Fonds bibliographique Sir James Reason - Une vie dans l’erreur

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Fonds bibliographique Sir James Reason - Une vie dans

l’erreur

Justin Larouzée, Franck Guarnieri

To cite this version:

Justin Larouzée, Franck Guarnieri. Fonds bibliographique Sir James Reason - Une vie dans l’erreur. [Rapport de recherche] CRC_WP_2015_25, MINES ParisTech. 2015, 16 p. �hal-01114474�

PAPIERS DE RECHERCHE WORKING PAPERS SERIES

CRC_WP_2015_25 (Janvier 2015)

FONDS BIBLIOGRAPHIQUE SIR JAMES REASON

UNE VIE DANS L’ERREUR

Justin Larouzée et Franck Guarnieri

CENTRE DE RECHERCHE SUR LES RISQUES ET LES CRISES MINES ParisTech

PSL - Research University Rue Claude Daunesse CS10207 06904 Sophia Antipolis Cedex, France

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CENTRE DE RECHERCHE SUR LES RISQUES ET LES CRISES MINES ParisTech

PSL - Research University Rue Claude Daunesse CS 10207 06904 SOPHIA ANTIPOLIS Cedex, France

1

Fonds bibliographique Sir James Reason

Une vie dans l’erreur1 Justin Larouzée et Franck Guarnieri

Centre de recherche sur les Risques et les Crises MINES ParisTech – PSL Research University

(Janvier 2015) Résumé :

Ce papier de recherche présente la création d’un fonds bibliographique « Sir James Reason ». Psychologue anglais, James Reason est mondialement célèbre pour sa taxonomie de l’erreur humaine et son modèle étiologique de l’accident connu sous le nom de Swiss Cheese Model (SCM). Ce Papier de Recherche propose une courte biographie et une explication des principaux fondements des modèles de Reason avant de présenter la liste exhaustive des travaux publiés par Reason.

Mots clefs : James Reason, Erreur Humaine, Modèle, Accident organisationnel, Fonds bibliographique.

1. Biographie de James Reason

Si les auteurs scientifiques sont faits pour être lus et cités, quelques repères sur leur itinéraire académique et professionnel nous rapprochent d‘eux, nous éclairant ainsi sur leurs objets de recherche voire sur les processus même de leur analyse. La biographie qui suit permet de livrer quelques informations sur l‘auteur afin de replacer ses différents travaux dans son itinéraire de chercheur et dans le contexte d‘une époque.

James Reason est né en Angleterre, près de Londres, le 1er mai 1938. Il débute des études en médecine, mais réoriente sa carrière académique vers la psychologie. La petite histoire raconte qu‘il aurait pris sa décision, assis dans une cafétéria située à proximité d‘un grand hôpital psychiatrique de Londres, foudroyé par le charme d‘un groupe d‘étudiantes en psychologie appliquée. Quelques années plus tard, il épousera l‘une d‘entre elles.

Diplômé de l‘Université de Manchester en 1962, le jeune psychologue travaille sur l‘ergonomie des cockpits pour l‘Institut de médecine aéronautique de la Royal Air Force à Farnborough (de 1962 à 1964) puis de l‘Institut de médecine U.S. Naval Aerospace en Floride. En 1967, il soutient une thèse de psychologie consacrée au mal des transports à l‘Université de Leicester.

De 1967 à 1976, Reason conduit de nombreuses recherches sur la désorientation sensorielle et le mal des transports à l‘Université de Leicester avant de rejoindre, en 1977, l‘Université de Manchester en tant que professeur de psychologie.

1 _{Ce sous-titre, « Une vie dans l‘erreur » est un clin d‘œil à l‘ouvrage de James Reason, A Life in Error: From Little}

2 De 1977 à 1987, Reason étudie les erreurs du quotidien. Contemporain de Don Norman ou Jens Rasmussen, il voit dans l‘étude de ces dysfonctionnements cognitifs (de l‘attention, de la mémoire) des clefs d‘étude du fonctionnement nominal du cerveau. Ces travaux l‘amènent à participer à un cycle de conférences internationales relatives à l‘erreur humaine, financées par l‘OTAN. Reason y noue des liens avec des professionnels issus de l‘industrie et de l‘ingénierie, notamment avec l‘ingénieur nucléaire américain John Wreathall.

La collaboration de Reason et Wreathall fera naître, en 1990, un modèle d‘accident organisationnel. Ce modèle évoluera jusqu‘en 2000 où il sera publié dans la revue médicale anglaise BMJ sous la forme du Swiss Cheese Model. Ce modèle « du fromage Suisse » est l‘un des plus utilisés par les préventeurs et dans les enquêtes accidents.

Reason poursuit d‘une part ses travaux de recherche appliqués à la sécurité industrielle et l‘enseignement de la psychologie. En 2001, il devient professeur émérite de l‘Université de Manchester. Sa longue carrière scientifique (1967-2013) lui a valu de nombreuses reconnaissances, il est notamment membre de la Bristish Psychological Society, de la Royal Aeronautical Society, de la Bristish Academy, du Royal College of General Practitioners. En 2003, il est nommé Commandeur de l‘ordre de l‘Empire Britannique, prestigieuse distinction reconnaissant l‘apport de ses travaux dans la réduction des risques dans le milieu hospitalier (Guarnieri & Besnard, 2013 ; Larouzée et al., 2014).

Le(s) modèle(s) de James Reason

Si il est coutume de parler « du » modèle de Reason en évoquant implicitement le Swiss Cheese Model (figure 2), il conviendrait de parler « des » modèles de Reason (Larouzee & Guarnieri, 2014). Le Swiss Cheese Model étant le fruit d‘itérations successives depuis la publication, en 1990 (Reason, 1900), d‘un premier modèle d‘accident organisationnels. Reason a progressivement évolué de l‘étude du mal des transports à celle des erreurs quotidiennes (avec un spectre universitaire) pour « basculer » à la fin des années 1980, dans le champ de la sécurité industrielle.

Ayant collaboré avec un ingénieur nucléaire américain John Wreathall, il publie dans son livre L’Erreur Humaine une théorie explicative des accidents basée sur un modèle en cinq éléments de tout système productif. Pour Reason et Wreathall, qu‘une organisation appartienne aux secteurs primaire, secondaire ou tertiaire, elle repose sur :

1) Des décideurs de niveau politique, concepteurs et haut management du système. Ils définissent les objectifs du système, allouent les moyens (finances, équipement, ressources humaines) en fonction de ces objectifs et cherchent à maximiser la production et la sécurité.

2) Une chaîne managériale, spécialisée par départements (maintenance, opérations, transverse) qui décline la stratégie du niveau supérieur.

3) Des pré-conditions, à savoir des opérateurs qualifiés, une technologie et des équipements adéquats. Elles sont garantes de l‘équilibre entre productivité et sécurité. 4) Des activités productives synchronisant les opérateurs et les machines dans le temps.

5) Des défenses, constituées d‘un ensemble de mesures de protections visant à maintenir le système opérationnel dans un environnement « à risques » (industriels, naturels, etc.).

3 L‘accident peut se comprendre comme la combinaison complexe (et indésirable) de défaillances de ces cinq niveaux. L‘apport majeur est la distinction de ces défaillances (techniques, humaines et organisationnelles) entre des conditions dites latentes (éloignées dans le temps et l‘espace de l‘accident) et des erreurs dites actives (commises par l‘opérateur de première ligne).

Si le modèle met en exergue des liens causaux et chronologiques, il intègre une dimension systémique (souvent négligée ou incomprise) dans la complexité, non linéaire, des effets des conditions latentes. En 1993, une première évolution du modèle introduit un lien entre l‘état des défenses (barrières) du système et des contingences organisationnelles (figure 1).

Figure 1 : Modèle d’accident organisationnel. Si les barrières d’un système peuvent être

affectées directement par les décisions managériales (chemin du bas), ces décisions peuvent diffuser dans l’organisation (chemins du haut), créant dans les espaces de travail les précurseurs aux erreurs ou violations (erreurs actives) des opérateurs. (D‘après

Reason, 1993).

Cette vision de l‘accident porte la thèse de Reason qui deviendra le paradigme dit de l‘accident organisationnel, elle peut se résumer ainsi :

- Certains processus organisationnels (décisions concernant le planning, la conception, les budgets, la maintenance) ont des conséquences indésirables et créer des défaillances,

- Ces défaillances dites latentes se diffusent dans les diverses structures organisationnelles jusqu‘aux espaces de travail où elles créent des conditions locales (sous-effectif, incidents techniques, objectifs contradictoires, etc.) qui augmentent les probabilités d‘erreurs.

- Ces actes non-sûrs sont liés à la combinaison des dispositions du système (conditions locales) et de son environnement (monde extérieur). Bien que de nombreux actes non-sûrs soient susceptibles d‘être commis (erreur humaines), ils restent souvent sans conséquences, le système étant doté de barrières de défenses (techniques, humaines et organisationnelles).

- Toutefois, les barrières, les audits sécurité, les normes et les procédures peuvent également être affaiblies par les défaillances latentes ou les erreurs actives (erreur, violations).

- L‘accident organisationnel survient lorsqu‘une erreur active se combine avec un ensemble de conditions latentes et que les barrières n‘assurent pas (ou plus) la protection du système.

En 1997, Reason publie dans un livre intitulé Managing the Risks of Organizational Accidents (Reason, 1997) une évolution simplifiée de son modèle. Celle-ci ne conserve les

4 trois composantes de base d‘un accident (un danger, un enjeu, des défenses altérées) pour mettre l‘accent sur les deux usages principaux que sont les enquêtes accidents (a posteriori) et les démarche de prévention (a priori). Cette période correspond à une quête de pragmatisme pour le psychologue dont les travaux sont résolument orientés vers le monde industriel. Ce livre sera d‘ailleurs chaleureusement accueilli par la communauté des préventeurs pour sa visée pratique.

En 2000, Reason publie une ultime version du modèle (Reason, 2000). Simplifiée à l‘extrême et mnémotechnique, cette évolution symbolise les barrières par des tranches de gruyère dont les trous représentent les défaillances. Il faut considérer ces trous comme dynamiques (leurs tailles et leurs positions évoluent dans le temps au grès des audits, maintenances, erreurs, etc.). L‘accident, symbolisé par une flèche, n‘est alors possible qu‘en cas d‘alignement de ces trous (figure 2).

Figure 2 : Le modèle dans sa version populaire dite Swiss Cheese Model. (Reason, 2000)

Si la simplicité de cette représentation a soulevé depuis le milieu des années 2000 de nombreuses critiques (e.g. Young et al., 2004 ; Dekker, 2006), celle-ci a surtout permis la diffusion du modèle à de nombreux milieux industriels et le passage du paradigme de l‘erreur humaine (l‘opérateur responsable de l‘accident) à celui de l‘accident organisationnel.

Références

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5

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6

Les références du fonds bibliographique James Reason

Le CRC de MINES ParisTech, en grande partie avec les travaux de thèse de Justin Larouzée, a constitué un fonds bibliographique des publications de James Reason (figure 3). Cette base était, à notre connaissance, inédite à ce jour. Elle rassemble à ce jour 135 références2_{. Les références en gras}

correspondent aux ouvrages dont Reason est auteur principal.

Figure 3 : Histogramme des publications de James Reason. Sur la base de ces travaux d’étude bibliographique, un

découpage de ses publications en cinq phases articulées a été proposé (Larouzée et al., 2014).

James Reason, auteur principal

 Reason, J. (1967). Relationships Between Motion After-effects Motion Sickness Susceptibility and" receptivity": University of Leicester.

 Reason, J. (1968a). An investigation of some factors contributing to individual variation in motion sickness susceptibility. Ministry of Defence, Air Force Department.

 Reason, J. (1968b). Relations Between Motion Sickness Susceptibility, The Spiral After‐Effect And Loudness Estimation. British Journal of Psychology, 59(4), 385-393.

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 Reason, J., & Benson, A. (1968d). Individual Differences In The Reported Persistence Of Visual And Labyrinthine After‐Sensations, And Of Exponentially

2

7 Decaying Visual And Auditory Signals. British Journal of Psychology, 59(2), 167-172.

 Reason, J. (1969a). Individual Differences In Motion Sickness Susceptibility: A Further Test Of The ‗Receptivity‘hypothesis. British Journal of Psychology, 60(3), 321-328.

 Reason, J. (1969b). Sickness in space. New Scientist. 2 october, 28-31.

 Reason, J. (1969c). Motion sickness—some theoretical considerations. International Journal of Man-Machine Studies, 1(1), 21-38.

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 Reason, J., & Graybiel, A. (1969b). An Attempt To Measure The Degree Of Adaptation Produced By Differing Amounts Of Coriolis Vestibular Stimulation In The Slow Rotation Room: DTIC Document.

 Reason, J. (1970). How stongly do you feel? New Society, 23 april. 678-682.

 Reason, J. (1970b). Motion sickness: a special case of sensory rearrangement. Advancement of science, 26(130), 386.

 Reason, J., & Graybiel, A. (1971). The effect of varying the time interval between equal and opposite Coriolis accelerations. British Journal of Psychology, 62(2), 165-173.

 Reason, J. (1972). Some correlates of the loudness function. Journal of Sound and Vibration, 20(3), 305-309.

 Reason, J., & Graybiel, A. (1973). Factors contributing to motion sickness susceptibility: Adaptability and receptivity (Adaptability and receptivity factors affecting motion sickness susceptibility in pilots). AGARD Predictability of Motion Sickness in the Selection of Pilots 15 p.

 Reason, J. (1974). Man in motion: The psychology of travel. London: Weidenfeld.

 Reason, J. (1974). Motion Sickness And Mechanism Of Protective Adaptation. Paper Presented At The Bulletin Of The British Psychological Society.

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 Reason, J. (1987e). Cognitive aids in process environments: prostheses or tools? International Journal of Man-Machine Studies, 27(5), 463-470.

 Reason, J. (1987f). Collective planning and its failures. New Technology and Human Error. Wiley, New York.

 Reason, J. (1987g). Generic error-modelling system (GEMS): A cognitive framework for locating common human error forms. New technology and human error, 63, 86.

 Reason, J. (1987h). The psychology of mistakes: a brief review of planning failures. New Technology and Human Error. Chichester: Wiley.

 Reason, J. (1988a). Errors and evaluations: the lessons of Chernobyl. Paper presented at the Human Factors and Power Plants, 1988., Conference Record for 1988 IEEE Fourth Conference on.

 Reason, J. (1988b). Framework models of human performance and error: a consumer guide. Paper presented at the Tasks, errors, and mental models.

 Reason, J. (1988c). Modelling the basic error tendencies of human operators. Reliability Engineering & System Safety, 22(1), 137-153.

 Reason, J. (1988d). Stress and cognitive failure. In S. Fisher & J Reason (Eds) Handbook of life stress, cognition and health. Chichester: Wiley.

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 Reason, J. (1993c). The identification of latent organizational failures in complex systems Verification and validation of complex systems: Human factors issues (pp. 223-237): Springer.

 Reason, J. (1994). Choice in action. Decision making in action: Models and methods. Gary A. Klein, Judith Orasanu, Roberta Calderwood and Caroline E. Zsambok (Eds). Ablex Publishing Corporation, Norwood, New Jersey, 1993. No. of pages: 480. ISBN 0‐89391‐943‐8 (paper). Price£ 41.40. Applied Cognitive Psychology, 8(6), 615-616.

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James Reason, co-auteur

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FONDS BIBLIOGRAPHIQUE SIR JAMES REASON

UNE VIE DANS L’ERREUR

Mots-clés : James Reason, Erreur Humaine, Modèle, Accident organisationnel, Fonds bibliographique

Résumé

Ce papier de recherche présente la création d’un fonds bibliographique « Sir James Reason ». Psychologue anglais, James Reason est mondialement célèbre pour sa taxonomie de l’erreur humaine et son modèle étiologique de l’accident connu sous le nom de Swiss Cheese Model (SCM). Ce Papier de Recherche pro-pose une courte biographie et une explication des principaux fondements des modèles de Reason avant de présenter la liste exhaustive des travaux publiés par Reason.

Justin LAROUZÉE MINES ParisTech PSL - Research University CRC - Centre de recherche sur les Risques et les Crises rue Claude Daunesse, CS 10207 06904 Sophia Antipolis Cedex, France Franck GUARNIERI MINES ParisTech PSL - Research University CRC - Centre de recherche sur les Risques et les Crises

rue Claude Daunesse, CS 10207 06904 Sophia Antipolis Cedex, France