Évaluation objective de la séquence de récupération
des fibres sensitives de la troisième division du nerf
trijumeau suite à une ostéotomie sagittale
mandibulaire bilatérale (OSMB)
Mémoire
Alain Guimont
Maîtrise en sciences dentaires
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
Évaluation objective de la séquence de récupération
des fibres sensitives de la troisième division du nerf
trijumeau suite à une ostéotomie sagittale
mandibulaire bilatérale (OSMB)
Mémoire
Alain Guimont
Sous la direction de :
François Berthod, directeur de recherche
Pierre-Éric Landry, codirecteur de recherche
R
ÉSUMÉ
Le projet de recherche est une étude prospective consistant à déterminer la séquence de récupération des fibres sensitives de la troisième division du nerf trijumeau (V3) suite à une ostéotomie sagittale mandibulaire bilatérale (OSMB). Dix-neuf sujets ont été recrutés entre les mois de mars et septembre 2008. Tous ont eu une chirurgie orthognathique d’OSMB afin de corriger une malocclusion. La sensibilité dans le territoire cutané innervé par V3 de chacun des sujets a été évaluée en pré-opératoire de même qu’à cinq autres reprises en post-opératoire (2, 4, 20, 36 et 52 semaines). Deux méthodes d’évaluation objectives de la récupération nerveuse sensitive ont été utilisées. La première consistait à utiliser un appareil nommé Neurometer afin de déterminer l’intensité minimale de courant électrique (Current Perception Threshold [CPT]) pouvant être ressentie spécifiquement par chacun des trois types de fibres nerveuses sensitives (A-Bêta, A-Delta et C) dans le territoire cutané de V3. La deuxième méthode consistait à utiliser les monofilaments de Semmes-Weinstein afin de déterminer le seuil minimal de pression (Von Frey) pouvant être ressenti dans le même territoire cutané. De plus, lors de chacun des rendez-vous post-opératoires, il a été demandé à chaque sujet de quantifier subjectivement sa sensibilité à l’aide d’une échelle visuelle analogue. Cela a permis de corréler les valeurs de CPT, les seuils de perception de la pression et l’évaluation subjective que le patient a de sa propre sensibilité. Il a été démontré que la séquence de récupération des fibres sensitives de V3 suite à une OSMB est la suivante : les fibres A-Delta récupèrent en premier, suivies des fibres C puis des fibres A-Bêta.
A
BSTRACT
Prospective study determining the sequence of recuperation of the sensory nerve fibers in the third division of the trigeminal nerve (V3) after a bilateral sagittal split osteotomy (BSSO). Nineteen subjects were recruited from March to September 2008. Each of them had an orthognathic surgery of BSSO to correct their malocclusion. Sensitivity in the cutaneous territory innerved by the labiomental nerve of each subject was evaluated in the preoperative period and at five times in the postoperative period (2, 4, 20, 36, and 52 weeks). Two methods were used to evaluate the sensory nerve recuperation. The first method, done with an appliance named Neurometer, was used to determine the current perception threshold (CPT) that can be feeled specifically by each of the three sensory nerve fibers types (A Beta, A Delta and C) in the labiomental nerve of patients who had a BSSO. The second method, done with the Semmes-Weinstein monofilaments, was used to determine the minimal pression threshold that can be feeled over the same cutaneous territory. As an addition, at each and every post-operatory appointment, all subjects were asked to quantify subjectively their sensitivity over the same cutaneous territory with a visual analogue scale. The following sequence of recuperation of the sensory nerve fibers in the third division of the trigeminal nerve was demonstrated: the A-Delta fibers did recuperate first, followed by the C fibers and finally by the A-Beta fibers.
T
ABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
ABSTRACT ... iv
TABLE DES MATIÈRES ... v
LISTE DES TABLEAUX... vii
LISTE DES FIGURES ... viii
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... x
REMERCIEMENTS ... xi
INTRODUCTION ... 1
1.1 Histologie nerveuse ... 2
1.2 Types de fibres nerveuses ... 5
1.3 Physiologie de la conduction nerveuse ... 6
1.4 Voies afférentes et récepteurs sensitifs ... 13
1.5 Anatomie du nerf trijumeau ... 15
1.6 Sensibilité de la face ... 27
1.7 Classification des dommages aux nerfs périphériques ... 28
1.8 Classification symptomatique des dommages nerveux ... 32
1.9 Classification anatomique des traumatismes nerveux ... 33
1.10 Classification physiopathologique des traumatismes nerveux ... 34
1.11 Réponse à un traumatisme nerveux ... 38
1.12 Perspective historique de la récupération nerveuse ... 44
1.13 Régénération nerveuse ... 45
1.14 Récupération d’un traumatisme par écrasement ... 47
1.15 Évaluation d’un traumatisme nerveux ... 47
1.16 Évaluation clinique des traumatismes du nerf trijumeau ... 48
1.17 Ostéotomie sagittale mandibulaire bilatérale ... 59
1.18 Sommaire de la problématique et pertinence du projet ... 70
1.19 Objectifs du projet de recherche ... 72
1.20 Hypothèses de recherche ... 72
MATÉRIEL ET MÉTHODES... 74
2.1 Matériel et méthodes ... 74
2.2 Moments des rendez-vous ... 76
2.4 Test de détermination du seuil de perception de la pression (test de Von Frey) ... 80
2.5 Déroulement de l’étude ... 83
2.6 Technique chirurgicale de l’OSMB ... 84
2.7 Traitement et analyse des données ... 87
RÉSULTATS ... 88
3.1 Méthodologie statistique ... 88
DISCUSSION ... 100
CONCLUSION ... 113
BIBLIOGRAPHIE ... 115
Annexe I Formulaire de consentement à la recherche ... 126
Annexe II Procédure à suivre pour mesurer les CPT à l’aide du Neurometer ... 132
Annexe III Procédure à suivre pour effectuer le test de Von Frey ... 135
Annexe IV Échelle visuelle analogue ... 137
Annexe V Modélisation pour étudier la récupération des trois types de fibres nerveuses sensitives de V3 suite à une OSM au fil du temps ... 140
Annexe VI Graphique démontrant le temps nécessaire pour la récupération des trois types de fibres nerveuses sensitives ... 143
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ISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Classification de Sunderland ... 30
Tableau.2. Classification de Millesi de la fibrose ... 42
Tableau 3. Questions pour préciser l'altération sensitive... 49
Tableau 4. Termes aidant le patient à exprimer précisément ce qu'il ressent ... 50
Tableau 5. Questions permettant de préciser s'il y a un déficit associé à l'altération sensitive ou non ... 51
Tableau 6. Différents types de dysesthésies ... 52
Tableau 7. Valeurs normales pour les résultats à différents tests sensitifs tactiles ... 56
Tableau 8. Explications de l'algorithme pour l'évaluation d'une diminution de la sensibilité ... 58
Tableau 9. Monofilaments de Semmes-Weinstein. Logarithme de la force nécessaire en mg pour les fléchir et force délivrée sur la peau par chacun d’eux en g/mm2. ... 81
Tableau 10. Moyenne, écart-type, minimum et maximum des valeurs de CPT mesurées au fil des rendez-vous pour le côté droit et gauche. ... 90
Tableau 11. Moyenne, écart-type, minimum et maximum des valeurs de seuils de perception de la pression mesurés au fil des rendez-vous pour le côté droit et gauche ... 91
Tableau 12. Taux d’hypoesthésies détectés au test de Von Frey au fil des rendez-vous post-opératoires ... 92
Tableau 13. Taux d’hypoesthésies détectés au test de Von Frey au fil des rendez-vous post-opératoires ... 92
Tableau 14. Moyenne, écart-type, minimum et maximum des valeurs obtenues sur l’échelle visuelle analogue au fil des rendez-vous pour le côté droit et gauche ... 93
Tableau 15. Taux d’hypoesthésies subjectives rapportées par les sujets au fil des rendez-vous post-opératoires ... 94
Tableau 16. Taux d’hypoesthésies subjectives rapportées par les sujets au fil des rendez-vous post-opératoires ... 94
Tableau 17. Comparaison des taux d’hypoesthésies détectés au test de Von Frey versus les taux d’hypoesthésies subjectives rapportées par les sujets au fil des rendez-vous post-opératoires ... 95
Tableau 18. Comparaison des taux d’hypoesthésies détectés au test de Von Frey versus les taux d’hypoesthésies subjectives rapportées par les sujets au fil des rendez-vous post-opératoires ... 95
Tableau 19. Fréquence des groupes d’hypoesthésies rapportées par les sujets au fil des rendez-vous post-opératoires ... 96
Tableau 20. Corrélations entre les trois différentes méthodes utilisées afin d’évaluer la sensibilité des sujets suite à une OSMB et seuils statistiques observés ... 98
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ISTE DES FIGURES
Figure 1. Classification orthodontique de Angle ... 1
Figure 2. Composition histologique d'un nerf ... 3
Figure 3. Homonculus de Wilder Penfield ... 4
Figure 4. Illustration de certains types de fibres nerveuses ... 6
Figure 5. Représentation de la membrane cellulaire semi-perméable et des canaux sodiques ... 7
Figure 6. Représentation d'un potentiel d'action ... 9
Figure 7. Représentation de la dépolarisation ... 9
Figure 8. Représentation du début de la repolarisation ... 10
Figure 9. Représentation de la repolarisation complétée ... 10
Figure 10. Conduction saltatoire de l'influx nerveux au sein d'une fibre nerveuse myélinisée ... 11
Figure 11. Conduction continue de l'influx nerveux au sein d'une fibre nerveuse non-myélinisée ... 12
Figure 12. Types de terminaisons nerveuses ... 14
Figure 13. Représentation des 12 paires de nerfs crâniens ... 16
Figure 14. Noyaux moteur et sensitif du nerf trijumeau dans le tronc cérébral en vue postérieure ... 18
Figure 15. Noyaux moteur et sensitif du nerf trijumeau dans le tronc cérébral en vue latérale ... 19
Figure 16. Distribution des 3 divisions du nerf trijumeau ... 21
Figure 17. Foramen ovale situé à la base interne du crâne ... 22
Figure 18. Divisions du nerf mandibulaire en vue latérale ... 23
Figure 19. Divisions du nerf mandibulaire en vue médiane ... 23
Figure 20. Nerf alvéolaire inférieur pénétrant dans le canal dentaire ... 24
Figure 21. Nerf alvéolaire inférieur se divisant en plusieurs collatérales ... 25
Figure 22. Représentation du nerf mentonnier ... 26
Figure 23. Représentation du nerf incisif ... 26
Figure 24. Innervation sensitive de la face par le nerf trijumeau ... 27
Figure 25. Différents types de névromes ... 44
Figure 26. Algorithme de l'évaluation d'une altération sensitive ... 49
Figure 27. Algorithme pour l'évaluation d'une diminution de la sensibilité ... 54
Figure 28. Algorithme pour l'évaluation des dysesthésies ... 54
Figure 29. Ostéotomie de la branche montante décrite par Blair ... 59
Figure 31. Trois différentes façons d’effectuer une ostéotomie passant à travers la
branche montante mandibulaire ... 60
Figure 32. Ostéotomie en L inversé de la branche montante mandibulaire ... 61
Figure 33. Ostéotomie en C de la branche montante mandibulaire ... 62
Figure 34. Ostéotomie par approche intra-orale décrite par Lane ... 62
Figure 35. Ostéotomie sagittale décrite par Obwegeser et Trauner ... 63
Figure 36. Modification de l’OSMB proposée par Obwegeser ... 63
Figure 37. Modification de l’OSMB décrite par DalPont ... 64
L
ISTE DES ABRÉVIATIONS
ARN Acide ribonucléique
BSSO Bilateral sagittal split osteotomy CHA Centre hospitalier affilié
CPT Current perception threshold
FRSQ Fonds de Recherche en Santé du Québec
HEJ Hôpital de l’Enfant-Jésus de Québec HSS Hôpital St-Sacrement de Québec
OSMB Ostéotomie sagittale mandibulaire bilatérale
RV Rendez-vous
sNCT Sensory nerve conduction threshold V3 Troisième division du nerf trijumeau
R
EMERCIEMENTS
Je tiens à remercier sincèrement les gens et les organismes ci-dessous.
Les Drs Pierre-Éric Landry et François Berthod de m’avoir aidé dans la réalisation de ce projet de recherche.
Tous les chirurgiens du Département de chirurgie buccale et maxillo-faciale de l’Hôpital de l’Enfant-Jésus de Québec (HEJ) d’avoir accepté et d’avoir collaboré au recrutement des sujets parmi leurs patients. Sans leurs efforts et sans leur collaboration, la réalisation de ce projet n’aurait pas pu être possible.
Tous les résidents du Département de chirurgie buccale et maxillo-faciale de l’HEJ ayant fréquenté le programme pendant les années 2008 et 2009 pour avoir collaboré à la collecte de données lors des chirurgies.
Le Dr Luc Giasson qui m’a offert un sérieux coup de main pour l’obtention de nombreuses bourses qui m’ont été octroyées pour la réalisation de ce projet de recherche.
Le Fonds de Recherche en Santé du Québec (FRSQ) qui m’a octroyé une généreuse bourse pour la réalisation de ce projet de recherche.
Le Fonds Émile-Beaulieu, dont la mission est de promouvoir la recherche dans le domaine de la science dentaire, d’avoir subventionné la réalisation du projet de recherche.
CHAPITRE
1
I
NTRODUCTION
L’ostéotomie sagittale mandibulaire bilatérale (OSMB) est un type de chirurgie orthognathique pratiqué afin de corriger certaines malocclusions dento-squelettiques. Cette intervention chirurgicale est indiquée afin de procéder à un avancement mandibulaire chez les patients rétrognathes, c’est-à-dire dont la mandibule est en position reculée dans le plan horizontal par rapport au maxillaire (classe II squelettique selon la classification orthodontique de Angle). L’OSMB peut, dans de rares cas, être pratiquée afin de procéder à un recul mandibulaire chez les patients prognathes (classe III squelettique selon la classification orthodontique de Angle) (voir Figure 1).
FIGURE 1. CLASSIFICATION ORTHODONTIQUE DE ANGLE.(Adaptée du site internet orthodontisteenligne.com)
Lors de cette chirurgie, il y a de bonnes possibilités qu’un traumatisme à la 3e division du nerf trijumeau (V3) survienne. Celui-ci peut être léger, modéré ou sévère et résulte en une diminution de la fonction sensitive (hypoesthésie) dans le territoire cutané innervé par le nerf. Dans la littérature scientifique sur le sujet, il est décrit que de 22 à 78 % des patients éprouvent une hypoesthésie dans le territoire cutané de V3 immédiatement après avoir subi une OSMB [1–9]. Dans le cas d’une hypoesthésie temporaire suite à une OSMB, celle-ci récupère peu à peu au fil des semaines sur une période variant généralement de six mois à un an [10]. Puisque l’hypoesthésie temporaire dans le territoire cutané innervé par V3 est la complication la plus fréquente suite à une chirurgie d’OSMB, nous avons décidé de l’étudier davantage.
Il existe près d’une quinzaine de méthodes d’évaluation de la fonction nerveuse sensitive. Certaines sont plutôt grossières et simples tandis que d’autres sont plus perfectionnées. Les méthodes plus pointues nécessitent souvent un appareillage sophistiqué et prennent beaucoup temps à être complétées. Plusieurs méthodes d’évaluation comportent une grande part de
subjectivité et sont peu précises. De plus, le protocole d’exécution de plusieurs d’entre elles n’est souvent pas standardisé ce qui mène à des écarts d’exécution d’un clinicien à l’autre et donc également à des écarts d’interprétation des résultats obtenus chez les divers patients. Il a déjà été démontré par Caissie et coll. [11] en 2007 que le Neurometer, un appareil mesurant le seuil minimal de courant électrique (CPT) qu’une personne est capable de percevoir à un site cutané donné, s’avère un moyen objectif et efficace d’évaluer les fonctions sensitives de V3 chez des sujets sains. Nous proposons donc d’utiliser cet appareil afin d’évaluer objectivement la récupération des altérations sensitives de V3 suite à une OSMB.
Pour bien comprendre l’étendue et la complexité du sujet du projet de recherche qui a été réalisé, de nombreuses notions seront présentées, expliquées et révisées au cours de cet ouvrage. Nous débuterons par les notions d’histologie nerveuse et de physiologie de la conduction de l’influx nerveux. Par la suite sera détaillée l’anatomie du nerf trijumeau en mettant l’emphase sur la 3e de ses divisions. Quelques-unes des classifications des dommages et des traumatismes nerveux seront par la suite présentées. Les réponses normales à un traumatisme nerveux seront couvertes puis le processus de régénération nerveuse sera détaillé. L’évaluation clinique des traumatismes du nerf trijumeau sera abordée puis il sera finalement question de l’historique, des indications de l’OSMB et des dommages nerveux possiblement occasionnés par cette chirurgie.
1.1 Histologie nerveuse
Les nerfs sont des faisceaux de fibres nerveuses retenues entre elles par du tissu conjonctif (voir Figure 2). Un nerf périphérique est composé d’axones. Il s’agit de collections organisées de projections cellulaires de neurones. Les corps cellulaires des neurones, eux, sont localisés au sein d’un ganglion. Certains types de fibres nerveuses sont myélinisées et d’autres ne le sont pas. Ce sont les cellules de Schwann, cellules de support d’origine ectodermique, qui enveloppent les axones d’une façon spécifique et qui leur confèrent ainsi une myélinisation via une couche de myéline. La myéline est une substance lipoïde complexe qui isole l’axone et qui favorise donc la conduction de l’influx nerveux le long de l’axone. Dans le système nerveux périphérique, chaque cellule de Schwann n’enveloppe qu’un seul axone. C’est ce qui donne à l’axone sa gaine de myéline. Chaque axone, qu’il soit myélinisé ou non, est individuellement entouré par des fibres de collagène organisées. Ce tissu conjonctif qui entoure l’axone s’appelle l’endonèvre. Le périnèvre est une seconde organisation de fibres de collagène qui entoure un ensemble d’axones. Le périnèvre consiste en couches de cellules mésothéliales et de collagène dense. Le regroupement de plusieurs axones en faisceaux grâce au périnèvre forme des fascicules.
FIGURE 2. COMPOSITION HISTOLOGIQUE D'UN NERF. (Adaptée de Baart et Brand [14])
Il existe trois patrons d’organisation fasciculaire. Il y a tout d’abord le patron monofasciculaire où un nerf est composé d’un seul fascicule. Le terme oligofasciculaire est employé pour désigner le patron où très peu de fascicules composent le nerf (de deux à dix fascicules). Finalement, un nerf polyfasciculaire est composé de plusieurs fascicules (de 11 à 25 fascicules). Le patron fasciculaire des nerfs péri-oraux est caractérisé par une très grande variation dans le nombre et dans la direction des fascicules en partant du proximal du nerf pour aller jusqu’au distal de celui-ci [12,13]. Par exemple, au niveau de la troisième molaire, le nombre moyen de fascicules dans le nerf alvéolaire inférieur est de 21,14 (écart-type = 7,05) [13] tandis que le patron fasciculaire dans le nerf lingual, toujours au niveau de la troisième molaire, est divisé également entre le patron oligofasciculaire (de deux à dix fascicules) et le patron polyfasciculaire (de 11 à 25 fascicules) [12]. Un nerf est aussi composé d’autres structures de soutien. L’épinèvre interne ou inter-fasciculaire est la couche de tissu conjonctif qui entoure individuellement chaque fascicule. La couche de tissu conjonctif qui entoure tout le nerf s’appelle l’épinèvre externe ou épifasciculaire. Finalement, le mésonèvre est une couche de tissu conjonctif lâche située en périphérie du nerf qui contient les vaisseaux sanguins nourriciers du nerf. Au sein du nerf se retrouvent des capillaires, des artérioles, des veinules et occasionnellement des mastocytes.
Le système nerveux est organisé de façon somatotopique. Cela veut dire que les neurones sont localisés au sein du ganglion du trijumeau dans le même ordre que celui de la région innervée par chacune des trois divisions du nerf trijumeau. Les corps cellulaires des neurones du nerf
ophtalmique (1re division du nerf trijumeau) sont regroupés médialement dans le ganglion tandis que les corps cellulaires des neurones du nerf mandibulaire (3e division du nerf trijumeau) sont regroupés latéralement. Entre ces deux groupes de corps cellulaires se retrouvent les corps cellulaires des neurones du nerf maxillaire (2e division du nerf trijumeau). Lorsqu’un récepteur situé à la périphérie du corps humain est stimulé, un influx nerveux est généré. L’influx est acheminé au tronc cérébral à un endroit très spécifique dépendamment de la région de la face où était situé le récepteur activé (maxillaire ou mandibulaire). L’information est finalement transmise au système nerveux central à un endroit précis sur le cortex cérébral afin que celle-ci soit interprétée. Le concept de somatotopie sensitive implique qu’il existe sur le gyrus post-central du cerveau une topographie qui correspond à la forme distordue du corps humain. Une surface spécifique du corps correspond à une surface spécifique du cortex cérébral. Il est intéressant de noter que plus la sensibilité de la zone corporelle est fine, complexe et riche, plus celle-ci est représentée de façon étendue au niveau du cortex cérébral. On peut voir sur la figure 3 que la surface du visage et des lèvres couvre une grande partie du cortex cérébral puisque ces parties du corps comportent une grande densité de récepteurs sensitifs.
FIGURE 3. HOMONCULUS DE WILDER PENFIELD.On y retrouve la représentation somatotopique du corps humain à la surface du cortex cérébral. (Adaptée de LaBanc et Gregg [15])
1.2 Types de fibres nerveuses
Il existe trois types de fibres nerveuses; les fibres A, les fibres B et les fibres C. Les fibres nerveuses de type A sont subdivisées en quatre types; les A-Alpha, les A-Bêta, les A-Gamma et les A-Delta. Chaque type de fibre nerveuse a un diamètre spécifique et est myélinisée ou non. Tel que mentionné précédemment, le fait que l’axone d’une fibre nerveuse soit myélinisé ou non détermine la vitesse de conduction de l’influx nerveux au sein de ce type de fibre. Chaque type de fibre nerveuse transmet une ou plusieurs modalités spécifiques qui peuvent être afférentes (toucher, pression, douleur, température, vibration) ou efférentes (influx moteur). De plus, chaque type de fibre nerveuse possède un potentiel de récupération différent suite à un traumatisme.
Les fibres A-Alpha sont des fibres à la fois afférentes et efférentes. Elles sont grosses (diamètre de 13 à 20 m) et myélinisées. Leur vitesse de conduction est rapide (de 80 à 120 m/s) et elles transmettent de façon afférente la proprioception et de façon efférente les influx moteurs vers les muscles.
Les fibres A-Bêta sont des fibres sensitives exclusivement afférentes. Elles sont également grosses (diamètre de 6 à 12 m) et myélinisées. Leur vitesse de conduction est de 35 à 75 m/s et elles transmettent le toucher, la pression et la vibration.
Les fibres A-Gamma sont des fibres motrices exclusivement efférentes. Elles sont de grosseur moyenne (diamètre de 3 à 8 m) et myélinisées. Leur vitesse de conduction est de 15 à 40 m/s et elles transmettent les influx nerveux moteurs vers les muscles. Certains auteurs prétendent qu’elles seraient également afférentes en transmettant la proprioception.
Les fibres A-Delta sont de petites fibres (diamètre de 1 à 5 m) exclusivement afférentes et myélinisées. Leur vitesse de conduction est de 5 à 35 m/s et elles transmettent la douleur (rapidement) et le froid.
Les fibres B sont des fibres exclusivement afférentes. Elles sont petites (diamètre de 1 à 3 m) et myélinisées. Leur vitesse de conduction est lente (autour de 1,2 m/s) et ce sont les fibres nerveuses pré-ganglionnaires du système nerveux sympathique.
Les fibres C sont des fibres exclusivement afférentes. Elles constituent environ 80 % des fibres nerveuses présentes dans un nerf sensitif. Elles sont petites (diamètre de 0,2 à 1,5 m) et non-myélinisées. Leur vitesse de conduction est lente (0,5 à 2 m/s) et elles transmettent la douleur (lentement), le chaud, les influx provenant des récepteurs mécaniques et les arcs réflexes. Ce sont également les fibres nerveuses post-ganglionnaires du système nerveux sympathique.
Puisque c’est exclusivement de la sensibilité dont il est question dans cet ouvrage, nous ne parlerons dorénavant que des fibres afférentes sensitives, donc des fibres A-Bêta, A-Delta et C (voir Figure 4).
FIGURE 4. ILLUSTRATION DE CERTAINS TYPES DE FIBRES NERVEUSES.(Adaptée de Baart et Brand [14])
1.3 Physiologie de la conduction nerveuse
La génération et la conduction d’influx au sein des fibres nerveuses sont des processus complexes. Il est nécessaire qu’un changement dans la charge électrique du neurone se produise afin de générer un influx nerveux. Chaque cellule nerveuse est entourée d’une membrane semi-perméable aux ions et totalement perméable à l’eau. Des ions sodium, potassium et chlore se retrouvent à l’intérieur du neurone de même que dans le milieu extérieur à celui-ci. Au sein de la membrane cellulaire sont dispersées des pompes à ions. Certaines pompes sont sélectives et pompent activement les ions potassium à l’intérieur de la cellule et les ions sodium à l’extérieur de celle-ci.
Cela permet la formation d’un gradient de concentration de sodium et de potassium de part et d’autre de la membrane neuronale. Le cytoplasme du neurone contient une forte concentration de protéines chargées négativement. Cela procure une charge négative au neurone comparativement à son environnement extérieur. Dans le milieu extra-cellulaire se retrouvent des ions chargés négativement. Il s’agit majoritairement d’ions chlore. Des deux côtés de la membrane cellulaire, la charge électrique est balancée par des ions chargés positivement (sodium, potassium, calcium). Puisque la concentration des ions négatifs (anions) à l’intérieur du neurone est légèrement plus grande qu’à l’extérieur de celui-ci, le nombre d’ions positifs (cations) à l’intérieur du neurone sera donc plus grand qu’à l’extérieur. Cela crée alors une différence de potentiel électrique transmembranaire de -60 mV. Ce potentiel de -60 mV est appelé le potentiel électrique de repos. La membrane du neurone contient des canaux ioniques pouvant être ouverts ou fermés (voir Figure 5). Ces canaux peuvent être activés soit par un stimulus électrique (canaux voltage-dépendant) ou par un stimulus chimique comme un neurotransmetteur (canaux ligand-voltage-dépendant).
FIGURE 5. REPRÉSENTATION DE LA MEMBRANE CELLULAIRE SEMI-PERMÉABLE ET DES CANAUX SODIQUES. (Adaptée de Baart et Brand [14])
Les canaux ioniques sont d’une grande importance pour la génération et la conduction des influx nerveux. Une fois activés, les canaux ioniques s’ouvrent et permettent le passage d’ions spécifiques. Cela cause ainsi une dépolarisation de la membrane du neurone. Les canaux ioniques voltage-dépendant sont entre autres les canaux ioniques sodium et potassium. Ils permettent la conduction d’influx le long des fibres nerveuses. Lorsque les canaux ioniques sont ouverts, les ions spécifiques aux canaux se déplacent à travers ceux-ci selon leur gradient de concentration. Au repos, les canaux potassiques sont ouverts donc les ions potassium tentent de quitter la cellule pour aller dans le milieu extérieur. Par contre, la concentration relativement grande d’anions à l’intérieur de la cellule (protéines) contrecarre cet efflux de cations potassium vers l’extérieur. Lorsque les canaux sodiques sont ouverts, les ions sodium pénètrent alors à l’intérieur de la cellule. L’entrée d’ions sodium à l’intérieur de la cellule perturbe l’équilibre électrique qu’il y régnait et cela crée une dépolarisation locale. Les ions potassiques peuvent alors quitter la cellule. L’efflux d’ions potassium restaure l’équilibre entre les anions et les cations. Il s’agit de la repolarisation. Durant la dépolarisation et le début de la repolarisation, aucune nouvelle dépolarisation ne peut survenir; il s’agit de la période réfractaire.
Lorsque la dépolarisation locale est légère, l’équilibre est rapidement retrouvé. C’est seulement lorsque la dépolarisation locale atteint la valeur seuil d’environ -50 mV qu’un potentiel d’action est déclenché; c’est la loi du tout ou rien (voir Figure 6). La valeur seuil qui doit être atteinte pour qu’il y ait déclenchement d’un potentiel d’action est déterminée par plusieurs facteurs dont entre autres la durée et la force du stimulus dépolarisant de même que l’état du récepteur sensitif stimulé. Lors du déclenchement d’un potentiel d’action, les canaux sodiques voltage-dépendant s’ouvrent de sorte qu’un influx de sodium entre à l’intérieur du neurone et que la polarité de la membrane du neurone s’inverse (voir Figure 7). Les canaux sodiques demeurent ouverts pendant environ 0,1 ms puis ils se referment. Les canaux potassiques sont alors toujours ouverts et l’efflux d’ions potassium restaure l’équilibre électrique; c’est la repolarisation (voir Figure 8). Il y a même une petite hyperpolarisation qui survient (voir Figure 9). Par la suite, les canaux potassiques se referment et les pompes sodium-potassium restaurent la situation de départ. La quantité d’ions sodium et d’ions potassium qui doivent traverser la membrane du neurone pour déclencher un potentiel d’action est très petite.
FIGURE 6. REPRÉSENTATION D'UN POTENTIEL D'ACTION. (Adaptée de Baart et Brand [14])
FIGURE 7. REPRÉSENTATION DE LA DÉPOLARISATION. Les canaux sodiques s’ouvrent et les ions Na+ entrent dans la cellule. Les canaux potassiques commencent à s’ouvrir. (Adaptée de Baart et Brand [14])
FIGURE 8. REPRÉSENTATION DU DÉBUT DE LA REPOLARISATION. Les canaux sodiques se ferment et les canaux potassiques s’ouvrent pleinement. Les ions K+ quittent la cellule. (Adaptée de Baart et Brand [14])
FIGURE 9. REPRÉSENTATION DE LA REPOLARISATION COMPLÉTÉE. Les canaux sodiques sont fermés et les canaux potassiques commencent à se fermer. (Adaptée de Baart et Brand [14])
1.3.1 Conduction de l’influx nerveux
Une fois qu’un stimulus est converti en potentiel d’action, celui-ci doit être propagé le long du nerf. Cela est possible grâce à une dépolarisation séquentielle de la membrane neuronale. La dépolarisation séquentielle est initiée par l’activation des canaux sodiques. Dans les nerfs myélinisés, les canaux sodiques sont seulement présents aux interstices entre les gaines de myéline. Ces endroits s’appellent les nœuds de Ranvier. Le potentiel d’action est conduit le long de l’axone en sautant d’un nœud de Ranvier à l’autre. Il s’agit d’une conduction saltatoire de l’influx nerveux (voir Figure 10). Par contre, au sein des fibres nerveuses non myélinisées, la conduction est un processus continu et non saltatoire (voir Figure 11).
FIGURE 10. CONDUCTION SALTATOIRE DE L'INFLUX NERVEUX AU SEIN D'UNE FIBRE NERVEUSE MYÉLINISÉE. (Adaptée de Baart et Brand [14])
FIGURE 11. CONDUCTION CONTINUE DE L'INFLUX NERVEUX AU SEIN D'UNE FIBRE NERVEUSE NON -MYÉLINISÉE.(Adaptée de Baart et Brand [14])
Pour qu’il puisse être interprété au sein du système nerveux central, un stimulus provenant de la périphérie du corps humain doit y être acheminé. Le système nerveux sensoriel consiste en trois neurones successifs. Le stimulus doit donc être acheminé d’un neurone à l’autre pour voyager de la périphérie vers le système nerveux central. C’est grâce aux neurotransmetteurs que le stimulus est transmis entre deux neurones successifs. Les neurotransmetteurs sont relâchés dans l’espace situé entre les deux neurones appelés synapse. Ceux-ci activent ensuite les récepteurs post-synaptiques. Ces récepteurs post-synaptiques sont des canaux ioniques qui s’ouvrent une fois activés. Cela dépolarise la membrane du neurone créant ainsi un influx nerveux qui se propage le long de la fibre nerveuse.
1.3.2 Modulation de l’influx nerveux
Aux sites où l’influx nerveux est transféré d’un nerf à l’autre, le stimulus peut être, soit augmenté ou soit diminué. C’est ce qu’on appelle la neuromodulation. Ce phénomène se produit à la fois au sein du système nerveux périphérique et au sein du système nerveux central. Une des plus fréquentes formes de neuromodulation est celle qui affecte les canaux sodiques voltage-dépendant impliqués dans la formation et la conduction des potentiels d’action. Il existe des neurotransmetteurs excitatoires qui rendent le potentiel de repos de la membrane neuronale moins négatif
(hypopolarisation). Conséquemment, il est plus facile d’atteindre le niveau seuil nécessaire au déclenchement d’un potentiel d’action lorsque ces neurotransmetteurs excitatoires sont présents. Il existe aussi des neurotransmetteurs inhibiteurs qui provoquent une ouverture des canaux potassiques. Cela rend le potentiel de repos de la membrane neuronale davantage négatif (hyperpolarisation) et rend donc le déclenchement d’un potentiel d’action plus difficile. Ces mécanismes affectent la transmission des influx nerveux. C’est pourquoi on dit qu’ils sont modulateurs. Le relâchement de neurotransmetteurs peut aussi être influencé par les récepteurs pré-synaptiques. La modulation de la conduction de l’influx nerveux peut également se faire via des seconds messagers intracellulaires. Un exemple de ceci est le relargage de prostaglandines E2 lors d’un dommage tissulaire. Les prostaglandines E2 augmentent la transduction sensitive via la protéine G et une protéine kinase A. L’entrée de sodium à l’intérieur du neurone et l’efflux de potassium vers l’extérieur du neurone sont alors facilités. La charge électrique à la surface de la membrane du neurone se modifie et cela fait en sorte que la cellule neuronale peut être stimulée plus facilement. Le résultat est qu’un stimulus transmettant le message de la douleur sera plus facilement propagé. Il s’agit d’un système d’amplification locale. Il existe également des systèmes qui atténuent la transduction.
1.4 Voies afférentes et récepteurs sensitifs
Il est important de connaitre les voies afférentes qui innervent le visage et les tissus intra-oraux. Les terminaisons nerveuses afférentes primaires se terminent dans les tissus en périphérie. Deux types existent, soit les terminaisons nerveuses complexes reliées à des récepteurs [16,17] et les terminaisons nerveuses libres.
1.4.1 Les récepteurs
Les nerfs sensitifs recueillent des informations sur le monde extérieur de même qu’à la surface du corps humain. Il se peut que les extrémités des fibres nerveuses soient connectées à des récepteurs spéciaux (récepteurs du goût ou récepteurs sur les fuseaux musculaires) afin de recueillir l’information provenant de la périphérie. Il existe plusieurs types de récepteurs :
mécanorécepteurs réagissant au toucher et à la pression légère; thermorécepteurs réagissant à la température;
nocicepteurs réagissant aux dommages tissulaires;
propriocepteurs réagissant à la position d’une partie du corps ainsi qu’à la vitesse et à la direction du mouvement.
Les terminaisons nerveuses reliées à des récepteurs sont généralement associées aux voies afférentes primaires conduites par des fibres nerveuses d’un plus grand diamètre et conduisant l’influx nerveux plus rapidement.
1.4.2 Mécanorécepteurs
Il existe plusieurs types distincts de récepteurs situés dans la peau, dans la muqueuse orale et dans le tissu parodontal entourant les dents. Ce sont les corpuscules de Pacini, de Meissner et de Ruffini. Plusieurs des terminaisons nerveuses libres et certains récepteurs fonctionnent en tant que mécanorécepteurs. Ces récepteurs détectent la déformation mécanique du tissu dans lequel ils sont présents. Chaque fibre primaire afférente peut être associée à plusieurs mécanorécepteurs situés à un endroit très localisé sur la peau ou les muqueuses (1 à 2 mm2). Il existe deux types de mécanorécepteurs : les premiers, appelés adaptateurs lents ou détecteurs positifs (corpuscules de Ruffini et cellule de Merkel) ne cessent d’envoyer des signaux en continu lorsqu’un stimulus mécanique est maintenu en place sur la peau ou la muqueuse (voir Figure 12). Les autres mécanorécepteurs, appelés adaptateurs rapides ou détecteurs de vélocité (corpuscules de Pacini et de Meissner), envoient des signaux lorsqu’un changement dans la déformation mécanique survient. Ces deux différents types de mécanorécepteurs permettent d’envoyer au cerveau une information précise sur la localisation, la modalité, l’intensité, la durée et les variations d’un stimulus mécanique appliqué au visage. Quelques-uns des mécanorécepteurs sont aussi sensibles au refroidissement de la peau ou de la muqueuse orale et pourraient avoir un rôle à jouer dans la perception du froid.
FIGURE 12. TYPES DE TERMINAISONS NERVEUSES.(A) Terminaison nerveuse composée d’un récepteur. (B) Terminaison nerveuse libre. (Adaptée de Baart et Brand [14])
1.4.3 Thermorécepteurs
La sensation du chaud et du froid est ressentie grâce à des thermorécepteurs. Une fois stimulés, ceux-ci acheminent l’information vers le cerveau via des fibres nerveuses de petit diamètre. Il s’agit des fibres nerveuses A-Delta et des fibres C.
1.4.4 Récepteurs nociceptifs
Il existe aussi d’autres récepteurs, les récepteurs nociceptifs. Ils sont associés aux fibres de petit diamètre (fibres A-Delta et C) [17,18]. Les fibres afférentes primaires reliées aux récepteurs nociceptifs cutanés se divisent en trois groupes majeurs [19–22]. Le premier groupe est constitué des fibres afférentes mécanoréceptives à seuil de détection élevé. Elles sont activées exclusivement par un stimulus mécanique intense tel un pincement et transmettent l’influx nerveux via les fibres A-Delta. Le second groupe est constitué des fibres afférentes nociceptives mécanothermales. Elles sont activées par une chaleur intense de plus de 40°C, de même que par un stimulus mécanique intense et transmettent l’influx nerveux via les fibres A-Delta. Ces fibres détectent la douleur dite primaire. Le dernier groupe est constitué des fibres afférentes nociceptives polymodales. Elles sont activées par un stimulus thermique, mécanique ou chimique intense et transmettent l’influx nerveux via les fibres C. Ces fibres détectent les douleurs secondaires, la douleur sourde, diffuse, mal localisée et souvent référée.
Il se peut également que les extrémités des fibres nerveuses puissent elles-mêmes recueillir l’information sensitive à partir de la périphérie et fonctionner un peu comme le font les récepteurs. Il s’agit alors de terminaisons nerveuses dites libres (voir Figure 12).
Ces terminaisons nerveuses libres sont associées aux voies afférentes primaires conduites par les fibres nerveuses A-delta (myélinisées) et les fibres nerveuses C (non myélinisées).
1.5 Anatomie du nerf trijumeau
La tête et le cou sont innervés par plusieurs nerfs. On y retrouve les nerfs crâniens (12 paires) (voir Figure 13), deux plexus nerveux (plexus cervical et plexus brachial), les branches postérieures des nerfs cervicaux et finalement le système nerveux autonome (sympathique et parasympathique). Les douze paires de nerfs crâniens qui innervent la tête et le cou sont numérotées de I à XII selon leur ordre d’émergence à la surface de l’encéphale et leur ordre de sortie de la boîte crânienne.
FIGURE 13. REPRÉSENTATION DES 12 PAIRES DE NERFS CRÂNIENS.(Adaptée de Netter [23])
Du point de vue physiologique, les nerfs crâniens se répartissent en trois catégories :
1. les nerfs sensoriels (nerf olfactif, optique et vestibulo-cochléaire);
2. les nerfs moteurs (nerf oculomoteur, trochléaire, abducens, accessoire et hypoglosse); 3. les nerfs mixtes, donc sensitivo-moteurs (nerf trijumeau, facial, glosso-pharyngien et
Puisque c’est de la sensibilité dont il est question dans l’étude, nous porterons notre attention uniquement sur le nerf sensitivo-moteur qui nous intéresse. Il s’agit du nerf trijumeau, soit la cinquième paire de nerfs crâniens.
1.5.1 Noyau central du trijumeau
Le nerf trijumeau comporte un noyau sensitif et un noyau moteur au sein du tronc cérébral. Le noyau sensitif est positionné latéralement dans le tronc cérébral et la majorité des neurones sensitifs du nerf trijumeau font synapse avec d’autres neurones dans ce noyau. Il se subdivise de crânialement à caudalement en noyau trijumeau mésencéphalique, en noyau trijumeau principal puis finalement en noyau trijumeau spinal. Les informations proprioceptives provenant des muscles de la mastication, des articulations temporo-mandibulaires et du parodonte sont traitées dans le noyau trijumeau mésencéphalique. Le noyau trijumeau principal reçoit majoritairement les informations du toucher et de la pression tandis que le noyau trijumeau spinal reçoit les informations sur la douleur, la température et la pression. Toutes les informations reçues aux trois noyaux sont acheminées au thalamus via des voies ascendantes et elles y sont intégrées. Par la suite, les informations sont acheminées à différents endroits du cortex cérébral où a lieu la perception des stimuli.
Les neurones moteurs du nerf trijumeau sont regroupés dans un noyau moteur situé médialement au noyau sensitif dans le centre du pont. Les axones de ces neurones moteurs cheminent vers les muscles masticateurs. Ils traversent le ganglion trijumeau sans y faire synapse (racine motrice). Similairement aux neurones moteurs de la moelle épinière, les neurones moteurs du noyau trijumeau moteur sont stimulés à partir du cortex cérébral contralatéral. Au sein du noyau moteur se retrouve de la somatotopie : les neurones moteurs qui innervent les différents muscles sont donc regroupés ensemble.
Le nerf trijumeau fait partie des nerfs mixtes puisqu’il comporte une racine motrice et une racine sensitive. Le nerf contient un grand nombre de neurones sensitifs acheminant les influx nerveux de la périphérie vers le système nerveux central (voie afférente) et un grand nombre de neurones moteurs (voie efférente). La portion motrice du nerf trijumeau participe à la contraction des muscles de la mastication tandis que sa portion sensitive donne la sensibilité à la peau de la face, à l’orbite, aux sinus, aux cavités nasales, à la cavité buccale de même qu’à la dentition.
1.5.1.1
Origine
La racine motrice et la racine sensitive émergent du pont à la surface latérale du tronc cérébral (voir Figures 14 et 15). La racine motrice du nerf trijumeau est beaucoup plus petite que la racine sensitive.
FIGURE 14. NOYAUX MOTEUR ET SENSITIF DU NERF TRIJUMEAU DANS LE TRONC CÉRÉBRAL EN VUE POSTÉRIEURE.(Adaptée de Netter [23])
FIGURE 15. NOYAUX MOTEUR ET SENSITIF DU NERF TRIJUMEAU DANS LE TRONC CÉRÉBRAL EN VUE LATÉRALE. (Adaptée de Netter [23])
1.5.1.2
Origine sensitive
Les fibres sensitives du nerf trijumeau prennent naissance dans le ganglion trijumeau, aussi appelé ganglion semi-lunaire ou ganglion de Gasser. Ce ganglion est contenu dans une cavité nommée le cavum trigéminal qui est située sur la partie antérieure de la partie pétreuse de l’os temporal. Le ganglion trijumeau est formé par l’agrégation des corps cellulaires des neurones sensitifs. La majorité des neurones du ganglion trijumeau sont des neurones unipolaires; c’est-à-dire que chaque neurone au sein du ganglion possède un prolongement qui va vers la périphérie et un autre prolongement qui va vers le système nerveux central. Le prolongement axonal périphérique est relativement long et transporte les influx nerveux provenant des récepteurs sensitifs situés en périphérie (face et cavité buccale). Le prolongement axonal central (dendrite) est court et pénètre dans le pont. Le prolongement axonal central fait synapse avec le noyau trijumeau sensitif qui est situé dans le tronc cérébral. C’est le ganglion trijumeau qui donne naissance aux trois divisions ou branches du nerf trijumeau (voir Figure 16). Il s’agit du nerf ophtalmique, du nerf maxillaire et du nerf mandibulaire. Ceux-ci se dirigent vers l’avant afin d’animer les muscles masticateurs et de donner la sensibilité à la face, à l’orbite et aux cavités nasales et buccales. Dans ce mémoire, nous porterons notre attention uniquement sur la troisième division du nerf trijumeau. Il s’agit du nerf mandibulaire.
1.5.2 Nerf mandibulaire
Le nerf mandibulaire est un nerf sensitivo-moteur. Il résulte de l’union de deux racines : une grosse racine sensitive et une petite racine motrice. Le nerf sort du crâne par le foramen ovale (voir Figure 17). Tout juste sous le foramen ovale, le nerf mandibulaire se divise en deux troncs terminaux, l’un antérieur et l’autre postérieur (voir Figures 18 et 19). Le nerf descend ensuite au sein de la fosse infra-temporale dans ce court trajet extra-crânien.
FIGURE 18. DIVISIONS DU NERF MANDIBULAIRE EN VUE LATÉRALE.(Adaptée de Netter [23])
Branches du tronc terminal antérieur
Le tronc terminal antérieur donne naissance à trois branches : le nerf buccal, le nerf temporal profond moyen et le nerf massétérique. Puisque la description de ces branches est jugée non-essentielle pour la compréhension du projet, elle ne sera pas effectuée.
Branches du tronc terminal postérieur
Le tronc terminal postérieur donne naissance à quatre branches :
1. le tronc commun des nerfs des muscles ptérygoïdiens interne, tenseur du voile du palais et tenseur du tympan;
2. le nerf auriculo-temporal; 3. le nerf alvéolaire inférieur; 4. le nerf lingual.
Parmi ces quatre nerfs, seul le nerf alvéolaire inférieur sera décrit.
1.5.2.1
Nerf alvéolaire inférieur
Le nerf alvéolaire inférieur est la plus volumineuse des branches du nerf mandibulaire. Après avoir traversé le foramen ovale, ce nerf chemine entre le muscle ptérygoïdien interne se trouvant en médial et le muscle ptérygoïdien externe ainsi que la branche montante de la mandibule se trouvant en latéral. Le nerf alvéolaire inférieur, accompagné de l’artère dentaire inférieure, pénètre ensuite dans le canal dentaire (voir Figure 20).
Avant de pénétrer dans le canal dentaire, le nerf alvéolaire inférieur donne des collatérales : un rameau anastomotique inconstant pour le nerf lingual et le nerf mylo-hyoïdien (voir Figure 21). Dans le canal dentaire, le nerf alvéolaire inférieur donne aussi des rameaux dentaires. Ceux-ci sont destinés aux racines des molaires et des prémolaires de la mandibule de même qu’à la gencive.
FIGURE 21. NERF ALVÉOLAIRE INFÉRIEUR SE DIVISANT EN PLUSIEURS COLLATÉRALES.(Adaptée de Baart et Brand [14])
Une fois que le nerf alvéolaire inférieur est sur le point de pénétrer dans le canal dentaire, deux dispositions différentes sont possibles. Dans environ le deux tiers des cas, le nerf alvéolaire inférieur chemine dans le canal dentaire avec les vaisseaux dentaires inférieurs jusqu’au foramen mentonnier. À ce point, il se divise en deux branches terminales : le nerf mentonnier et le nerf incisif. Le nerf mentonnier traverse le foramen mentonnier et se divise en de nombreux rameaux terminaux qui innervent la muqueuse de la lèvre inférieure, la gencive buccale du procès alvéolaire inférieur au niveau de la canine et des incisives de même que la peau de la lèvre inférieure et du menton (voir Figure 22). Le nerf incisif, quant à lui, poursuit son trajet à l’intérieur de la mandibule afin de donner des rameaux sensitifs à la canine, aux incisives ainsi qu’à la gencive (voir Figure 23). Dans environ le tiers des cas, le nerf alvéolaire inférieur se divise en deux branches terminales (nerf mentonnier et nerf dentaire) dès son entrée dans le canal dentaire. Dans ce cas, le nerf mentonnier gagne le foramen mentonnier sans donner aucun rameau dentaire. Le nerf dentaire, fréquemment anastomosé avec le nerf mentonnier, donne alors tous les nerfs dentaires.
FIGURE 22. REPRÉSENTATION DU NERF MENTONNIER.(Adaptée de Baart et Brand [14])
FIGURE 23. REPRÉSENTATION DU NERF INCISIF.(Adaptée de Baart et Brand [14])
1.5.2.2
Nerf lingual
Le nerf lingual se détache du nerf mandibulaire avant que celui-ci ne pénètre dans le canal dentaire. Le nerf lingual reçoit une petite branche du nerf facial, nommée corde du tympan, qui contient des fibres nerveuses parasympathiques. Cette innervation régule l’activité sécrétoire des glandes salivaires submandibulaires et sublinguales et permet aussi la perception du goût sur les deux tiers antérieurs de la langue. Le nerf lingual se dirige ensuite vers la langue pour innerver la muqueuse de celle-ci. Le nerf lingual donne au cours de son trajet quelques filets nerveux destinés à la muqueuse amygdalienne et à celle du pilier antérieur du voile du palais.
1.5.3 Fonctions du nerf mandibulaire
1.5.3.1
Fonction sensitive du nerf mandibulaire
Le nerf mandibulaire achemine les influx sensitifs perçus au niveau de la peau de la région temporale (nerf auriculo-temporal), de la peau de la joue (nerf buccal) et de la peau de la lèvre inférieure et du menton (nerf mentonnier). Les branches profondes du nerf mandibulaire assurent la sensibilité de la muqueuse de la joue et des gencives (nerf buccal et nerf incisif), de la muqueuse de la lèvre inférieure (nerf mentonnier) et de la muqueuse de la portion antérieure de la langue (nerf lingual). De plus, le nerf mandibulaire assure la sensibilité des dents et de la mandibule (nerf alvéolaire inférieur, nerf dentaire et nerf incisif).
1.6 Sensibilité de la face
Les territoires cutanés de la face sont presque entièrement innervés par l’une des trois branches sensitives du nerf trijumeau (voir Figure 24). Seul le territoire sensitif cutané de la troisième division du nerf trijumeau sera décrit ici. Celui-ci se superpose grossièrement à la mandibule sous-jacente, sauf au niveau de la région de l’angle de la mâchoire qui reçoit son innervation à partir du plexus cervical (3e nerf cervical). L’innervation sensitive du nerf mandibulaire s’étend à la région temporale, au tragus et au lobe de l’oreille, à la joue, à la lèvre inférieure et au menton. Le nerf mandibulaire innerve aussi en profondeur la muqueuse de la joue, celle du plancher buccal et de la lèvre inférieure, les gencives, les dents de la mandibule de même qu’une partie de la langue.
FIGURE 24. INNERVATION SENSITIVE DE LA FACE PAR LE NERF TRIJUMEAU.(Adaptée du site internet votrechiro.com)
1.7 Classification des dommages aux nerfs périphériques
La classification des dommages aux nerfs périphériques aide à se prononcer sur le pronostic de récupération du nerf. De plus, la classification aide également à déterminer la prise en charge la plus adéquate. Plusieurs classifications ont été proposées mais les plus populaires sont celles décrites par Seddon et Sunderland.
Une première classification des dommages aux nerfs périphériques a été décrite par Seddon en 1943 [24] et une seconde classification a été décrite par Sunderland en 1951 [25].
1.7.1 Classification de Seddon
En 1943, Seddon a décrit trois types de dommages pour les nerfs périphériques : la neurapraxie, l’axonotmèse et la neurotmèse. Les trois types de dommages nerveux sont basés sur la sévérité des dommages tissulaires, sur le pronostic de récupération et sur le temps nécessaire à la récupération [24,26].
1.7.1.1
Classe I (Neurapraxie)
Le premier degré de dommage nerveux de la classification de Seddon s’appelle la neurapraxie. La neurapraxie consiste en une interruption de la conduction nerveuse sans toutefois qu’il y ait une perte de continuité axonale. L’intégrité du nerf demeure intacte mais la conduction nerveuse est altérée. Il y a un bloc physiologique de la conduction nerveuse au sein des axones affectés. Il s’agit de la forme la plus mineure de dommage nerveux. Elle survient suite à une insulte mineure au nerf. Le déficit moteur ou sensitif se situe au distal du site de blessure. L’endonèvre, le périnèvre et l’épinèvre sont intacts. Il n’y a pas de dégénérescence wallérienne (ce phénomène sera défini plus loin). La conduction nerveuse demeure intacte dans le segment distal et dans le segment proximal du nerf, mais il n’y a pas de conduction au sein de la zone endommagée. La récupération de la conduction nerveuse est complète et elle se produit en terme d’heures et de jours. L’importance du déficit sensitif est habituellement mineure et elle consiste en une paresthésie (voir la définition p.32) avec un certain niveau de détection du stimulus mais une discrimination faible et une interprétation du stimulus qui est perturbée.
1.7.1.2
Classe II (Axonotmèse)
Le second degré de dommage nerveux de la classification de Seddon s’appelle l’axonotmèse. L’axonotmèse est une blessure nerveuse plus sévère que la neurapraxie et elle implique une certaine perte de continuité des axones et de la couche de myéline entourant les axones. Par contre, l’architecture du tissu conjonctif du nerf est préservée (épinèvre et périnèvre). De la dégénérescence wallérienne survient au distal du site lésé. Il y a des déficits sensitifs et moteurs
situés distalement au site lésionnel. Il n’y a aucune conduction nerveuse au distal du site lésé pendant trois à quatre jours suivant le traumatisme. Une certaine régénération axonale survient. La récupération sensitive est bonne mais incomplète. Une récupération partielle du nerf est possible sans réanastomose chirurgicale. Il se peut par contre qu’une intervention chirurgicale soit nécessaire afin d’exciser le tissu cicatriciel. La récupération nerveuse prend plusieurs mois et dépend de la vitesse de régénération axonale. Le déficit sensitif résultant de ce type de dommage nerveux est une paresthésie sévère.
1.7.1.3
Classe III (Neurotmèse)
Le troisième et dernier degré de dommage nerveux de la classification de Seddon s’appelle la neurotmèse. Il s’agit de la blessure nerveuse la plus sévère. Dans ce type de dommage nerveux, à la fois les axones et le tissu conjonctif entourant les axones sont endommagés. La neurotmèse est une destruction de la fibre nerveuse dans son entièreté. Il y a donc destruction des axones, destruction de la gaine de myéline formée par les cellules de Schwann si elle est présente et destruction de l’endonèvre. La neurotmèse peut être partielle ou complète. Une dégénérescence wallérienne survient au distal du site de la lésion. La lésion du tissu conjonctif peut également être partielle ou complète. La dysfonction sensitive, motrice ou autonome est sévère. Il n’y a aucune conduction nerveuse distalement au site lésé pendant trois à quatre jours suivant le traumatisme. Une récupération nerveuse spontanée ne doit pas être espérée si le nerf chemine au sein des tissus mous. Par contre, si le nerf chemine à travers un canal osseux, il se peut qu’il y ait un certain degré de récupération puisque les axones seront guidés afin de redonner une forme de continuité au nerf. Lorsqu’une neurotmèse survient, une intervention chirurgicale est nécessaire. Les déficits sensitifs résultants d’une neurotmèse sont de l’anesthésie et de la dysesthésie (voir la définition p.33).
1.7.2 Classification de Sunderland
En 1951, Sunderland a étendu la classification de Seddon à cinq degrés possibles de dommages nerveux périphériques. Par opposition à la classification de Seddon qui est basée sur la sévérité des dommages tissulaires, sur le pronostic de récupération et sur le temps nécessaire à la récupération, la classification de Sunderland, quant à elle, est basée uniquement sur l’importance des dommages tissulaires [25–28]. Dans la classification de Sunderland, il y a un chevauchement considérable avec celle de Seddon (voir Tableau 1).
TABLEAU 1. CLASSIFICATION DE SUNDERLAND.(ADAPTÉ DE LABANC ET GREGG [15])
1.7.2.1
Premier degré
Le premier degré de dommages nerveux de la classification de Sunderland correspond à la classe I (neurapraxie) de la classification de Seddon. La conduction axonale est bloquée de façon temporaire et tous les composants tissulaires du nerf sont intacts. Le blocage de la conduction axonale peut être le résultat d’une ischémie ou d’une démyélinisation mécanique. Il y a trois types de dommages nerveux du premier degré dans la classification de Sunderland. Ceux-ci sont basés d’après le mécanisme de blocage de la conduction nerveuse [27,29–31].
1.7.2.1.1 Premier degré de type I
Un dommage du premier degré de type I résulte d’une manipulation du nerf, d’une légère traction ou d’une légère compression de celui-ci. Cela peut survenir lors d’une OSMB [15]. Le bloc de conduction nerveuse serait dû à l’anoxie. L’anoxie est causée par l’interruption de la circulation sanguine provenant des vaisseaux sanguins situés en périphérie du nerf. Il n’y a aucune dégénérescence axonale ni démyélinisation qui survient. La sensation normale revient en quelques heures (moins de 24 heures) suite à un rétablissement de la circulation sanguine au nerf.
1.7.2.1.2 Premier degré de type II
Un dommage du premier degré de type II résulte d’une manipulation, d’une traction ou d’une compression modérée du nerf. Le bloc de conduction nerveuse serait dû à l’œdème intra-fasciculaire qui altère la circulation sanguine des capillaires situés à l’intérieur du nerf. La sensation normale revient un ou deux jours après la résolution de l’œdème intra-fasciculaire, généralement en moins d’une semaine suite au traumatisme nerveux.
1.7.2.1.3 Premier degré de type III
Un dommage du premier degré de type III résulte d’une manipulation, d’une traction ou d’une compression sévère du nerf. La pression sur le nerf cause une démyélinisation segmentaire ou une destruction mécanique de la gaine de myéline entourant les axones. La sensation revient complètement en un à deux mois, soit bien avant que si la récupération nerveuse s’expliquait uniquement par une régénération axonale.
Le résultat d’un traumatisme nerveux de premier degré, qu’il soit de type I, II ou III est une paresthésie. Une intervention chirurgicale sur le nerf n’est pas indiquée à moins qu’il y ait présence d’un irritant chronique sur le nerf qu’il faut retirer.
1.7.2.2
Deuxième degré
Les deuxième, troisième et quatrième degrés de dommages nerveux de la classification de Sunderland correspondent à la classe II (axonotmèse) de la classification de Seddon.
Dans le deuxième degré de la classification de Sunderland, les fibres axonales sont endommagées. Il y a d’abord un processus de dégénérescence qui survient, suivi d’un processus de régénération. Les composants tissulaires du tronc nerveux (endonèvre, périnèvre et épinèvre) demeurent intacts. Une exploration chirurgicale et une décompression nerveuse peuvent occasionnellement être indiquées mais une reconstruction chirurgicale du nerf ne l’est pas.
1.7.2.3
Troisième degré
Dans le troisième degré de la classification de Sunderland, les composants tissulaires intra-fasciculaires (axones et endonèvre) sont endommagés. Le périnèvre de même que l’épinèvre demeurent intacts. Il y a un certain degré de fibrose intra-fasciculaire qui bloque le trajet de régénération des axones. Il en résulte une récupération sensitive qualifiée de médiocre à acceptable se traduisant par une paresthésie, une synesthésie et une discrimination entre deux points qui est augmentée. Un certain degré de récupération nerveuse est possible, mais une intervention chirurgicale peut être indiquée s’il y a beaucoup de fibrose intra-fasciculaire et que la récupération nerveuse fonctionnelle est décevante.
1.7.2.4
Quatrième degré
Dans le quatrième degré de la classification de Sunderland, il y a une destruction fasciculaire; l’endonèvre, le périnèvre et les axones sont endommagés et seulement l’épinèvre demeure intact. Le pronostic de récupération nerveuse est mauvais. Les séquelles d’un quatrième degré de dommage nerveux selon la classification de Sunderland sont de la dysesthésie, de la synesthésie,
une paresthésie sévère ou une anesthésie. Une reconstruction chirurgicale du nerf est habituellement indiquée.
1.7.2.5
Cinquième degré
Dans le cinquième degré de la classification de Sunderland, il y a une transsection complète du nerf. Il en résulte une perte de la conduction nerveuse à l’endroit du traumatisme ainsi qu’au niveau du segment distal du nerf. Si un traumatisme du cinquième degré survient sur un nerf ayant un trajet intra-osseux, le nerf peut récupérer partiellement de façon spontanée si le trajet osseux dans lequel chemine le nerf est demeuré intact. Si un traumatisme du cinquième degré survient sur un nerf cheminant au sein des tissus mous, le pronostic de récupération est alors extrêmement mauvais.
Mackinnon et Dellon ont additionné un sixième degré à la classification de Sunderland [26]. Il s’agit d’une combinaison mixte des cinq degrés de la classification de Sunderland mais survenant tous sur un même nerf. Au sein d’un même tronc nerveux, certains fascicules démontrent une fonction normale et d’autres fascicules présentent divers degrés de dommage (degré un à cinq). Ce type de traumatisme est un réel défi pour un chirurgien puisque les trois premiers degrés de dommages au sein du nerf ont une récupération spontanée meilleure que si une neurorraphie ou qu’une greffe nerveuse est effectuée. Par contre, les dommages du quatrième et cinquième degré nécessitent, quant à eux, une reconstruction chirurgicale.
1.8 Classification symptomatique des dommages nerveux
Les patients aux prises avec des altérations de la sensibilité suite à un traumatisme nerveux se plaignent d’engourdissements subjectifs. Ces engourdissements sont grossièrement classés en anesthésie, paresthésie ou dysesthésie. Le Subcommittee on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain a défini ces termes de la façon suivante :
Paresthésie : Altération de la sensibilité dans laquelle la détection et la perception anormales du
stimulus peuvent être ressenties comme étant déplaisantes sans toutefois être douloureuses. La détection du stimulus peut être augmentée ou diminuée et elle peut affecter la mécanoréception (toucher, pression ou vibration) ou la nociception (douleur).
Hypoesthésie : Diminution de la détection du toucher et de la pression Hyperesthésie : Augmentation de la perception du toucher et de la pression Hypoalgésie : Diminution de la détection d’un stimulus nociceptif
Les patients peuvent aussi décrire des perceptions anormales et constantes en arrière-plan qu’ils qualifient d’engourdissements, de chatouillements, de picotements, de sensation de gonflement, de serrement ou de lourdeur. Ces anomalies de la détection et de la perception des stimuli peuvent s’expliquer par plusieurs phénomènes. Elles peuvent être le résultat d’une perturbation de la conduction nerveuse, d’une ischémie ou d’une altération dans le transport de protéines le long de l’axone jusqu’aux récepteurs périphériques sans qu’il y ait nécessairement une destruction de l’axone.
Synesthésie : Difficulté à localiser rapidement et précisément le point d’application d’un stimulus.
La synesthésie est probablement le résultat du mauvais alignement des axones lors du processus de régénération nerveuse et elle est fréquemment observée suite à une neurorraphie.
Anesthésie : Absence complète de la détection et de la perception d’un stimulus. Cela inclut les
stimuli mécanoréceptifs et les stimuli nociceptifs. L’anesthésie est habituellement associée à un traumatisme nerveux sévère qui interrompt l’intégrité des axones. La récupération sensitive suite à une anesthésie est lente et imprévisible.
Dysesthésie : Il s’agit d’une altération de la sensibilité dans laquelle la détection et la perception
anormales d’un stimulus peuvent être perçues comme étant déplaisantes et douloureuses. La dysesthésie présente les mêmes caractéristiques que la paresthésie mais il y a de la douleur surajoutée qui peut être spontanée ou déclenchée.
Allodynie : C’est un type spécifique de dysesthésie qui est caractérisé par la sensation d’une
douleur vive et aigüe suite à un stimulus de toucher léger.
Hyperpathie : Il s’agit d’un autre type de dysesthésie caractérisé par la sensation d’une douleur
sourde et quelque peu retardée suite à un stimulus de pression. La douleur de l’hyperpathie persiste même après le retrait du stimulus de pression.
1.9 Classification anatomique des traumatismes nerveux
Les traumatismes nerveux peuvent être classés d’après la situation anatomique du nerf lésé. Les traumatismes peuvent être infligés à un nerf qui a un trajet intra-osseux ou à un nerf qui chemine au sein des tissus mous. La distinction est importante puisque le pronostic et la prise en charge diffèrent selon le cas.
1.9.1 Traumatismes nerveux intra osseux
L’environnement dans lequel circule le nerf a une influence sur sa susceptibilité au traumatisme. De plus, cela a également une influence sur le pronostic de récupération et sur le moment où doit être
