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Bilan et perspectives de la consultation d’interception
orthodontique du service d’odontologie de l’hôpital
Charles Foix après 1 an d’existence
Adèle Dulac
To cite this version:
Adèle Dulac. Bilan et perspectives de la consultation d’interception orthodontique du service d’odontologie de l’hôpital Charles Foix après 1 an d’existence. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01779412�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie dentaire.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIREAnnée 2017 N° 063
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 24 octobre 2017
Par Adèle DULAC
Bilan et perspectives de la consultation d’interception orthodontique
du service d’odontologie de l’hôpital Charles Foix après 1 an
d’existence
Dirigée par Mme le Docteur Aurélie Marcel
JURY
Mme le Professeur Tiphaine Davit-Béal Présidente
M. le Professeur Alain Lautrou Assesseur
M. le Docteur Frédéric Courson Assesseur
Mme le Docteur Aurélie Marcel Assesseur
Remerciements
À Mme le Professeur Tiphaine Davit-Béal
Docteur en Chirurgie dentaire
Spécialiste qualifiée en Médecine bucco-dentaire Ancien Interne des Hôpitaux
Docteur de l’Université Pierre et Marie Curie Habilitée à Diriger des Recherches
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury. Pour l’écoute toute particulière que vous apportez aux étudiants. Pour votre bonne humeur communicative et la transmission de votre expérience dont j’ai pu profiter pendant toutes mes études. Pour m’avoir donné confiance en moi. Veuillez recevoir ici l’expression de mon plus grand respect et de mon admiration.
À M. le Professeur Alain Lautrou
Professeur émérite à l’Université Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Pour la gentillesse et la patience dont vous faites preuve lors de votre enseignement. Veuillez accepter mes remerciements et trouver ici l’expression de mon sincère respect.
À M. le Docteur Frédéric Courson
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Pierre et Marie Cure
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Pour la pédagogie dont vous savez faire preuve lors de vos enseignements. Veuillez accepter mes remerciements et soyez assuré de ma toute considération.
À Mme le Docteur Aurélie Marcel
Docteur en Chirurgie dentaire Assistante Hospitalo-Universitaire
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la direction de cette thèse. Pour la confiance que vous m’avez accordée et les conseils que vous m’avez prodigués tout au long de la rédaction de celle-ci. Soyez assurée de ma considération et de mon respect.
À Mme le Docteur Caroline Gorin
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Pour votre patience sans faille auprès des étudiants lors de votre enseignement. Pour m’avoir fait prendre goût à la prothèse. Pour le soutien dont vous avez fait preuve durant mes études. Veuillez trouver ici l’expression de tout mon respect et ma sincère reconnaissance.
A ma maman, mon phare. Pour ton écoute, ton soutien inconditionnel et ton optimisme. Pour à la fois ta sensibilité et ta force de caractère. Pour les valeurs que tu as su nous transmettre. Pour ta fierté pour tes enfants. Pour tous les bons moments et les fous rires partagés.
A mon papa (poule). Pour ta patience et ton don pour le soutien scolaire. Pour ton courage durant les années difficiles. Pour ton esprit cartésien et ton éducation.
A mon petit frère Chouxy. Pour ton rire contagieux et nos nombreuses aventures. Pour nos enfances indissociables, nos bêtises, nos bagarres et notre complicité qui restera intacte toute notre vie je l’espère.
A mon Pépé et ma Mémé, mon « petit ange » maintenant. Pour les moments inoubliables que vous nous avez offerts et pour tout ce que vous nous avez appris de la campagne.
A Arnaud. Pour notre histoire, ta bonne humeur quotidienne, notre complicité, nos voyages, ton soutien, tes attentions de tous les instants et ton coaching pour me pousser toujours à dépasser mes limites.
A ma belle-famille. Pour les bons moments déjà partagés et ceux à venir.
A mes amis d’enfances avec qui j’ai été élevée Clairette, Laurette, Samia et Claire et leurs parents Brigitte, Nadia et Jean-Jacques qui nous ont vu grandir.
Sans oublier mon petit Nico qui m’a fait p***** de rire de trop nombreuses fois !
A Emilie, ma meilleure amie. A nos confidences et notre amitié intacte après toutes ces années. Tu as su rendre plus douce et pleine de rires notre traversée du désert de P1.
A Antony et Thibaut, mes deux collègues, sans qui mon adolescence aurait été bien fade… Vous pourrez toujours compter sur moi !
A Anne-Laure, ma binôme de l’aventure avec qui tous les premiers pas de dentistes ont été partagés entre des rires (beaucoup) et des larmes (un peu quand même mais vite essuyées).
A mon super groupe de copine : Mathilde, Cécilia, Justine, Gwé, Clémentine et Louise sans qui mes études auraient été bien tristes.
A mes copains de promo et de désinté : Pierre, Emeline, Robin, Lamia, Maxime R., Kévin, Quentin, Maxime M., Gorguine et j’en oublie…
A Amélie et Aurélie avec qui mon année d’interception fut bien agréable et qui ont fait naître mon intérêt pour cette thèse.
A Mathilde, pour sa patience durant toute notre année de tutorat.
A Jihanne et Gaël, mes petits D2 à qui j’ai eu plaisir de transmettre mes connaissances.
Au Dr MONTOROI et à Kédeline, qui m’ont accompagné dans ma première expérience professionnelle.
Et à toutes les autres personnes auxquelles je tiens : la famille Barreau, ma marraine Christine, la famille Picard, la famille Dugay, Johan (notre chocolatier fétiche), Lucile, Laura, Gary et Litale.
Table des matières
INTRODUCTION ... 3
1 L’INTERCEPTION ORTHODONTIQUE PRECOCE: GENERALITES ... 6
1.1INTERETS ET OBJECTIFS DE L’INTERCEPTION ORTHODONTIQUE PRECOCE ... 6
1.2DOIT-ON INTERVENIR ?SI OUI QUAND ?RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS) ... 8
1.3.LES HABITUDES DEFORMANTES ... 10
1.3.1 Les dysfonctions ... 11
1.3.2 Les parafonctions ... 13
2 LA CONSULTATION INTERCEPTION ORTHODONTIQUE DU SERVICE D’ODONTOLOGIE CHARLES FOIX ... 16
2.1.MISE EN PLACE ... 16
2.2.RECRUTEMENT ... 16
2.3.MATERIELS ET METHODES ... 17
2.3.1 Constitution du dossier d’interception orthodontique... 17
2.3.2 Données et paramètres relevés : ... 17
2.4.RESULTATS : ... 18
2.4.1 Le recrutement : ... 18
2.4.2 L’âge au moment de la prise en charge : ... 19
2.4.3 Les habitudes déformantes :... 20
2.4.4 : La rééducation : ... 22
2.4.5 Les types d’anomalies dento-squelettiques : ... 24
2.4.6 Le traitement des anomalies du sens transversal : ... 25
2.4.7 Le traitement des anomalies du sens sagittal : ... 26
2.4.8 Le traitement des anomalies du sens vertical : ... 27
2.4.9 Les mainteneurs d’espace : ... 28
2.4.10 Les durées de traitements : ... 29
2.4.11 Le suivi : ... 30
3 DISCUSSION ... 32
3.1.INFRACLUSION ANTERIEURE (BEANCE) ... 32
3.2.OCCLUSION INVERSEE LATERALE ... 36
3.3.SURPLOMB ANTERIEUR AUGMENTE ... 40
4 : CAS CLINIQUE ... 44
4.1.1. Anamnèse ... 45
4.1.2. Observation clinique ... 45
4.1.3. Analyse comportementale ... 51
4.1.4. Empreintes d’étude, photos et prescriptions radiographiques ... 52
4.2.DEUXIEME SEANCE : SYNTHESE DIAGNOSTIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT ... 52
4.2.1. Analyse de la radiographie panoramique ... 53
4.2.2. Analyse céphalométrique de la téléradiographie de profil ... 54
4.2.3. Analyse des modèles d’étude ... 59
4.2.4. Synthèse diagnostic et plan de traitement ... 60
4.2.5. Consentement de soins, empreintes primaires et Demande d’Entente Préalable (DEP) ... 61
4.3.TROISIEME SEANCE : LA POSE DES APPAREILLAGES... 63
4.3.1. Essai et pose des appareils ... 63
4.3.2. Explications délivrées au patient et à l’accompagnant : ... 64
4.4.QUATRIEME SEANCE : L’ACTIVATION ... 64
4.5LES RENDEZ-VOUS DE CONTROLE ... 65
4.6.CONTENTION ET SUIVI ... 67
CONCLUSION ... 68
BIBLIOGRAPHIE ... 69
TABLE DES FIGURES ... 71
Introduction
La fermeture prévue du service d’orthodontie de l’hôpital Charles Foix en 2015 a fait émerger l’idée d’ouvrir une nouvelle consultation afin de faire perdurer un pôle d’orthopédie dento-faciale au sein du service : la consultation « Interception Orthodontique Précoce » est née.
En effet, l’orthodontie étant une spécialité reconnue en tant que telle et sa pratique nécessitant des études d’internat (voire des formations privées), il était impossible de faire pratiquer les traitements multi-bagues aux étudiants externes ou à des praticiens non spécialisés. Une consultation de dépistage et de prise en charge orthodontique précoce ne nécessitant pas une pratique par des orthodontistes a donc pu être instaurée dès le 1er janvier 2015.
Selon une étude épidémiologique de Stahl et Grabowski1 incluant 8864 patients, 57 % des enfants
présentent au moins une malocclusion dont 42 % des enfants en denture temporaire et 60 % des enfants en denture mixte. Ces chiffres nous donnent déjà une idée de la proportion de patients qui pourrait avoir besoin d’un traitement d’orthodontie précoce.
L’Orthopédie Dento-Faciale (ODF) est la partie de l’odontologie et de la stomatologie qui étudie la forme, la position et le fonctionnement des éléments constitutifs de la face et qui les modifie pour assurer leur santé, améliorer leurs fonctions et embellir leur apparence. Cette discipline s’intègre donc à la notion de bonne santé définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « un état de bien-être physique, mental et social ». L’ODF associe l’ « orthopédie » (tentative de correction d’une forme ou de relations anormales entre de structures osseuses2) et l’ « orthodontie » (redressement
des dents3).
Théoriquement, on différencie deux phases dans le traitement ODF : le traitement précoce (dit orthopédique), chez l’enfant en denture temporaire ou mixte, et le traitement tardif (dit orthodontique), chez l’adolescent en denture adolescente ou permanente. La prise en charge orthodontique globale peut nécessiter uniquement un traitement interceptif, uniquement un traitement actif ou les deux associés.
1Stahl et Grabowski, « Orthodontic findings in the deciduous and early mixed dentition ? Inferences for a preventive
strategy ».
2 Daskalogiannakis, « Orthopédie ».
3 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, « Indications de l’orthopédie dento-faciale et
L’établissement de la denture temporaire se caractérise par l’éruption progressive des dents temporaires, et ce entre les 6 mois et 2 ans et demi de l’enfant en moyenne. Puis une phase de denture temporaire stable est décrite avec 20 dents temporaires en bouche (8 incisives, 4 canines et 8 molaires). Cette période prend fin vers 6 ans avec la première perte d’une des dents temporaires ; la phase d’établissement de la denture mixte débute alors avec la mise en place des dents permanentes notamment les incisives et les premières molaires.
La denture mixte stable correspond à la présence en bouche de 12 dents permanentes (8 incisives et 4 premières molaires) simultanément à la persistance de 12 dents temporaires (4 canines et 8 molaires). Cette période se situe généralement entre 6 et 9 ans. Elle se termine avec la perte d’une des dents temporaires restantes ; la phase d’établissement de la denture adolescente commence avec l’éruption des canines et des prémolaires définitives.
La denture adolescente stable sera ensuite suivie de la phase de denture adulte jeune avec la mise en place des deuxièmes molaires permanentes et enfin de la phase de denture adulte complète avec l’éruption des troisièmes molaires permanentes.
A l’opposé de la malocclusion, la « normocclusion » se définit comme l’engrènement correct des dents maxillaires avec les dents mandibulaires. Un défaut d’occlusion peut avoir de 2 origines :
- Une origine basale : un mauvais positionnement des os maxillaire et mandibulaire l’un par rapport à l’autre
- Une origine dentaire : un mauvais positionnement des dents maxillaires et mandibulaires les unes par rapport aux autres.
Il n’est pas exclu que l’origine d’une malocclusion soit mixte, c’est-à-dire à la fois d’origine basale et dentaire.
Un traitement interceptif peut se répartir en trois phases :
- Le traitement étiologique qui cible les causes de la dysmorphose c'est-à-dire le traitement des habitudes déformantes (rééducation des dysfonctions et élimination des parafonctions) - Le traitement interceptif, à proprement dit, avec ou sans appareillage (fixe ou amovible) - Le suivi clinique et radiographique qui permet de surveiller la stabilité des résultats, la
motivation du patient et de ses parents et la nécessité d’entreprendre un nouveau traitement.
En premier lieu nous nous intéresserons, de manière générale, à l’interception orthodontique précoce notamment à ses intérêts, ses indications et ses objectifs en fonction des recommandations faites par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Puis, dans un deuxième temps nous décrirons les dysfonctions et parafonctions, éléments clés dans le diagnostic et le traitement des malocclusions.
On analysera ensuite plus spécifiquement la consultation au sein du service d’odontologie de l’hôpital Charles Foix avec un recensement statistique de plusieurs données qui nous paraissaient intéressantes pour établir un bilan et ouvrir des perspectives d’évolution et de traitements pour les années à venir.
Ces résultats nous amèneront à établir une discussion à propos des données actuelles de la science concernant les malocclusions les plus couramment rencontrées.
Et enfin, je présenterai un cas clinique que j’ai pu suivre lors de ma participation à cette consultation pendant l’année scolaire 2015-2016.
1 L’interception orthodontique précoce: généralités
1.1 Intérêts et objectifs de l’interception orthodontique précoce
Communément les orthodontistes avaient l’habitude de ne procéder au traitement des anomalies dento-squelettiques qu’une fois qu’elles étaient installées, c’est-à-dire à l’adolescence en denture définitive. Ces interventions tardives impliquent souvent des extractions ou des chirurgies de la face. Depuis plusieurs années maintenant, les partisans d’une approche plus bioprogressive réfutent ces traitements tardifs et proposent une intervention plus précoce pour pouvoir modifier et adapter la direction de croissance du squelette de la face et de la matrice fonctionnelle en profitant de la croissance de l’enfant4.
Un traitement précoce permet d’une part d’intercepter et de rectifier dès le plus jeune âge les troubles oro-faciaux et d’autre part de corriger partiellement ou totalement une dysmorphose, ou d’empêcher qu’elle ne s’aggrave.
L’objectif est donc d’éviter ou de simplifier, en durée et en complexité, le traitement orthodontique multi-attaches qui pourrait avoir lieu en denture permanente.
On cherche donc à dépister : une dysmorphose qui s’aggraverait avec le temps, des verrous qui entraveraient une croissance correcte, des matrices fonctionnelles perturbées ainsi que des habitudes déformantes.
Pour cela, le praticien doit contrôler la ventilation, la déglutition, la phonation, la mastication, les succions et la cinématique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latéralité).
Toute anomalie des fonctions oro-faciales doit être considérée comme un signe d’alerte.
Selon la HAS, l’interception en dentures temporaire et mixte doit concerner en priorité : - La correction des dysfonctions et la suppression des parafonctions,
- La suppression des interférences occlusales, - Le maintien de l’espace,
- Concernant le sens transversal : la correction des occlusions inversées, - Concernant le sens vertical : la correction des béances ou supraclusions,
- Concernant le sens sagittal : la correction des surplombs inférieurs à 0 ou supérieurs à 3-4 mm.
L’avantage de l’interception précoce est qu’elle se met en place par des stratégies thérapeutiques simples et adaptées au développement psychomoteur de l’enfant, dans un intervalle de temps limité à quelques mois et avec peu de contraintes pour le patient.
Le pic de croissance osseuse et dentaire observé chez l’enfant avant l’éruption de la totalité de ses dents permanentes rend propice la correction de ces malocclusions.
De plus, elle présente de nombreux intérêts pour le patient :
- elle permet à la croissance dento-faciale de s’effectuer dans de bonnes conditions,
- elle améliore les fonctions physiologiques (respiration, déglutition, mastication et phonation), - elle favorise l’esthétique et l’harmonie du visage,
- elle évite une aggravation de la dysmorphose.
Selon l’HAS, « l’ODF se fixe donc pour objectifs l’établissement :
de contacts dento-dentaires corrects pour assurer la fonction masticatoire ; d’une occlusion fonctionnelle et statique non pathogène ;
de facteurs assurant un déroulement normal des fonctions oro-faciales ; d’un équilibre musculaire de l’appareil stomatognathique ;
de la protection de l’articulation temporo-mandibulaire ; d’une esthétique acceptable par le patient ;
de la pérennisation des résultats. »
Le dépistage de ces anomalies ODF relève du rôle de l’omnipraticien car c’est lui qui reçoit l’enfant pour sa première consultation. Il est donc indispensable que les omnipraticiens sachent dépister les malocclusions primitives afin de les intercepter eux-mêmes (s’ils en ont les compétences) ou d’adresser l’enfant à un orthodontiste ou à un pédodontiste le plus tôt possible.
En effet, ignorer une dysmorphose représente une perte de chance pour le patient.
L’âge auquel un dépistage orthodontique devrait être réalisé est au moment de la perte des premières dents temporaires c’est-à-dire vers 5 - 6 ans (même si des signes d’appel peuvent déjà être présents en denture temporaire stable).
Un mois avant la date d’anniversaire des 6 ans de l’enfant, les parents reçoivent de l’Assurance Maladie une invitation à consulter un chirurgien-dentiste pour un bilan dentaire. Le praticien peut
donc profiter de cette consultation pour pratiquer un dépistage orthodontique si l’enfant n’a jamais consulté auparavant.
Dans tous les cas, mieux vaut prévenir que guérir !
1.2 Doit-on intervenir ? Si oui quand ? Recommandations de la Haute Autorité
de Santé (HAS)
La Haute Autorité de Santé a publié en juin 2002 « Les indications de l’orthopédie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent » pour guider les praticiens dans leurs bonnes pratiques quotidiennes de l’orthodontie. Nous avons utilisé ce document afin de trouver des pistes sur le moment favorable pour débuter un traitement d’interception précoce chez l’enfant.
Il est recommandé de traiter une anomalie non pas pour elle-même mais quand elle est susceptible de causer un handicap (fonctionnel, psychologique ou esthétique).
Un traitement est donc envisagé quand l’anomalie dento-faciale risque d’entraver les fonctions orales et nasales, d’exposer les dents aux traumatismes ou d’altérer la croissance faciale ou dento-alvéolaire. Les anomalies qui rendent propice le développement de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire ou de lésions carieuses ou parodontales doivent aussi être prises en compte. Il est admis qu’un bon alignement dentaire permet l’accès à une hygiène bucco-dentaire satisfaisante ; habitude indispensable à la prévention des caries et des maladies parodontales.
Selon les recommandations de la HAS, le moment propice pour mettre en place un traitement d’interception correspond à la période où « les modifications liées à la croissance et à la mise en place des structures dento-faciales sont importantes ». C’est donc l’opportunité de rattraper les désordres des matrices fonctionnelles dus à de mauvaises habitudes mais aussi de corriger les anomalies des bases osseuses, des procès alvéolaires et des structures dentaires en orientant correctement leur croissance. En effet, « le praticien cherche à exploiter cette potentialité pour favoriser croissance et évolution dentaire dans des conditions optimales ».
De plus, Fleming5 estime la part des changements lors d’un traitement en denture mixte à 30 % pour
les modifications squelettiques et 70 % pour les modifications dento-alvéolaires (tout en sachant que les possibilités de modifications squelettiques diminuent avec l’âge).
Cette période de croissance se situe généralement entre 6 et 10 ans.
Même si les traitements interceptifs ne nécessitent pas de grandes contraintes, il est indispensable qu’il existe une coopération active de la part l’enfant et cela dépend de son stade de maturation psychologique.
A 6 ans, l’enfant a déjà passé quelques années à l’école, il commence à assimiler la notion de contraintes et devient capable de comprendre la mise en place d’un traitement pour son bien. C’est aussi dans cette tranche d’âge que l’enfant développe une certaine dextérité avec son entrée à l’école primaire (c’est aussi pour cela qu’on recommande aux parents de laisser l’enfant commencer à se brosser les dents seul vers 6 ans). Grâce à l’acquisition de la coordination de ses mouvements il peut donc tout à fait mettre en place et désinsérer seul son appareil, s’il est amovible, et appliquer les conseils de port et d’entretien.
Concernant les troubles des fonctions oro-faciales, leur correction fait appel à un processus cognitif volontaire.
La rééducation des dysfonctions doit se faire dès le plus jeune âge mais toujours à partir du moment où le praticien s’est assuré que les conditions nécessaires à cette correction par l’enfant soient rassemblées. Cela dépend notamment de la maturation psychomotrice de l’enfant ; il doit pouvoir comprendre les particularités des exercices et avoir l’habilité nécessaire pour pouvoir les reproduire. La suppression des parafonctions dépend elle aussi grandement du stade de maturation psychologique de l’enfant car il doit abandonner volontairement ses habitudes rassurantes de bambin. Certains appareils ODF de seconde intention existent pour aider l’enfant à se passer de ces habitudes déformantes lorsqu’il n’y est pas arrivé seul (un éducateur fonctionnel par exemple).
Cette phase de croissance correspond aussi à la période où le patient est à l’école maternelle ou élémentaire, il ne tient donc encore que très peu compte de son apparence. C’est donc le moment idéal au port de dispositifs qui peuvent être voyants, puisque l’enfant attache peu d’importance à l’image qu’il renvoie aux autres, chose plus difficile à concevoir chez l’adulte et l’adolescent.
D’autre part, le timing optimal de traitement ne peut être décidé exclusivement en fonction de l’anomalie. L’état général, le contexte psychique et social, l’âge dentaire, le stade de croissance et de maturation de l’enfant ainsi que les anomalies associées sont autant de facteurs à prendre en compte pour le déterminer.
La notion d’efficacité thérapeutique consiste à minimiser au maximum les contraintes physiques, psychologiques et financières qu’engendrent un traitement, tout en visant et atteignant des objectifs accessibles.
La HAS a néanmoins proposé, par consensus du groupe de travail, des recommandations non pas sur l’âge mais plutôt sur le stade de denture de l’enfant et cela en fonction de l’anomalie diagnostiquée : « Relèvent d’un traitement en denture temporaire :
o Les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le début est lié au degré de compréhension, de coopération et de maturation psychomotrices de l’enfant ; o Les anomalies de l’occlusion qui présentent une incidence fonctionnelle (pro et
latéroglissement mandibulaires) ;
o Les anomalies des procès alvéolaires, dans certains cas, o Les anomalies des bases osseuses.
Relèvent d’un traitement en denture mixte :
o Les anomalies dentaires (traitement interceptif des dysharmonies dento-maxillaires, des inclusions, etc.) ;
o Les anomalies dento-alvéolaires ;
o Et certaines anomalies des bases osseuses. Relèvent d’un traitement en denture définitive :
o Les anomalies dentaires (anomalies de nombre, de forme, de position et d’évolution) ; o Les anomalies dento-alvéolaires y compris certains traitements de compensation. »
Il est évident qu’il faut aussi prendre en considération que les anomalies dans les trois sens de l’espace sont rarement isolées dans la réalité.
Pour conclure, on ne peut pas recommander un âge précis pour le commencement d’un traitement en fonction de l’anomalie ODF. C’est une décision patient-dépendante : c’est la réunion des conditions optimales à la mise œuvre et à la réception des stratégies thérapeutiques par le patient qui dicte le moment propice de début de traitement.
1.3. Les habitudes déformantes
La sphère naso-buccale est le lieu de concentration de toutes les fonctions oro-faciales nécessaires à la vie (respiration, déglutition, mastication et phonation).
Lorsque les fonctions orales ne sont pas physiologiques, elles entraînent des déformations alvéolo-dentaires et une mauvaise direction de croissance du squelette cervico-crânio -facial. Contrairement aux bases osseuses, le développement des arcades alvéolaires est avant tout sous la dépendance des fonctions plus que de la génétique ; la fonction modèle la face.
Il est admis que les habitudes déformantes sont un facteur de risque d’apparition, de persistance et d’aggravation des malocclusions.
Elles peuvent être divisées en deux catégories : les dysfonctions et les parafonctions.
Les dysfonctions correspondent à des fonctions s’effectuant selon des modalités incorrectes. La fonction est donc perturbée et le résultat ne sera pas satisfaisant. Elles devront être rééduquées. La respiration buccale, la déglutition primaire et la dyspraxie linguale en sont des exemples.
Les parafonctions décrivent un comportement anarchique et non finalisé ne correspondant pas à une fonction physiologique. Elles doivent être supprimées. L’illustration la plus probante est la succion non-nutritive comme par exemple la succion digitale, labiale, d’une tétine ou d’un linge.
1.3.1 Les dysfonctions
Avant d’étudier les anomalies des fonctions, il convient de rappeler leur bon fonctionnement. La respiration physiologique doit s’effectuer par voies nasales, bouche fermée, la respiration buccale n’étant qu’une respiration de suppléance lors de l’effort physique.
La déglutition physiologique s’exécute langue au palais, plus précisément l’apex lingual en regard de la papille rétro-incisive, dents en occlusion et avec un contact bilabial passif.
Quand la langue est fonctionnelle, il existe un équilibre musculaire qui s’instaure entre, la langue, à l’intérieur des arcades, et les muscles des joues et des lèvres, à l’extérieur ; c’est le « couloir de Château ». Cet équilibre neuromusculaire permet une posture linguale de repos adéquate. Lorsque la langue est dysfonctionnelle, cet équilibre est rompu, et elle l’est dans ses trois fonctions (respiration, déglutition et phonation).
La respiration buccale, la déglutition primaire et la dyspraxie linguale sont toutes en relation avec une position linguale basse.
Une langue basse peut être due à : - Un frein lingual court - Une respiration buccale
- Une habitude de succion non-nutritive
- Une interposition linguale entre les arcades (au repos, lors de la déglutition ou de la phonation).
Généralement, une position linguale basse due à une respiration buccale entraîne inévitablement une dyspraxie linguale au repos, lors de la déglutition et de la phonation.
Une langue basse ne permet pas la stimulation de la croissance alvéolo-dentaire du maxillaire dans le sens transversal qui est observée avec une position linguale adéquate. Il existe donc une insuffisance d’expansion volumétrique palato-dentaire et naso-sinusienne.
Une ventilation buccale se met en place en raison d’une altération de la perméabilité nasale et/ou oropharyngienne : cavités nasales étroites, végétations ou amygdales hypertrophiques, obstruction nasale chronique (rhinites allergiques, mauvais mouchage…).
La nuit, une respiration buccale se manifeste notamment par des troubles du sommeil, comme le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), entraînant la journée des difficultés de concentration et une baisse de l’attention. En effet, une respiration nocturne orale ne permet pas la dépense minimale d’énergie et la thermorégulation cérébrale qu’apporte la respiration nasale. Ce sommeil non récupérateur peut donc entraîner un retard scolaire ou staturo-pondéral dans certains cas. Il est admis qu’une dysfonction oro-faciale peut avoir des répercussions sur la santé générale. Le praticien doit donc évaluer cliniquement les amygdales à l’aide d’un abaisse langue et radiographiquement les végétations qui représentent un bombement plus ou moins volumineux de la paroi pharyngée postéro-supérieure sur la téléradiographie de profil.
Une ventilation buccale se diagnostique par le test du miroir (alternance d’embuage et désembuage d’un miroir placé sous le nez de l’enfant), le test du réflexe narinaire (battement et ouverture des ailes du nez après pincement de celles-ci pendant quelques secondes) ou le test de Rosenthal (état de fatigue et d’essoufflement de l’enfant après une dizaine d’inspirations nasales forcées). L’enfant est aussi souvent enclin à garder constamment la bouche entrouverte en cas de ventilation orale.
La déglutition primaire se caractérise par une absence de contacts dento-dentaires par interposition linguale entre les arcades maxillaire et mandibulaire dans les secteurs latéraux (contact langue-joues) et dans le secteur antérieur (contact langue-lèvres) accompagnée d’une contraction excessive des muscles péri-oraux. Elle est physiologique jusqu’à 3-4 ans et tolérée jusqu’à 6 ans mais une bonne position linguale est requise dès l’arrivée des dents permanentes. Elle se diagnostique en observant l’interposition de la langue ou la contraction exagérée des muscles péribuccaux lors de la déglutition d’une gorgée d’eau par exemple.
La dyspraxie linguale correspond à une interposition de la langue entre les arcades dentaires supérieure et inférieure au repos et lors de la phonation. Elle se diagnostique en faisant prononcer des phonèmes à l’enfant.
Il n’existe pas de malocclusion propre à chaque dysfonction ; une dysfonction peut entraîner une malocclusion dans n’importe lequel des 3 sens de l’espace.
Par exemple, une déglutition primaire peut entraîner des classes d’Angle II1 et III, une endognathie ou endoalvéolie maxillaire, une occlusion inversée latérale ou une béance. Une respiration buccale peut mener à une endognathie ou endoalvéolie maxillaire, une occlusion inversée ou une béance.
Les étiologies des dysfonctions peuvent être nombreuses et complexes. La prescription d’examens complémentaires fonctionnels et l’aide d’un ORL, d’un kinésithérapeute, d’un orthophoniste ou d’un allergologue peuvent être nécessaires au diagnostic.
Toute anomalie anatomique qui empêcherait l’efficacité du traitement doit être diagnostiquée et les voies respiratoires doivent être dégagées avant d’entamer toute rééducation. Par exemple, l’apprentissage du nettoyage du nez en cas d’encombrement nasal chronique ou l’ablation chirurgicale d’amygdales ou de végétations obstructives empêchant une respiration nasale doivent être réalisés.
La rééducation des dysfonctions passe par des exercices réguliers à faire à la maison (exemple : site Orthoplus), des séances chez le kinésithérapeute ou l’orthophoniste ou encore l’aide d’un dispositif intra-oral.
Au sein de notre consultation, nous nous sommes rendu compte que les éducateurs fonctionnels s’avéraient efficaces quant à l’aide qu’ils apportent dans la rééducation de ces dysfonctions.
1.3.2 Les parafonctions
La prévalence des habitudes de succion diminue fortement avec l’âge. D’après Fleming6, la succion
est retrouvée chez la majorité des enfants de moins de 3 ans mais ne représente plus que de 2 % des sujets à 12 ans.
Selon lui, les déformations qui en découlent dépendent de la fréquence, de l’intensité et de la durée dont le seuil est estimé à 6 heures par jour pour observer des effets significativement néfastes.
Selon une étude de Warren et al.7 à propos des conséquences des habitudes orales sur la denture
temporaire, la succion d’une tétine entraîne une largeur inter-canine maxillaire plus étroite et une largeur inter-canine mandibulaire plus grande. De même avec la succion d’un doigt et la respiration
6 Fleming, « Timing orthodontic treatment ».
buccale, il existe une diminution de la largeur inter-canine maxillaire. Toute succion entraîne également une position linguale basse et donc un hypodéveloppement maxillaire comme explicité plus haut. La succion digitale, notamment du pouce, a aussi comme impact squelettique une réduction en largeur et une augmentation en profondeur de la voûte palatine.
Tous ces éléments tendent à engendrer une endognathie ou une endoalvéolie maxillaire augmentant alors le risque d’occlusion inversée latérale.
De plus, selon une étude de Zardetto et al.8 chez 61 enfants entre 30 et 60 mois, la succion tardive
d’une tétine, quelle soit conventionnelle ou physiologique, augmente le surplomb et diminue le recouvrement par rapport à l’absence de tétine. La succion d’une tétine augmente donc le risque de classe II1 et de béance.
Comparativement, la tétine est plus souvent responsable des infraclusions antérieures et des occlusions inversées latérales que le doigt. Concernant les surplombs excessifs, la succion du doigt est plus fréquemment en cause que celle de la tétine.
Bien que bénéfique pour la croissance squelettique et la coordination musculaire dans les premières années de la vie, l’allaitement systématique au sein ou au biberon au-delà de 2-3 ans est également reconnu comme facteur de risque de malocclusions.
Selon Dimberg et al.9 une succion dans les premières années de la vie n’aurait pas de conséquences
sur le développement dento-alvéolaire physiologique de l’enfant. Elle n’aurait des répercussions néfastes sur l’occlusion que si elle persisterait après l’âge de 3 ans. Idéalement l’enfant devra donc abandonner ses mauvaises habitudes entre 2 et 3 ans.
Cela ne doit jamais se faire de façon coercitive mais passer par une démarche d’éducation et de dissuasion. L’enfant doit être volontaire dans cette démarche. L’arrêt de la succion met en jeu une certaine maturité émotionnelle ; l’entourage devra donc accompagner, encourager et rassurer l’enfant pour passer ce cap.
On pourra mettre en place des stratégies de contournement (vernis, gant ou pansement pour éviter de sucer ses doigts) et faire certains compromis (comme prendre le doudou ou la tétine de moins en
8Zardetto, Rodrigues, et Stefani, « Effects of different pacifiers on the primary dentition and oral myofunctional strutures of
preschool children ».
9 Dimberg et al., « Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition : a longitudinal
moins souvent) pour que la transition soit la moins pénible possible. Si ces méthodes ne s’avèrent pas efficaces, le report du traitement ou un dispositif intra-oral seront alors envisagés.
Les dispositifs type « cage à langue » ne sont pas utilisés au sein de notre service d’interception, néanmoins les éducateurs fonctionnels se sont avérés efficaces pour l’arrêt des tics de succion.
Pour conclure, les troubles des fonctions orales doivent être corrigés au plus tôt dès que l’environnement oro-facial y est favorable et que l’enfant est apte à appliquer les procédures correctives. Le traitement doit passer par un dégagement des voies nasales, une rééducation linguale et un arrêt des tics de succion afin de permettre une bonne croissance des maxillaires aboutissant au maintien d’une bonne santé dentaire et parodontale et à la mise en place adéquate des dents permanentes pour une occlusion adulte efficiente.
2 La consultation interception orthodontique du service
d’odontologie Charles Foix
2.1. Mise en place
La fermeture du service d’orthodontie et le départ des internes spécialisés en ODF de l’hôpital Charles Foix ayant été convenus pour le courant de l’année 2015, notre service ne bénéficiait donc plus de service d’orthodontie à proprement parlé.
Une maintenance a tout de même été conservée pour le suivi des patients en cours de traitement. Elle est assurée par un praticien hospitalier spécialisé en orthodontie.
Pour continuer à prendre en charge des cas qui peuvent être traités par l’omnipraticien, l’idée a été de créer une nouvelle consultation dédiée à l’interception orthodontique ; l’objectif n’étant pas de réaliser des traitements lourds en denture permanente mais de dépister précocement des anomalies ODF et de les traiter par des dispositifs simples à la portée d’étudiants non spécialisés.
Après l’autorisation de la hiérarchie, un box a été mis à disposition pour cette consultation tous les vendredis matins, dès le 1er janvier 2015 avec une équipe composée d’un étudiant externe de
dernière année (TCEO1), d’un étudiant interne en Médecine Bucco-Dentaire, d’une assistante hospitalo-universitaire (AHU) et du Dr Tiphaine DAVIT-BEAL (PUPH).
2.2. Recrutement
Le recrutement des patients pour la consultation interception se fait principalement par 2 biais : Les patients d’odontologie pédiatrique suivis dans le service ayant terminés les soins avec
leur étudiant référent et qui étaient préalablement entrés dans le circuit par :
- Le service des urgences qui accueille les patients douloureux ou avec une urgence esthétique - Ou le service des premières consultations qui gère la répartition des nouveaux patients ayant
pris rendez-vous pour une prise en charge globale au sein du service. Elle a lieu tous les mercredis matins et le délai d’attente est de 4 à 6 mois.
Les patients qui ont été adressés par un praticien externe au service dentaire Charles Foix (soit d’un autre centre dentaire, soit par un praticien libéral).
2.3. Matériels et méthodes
2.3.1 Constitution du dossier d’interception orthodontique
Le contenu d’un dossier complet d’interception orthodontique est composé de : Le questionnaire médical dûment rempli, daté et signé par le responsable légal Le consentement de soin daté et signé par le responsable légal
L’autorisation de prises de vues signée par le responsable légal La Demande d’Entente Préalable (DEP)
Les comptes-rendus de séances
L’observation clinique ODF (comprenant l’examen exobuccal, l’examen endobuccal et éventuellement le bilan d’une consultation spécialisée type orthophonique ou ORL) La synthèse diagnostique ODF
Le plan de traitement ODF
Les examens complémentaires constamment nécessaires : La radiographie panoramique
La téléradiographie de profil (accompagnée du calque de l’analyse céphalométrique) Les photographies extra et intra-buccales
Les modèles d’étude en plâtre.
D’autres examens comme les radiographies rétro-alvéolaires ou occlusales ou encore la téléradiographie de face peuvent aussi être nécessaires.
2.3.2 Données et paramètres relevés :
Les données que l’on a choisi de relever sont les suivantes :
L’origine du recrutement des patients : consultation, garde ou adressés par un praticien interne au service ou de l’extérieur
L’âge au moment de la prise en charge
La présence de dysfonctions ou de parafonctions
La prescription d’une rééducation et, si c’est le cas, de quel type Le type d’anomalie dento-squelettique
Le traitement mis en place en fonction du type d’anomalie
La durée globale du traitement comprenant le traitement actif à proprement dit et la contention
Le suivi des patients : les patients non venus au premier rendez-vous, perdus de vue, toujours suivis au sein de la consultation, ayant déménagés ou ayant été adressés à l’orthodontiste.
2.4. Résultats :
Les patients pris en compte dans notre étude sont ceux dont le traitement d’interception a été mis en place au cours de l’année 2015 (même s’il s’est prolongé après le 31 décembre 2015) et les patients dont le traitement interceptif avait été débuté avec un autre étudiant avant le 1er janvier
2015 mais qui a été continué au sein de cette consultation. Nous avons donc recensé 40 patients rentrant dans ces critères.
A partir d’un tableau Excel recensant tous les critères que l’on a choisis de relever, il a été élaboré des diagrammes pour mettre en évidence les informations importantes à tirer de la première année de mise en place de la consultation interception au sein de notre service d’odontologie.
2.4.1 Le recrutement :
Figure 1 : Recrutement des patients de la consultation interception
Source : Auteur Gardes 20 % Consultations pédodontiques 50 % Adressés de l'extérieur 18 % Non renseignés 12 %
Il est possible de noter que la moitié des patients d’interception a été recrutée via les consultations pédodontiques du service d’odontologie ; impossible néanmoins de savoir s’ils consultaient pour une anomalie orthodontique ou pour un tout autre motif.
L’autre moitié du recrutement se fait soit par les gardes (20 %), c’est-à-dire qu’une anomalie orthodontique a été décelée fortuitement lors d’une urgence, soit les patients ont été adressés de l’extérieur (18 %), par leur dentiste de ville, un ancien étudiant de Charles Foix aujourd’hui praticien ou un autre centre dentaire par exemple. Enfin, les patients dont le recrutement n’est pas renseigné dans le dossier représentent 12 %. Ce manque de données peut s’expliquer par le fait que l’étudiant n’a pas demandé ou reporté cette information dans le dossier.
2.4.2 L’âge au moment de la prise en charge :
Figure 2 : Répartition des âges des patients au moment du premier rendez-vous en consultation interception
Source : Auteur
On observe qu’au moment de la prise en charge précoce la grande majorité des enfants ont entre 5 et 8 ans (73 %) avec une prépondérance pour les enfants de 7 ans (29 %).
Les enfants de moins de 5 ans et de plus de 9 ans ne représentent qu’une minorité (27 %).
L’âge moyen de l’enfant quand il se présente au premier rendez-vous de la consultation est de 7 ans.
4 ans 6 % 5 ans 15 % 6 ans 9 % 7 ans 29 % 8 ans 20 % 9 ans 9 % 10 ans 9 % 12 ans 3 %
2.4.3 Les habitudes déformantes :
Figure 3 : Recensement des habitudes déformantes au sein des enfants de la consultation interception
Source : Auteur
Figure 4 : Proportion des différents types de dysfonctions
Source : Auteur Dysfonctions seules 32 % Dysfonctions associées à une ou des parafonctions 35 % Parafonctions seules 9 % Absence d'habitudes déformantes 24 % Dyspraxie linguale 40 % Déglutition primaire 44 % Respiration buccale 16 %
Figure 5 : Proportion des différents types de parafonctions
Source : Auteur
On remarque que la majorité des enfants de cette consultation a des habitudes déformantes (76 %). Les dysfonctions seules (32 %) sont prépondérantes par rapport aux parafonctions seules (9 %), mais surtout plus d’un tiers des enfants présentent à la fois par des dysfonctions et des parafonctions associées (35 %). Seul environ un quart des enfants est indemne d’habitudes déformantes (24 %). Au sein même des dysfonctions, on s’aperçoit que dans tous les cas un mauvais positionnement de la langue entre en compte puisqu’on a pu mettre en évidence, par ordre d’importance, la déglutition primaire (44 %), la dyspraxie linguale (40 %) et la respiration buccale (16 %). En effet, une position basse de la langue s’observe tant lors de la respiration, de la déglutition, de la phonation qu’au repos. On met donc en évidence que ces dysfonctions sont très souvent associées les unes aux autres.
Concernant notre échantillon, les parafonctions s’apparentent toujours à un tic de succion. Les 2 grandes catégories le plus souvent retrouvées étant la succion digitale (44 %), principalement celle du pouce, et la succion d’une tétine (31 %).
Succion digitale 44 % Succion doudou 6 % Succion labiale ou linguale 19 % Tétine 31 %
2.4.4 : La rééducation :
Figure 6 : Prescription d'une rééducation oro-faciale chez les enfants de la consultation interception
Source : Auteur
Figure 7 : Type de rééducation oro-faciale prescrite chez les enfants atteints d'habitudes déformantes Source : Auteur Non nécessaire 18 % Nécessaire et prescrite 35 % Nécessaire mais non prescrite 47 % Kinésithérapie 53 % Orthophonie 7 % Exercices à la maisons 40 %
Pour les enfants sans habitude déformante, aucune rééducation n’est nécessaire.
Chez les patients atteints d’habitudes déformantes, une rééducation a été prescrite dans moins de la moitié des cas. Cette absence de rééducation peut s’expliquer par le fait que les enfants aient supprimé seuls leur parafonctions ou simplement par le fait que le praticien n’ait pas conseillé ni prescrit de rééducation.
Ce sont les séances chez le kinésithérapeute qui sont le plus souvent prescrites (53 %) devant les exercices que l’enfant doit faire seul à la maison (40 %) et l’orthophonie (7 %). Cela s’explique par le fait qu’une kinésithérapeute assistait régulièrement à la consultation ; les patients qu’elle rencontrait lui étaient donc adressés directement. La rééducation chez le kinésithérapeute ou l’orthophoniste est généralement accompagnée d’exercices à faire seul à la maison.
D’autre part, après questionnement des parents, on a pu s’apercevoir que la rééducation n’était réellement suivie par le patient que dans un cas sur deux (qu’il s’agisse de séances de kinésithérapie, d’orthophonie ou d’exercices à la maison). Le motif donné étant le plus souvent le manque de temps.
2.4.5 Les types d’anomalies dento-squelettiques :
Figure 8 : Proportion des différentes anomalies dento-squelettiques chez les enfants de la
consultation interception
Source : Auteur
On peut mettre en évidence que les types d’anomalies dento-squelettiques le plus souvent retrouvés chez les patients d’interception concernent le sens vertical et le sens transversal ; qu’elles soient considérées isolément ou associées l’une à l’autre, elles représentent en tout 67 % des anomalies dento-squelettiques dépistées.
L’anomalie du sens sagittal représente une plus petite partie des anomalies recensées (18 %). Dans environ la moitié des cas elle est isolée et dans l’autre, elle est retrouvée en association avec une anomalie d’un des autres sens de l’espace.
Pour aller plus loin dans ce diagramme, nous avons pu observer l’anomalie la plus couramment retrouvée dans chacun des sens de l’espace : la béance antérieure pour le sens vertical, l’occlusion inversée latérale pour le sens transversal et la classe II1 pour le sens sagittal.
Anomalie du sens tranversal seule 25 % Anomalie du sens transveral et du sens sagittal 11 % Anomalie du sens sagittal seule 18 % Anomalie du sens sagittal et du sens vertical 4 % Anomalie du sens vertical seule 21 % Anomalie du sens vertical et du sens transversal 21 %
2.4.6 Le traitement des anomalies du sens transversal :
Figure 9 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens transversal
Source : Auteur
Pour le traitement des anomalies du sens transversal, c’est-à-dire les occlusions inversées latérales, on remarque que la solution fixe du Quad Hélix et la solution amovible de la plaque de Hawley avec vérin médian sont choisies dans la même proportion (44 %).
L’orientation vers un dispositif fixe ou amovible va principalement dépendre de la compliance et de la motivation du patient et de sa famille pour le traitement.
Une plaque est également préférée au Quad Hélix si des dispositifs supplémentaires (type vérin distaleur ou ressorts antérieurs) doivent être ajoutés sur l’appareil pour traiter une autre anomalie (mésialisation dentaire ou palato-version des incisives maxillaires) simultanément.
La mise en place d’un disjoncteur est plus rare (12 %) car ses indications sont limitées et concernent plutôt des modifications osseuses.
Quad Hélix 44 % Plaque de Hawley avec vérin médian 44 % Disjoncteur 12 %
2.4.7 Le traitement des anomalies du sens sagittal :
Figure 10 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens sagittal
Source : Auteur
Pour le traitement des anomalies antéropostérieures, type bout-à-bout incisif, occlusion inversée antérieure ou surplomb augmenté, la plaque de Hawley (56 %) est préférée à l’éducateur fonctionnel (44 %).
Encore une fois, l’orientation vers une plaque est indiquée lorsqu’elle peut aussi servir à corriger une autre anomalie dans le même temps (ajout d’un vérin médian pour traiter les occlusions inversées postérieures ou d’un vérin distaleur pour les mésialisations dentaires).
De même, un éducateur fonctionnel est choisi lorsqu’une dysfonction doit être corrigée ou qu’une parafonction doit être supprimée parallèlement au traitement de l’anomalie sagittale. La plaque de Hawley n’ayant pas ce rôle vis-à-vis des habitudes déformantes.
Plaque de Hawley avec ressorts en Z ou bandeau d'Eschler 56 % Educateur fonctionnel 44 %
2.4.8 Le traitement des anomalies du sens vertical :
Figure 11 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens vertical
Source : Auteur
Les infraclusions antérieures (ou béances) représentent la majeure partie des anomalies du sens vertical recensées (78 %). Elles ont été traitées systématiquement par des éducateurs fonctionnels, que l’enfant soit en denture temporaire ou en denture mixte. Nous avons aussi noté qu’elles sont dans la plupart des cas associées à une dysfonction ou une parafonction. L’éducateur fonctionnel aide donc dans la rééducation linguale ou en faisant barrière à la succion digitale par exemple. Les supraclusions, quant à elles, sont traitées dans les mêmes proportions soit à l’aide d’un éducateur fonctionnel soit d’une plaque de Hawley. La plaque d’expansion maxillaire étant encore une fois privilégiée si une autre anomalie doit être traitée simultanément.
Educateur fonctionnel 100 % Plaque de Hawley avec ressorts en Z 50 % Educateur fonctionnel 50 % Infraclusions 78 % Supraclusions 22 %
2.4.9 Les mainteneurs d’espace :
Figure 12 : Mainteneurs d'espace
Source : Auteur
Ce sont les arcs linguaux qui sont le plus fréquemment utilisés en tant que mainteneurs d’espace (39 % des cas). Cela peut s’expliquer par le fait que les pertes prématurées de dents temporaires sont plus souvent mandibulaires et bilatérales.
Les mainteneurs d’espaces unitaires concernent la perte unilatérale d’une seule dent temporaire maxillaire ou mandibulaire. Ils sont retrouvés dans environ un cas sur quatre.
La plaque de Hawley est utilisée en tant que mainteneur d’espace maxillaire dans les cas où elle sert dans le même temps à traiter une autre anomalie de l’un des sens de l’espace. On en déduit donc que 23 % des patients de la consultation ont à la fois besoin de maintenir de l’espace et de traiter une anomalie orthodontique.
Dans notre échantillon, les Prothèses Amovibles Partielles (PAP) utilisées en tant que mainteneurs d’espace ont toutes servies à remplacer des dents du sourire, c’est-à-dire le plus souvent les incisives et/ou canines temporaires maxillaires. Une PAP est donc utile pour maintenir l’espace mais elle sert en même temps à améliorer l’esthétique et l’élocution. Le rétablissement des dents du sourire est généralement réclamé par les parents plutôt que par l’enfant. La crainte des moqueries à l’école étant le motif principalement évoqué.
Mainteneur d'espace unitaire 23 % Arc lingual 39 % Plaque de Hawley 23 % PAP 15 %
2.4.10 Les durées de traitements :
Figure 13 : Durées de traitements (en mois)
Source : Auteur
On remarque que la durée du traitement actif avec un Quad Hélix est plus courte qu’avec une plaque de Hawley. De même, pour la durée globale du traitement : 8 mois pour le Quad Hélix et 10 mois pour la plaque de Hawley en moyenne. Cela peut s’expliquer par le fait qu’une plaque d’expansion maxillaire est un dispositif amovible et a donc plus de risque d’être moins souvent portée.
Il est également important de noter que la durée de la contention est toujours au moins égale à la durée du traitement actif.
Concernant le traitement actif par éducateur fonctionnel, il dure un peu plus d’un an en moyenne. Ce qui s’explique logiquement par le fait que les éducateurs fonctionnels ne sont portés que quelques heures dans la journée et durant la nuit alors que les autres appareils sont portés tout au long de la journée. Etant donné que les éducateurs fonctionnels mis en place en tant que contention durant l’année 2015 étaient toujours en place lors notre recensement, il a été impossible d’obtenir la durée de contention pour ce type d’appareil.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Educateur fonctionnel
Disjoncteur
Plaque de Hawley
Quad Hélix
Educateurfonctionnel Disjoncteur Plaque de Hawley Quad Hélix
Traitement actif 13,4 2,8 4,6 3,5
Les données concernant le disjoncteur sont à prendre avec précaution car une seule mise en place de ce dispositif a été recensée au sein de notre échantillon. Nous ne pouvons donc pas en tirer de conclusion.
2.4.11 Le suivi :
Figure 14 : Suivi
Source : Auteur
Les enfants qui avaient été orientés vers la consultation interception mais qui ne se sont pas présentés au premier rendez-vous ni donnés suite représentent 15 % de la totalité des patients. Au 31 décembre 2015, près de la moitié des enfants (45 %) était toujours suivie avec des rendez-vous réguliers que ce soit pour le traitement actif, une contention ou des contrôles.
Plus d’un quart des enfants a été perdu de vue, c’est-à-dire qu’ils ont manqué l’un de leur rendez-vous (hors premier rendez-rendez-vous) et n’ont pas répondu aux messages de relance des étudiants ni recontacté le service.
10 % des patients ont été adressés chez l’orthodontiste après la fin de leur traitement interceptif en vue d’un avis pour un potentiel traitement multi-bagues.
Patients toujours suivis en interception 45 % Patients perdus de vue 28 %
Patients non venus au 1er rdv 15 % Patients adressés chez l'orthodontiste après traitement interceptif 10 % Déménagement avec suivi 2 %
2 % des patients ont déménagé alors que leur traitement était en cours, leur dossier a donc été transmis à un orthodontiste de leur ville de destination.
3 Discussion
Les résultats recensés dans notre étude nous ont poussés à nous interroger sur les intérêts réels de la mise en œuvre d’un traitement d’interception précoce chez l’enfant par rapport à un seul traitement orthodontique à l’adolescence. Pour chaque malocclusion la plus courante dans les 3 sens de l’espace, nous allons tenter de répondre aux questions suivantes : ces anomalies dento-squelettiques s’arrangent-elles d’elles-mêmes avec la croissance ? Un traitement en deux phases trouve-t-il son intérêt par rapport à un traitement en une phase ? Quels sont les avantages apportés par une prise en charge précoce ? Quelles sont les recommandations de bonnes pratiques actuelles en fonction des données acquises de la science ?
3.1. Infraclusion antérieure (béance)
L’infraclusion antérieure est une anomalie du sens vertical d’origine squelettique ou dento-alvéolaire caractérisée par une insuffisance ou une absence de recouvrement incisif ; les dents antérieures concernées sont à distance du plan d’occlusion.
Comme démontré par nos résultats, la béance antérieure représente la malocclusion du sens vertical la plus couramment retrouvée chez les enfants.
Elle peut se développer sous l’influence de facteurs héréditaires et/ou environnementaux.
Une béance antérieure peut engendrer des problèmes esthétiques, d’élocution et d’incision lors de la mastication.
C’est la téléradiographie de profil qui nous permet de faire le diagnostic différentiel entre les deux étiologies : si l’infraclusion est d’origine squelettique on va observer une augmentation de l’étage inférieur et une rotation postérieure, éléments qui ne sont pas objectivables pour les infraclusions d’origine dento-alvéolaire.
Les béances d’origine squelettique représentent un plus grand challenge pour le praticien. En effet, elles requirent des interventions plus complexes car les possibilités de modifications de la croissance faciale verticale sont limitées. Les traitements précoces apportent donc peu d’amélioration voire même un risque d’effets néfastes. Ces infraclusions squelettiques dépendent aussi du reste de la croissance à l’adolescence et peuvent nécessiter une chirurgie orthognathique ; c’est pour cela que certains praticiens préconisent une correction plutôt en denture permanente. Le risque de récidive
est également important. Le pronostic de réussite des thérapeutiques interceptives reste donc réservé pour ce genre de cas.
Les béances d’origine dento-alvéolaire sont le plus souvent liées à la présence de dysfonctions ou parafonctions ; le pronostic de réussite d’un traitement interceptif dépend alors grandement de la correction de celles-ci.
La décision d’une intervention précoce est donc à prendre en fonction de l’origine squelettique ou dento-alvéolaire de la béance.
La littérature scientifique s’accorde sur le fait que la prévalence des béances décroît avec l’âge. D’après Urzal et al.10, cette prévalence varie entre 3 et 41 % en denture temporaire, 1 et 15 % en
denture mixte et 2 et 5 % en denture permanente. Cela sous-entend une correction spontanée possible au cours de la croissance.
En effet, nous avons trouvé différentes données concernant la correction spontanée des béances inférieures à 1,5 mm : 75 % entre 8 et 17 ans selon Phelan et al.11, 80 % entre 7-9 ans et
10-12 ans selon Worms et al.12 et 93 % entre 5 et 12 ans selon Klocke13. Toutes béances confondues,
Finlay et Richardson14 ont aussi constaté une correction spontanée des béances dans 50 % chez les
7-10 ans, 49 % chez les 11-14 ans et 44 % chez les 14-21 ans à partir de l’étude d’une population de 127 patients atteints de béances non traitées.
Les études s’accordent donc sur un taux élevé de correction spontanée des béances antérieures.
Cette correction spontanée s’expliquerait par 2 phénomènes : l’abandon progressif des habitudes déformantes en grandissant et l’exfoliation des dents temporaires suivie de l’éruption des dents permanentes.
En effet, Phelan et al.15 expliquent que la croissance verticale des procès alvéolaires au moment de
l’éruption des incisives centrales et des premières molaires maxillaires et mandibulaires permanentes entraînerait une augmentation du recouvrement antérieur. Cette croissance alvéolaire bénéfique ne peut s’effectuer que si le développement des maxillaires est favorable, d’où la correction indispensable des habitudes déformantes pour obtenir un modèle de croissance osseux et alvéolaire favorable.
10Urzal, Braga, et Ferreira, « The prevalence of anterior open bite in portuguese children during deciduous and mixed
dentition – correlations for a prevention strategy ».
11 Phelan et al., « Longitudinal growth changes in subjects with open-bite tendency : a retrospective study ». 12 Worms, Meskin, et Isaacson, « Open-bite ».
13 Klocke, Nanda, et Kahl-Nieke, « Anterior open bite in the deciduous dentition: longitudinal follow-up and craniofacial
growth considerations ».
14 Finlay et Richardson, « Outcome prediction in open bite cases ».
Leur étude a suivi 24 sujets entre 9 et 17 ans avec une béance antérieure minimale (< 1,5 mm) sans les traiter. Il a été trouvé une augmentation globale du recouvrement de 2,3 mm, notamment pendant la phase pré-pubertaire (avant 12 ans).
Ces résultats nous amènent à penser que les béances antérieures minimales ne nécessiteraient pas de traitements interceptifs puisqu’elles s’arrangeraient spontanément au moment de la phase pré-pubertaire. A 12 ans environ, si la béance a persisté, un traitement multi-attache pourrait alors être envisagé.
Pour ce qui est des béances antérieures plus importantes (> 1,5 mm), des études supplémentaires à haut niveau de preuves (c'est-à-dire randomisées, prospectives, longitudinales sur une longue période englobant les dentures temporaire, mixte, adolescente et adulte et d’échantillon important) seraient nécessaires pour pouvoir conclure quand à l’existence ou non d’une amélioration voire d’une correction spontanée.
On a pu aussi observer que, de toutes les malocclusions, la béance est celle le plus souvent associée à des dysfonctions et parafonctions. Cela est confirmé par l’étude épidémiologique de Stahl et Grabowski16 : l’infraclusion est associée à une habitude déformante dans 73 % des cas en denture
temporaire et 65 % des cas en denture mixte.
D’après l’article d’Urzal et al.17, l’ordre d’influence des facteurs de risque de la béance antérieure est
la succion du pouce, d’une tétine ou d’un linge, la pulsion linguale et la respiration buccale. Nos résultats ont trouvé ce même ordre d’importance pour les dysfonctions et parafonctions retrouvées chez les enfants atteints d’anomalies dento-squelettiques.
Toujours selon Urzal et al.18, en comparaison avec des enfants sans habitudes déformantes, la
succion d’une tétine engendrerait un risque 61 fois supérieur en denture temporaire et 16 fois supérieur en denture mixte de développer une béance antérieure. De même, les enfants qui sucent leur pouce présenteraient 5,6 fois plus de risque d’être atteints d’infraclusion. La pulsion linguale entraînerait aussi un risque 4 fois plus important en denture temporaire et 9 fois plus important en denture mixte de développer une béance. Enfin, en denture temporaire, la respiration buccale engendrerait un risque 2,5 fois supérieur de développer une infraclusion par rapport à une
16 Stahl et Grabowski, « Orthodontic findings in the deciduous and early mixed dentition ? Inferences for a preventive
strategy ».
17 Urzal, Braga, et Ferreira, « The prevalence of anterior open bite in portuguese children during deciduous and mixed
dentition – correlations for a prevention strategy ».
