ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DU PROGRAMME D’INTERVENTION « CO-NAÎTRE » AUPRÈS DE MÈRES ET D’ENFANTS
EXTRÊMEMENT' PRÉMATURÉS
Thèse présentée
à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval
pour l’obtention
du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)
ÉCOLE DE PSYCHOLOGIE FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES
UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC
JUILLET 2002
RÉSUMÉ COURT
« Co-Naître » est un programme d’intervention dyadique s’adressant à des enfants très prématurés et à leur mère. Il est appliqué en milieu familial au cours du troisième trimestre de vie de l’enfant (entre six et neuf mois corrigés pour la prématurité). L’intervention implique quatre rencontres et cherche à accroître la sensibilité maternelle et la qualité des interactions mère-enfant. Une étude expérimentale utilisant un protocole prétest/posttest avec groupe contrôle est effectuée auprès de 34 dyades mère-enfant prématuré pour en déterminer son efficacité. Les résultats indiquent que le programme d’intervention « Co- Naître » est efficace pour modifier significativement la sensibilité des mères du groupe intervention comparativement aux mères du groupe témoin. Par contre, le programme d’intervention ne permet pas d’améliorer l’harmonie des échanges mère-enfant. La discussion tente d’expliquer l’effet différentiel des résultats et examine les perspectives cliniques du programme. L’ensemble des données indiquent que !’intervention «Co- Naître » a un impact plutôt favorable auprès des dyades mère-enfant prématuré.
RÉSUMÉ LONG
Le programme « Co-Naître » est une intervention dyadique impliquant des enfants ayant vécu une naissance avant terme ainsi que leur mère. Ce programme vise à optimiser les interactions mère-enfant prématuré et à affiner la capacité de la mère à détecter et répondre aux signaux de son enfant. Π s’agit d’une intervention ciblée et de courte durée qui utilise des manipulations précises et des procédures explicites agissant sur les comportements interactifs des couples mère-enfant
L’intervention « Co-Naître » est appliquée en milieu familial au cours du troisième trimestre de vie de l’enfant prématuré (entre six et neuf mois corrigés pour la prématurité). Le programme ne vise pas !’établissement d’une relation thérapeutique, il représente plutôt une occasion pour la mère d’apprendre à mieux connaître son enfant et à développer une meilleure compréhension de ses besoins et ses signaux de communication.
Une étude expérimentale a été menée auprès d’une population de mères et d’enfants extrêmement prématurés (moins de 29 semaines d’âge gestationnel) pour évaluer l’efficacité du programme « Co-Naître ». Les sujets du groupe intervention sont comparés à ceux du groupe contrôle, avant et après !’intervention, en fonction de deux mesures dépendantes : la sensibilité maternelle et la qualité des interactions mère-enfant (N=34).
L’intervention « Co-Naître » a pour effet d’accroître la sensibilité maternelle, c’est-à-dire de favoriser une meilleure détection et reconnaissance des signaux de l’enfant par la mère. Elle semble aussi prévenir une diminution de la sensibilité maternelle survenant vers la fin de la première année de vie chez les mères de grands prématurés. Le programme d’intervention est d’une efficacité relative pour améliorer la qualité des interactions mère- enfant prématuré. Au plan statistique, « Co-Naître » a un faible impact sur l’harmonie des échanges mère-enfant mais la tendance des résultats et l’examen des données individuelles illustrent l’utilité de cette intervention.
La discussion aborde l’effet différentiel des résultats, les limites méthodologiques, les perspectives cliniques du programme d’intervention ainsi que l’évaluation de ses modalités d’application. Malgré le manque de concordance entre les deux mesures dépendantes de la recherche, l’ensemble des données indiquent un effet plutôt favorable du programme « Co- Naître » auprès des dyades mère-enfant prématuré.
AVANT-PROPOS
Je suis désolée car je vais être longue! Comme l’avant-propos est le seul endroit de la thèse où je peux écrire sans contraintes, je vous suis reconnaissante de me laisser saisir cette opportunité...
Pour moi, ce doctorat a été pénible et laborieux. Comme il a été très long (plus de 6 ans), je dois avouer que j’ai eu peur de ne pas me rendre jusqu’au bout et j’ai souvent douté. Heureusement, l’évolution de la thèse a été entrecoupée de la naissance de mon premier enfant et d’un internat clinique stimulant, ce qui m’a permis de me ressourcer suffisamment pour la compléter. Avec le dépôt, je ressens surtout un immense soulagement, le plaisir d’achever enfin le processus doctoral est décoloré par la pression et la fatigue. Je ressens aussi beaucoup de fierté car ce qui, au départ, n’était qu’un simple souhait de travailler sur un projet d’intervention avec des parents et des enfants s’est concrétisé et il a été mené à terme. Malgré les déboires et les questionnements, je peux affirmer que ce doctorat m’aura donné de nombreux acquis. J’ai appris à mieux écrire, j’ai appris à développer mon esprit de synthèse (imaginez avant!) et à articuler ma pensée. J’ai surtout appris la persévérance, l’autonomie et la détermination. Grâce à cette thèse, je suis devenue plus réfléchie, plus mature et j’ai gagné en confiance en moi et dans la vie. J’ai appris à me débrouiller et à surmonter des obstacles qui ont été tellement nombreux. C’était une grande ambition et un défi considérable d’accomplir un doctorat puisque les incertitudes, l’anxiété et les découragements ont été présents à tous les jours ou presque! Je veux prendre le temps de ־remercier tous ׳ceux quim’ont aidé à faire cette traversée et ils sont nombreux. Je suis si heureuse d’arriver au quai et je veux partager avec eux cet achèvement.
D’abord, voici quelques importants protagonistes de cette thèse...
« Les enfants naissent pour que viennent au monde les parents ». Sans les petits enfants prématurés recrutés, cette thèse n’aurait pas été rendue possible. Un grand merci aux familles qui ont participé à 1 ’expérimentation. Que dire sur leur contribution à cette thèse sinon qu’elle fut indispensable? Je les remercie tous de m’avoir laisser entrer chez-eux, de m’avoir donné accès à leur vécu et d’avoir partagé des minutes de vie et d’interactions. Je veux leur signifier ma gratitude pour leur confiance, pour l’espoir et ces belles histoires
d’amour avec ces enfants magnifiques! Je suis devenue plus humaine et plus riche à leur contact.
Je remercie Francine Lefebvre, médecin spécialisée en néonatalogie à l’Hôpital Sainte- Justine pour son aide et l’accès aux petits bébés prématurés de moins de 29 semaines d’âge gestationnel. Dr. Lefevbre, votre contribution à la réussite du projet est immense et votre appui a été très apprécié.
Dans le même souffle, je remercie aussi Jocelyne Vallée, infirmière de recherche à l’Hôpital Sainte-Justine, pour son aide précieuse dans les dossiers et les sujets de cette recherche. Son sourire et sa générosité ont été reçus avec joie.
Je remercie le CQRS pour la bourse d’études de quatre ans qui a été très utile. C’est valorisant et motivant de recevoir une bourse d’excellence de la sorte, et ce fut sans contrefit un élément influent sur ma décision d’entreprendre des études doctorales.
Il est impossible de relater les milliers d’heures passées devant !’ordinateur, mais je dois dire que j’ai développé une certaine complicité avec cette machine! Je suis consciente de ma chance d’avoir bénéficié de la technologie avancée car j’ai beaucoup utilisé !’informatique et ses ressources durant mes études doctorales, malgré les frustrations qu’elle entraîne parfois dans son sillage! Grâce à l’Internet, aux logiciels comme SPSS et Word, j’ai pu réaliser cette thèse sans jamais habiter dans la ville où j’étais inscrite à l’université.
Les membres du comité de thèse qui-m 'ont suivi dans l’épopée de « Co-Naître » sont aussi de grands acteurs dans ce doctorat...
A Charles M. Morin : je vous remercie pour votre apport, toujour judicieux, sur les aspects scientifiques et cliniques de la recherche. J’ai apprécié vos commentaires pertinents sur la méthodologie.
À Christiane Piché : merci de m’avoir poussé à approfondir certaines idées et pour tous ces commentaires qui m’ont questionnée sérieusement. J’ai beaucoup appris de votre rigueur et de votre clairvoyance. Merci aussi pour les encouragements.
À George Tarabulsy : merci beaucoup pour le support et les sourires mais aussi pour vos idées audacieuses et votre vision très perspicace des interactions mère-enfant.
À Réjean Tessier, mon superviseur de thèse : je ne sais pas comment bien rendre justice à mon directeur de recherche qui est là depuis le tout début. Il est partie prenante du façonnement progressif de la thèse, il a participé et contribué à toutes les étapes. Je lui dois beaucoup. Merci Réjean pour les milliers de corrections, pour les encouragements et ta vision positive de la recherche. Merci d’avoir cru en mes capacités, à l’amélioration possible et de m’avoir formé, malgré les fautes de français et la longueur des textes! Merci pour les téléphones Montréal-Québec, les courriels avec plusieurs documents attachés, les rendez-vous au centre-ville de Montréal entre deux trains... Je suis consciente que la supervision d’une étudiante aussi éloignée ne fut pas toujours commode. Je suis particulièrement contente d’avoir évoluée pendant toutes ces années grâce à ton humanité et ta bonne humeur. Je te remercie de ta patience et de ton enthousiasme en dépit de tout.
Je tiens à remercier tous mes collègues pour leurs contributions...
À Josée : j’ai souvent dit que je suivais tes traces et je suis bien heureuse de t’avoir eu devant moi. Je savais queje pouvais y parvenir car tu es passée par-là. Merci pour ton aide précieuse et ton réconfort.
À Line : une chance que tu étais là pour faire du laboratoire un lieu de socialisation formidable. Merci pour avoir partagé ton expérience et pour ton indulgence envers les nombreux téléphones à la maison pour rejoindre Réjean ! ! !
À Annick, Pascale, Virginie et Paola : merci d’avoir réalisé cette foutue codification longue et pénible... et pour votre soutien et support assidus.
À Marie-Êve et Geneviève : merci de m’avoir aidé à démystifier « Observer »!
J’ai une pensée de gratitude très spéciale pour Pascale Mercier, ma compagne de collecte de données. Chère amie, ton support a été très grand et la qualité de ton travail m’a inspiré. J’ai partagé avec toi de bons moments, malgré tout ce qu’on a pu dire de la collecte de données; je n’oublierai pas les nombreux échanges de matériel, les visites en commun (surtout une dans les Laurentides...!), les heures à faire des tri-de-cartes et ce fameux verglas ! Merci pour ton amitié et ta collaboration jusqu’au dernier posttest.
H y a certaines personnes que j’ai rencontrées au cours du processus qui m’ont soutenu et m’ont aidée à devenir une meilleure étudiante et une meilleure professionnelle. Merci à
Ellen Moss et les étudiants de son laboratoire, les membres de la clinique d’anxiété de Verdun-est, Joane Boucher et mes collègues du Centre de Psychologie des Moulins.
Je souhaite remercier ma famille et mes fidèles amis (es) pour leur support...
À Nathalie : tu as toujours vu plus loin que mes inquiétudes et mes frustrations, tu m’as supporté, tu m’as écouté, tu m’as aidé à ne pas lâcher et tu m’as réconforté cent fois. Merci pour ton amitié sincère, ma sœur.
À Véronique : merci pour ton enthousiasme et pour m’avoir dit plusieurs fois que je serais un jour une « vraie » docteure. C’est un des commentaires le plus stimulant que j’ai reçu... venant de toi surtout !
À Julie : nous avons vécu ensemble plusieurs déboires des études graduées. Je te remercie pour tes encouragements appropriés et pour m’avoir partagé ton expérience. Je savais que c’était possible de ne pas compléter un doctorat et d’en survivre très bien, et cela m’a été très utile.
À Marie-Chrystine : merci pour ton amitié qui dure depuis toujours...
À Claudine : j’aimerais te remercier pour ton support constant et tes encouragements. Je pense particulièrement à une discussion téléphonique qui m’a bien aidé en 1997 alors que j’était au bord de l’abandon! Merci aussi pour de m’avoir incité à devenir une clinicienne,
c’est vrai que c’est palpitant.
Merci également à Éric, France, Mylène et Ken pour leur soutien formidable... ainsi que mes collègues d’internat : Isabelle Tétreault, Isabelle Boivin, Marie-France Marcoux et Luc Lecavalier. Merci à Louise pour son assistance et les répits « gardiennage ». Je pense enfin à ma copine de la « 20 » Caroline Tremblay avec qui j’ai partagé de nombreux aller- retour Québec-Montréal!
Je ne peux pas négliger l’influence de ma famille élargie qui m’a toujours supportée et encouragée. Merci à mes oncles et tantes, mes cousines (merci Louis-Philippe pour !’informatique) et mes beaux-parents qui ont aidé de mille façons. J’ai une pensée spéciale pour mes grands-parents qui auraient été si fiers. Je sais que la fougue et la ténacité de ma grand-mère maternelle (Marnée) m’ont inspirée.
II me reste à remercier ma famille immédiate si primordiale dans ce résultat...
À Jean-Michel, mon frère : tu as eu le courage de partir et revenir au Canada. En te regardant, je me suis dit que je pouvais aussi arriver au terme de ce long voyage doctoral ! L’acharnement est de famille.
À Béatrice, ma mère : tu as été pour moi un modèle de passion professionnelle, de persévérance et de courage face aux adversités et aux épreuves. Merci de ton aide abondante, pour ton écoute, pour ton support, pour avoir gardé Ophélie à Québec, pour tes gâteries, pour Γintérêt porté à ma thèse, pour l’aide financière... mais surtout, pour ton amour inconditionnel. Tu as toujours cru en moi et c’est un cadeau fabuleux. Je n’aurais pu accomplir autant de travail et d’études sans le sentiment profond que je suis capable. Et cette confiance, elle me vient de toi maman.
À Gilles, mon père : je te dédie cette thèse papa Sans toi, je n’aurais pu la compléter (ex. SPSS, aide financière, auto, relectures, encouragements, inscriptions de dernières minutes, etc.). Je te remercie de m’avoir transmis et modelé ce goût de me dépasser et d’arriver jusqu’au bout sans pour autant perdre les vraies valeurs familiales. Cet achèvement n’est pas étranger à un jour de 1982 où tu as soutenu ta thèse toi aussi. Je te remercie enfin pour la fierté que tu as dans les yeux et qui m’a stimulée. J’ai toujours su que même sans doctorat, j’en valais la peine... pourtant je tenais à finir cette thèse afin que tu puisses toi aussi célébrer.
Et puis, il y a mes amours...
À mon filleul Nathan qui est venu au monde en cette année de finalisation. Tu es un présent merveilleux, ton visage angélique a été pour moi une source de motivation supplémentaire à ne pas lâcher.
À « Merlot » qui a entendu mes séminaires avant tout le monde même s’il ne semblait pas très intéressé! Il était une présence rassurante à mes côtés tout au long de ces années.
À Ophélie : sans ta naissance, sans le soleil de ton sourire, sans tes grands yeux brans et ton rire, je ne serais pas en train d’écrire ceci car tu m’as procuré l’énergie et la motivation pour continuer. Tu m’as donné l’opportunité de réaliser mon plus grand rêve, celui de devenir mère. Je souhaitais réussir ce doctorat afin que tu sois frère de ta maman, pour te
reçu. Je sais que la double tâche de maman-étudiante n’a pas toujours été facile pour toi et elle m’a amené beaucoup de culpabilité: tu as été gardée, tu as attendu, tu as voyagé et j’ai été une maman tendue et préoccupée bien trop souvent. Si j’ai réussi à combiner les deux rôles, c’est parce que tu en valais plus que la peine. Va jusqu’au bout toi aussi, peu importe ce que tu vas choisir d’accomplir. Je t’aime tellement fort mon trésor.
À Jean : je te dédie aussi cette thèse car tu m’as poussé à poursuivre malgré les difficultés, tu avais la vision de l’achèvement dont j’ai douté si souvent. Il y a eu les renoncements, le manque de temps, le stress, les sacrifices financiers, mes sauts d’humeur ... mais tu as toujours été là, tu m’as soutenu constamment et tu m’as permis de voir clair très souvent. J’ai appris de ta force morale et de ton entêtement. J’ai apprécié ta générosité, ta loyauté et ton assurance. Merci surtout de ton amour si fort et de ta tendresse constante. Je ne l’aurais jamais fini sans toi ce doctorat Maintenant, je suis disponible pour m’investir dans d’autres projets qui nous tiennent à cœur. Je t’aime.
Enfin, à mon deuxième enfant actuellement en gestation : tu représentes mon prochain grand projet de vie. Merci d’être arrivé dans ma vie à un si bon moment...
RÉSUMÉ COURT... ü
RÉSUMÉ LONG...־...iii
AVANT-PROPOS... _.Jv TABLE DES MATIÈRES... x
LISTE DES TABLEAUX... xvii
LISTE DES FIGURES...xix
I INTRODUCTION... ... . .1
II RECENSION DES ÉCRITS... 4
2.1 La prématurité: une condition de naissance à risque...4
2.1.1 La prématurité de naissance... 4
2.1.2 Les particularités neurofonctionnelles des enfants prématurés...5
2.1.3 Les conséquences psychosociales de la naissance avant terme...7
2.1.4 Les échanges mère-enfant prématuré...9
2.1.5 La nécessité de prévenir les dysharmonies interactives... 13
2.1.5.1 Les interactions dyadiques optimales... 13
2.1.5.2 L’importance des réponses maternelles... 15
2.1.5.3 Adopter une approche préventive... 18
2.2 Intervenir avec les enfants prématurés...19
2.2.1 Pour une intervention adaptée aux besoins des enfants prématurés... .20
2.2.2 Une intervention fondée scientifiquement... 21
2.2.2.1 L’approche relationnelle... ... 23
2.2.2.2 L’approche didactique... 24
La démonstration... 25
Modelage des comportements de stimulation... 26
Modelage des comportements sociaux...27
2.2.2.3 L’approche interactive... 29
Les mises en situations interactives... 30
Utilisation de moyens audio-visuels... 33
2.2.3 Recommandations concernant l’efficacité des interventions... 35
2.3 « Co-Naître » : les fondements de !’intervention... 38
2.3.1 La description du programme élaboré... ... 38
2.3.2 Les justifications... 39
2.4 But et hypothèses de recherche... 43
2.4.1 Hypothèse 1 : Efficacité de !’intervention sur la sensibilité maternelle...43
2.4.2 Hypothèse 2 : Efficacité de !’intervention sur les interactions mère-enfant...44
III MÉTHODOLOGIE... ...45
3.1 Sujets... .45
3.1.1 Échantillonnage...45
3.1.2 Éligibilité et randomisation... 45
3.1.3 Caractéristiques sociodémographiques des sujets... .46
3.2 Schème de recherche... 48
3.3 Procédures d’évaluation... 48
3.4 Programme d’intervention « Co-Naître »... .49
3.4.1 Structure du programme...50
3.4.2 Protocole des visites...50
3.4.2.1 Rencontre 1... 50
3.4.2.2 Rencontre 2... 50
3.4.2.3 Rencontre 3... 50
3.4.2.4 Rencontre 4... 51
3.4.3 Description des mises en situation... .51
3.4.3.1 Imitation... 51
3.4.3.2 Maintien de !’attention... 51
3.4.3.3 Maintien de !’attention et silence durant les pauses... 52
3.4.3.5 Procédure du visage impassible...52
3.4.3.6 Jeux libres... ...52
3.4.3.7 Jeux enfantins... 52
3.4.3.8 Prise de tours... 53
3.4.3.9 Tâche d’exploration structurée... ...53
3.4.3.10 Situation d’alimentation... 53
3.4.4 Procédures d’intervention... .53
3.4.4.1 Réalisation et enregistrement vidéo des mises en situation... 53
3.4.4.2 Le visionnement des mises en situation : le cœur de !’intervention... 54
3.4.4.3 Les grilles d’auto-observation... 55
3.4.5 Intégrité du traitement... ... 56
3.4.6 Stratégie de maintien de contact dans le groupe contrôle... 57
3.5 Instruments et mesures... 57
3.5.1 Le tri-de-cartes des comportements maternels... 58
3.5.1.1 Entente inter-juges... 60
3.5.2 Les interactions mère-enfant...60
3.5.2.1 Codification des interactions mère-enfant...60
3.5.2.2 Grille de codification des comportements... 61
Comportements de la mère... 62
Comportements de l'enfant... 63
Ajfects_...64
3.5.2.3 Entente inter-juges... 64
3.5.3 Les mesures de contrôle... 65
3.5.3.1 Questionnaire de renseignements généraux...65
3.5.3.2 Échelles de développement de l’enfant de Bayley -2e édition... 65
3.5.3.3 Mesure de la qualité de Γenvironnement familial... 66
IV RÉSULTATS : SENSIBILITÉ MATERNELLE... ... ... 69
4.1 Équivalence des groupes sur les variables de contrôle... .69
4.2 Normalité des distributions et équivalence entre les groupes au prétest sur la sensibilité maternelle... .70
4.3 Impact du programme « Co-Naître » sur la sensibilité maternelle... .71
V RÉSULTATS : INTERACTIONS MÈRE-ENFANT...74
5.1 Réduction et regroupement des comportements interactifs...74
5.1.1 Réduction des comportements interactifs... 75
5.1.2 Regroupement des comportements interactifs...78
5.1.2.1 Regroupement de comportements infantiles... 78
5.1.2.2 Regroupement des comportements maternels... 78
5.2 Les comportements interactifs unitaires... 80
5.2.1 Examen des distributions de données et de T équivalence des groupes au prétest sur les comportements interactifs unitaires...80
5.2.2 Impact du programme « Co-Naître » sur les comportements interactifs unitaires...80
5.3 Les comportements synchroniques...82
5.3.1 Examen de l’équivalence des groupes au prétest sur les comportements synchroniques...82
5.3.2 Impact du programme « Co-Naître » sur les comportements synchroniques... 82
5.4 Analyse séquentielle des interactions mère-enfant...84
5.4.1 La capacité de réponse... 85
5.4.1.1 Examen de !’équivalence entre les groupes au prétest sur la capacité de réponse des mères et des enfants... 85
5 4.1.2 Impact du programme « Co-Naître » sur la capacité de réponse des mères... 85
5.4.1.3 Impact du programme « Co-Naître » sur la capacité de réponse des enfants... 87
5.4.2 La dépendance_____________ .___________________________89 5.4.2.1 Examen de l’équivalence entre les groupes au prétest
sur la dépendance des mères et des enfants... 89
5.4.2.2 Impact du programme « Co-Naître » sur la dépendance des mères... 89
5.4.2.3 Impact du programme « Co-Naître » sur la dépendance des enfants... ... .91
VI DISCUSSION... 94
6.1 Impact du programme « Co-Naître » sur la sensibilité maternelle... 94
6.1.1 Accroissement de la sensibilité maternelle dans le groupe intervention... 94
6.1.2 Diminution de la sensibilité maternelle dans le groupe contrôle...97
6.1.3 Hypothèses rivales à l’efficacité de l’intervention...__________ 98 6.1.3.1 Influence des expérimentatrices sur les scores de sensibilité maternelle... 99
6.1.3.2 La puissance statistique... 100
6.1.3.3 Le tri-de-cartes des comportements maternels...100
6.2 Impact du programme « Co-Naître » sur les interactions mère-enfant...102
6.2.1 Effet !’intervention « Co-Naître » sur les comportements interactifs unitaires._____________________________________ 102 6.2.2 Effet de !’intervention « Co-Naître » sur la synchronie des interactions...103
6.2.3 Effet !’intervention « Co-Naître » sur les probabilités conditionnelles des comportements de la mère et de l’enfant... 103
6.2.4 Hypothèses explicatives de l’efficacité relative de « Co-Naître » sur les interactions mère-enfant_____ __________ 105 6.2.4.1 Considérations méthodologiques... 105
Influence des codificatrices sur les comportements interactifs...105
La puissance statistique circonstanciée...106
Distribution des données... 106
6.2.4.2 Légitimité de la grille de codification des
comportements... 107
Distribution des comportements de la grille,... 107
Degré de précision de la grille... 108
Analyse séquentielle...110
6.2.4.3 Effet différé de Γintervention... 111
6.3 Le lien entre la sensibilité maternelle et les interactions mère-enfant... 112
6.4 Perspectives cliniques... 116
6.4.1 Analyses individuelles des sujets avec la sensibilité maternelle...116
6.4.2 Concordance et contradictions avec les attentes théoriques...118
6.4.3 Les sujets du groupe intervention...119
6.5 Évaluation des modalités de Γintervention « Co-Naître »... 121
6.5.1 Moment de !’intervention... ... 121
6.5.2 Stratégies et modalités d’intervention...122
6.5.2.1 Les principes et les attitudes guidant !’intervention...122
6.5.2.2 Le visionnement avec la vidéo... 123
6.5.2.3 Le protocole des mises en situations... 123
6.5.2.4 La grille d’auto-observation...125
6.5.3 Durée de !’intervention... 125
6.5.4 Lieu de !’intervention...126
6.6 Les forces et les limites de Γexpérimentation... 126
6.6.1 Les limites de la recherche...126
6.6.2 Les forces de la recherche...127
VH CONCLUSION...129
7.1 Recommandations... 131
7.2 Pistes de recherche... 132
.156 .176 178 .180 .184 .186 .188 .196 .198 .219 .224 .226 .229 .233 .236 238 .152 Critères d’évaluation des interventions...
Évaluation des interventions dyadiques... Principes du programme d’intervention « Co-Naître »... Fiche de consentement concernant les coordonnées personnelles Formulaire de consentement... Signification du nom « Co-Naître »... Organisation détaillée des visites d’intervention... Consignes et objectifs des mises en situation... Grille d’auto-observation des comportements... Documents expédiés au groupe contrôle... Liste des items du tri-de-cartes des comportements maternels... Description des jouets utilisés dans les tâches interactives... Grille de codification des comportements maternels et infantiles. Questionnaire de renseignements généraux... Mesure de la qualité de l’environnement familial... Index de risque neurobiologique... Analyses corrélationnelles... ANNEXE A: ANNEXEE: ANNEXE C: ANNEXED: ANNEXEE: ANNEXEF: ANNEXE G : ANNEXE H: ANNEXE I : ANNEXE J: ANNEXE JC : ANNEXEL: ANNEXEM: ANNEXEN: ANNEXE O: ANNEXEP: ANNEXE Q:
47 .48 .58 60 64 65 70 72 76 79
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques des sujets selon le groupe d’appartenance-... Tableau 2 : Devis de recherche... Tableau 3 : Répartition des mesures dans le temps..._____ Tableau 4 : Scores de sensibilité maternelle attribués par chacune des évaluatrices
pour le calcul de l’entente inter-juges... Tableau 5 : Les comportements employés dans la codification des interactions
mère-enfant... Tableau 6 : Entente inter-juges selon les catégories de comportements... Tableau 7 : Comparaison des groupes au prétest sur les variables de contrôle... Tableau 8 : Scores de sensibilité maternelle moyens aux deux temps de mesures selon le groupe d’appartenance... Tableau 9 : Quantité et durée relative moyennes de tous les comportements
codifiés... Tableau 10 : Quantité et durée relative moyennes des comportements regroupés... Tableau 11 : Impact du programme « Co-Naître » sur la durée des comportements
interactifs unitaires... 81 Tableau 12 : Impact du programme « Co-Naître » sur la durée des comportements
synchroniques...83 Tableau 13 : Probabilités conditionnelles au prétest et au posttest : capacité de
réponse des mères... 86 Tableau 14 : Probabilités conditionnelles au prétest et au posttest : capacité de
réponse des enfants... 88 Tableau 15 : Probabilités conditionnelles au prétest et au posttest : dépendance des
mères...90 Tableau 16 : Probabilités conditionnelles au prétest et au posttest : dépendance des
enfants... 92 Tableau 17 : Classification de l’efficacité des interventions dyadiques employant les
interactions mère-enfant comme mesure dépendante selon le degré de
précision de leur grille de codification... 109 Tableau 18 : Comparaison des deux mesures dépendantes de la recherche... 113 Tableau 19 : Différence entre les scores de sensibilité maternelle du prétest et du
posttest de tous les sujets... 117 Tableau 20 : Concordances et contradictions avec les attentes théoriques selon les
groupes... 118 Tableau 21 : Évaluation des interventions dyadiques... 157
Tableau 22 : Corrélations entre les scores de sensibilité maternelle et les durées
proportionnelles des comportements interactifs. 239 Tableau 23 : Corrélations entre les scores de sensibilité maternelle et les durées
proportionnelles des comportements synchroniques 239 Tableau 24 : Corrélations entre les scores de sensibilité maternelle et les
probabilités conditionnelles de la capacité de réponse 240 Tableau 25 : Corrélations entre les scores de sensibilité maternelle et les
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Illustration graphique des fréquences théoriques des comportements d’initiatives et de réponses des mères et des enfants prématurés 11 Figure 2 : Évolution des scores de sensibilité maternelle dans le temps selon les
groupes... . 73 Figure 3 : Illustrations graphiques des effets du programme « Co-Naître ». 93
I INTRODUCTION
Les chercheurs tentent de caractériser, de comprendre et de prédire l’histoire de vie des enfants qui sont nés avant terme depuis plus de 80 ans (Kaplan & Mayes, 1997). Le devenir des enfants prématurés fascine les scientifiques, d’autant plus que la médecine a permis de repousser là limite inférieure d’âge de survie des enfants. Aujourd’hui, des enfants survivent à une naissance survenant à 23 ou 24 semaines après leur conception, alors que la viabilité de ces bébés étaient quasiment nulle il y a une vingtaine d’année.
Les enfants prématurés, particulièrement les grands prématurés, naissent dans des conditions de vie singulières et les risques menaçant leur survie, ou leur qualité de vie, sont réels et élevés. Ces enfants sont donc vulnérables au plan médical et biologique, mais les chercheurs en périnatalogie s’intéressent aussi aux conséquences à plus ou moins long terme de leur développement global. La compétence sociale des enfants nés avant terme est une des facettes étudiées et examinées par des chercheurs en psychologie. Des études récentes, effectuées auprès d’enfants nés prématurément à l’âge de 7 ans et à l’âge de 11- 12 ans (Nadeau, Boivin, Tessier, Lefebvre & Robaey, 2001; Tessier, Nadeau, Boivin & Tremblay, 1997), démontrent qu’en vieillissant les prématurés expérimentent des difficultés sociales notables avec leurs pairs.
Pour expliquer ce phénomène, la littérature actuelle suppose que ces enfants prématurés répètent, dans le temps, des comportements modelés par des interactions dyadiques non optimales avec la mère. Durant la petite enfance, plusieurs chercheurs ont observé des comportements intrusifs et empressés de la mère et des comportements de passivité et de retrait de l’enfant prématuré. L'apprentissage relationnel, qui se fait par l’entremise des échanges réguliers entre la mère et son enfant, a un effet majeur sur le développement de la compétence sociale de tous les enfants. Les patrons interactifs spécifiques développés entre une mère et son enfant prématuré influenceraient la façon dont les enfants interagissent avec les enfants de leur âge et, ils auraient, en conséquence, un effet sur !’adaptation sociale future de ces enfants notamment à l’école.
Il faut aussi considérer le rôle de la maturation neurofontionnelle des enfants prématurés dans leur développement social, surtout auprès des enfants nés avant 29 semaines de
gestation. H a été observé que des atteintes neurobiologiques mineures peuvent entraver le développement social des grands prématurés, comme la capacité d’attention plus limitée.
Dans ce contexte, il est opportun et nécessaire d’intervenir lorsque l’enfant prématuré est encore en bas âge de façon à modifier à long terme son développement social-affectif. Une intervention visant à rectifier ces patrons relationnels non-optimaux de la dyade mère- enfant et cherchant à respecter les spécificités des prématurés a été conçue et administrée dans le cadre de cette étude. Cette intervention vise à accroître la sensibilité de la mère aux signaux de l’enfant et de favoriser des échanges interactifs plus équilibrés dans lesquels autant la mère et l’enfant interviennent et initient des contacts. L’objectif de l’intervention est aussi de ralentir le rythme des échanges et d’encourager la réciprocité des interactions pour s’ajuster aux particularités de la population visée. Cette recherche examine l’effet du programme d’intervention « Co-Naître » impliquant des dyades mère-enfant extrêmement prématuré (moins de 29 semaines de gestation).
Cette étude permettra d’approfondir les connaissances sur le développement social des enfants prématurés. Elle contribuera à positionner «Co-Naître» dans le domaine des interventions précoces et à assurer aux enfants ayant vécu une naissance avant terme un développement plus harmonieux au plan social-affectif. Il s’agit d’évaluer sur le terrain de la pratique, pour la permière fois, le programme d’intervention « Co-Naître » et ses stratégies.
Cette thèse se divise en plusieurs sections respectant les étapes de la démarche scientifique. Le contexte théorique présente un relevé de la littérature pertinente sur la prématurité de naissance et ses conséquences sur les interactions mère-enfant. Cette section inclut une comparaison de plusieurs interventions dyadiques ciblant des enfants nés avant terme et leurs parents. Il importe de bien situer !’intervention « Co-Naître » dans la recherche contemporaine pour mieux juger de son efficacité auprès d’un groupe de dyades mère-enfant extrêmement prématuré. Les hypothèses précises de cette étude sont présentées avant la section décrivant la méthodologie où seront décrits en détails les sujets, les procédures et les mesures employées dans cette recherche. Suite à !'expérimentation, les résultats obtenus sont divulgués selon les deux mesures dépendantes de cette étude : le tri- de-cartes de sensibilité maternelle et les interactions mère-enfant. La section « discussion »
II RECENSION DES ÉCRITS
2.1 La prématurité : une condition de naissance à risque 2.1.1 La prématurité de naissance
Une naissance prématurée survient lorsque le temps de gestation intra-utérin est de moins de 37 semaines complètes (Bennett, 1987). Selon la précocité de la naissance, la prématurité implique un risque plus ou moins important pour le développement de l’enfant. Il est indiqué de parler de prématurité lorsque l’enfant est né à moins de 37 semaines complètes de gestation, de grande prématurité entre 29 et 32 semaines et de très grande prématurité pour une naissance qui survient à moins de 29 semaines d'âge gestationnel. (Rambaud, 2000).
Souvent les expressions « prématurité » et « petit poids de naissance » sont utilisées, à tort, de manière interchangeable dans la littérature scientifique (Wolke, 1991). Le terme « petit poids de naissance » inclut les enfants pesant moins de 2500 grammes à la naissance et le terme « très petit poids à la naissance » ceux ayant un poids inférieur à 1500 grammes (Bennett, 1987; Kramer, 1987; Tessier, Piché, Muckle, Gagnon & Tarabulsy, 1992) et, plus récemment, la catégorie « extrême petit poids » réfère aux enfants nés à moins de 1000 grammes ou, dans certaines études, à moins de 750 grammes. Un enfant peut présenter un petit poids à la naissance et naître à ternie à cause d'un problème de croissance intra-utérin (Bennett, 1987; Kramer, 1987). Comme Tessier et al. (1992) le mentionnent cependant, la grande majorité des cas d’enfants nés avant terme sont également de petit poids ou de très petit poids à la naissance.
La prématurité est à la hausse dans la plupart des pays industrialisés. Au Canada, depuis 1981, le pourcentage d’enfants prématurés a augmenté de 9% (Hamann, 1999) passant de 6,4% des naissances vivantes en 1981 à 7,1% en 1996 (McLaughlin, Rusen & Liu, 1999). Au Québec, le pourcentage de naissance prématurée est comparable à celui du Canada. En
1996, le taux de grande prématurité était de 1,0 pour 100 naissances vivantes au Canada (McLaughlin et al., 1999), et il est analogue pour l’ensemble de toutes les naissances au Québec (Bureau de la statistique du Québec, 1996). L’incidence de la prématurité au Québec et au Canada est comparable à celui de la France, de l’Australie et à d’autres pays
industrialisés (McLaughlin et al., 1999; Qriot, 1999; Rambaud, 2000), mais inférieure aux États-Unis où près de 11% des enfants naissent prématurément
La naissance prématurée est une condition de naissance exceptionnelle qui entraîne de multiples conséquences chez les survivants. Les risques encourus par les prématurés sont d’abord biologiques compte tenu de l’immaturité des grandes fonctions physiologiques à la naissance. Non seulement la prématurité occasionne la majorité de la mortalité néonatale précoce mais elle est aussi responsable de la morbidité à plus long terme, surtout neurologique et pulmonaire (Andrini, 1995; Dusik, 1997; Moutquin & Papiemik, 1990). Comme pour le risque de mortalité, le risque de séquelles graves chez les survivants, en particulier le risque d’infirmité motrice cérébrale, est d’autant plus élevé que l'âge gestationnel est bas (Dehan & Zupan, 1995). La mortalité ou le risque de conséquences graves pour l’enfant augmente en relation inverse avec l’âge gestationnel (Kramer, 1987; McLaughlin et al., 1999). À ce jour, la prématurité est considérée comme l’un des principaux problèmes de santé périnatale dans les pays industrialisés (McLaughlin et al.,
1999).
Les séquelles sont plus ou moins importantes selon l’état de santé du bébé prématuré, son âge gestationnel à la naissance et les crises traversées durant son hospitalisation. Les conséquences sont principalement d’ordre psychomotrices, sensorielles, respiratoires et neurologiques (Qriot, 1999). Les séquelles majeures touchent 20% des enfants survivants de moins de 32 semaines de gestation et de moins de 1500 grammes, alors que les séquelles mineures sont évaluées à 35% chez cette même population (Qriot, 1999). Actuellement, les conséquences des complications néonatales et du risque néonatal expérimentés par les enfants nés avant terme, particulièrement par les grands prématurés, est de plus en plus exploré et considéré dans les hypothèses de recherche contemporaines.
2.1.2 Les particularités neurofonctionnelles des enfants prématurés
Selon Als et Gilkerson (1997), l’activation prématurée des connexions corticales inhibe et interfère dans le développement approprié des certaines fonctions mentales des enfants prématurés. Les domaines cérébraux concernés se situent au niveau préfrontal impliquant essentiellement les processus mentaux complexes, !’attention et la régulation de soi.
En grandissant, les enfants prématurés ou de petits poids sont plus sujets à rencontrer des difficultés de l’ordre des difficultés d’apprentissage et plus spécifiquement dans la régulation de soi et de l’humeur, !’organisation de !’attention, !’utilisation de processus mentaux simultanés, les habiletés nécessitant de la persistance, la capacité à structurer des séquences et à filtrer de !’information, la gestion des transitions et du rythme personnel. Les aspects de l’intégration et la modulation des fonctions motrices et langagières sont aussi affectés (Als & Gilkerson, 1997; Tessier et al., 1997).
Des études de Als et Gilkerson (1997) puis de Sammons et Lewis (1985) soutiennent que la performance neurofonctionnelle des enfants nés avant terme serait attribuable à des particularités cérébrales conséquentes aux expériences uniques vécues par les enfants prématurés. Alors que le cerveau des enfants à terme se développe dans le cadre protégé du ventre maternel, celui des enfants prématurés s’effectue hors de la niche utérine, au moment où cet organe est en train de croître plus rapidement qu’à n’importe quelle période de la vie (Als & Gilkerson, 1997). Le développement de l’arbre de connexions des dendrites, un câblage complexe permettant d’établir les liaisons entre chacun des neurones, est un processus qui survient principalement à partir de la vingt-quatrième semaine de gestation (Aïs & Gilkerson, 1997 ; Sammons & Lewis, 1985). Cette arborisation serait dépendante d’un certain nombre de facteurs, incluant l’équilibre du métabolisme du bébé et les stimuli sensoriels subis. Quand les stimulations attendues de l’environnement ne surviennent pas telles que prévues, il se produit une inhibition active des connexions dendritiques en développement. Certaines cellules qui auraient-dû être éliminées sont préservées et, réciproquement, des cellules qui auraient dû être préservées sont éliminées. Comme la structure de base du cerveau se met en place vers la fin de la grossesse (Relier, 1993), les expériences vécues à cette période risquent d’entraîner des modifications structurelles au plan cérébral. Si les stimulations appropriées font défaut ou sont trop intenses, la structure cérébrale correspondante ne pourra se constituer ou elle se façonnera différemment (Relier, 1993).
En somme, le prématuré expérimente un début de vie dans un environnement nutritionnel, sensoriel et émotionnel distinct de !’environnement intra-utérin, à un moment charnière du développement cervical et à un moment où il est vulnérable aux stimuli de son environnement (Als & Gilkerson, 1997; Sammons & Lewis, 1985; Aita, Gélinas,
Besehenes & Goulet, 2000; ; Relier, 1993). Étant trop jeune ou immature pour recevoir autant de stimulations et expérimenter autant d’action, il en subit les répercussions à long terme sur son développement neurofonctionnel Le cerveau conserve tout de même une grande plasticité, une grande souplesse dans les premières années de la vie et des possibilités de compensations importantes mais il semble tout de même affecté par les circonstances spécifiques qu’entraîne la prématurité.
La situation est d’autant plus délicate depuis que la médecine néonatale permet de sauver des enfants de plus en plus jeunes. En effet, à l’heure actuelle des enfants nés à moins de 29 semaines d’âge gestationnel et de très petits poids de naissance survivent et grandissent en étant venus au monde dans des conditions de vie extrêmes, alors qu’ils avaient peu de chance de survie il y a une vingtaine d’années. H est important de savoir que la plupart des conclusions sur les conséquences de la prématurité de naissance proviennent de recherche ayant impliqué des enfants dont la naissance prématurée n’est pas aussi précoce.
2,1.3 Les conséquences psvchosociales de la naissance avant terme
La naissance avant terme, surtout si elle survient très tôt, est un événement de vie ayant d’abord des conséquences d’ordre médical. Elle entraîne des séquelles diverses dont un fonctionnement cérébral distinctif tel que le rapporte la section précédente. La prématurité occasionne aussi des conséquences d’ordre psychosocial et comportemental.
Pour les parents, la naissance prématurée a des répercussions émotionnelles plus ou moins dramatiques selon le cas, sans compter les conséquences sur !’organisation et le fonctionnement familial, le couple et la situation économique des parents (Brazy, 2000 ; Lojkasek, Cohen & Muir, 1994 ; Lowentahl, 1987 ; McCluskey-Fawcett, O’Brien, Thompson & Asay, 1992 ; Odom & Chandler, 1990). Brazy (2000) considère d’ailleurs que, pour un parent, la naissance d’un enfant prématuré constitue une des expériences provoquant le plus haut taux de stress et de détresse émotionnelle de toute une vie. Hyman (1998) souligne que les émotions de terreur, de deuil, d’impuissance et de colère sont usuelles et légitimes chez les parents d’enfants prématurés.
Quant à lui, dès sa naissance, l’enfant prématuré est placé dans une situation délicate puisque sa survie est en jeu et qu’il vient au monde dans des circonstances on ne peut plus singulières. Selon Tavernier (2000) et Relier (1993), les unités de soins néonatales
constituent une situation de vie spécifique, où les enfants expérimentent stress, inconfort et douleur. Certains enfants prématurés éprouveraient une véritable anxiété à l’unité de soins intensifs néonataux. Plusieurs chercheurs se préoccupent de la qualité de l’environnement de soins dans lequel baignent les enfants nés avant terme et évoquent les dangers de la surstimulation visuelle et auditive des nouveau-nés dans ce contexte (Aita & Goulet, 1997; Aita, et al., 2000; Als & Gilkerson, 1997). Bien que nécessaires et inévitables, les conditions de vie des prématurés diffèrent nettement du ventre maternel et elles constituent une expérience exceptionnelle qui influence l’évolution de ces enfants (Sammons & Lewis,
1985).
Pendant leur séjour à l’hôpital et lors des années subséquentes, les enfants prématurés présentent des caractéristiques différentes des enfants nés à terme. Des observations rigoureuses ont montré que les enfants prématurés sont très irritables, particulièrement les enfants plus petits et ayant subis plusieurs complications périnatales (Patteson & Barnard, 1990). Ils ont une moins grande capacité à contrôler leurs différents états (éveil/sommeil) et ils possèdent un patron de réponse « tout ou rien » (Patteson & Barnard, 1990; Sammons & Lewis, 1985). Ils sont généralement moins prévisibles, répondent moins facilement aux stimulations de !’environnement et pleurent plus et de façon plus contrariante (Cmic, Ragozin, Greenberg, Robinson & Basham, 1983; Patteson & Barnard, 1990; Van Beek & Geerdink, 1989). L’équipe de chercheurs composée de Brooks-Gunn, Klebanov et Liaw (1995) mentionnent que les enfants prématurés ou de petit poids présentent moins de persistance à la tâche et qu’ils sont plus distraits. McGehee et Eckerman (1983) mentionnent que les enfants prématurés sont très excitables et hypersensibles; cette situation complique la tâche d’intervention des parents. Selon Brown et Bakeman (1980), les enfants prématurés sont moins gratifiants et difficiles à soigner. De façon générale, l’enfant prématuré présente des comportements complexes durant la première année de sa vie et ils rendent la tâche difficile aux parents (Halper & McLean, 1997; Minde, 1992). Selon Brooks-Gunn et al. (1995), les mères de ces enfants sont plus à risque d’émettre des comportements moins optimaux à cause, en partie, de ces caractéristiques comportementales de l’enfant.
La naissance prématurée est une problématique qui dépasse largement les limites chronologiques de la période néonatale. Les conséquences de la prématurité sont très
marquées dans les premières années de vie et persiste longtemps dans l’enfance (Nadeau et al., 2001 ; Peterson, Vohr, Staib, Cannistraci, Dolberg, Schneider, Katz, Westerveîd, Sparrow, Anderson, Duncan, Makuch, Gore, & Ment, 2000 ; Tessier al., 1997).
Les répercussions de la prématurité au plan psychosocial peuvent être considérées et approfondies aussi, bien du point de vue de l’enfant que selon l’optique parentale ou familiale. 11 est également possible d’examiner les conséquences de cette condition de naissance particulière dans une perspective dyadique, en ciblant directement les interactions entre les parents d’enfants prématurés et les enfants eux-mêmes.
2.1.4 Les échanges mère-enfant prématuré
Quelle est l’influence de la prématurité de naissance sur les échanges entre l’enfant et ses parents? Plusieurs chercheurs ont comparé les interactions mère-enfant prématuré versus les interactions mère-enfant né à terme lors de situations d’observations diverses. De façon constante, des differences sont constatées dans les interactions mère-enfant en fonction du statut néonatal (Brown & Bakeman, 1980; Golberg, 1978; Laganière & Tessier, 2000; Patteson & Barnard, 1990).
De façon générale, l’enfant prématuré est décrit comme un partenaire social qui joue un rôle passif car il répond peu aux efforts dirigés vers lui et engage peu de contacts (Laganière & Tessier, 2000). En interaction sociale avec leur mère, les enfants prématurés sont évalués comme étant moins alertes et moins répondants que les enfants nés à terme (Golberg, 1978). Selon Patteson et Barnard (1990), les enfants prématurés sont hypoactiß et manifestent plus de détournements du regard que les enfante à terme pendant les interactions. Les enfants prématurés contribuent moins au flot interactif comparativement aux enfants nés à terme et ils sont moins engagés dans la communication (Brown et Bakeman, 1980; Wolke, 1991). À quatre mois, les enfants prématurés sont moins attentifs et plus agités que les enfants nés à terme durant une interaction face-à-face et ils répondent moins aux stimulations de leur mère (Field, 1979). Selon Field (1982), les enfants prématurés de cet âge sont moins attentifs à leur mère mais ils ont surtout moins de plaisir durant les interactions que les enfants nés à terme. Vers huit mois, les enfants prématurés sont moins actifs et moins répondants, ils prennent moins d’initiatives, ils vocalisent moins et ils démontrent moins d’affects positifs (Cmic et al., 1983; Wasserman, Allen &
Solomon, 1986). Le comportement passif des enfants prématuré se maintient jusqu’à la fin de la deuxième année de vie, particulièrement les enfants à haut risque (Laganière & Tessier, 2000). Π semble important d’établir que la passivité des enfants prématurés s’accentue en fonction du degré de risque néonatal (Brachfeld, Golberg & Solomon, 1980).
Landry, Smith, Miller-Loncar et Swank (1997) traduisent plus concrètement les observations effectuées auprès des enfants prématurés; elles ont analysé les comportements d’initiation et de réponse chez trois différents groupes d’enfants (enfants à terme, enfants de très petit poids avec une condition médicale à faible risque, enfants de très petit poids à haut risque médical) dans deux situations sociales distinctes (jeu et activités quotidiennes). Les auteurs observent que les enfants à haut risque ont plus de difficulté à « initier » dans les deux situations comparativement aux autres enfants. Les enfants de petit poids à faible risque médical prennent moins d’initiatives seulement quand ils sont dans une situation sociale avec jouets. Selon Landry et al. (1997), les enfants n’ont pas la capacité à formuler des objectifs sociaux quand ils doivent orienter leur attention à la fois sur la mère et sur les jouets puisque la demande attentionnelle est accrue. Cette étude fait ressortir la difficulté, pour un enfant prématuré, de coordonner son attention particulièrement s’il est à plus haut risque médical.
Parallèlement, la plupart des mères d’enfant prématuré investissent de nombreux d’efforts dans le processus d’interaction (Golberg, 1979). Field (1979) rapporte qu’en comparaison aux mères d’enfants à terme, les mères d’enfant prématuré sont plus actives et moins attentives. Elles sont moins répondantes aux besoins de leurs enfants, surtout en ce qui concerne le respect des pauses interactives (Field, 1979). Il semble qu’une grande proportion de mères d’enfants prématurés soient non seulement plus entreprenantes, mais également plus intrusives dans !’interaction avec l’enfant (Patteson & Barnard, 1990). Ces mères sont décrites comme plus directives et contrôlantes envers l’enfant prématuré (Hanzlik & Stevenson, 1986; Landry, Chapieski & Schmidt, 1986). Leroux, Malcuit et Pomerleau (1999) indiquent que les modes de stimulations sociales proposées à des enfants nés prématurément comparativement à un groupe d’enfants nés à terme se distinguent très tôt, dès l’âge de deux mois. La grande implication maternelle et le contrôle employé ne sont pas associés uniquement aux premiers mois de vie de l’enfant prématuré ; ils se
Tessier, 2000).
Selon Field (1979), l’image synthèse d’une expérience interactive mère-enfant prématuré est plutôt navrante : l’enfant est agité et il esquive les regards alors que la mère est active, intrusive et frustrée. Ce portrait dépeint un enfant irrité qui agit et réagit peu, alors que la mère s’anime, contrôle et tente de susciter des réponses. Lester, Hoffman et Brazelton (1985), tout comme Magyary (1983, cité dans Zabielski, 1994) estiment qu’il existe une moins bonne synchronie mère-enfant prématuré dans leurs interactions réciproques, et que ces interactions sont moins mutuellement satisfaisantes que celles des dyades avec un enfant à terme (Halper & Mclean, 1997 ; Miles & Holditch-Davis, 1997). Selon Miles & Holditch-Davis (1997), les interactions mère-enfant prématuré sont peu empreintes de contingences mutuelles. Comme le décrivent Cmic et al. (1983) et Field (1983), les interactions sociales dans une dyade mère-enfant prématuré sont moins empreintes de plaisir et d’affects positifs partagés comparativement aux dyades mère-enfant à terme.
La Figure 1 illustre graphiquement les échanges mère-enfant prématuré typiques conformément aux comportements d’initiative et de réponse. La plupart des enfants prématurés ont une faible fréquence d’initiatives mais ils possèdent une capacité de réponse moyenne. Leur mère possède une grande fréquence de comportements initiateurs et une faible capacité de réponse. Les deux acteurs exécutent donc une mauvaise gestion des deux types de comportements sociaux de base (Landry et al., 1997).
Figure 1. Illustration graphique des fréquences théoriques des comportements d'initiatives et de réponses des mères et des enfants prématurés
L’enfant prématuré est un faible initiateur parce qu’il entreprend peu d’échanges. Les différences neurofonctionnelles décrites antérieurement limitent sa capacité d’agir, il est plus lent pour reconnaître les moments où il peut initier. Il a besoin de plus de temps que les autres bébés pour s’ajuster aux différentes circonstances qui se présentent à lui. Ce délai dans l’évaluation de la situation est un obstacle réel, puisque entreprendre une action ou une tâche est plus exigeant. Le prématuré possède la capacité d’initier des échanges, mais il doit avoir l’occasion de pouvoir la mettre en application. Sa mère est une instigatrice trop prompte et trop excessive dans les interactions avec son enfant prématuré. D’une part, compte tenu de la place que prend sa mère dans !’interaction, l’enfant prématuré a peu d’occasion de prendre son tour dans une interaction. D’autre part, la rapidité d’intervention de sa mère et son empressement ne permettent pas à l’enfant de s’exercer à initier un échange. L’enfant prématuré apparaît véritablement désavantagé face au grand nombre d’initiatives maternelles et la grande structure qu’elle lui impose.
Une des hypothèses pour expliquer les interactions peu contingentes est que le délai mis par l’enfant dans les tâches interactives peut facilement être interprété comme de la passivité, ce qui pousserait la mère à fournir plus de structure et de stimulations. Certains proposent que ces parents mettent en place un style interactif compensatoire impliquant plus de stimulation, plus d’attention et de la surprotection pour contrebalancer les difficultés perçues de l’enfant (Miles & Holditch-Davis, 1997). Les mères d’enfant prématuré utiliseraient des conduites qu’elles croient être appropriées pour l’enfant —(Laganière & Tessier, 2000) alors qu’elles ne le sont manifestement pas.
D’autres chercheurs ont examiné « le stéréotype de la prématurité » ou le « syndrome de l’enfant vulnérable» comme étant des catalyseurs de ce style compensatoire (Stem & Hildebrant, 1986 ; Stem & Hildebrant Karraker, 1990 ; Ingleby & Tanke, 1995 ; Stem, Hildebrant-Karraker, Meldrum-Sopko & Norman, 2000 ; Perrin, West & Culley, 1989 ; Thomasgard & Metz, 1995 ; Thomasgard, Shonkoff, Metz & Edelbrock, 1995). L’enfant né avant terme est souvent décrit comme un enfant vulnérable, fragile, passif, moins attentif, moins attrayant, moins développé et moins stimulant (Stem & Hildebrant Karraker, 1990 ; Ingleby & Tanke, 1995). Ces biais de perception sont vus comme des attentes négatives qui teintent les actions du parent envers l’enfant (Stem et al., 2000). Le danger de ce biais de perception réside dans le processus d ’ auto-confirmation des attentes {expectancy
confirmation process ou self-fulfilling prophecy). Dans ce processus, la mère interprète les comportements de l’enfant en fonction de ses attentes et agit auprès de l’enfant en conséquence, ce qui produit, avec le temps, des comportements infantiles qui vont venir confirmer les attentes initiales de la mère (Stem & Hildebrant, 1990 ; Stem et al, 2000).
À long terme, les conséquences de ce processus sont plutôt nuisibles au développement des enfants prématurés puisqu’il entretient la passivité de l’enfant et la suractivité du parent menant à !’établissement de ce processus connu où chacun confirme à l’autre le bien-fondé de ses comportements. Cette hypothèse est maintenant étayée et elle est utilisée pour expliquer, du moins en partie, certains problèmes de comportements des enfants prématurés observés à un âge plus avancé (Egeland, Planta & O’Brien, 1993 ; Tessier et al, 1997). Les patrons interactifs spécifiques développés entre une mère et son enfant prématuré influenceraient la façon dont les enfants interagissent avec les enfants de leur âge et, ils auraient, en conséquence, un effet sur l’adaptation sociale future de ces enfants notamment à l’école. Dans un contexte où le bébé possède déjà une lenteur dans l’évaluation des situations et où le risque néonatal est une variable importante, le haut niveau d’activité de la mère est défavorable au développement de l’enfant et entraîne des interactions dyadiques peu optimales. Il semble alors tout à fait légitime de tenter de prévenir ces patrons de comportements au moment même où ils émergent, c’est-à-dire durant la petite enfance du bébé prématuré.
2.1.5 La nécessité de prévenir les dysharmonies interactives
Les interactions mère-enfant durant la petite enfance constituent un moment névralgique où l’enfant expérimente la majorité de ses expériences sensorielles et émotionnelles (Moran, Pederson & Tarabulsy, 1996). « Dans la mesure où ces interactions sont positives, qu’elles sont sensibles à l’état et à la capacité de développement et qu’elles sont appropriées à la situation qui se présente, le développement de l’enfant s’effectuera de façon avantageuse » (Moran et al., 1996; p. 92).
2.1.5.1 Les interactions dvadiaues optimales
L’aménagement concret des interactions entre une mère et son enfant se traduit par un enchaînement des conduites d’initiatives et de réponses par l’un et l’autre des partenaires (Landry et al., 1997). Selon les dyades, l’agencement de ces comportements est plus ou
moins rythmé et réciproque. Une «interaction idéale» nécessite !’établissement d’une structure de prise de tours (turn-taking) qui permet aux deux partenaires de créer un dialogue comportemental où chacun prend sa place en alternance (Schaffer, 1977a). La distribution des comportements d’initiatives et de réponses distinguent la qualité des interactions sociales. La succession et l’équilibre des conduites émises par chacun des partenaires représentent un facteur important assurant la qualité de l’échange mère-enfant.
Une interaction optimale doit être non seulement équilibrée mais elle doit également impliquer une dose appréciable de cohérence entre les partenaires, c’est-à-dire des contingences. La contingence sociale se décrit comme la présence d’une relation temporelle entre l’occurrence de deux comportements qui ne sont pas générés de manière aléatoire (Dunham & Dunham, 1995; Moran, Dumas & Symons, 1992; Reber, 1985). Le fait d’être exposé à des échanges sociaux coordonnés favorise le développement pour l’enfant; les contingences procurent un environnement prévisible dans lequel il est plus facile à l’enfant de répondre et de comprendre qu’il peut contrôler la situation (Lafrenière & Dumas, 1992). Pour l’enfant, il est plus important d’expérimenter des comportements réciproques, synchrones et contingents que de recevoir une plus grande quantité de stimulations (Dunham, Dunham, Hursman & Alexander, 1989; Dunham & Dunham, 1990; Dunham & Dunham, 1995; Tronick, 1989).
Il ne faut pas s’attendre à des contingences toujours parfaites entre les partenaires (Golberg, 1978; Schaffer, 1977a; Schaffer, 1977b). Dans une relation optimale, l’enfant vit des périodes de succès interactif (état positif, contingent et coordonné), des erreurs interactives (état mal coordonné) mais, surtout, de fréquentes réparations de ces erreurs interactives (transitions vers des états bien coordonnés) (Tronick & Cohn, 1989; Tronick, 1989). C’est dans ces ajustements aux périodes de contingences et de non-contingences que se démarquent les bonnes des moins bonnes interactions. Selon ce modèle théorique, !’accumulation de succès interactif (expériences contingentes) et de réparations des erreurs interactives amène l’enfant à développer un sentiment d’efficacité personnel et à considérer sa mère comme une personne fiable et digne de confiance et leurs interactions comme une expérience positive (Tronick & Cohn, 1989; Tronick, 1989). C’est le contraire qui se produit pour un enfant qui expérimente des interactions non contingentes non corrigées : les affects négatifs dominent ses interactions puisqu’il fait l’expérience chronique d’erreurs
interactives sans réparations subséquentes. D’ailleurs, l’expérience du visage impassible (Tronick, Buschweiler-Stem, Harrison, Lyons-Ruth, Morgan, Nahum, Sander et Stem, 1998; Tronick, Als, Adameson, Wise & Brazelton, 1978) a permis de comprendre qu’à long terme, si les actions de l’enfant échouent dans son initiative et si la communication n’est pas « réparée », celui-ci se retire et se désengage de !’interaction.
La stimulation sociale contingente serait un élément déterminant du développement social, émotionnel et cognitif de l’enfant (Dunham & Dunham, 1990; Dunham & Dunham 1995; Tronick et al., 1978; Tronick et al., 1998; Tarabulsy et al., 1996). Selon Tronick et al. (1998), les échanges impliquant cohérence et régularité ont le potentiel d’accroître et structurer les états de conscience émotionnels de l’enfant; les conditions de coordination ou de non-coordination sont donc des expériences très puissantes sur le développement d’un enfant.
En résumé, les interactions mère-enfant optimales supposent la présence d’un processus de régulations mutuelles générant des stimulations contingentes et coordonnées en présentant une alternance des conduites des deux partenaires. Comme le relatent plusieurs études scientifiques, les interactions entre la plupart des mères et de leur enfant né prématurément n’engendrent pas un portrait assurant suffisamment de contingences et de prises de tours, d’où la nécessité d’intervenir. Il importe de favoriser davantage des échanges équilibrés et contingents chez les dyades mère-enfant prématuré étant donné que !,apprentissage relationnel, qui se fait par l’entremise des échanges réguliers entre la mère et son enfant, a une portée majeure sur le développement de la compétence sociale de tous les enfants.
2,1,5.2 L’importance des réponses maternelles
Même s’il est établi que, dans une interaction sociale, les deux partenaires s’influencent mutuellement et de manière bidirectionnelle (Bell, 1971; Tronick et al., 1998), la mère représente un élément décisif à l’intérieur du système interactif (Tronick, 1989). C’est à la mère que revient la responsabilité d’établir la structure de prise de tours dans les interactions (Schaffer, 1977a) ou encore de procurer les contingences sociales au bébé. Pour assurer un développement social positif à son enfant, la mère doit être en mesure de bien doser les épisodes d’initiatives et de réponses et elle ne doit pas laisser l’enfant
expérimenter de longs moments d’affects négatifs sans réparations. La qualité des réponses octroyées par la mère représente donc une composante majeure des échanges dyadiques avantageux.
La notion de sensibilité maternelle réfère à l’acuité et à la rapidité des réponses maternelles aux signaux de son enfant. Selon Moran et ses collègues (1996), c’est «... la capacité, (chez la mère), de reconnaître et détecter les signaux de son enfant nécessitant une réponse ou créant une occasion d’interaction, d’y répondre dans un délai convenable et de manière appropriée. » (p. 85). II est possible de définir la sensibilité maternelle comme une expérience de contingences basée sur le pôle maternel de !’interaction dyadique. En pratique, une mère très sensible offre davantage d’occasions de contingences à son enfant qu’une mère insensible.
Il y a quatre composantes importantes à cette définition de la sensibilité maternelle (Ainsworth, Bell & Stayton, 1974). La première est la conscience des signaux de l’enfant qui permet à la mère d’être accessible et mobilisée par tous les signaux de son enfant, même les plus subtils. La deuxième composante est la capacité d’interpréter adéquatement et avec précision ces signaux, sans les altérer ou les distordre en fonction de sa propre perspective. La mère doit savoir identifier et distinguer les messages de l’enfant, qu’il s’agisse d’un nouvel état, d’un changement d’humeur, d’une manifestation d’un besoin, etc. Le caractère approprié de la réponse maternelle est la troisième composante de la sensibilité maternelle. La mère doit répondre de manière adéquate à l’enfant en regard du contenu de !’interaction, de la situation présente ou des demandes de l’enfant. La dernière composante porte sur la relation temporelle entre les comportements maternels et infantiles. La réponse maternelle doit être immédiate ou très rapide pour être jugée sensible, et permettre à l’enfant d’établir le lien entre la réponse de sa mère et son propre signal. Comme le mentionne Schaffer (1977b), la maman doit savoir non seulement comment intervenir mais aussi quand intervenir. Bien au-delà des gestes concrets, être sensible à un enfant requiert de l’empathie et de la flexibilité afin de voir le monde de sa perspective et d’être une ressource autant physique que psychologique pour son exploration de Γ environnement et de son monde social (Ainsworth et al., 1974; Ainsworth, 1982; Moran et al., 1996; Schaffer, 1977a).
Dans la littérature contemporaine, la sensibilité maternelle a été identifiée comme une variable centrale pour prédire la sécurité de l'attachement d’un enfant (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Seifer, Schiller, Sameroff, Resnick & Riordan, 1996; Scheinder- Rosen & Rothman, 1993; Susman-Stillman, Kalkoske, Egeland & Waldman, 1996). Même si la relation entre les deux concepts est maintenant remise en question (De Wolff & van Ijzendoom, 1997; Goldsmith & Alansky, 1987; Seifer et al, 1996; Moran & Pederson, 2000), le degré de sensibilité avec lequel une mère répond aux signaux et à la communication de son enfant est, sans aucun doute, une dimension clef du comportement maternel durant la première année de vie de l’enfant (Ainsworth, 1982).
Considérant que de nombreuses observations rapportent que les mères d’enfant prématuré possèdent une propension à être très actives et directives auprès de leur enfant et que la sensibilité maternelle de ce groupe de mères est jugée inférieure aux mères d’enfant à terme (Moran, Pederson, Pettit & Krupka, 1992; Pederson, Moran, Sitko,Campbell, Ghesquire & Acton, 1990), il semble pertinent d’intervenir sur la sensibilité de la mère. Il est opportun d’accroître sa capacité de détection des signaux de l’enfant de façon à lui permettre de mieux moduler les réponses auprès du bébé et de diminuer ses conduites directives auprès de l’enfant. La sensibilité des mères d’enfant prématuré a d’autant plus avantage à être magnifiée considérant que les bébés prématurés sont réputés pour émettre des indices comportementaux difficile à décoder.
Finalement, il semble indiqué d’intervenir sur la capacité de réponse des mères d’enfant prématurés pour éviter, dans la mesure du possible, l’émergence du phénomène de désengagement parental ou de surmenage. Il faut d’abord savoir que la sensibilité maternelle n’est pas un concept stable dans le temps, et ce pour la plupart de dyades mère- enfant. En effet, Isabella (1993) rapporte un changement dans les comportements interactifs des mères évalués à plusieurs moments lors de la première année de vie de l’enfant. Néanmoins, selon Patteson et Barnard (1990), une discontinuité dans la sensibilité maternelle et dans les comportements interactifs est susceptible de se produire chez les mères d’enfant prématuré parce qu’elles sont plus vulnérables au phénomène de surmenage maternel. Selon Beckwith et Cohen (1983, cité dans Patteson & Barnard, 1990), la mère d’un enfant né avant terme modifierait sa capacité de réponse à mesure que
