûts d’une TCC-I étaient estimés à 490 $, une économie de 261 $ était observée trois ans après la fin du traitement chez les personnes ayant atteint une rémission de leur insomnie. Les résultats de cette étude démontrent donc que la TCC-I peut s’avérer rentable à long-terme chez les participants ayant atteint une rémission.

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IV

TABLE DES MATIÈRES

RÉSUMÉ ... III TABLE DES MATIÈRES ... IV LISTE DES TABLEAUX ... VI REMERCIEMENTS ... VII AVANT-PROPOS ... VIII

INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1

Préambule ... 1

Conséquences de l’insomnie ... 1

Coûts associés à l’insomnie ... 2

Traitements de l’insomnie ... 3

Analyse de coût-efficacité du traitement de l’insomnie ... 4

Analyse de coût-bénéfice du traitement pharmacologique de l’insomnie ... 6

Analyses économiques d’autres troubles mentaux ... 6

Thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie ... 7

Analyse de coût-bénéfice de la TCC-I ... 8

Rationnel de l’étude et retombées scientifiques ... 9

Objectif et hypothèses ... 9 CHAPITRE 1: ARTICLE ... 11 Résumé ... 12 Abstract ... 13 Introduction ... 14 Methods ... 17 Study design ... 18 Sleep Assessment ... 19

Cost measures calculation ... 19

Intervention ... 20

Statistical analyses and cost analyses ... 21

Results ... 22

Sample description ... 22

Healthcare utilization ... 23

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Medication consumption ... 24

Cost-benefit analysis ... 24

Cost-effectiveness ratio with ISI ... 24

Discussion ... 24

References ... 30

Tables ... 35

DISCUSSION GÉNÉRALE ... 39

Résumé des principaux résultats ... 39

Limites de cette étude ... 42

Limites des analyses coût-bénéfice ... 42

Retombées de l’étude ... 43

Avenues de futures recherches ... 45

Conclusion ... 45

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VI

LISTE DES TABLEAUX

Table 1 : Means and standard deviation (SD) for demographics of participants ... 35 Table 2 : Means and standard deviation (SD) for depression and anxiety symptoms, dysfunctional beliefs and attitudes on sleep, fatigue, health-related quality of life and insomnia severity at baseline assessment ... 36 Table 3 : Adjusted means and standard errors of number of health-care consultations, days absent from work, days absent from work explained by insomnia and medication consumed across

assessment phases ... 37 Table 4 : Means, standard errors and confidence intervals of costs associated with health-care consultations, absenteeism from work explained by insomnia and medication consumed across assessment phases ... 38

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VII

REMERCIEMENTS

Je tiens tout d’abord à remercier M. Charles Morin de m’avoir donné l’opportunité de réaliser ma recherche doctorale dans un laboratoire exceptionnel. Cette opportunité m’a permis de participer à divers projets dans lesquels j’ai développé mes habiletés cliniques et de recherche qui me suivront toute ma carrière. Je souhaite également le remercier pour sa patience et sa compréhension. Il m’a permis d’aller à mon rythme tout en m’encourageant à avancer dans ce projet qui pouvait parfois être difficile. Finalement, je le remercie pour son support financier qui m’a permis un équilibre idéal entre étude et travail.

Merci à Mme Geneviève Belleville d’avoir accepté de réintégrer mon comité et à Mme Mélanie Leblanc d’avoir accepté de remplacer Mme Belleville lors de mon séminaire de projet.

Je tiens également à remercier toute l’équipe du laboratoire pour leur support et les soupers agréables. Un remerciement spécial à M. Hans Ivers avec qui les statistiques deviennent compréhensibles et intéressantes. Merci également à Denise, Janet et Simon pour la correction de mon article en anglais. Enfin, merci à Amélie Rochefort de m’avoir accompagné dans mon parcours et de m’avoir écouté dans mes moments de découragement.

Merci à ma famille et mes amis sans qui mes études universitaires auraient été impossibles. Vous m’avez supporté tout au long de mon parcours tout en me permettant de décrocher de mes études. J’ai eu beaucoup de chance d’être entouré de gens extraordinaires qui ont rendu mes études des plus agréables.

Finalement, merci à ma compagne de vie, Thelma. Je te dois une grosse partie de mon succès dans mes études puisque tu as été mon modèle de persévérance et d’ambition. Tu m’as inspiré à toujours donner le meilleur de moi-même et à repousser mes limites. Le bonheur que tu as apporté dans ma vie m’a permis de passer au travers toutes ces années d’étude.

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VIII

AVANT-PROPOS

Le présent mémoire prend la forme d’un mémoire « par article » qui comporte trois chapitres. Le chapitre 1 contient l’introduction générale du mémoire, qui consiste en une revue des écrits afin de bien situer le projet de recherche. Le chapitre 2 contient l’article scientifique, rédigé en anglais, afin de faciliter une éventuelle publication. Il s’agit d’un article empirique qui étudie l’association entre la rémission suite à une thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie et l’utilisation des soins de santé, l’absentéisme au travail et la consommation de médicaments pour dormir. Finalement, le chapitre 3 prend la forme d’une discussion générale de la présente recherche.

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INTRODUCTION GÉNÉRALE

Préambule

L’insomnie est caractérisée par une insatisfaction de la quantité ou de la qualité du sommeil associée à une difficulté à initier ou à maintenir son sommeil, ce qui entraine une détresse significative ou une altération du fonctionnement diurne (American Psychiatric Association, 2013). Entre 9% et 15% de la population en souffre (Ohayon, 2002 ; Morin, Leblanc, Daley, Grégoire, & Mérette, 2006 ; Ohayon & Reynolds, 2009). De plus, 25,3 % des gens se disent insatisfaits de leur sommeil, et 29,9 % rapportent au moins un symptôme d’insomnie présent au moins trois nuits par semaine (Morin, Leblanc, Daley, Grégoire, & Mérette, 2006). Ce trouble du sommeil est considéré comme chronique lorsqu’il persiste trois mois ou plus. Selon le National Institutes of Health (NIH), l’insomnie chronique constitue un problème de santé majeur auquel il faut accorder une très grande importance, autant par les chercheurs que les cliniciens (NIH, 2005). En effet, elle peut avoir des répercussions multiples.

Conséquences de l’insomnie

Les personnes atteintes d’insomnie rapportent que ce trouble a des conséquences importantes sur leur fonctionnement diurne (Léger et al., 2010). Plus spécifiquement, elles rapportent des impacts négatifs sur leurs activités quotidiennes, leur travail, leurs relations interpersonnelles, leurs loisirs et leurs capacités mnésiques. Lorsqu’évalué par des tests neuropsychologiques, l’impact diurne de l’insomnie se caractérise essentiellement par une diminution des performances au niveau de la mémoire de travail, de la mémoire épisodique, de la résolution de problème et de l’attention (Fortier-Brochu, Beaulieu-Bonneau, Ivers & Morin, 2012). Au niveau psychiatrique, des études longitudinales démontrent que l’insomnie constitue un facteur de risque pour la dépression (Rapport de cote (RC): 3,95), les troubles anxieux (RC : 1,97) et les troubles d’abus de substance (RC : 7,18) (Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996 ; Ohayon & Roth, 2002 ; Taylor, Lichstein & Durrence, 2003). L’insomnie peut également constituer un facteur de risque pour certaines conditions médicales. Des chercheurs ont effectué une étude longitudinale auprès de 24 715 participants et ont observé que l’insomnie pouvait être un facteur de risque pour de multiples problèmes médicaux, tels la fibromyalgie (RC : 2,05), l’arthrite rhumatoïde (RC : 1,87), l’arthrose (RC : 1,68), l’ostéoporose (RC : 1,52), les migraines (RC : 1,50), l’asthme (RC : 1,47) et les infarctus du myocarde (RC : 1,46) (Sivertsen et al., 2014). Une autre étude effectuée sur un échantillon de 1741 participants en Pennsylvanie a démontré une association entre l’insomnie avec une courte durée de sommeil et l’hypertension (Vgontzas, Liao, Bixler, Chrousos, & Vela-Bueno, 2009). La durée du sommeil des

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insomniaques dans cette étude a été séparée en trois catégories ; 6h ou plus de sommeil, entre 5h et 6h de sommeil et 5h et moins de sommeil. Lorsque comparées aux bons dormeurs et aux insomniaques avec 6 heures et plus de sommeil, les insomniaques ayant entre 5h et 6h de sommeil et 5h et moins de sommeil ont démontré une plus grande propension à faire de l’hypertension (RC : 3,5 et 5,1 respectivement). Une autre étude utilisant un devis longitudinal a démontré que l’insomnie contribuait au développement de ce même problème (Fernandez-Mendoza, Vgontzas, Liao, Shaffer, Vela-Bueno, Basta & Bixler, 2012). Suivant un échantillon de la population générale sur 7 ans et demi, les résultats ont démontré que les insomniaques ayant un temps de sommeil inférieur à 6h étaient plus à risque de développer un problème d’hypertension (RC : 3,8) comparées aux bons dormeurs.

Coûts associés à l’insomnie

Les conséquences liées à l’insomnie peuvent constituer un fardeau économique pour la société en plus d’être invalidantes pour la personne qui en souffre. Le fardeau économique peut se quantifier de deux façons : les coûts directs et les coûts indirects. Les coûts directs incluent les dépenses d’argent pour traiter l’insomnie, notamment les consultations auprès de professionnels de la santé et la consommation de médicaments pour traiter l’insomnie. Les coûts indirects, quant à eux, sont les coûts occasionnés par les répercussions de l’insomnie lorsqu’elle n’est pas traitée. Il s’agit des absences et de la perte de productivité au travail, des accidents causés par le manque de sommeil et des problèmes médicaux ou psychiatriques causés ou exacerbés par l’insomnie.

Certaines études ont été effectuées afin de quantifier les coûts directs et indirects de l’insomnie. Aux États-Unis, une enquête auprès de 7428 travailleurs a été réalisée afin d’évaluer les coûts engendrés par l’absentéisme au travail et par la perte de productivité. Les résultats démontrent que la perte de productivité et l’absentéisme chez les personnes souffrant d’insomnie engendraient une dépense annuelle de 2280 $ de plus que les personnes n’en souffrant pas (Kessler et al., 2011). Lorsque ces coûts sont estimés à la grandeur du pays, ils représentent une dépense de 63,2 milliards de dollars américains par année. Au Canada, une enquête réalisée auprès de 953 adultes au Québec démontre que les personnes souffrant d’insomnie chronique utilisent davantage les services de soins de santé, consomment plus de médicaments prescrits, non prescrits et d’alcool pour les aider à dormir, s’absentent plus fréquemment du travail et démontrent une baisse de productivité, comparées à des personnes avec un bon sommeil (Daley et al., 2009). Une autre étude effectuée par le même groupe de chercheurs à partir de questionnaires et du registre de la régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) a démontré que lorsque les coûts directs et indirects de l’insomnie sont quantifiés monétairement, ils totalisent 5010$ par année pour une personne souffrant d’insomnie, comparés à

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421 $ pour un bon dormeur (Daley, Morin, LeBlanc, Grégoire & Savard, 2009). Les coûts associés aux conséquences de l’insomnie dans cette étude totalisaient 6,6 milliards de dollars dans la province de Québec annuellement pour les personnes atteintes de cette problématique.

Une relation claire entre l’insomnie et l’augmentation des coûts associés à l’utilisation des soins de santé est cependant difficile à démontrer, puisque ce trouble est souvent associé à d’autres troubles comorbides, autant médicaux que psychiatriques (Taylor et al., 2007). En effet, les différentes méthodologies utilisées dans ces recherches ont donné lieu à des résultats contradictoires. Bramoweth et Taylor (2012) ont démontré qu’en contrôlant pour les troubles comorbides, il n’y a pas de corrélation significative entre l’insomnie et l’utilisation des soins de santé. Cependant, une autre étude a démontré qu’en incluant d’autres variables telles que les médicaments prescrits pour l’insomnie, la perte de productivité et l’absentéisme au travail, les personnes souffrant d’insomnie ont des dépenses associées à cette problématique 24% plus élevées que des personnes ne souffrant pas d’insomnie, et ce, en contrôlant pour les troubles comorbides (Pollack, Seal, Joish, & Cziraky, 2009). Malgré l’importance des troubles comorbides sur les coûts associés, les résultats d’une revue de littérature suggèrent que l’amélioration de la qualité du sommeil pourrait diminuer les symptômes des troubles comorbides, autant psychiatriques que médicaux (Smith, Huang & Manber, 2005). Une autre revue de littérature réalisée par Wickwire, Shaya et Sharf (2015) sur les conséquences de l’insomnie et l’impact du traitement de ce problème conclut également que l’insomnie constitue un fardeau économique et que son traitement pourrait diminuer les coûts associés à cette problématique. À la lumière des informations précédentes, il est fort probable que le traitement de l’insomnie pourrait avoir des effets bénéfiques sur les coûts directs et indirects associés à cette problématique. De plus, certaines recherches ont déjà été réalisées dans d’autres domaines que l’insomnie et ont obtenu des résultats intéressants en termes de rentabilité économique.

Traitements de l’insomnie

Plusieurs types de traitements existent pour l’insomnie. Selon les European guideline for the

diagnosis and treatment of insomnia, les deux traitements validés empiriquement pour traiter

l’insomnie chronique sont la thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie (TCC-I) ainsi que certains médicaments prescrits. (Riemann et al., 2017). Parmi les médicaments reconnus empiriquement, on retrouve les benzodiazépines (p. ex. temazepam, oxazepam), les agonistes des récepteurs benzodiazépine (p. ex. zolpidem, zopiclone) et les antidépresseurs (p. ex. trazodone). D’autres traitements sont également utilisés, comme les antipsychotiques, les antihistaminiques, la mélatonine ou les produits naturels. Cependant, les recherches à ce jour ne reconnaissent pas ces traitements comme efficace pour traiter l’insomnie (Riemann et al., 2017).

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D’ailleurs, certaines études ont cherché à comparer l’efficacité de la TCC-I avec les médicaments prescrits pour dormir. Les conclusions d’une revue systématique de la littérature sur le sujet démontrent que les deux traitements sont comparables pour le traitement de l’insomnie à court-terme (Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012). Cependant, en ce qui à trait des résultats à long-terme, les personnes ayant reçu la TCC-I démontraient des gains durables, comparé aux personnes ayant reçu une médication. En effet, il a été démontré que les gains thérapeutiques de la TCC-I peuvent s’échelonner jusqu’à deux ans après le traitement (Beaulieu-Bonneau, Ivers, Guay, & Morin, 2017).

Certaines études se sont intéressées à évaluer la prévalence de l’utilisation des traitements disponibles pour l’insomnie. Une enquête réalisée auprès d’une population francophone au Canada a rapporté que 13% des répondants à l’étude ont consulté au moins une fois un professionnel de la santé dans leur vie spécifiquement pour un problème de sommeil (Morin et al., 2006). De plus, 15% des répondants rapportent avoir utilisé un produit naturel ou sans ordonnance et 11 % des répondants rapportent avoir utilisé une médication prescrite pour dormir dans l’année précédant l’étude.

Malgré les traitements disponibles et validés empiriquement, peu d’études à ce jour ont été réalisées afin d’évaluer l’impact du traitement de l’insomnie sur la diminution des dépenses associées à celle-ci. En effet, les études qui se sont penchées sur ce sujet portent sur le rapport coût-efficacité des traitements, alors que la présente étude portera sur le rapport coût-bénéfice du traitement de l’insomnie, plus spécifiquement chez les personnes ayant atteint une personne de cette problématique.

Analyse de coût-efficacité du traitement de l’insomnie

Une analyse de coût-efficacité a pour but d’évaluer l’efficacité d’un traitement en fonction de ses coûts (Drummond & McGuire, 2001). Lorsqu’une analyse de coût-efficacité est effectuée pour comparer deux traitements différents, l’objectif est d’évaluer le traitement qui offre le meilleur résultat en fonction de ses coûts. La mesure la plus utilisée pour les analyses de coût-efficacité est le

Quality-Adjusted Life Years (QALY). La mesure QALY se base sur deux variables afin d’effectuer son

calcul : la qualité de vie et le nombre d’années de vie supplémentaires obtenues à la suite du traitement (Drummond & McGuire, 2001). La qualité de vie et le nombre d’années de vie supplémentaires sont évalués à partir de questionnaires évaluant divers indicateurs de qualité de vie, nommés health-related

quality-of-life (HRQoL) questionnaires. Un des questionnaires les plus fréquemment utilisés dans le

recherche en santé mentale est le Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36) (Ware & Sherboune, 1992). Un autre questionnaire également utilisé est le Quality of Well Being

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QALY, les résultats du questionnaire sont convertis sur une échelle de 0 (représentant la mort) à 1 (représentant la pleine santé). Le coût de l’intervention peut ensuite être utilisé afin d’effectuer un ratio coût/QALY estimé à partir du calcul suivant : coût de l’intervention / (différence du score QALY x nombre d’années de vie avec ce score QALY). Par exemple, une intervention qui coûte 5000 $ et qui engendre une qualité de vie de 0,75 pendant un an, comparée à un groupe contrôle qui engendre une qualité de vie de 0,25 pendant un an (différence de 0,5 entre les deux interventions) donnera un ratio de 10 000 $ par QALY (5 000 $/(1x0,5) = 10 000 $). Ainsi, l’intervention couterait 10 000 $ afin de faire passer une personne de 0 (représentant la mort) à 1 (représentant la pleine santé) sur l’échelle QALY pendant un an. La communauté scientifique fixe généralement un ratio de 50 000 $ par QALY comme étant le seuil de coût acceptable.

Une étude clinique randomisée et contrôlée auprès de 824 participants sur l’efficacité de l’eszopiclone à traiter l’insomnie a démontré que ce traitement est efficace en fonction de son coût. En effet, les résultats démontrent un ratio de 30 000$ par QALY, en excluant la perte de productivité et l’absentéisme au travail, et de 5000$ par QALY en incluant les variables précédentes (Snedecor et al., 2009). Une autre étude sur l’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale pour le traitement de l’insomnie a obtenu des résultats similaires, soit un ratio de 5664$ par QALY (Morgan, Dixon, Mathers, Thompson & Tomeny, 2004).

Bien que le QALY s’avère être une mesure intéressante en économie de la santé, elle possède certaines lacunes, particulièrement dans le calcul de coût-efficacité du traitement des troubles mentaux. En effet, tel que mentionné précédemment, le QALY s’interprète en prenant en considération deux variables dans son calcul, la qualité de vie et le nombre d’années de vie supplémentaires. Or, en contexte psychiatrique, la variable d’années de vie supplémentaires est rarement présente puisque la mortalité est plutôt faible, comparé à des maladies physiques. En effet, au Québec en 2012, les deux principales causes de décès au Québec étaient les tumeurs (31,9% chez les femmes, 35,9% chez les hommes) et les maladies respiratoires (24,1% chez les femmes, 24,2% chez les hommes) (Institut de la statistique du Québec, 2018). Pour ce qui est des problèmes de santé mentale, la principale cause de mortalité est le suicide. Le taux de mortalité associé au suicide au Québec s’élevait à 0,8% chez les femmes, et 2,9% chez les hommes (Institut de la statistique du Québec, 2018). Étant donné que la mortalité n’est pas une variable pertinente en santé mentale, l’interprétation du QALY s’applique difficilement à ce genre de problématique.

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Analyse de coût-bénéfice du traitement pharmacologique de l’insomnie

Certains chercheurs ont effectué une analyse de coût-bénéfice sur les traitements de l’insomnie. Une analyse de coût-bénéfice en santé a pour objectif d’évaluer si la somme d’argent investie dans l’intervention est inférieure, égale ou supérieure à la diminution des dépenses associées à la maladie suite à une rémission. (Drummond & McGuire, 2001). Botteman et ses collègues (2007) ont effectué une recherche sur l’eszopiclone afin d’évaluer si cette médication pouvait constituer un traitement rentable monétairement en frais de diminution de coûts associés à l’insomnie. Ils ont observé chez les patients ayant reçu le traitement à l’eszopiclone une diminution de l’utilisation des soins de santé évaluée à 245 $ et une diminution dans la perte de productivité estimée à 184 $ (429 $ au total sur les six mois de traitement), en comparant au groupe placebo. Cependant, en prenant en considération le coût du traitement (évalué à 497 $ sur les six mois de traitement), le traitement de l’insomnie à l’eszopiclone ne constituait plus une économie, mais plutôt une dépense de 68 $ sur six mois de traitement. Le traitement ne s’est pas avéré rentable étant donné les coûts constants (rendez-vous récurrents chez le médecin et le coût de la médication) associés au traitement de l’insomnie par l’eszopiclone.

Une autre équipe de chercheurs a effectué une analyse de coût-bénéfice des hypnotiques dans le traitement de l’insomnie avec une méthodologie différente (Jhaveri, Seal, Pollack, & Wertz, 2007). En effet, ceux-ci ont utilisé des bases de données d’assurance maladie. Dans celles-ci, ils ont identifié toutes les personnes prenant un hypnotique (p.ex. : zaleplon, zolpidem, ramelteon) ou un antidépresseur à faible dose (trazodone < 100 mg) comme étant insomniaque. Ils ont ensuite comparé les frais associés aux soins de santé un an avant l’introduction de la médication et un an après. Les médicaments qui se sont avérés rentables sont le zolpidem à action prolongée (1233 $, IC = [1082 ; 1384]), le zolpidem (1163 $, IC = [1040 ; 1287] et le trazodone (984 $, IC = [841 ; 1127]).

Analyses économiques d’autres troubles mentaux

Une recherche conduite en France a estimé un ratio coût-bénéfice pour les traitements des troubles mentaux communs (troubles dépressifs et troubles anxieux). Les chercheurs ont utilisé les résultats de recherches antérieures pour estimer les coûts directs et indirects associés, le prix du traitement et le pourcentage de patient en rémission après traitement. À partir de ces données, ils ont estimé que pour chaque euro investi en psychothérapie, un retour sur investissement de 1,95 € (Intervalle de confiance (IC) = [1,30 ; 2,60]) était estimé pour le traitement des troubles dépressifs et 1,14 € (IC = [0,76 ; 1,52]) pour les troubles anxieux en frais de diminution des coûts directs et indirects associés à ces troubles (Dezetter, Briffault, Ben Lakhdar & Kovess-Masfety, 2013). D’autres chercheurs ont

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également effectué une estimation de coûts qui pourraient être sauvés au niveau des troubles alimentaires. En effet, Bode, Gotz von Olenhusen, Wunsch, Kliem et Kroger (2016) ont élaboré une formule à partir de recherches antérieures et ont estimé que pour chaque euro investi dans le traitement des troubles alimentaires, un potentiel de retour sur investissement de 2,33 € à 4,05 € pourrait être observé en frais de diminution des coûts directs et indirects associés à cette problématique.

Abbass, Kisely, Rasic, Town et Johansson (2015) ont mesuré l’impact de la thérapie intensive psychodynamique et brève sur les coûts associés aux soins de santé. Pour ce faire, ils ont évalué les frais annuels associés aux rencontres avec un médecin de famille et aux visites à l’hôpital un an avant et trois ans après le traitement. En comparaison aux frais associés à l’année pré-traitement, les chercheurs ont observé une diminution annuelle de 3224 $, 3645 $ et 4759 $ à la première, deuxième et troisième année après le traitement en moyenne pour chaque patient, respectivement. Le traitement s’avérait rentable en prenant en considération que les auteurs ont évalué le coût de leur traitement à 708 $ par patient. Une autre étude s’est intéressée à l’impact économique d’un traitement cognitif et comportemental de groupe dans la gestion des syndromes somatiques fonctionnels, comme le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie, (Schroder, Ornbol, Jensen, Sharpe, & Fink, 2017). Cette étude a comparé ce traitement au traitement usuel afin de vérifier s’il pouvait être rentable en frais de diminution des coûts directs et indirects associés aux maladies. Les résultats de l’étude ont démontré que le traitement cognitif et comportemental engendrait une économie moyenne annuelle par participant de 938 €, 4314 € et 7184 € respectivement à la première, deuxième et troisième année après le traitement, comparé au traitement usuel. Prenant en considération que le coût du traitement était évalué à 1545 €, le traitement s’avérait rentable.

Thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie

Le traitement cognitif-comportemental de l’insomnie (TCC-I) est un traitement de courte durée qui produit une réponse thérapeutique semblable au traitement avec benzodiazépine (pourcentage de diminution d’éveil après endormissement de 55% et 46,5% respectivement) en plus d’avoir des effets perdurant après la fin du traitement (Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999). L’objectif de la TCC-I de l’insomnie est de modifier les facteurs qui maintiennent l’insomnie, tels les facteurs comportementaux (mauvaises habitudes de sommeil, horaire de sommeil irrégulier), psychologiques (attentes irréalistes, inquiétudes, croyances erronées) et physiologiques (l’hyperactivation et les tensions somatiques et psychologiques) (Morin & Benca, 2012). Les bénéfices qu’apporte cette thérapie sont multiples. Tout d’abord, elle augmente la qualité du sommeil, le fonctionnement diurne et la qualité de vie (Van Houdenhove, Buysse, Gabriels, & Van den Bergh, 2011). De plus, elle permet aux personnes consommant des médicaments hypnotiques de sevrer graduellement leur médication

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tout en conservant un sommeil adéquat (Morin et al., 2004). Également, en plus d’être efficace en contexte de comorbidité psychiatrique et médicale, la TCC-I peut avoir des effets bénéfiques sur les conditions comorbides (Smith et al., 2005). Par exemple, Manber et ses collègues (2008) ont démontré que le pourcentage de rémission des symptômes dépressifs avec insomnie augmentait avec l’ajout de la TCC-I au traitement pharmacologique. Plus spécifiquement, ils ont observé un taux de rémission de 61,5% chez les participants ayant reçu le traitement d’escitalopram avec la TCC, comparé à un taux de rémission de 33,3% chez les patients ayant reçu le traitement d’escitalopram avec une thérapie placebo (psychoéducation sur le sommeil avec de la quasi-désensibilisation).

Analyse de coût-bénéfice de la TCC-I

Une étude effectuée auprès de 84 personnes a démontré que la TCC-I pouvait diminuer l’utilisation des soins de santé (McCrae, Bramoweth, Williams, Roth & Mosti, 2014). Les chercheurs ont formé trois sous-groupes à partir de leur échantillon ; participants ayant obtenu une réponse thérapeutique au traitement, participants ayant complété le traitement (avec ou sans réponse thérapeutique) et participants n’ayant pas complété le traitement. Les résultats de cette étude ont démontré que les participants ayant répondu au traitement et les participants ayant complété le traitement rapportaient une diminution significative du nombre de visites chez un médecin entre la mesure de base et la mesure post, en comparaison aux participants qui n’avaient pas complété la thérapie. En termes monétaires, les personnes ayant complété la TCC-I ont obtenu une diminution des frais associés aux visites chez un médecin de 200 $. Pour les personnes ayant obtenu une réponse au traitement, cette diminution s’élevait à 210 $. Toutefois, lorsque le prix du traitement (estimé à 460 $), était pris en considération dans le calcul l’argent économisé s’annulait. Certains facteurs peuvent expliquer pourquoi l’intervention de cette étude n’a pas démontré de bénéfice monétaire. Tout d’abord, comme les auteurs le soulignent, l’échelle de temps sur laquelle l’évaluation de l’utilisation des soins de santé est probablement trop courte pour observer des bénéfices. En effet, l’étude évalue l’utilisation de soins de santé seulement pendant les six mois suivant la fin du traitement. Dans le cas où les gains thérapeutiques se maintiennent sur plusieurs années, la diminution des dépenses associées aux soins de santé pourrait surpasser le prix de la thérapie. Ensuite, l’absentéisme et le présentéisme au travail n’ont pas été pris en considération dans le calcul. Ces variables jouent un rôle important dans l’augmentation des dépenses associées à l’insomnie (Daley et al., 2009). D’ailleurs, une étude publiée récemment a démontré que l’inclusion du présentéisme au travail dans une analyse de coût-bénéfice de la TCC-I résultait en un traitement rentable à long terme. En effet, les auteurs ont recruté 128 participants qui ont été randomisés entre deux groupes, soit la TCC-I par internet ou une liste d’attente. Ces auteurs ont ensuite évalué les coûts associés au présentéisme et à l’absentéisme au

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travail six mois après le traitement. Les résultats de cette étude ont démontré que les participants ayant reçu le traitement avaient une diminution de productivité au travail évaluée à 538 € et une diminution des jours d’absences au travail estimée à 78 € en comparaison au groupe contrôle (Thiart et al., 2016). Prenant en considération que le coût du traitement était évalué à 200 €, le traitement s’est avéré rentable, rapportant 418 € six mois après le traitement.

Rationnel de l’étude et retombées scientifiques

La présente étude s’inscrit dans la continuité de la recherche sur le traitement des troubles du sommeil. Les écrits scientifiques rapportent des résultats clairs sur l’efficacité thérapeutique des traitements psychologiques et pharmacologiques de l’insomnie. De ce fait, une avenue intéressante dans la recherche sur ces traitements est d’évaluer les aspects économiques de ceux-ci. Certaines recherches ont évalué la dimension de coût-efficacité du traitement de l’insomnie et ont rapporté des résultats concluants. Une recherche a également démontré que la TCC-I pouvait être rentable en diminuant le présentéisme au travail six mois après le traitement. Puisque les bénéfices de la TCC-I sont reconnus pour perdurer quelques années après le traitement (Beaulieu-Bonneau, Ivers, Guay, & Morin, 2017) il serait pertinent d’évaluer si les bénéfices monétaires de ce traitement peuvent perdurer au-delà de 6 mois, et ce, en incluant plusieurs variables associées aux coûts. Tel que mentionné dans l’article de Dams (1997), le système de santé accorde de plus en plus d’importance à l’aspect économique des traitements offerts aux patients. Il est donc nécessaire pour les chercheurs d’effectuer davantage de recherche sur cet aspect dans les traitements des troubles mentaux. Les résultats de la présente recherche pourront éclairer les décideurs publics, assureurs et professionnels de la santé quant au choix du traitement le plus rentable économiquement sans négliger l’efficacité.

Objectif et hypothèses

Les résultats des études mentionnées précédemment suggèrent que la TCC-I pourrait contribuer à diminuer l’utilisation des soins de santé, l’absentéisme au travail et la consommation de médicaments pour dormir chez les personnes qui atteignent une rémission de leur problème de sommeil. Ainsi, bien que la thérapie engendre des coûts à court terme, elle pourrait aussi engendrer des bénéfices monétaires à long terme en diminuant les dépenses associées à l’insomnie. L’objectif de la présente étude est d’évaluer si la thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie est économiquement rentable trois ans après le traitement en frais de diminution de l’utilisation des soins de santé, de diminution de la consommation de médicaments prescrits et non prescrits pour dormir et de jours d’absence au travail chez les individus souffrant d’insomnie, et ce, en prenant en considération les coûts associés au traitement.

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Un autre objectif de cette recherche est d’estimer un ratio coût-efficacité afin de déterminer l’argent nécessaire à investir dans la TCC-I afin d’obtenir une diminution de 1 sur l’échelle de l’Index de sévérité de l’insomnie (ISI). Ce ratio permettra d’estimer un coût hypothétique nécessaire à investir afin que tous les participants atteignent une rémission de leur insomnie. Ce ratio permettra également de pallier l’absence de groupe contrôle dans la présente recherche et d’estimer si le traitement peut être économiquement rentable pour tous les participants, plutôt que seulement pour ceux ayant atteint une rémission de leur problème de sommeil.

Quatre hypothèses sont soulevées dans la cadre de cette étude. La première hypothèse est que le groupe rémission comparé au groupe non-rémission démontrera une diminution significative d’utilisation des soins de santé (exprimée en nombre de consultations chez un professionnel de la santé), de consommation de médicaments prescrits et non prescrits pour dormir et de jours d’absences au travail, dont celles expliquées par le manque de sommeil, et ce, sur une période de trois ans après le traitement. La deuxième hypothèse utilisera les variables nommées précédemment transformées en valeur monétaire, afin de quantifier les dépenses associées à l’insomnie. Cette hypothèse stipule que les dépenses associées à l’insomnie seront plus élevées dans le groupe non-rémission comparé au groupe rémission après le traitement. La troisième hypothèse stipule que la différence de dépenses entre les deux groupes sera plus élevée que les coûts associés à la thérapie cognitive-comportementale après le traitement, ce qui engendrera des bénéfices monétaires à long terme chez les personnes en rémission. Finalement, la quatrième hypothèse stipule que le coût hypothétique du traitement calculé afin que tous les participants soient en rémission de leur insomnie sera inférieur à l’économie d’argent engendrée par la rémission de l’insomnie, ce qui suggérera que la TCC-I est rentable à long-terme.

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CHAPITRE 1: ARTICLE

Cost-benefit analysis of remission after cognitive behavioral therapy for

insomnia

Running head: Cost-benefit analysis of CBT-I

Olivier Hudon, BA

a

olivier.hudon.2@ulaval.ca

*Charles M. Morin, PhD

a,b

cmorin@psy.ulaval.ca

a

École de psychologie, Université Laval, Pavillon Félix-Antoine Savard, 2325, des

Bibliothèques, Québec, QC, Canada G1V 0A6

b

Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec, 2601, de la

Canardière, Québec, QC, Canada G1J 2G3

*Corresponding author:

Charles M. Morin, Ph.D.

Université Laval

École de Psychologie

2325, rue des Bibliothèques

Québec, Québec, CANADA G1V 0A6

Phone: (418) 656-3275

Fax (418) 656-5152

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Résumé

Objectifs de l'étude: L’insomnie, en plus d’être invalidante pour les personnes qui en souffrent, peut engendrer des coûts pour la société. Bien qu'il ait été démontré que la TCC-I diminue les coûts associés à l'insomnie, aucune étude n'a évalué sa rentabilité au-delà de six mois. Cette étude vise à effectuer une analyse coût-bénéfice de la TCC-I en comparant les coûts associés à l'insomnie chez les personnes en rémission et les personnes qui ne sont pas en rémission trois ans après le

traitement.

Méthode: Une base de données recueillies entre 2002 et 2005 a été utilisée pour mener cette étude. Les résultats de 74 participants qui ont complété une TCC-I ont été analysés afin d’évaluer si les participants étant en rémission après le traitement démontraient une diminution de consultations chez un professionnel de la santé, d'absences au travail et de consommation de médicaments pour dormir, et ce, trois ans après le traitement. Pour déterminer si le traitement était rentable, les dépenses associées à l’insomnie chez les participants en rémission ont été comparées à celles des participants n’étant pas en rémission, afin d’évaluer si la différence de coût était plus grande que les coûts de la TCC-I.

Résultats: Les analyses statistiques ont démontré que les participants en rémission rapportaient significativement moins de visites chez un professionnel de la santé et d’absences au travail expliquées par l’insomnie comparés aux participants qui ne sont pas en rémission. Lorsqu’une valeur monétaire était attribuée aux variables de l’étude, les dépenses associées au groupe non-rémission totalisaient 1495 $, comparé à 744 $ pour le groupe non-rémission, ce qui représentait une différence de coûts de 751 $. Prenant en considération que les coûts d’une TCC-I étaient estimés à 490 $, une économie de 261 $ était observée trois ans après la fin du traitement chez les personnes ayant atteint une rémission de leur insomnie.

Conclusion: Ces résultats préliminaires suggèrent que la TCC-I est un traitement rentable, du moins chez les participants en rémission. Bien que les coûts de la TCC-I puissent être coûteux à court terme, cette dépense peut être récupérée grâce à des économies en termes de réduction des consultations chez un professionnel de la santé et d'absences au travail expliquées par l'insomnie.

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Abstract

Study objectives: Insomnia is associated with significant economic burden for the individual and society at large, some of which may be reduced with effective treatment. Although CBT-I has been shown to decrease costs related to insomnia, no study has evaluated its long-term impact over years. This study aims to perform a cost-benefit analysis on CBT-I by comparing costs related to insomnia for remitted patients to non-remitted patients over three years.

Methods: A database collected between 2002 and 2005 was used to conduct this study. The results of 74 participants who completed CBT-I were analyzed to evaluate if patients achieving remission at post-treatment reported fewer healthcare consultations, work absences and medication use, compared to patients not achieving remission, over a three-year follow-up after treatment. To determine if treatment was cost-beneficial, expenses reported by remitted patients were compared to those of non-remitted patients and to the actual costs of CBT-I.

Results: Patients in remission reported significantly fewer visits to a health professional and work absences due to insomnia compared to patients not in remission. When a dollar value was assigned to these variables, average expenditures reported by non-remitted patients over a three-year period after treatment reached $ 1495, compared to $ 744 for patients in remission, for a costs difference of $ 751. Taking into consideration that the cost of CBT-I was estimated at $ 490, a saving of $ 261 was obtained 3 years after treatment for patients in remission.

Conclusions: These preliminary findings suggest that CBT-I is a cost-beneficial treatment, at least for patients in remission. Although the initial costs of CBT-I may be expensive in the short-term, this expense is recovered through equivalent cost-savings over the next three years in terms of reductions of health-care consultations and insomnia-related work absences.

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Introduction

Insomnia is a sleep disorder that affects 9% to 15% of the population (Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire & Mérette, 2006; Ohayon, 2002). According to the National Institutes of Health (NIH), persistent insomnia is a major public health problem that has multiple repercussions (NIH, 2006). Indeed, people who suffer from insomnia report that it impacts their daily activities, work, social relationships, and memory (Léger et al., 2010). Longitudinal studies also showed that insomnia is a risk factor for depressive, anxiety, and substance use disorders (Breslau, Roth, Rosenthal & Andreski, 1996; Ohayon and Roth 2003; Taylor, Lichstein & Durrence, 2003). Insomnia may also be a risk factor for several medical conditions. For instance, in a longitudinal study of 24 715 Norwegians, insomnia was a significant risk factor for medical problems such as fibromyalgia, rheumatoid arthritis, osteoarthritis, osteoporosis, migraines, and myocardial infarction (Sivertsen et al., 2014). Another longitudinal study found that participants with chronic insomnia with an objective sleep duration of less than 6 hours per night had a higher incidence of hypertension compared to those who slept 6 hours or more per night (Odd Ratio (OR): 3.8 [95%, CI: 1.6–9.0]) (Fernandez-Mendoza, Vgontzas, Liao, Shaffer, Vela-Bueno, Basta & Bixler, 2012).

These negative health outcomes produce a heavy economic burden for the society. Several studies have quantified the direct and indirect costs of insomnia. Direct costs include money spent to treat insomnia, such as the cost of healthcare consultations or any sleep-promoting products (prescribed or over-the-counter). Indirect costs include costs associated with the consequences of insomnia, such as absenteeism and loss of productivity at work, and medical or psychiatric conditions that may have been triggered or exacerbated by insomnia. A survey of 953 adults in the province of Quebec showed that people with chronic insomnia used healthcare services more frequently, were more frequently absent from work, showed reduced work-related productivity and used more prescribed medications, over-the-counter medications, and alcohol to help them sleep compared to good sleepers (Daley et al., 2009). The annual direct and indirect costs of insomnia were estimated at $5 010 (CAD) per person for people with an insomnia syndrome compared to $421 (CAD) for good sleepers (Daley, Morin, LeBlanc, Gregoire & Savard 2009). For the province of Quebec (representing 7.8 million people in 2009), this represents a total annual estimate of $6.6 billion (CAD) in insomnia-related costs. In the United States, a survey of 7428 workers was conducted to evaluate the costs of insomnia due to work absenteeism and loss of productivity. The results showed that people with insomnia generated an annual expenditure in loss of productivity and work absenteeism that was $2 280 higher than those without insomnia (Kessler et al., 2011). When these costs were estimated for the whole country, they represented an expenditure of $63.2 billion annually.

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Treating insomnia could lead to significant savings for the society by reducing the costs associated with insomnia. The best evidence-based treatments for insomnia are cognitive-behavioral therapy (CBT-I) and hypnotic drugs (Riemann et al., 2017). CBT-I is a brief intervention containing psychological and behavioral components, such as sleep restriction, stimulus control, relaxation techniques, cognitive strategies, and education about sleep hygiene (Morin & Espie, 2003). Empirically supported drug treatments for insomnia include eszopiclone and zolpidem (nonbenzodiazepine hypnotics), and suvorexant (orexin receptor antagonist) (Wilt et al., 2016). A systematic review comparing the efficacy of CBT-I and drug therapy demonstrated that both treatments are equally effective for short-term management of insomnia (Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012). However, CBT-I often leads to more sustained benefits in the long term. Only a few studies have evaluated the impact of insomnia treatments on direct and indirect costs. Most studies used cost-effectiveness analysis, in which outcomes are measured in Quality-Adjusted Life Years (QALY) (Drummond & McGuire, 2001). The QALY evaluates the quality of life after an intervention, which varies between 0, indicative of death, and 1, indicative of perfect health, and the number of years gained with the intervention. The QALY is then quantified as a function of the intervention cost. The result gives a ratio, called incremental cost-effectiveness ratio (ICER), which indicates the expenses required to produce a gain of 1 QALY. Quality of life is often measured with health-related quality of life (HrQOL) questionnaires, such as the Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36) (Ware & Sherboune, 1992). For instance, an intervention that costs $10 000 and adds 5 life years with a quality of life score of .75 (75% of perfect health), compared to a control group with a quality of life of .25 during these same 5 years, will have an ICER of $4 000 (10 000 /5 x (.75-.25) = 4 000). This means that the intervention costs $4 000 per QALY. For example, the National Institutes for Health and Clinical Excellence have used a cost-effectiveness threshold ranging between 20,000 pounds sterling and 30,000 pounds sterling to conclude that a treatment is cost-effective (between $35 000 and $50 000 CAD) (McCabe, Claxton, & Culyer, 2008)

A randomized controlled trial (RCT) evaluating the efficacy of eszopiclone to treat insomnia with 824 participants has shown that eszopiclone resulted in a net gain of .0137 QALYs over placebo at an additional cost of $67, resulting in an ICER slightly less than $5 000 (67/.0137=$4891) over 6 months (Snedecor et al., 2009). Another study on the effectiveness of CBT-I found similar results. With a treatment cost of $215 and a net QALY gain of .038 compared to the control group, CBT-I had an ICER of $5664 (215.23/.038=5664) over 6 months (Morgan, Dixon, Mathers, Thompson, & Tomeny, 2004). A recent RCT investigated the impact of adding CBT-I to treatment as usual (antidepressant) for insomnia comorbid with depression. The addition of 4 weekly CBT-I sessions

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was estimated to cost an additional $254 and resulted in an additional .019 QALY, compared to antidepressant use alone. This addition represented an ICER of $13 678 (Watanabe et al, 2015). A review published by Wickwire, Shaya and Scarf (2015) concluded that insomnia treatment may not only be cost-effective, but also cost-beneficial. First, they reviewed the evidence that the cost associated with insomnia can be an economic burden for society, with some research concluding that the direct and indirect costs of insomnia in USA could exceed 100 billion dollars per year. For direct costs, the findings vary significantly across studies, from $2.9 to $51.2 billion. For indirect costs, costs related to diminished workplace performance could reach $67 billion, and $32 billion to increased accident risk. They also observed that additional healthcare expenditure related to insomnia could vary between $2124 and $2628 for young and older adult, respectively, per year. The review also mentioned that most CEA, on CBT-I and medication, are below the acceptable threshold of $ 50 000 QALY. Finally, they suggest that given the information in literature, CBT-I may decrease direct and indirect cost associated with insomnia and may be cost-beneficial.

Cost-benefit analysis (CBA) is another type of health economic analysis that has been used in the context of insomnia. The goal of a CBA in health research is to evaluate if a treatment can be monetarily profitable despite its cost (Drummond & McGuire, 2001). For example, when treating insomnia, the reduction of healthcare consultations, hypnotic consumption, and work absenteeism, and increase in work productivity can represent monetary savings that can outweigh the cost of treatment, suggesting that the treatment is cost-beneficial. Botteman and colleagues (2007) conducted a CBA on eszopiclone to treat insomnia. By comparing patients who received eszopiclone to patients who received placebo, they observed a difference in healthcare utilization estimated at $245 and a difference in productivity loss estimated at $184, favoring eszopiclone (total savings of $429 compared to placebo over six months of treatment). However, considering the cost of treatment ($497 over six months), the cost of treating insomnia with eszopiclone outweighed its monetary benefits by $68 over six months of treatment. Another group of researchers that people who completed CBT-I utilized healthcare services less often than people who dropped out of CBT-I treatment before completing its full course, which represented a difference of $210 in costs over six months (McCrae, Bramoweth, Williams, Roth, & Mosti, 2014). However, the costs of CBT-I were estimated at $460, representing a net loss of $250, six months after treatment. The authors speculated that they did not find CBT-I to be cost-beneficial because the follow-up period of 6 months after treatment was too short to observe the long-term benefits of CBT-I. Indeed, a recent study showed that sleep improvements following CBT-I are well maintained up to two years post-treatment (Beaulieu-Bonneau, Ivers, Guay, & Morin, 2017). Also, the study by McCrae and colleagues (2014) did not

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include prescription and over-the-counter drugs, work absenteeism and loss of productivity at work as cost indicators, which account for a large proportion of all the insomnia-related costs (Daley et al., 2009). A more recent study evaluated the impact of internet-based CBT-I on productivity and absenteeism from work on 128 school teachers with insomnia. With an intervention cost of €200 and costs associated with absenteeism and loss of productivity at work of €2,327 in the CBT-I group and €2,945 in the control group, the net benefit was €418 over 6 months (Thiart et al., 2016).

Based on the available literature, CBT-I appears to be a cost-beneficial treatment. However, no study until now has evaluated its monetary benefits over several years. The objective of this study was to conduct a cost-benefit analysis of CBT-I by measuring healthcare utilization, absenteeism from work, and sleep medication use among patients in remission compared to patients not in remission over three years after therapy. A second objective was to generate a cost-effectiveness ratio needed for patients to decrease its insomnia severity index (ISI) of one point. This ratio was then used to estimate a hypothetical cost needed in CBT-I for all patient to reach remission. It was hypothesized that participants in remission following CBT-I would show significant decreases in healthcare utilization (i.e., number of visits to healthcare professionals), the number of days absent from work, the number of days absent from work explained by insomnia and the number of prescription and over-the-counter medication used, compared to participants who were not in remission. Secondly, it was hypothesized that following CBT-I, the costs related to healthcare utilization, work absenteeism explained by insomnia and medication use would be lower in participants who remitted from insomnia following treatment compared to those who did not remit. Thirdly, it was hypothesized that the estimated savings for remitted patients, compared to patients who were not in remission, would be greater than the estimated costs of CBT-I, demonstrating that the treatment is cost-beneficial for patients in remission. Finally, it was hypothesized that the hypothetical cost calculated to estimate the expense needed for all patients to reach remission would be lower than benefits engendered by remission of insomnia, demonstrating that CBT-I is cost-beneficial.

Methods

The current study is based on a secondary analysis from a study comparing CBT-I delivered alone to CBT-I combined to zolpidem (Morin et al., 2009). Patients were initially recruited between January 2002 and April 2005 through newspaper advertisements and referrals from healthcare practitioners in the Québec City metropolitan area. Inclusion criteria were to be aged 30 years or older and to have a diagnosis of chronic insomnia based on a combination of criteria from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) and the International Classification of Sleep Disorders (Second edition) (American Academy of Sleep

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Medicine, 2005). These criteria were operationalized as (1) difficulties initiating and/or maintaining sleep, defined as a sleep onset latency and/or wake after sleep onset equal to or greater than 30 minutes, with a corresponding sleep time of less than 6.5 hours at least 3 nights per week (as measured by daily sleep diaries); (2) insomnia duration longer than 6 months; and (3) significant distress or impairment of daytime functioning (rating of ≥ 2 on item 5 or 7 of the ISI) (Morin, Belleville, Bélanger & Ivers, 2011).

Exclusion criteria were (1) presence of a progressive medical illness (e.g., cancer, dementia) directly related to the onset or course of insomnia; (2) use of medication known to alter sleep (e.g., steroids); (3) lifetime diagnosis of any psychotic or bipolar disorder; (4) current diagnosis of major depression, unless treated and in remission (antidepressants that do not alter sleep were accepted); (5) more than two past episodes of major depression; (6) history of suicide attempt; (7) alcohol or drug abuse within the past year; (8) sleep apnea, restless legs, or periodic limb movements during sleep or, (9) night-shift work or irregular sleep pattern. Patients with a stable medical condition (e.g., hypertension) or psychiatric disorder (e.g., dysthymia, anxiety disorder) were included in the study if the condition was not the primary cause of insomnia. Patients using prescribed or over-the-counter sleep medication no more than twice weekly were accepted after they withdrew from the medication. Individuals using alcohol as a sleep aid were required to discontinue this practice at least two weeks prior to the baseline assessment.

Of the 486 individuals who completed the telephone screening for eligibility, 242 completed the second-stage screening consisting of (1) a clinical sleep/insomnia evaluation; (2) the Structured Clinical Interview for DSM-IV to rule out psychiatric disorders; (3) a medical history and physical examination, and (4) at least one night of polysomnography with full set-up to screen for various sleep disorders (sleep apnea, restless legs, etc). Eighty-two persons were excluded after this screening for various reasons (declined to participate or did not meet inclusion or exclusion criteria), leaving 160 participants who were enrolled in the study. For more details, see the original study (Morin et al., 2009).

Study design

Participants in the original study were randomized to CBT-I alone (n = 80) or combined CBT-I plus 10 mg of zolpidem nightly (n = 80). Only patients from the CBT-I alone condition were included in the current CBA, because it is unfeasible to isolate the effect of CBT-I in the combined CBT-I + Zolpidem condition, in the absence of a medication alone condition.

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Participants in the CBT-I alone condition completed a six-week initial treatment involving six weekly group sessions. After the initial treatment, participants were randomized to: 1) extended CBT-I for six months, involving six monthly individual sessions, or 2) no additional treatment. Group assignment for each treatment phase was determined by a computer-generated randomization. Assessments were conducted at baseline, at the end of the initial 6-week treatment (post-I), at the end of the 6-month extended treatment (post-II), and at 6-, 12- and 24-month follow-ups. The protocol was approved by the Université Laval (Québec, QC, Canada) ethics committee and all participants provided written informed consent.

Sleep Assessment

The Insomnia Severity Index (ISI) is a self-report questionnaire of seven items assessing the severity of initial, middle and late insomnia, sleep satisfaction, impact of insomnia on daytime functioning, noticeability of sleep problems, and distress associated with sleep difficulties (Morin, Belleville, Bélanger & Ivers, 2011). All items are rated on a 0-to-4 scale, yielding a total score ranging from 0 to 28. The total score can be interpreted as follows: absence of insomnia (0-7), subthreshold insomnia (8-14), moderate insomnia (15-21), and severe insomnia (22-28). Remission status in the study was defined as reaching an ISI total score below 8 at the post-I assessment.

Cost measures calculation

The Health Care Service Use and Insomnia Impact Questionnaire is a self-report questionnaire developed in our center (see Daley et al., 2009) that assesses the number of healthcare consultations and the number of days absent from work (overall and due to insomnia, as reported by the respondent). This questionnaire was administered at baseline, post-II, and at the 12- and 24-month follow-ups. The period of reference was the past twelve months for the baseline questionnaire, the period elapsed since the end of the first treatment of the study (approximately seven months) for the post-II questionnaire, and the period elapsed since the end of the second treatment phase for the 12- and 24-month follow-up questionnaires. Eight types of healthcare services are included in the questionnaire: private office, community health center, outpatient clinic, hospitalization, emergency department, primary care medicine, psychiatry/psychology, and social work. For each healthcare service, respondents have to specify the number of visits, dates, reason for consultation, whether medication was prescribed or not (and if so, the type of medication), and the type of healthcare professional consulted. Additional questions cover the participant’s general health perception, and the number of days absent from work, overall and due to insomnia. This questionnaire was used to determine the number of health-care consultations and the number of days absent from work, whether related to insomnia or not.

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The treatment evaluation scale is a 19-item self-report questionnaire developed in our center evaluating the perceived credibility and satisfaction with treatment (i.e., CBT-I). Most items are rated from 0 (not at all) to 10 (extremely). Two questions evaluate whether participants initiated additional treatments (other than the ones included in the study) for sleep since the last assessment: one for sleep medication (type and dosage), and one for other treatments (for example, psychotherapy, acupuncture, etc.). This questionnaire was used to determine the number of sleep medications used by participants.

Considering data collection ended in 2007, costs were calculated based on the 2007 cost of living in Canada. Costs associated with consultations with general practitioners and medical specialists were estimated using the 2007 average fee-for-service wage determined by the public healthcare insurance in the province of Québec (Régie de l’assurance maladie du Québec, 2007). Expenses for services provided by healthcare professionals were based on a study conducted by the Association of Workers' Compensation Boards of Canada (AWCBC, 2007) comparing the average wage across provinces in Canada during 2006 and 2007. For other healthcare professional services not included in the previous sources, the average costs were estimated using guidelines from professional associations or by computing average fees published by different clinics on their websites. For example, the speech therapists and audiologists’ association in the province of Québec had recommendations on their website about expected fees from their professionals (Association québécoise des orthophonistes et

audiologistes du Québec, 2016). The costs were adjusted for the 2007 cost of living using Bank of

Canada inflation calculator (Bank of Canada, 2016). Finally, costs related to work absenteeism were estimated using the average pay-on-time in Québec in 2007 (Ministère du Travail, de l’Emploi et de

la Solidarité sociale, 2013), considering 7 hours per day of absenteeism. Medication cost was

estimated using the public healthcare insurance database of covered medications in the province of Québec database (Régie de l’assurance maladie du Québec, 2007). For medications not included in that list, cost was estimated using the website drugbank.ca, an online database providing costs for all medications available in Canada, and adjusted to 2007 cost of living (Bank of Canada, 2016). All costs in the current study are in Canadian dollars.

Intervention

CBT-I is a psychological intervention that features behavioral, cognitive and psychoeducational components (Morin & Espie, 2003). In this study, behavioral interventions included restriction of time in bed, which consists in limiting time in bed to the actual total sleep time. Each participant had a personalized sleep window that was adjusted weekly during the treatment period. Stimulus control instructions were also provided to participants, including to: 1) go to bed only when sleepy; 2) use

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the bedroom for sleep and sex only; 3) get out of bed and go in another room when unable to fall asleep, and return to bed only when sleepy; 4) get out of bed at the same time every morning; and 5) reserve one hour to relax before bedtime. A short nap was allowed before 3 pm. The cognitive component of CBT-I aimed at changing unhelpful beliefs and misconceptions about insomnia (e.g., I must sleep 8 hours every night to feel rested). The psychoeducational component included information about the effect of caffeine, alcohol, exercise, noise, light and temperature on sleep. The treatment was provided by master’s level clinical psychologists using a treatment manual (Morin & Espie, 2003).

During the initial 6-week treatment, participants received 6 weekly sessions of group therapy lasting 90 minutes each. After the initial treatment, participants who were assigned to the extended CBT-I received 6 additional monthly sessions, delivered individually. The goal of the extended treatment was to consolidate strategies learned during the initial treatment and to develop coping skills for residual symptoms. The content of these therapy sessions was more flexible and adapted to each participant, and could include relaxation, worry management, and problem-solving techniques. Participants assigned to the no additional treatment group did not receive any additional therapy after the initial six-week CBT-I.

Statistical analyses and cost analyses

Analyses were conducted with SAS/STAT software 9.4 (SAS Institute, Cary NC, 2013). Participants who were in remission at post-I were compared to those who were not on baseline clinical and sociodemographic characteristics using t-tests and chi-square tests. A chi-square test was performed to evaluate if the extended treatment condition affected the remission rate at post-II. Simple effect tests from the generalized mixed model analyses (GMM) were used to evaluate pre-existing differences between remission status subgroups (i.e., in remission vs not in remission at post-I) on the number of visits to a healthcare professionals (related to insomnia or not), number of days absent from work, number of days absent from work explained by insomnia and number of prescription and over-the-counter medication used at baseline. Four GMM using a group × time factorial design were conducted. The two-level Group factor was the remission status (yes/no) as defined by a total ISI score below 8 at the post-I assessment. The Time factor included four levels (baseline, post-II, 12- and 24-month follow-ups) for three dependent variables (number of healthcare professional consultations over 12 months, number of days absent from work over 12 months, and the number of days absent from work explained by insomnia), and three levels (post-II, 12- and 24-months follow-ups) for one dependent variables (number of medication intake (prescribed or not) for insomnia used over 12 months). Medication use at baseline could not be analyzed because no data was collected on

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this variable. These analyses were based on a Poisson distribution, because variables were non-normal count data with positive skewness (distribution with large right tail) (Coxe, West, & Aiken, 2013). Simple effect tests were conducted for each assessment time between the two groups if there was a significant interaction between the two independent variables. As the period of reference for the post-II assessment was the past seven months (since the baseline assessment), health-care utilization, absenteeism from work and medication use variables were annualized to refer to a 12-month period, which was the timeframe for the other assessments (baseline, 12- and 24-month follow-ups). Due to overlap between absenteeism from work (participants reported all days absent from work, caused by insomnia or not) and absenteeism from work related to insomnia, only absenteeism related to insomnia was included in the cost analysis. The costs associated with each dependent variable were computed separately and a total cost was calculated for each participant. Only participants who were employed (n=50) were included in the analysis on work absenteeism. Finally, to assess the long-term benefit of CBT-I, cost differences between participants in remission and participants who were not in remission were calculated to estimate the cost reduction associated with CBT-I after remission of insomnia. The cost decrease associated with remission of insomnia was then subtracted from the estimated cost of CBT-I in order to evaluate if the cost savings outweighed the cost of the therapy, which would suggest that the treatment is cost-beneficial for people who reached remission. Because of the absence of a control group, the actual CBA could only be interpreted for people who reached remission. In order to compensate for this lack, a hypothetical treatment cost was estimated to determine the expenditure needed for all patients to reach remission, and so, determine if this hypothetical cost would still be lower than the savings associated with remission. To do so, a cost-effectiveness ratio was computed to evaluate the mean costs associated to a reduction of one unit on the ISI scale for all the patients, whether remitted or not. Then, the ratio was used with the average ISI decrease needed for all participants to reach remission to create hypothetical treatment cost. These hypothetical costs to reach remission were then subtracted from the savings generated by the remission to evaluate whether this treatment would still be cost-beneficial.

Results

Sample description

Out of 80 participants at baseline, six participants dropped out during the acute treatment, and a total of 74 were included in the analyses. Of the 74 who completed treatment, 29 participants (39%) reached remission of insomnia at post-I compared to 45 (61%) who did not. Table 1 shows demographic characteristics for the total sample and the two subgroups. Remitted and not remitted participants did not differ statistically on age, gender or years of education at baseline. Table 2 shows

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