Université de Sherbrooke
EFFICACITÉ DES PRÉPARATIONS COLIQUES À DOSES FRACTIONNÉES : UNE REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE
Par Miriam Martel
Programmes de sciences cliniques
Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.)
en sciences cliniques
Sherbrooke, Québec, Canada Septembre 2016
Membres du jury d’évaluation Alain Vanasse, M.D., Ph. D. – Directeur
Alan N. Barkun, M.D., M. Sc. – Directeur, Division de gastro-entérologie, Université McGill et Centre universitaire de santé McGill
Gina Bravo, Ph. D. – évaluateur interne Julie Carrier, M.D., Ph. D. – évaluateur externe
RESUME
EFFICACITÉ DES PRÉPARATIONS COLIQUES À DOSES FRACTIONNÉES : UNE REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE
Par Miriam Martel
Programmes de sciences cliniques
Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du diplôme de maître ès sciences (M. Sc.) en sciences cliniques, Faculté de médecine et des
sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4
Introduction et objectifs: Les préparations coliques sont utilisées pour nettoyer le côlon
avant de subir une coloscopie. Il existe plusieurs types de préparations coliques; celles-ci contiennent du polyéthylène glycol (PEG), du phosphate de sodium (NaP), du picosulfate (PICOS) ou une solution orale contenant du sulfate (OSS). L'administration en doses fractionnées est recommandées par plusieurs études randomisées mais une étude approfondie de la littérature n'a pas encore été effectuée. Notre objectifs est de déterminer l’efficacité des doses fractionnées comparativement à d’autres régimes posologiques, ainsi que le produit optimal et le volume le plus efficace.
Méthode: Nous avons procédé à une recension systématique de la littérature publiée entre
janvier 1980 et mars 2014, à partir des bases de données MEDLINE, Embase, Scopus, CENTRAL et ISI Web of Knowledge. Une méta-analyse a été effectuée en incluant les études randomisées qui comparent des doses fractionnées à des doses administrées uniquement la veille de l’examen (non fractionnées). Ont été exclues les études portant sur une population pédiatrique ainsi que celles portant sur des patients hospitalisés ou atteints d’une affection intestinale inflammatoire. L’issue primaire consistait à déterminer la propreté du côlon. Les issues secondaires sont les effets indésirables,les issues procédurales, la volonté des patients à répéter la préparation colique et le temps requis pour reprendre leurs activités normales.
Résultats: Quarante-sept études randomisées répondant aux critères d’inclusion ont été
répertoriées (n = 13 487 patients). La propreté du côlon était signficativement supérieure avec les doses fractionnées [rapport de cotes (RC) = 2,51; intervalle de confiance à 95 % (IC) = (1,86-3,39)]. Le côlon était significativement plus propre avec les doses fractionnées de PEG [RC=2,60 (1,46-4,63)] de même qu’avec le NaP [RC=9,34 (2,12-41,11)] et le PICOS [RC=3,54 (1,95-6,45)] comparativement aux doses non fractionnées du même produit. La solution de 3 L ou plus de PEG en doses fractionnées a démontré une propreté supérieure à celle du PEG en doses fractionnées de faible volume [RC=1,89 (1,01-3,46)], mais seulement dans les analyses par intention de traitement. La volonté de répéter la préparation colique était supérieur chez les patients ayant reçu des doses fractionnées comparé aux doses non fractionnées [RC=1,90 (1,05-3,46)]; de même, que ceux ayant reçu <3 L de PEG en doses fractionnées comparativement à ceux qui ont PEG ≥ 3L en doses fractionnées [RC=4,95 (2,21-11,10)]. Les différences n’étaient pas significatives pour les autres issues. Conclusion: Les doses fractionnées augmentent le degré de propreté du côlon, en plus d’être le mode d’administration que les patients préfèrent, comparativement aux doses non fractionnées. D’autres études sont nécessaires afin d’évaluer L'OSS et les volumes réduits de PEG.Mots
SUMMARY
Split-Dose Preparations Are Superior to Day-Before Bowel Cleansing Regimens: A Systematic revue and Meta-analysis
By Miriam Martel Clinical sciences program
Thesis presented at the Faculty of medicine and health sciences for the obtention of Master degree diploma maitre ès sciences (M.Sc.) in clinical sciences, Faculty of medicine and health sciences,
Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4 Background & Aims
Bowel preparations are used before a colonoscopy to clean the bowel. There are different regimens of preparing the colon for colonoscopy, including polyethylene glycol (PEG), sodium phosphate (NaP), picosulfate (PICO), or oral sulfate solutions (OSS). Split-dose are recommended in several randomized trials but a thorough literature review has not yet been performed. Our aim was to determine the efficacy of split-dose vs other colon preparation regimens, the optimal products for use, and the most effective preparation volumes.
Methods
We performed systematic searches of MEDLINE, EMBASE, Scopus, CENTRAL, and ISI Web of Knowledge databases, from January 1980 to March 2014. A meta-analysis was done by including all randomized trials that assessed split-dose regimens vs day before colonoscopy preparation. We excluded studies that included pediatric or hospitalized patients, or patients with inflammatory bowel disease. The primary outcome was efficacy of bowel cleansing. Secondary outcomes included side effects, outcomes of procedures, patients’ willingness to repeat the procedure, and the amount of time required for patients to resume daily activities.
Results
We identified 47 trials that fulfilled our inclusion criteria (n=13,487 patients). Split-dose preparations provided significantly better colon cleansing than all day-before preparations (odds ratio [OR], 2.51; 95% confidence interval [CI], 1.86–3.39), as well as day-before preparations with PEG (OR, 2.60; 95% CI, 1.46–4.63), sodium phosphate (OR, 9.34; 95% CI, 2.12–41.11), or picosulfate (OR, 3.54; 95% CI, 1.95–6.45). PEG split-dose preparations of 3L or more yielded greater bowel cleanliness than lower-volume split-dose regimens (OR, 1.89; 95% CI, 1.01–3.46), but only in intention-to-treat analysis. A higher proportion of patients were willing to repeat split-dose vs day-prior cleansing (OR, 1.90; 95% CI, 1.05–3.46) and low-volume split-dose preparations vs high-volume split-dose preparation (OR, 4.95; 95% CI, 2.21–11.10). There were no differences between preparations in other secondary outcome measures.
Conclusion
Based on meta-analysis, split-dose regimens increase quality of colon cleansing and are preferred by patients, compared with day-before preparations. Additional research is required to further evaluate oral sulfate solution-based and PEG low-volume regimens.
Je dédie ce mémoire À Charles; mon mari
À Etienne, Laurence, Gabriel, Noémie et Juliette; nos enfants sans qui la vie ne serait pas aussi exaltante
«Droit devant soi, on ne peut pas aller bien loin.» Antoine de Saint-Exupéry / Le petit prince
Table des matières
Résumé ... ii
Summary ... iii
Table des matières... vi
Liste des tableaux ... vii
Liste des figures ... viii
Liste des abréviations ... ... ... ix
1. Introduction ...1
1.1 Introduction générale ...1
1.2 La coloscopie longue (ou totale) ...2
1.2.1 Description de l’examen ...2
1.2.2 Indications...3
1.2.3 Sédation... 4
1.2.4 Complications ...4
1.3 Les préparations coliques ...5
1.3.1 Polyéthylène glycol ...5
1.3.2 Phosphate de sodium ...7
1.3.3 Picosulfate de sodium ...8
1.3.4 Solution orale de sulfate ...9
1.3.5 Autres facteurs pouvant influer sur la préparation du côlon ...9
1.4 Propreté du côlon ...14
1.4.1 Conséquence d’une mauvaise préparation ...14
1.4.2 Mesure de l’efficacité de la préparation colique ...15
2. Recension des écrits ...22
3. Hypothèse/problématique ...27 3.1 Objectifs ...28 4. Article...30 4.1 Avant-propos ...30 4.2 Résumé: ...31 5. Discussion ...96 6. Conclusion ...103 7. Remerciements ...104
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 – Préparations coliques à base de PEG actuellement disponibles au Canada...7
Tableau 2 – Préparations coliques à base de PICOSS actuellement disponibles au Canada....9
Tableau 3 – Adjuvants les plus communs...12
Tableau 4 – Diète adaptée de Wu et al, 2011...13
Tableau 5 – Exemple d’échelles non validées...16
Tableau 6 – Description des échelles validées...19
Tableau 7 – Mots clés...23
Liste des figures
Figure 1 – Morphologie du côlon...2 Figure 2 – Endoscope pour coloscopie...3 Figure 3 – Diagramme PRISMA...24
Liste des abréviations
ACG : Association canadienne de gastro-entérologie AGEQ: Association des gastro-entérologues du Québec ESGE : European Society of Gastrointestinal Endoscopy
FDA : Food and Drug Administration (Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux)
min : minutes
NaP : phosphate de sodium OSS : solution orale de sulfate PEG : polyéthylène glycol
PICO : Patient, Intervention, Control, Outcome, c.-à-d. caractéristiques du patient, intervention, comparaison, issue
PICOS : picosulfate de sodium
RSOSi : test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles USMSTF : U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
1. Introduction
La qualité de la préparation colique est un déterminant majeur de la qualité de la coloscopie et conditionne sa fiabilité car la présence de résidus fécaux diminue la sensibilité de l’examen en réduisant la visualisation de la muqueuse et pouvant donc par exemple manquer des lésions (polypes ou adénomes) de petite taille. Une mauvaise préparation colique augmente la durée de l’examen et les risques de complications procédurales. (Froehlich et al., 2005). De plus si elle est inadéquate, la procédure devra être répétée.Une bonne préparation colique doit d'être efficace, bien tolérée et sans effets indésirables importants. À ce jour, aucune préparation ne répond à tous ces critères.
1.1 Introduction générale
La coloscopie, généralement effectuée de façon ambulatoire, est considérée comme un acte médical diagnostique ou thérapeutique pour plusieurs indications, allant de l’hémorragie digestive basse à la suspicion de cancer, en passant par la constipation ou la diarrhée chronique. Les programmes de dépistage du cancer colorectal combinés au vieillissement de la population ont un effet cumulatif sur le nombre de coloscopies pratiquées dans les différentes unités d’endoscopies. Au Québec, le nombre total d’endoscopies effectuées s’élevait à 137 153 en 2000, passant à 180 952 en 2007 pour atteindre plus de 200 000 en 2015 (communication personnelle: Josée Parent (présidente AGEQ) et Charles Ménard (Vice-président AGEQ) 28 août 2016). Un facteur déterminant de la qualité de la coloscopie réside dans une bonne préparation du côlon du patient. Une préparation optimale devrait assurer le nettoyage complet de la paroi colique sans laisser de résidus solides ou liquides ni altérer l’aspect de la muqueuse. Elle devrait aussi être facile à ingérer pour le patient et causer un minimum d’inconfort, d’effets indésirables ou d’anomalies électrolytiques.
Dans cette premier section, nous exposons des notions essentielles pour une compréhension complète, bien que non exhaustive, de l’importance des préparations coliques et de leurs modes d’administration. Nous présentons successivement :
2) la description pharmacologique et les mécanismes d’action des préparations coliques actuelles ainsi que d’autres facteurs pouvant influer sur la propreté du côlon (adjuvants, diètes et soutien au patient);
3) la question de la propreté du côlon et de ses conséquences pour le patient et l’unité endoscopique, et les échelles de mesure.
Vient ensuite l’énoncé de la problématique sous forme de questionnement PICO (Patient Intervention, Control, Outcome, c.-à-d. caractéristiques du patient, intervention, comparaison, issue). Enfin, la recension des écrits clôt et précède la présentation de l’article publié dans une revue avec comité de pairs .
1.2 La coloscopie longue (ou totale)
1.2.1 Description de l’examen
Le côlon est la partie du tube digestif située entre la fin du petit intestin et l’anus. Il mesure environ 80 cm et se divise en trois segments : le côlon ascendant (ou droit), le côlon transverse et le côlon descendant (ou gauche). Le côlon sigmoïde et le rectum sont les parties distales du côlon gauche et sont parfois considérés comme des segments distincts, d’après leurs caractéristiques et anatomie particulières. (Voir figure 1)
Figure 1 – Morphologie du côlon
La coloscopie optique est l’examen visuel du côlon qui s’effectue par la manipulation d’une sonde flexible, appelée endoscope. Cette sonde est munie à son extrémité d’un
dispositif à couplage de charge (coupled charge device, ou CCD) qui capte la longueur d’onde de la lumière et qui, après l’avoir convertie en image, la diffuse en haute résolution sur un moniteur. L’endoscopiste (gastro-entérologue, chirurgien, spécialiste en médecine interne ou certains médecins de famille ayant suivi la formation) insère l’endoscope par l’anus, parcourt le côlon jusqu’à la valvule iléo-cæcale. La muqueuse est visualisée lors du retrait de l’instrument. (Voir figure 2)
L’endoscopiste du côlon peut également irriguer des portions du côlon avec de l’eau et aspirer l’eau ou les résidus par le canal opérateur (dans la partie distale) afin de nettoyer la paroi en cas de présence de débris fécaux ou autres artéfacts nuisibles à la visualisation de la paroi colique.
Figure 2 – Endoscope pour coloscopie
1.2.2 Indications
Les coloscopies sont effectuées à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Les indications les plus communes sont les hémorragies digestives basses, la suspicion élevée de cancer, les maladies inflammatoires de l’intestin, les anémies ferriprives, les modifications récentes du transit intestinal, un test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi) positif, la surveillance et le dépistage chez les patients à moyen et haut risque
de développer un cancer colorectal ainsi que l’investigation de la constipation ou de la diarrhée chronique.
La coloscopie demeure la méthode privilégiée de dépistage du cancer colorectal en raison de sa plus grande sensibilité; elle permet une visualisation complète de la muqueuse ainsi que la détection de polypes aussi petits que 1 mm. Cet examen a également l’avantage d’être un outil de détection et de prévention du cancer colorectal par la polypectomie, c’est-à-dire l’extraction de polypes ou lésions précancéreuses.
Depuis 2008, trois sociétés américaines, soit le U.S. Preventive Services Task Force, le Collège américain de gastro-entérologie et le U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (USMSTF) ont publié leurs lignes directrices, recommandant une coloscopie de dépistage dès l’âge de 50 ans et la répétition de celle-ci tous les 10 ans à la suite d’un examen négatif (U.S. Preventive Services Task Force 2008). L’Association canadienne de gastro-entérologie (ACG) recommande qu’un patient ayant une coloscopie négative à la suite d’un test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi) positif ne devrait pas subir de coloscopie de dépistage avant 10 ans (Leddin et al., 2013).
1.2.3 Sédation
Une sédation adéquate permet d’accroître le niveau de satisfaction des patients et leur disposition à répéter ultérieurement la coloscopie (Rex et al., 1999; McQuaid and Laine 2008). Une étude a également démontré de meilleurs résultats endoscopiques avec atteinte du cæcum et un meilleur taux de détection de polypes (Radaelli et al., 2008). Un sondage pancanadien rapporte un usage de la sédation dans 90 % des coloscopies (Porostocky et al., 2011).
1.2.4 Complications
Les complications attribuables à la coloscopie sont bien documentées par plusieurs études de larges cohortes (Ko et Dominitz 2010). Les complications graves incluent le saignement gastro-intestinal (0,1-0,6 %), les syndromes post-polypectomie (< 0,2 %), la perforation (moins de 0,1 %); bien que très rare, la mortalité est rapportée dans 0 à 0,09 % des cas (Ko et Dominitz 2010). Plus de 85 % des complications graves ont été rapportées chez des patients ayant subi une polypectomie (Ko et Dominitz 2010).
La coloscopie demeure donc un acte sécuritaire avec une faible prévalence de complications majeures.
En ce qui concerne la sédation, les complications cardio-pulmonaires sont les plus couramment observées. Les définitions sont variables, allant de fluctuations mineures de la saturation d’oxygène à des complications importantes telles qu’un arrêt respiratoire, de l’arythmie cardiaque ou l’infarctus du myocarde (Cotton et al., 2010). Une étude examinant rétrospectivement 174 255 coloscopies rapporte un taux de complications cardio-pulmonaires non prévues de 1,1 % (Sharma et al., 2007).
1.3 Les préparations coliques
Il existe plusieurs types de préparations coliques. Les produits contemporains, c’est-à-dire ceux qui sont les plus utilisés à ce jour, contiennent du polyéthylène glycol (PEG), du phosphate de sodium (NaP), de picosulfate de sodium (PICOS) ou consistent en une solution orale de sulfate (OSS). Dans les prochaines sections, nous abordons les éléments de pharmacologie de ces préparations, leurs mécanismes d’action, les effets indésirables et leurs modalités d’administration. La question de leur efficacité n’est pas abordée ici, puisqu’elle fait partie intégrante de notre étude, présentée dans l'article.
1.3.1 Polyéthylène glycol
Les préparations coliques à base de PEG sont les plus fréquemment utilisées à ce jour en Amérique du Nord. Elles sont constituées de polymères polyéthers linéaires de faible masse molaire (inférieur à 20 000 g.mol-1) appelés macrogol. Le premier produit contenant du PEG ainsi qu’une solution électrolytique à base de sulfate de sodium a été introduit par Davis et al., en 1980 (Davis et al., 1980). Santé Canada a approuvé la commercialisation du produit la même année.
Le PEG reconstitué dans l’eau est un laxatif iso-osmotique non absorbé par le tractus digestif en raison de l’absence de récepteurs spécifiques sur la muqueuse intestinale. L’eau est maintenue dans l’intestin, ce qui entraîne le ramollissement des matières fécales. Seule une faible quantité de liquide est échangée au travers de la membrane colique; ceci limite le risque
de débalancements hydro-électrolytiques. Ces propriétés ont l’avantage de rendre la préparation sécuritaire chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque congestive et de maladies hépatiques avancées (Johnson et al., 2014). Étant donné l’aspect mécanique de l’évacuation fécale, le patient doit cependant ingérer un volume important de cette préparation (4 L) pour que soit obtenu un effet cathartique adéquat. Cela a pour effet de diminuer la tolérance du patient et son désir de poursuivre le processus de préparation à l’examen; par conséquent, il y a un risque accru que celui-ci n’ingère pas au complet la quantité prescrite (Parente et al., 2009). Il existe maintenant de nouvelles formulations en faible volume (2 L) auxquelles on ajoute un adjuvant; ces dernières ont pour objectif de diminuer les effets indésirables associés à l’ingestion de plus grands volumes et d’accroître leur tolérabilité ainsi que la bonne disposition des patients à répéter la préparation (voir adjuvants, ci-bas) Les autres effets indésirables les plus communs sont les nausées, les vomissements, la sensation de plénitude et les ballonnements (Clark and DiPalma 2004).
Les modalités d’administration du produit varient selon les études et la date de publication. Actuellement, la tendance est à l’utilisation de doses fractionnées : 2 L (ou 1 L pour les doses de faible volume) pris la veille et 2 L (ou 1 L pour les doses de faible volume) pris le matin de l’examen, à un rythme de 250 ml par heure, par opposition à 4 L pris en une seule dose la veille. Le temps entre la dernière dose et la coloscopie pouvant être un facteur déterminant d’une préparation du côlon plus efficace, on préconise actuellement un délai de 4 à 6 heures (Siddiqui et al., 2009; Marmo et al., 2010; Eun et al., 2011). Finalement, avec l’arrivée sur le marché de formulations de volume réduit, une nouvelle approche consisterait à donner le produit en une seule dose le matin de l’examen (Parra-Blanco et al., 2006; Matro et al., 2010; Park et al., 2010; Cesaro et al., 2013; de Leone et al., 2013; Seo et al., 2013).
Le tableau 1 présente la liste des préparations coliques à base de PEG actuellement disponibles au Canada.
Compagnie pharmaceutique Nom commercial Pendopharm, division de Pharmascience Inc. Bi-Peglyte
Perrigo International ClearLax
Pendopharm, division de Pharmascience Inc. Colyte et PegLyte
Braintree Laboratories Inc. Golytely
Pendopharm, division de Pharmascience Inc. Klean-prep Pendopharm, division de Pharmascience Inc. Lax-a-day
Medical Futures Inc. Moviprep
Medisca Pharmaceutique Inc. PEG 3350
1.3.2 Phosphate de sodium
Le phosphate de sodium (NaP) a été introduit par Vanner et al., en 1990 (Vanner et al., 1990) sous forme aqueuse et par Aronchick et al., en 2000 sous forme de comprimés (Aronchick et al., 2000) afin de contrer les inconvénients (goût et volume important) liés à la prise du PEG.
Les ingrédients actifs incluent le phosphate de sodium monobasique [8 g (400 mmol) par 100 ml sous forme aqueuse; 1,1 g sous forme de comprimés] et le phosphate de sodium dibasique [18 g (130 mmol) par 100 ml sous forme aqueuse; 0,40 g sous forme de comprimés]. Les comprimés sont aussi composés d’un stabilisateur, soit de la cellulose microcristalline. Celle-ci n’est pas absorbée et est insoluble, ce qui peut laisser des résidus et diminuer la visibilité de la muqueuse (Rex et al., 2002 a). L’effet laxatif du NaP résulte de l’hyperosmolarité du produit; l’eau et les électrolytes sont attirés dans l’intestin et provoquent un flux rapide d’eau associé à une augmentation du volume des matières fécales ainsi qu’à une stimulation du péristaltisme. La prise du NaP est mieux tolérée que celle du PEG (Tan and Tiandra 2006); elle peut cependant provoquer des complications aiguës sous forme de troubles électrolytiques (hypocalcémie, hyperphosphatémie, dysnatrémie, hypokaliémie et acidose métabolique) et d’insuffisance rénale aiguë, nommée néphropathie au phosphate (Desmeules et al., 2003). On estime que, même asymptomatiques, 40 % des patients en santé présentent une hyperphosphatémie temporaire après achèvement du produit, et 20 %, une hypocalcémie temporaire (Wexner et al., 2006). La FDA (FDA .US. Food and Drug Administration 2008) et Santé Canada (Santé Canada 2009) ont respectivement émis une mise
en garde en 2008 et 2009 par suite du nombre important de cas de lésions rénales observés. Ces produits ne sont plus offerts en vente libre, mais ils sont disponibles sur ordonnance médicale. Selon les lignes directrices européennes, ce produit devrait être utilisé seulement s’il n’y a aucune autre option et si le patient est à faible risque de développer des complications (Hassan et al., 2013).
La préparation colique avec NaP se résume à la prise de deux doses dans un intervalle de 10 à 12 heures (afin d’éviter les débalancements électrolytiques) (Wexner et al., 2006). Sous forme aqueuse, il faut deux doses de 30 à 45 ml pour un total de 60 à 90 ml. Sous forme de comprimés, deux doses de 12 à 20 comprimés sont nécessaires pour un total de 24 à 40 comprimés. La prise de comprimés se fait à un rythme de 4 aux 15 minutes avec 240 ml de liquide clair.
1.3.3 Picosulfate de sodium
Le picosulfate de sodium a fait son apparition en 1982 (de Lacey et al., 1982) en radiologie. La première étude randomisée qui évaluait la propreté colique pour une coloscopie a été publiée en 1991 par Borkje et al., 1991 (Borkje et al., 1991) Le produit n’a cependant été disponible au Canada qu’en 2004 et plus récemment aux États-Unis, soit en juin 2012.
Les produits disponibles à base de picosulfate de sodium (voir tableau 2 ci-dessous) sont une combinaison de picosulfate de sodium (10 mg), d’oxyde de magnésium (3,5 g) et d’acide citrique (12 g). Le PICOSS appartient à la classe des laxatifs stimulants (connus également sous le terme de « laxatifs irritants »); ceux-ci excitent les nerfs entériques du côlon afin de provoquer la sécrétion d’eau et d’électrolytes et de stimuler le péristaltisme du côlon, de manière à déclencher la défécation. L’oxyde de magnésium et l’acide citrique se combinent pour former du citrate de magnésium; ce produit est un laxatif hyperosmotique qui augmente le volume d’eau à l’intérieur du côlon. L’effet combiné des deux agents vidange les intestins dans un délai de 3 à 6 heures ou moins.
La préparation est constituée de deux doses de 150 ml sous forme aqueuse. Chaque dose doit être suivie de 1,5 à 2 L de liquide (pas uniquement de l’eau) pendant une période de 4 heures afin d’éviter les débalancements électrolytiques.
Tableau 2– Préparations coliques à base de PICOSS actuellement disponibles au Canada
Compagnie pharmaceutique Nom commercial
Odan laboratories Ltd. Oral purgative
Ferring Inc. Pico-Salax
Pharmascience Inc. Picoflo
Odan laboratories Ltd. Purg-Odan
1.3.4 Solution orale de sulfate
La solution orale de sulfate (OSS) est le dernier produit introduit par Di Palma et al., en 2009 (Di Palma et al., 2009). Un seul type de préparation a été approuvé aux États-Unis par la FDA en 2010 (SuPrep, Braintree Labs) et il n’est pas disponible au Canada. Les ingrédients actifs sont le sulfate de sodium (35 g), le sulfate de magnésium (6,3 g) et le sulfate de potassium (6,3 g). Le mécanisme d’action est similaire à celui du NaP, c’est-à-dire qu’il agit par hyperosmolarité, mais sans l’effet du phosphate, ce qui contribue à contrecarrer les effets de débalancements électrolytiques (Di Palma et al., 2009).
La préparation se présente sous forme aqueuse de deux doses de 470 ml (16 oz) chacune. La dernière dose doit être prise au moins deux heures avant la coloscopie et chaque dose doit être suivie de la prise de 946 ml d’eau (32 oz) (SuPrep Bowel Prep Kit ,2010).
1.3.5 Autres facteurs pouvant influer sur la préparation du côlon
Les autres facteurs pouvant influer sur la propreté du côlon, soit les adjuvants, les diètes et le soutien aux patients, seront sommairement abordés afin de présenter les produits dans le contexte global de la préparation à la coloscopie.
Adjuvants
Les adjuvants sont des molécules ajoutées aux préparations coliques actuelles afin d’en augmenter l’efficacité.
Selon leurs mécanismes d’action, on les classe de la façon suivante : a. les laxatifs osmotiques;
b. les laxatifs stimulants (ou irritants); c. les prokinétiques;
d. les agents anti-moussants; e. les autres types d’adjuvants.
Les laxatifs osmotiques et stimulants sont fréquemment combinés au PEG afin de réduire la prise de 4 L à une dose de 2 L sans que cela compromette la propreté du côlon, et de favoriser ainsi la disposition du patient à répéter la préparation.
a) Laxatifs osmotiques
Les adjuvants de type osmotique agissent de la manière décrite plus haut en attirant l’eau et les électrolytes dans l’intestin, ce qui stimule l’effet du péristaltisme et l’évacuation fécale. Le tableau 3 contient une liste complète des adjuvants utilisés. Les deux principaux sont décrits ci-dessous.
Le citrate de magnésium est fréquemment utilisé, surtout aux États-Unis. Il peut être utilisé seul, mais son efficacité est alors inférieure à celle qu’on obtient quand il est en combinaison avec un des produits actuels (Mamula et al., 2009). Il est également présent dans toutes les préparations à base de PICOS.
L’acide ascorbique est presque exclusivement utilisé avec du PEG en faible volume (2 L). Ce mélange constitue une préparation largement employée sans ordonnance (MoviPrep™). Une méta-analyse portant sur sept études randomisées a démontré que l’acide ascorbique combiné au PEG 2 L n’avait pas une efficacité supérieure au PEG 4 L, mais la solution était significativement mieux tolérée par les patients (Xie et al., 2014).
b) Laxatifs stimulants (irritants)
Les laxatifs stimulants, le bisacodyl ou le séné, stimulent les nerfs entériques du côlon afin de provoquer le péristaltisme intestinal. L’efficacité et le dosage du bisacodyl et du séné ne sont pas encore clairement établis dans la littérature médicale (Johnson et al., 2014), d’autant plus que quelques rares cas de colites ischémiques ont été observés et que ces produits sont donc contre-indiqués chez certains patients (Ajani et al., 2012).
Les prokinétiques exercent une action sur le péristaltisme gastro-intestinal supérieur, mais ils n’ont pas d’effet notable sur le côlon. Leur utilité clinique se limite à la réduction d’effets secondaires, comme les nausées et le ballonnement. Les différentes études randomisées n’ont pas démontré une amélioration de la propreté du côlon ou une volonté accrue du patient à répéter la préparation colique (Johnson et al., 2014). Le mosapride et l’itopride ne sont pas disponibles au Canada, mais ces produits ont démontré une efficacité supérieure lorsqu’ils sont combinés aux préparations en doses fractionnées. Une diminution de certains effets secondaires a également été observée (Johnson et al., 2014).
d) Agents anti-moussants
Le siméticone est constitué de diméticone et de gel de silice; il est administré par voie orale en combinaison avec une préparation colique. C’est un agent anti-moussant qui réduit les ballonnements (antiflatulent) et les douleurs abdominales en favorisant le dégagement de gaz excessif du tractus gastro-intestinal, mais son mécanisme d’action demeure incertain. Lorsqu’il est pris en combinaison avec le PEG ou le NaP, la formation de mousse est significativement diminuée, ce qui permet d’améliorer la visualisation de la muqueuse lors de la coloscopie (Lazzaroni et al., 1993; Matro et al., 2012). Une méta-analyse n’a cependant pas démontré une efficacité accrue de son usage et il n’est pas utilisé de façon routinière (Wu et al., 2011 a). Finalement, le siméticone est jugé sécuritaire, car c’est une molécule inerte et non absorbée.
e) Autres types d’adjuvants
De nombreux autres types d’adjuvants ont été proposés à différentes époques dans la littérature. Les études ne sont pas suffisantes pour conclure à leur efficacité potentielle. Ces adjuvants incluent les probiotiques, l’huile d’olive, l’huile de ricin, le yoga et même la bière (Kinnunen et al., 1987).
Malgré les nombreux adjuvants disponibles et leurs différents mécanismes d’action, ces produits ne sont pas recommandés de façon routinière par le USMSTF; ils peuvent cependant être utiles dans certains cas précis et être utilisés à la discrétion de l’endoscopiste (Johnson et al., 2014).
Tableau 3 – Adjuvants les plus communs
Mécanisme d’action Adjuvant
Laxatifs osmotiques acide ascorbique
ascorbate de sodium acide citrique
solution de réhydratation orale (Gatorade) mannitol sulfate de magnésium oxyde de magnésium menthol Diet ZeroCol citrate de magnésium sucrose aspartame
Laxatifs stimulants bisacodyl
séné
Agents anti-moussants (antiflatulents) siméticone (diméticone actif avec gel de silice)
Prokinétiques métoclopramide dompéridone cisapride tegaserod mosapride itopride Diètes
La diète précédant une coloscopie est un facteur qui peut avoir une incidence sur la propreté du côlon. Elle diffère de façon importante d’une étude à l’autre et son action a été peu évaluée dans le contexte d’études randomisées contrôlées (Jayanthi et al., 2000; Scott et al., 2005; Park et al., 2009; Soweid et al., 2010; Jung et al., 2013). Les diètes liquides sont les plus utilisées la veille et le jour de la coloscopie. Elles sont principalement constituées de
liquides et de gélatine sans pulpe, particules, fibres ni produits laitiers. Par ailleurs, tous les aliments de couleur rouge, mauve, bleue et verte sont interdits.
Une étude a classé les diètes avec ou sans fibres (voir tableau 4) et a démontré qu’une diète faible en fibres le jour précédant la coloscopie était significativement associée à un côlon plus propre qu’une diète normale et qu’elle était mieux tolérée qu’une diète liquide (Wu et al., 2011 b).
Tableau 4 – Diète adaptée de Wu et al 2011.(Wu et al., 2011 b)
Diète Aliments
Riche en fibres Popcorn, graines, noix, pain multigrain, salade, grains entiers, fruits crus et secs, baies, légumes de la famille des crucifères comme le brocoli, le chou-fleur, les choux de Bruxelles, le chou, le chou frisé, la bette à carde, etc.
Normale Autres
Faible en fibres Viande tendre, poisson, poulet, œufs, pain blanc, petits pains, pommes de terre sans la peau, riz blanc, biscottes, pâtes, jus de légumes, conserves de salade de fruits, raisins sans la peau, melon, pêches sans la peau, pastèque Sans fibre Eau, jus de pomme ou de raisin blanc, bouillon, thé sans lait ni crème,
boissons gazeuses claires, soda, soda citron-lime, boissons pour sportifs
Le USMSTF recommande une diète liquide ou sans fibres jusqu’au soir précédant la coloscopie (faible recommandation1) (Johnson et al., 2014). La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recommande quant à elle une diète faible en fibres le jour précédant la coloscopie (faible recommandation) (Hassan et al., 2013). Cependant, aucune recommandation ne porte sur la durée de la diète (1 à 3 jours) et celle-ci demeure à la discrétion de l’endoscopiste.
Soutien au patient
Plusieurs plateformes de soutien aux patients sont utilisées; elles contribuent à l’amélioration de l’observance des modalités de préparation à l’examen, à une plus grande propreté du côlon et à une réduction des coûts liés à une seconde coloscopie (Abuksis et al.,
1
Selon l'échelle GRADE utilisée pour qualifier les recommandations des lignes directrices, elles sont classées en quatre catégories: élevée, modérée, faible et très faible.
2001). Une étude unicentrique a démontré que l’utilisation d’instructions sous forme graphique était significativement associée à une amélioration de la propreté du côlon, comparativement aux instructions verbales ou écrites (Tae et al., 2012). Certains établissements offrent des outils en ligne afin d’éduquer les patients sur la bonne diète à observer et sur la manière adéquate de prendre la préparation colique. Une étude a cependant démontré que les patients plus âgés ou moins éduqués avaient, dans une forte proportion, un accès limité à Internet (Kakkar and Jacobson 2013).
Enfin, il existe plusieurs applications informatiques, mais leur efficacité n’a pas encore été formellement étudiée.
1.4 Propreté du côlon
La formulation optimale d’une préparation colique devrait assurer le nettoyage complet de la paroi colique sans laisser de résidus solides ou liquides ni altérer l’aspect de la muqueuse. Elle devrait aussi être facile à ingérer pour le patient et causer un minimum d’inconfort, d’effets indésirables ou d’anomalies électrolytiques (Wexner et al., 2006).
1.4.1 Conséquence d’une mauvaise préparation
La qualité de la préparation colique est un déterminant majeur de la qualité de la coloscopie. Une préparation adéquate permet d'augmenter le taux de détection de polypes et d'adénomes (Calderwood et al., 2015). Le taux de détection polypes est également dépendant du degré de propreté (Froehlich et al., 2005). La survenue d’un cancer entre l'intervalle de surveillance recommandé confirme la probabilité de ces lésions manquées (Pohl et al., 2010).
Soulignons que 20 à 25 % des préparations sont jugées inadéquates (Harewood et al., 2003; Froehlich et al., 2005). Une mauvaise préparation colique prolonge la durée de la coloscopie et la rend plus souvent difficile ou incomplète (Froehlich et al., 2005).
En outre, des coûts supplémentaires sont liés à la répétition de la coloscopie destinée à compléter l’examen initial (Chorev et al., 2007; Hendry et al., 2007). En effet, dans une étude, 16,9 % des coloscopies étaient jugées inadéquoite et 30,3% de celles-ci ont du être reprises pour une procédure diagnostique (Hendry et al. 2007). Ces inconvénients pourraient
représenter des coûts supplémentaires de 12 à 22 % dans un budget d’unité d’endoscopie (Rex et al., 2002 b).
1.4.2 Mesure de l’efficacité de la préparation colique
La qualité et l'efficacité (propreté) d'une préparation colique doit être mesurable. Une bonne échelle de mesure doit fournir l'information nécessaire à la prise de décision en fonction des observations issues de la procédure et permettre de formuler des recommandations appropriées. Elle doit également être valide et fiable. Finalement afin de permettre son usage dans une pratique courante, elle doit être facile d'utilisation (Parmar et al., 2016).
Il existe une grande variabilité de la mesure de la propreté du côlon dans la littérature, ce qui rend la comparaison des résultats plus complexe. En effet, avant l’utilisation d’échelles validées communes, les auteurs composaient leurs propres échelles.
La majorité de ces échelles incluait un ou plusieurs des éléments suivants (ou des variantes) :
la quantité de résidus fécaux, (classé selon la consistance liquide, semi-solide ou solide);
le pourcentage de la muqueuse visualisée.
L’évaluation pouvait être faite :
sur le côlon entier ou divisé selon les différents segments; avant ou après avoir nettoyé le côlon avec la pompe à succion.
Le tableau 5 décrit des exemples d’échelles non validées utilisées dans des études randomisées.
Tableau 5 – Exemple d’échelles non validées Étude Scores et description de l’échelle Hangartner et al.,
1989
1 = Aucun résidu fécal
2 = Résidus semi-solides aspirables 3 = Substances fécales solides
4 = Fréquence de blocage de l’endoscope Vanner et al.,
1990
Excellent = Petit volume de liquide clair Bonne = Grand volume de liquide clair
Passable = Selles semi-solides pouvant être aspirées/nettoyées
Médiocre = Selles semi-solides ne pouvant pas être aspirées/nettoyées Cohen et al.,1994 Propreté du côlon dans chacun des segments (rectum, côlon descendant,
transverse et ascendant) :
0 = Aucune rétention de liquide ou solide 1 = Lavage clair
2 = Selles liquides 3 = Selles semi-solides 4 = Selles solides
Scores de 0 et 1 : optimal; scores de 2, 3 et 4 : sous-optimal. % de la muqueuse visualisée dans chaque segment :
A = > 75 % B = 50-74 % C = 25-49 % D = < 24 % Habr-Gama et al., 1999
Excellent = Présence de liquide clair, sans matières fécales Bon = Présence de liquide trouble, mais sans résidus Médiocre = Présence de résidus
Arezzo et al., 2000
Pour les segments suivants : sigmoïde-rectal, côlon gauche, transverse et droit : Bon = Aucunes matières fécales
Moyen = Matières fécales fluides Rares = Selles solides
Pour l’analyse des données, le pire score obtenu entre les différents segments a été considéré.
Chen et al., 2009 Excellent = Présente un petit volume de liquide clair Bon = Présente un grand volume de liquide clair
Passable = Présente quelques selles semi-solides qui pourraient être lavées/aspirées
Médiocre = Présente des selles semi-solides qui ne peuvent pas être lavées/aspirées
Échec = Présente des selles solides, ce qui nécessite une nouvelle préparation
La première échelle validée a fait son apparition en 1999 et sept autres ont été publiées à ce jour (Parmar et al., 2016). Le but était de fournir aux endoscopistes un outil fiable et valide pour évaluer la propreté du côlon. Les principales échelles sont décrites ci-dessous et dans le tableau 6.
L’échelle d’Aronchick : la qualité de la préparation est évaluée en fonction du pourcentage de selles recouvrant la muqueuse colique sur l’ensemble du côlon. Un score de 1 à 5 correspond à une qualité de préparation allant d’excellente à insuffisante (Aronchick et al., 1999).
L’échelle d’Ottawa (Ottawa Bowel Preparation Quality Scale, ou OBPQS) a été publiée en 2004 (Rostom et Jolicoeur, 2004). L’évaluation s’effectue en attribuant un score de 0 à 4 à chacun des segments suivants : droit, transverse et recto-sigmoïde. La présence de fluide est notée séparément (score de 0 à 4). Le score total varie par conséquent de 0 (côlon propre) à 14 (côlon non préparé). Les résultats sont généralement présentés sous forme de moyenne et d’écart-type et aucun seuil n’est suggéré pour dichotomiser la qualité entre adéquate et inadéquate, ou acceptable et non acceptable.
L’échelle de Boston (Boston Bowel Preparation Scale, ou BBPS) est la plus couramment utilisée et la mieux validée à ce jour (Lai 2009; Parmar et al., 2016). Le score porte également sur trois segments (ascendant, transverse et gauche) avec un score de 0 à 4 pour chacun. La quantité de liquide résiduel n’est pas évaluée. Le score total se situe de 0 (préparation désastreuse) à 9 (préparation idéale). Un score < 5 est considéré comme inadéquat, et les résultats sont présentés sous forme de moyenne et d’écart-type
L’échelle de Harefield (Harefield Cleansing Scale, ou HCS) est sans contredit la plus complexe (Halphen et al., 2013). Un score de 0 à 4 est donné pour chacun des cinq segments (rectum, sigmoïde, côlon descendant, transverse et ascendant). Un score total de 0 décrit un côlon non préparé dans tous les segments et un score de 20 indique un côlon entièrement propre. Ce score peut ensuite être subdivisé comme suit :
Grade A : tous les segments ont un score de 3 ou 4; Grade B : ≥ un segment a un score de 2;
Grade C : ≥ un segment a un score de 1; Grade D : ≥ un segment a un score de 0.
Des grades A et B indiquent la réussite de la préparation, et des grades C et D, l’échec de la préparation.
Plus récemment, Gérard et al., 2013 ont évalué la propreté du côlon avec l’échelle de Chicago (Chicago Bowel Preparation Scale, ou CBPS)(Gerard D 2013). Celle-ci a été créée pour contrer les limites des échelles préexistantes. Cette échelle divise le côlon en trois segments (droit, transverse et gauche) et leur attribue un score de 0 (non préparé) à 12 (parfait). Il existe également un score pour la quantité totale de fluide dans le côlon, qui est utilisé comme une mesure secondaire et n’est donc pas additionné au score principal. Comme dans l’échelle d’Ottawa, les résultats sont généralement présentés sous forme de moyenne et d’écart-type et aucun seuil n’est suggéré pour dichotomiser la qualité entre adéquate et inadéquate, ou acceptable et non acceptable.
Le degré de propreté du côlon est un élément requis dans le rapport endoscopique, évalué de préférence au moyen d’échelles validées (Lieberman et al., 2007). Les plus récentes recommandations américaines portent principalement sur des considérations pratiques; la quantité de liquide ne devrait pas être un élément pris en considération dans le degré de propreté, puisque, selon les auteurs, l’attribution d’un score de propreté devrait être effectuée après le nettoyage du côlon par aspiration ou succion. De plus, il existe une variabilité entre la perception de ce qui est « excellent » et « bon »; certaines préparations « passables » pourraient même être notées comme adéquates. Le but ultime de toute préparation est d’obtenir un côlon suffisamment propre pour observer sans équivoque un polype ≥ 5 mm tout en respectant les intervalles de surveillance appropriés (Johnson et al., 2014).
La compréhension de la grande variabilité des échelles est primordiale en ce qui concerne les regroupements (lorsque possible) des degrés de propreté « excellent » et « bon » (adéquat/inadéquat). Un niveau de précision dans l’extraction des données pour combiner des résultats requiert de la vigilance afin de ne pas amplifier le biais de mesure.
Tableau 6 – Description des échelles validées*
Échelle Segment Score* Description des scores minimal total Score maximal Score
total Seuil
Échelle
d’Aronchick Côlon en entier
Min.: 0; max.:5
1. Excellent : faible volume de résidu liquide clair et visualisation de plus de 95 % de la surface.
2. Bon : grand volume de résidu de liquide clair couvrant 5 à 25 % de la surface et
visualisation de plus de 90 % de la surface.
3. Moyen : résidu semi-solide déplaçable, lavable et aspirable et visualisation de plus de 90 % de la surface.
4. Mauvais : résidu semi-solide non déplaçable, lavable ni aspirable et visualisation de moins de 90 % de la surface.
5. Insuffisant : coloscopie incomplète.
0 5 Aucun seuil
Échelle d’Ottawa (OBPQS)
Côlon droit Min.:0; max.:4
Pour chaque segment :
0 : excellent avant aspiration/lavage 1 : entre 0 et 2
2 : aspiration de selles liquides pour voir adéquatement la paroi
3 : lavage et aspiration nécessaires 4 : paroi colique non visualisée
0 (parfaitement propre) 14 (selles solides dans chaque segment et beaucoup de fluide; côlon non préparé) Aucun seuil Côlon transverse Min.:0; max.:4 Recto-sigmoïde Min.:0; max.:4 Quantité de fluide globale dans le côlon entier Min.:0; max.:4
2 : importante quantité de liquide
1 : quantité de liquide importante à modérée 0 : petite quantité de liquide
Échelle de
Transverse Min.:0; max.:3 visualisée en raison de selles solides ne pouvant être détachées. 1 point : une partie de la muqueuse peut être visualisée, mais certaines régions sont mal vues en raison de résidus ou de fragments de selles ou de liquide opaque.
2 points : persistance de quelques résidus, mais minime avec une bonne visualisation de la muqueuse.
3 points : la totalité de la muqueuse a été bien visualisée sans aucun résidu solide ou liquide opaque. préparé) parfaitement propre sans résidus liquides) comme inadéquat
Côlon gauche Min.:0; max.:3
Échelle de Harefield (HCS)
Rectum Min.:0; max.:4 Pour chaque segment : 0 : selles dures, indélogeables
1 : selles semi-solides, pouvant être partiellement délogées
2 : liquide brun / selles semi-solides pouvant être entièrement délogées 3 : liquide clair 4 : vide et propre 0 (médiocre) (excellent) 20 Réussite – Grade A : tous les segments classés 3 ou 4, OU Grade B : ≥ un segment classé 2 Échec – Grade C : ≥ un segment classé 1, OU Grade D : ≥ un segment classé 0 Sigmoïde Min.:0; max.:4 Côlon descendant Min.:0; max.:4 Côlon transverse Min.:0; max.:4 Côlon ascendant Min.:0; max.:4
Échelle de Chicago
(CBPS)
Côlon droit Min.:0; max.:12
1. Excellent : faible volume de résidu liquide clair et visualisation de plus de 95 % de la surface. 2. Bon : grand volume de résidu de liquide clair couvrant 5 à 25 % de la surface et visualisation de plus de 90 % de la surface.
3. Moyen : résidu semi-solide déplaçable, lavable et aspirable et visualisation de plus de 90 % de la surface.
4. Mauvais : résidu semi-solide non déplaçable, lavable ni aspirable et visualisation de moins de 90 % de la surface.
5. Insuffisant : coloscopie incomplète.
0
(non préparé) (excellent) 36 Aucun seuil Côlon transverse Min.:0; max.:12 Côlon gauche Min. : 0; max. : 12 Quantité de liquide dans le côlon Min. : 0; max. : 3
1
2. Recension des écrits
Afin de vérifier si une méta-analyse avait déjà été publiée ou si des lignes directrices comportaient des recommandations sur les préparations coliques, nous avons procédé à une revue systématique de la littérature pour la période s’étendant de juin 1980 à mars 2014, avec une mise à jour en février 2015. Nous avons consulté les bases de données MEDLINE, Embase, Scopus, Cochrane et ISI Web of Knowledge. Les citations ont été sélectionnées à partir d’une stratégie de recherche permettant de recenser les lignes directrices ou les méta-analyses qui incluaient des termes reliés 1) à la coloscopie, 2) aux préparations coliques, et 3) aux dénominations génériques et commerciales des préparations. Les mots clés utilisés pour la recherche de la littérature sont détaillés dans le tableau 7.
Deux auteurs ont évalué l'inclusion et exclusion des citations suite à une lecture du résumé ou de l'article complet (si le résumé ne contenait pas suffisamment d'informations). Les conflits ont été résolus par une tierce personne.
Tableau 7 – Mots clés
Essai clinique randomisé ET Examen ET Nom générique O
U Nom commercial OU OU OU OU Meta-analysis.pt. Review.pt. Meta-analysis.ti,ab. Meta adj1 analysis.ti,ab. Systematic adj1 review.ti,ab. Guideline$,.ti,ab. Gastrointestinal endoscopy/ Colonoscopy/ Colonoscop$.tw. $sigmoidoscop$.tw. Gatrointestinal agents/ (bowel$ adj5 cleansing$).tw. (bowel$ adj5 preparation$).tw. (colon$ adj5 preparation$).tw. (colon$ adj5 cleansing$).tw. polyethylene glycol/
(Polyethylene adj1 glycol).tw. (Magnesium adj1 citrate).tw. (Sodium adj1 phosphate).tw. (Sodium adj1 picosulphate).tw. (citric adj1 acid).tw.
(magnesium adj1 oxide).tw. cathartic/ Golytely.tw. Nulytely.tw. Glycolax.tw. Trilyte.tw. Colyte.tw. HalfLytely.tw. Moviprep.tw. Miralax.tw. Clenz-lyte.tw. PEG-3350.tw. Gavilax.tw. Gavilyte.tw. PegLyte.tw. Clearlax.tw. Purelax.tw. Lax-lyte.tw. Dulcolax.tw. GlycoPrep.tw. Visicol.tw. Fleet.tw. Osmoprep.tw. Pico-salax.tw. Purg-odan.tw. Citro-Mag.tw. PicoPrep.tw. Bi-Peglyte.tw.
À partir de 763 citations, nous en avons retenu 7, dont 4 méta-analyses et 3 lignes directrices. Une méta-analyse et un article portant sur des lignes directrices ont été publiés entre avril 2014 et février 2015 et ont donc été inclus lors de notre mise à jour (Voir figure 3) Figure 3 – Diagramme PRISMA
La première méta-analyse, celle de Belsey et al., 2012, n’aborde pas les doses fractionnées dans l’issue principale (Belsey et al., 2012).
Kilgore et al., 2011 ont comparé le PEG 4 L en doses fractionnées au PEG 4 L pris la veille de l’examen (Kilgore et al., 2011). Ces auteurs ont exclu de leur analyse les études sur des préparations avec adjuvants. Cinq études randomisées, dont seulement quatre avec des données analysables, ont été incluses dans leur recherche; le côlon était significativement plus propre avec l’utilisation du PEG 4 L en doses fractionnées [RC = 3,70 (2,79-4,91)], et les patients étaient significativement plus disposés à répéter la coloscopie [RC = 1,76 (1,06-2,91)]. Les effets secondaires n’étaient pas significativement différents. La volonté des patients à répéter la préparation colique étaient significativement favorable aux doses fractionnées; RC = 1.76 (1.06-2.91). Les effets secondaires mesurés (crampes, ballonement, vomissement et trouble du sommeil) n'étaient pas significativement différents. Cette
Citations recensées dans les bases de données (n = 763)
Citations après élimination des doublons (n = 584)
Citations incluses n = 7
(4 méta-analyses et 3 lignes directrices) Citations exclues : – 97 résumés
– 158 pas de préparations coliques – 322 pas une méta-analyse ou absence de lignes directrices
analyse examine un groupe très restreint de l'administration du PEG en doses fractionnées sans adjuvants comparativement au PEG administré en doses non fractionnées avec seulement 5 études. Elle n'informe pas sur l'effet seul du fractionnement des doses.
Enestvedt et al., 2012 ont comparé le PEG 4 L en doses fractionnées aux autres régimes posologiques étudiés; leur étude portait sur des doses fractionnées de différentes préparations (avec ou sans adjuvants) (Enestvedt et al., 2012). Neuf études ou résumés de conférences ont été inclus. Le PEG 4 L en doses fractionnées démontrait une plus grande proportion d’excellentes ou de bonnes préparations par rapport à tout autre traitement [RC = 3,46 (2,45-4,89)]. La disposition des patients à répéter la préparation et les effets secondaires n’étaient pas significativement différents. La volonté des patients à répéter la préparation colique n'était pas significativement différente entre les deux groupes RC=0.79 (0.43; 21.45). Les effets secondaires mesurés (crampes, ballonement, nausées et trouble du sommeil) n'étaient pas significativment différents. Cette méta-analyse comme la précédente a inclus uniquement les doses de PEG 4L mais sans restriction pour les adjuvants. Ils ont également inclus tous les contrôles sans égard si l'administration contenait ou pas des doses non fractionnées. Tel que la précédente, elle n'informe pas sur l'effet seul des doses fractionnées du PEG. La dernière méta-analyse, celle de Bucci et al., 2014 a été publiée alors que nos analyses étaient terminées, ils ont conclus que la propreté colique était supérieure avec l'utilisation des doses fractionnées par rapport aux doses non fractionnées avec une différence des risques de 0,22 (0,16-0,27) (Bucci et al., 2014). Les auteurs ont considéré 29 études randomisées, et les analyses ont été rapportées avec les différences de risque, soit une façon sous-optimale de rapporter les données. Finalement, la disposition des patients à répéter la préparation et les effets secondaires n’ont pas été évalués.
Les méta-analyses publiées à ce jour sont de bonnes qualités, la liste des items à inclure dans les articles selon l'énoncé PRISMA y sont (Moher et al., 2009). Seule l'étude de Bucci et al., 2014 a rapporté les résultats avec des différence des risques soit une mesure statistique non optimale (Deeks 2002). Ces méta-analyses renforcent l’hypothèse que les doses fractionnées sont supérieures aux doses non fractionnées. Cependant, le nombre restreint des études incluses et les comparaisons restreintes par Kilgore et al., 2011 et Enestvedt et al., 2012 ne nous permettent pas de conclure à la supériorité des doses
fractionnées pour d’autres types de produit que le PEG. La méta-analyse de Bucci et al., 2014, bien qu’étudiant un spectre plus large des doses fractionnées, ont inclus seulement 29 études L’information est de surcroît insuffisante pour tous ces articles en ce qui concerne les effets secondaires et la disposition des patients à répéter la préparation.
La deuxième portion de notre recension des écrits portait sur les lignes directrices. À ce jour, nous en avons répertorié trois. Seules les deux premières seront décrites. La dernière de l’U.S. Multi-Society Task Force (USMSTF) publiée en octobre 2014, incluait une portion de nos analyses; celle-ci sera abordée dans la discussion.
Les premières lignes directrices portant sur les préparations coliques ont été publiées en 2006 par les sociétés américaines (USMSTF) (Wexner et al., 2006). Les recommandations concernant les doses fractionnées sont énoncées de la façon suivante (ces recommendation ont été mise à jour dans l'USMSTF publiée en 2014):
Le NaP sous forme aqueuse devrait être administré en 2 doses de 45 ml séparées de 10 à 12 heures; la prise de la seconde dose devrait se faire le matin (Grade II B2).
Le PEG 4 L en doses fractionnées semble être une bonne option pour améliorer la tolérance du patient (Grade II B2).
Les doses fractionnées sont recommandées pour les coloscopies prévues en après-midi (Grade II B2).
La recommandation de fractionner les doses de PEG 4 L afin d’augmenter la tolérance du patient s’appuie sur une seule étude randomisée publiée en 1987. Celle-ci comparait, chez les patients hospitalisés, l’administration de PEG 3 L la veille et de PEG 1 L la journée de l’examen à une prise de PEG 4 L la veille (Rosch and Classen 1987). Deux autres études (dont une étude randomisée comparant le PEG 4 L la veille de l’examen au PEG 4 L le matin de l’examen) démontrent une meilleure efficacité avec un délai plus court entre la prise de la dernière dose et la coloscopie. Cette conclusion a soutenu la recommandation de fractionner les doses pour les examens prévus en après-midi (Church 1998; Aoun et al., 2005).
Les sociétés savantes européennes (ESGE) ont par la suite publié leurs lignes directrices en 2013 (Hassan et al., 2013). Elles recommandent que :
2 Au moins une étude expérimentale bien conçue; essais comparatifs randomisés de forte puissance (effectifs suffisants) et recommandation en corrélation avec les données probantes.
le PEG 4 L en doses fractionnées (ou donné le jour de la coloscopie si celle-ci est prévue en après-midi) soit administré de façon routinière. Le PEG 2 L + acide ascorbique ou picosulfate de sodium + magnésium citrate en doses fractionnées demeure une bonne option. (Forte recommandation, données probantes de haute qualité);
le délai entre l’administration de la dernière dose de la préparation colique et la coloscopie doit idéalement être inférieur à 4 heures. (Forte recommandation, données probantes de qualité modérée3).
Malgré la force des recommandations, les données spécifiques aux doses fractionnées demeurent limitées. La recommandation de fractionner les doses de PEG 4 L était basée uniquement sur la méta-analyse de Kilgore et al., 2011, qui, comme mentionné plus haut, concluait à une amélioration significative de la propreté du côlon et à une volonté accrue du patient à répéter la préparation colique. En ce qui concerne l’efficacité du PEG en faible volume ou du picosulfate avec du citrate de magnésium, plusieurs études randomisées ont été examinées, mais pas dans le contexte précis des doses fractionnées. Le dernier point portant sur le temps entre la dernière dose et la coloscopie s’appuie sur trois études prospectives qui portaient sur un total de 1 546 patients. Ces études ont démontré une propreté du côlon satisfaisante chez les patients ayant un délai plus court entre la prise de la dernière dose et le début de la coloscopie.
Bien que la position du USMSTF et celle de l’ESGE soient non équivoques, les données portant sur les doses fractionnées d’un spectre plus large que le PEG demeurent faibles et auraient avantage à être clarifiées et actualisées.
1
3. Hypothèse/problématique
Ainsi que nous l’avons signalé dans les sections précédentes, il n’existe aucune préparation colique qui répond à la fois à tous les critères de nettoyage, qui ne comporte aucun effet indésirable et qui n'est pas désagréable à prendre afin de faciliter la volonté de
3
Selon l'échelle GRADE utilisée pour qualifier les recommandations des lignes directrices, elles sont classées en quatre catégories: élevée, modérée, faible et très faible.
répéter la solution si un examen ultérieur est nécessaire. Nous ne connaissons pas s'il y a un impact sur le taux de détection de polypes ou d'adénomes et quelle est la durée de temps avant que le patient retourne à ses activités normales après la coloscopie.
La diversité dans les méthodes et comparaisons des études randomisées publiées portant sur l’efficacité des préparations coliques démontre le besoin de clarifier la meilleure méthode d’administration : les produits devraient-ils être employés en doses fractionnées ou en dose unique? avec ou sans adjuvants? en grand ou en faible volume? Quelle diète doit être privilégiée et quel est l’horaire d’administration optimal?
Les recommandations actuelles favorisent l’usage des doses fractionnées pour rendre acceptable la prise de préparation et donc augmenter la volonté des patients à répéter la préparation sans compromettre la propreté du côlon (Johnson et al., 2014; Hassan et al., 2013).
3.1 Objectifs
Nos objectifs principaux et secondaires sont
A) d'évaluer dans la littérature l’impact des préparations coliques administrées en doses fractionnées (une dose donnée la veille de l'examen et la seconde dose administrée le jour de l'examen) comparé aux doses non fractionnées administrées uniquement la veille pour un même produit et entre les différents produits en regard de:
1) la propreté du côlon
2) la volonté des patients à répéter la préparation colique 3) le taux de détection de polypes ou d'adénomes
4) des effets indésirables (nausées, ballonnements, douleurs, etc.) et la durée requise pour reprendre les activités normales
B) d'évaluer dans la littérature l’impact des différents produits (comparés entre eux) en doses fractionnées en regard de:
1) la propreté du côlon
2) la volonté des patients à répéter la préparation colique 3) le taux de détection de polypes ou d'adénomes
4) des effets indésirables (nausées, ballonnements, douleurs, etc.) et la durée requise pour reprendre les activités normales
Les études portant uniquement sur les populations pédiatriques, hospitalisées ou ayant une maladie inflammatoire de l'intestin seront exclues puisque ceux-ci requièrent une quantité ou une durée d'administration de préparations colique différente comparativement à la population générale.
Les questions de recherche examinées selon les critères PICO sont énoncées dans le tableau 8.
Tableau 8 - Questions de recherche énoncées selon les critères PICO
Population Intervention Comparateur Issues
(outcome)
Adultes devant subir une coloscopie* Doses fractionnées Doses non fractionnées 1) Propreté du côlon 2) Volonté des patients à répéter la préparation colique 3) le taux de détection de polypes ou d'adénomes 4) Effets indésirables (nausées, ballonnements, douleurs, etc.) et la durée requise pour reprendre les activités normales A Tous produits confondus Tous produits confondus PEG PEG NaP NaP PICOS PICOS OSS OSS Doses fractionnées Doses fractionnées B PEG grand volume (≥ 3 L) PEG faible volume (< 3 L) PEG PICOS PEG NaP PEG OSS NaP PICOS NaP OSS PICOS OSS
*Excluant les populations suivantes: pédiatriques, hospitalisés ou ayant une maladie inflammatoire de l'intestin.
4. Article
4.1 Avant-proposSplit-Dose Preparations are Superior to Day-before Bowel Cleansing Regimens: a Meta-analysis
Auteurs : Myriam Martel, Alan N Barkun, Charles Menard, Sophie Restellini, Omar Kherad,
Alain Vanasse.
Statut de l’article : publié
Citation de l’article : Martel M, Barkun AN, Menard C, Restellini S, Kherad O, Vanasse A.
(2015) Split-Dose Preparations Are Superior to Day-Before Bowel Cleansing Regimens: A Meta-analysis. Gastroenterology 149 (1):79-88.
La rédaction du protocole de recherche, la recherche systématique de la littérature ont entièrement été effectuées par Miriam Martel, étudiante à la maîtrise en sciences cliniques. L'extraction des données et les scores de qualité ont été effectués par Miriam Martel avec 20% de vérification des données par Omar Kherad et Sophie Restellini, l'interprétation des données ainsi que l'écriture de l'article ont été effectuées en collaboration avec les co-auteurs.
Autorisation des coauteurs : L’autorisation de l’ensemble des coauteurs a été obtenue afin
d’intégrer le manuscrit présenté ci-dessous au mémoire.
Autorisation de reproduction : L’autorisation de reproduction de l'article a été obtenue de
