Influence of private and semipublic settings on entry into psychotherapy : a comparison of three clienteles in Paris

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I~FLUENCE'

OF PRIVATE AND SEMIPUBU( SETTINGS ON ENTRY INTO PSYCHOlliERAPY: A COJARISON'

OF THREE CLIENTElES IN PARIS

by

@

Vivianne KOVESS. M.D .

\

This thesis is submitted in partial fu1fillment pf the requirements for

the degree dt Master of Science in

Psychiatry of McGi1l University.

1

..

Thesis supervisor: Dr H.B.M. MURPHY.

"---"

Dept. of Psychiatry

McGi 11 Uni v~rs i ty'

Monttea 1, Canada August,1981

...

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SUl1IIIary . ,

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~ The distribution of psychiatrie care varies greatly ~ccording

to social class. This is particu1arly true for therapies derived from psychoana1y'tic theory:

,~,

'This thesis is a comparative study of three groups of

, 1

patients receiving psychoanalytic care in different settings in P~ris:

"

- a center which provided'free therapy (88 patients)

private care, the cost of which was reimbursed through a system of national insurance (30 patients)

private care paid for by the patients (100 patients)

An attempt was made to determine the relationship between

socioeconomic vari~b1es such as e~ucat;on, profession and incorne and

the choice of a,Specific setting with a special attention to the demand by the patients.

, The author found that:

, 1) the c1ientele fell into three' categories in terms· of incorne -education and profession. The patients with the lowest income went to the free center and those with the lowest education level we.nt 'to the reimbursed care system. The private psychoanalysts saw the

patients with the highest relative incorne and education.

2) ,the goals and insight of the patients were similar in the three groups. 1 '1 " ! l 1 1 , ( , ,

..

1

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1

3) the intensity of treatment offered by therapists varied according to patients' education and goals and to the place where they were meeting, but nor according to diagnosis .

. , 4) the therapi st 1 s yea rs of experi encè and patient' s goa l s

were the c'rucial variables for predicting the effective duration

of treatment.

'.

Free or ,reimbursed care systems are effective ways of providing free psychoanalytic psychotherapies. to a wider clientele

,

than the private system did. The fre~ center was not affective in providing psychoanalysis, mainly because of the cost.

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₁ j " Rêsumê

La distri but10n des soi ns psycMatriques est, três var1abl e

avec la classe sociale, particulièrement les th~rapies d'inspiration

psych"ana] yt i que.

Cette th~se est une étude comparative -de troi s groupes de

patients recevant des soins psychanalytiques d,ans trois contextes

diff~rents :

- un centre dans lequel les th~rapies sont gratuites (88 patients)

un psychiatre conventionné dont les soins sont remboursés par

\

la sêcurité sociale (30 patients)

- des psychanalystes que lés patients payent eux-mêmes (100 patients).

L'auteur a essayê de détenniner l'importance de variables socio-économiques (éducation, profession, revenu) sur le choix d'un contexte particulier .

•

, "

La demande des patients a étê considêrêe tout

p,articuliêre-- - ~~---

-ment. le traitement proposê aux patients etpe follow-up sur siX"mois

ont êgalement été analysês. /

Les rêsul tats montrent que:

1) les trois cl ientêles fonnent trois groupes distincts dêfinis par leur revenu, leur éducation et leur profession. Les patients qui ont les revenus les plus bas, consultent au centre gratuitbet ceux

/'

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qu1 ont fait le moins d '!tude, auprês du psychiatre convent1onn~.

Les psychanalystes pri vés voient les patients

a

la fois les plus

, 1

riches et les plus instruits.

2) Les objectifs et le dês1r d'insight des patients sont,1dentiques dans les trois groupes.

?

3) L'intensité des traitements proposl!s pa)'" les ,thêrapeutes varie ...

avec l'instruction du patient, ses objectifs. et le contexte de la

consultation, mai s non avec le diagnostic.

4) C'est de l'expérience du tMrapeu~e et des objectifs du patient

que dêpend la durêe _, èffective du traitement. _,

l'auteur conclut que les syst~mes de soins gratuits ou

remboursês êlargissent la distribution des psychoth~rapies psychanalytiques

mais non celle Ides psychanalyses"du fait de leur' coat trop êlevê /

particulièrement pour uhe institution gr.;ttuite.

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Table

des mat1êres

!11

Remerci ements "

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Introduction "

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.

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.

.

'1 ntêrêt de ce trava il.

. .

.

. .

. .

.

. . .

Etat actuel de la question • ,

.

.

-1. Mode de paf ement ..des analyses et des psychothêrapi es

analytiques dans l es pays ,industrialisés 1 ) Aux U. S . A . 2) 3)' Au Canada. _, En France.

.

. .

.

)

II. Problèmes liés

a

la gratuité des psychothérapies

1) Arguments con;tre 1 a gratuité . . • " . . . • "

2) Les as surances et 1 e tiers payant. • . . . •

3) Arguments en faveur de la gratuité ç.fes

psychothé-rapies . . . • . . . " . • • 0 " • • • •

l'

4) Etudes de pati ents Pi1yants ou non '1 eurs thérapies

III. Problèmes soulevês par la création de C.M.H.C. aux U.S.A.

1) , Bases historiques. • • . . . . . . •

2) Facteurs 1 iês aux patients . . . • •

a) Classe sociale et psychoth~rapie .

b) La demande dl ai de psychothêrapi que . . Facteurs liês aux thérapeutes.

.

.'.

3)

4) Facteurs liés au nouveau cadre des

psychothé-rapies. . . • 1. . Page 1 1 3 , 6' 6 8 10 13 '17 20 24 27 30 30 33 35 38 t , ' 1

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5)

Comparaison des cl ientêl es pUbliques et privêes.

1

40

Hypothi!ses de notre travai 1.

·

.

.

42

Mêt~odo log 1 e. .

·

.

.

46

1) lieux de recherche et 1 eurs car~ctêri st1ques. . . . 46

2) Constitution de 1'êchantillon et procêdures utilisêes . . 49

3) Donn~es recuei 11 i es . . . ~ . . . • . . • . . . • . ' 51

RSsultats . . • . • . • • .

.

.

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.

.

.

..

1) Description de l'échantillon.

2) Statistique descriptive: comparaison des trois

• •• 61 61 cl i en tè l es . . . •. . . • . . • . 62 81 84 3)' Conclusions prêllminaire's . .4), Vérificatiol1,des hypothèses Cone1 us ions.

liste des tableaux.

Bi bl ;ographie.

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101 J • . . 104

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(' l _{, 1} il ,fUlL Nf\_*U • • a •• lM 'IPlfil"'; r QI .4 ... ___ ~_ ' . ' Remercf ements

Nous tenons

a

rernerci er

L' Assoc1 ati on l'El an. C' es t gr!ce

a

l' i nt~r!t constant de 1 a

direction et

a

la collaboration chaleureuse de toute l'~quipe

du service d'accueil que ce travail a pu l!tre entrepri 5

- Les psychanalystes qui ont partici pé à ce tr1vai l

,

la DGRST qui nous a donnê la possibilit~ d'acquêrir la fonnation

nêcessairé pour notre recherche

1

~e Alice Buras, psychologue et psychoanalyste dont la collaboration

fut particuli~rement prêcieuse et efficace

~

- les Dr

_.,

Sigal et Dr H.B."M. Murphy pour leurs conseils.' /

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1

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~

INFLUENCE DU MODE DE PAIEMENT SUR LA DEMANDE DE PSYCHOTttERAPIE

COMPARAISON ENTRE LA CLIENTELE DE PSYCHANALYSTES, CELLE D'UN PSYCHIATRE _,

~ONVENTIONNE ET CELLE D'UN CENTRE GRATUIT OFFRANT DES TRAITEMENTS BASES

ô ,

.

.

SUR LA THEORIE PSYCHANALYTIQUE,DANS LA REGION PARISIENNE, EN 1979-1980.

Introduction

o

r

Depuis une ,cinquantaine d'annêes, il existe,

a

de~ degrês

di vers, dans 1 es di. fférents pays indus tri a li sés, un mouvement en faveur

d'une mêdecine sociale. L'idée que la société doit prendre soin de ses

'c

membres a conduit

a.

des' so lutions di verses. les soins médicaux sont

gratui ts en Angleterre et au Canada, partiellement remboursés par l'Etat en France, et de pl us en pl us fréquemment pris en charge par des

assurances pri vées aux Etats-Uni s. Cette grqtui té ou ces remboursements

visent

a

une répartition plus

_.

_.

un~rmé

des soins

d~ns

les différentes ' .

classes sociales.

Les soins médicaux pris en charge par la sOl;iétê englobent les soins psychiatriques, car Ta santl! mentale fait aujourd'hui partie de l a santé tout court. Mai s les l imites du concept de santé mentale ,sont imprl!ci ses.

Depuis les années soixante. dans certa ines mêtropoles ,des

centres pilotes éten~~~t _~~_ d_o~~)ies soins psychiatri ques pri s en

charge par 1 a soci êtê. En effet;. dans ces centres, des interventions

" "

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1

1

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2

faisant appel ,~ la .. thêorie psych,a~alytique 50 offertes gratuite ..

ment.

La psychanalyse êtait tradi de pra

ti-la soci êU po\~e un prob 1 ême

tique est controversêe. Elle est tiens privês et sa prise

spêci fique car sa nature

admise dans certains pays c e les U.S.A., mais elle est vigoureuse-_,

"'~

ment contes t~e dans d' aut r s, cOnlTle la France, où beaucoup cons i dêrent la psychanalyste plutcit onme une quête philosophique.

Cepend~nt, la collectivité elle, se' doit de définir très

clai-)

rement les troubles et les traitements qu'elle prend en charge. Cette question n 'est p~s l'objet de notre travail. Nous étudierons ici la

situation de fait qui est celle du contexte de notre enquête, dans

le-~'uel les application's de la théorie psychanalytique sont, plus ou moins

impl i citement ou expl icitement, considérées cOlTllle un traitement d'une

r'~'

nature parti cul 1ère.

centres i nterventi ons /

~ la théorie psychaD y tique devra't permettre 1 '

se et à es appl i cati ons, de tous ce exclus ,par son coOt élevé.

J

La comparaison des client~les _l respectives d'un centre gra-_{- .} tuit avec celle de psychanalystes exerçant dans le privê, ainsi que la comparaison des services qui leur sont respectivement offerts, permet d'évaluer dans ,quelle mesure l'ouverture de ces centres gratuits a cor-rigé l'inégalitê d'accès des diffêrentes classes sociales aux applica-; tians de la théorie psychanalytique. _,/

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'+-'-K\ Cette comparaison p~nnet ~galement d't!valuer quels facteurs

autres que l'argent interviennent dans l'accês aux applications de la psychanalyse et de mesurer l'importance des éléments c4lturels, en

part:iculier de l'éducation. Bien que le niveau d'études et" le revenu aient

~~ ~)

d~s relations incontestables, en France la gratuité-de l'enseignement

supêrieur et le mode de répartition des salaires entratnent une certai-~

ne dissociation de ces deux facteurs.

Intt!r~t de ce travail

Les données empiriques concernant les soins psychiatriques ,

, exter:-nes, en FptNlc.e, sont peu abondantes. Une partie ,de ces soins-~

V'

\

sont distripués par les dispensaires d'hygiène mentaux. Il s'agit

d'établissements publics, sectorisés et gratuits, qui fonctionnent

" ,

-conme des établissements de'postcure des hôpitaux psychiatriques. Ils", r.

reçoivent ~ssentiellement dès patients psychotiques et/ou alcooliques,

peu instrui1s..de milieu socio'-culturel bas;' auxquels les traitements proposés sont le pluS souvent chimioth,rapiques ou institutionnels.

- ,

Le secteur doit répondre aux besoins "d'hygiène mentale d~ne

popula-tion donnée" et a un rôle plutôt "social". C'est le" secteur qui a Hê' le plus étudié empiriquement (Bonnafé, 1978).

1&:. Une autre partie des soins psychiatriqùes externes est

dis-tribuée par le-système ~e soins privés au,sujet desquelles les données.~

v

empiriques sont encore plus rares. On sait, cependant, que les généra-,

age élevé, d~ patients présentant des problèmes

.

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êmotionn~ls (74%) et que 10% de leur pratique ne concerne que la

psychia-trie (Monnier, 1980). Les a~tivités des psychiatres pr'ivés n'ont pas ét~

três ~tudi ~es. Quant aux p,sychana l ystes , leurs prêoccupati'ons se

situent davantage dans le champ théorique que pratique. Il n'existe

pas de liste permettant d'êvaluer l 'activit~ psychanalytique en France,

car l'exercice de la psychanalyse n'implique pas d'appartenance

a

une

~

corporatfon ni m~me

a

une êcole (il y a quatre êcoles de psychanalyse

frança i se ) .

Enfin, il existe des structdres intèrmédiaires entre les systêmes public et privê: ce sont des centres pr"ivés'ayant des contrats

.

avec le département des °affâires sanitaires et sociales et qui offrent

des soins gratuits. Certains de ces centr~s ont des conventions

direc-,

tes avec le secteur (Maltaverne et Balvay, 1980). D'autres, non.

l~ centr~ que nous étudions n!a pas de convention avec le secteur. Aucune étude empirique n'a jusqu'a présent été publiée sur la clientèle

de ces centres. Leur clientèle s'appar~nte-t-elle à celle des

dispen-saires d'hygiène mentale, â celle des psychiatres conventionnés, ou

celle des psychdanalystes,~ou a-t!elle son identité propre?

T

10

. \

Notre étude est une cômparaison entre les clientèles de l'un de ces centres, de psychanalystes, et d'un psychiatre conventionné .

·Un intérêt· supplémentaire de notre travail tient à la

situa-tion qui préside en France à la distribution des soins

psychothérapi-ques: les psych~analystes ont presque tous u,ne clientèle qui paye son

traitement de ses propres deniers. La clientèle des psychiatres

conven-i .... .... _ _ _ A. _ _ _ _ _ _ .~ ~ _ , "-, i , ( i l "

\ r •

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5

tionn~s est rembours~e

a

80%. Dans le centre que nous ~tudions, les '591ns sont totalement gratuits. Cette situation est três différente

de celle qui existe aux Etats-Unis, pays dans lequel ont ~t~ réalisées

la plupart des ~tudes. En effet, aux U.S.A., du fait de la

participa-tion des assurances privées dans le paiement de psychothérapies, m@me intensives, et de la politique de paiement des C.M.H.C., le rOle de

,

l'argent est difficile

a

dissocier d'autres éléments socio-économiques

et culturels. La France offre donc une situation plus claire.

Cette situation permet d'isoler l'importance du paiemen~et

sa signification par r.apport

a

la demande de soins psychothérapiques.

Aux U.S.A., les soins priv~s peuvent être gratuits et les soins

pu-blics peuvent être payants. Les facteurs qui amènent les patients

a

choisir l'un ou l'autre mode de soins n'ont jàma;s été évalués. Nous

nous proposons également de fournir des éléments de réponse A cette

question, grdce au\contexte français. Etant donné la quasi absence ,",0

de travaux empiriques français. l'essentiel de la li~térature que nous

passerons en revue est nord-américaine.

les diff.érentes entre le contexte français et nord-américain

nous ont amené à considérer une littérature assez vaste.

Nous envisagerons d'abord les différents systèmes de paiement des soins psychothérapiques. en vigueur dans différents pays.

o

Nous verrons brièvement les arguments de la discussion,

pour ou contre le paiement des psychothérapies et les études empiriques qui s 'y rapportent.

Ensuite, seront exposés le~ problèmes qui ont été associés

a

la démocratisation des soins psychothérapiques aux Etats-Unis.

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-6

·Etat actuel de la guestiori'1'(

1. MODE DE PAIEMENT DES ANALYSES ET DES PSYCHOTHERAPIES ANALYTIQUES

DANS LES PAYS INDUSTRIALISES

1) Aux U.S.A.

Aux

U.S.A.,

il n'existe pas de systèmes de sécurité sociale.

\Cette fonction est en partie rémplie par des assurances privées qui, en

i1975, couvraient 46% des soins distribués dans le privê (Langs1ey, 1981) et pour lesquelles siest posé le problème de la prise en charge des

ana-"

lyses et des'psychothêrapies analytiques dites "intensives" dans des termes économiques.

Sharfstein et Magnas (1975) ont étudié le coat de la prise' en charge des psychothérapies intensives (plusieur.s fois par semaine)

pour Blue Cross~assurance privé,qui propose aux fOActinnnaires fédéraux

un plan incluant une option pour ce genre de traitement. La prise en charge de ce genre de traitement n'entraîne pas une augmentation de la

L '

demande comme cela avait été suggéré par certains: quelque soit la

politique de la compagnie d'assur~nces, la demande reste stable. Leur

étude couvrait différentes régions 'des U.S.A: Washington, D.C., région

urbaine, l IOhio ~t la Californie. lluti1i~ation des psychothérapies inten~

sives varie considérablement avec les régions étudiées: elle est dix fois

plus élevée

a

Washington, D.C., que dans les deux autres régions. Ce _,

traitement nlest utilisé que par une minorité: 78% des patients n'ont

,.

i 1 " , 1 ~

(

.

(

-,( )

suivi que 25 séances par an, et 90% une séance ou moins par semaine. Il en a donc rêsulté une charge minime pour la compagnie d'assurance concernêe. bien que chaque traitement ait êté três coOteux. ,Ces

données confirment que la de~ande de psychothérapies intensives n'est

pas une fonction directe des données économiques. Il existe donc des

_,

:

7

assurances privées qui prerlnent en charge les psychothérapies

intensi--~,

. yeso

Greenley, Kepecs et Henry, cités par Mechanic (1980)

compa-ra~t les résultats d'une enquêt~ faite en 1973 auprès de psychiatres

exerçant à Chicago

a

ceux obtenus sur cette même population, en 1962,

notent que, cependant, la pratique analytique freudienne classique, privée, est toujours largement prédominante.

Redl{ch et Kellert (1978) estiment néanmoins pouvoir déduire, d'un certain nombre de données, que la pratique psychiatrique s'est beaucoup diversifiée depuis 20 ans et qu'ainsi chacun peut y trouver un; traitement en accord avec ses options personnelles. Quoiqu'il en soit,

,

.

la pratique .p~ychanalytique privée, traditionnelle, avec paiement

di-rect, reste eDcore quantitativement três importante.

Mis

a

part les psychothérapies analytiques ou analyses

payées directement ou remboursées par ,~es'assurances priv~es et qui ne

sont accessibles qu'aux patients aiséss iTleXiste des solutions pour

les plus défavorisés.

Halpert (1972) a évoqué les difficultés rencontrées dans les psychothêrapies et analyse de patients bénéficiant de medicare ou

, '.

8

medicaid et soign~s par des th~rapeutes privés. Certains

C.M.H.C.

proposent gratuitement des psychothérapies analytiques qui peuvent être

intensives (il s'agit en général de

C.M.H.O.

affiliés

a

des hôpitaux

universitaires). la possibilité de psychanalyse ou de psychothérapies analytiques prises en charge en partie ou en totalité existe donc ,aux U.S.A. et coexiste avec une pratique traditionnelle.

2)

Au Canada

Au Canada, la situation est différente car il existe depuis bientôt une dizaine d'années (variable selon les provinces) 'une assu-rance fédérale qui couvre tous les soins mêdicaux, y compris psychia-triqu.es. L'assurance couvre toutes 1 es sortes de soins, y compri s, les

~~psychothérapies, même intensives, pou~ autant qu'elles soient faites ~

par des médecins; les médecins généralistes sont reconnus aptes

a

faire

des psychothérapies au

~êm~titre

que les psychiatres. ,

Il est difficile

~'évaluer

l'impact de cette assurance: en

Ontario, Liptzin ~1977), d'évaluer ce syst~me d'assurance

exten-sif conclut

a

son bon Joncti nement, qu'il explique en partie par le

fait que la psychiatrie en On rio est três orient~e vers des soins

somatiques et que la reconnaissance exclusive des soins prodigês par des

m~decins, dont la formation va dans ce sens, favorise cette tendance;

les psychothêràpies sont l~ plus souvent des psychoth~rapies brêves et

individuelles et les médicaments sont très largement utilisês. Au Québec, la situation est peut-être diffêrente: Paris (1977), rapporte que des thêrapies de type analytique intensives

, , : 1 ',0 1 1 • 1 ,

1

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sont couramment pratiqu~es sous le couvert des assurances au grand

bénéfice des patients et que les thêrapeutes estiment que cela leur per-'

) met de illieux poser leur indication n'ayant plu,s

a

tenir "compte des

va-riables de type économique. le seul problème serait celui des absences

aux sêances, relativement fréquentes dans ce ~ontexte et} qui ont amenê

les thérapeutes

a

définir une politique particulière: ils-font payer

les sêances manquêes puisqu'ils ne sont pas autorisés

a

réclamer de

remboursement

a

la caisse d'assurance si le patient ne se présente pas.

Le paiement des thérapies direct~ment par l'assurance ne pose pas de

'>~

problèmes parti'tuliers. Paris interprète ce fait par le sentiment q~'o~t

~

les patients de payer leurs thérapies indirectement par le biais des

; r

taxes et par un changement dans les mentalités c;,onsistant

a

considérer

qu'un certain nombr~ de services sont fournis par l'Etat: .écoles,

postes, soins mêdlcaux, auxquelles les psychothérapies sont assimilées.

1

Il est possible que cette mentalité soit influencée par la conception o

anglaise du service public. Cependant, les psychothérapies effectuées par les professions paramêdicales sont exclues des remb?ursements. Elles représentént une part non,négligeable des

sês. De plus, au moins dans les grands centres pratique analytique classique fonctionnant sans

m~me si elle est effectuée par des psychiatres,

de l'activite.

traitements non r~our­

u~bains, il ex~ une

aucun

remboursemen~

dont elle

reprêsente-;o~

Le consensus semble s'~tré opéré autour de la distinction

psychanalyse ~sychothérapies analytiques: les analyses n'étant pas une

thérapeutique sont exclues de tout remboursement, afin de prêserver

?

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1

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~

"

1

10

"l'individualité de la relation analyste/patient", tandis que les psychothérapies analytiques sont considérées comme un traitement, donc couvertes par l'assurance-maladie (Bigras, 1971, XIIIe congrès psychologie).

3) En France

, Le mouvement psychanalytique a connu des débuts difficiles

dê~rits par Smirnoff (1978).

Ils

auraient été da en partie

a

l'absen-'

ce d'lune minorité int~l1ectuelle juive urbaine identique

a

celle qui

,

existait

a

la même époque aux U.S.A. ou en Angleterre et en partie

a

l'importance du nationalisme et _{. .}

a

une résistance 3 un mouvement dont

,les textes de base étaient au départ en langue allemande~ pays contre

lequel la France êtait périodiquement en conflit.

\

La' psychanalyse conna'ft actue11ement en ,France une vogue émai'llée des querelles de différentes écoles se réclamant du mouvement initial.

Un mouvement aussi important que celui de 1968 a pu être

attribué en'par~ie

a

l'influence de Lacan, l'un des chefs de file les

1 ~

plus tapageurs des chapelles psycha'nalytiques.parisiennes. Dans les

grands centres urbains. la psychanalyse représente une des pr-incipales _,.

possibilités de fOrnlation o,fferte aux psychiatres français, ce qui se

rêpercute sur les institutions 00 ils exercent, en posant le problême ~

__ ' __ de la gratuité des ~oins,psychothérapiques et des possibilités

d'exer-r

cice de la psychanalyse en milieu institutionnel.

Les analystes français sont très divi~~s quant

a

la

nécessi-té du paiement de la psychanalyse: Kestenberg et lebovici engagés dans

\

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..

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11 une pratique communautaire dans un quartier de Paris est1ment que les

psychanalyses gratuites peuvent ~tre d'un grand bénéfice pour les

pa-tients et les prattquent dans leur centre. Depuis l'introduction de la politique de secteur, divisant le pays en zone de 70 000 habitants, sous la responsabilité d'une équipe, certains chefs de secteur ayant eux-mêmes une formation analytique tentent de proposer des solutions

visant à faire bénéficier les patients de ce genre de traitement sans

qu'il puisse être question de paiement.

~ichon (1980) fait récemment remarquer qu'il est bien diffi-cile d'avoir en même temps une pratique de type sectoriel avec respon-sabilité de tous les patients, quelqu'ils soient, et une pratique

ana-\

1

l

lytique car la pratique de secteur est "psychiatrique" et mêdicale dans ~

son essence, tandis "que la pratique psychanalytique est di_{un autre ordre.}

\ "

Reverzy (1980) parle carrément de double message, pour les analystes exerçant dans les secteurs.

, En France. comme aux U.S.A .• les psychiatres qui ne sont pas analystes sont três diffêrents de ces derniers en terme d'origine

• t

, "- sociale et d'attitudes; par cotltl'e, les analystes sont relativement

- ' ~~

semblables entre eux qu'ils soient ou non mêdecins. Ceci est également

1

vrai quant au type de pratique qu'ils ont (Henry, Sims et Spray. 1971). La plupart des psychiatres français pratiquant des analyses n'acceptent pas le remboursement de l'assurance nationa1e pour ce trairement qui. souvent, reprêsente la majorité de leurs activités. Ceux qui l'acceptent se sentent très marginalisés et ne le font qu'en début de carrière.

Les identifications professionnelles des analystes sont nettement

orien-"

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t~es dans le sens de leur pratique analytique et'non d'une.appartenance

m!di~ale. Ceci d'autant que les analystes français ne considêrent pas

la

psychanalyse comme une th~rapeutique mais plutOt,u~e entreprise

philosophique (Dongier, 1981).

Cependant~ un certain nombre d'analystes, psychiatres ou non, travaillent comme salariés dans des organismes publics ou semipublics.

et ~largissent derechef le 'champ d'action'des applications de la

psy-chanalyse.

En dehors des secteurs,

i

1\ex i s te en effet, en France,

cer-tains organismes: mutuelle de l '~ducat;on nationale (Benoit, 1971,

pp. 252-253), ou associations'privées ayant des conventions avec

, !

l'organisme d'assurance sociale obligatoire d'Etat, qui poss~dent des

\

centres employant des psychanalystes salari6s qui pratiqu~nt des

psycho-th~rapies intensives, voire des analyses,sans participation financiêre

du patient. Bien que ces centres de soins soient rares et situés dans les grandes villes, ils offrent une alternative aux psychothérapies payantes qui sont,très largement majoritaires, bien que la France

possè-de une assurance-maladie nationale "possè-depuis 1936~ incluant les soins

psychiatriques slils sont donnés par des pSYChiatres.

Il existe donc dans chacun des pays étudiés,une êbauche,quanti-tativement plus ou moins importante, de soins psychothérapiques même

intensifs, gratuits ou remboursés. La pratique psychanalytique p~ivêe

traditionnelle reste néanmoins prédominante, surtout semble-t-il pour les analyses. En effet,.la prise en charge des applications de la

()~SYChanalyse

par tout autre système que le patient lui-même,a soulevê

un d~bat consid~r~ble.

13

, 0

II. PROBLEMES LIES A LA GRATUITE DES PSYCHOTHERAPIES

1

1. Arguments contre la gratuité

Traditionnellement, le paiement direct du thérapeute par le

patient, semblait une condition nécessaire

a

la pratique des

applica-tions de la théorie psychanalytique.

Encore récemment (1970),Dightman a réalisê une enqu@te par

questionnaire auprês de psychiatres, de psychologues et de travailleurs

sociaux. Ces thêrapeutes pensent que les patients doivent payer leurs ~J

.----..-./

services pour des raisons dlefficacité thêrapeutique.

Cette opinion qui semble

,

très répandue parmi les thérapeutes

.

s~appuie sur des textès de Freud dans ses recommandations ultérieures

quant

a

la technique de la psychoanalyse: "le paiement des séances

est nécessaire au succès de la cure; ce paiement doit être régulier,

qu!lque soient les absences et les motifs invoqués par le patient Il

u

.

Cette opinion est reprise par Menninger (1961) et par Kubie

(1950). qui affirment que ce paiement doit représenter,un sacrifice

pour le patient et qulil doit être adapté par le thérapeute ~ la

situa-tion du patient, faute de quoi la cure pourrait être s~rieusement

remise en question.

'les jus~if;cations thêoriques de ce point de vue sont les

suivantes

..

(

- en 1913, Freud qui avait lui-même pratiqué des cures gratuite~ •

écrit qu'aprês dix ans de telles expériences les avantages pour les patients ne semblent pas compenser les inconvénients de ces traite-ments'.

14

"la

gratuité peut augmenter considérablement les résistances

et compromettre la cure, l'absence d'échanges financiers plaçant la

cure dans un monde dérêel et privant -le patient d'une motivation impor-,

tante ~ faire avancer le processus analytique et

a

terminer le

traite-i ment. De plus, la gratuitê du traitement renforce chez les femmes et

chez les jeunes hommes leurs tendances

a

la dêpendance' (Freud,'1913, p. 132).

Fenichel (1945) ajoute que si la perte d'argent rappelle la perte des feces, elle est nécessaire dans la cure, sans quoi le maté-riel anal ne pourrait être analysé.

, ,

Haak (1957) considêre que cette perte d'argent stimule la découverte par le patient de ses tendances sado masochiques,

dépendan-'t - I~

"

tes et agressives face

a

son analyste, lui-même perçu comme un objet /

d'identification ayant de saines motivations.

Les tenants de la nécessit~ du paiement pensent qu'il est

três important, lors de l'~tab1issement du tarif, de trouver le taux

juste: s'il est trop bas, selon Oewald (1964, pp. 146-150), le patient

dépr~ciera la th~rapie, se sentira l'obligé du thérapeute et sera

inhib~ dans l'expression de son agressivité face

a

lui. Il peut

phantasmer des motivations "autres" de la 'par~ du thêrapeute, ce qui

peut accentuer les tendances délirantes de certains patients, tandis

..

.

, .\ 1

-.

-( ,1] 15'

que. pour

d~utres,

dont la pathologie es: celle

~a

manlpulation,

o ,

'la gratuité peut renforcer leur recherche'de to~te puissan~e.

Ces considératons s'appuient entre autres sur le célèbre compte rendu que fit Ruth Mc Brunswick de son analyse gratuite de l'hom-me aux loups. Bien qu'il s'agisse d'un cas particulier, pour lequel Freud avait fait organiser unercollecte, allant donc au-dela de la ,"

simple gratuité des soins, de nombreux auteurs tirent des ~nclusions

théoriques de ce cas qui aboutit

a

une dêcompensation délirante.

"Une des fonctions des honorair;es, serait ~e laisser supposer 11

l'ana-l

lysé que le désir de l'analyste eSt satî,sfait par cet argent. Il peut

alors se rendre compte que tout autre désir prêté

a

son thérapeute

est issu de lui et se sentir

a

l'abri de devenir,

a

quelque niveau que

ce soit, objet réel de satisfaction ou de haine" (A. Bauduin, 1971 t

XIIIe colloque de psychologie médicale de langue française).

Lorand et Console (1958),

a

propos des résultats d'analyse, _,

,

gratutte,pratiquêes par des ~tudiant$ en contrôle, relatent, que

- le sentiment d'être un cas prjvilégié est rare.

Cependant, l'impression de n'avoir pas le droit de ne pas parler est fréquemment retrouvée ainsi que la crainte de subir un assault

valeur particu1iêre.

l'analyste, supposé accorder au patient une w'

Cliford Scott (1958), commentant ces travaux, fait allusion

d~ns les analy~e~_ gratuites

a

la plus grande fréquénce de réactions t paranohques et de' phantasmes précoces d'être"un enfant impuissant

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1

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devant la ml!re analyste, nêgligente et voMe"• Le fait de ne pas' récla-mer d'honoraires donnerai.t d'emblêe de l'aoalyste," une image toute puissante qui veut tout prendre et qui'n'accepte pas un don vêcu comme

dérisoire, pour mieux s'approprier l'essentiel par la suite I l .

Pour Gedo (1963), l'argent est un objet transitonnel entre

patient et thérapeute, son absence permettrait au patient de dénier son indivi~uation du thêrapeute.

Allen (1971) va j~sqî.J'à considérer l'ar~ent çonme lIun outil

thérapeutique". Les difficultés inMrentes aux analyses gratuites sont confirmées par les analystes qui exercent dans des contextes.gratuits:

clinique de' l 1 armée , par exemple (Nash, Cananar, 1976). l'

i.;'Vl

Les patients pris en charge gratuitement ressentiraient de la culpabilité et cette culpabiilité serait une..gène au traitement. Mais

ceci est très controversé (Anderson, 1966).

Enfin, la théorie de la dissonance cogn~tive'a été appliquée/

a

ce problème (Da~ids, 1964). ne paye pas n'aurait

pas de valeur aux yeux du patient qui n'investirai ni dans ce traite-ment, ni dans le thérapeute qu'il considèrerait comme ayant peu de valeur lui aussi.

Wiener et Raths (1960) ajoutent qu'on ne peut mettre de c6t~

le statut de \~prgent dans une société donnée., Dans la société

améri-caine qu'ils évoquent_o s l'argent est un~ valeur importante sur 1aquelle' _{_,}

repose le pouvoir, Les individus sont habitués

a

payer ce à quoi ils

attachent de la valeur. ' Selon eux, si la circulation de l'argent

.

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reposait sur des bases ~iff~rentes, le p~1ement dans le traiteme~

."

analytique se poserait diff~renment.

2. Les· assurances ou tiers Eayan~

,!~~~

1 1 l

.

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Le parement de l a psychana~lyse par un "tiers" est quelque peu

1

diff~rent de, la'gratuit~-totale,en ce sens que' le pa,tient paye son

- - - '

assurance et reste respdnsable.face'a son thêrapeute du paiement des sêances.

,;

Cependant, la p!ise en charge de la psycha'nalyse par' des

assurances se heurte

a

d'autres difficult~s et tout d'~bord au problême

. . 1\..,\ , ,

de la condifentialité, En effet, les assurances n'acceptent de garan-tir des traitements que si elles peuvent avoir une sorte de contrôle sur les traitements couverts. Les thérapeutes sont donc tenus de .

\1' fourni~tains renseignements sur leurs patients qui en sont,bien

entendu, ; nfonnés (Shwed, 1979).

Les indications des traitements qti doivent être pris en

cha.r~e et l,es per~onnes habil itées il· fournir ces traitements doivent

@tre dHinies. La psychanalyse se retrouve confrontée à un modêle

médi-cal. Alors qu'il est admis que les thérapeutes peuvent ne pas être

mêdecins, les assur.ances ont tendance 'à ne considérer pour/les re~~~

seme~ts ~ue

l es soi ns

J~

spen'sés par des médecins ou prescrits et

super-vis~s par leur autorité.

Aussi 'les autres corporations se battent-elles pour obtenir

leur ind~p~nda~ce et la reconnaissance de la compétence de leurs

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membres pour 'effectuer des psychanalyses, au m~me titre que 1 es' mêde- "

cins. Les psychiatres psychanalystes sont re'ativement peu nombreux et

demandent des honorai res ~levés» ce qui fait protester la corporation

des psychologues qui repr~sentent une rhair,-d'oeuvre bien fonn~e,

di sponi b le et moi ns coateuse (Burns, 1978), qu' i

11

es t tr~s dOlIITIage de 1 es

exclure du champ de 1 a pratique

~1

i gible au

remb~ement.

Ces

difficultés sont

contotlrn~es

dans les cliniques

appart~ant

a

des

or-ganisations qui emploient des psychologues ou des travailleurs sociaux pour dispenser ce tra'itement.

L'appréciation des indications et des résultats du' traitement

psychana lytique est di fficile il résoudre, par des comités de pairs,

auquels certains psychi atres sont très réticents (Chodoff, 1972). 1

Enfin» les assurances craignent- que le prix élevé de c~s_

traitements ne grève leur budget. (L' i ntervention- d • un ti ers anonyme

poserait des problèmes dans le processus thérapeutique lui-même.

En fran~e, il ne s'agit pas d'un tiers payant mais

"rembour-sant" (il existe en France un système d'assurance obligatoire {nationale:

la sécurité sociale, qui agit par remboursement de 80% des soins, pourvu

qu'ils soient prodigués par un médecin et conformes au tarif ~tabli par

la "conventionll médecins/sécurité sociale). Cain (1971), rapporte les

avantages et inconvénients de la pratique de psychothérapies analyti'ques (excluant les analyses) dans un centre regroupant des thérapeutes

acceptant le tiers "remboursant".

.

,

(

i l' fi . / ' l -\" 1 ,

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i ! (

..

19

certains patients continuent

a

avoir le sentiment qu'ils font un

sacri-fice mais celui-ci est report~ sur le temps pass~ dans les transports,

les horaires qui n'arrangent pas, etc. Il souligne que les

comporte-ments vis-a-vis de l'argent sont tr~s similaires

a

ceux retrouv~s dans

la pratique privêe non conventionn~e: oublis, actes manqu~s divers.

Certains patients d~valorisent la th~rapie (et leur.

thêrapeu-te) dès le d~part, la trouvan,t trop bon march~" tandis que d'autres

s'installent dans le traitement et se chronicise'ilt dans une position narcissique. Tout ceci semble cependant survenir rarement et ces comportements pourraient être mobilisés dans le cours de la tMrapie.

Cain fa; t remarquer qu'en fai t il existe un doubl e système de

,

circulation de 1 'argent: la "petite circulation" relation duelle entre

patient et thérapeute. Le patient remet l'argent au thérapeute et c'est la relation duelle qui prédomine"du moins du point de vue du pa-tient.

"La grande circulation" fait intervenir le remboursement par

.

,

la sêcurit~ sociale: tiers anonyme, sans identité, "c 'est-a-dire un

objet envers qui 1 es pul 5 i ons ne peuvent trouver facil ement leur issue".

Ceci am~ne l'auteur à conclure: "c'est peut-être

a

ce niveau que sont

marquées d'un sceau parti cul ier 1 es l imites des psychotMrapi es

effec-tu~es dans de telles conditions".(Cain. 1971, p. 262). Ce?

considéra-tians l'amènent â exclure les analyses du champ de cette pratique.

En France, les analystes acceptant le remboursement, même partiel, de leurs honorai res sont très rares et très critiqués.

....

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( 1

,20

Aux U.S.A., Halpert (1972) s'~lêve contre l'acceptation par

les thérapeutes de prises en charge des applications de la psychanalyse par des assurances, surtout quand elle couvre la totalité des honoraires • . Dans ce cas, on se retrouve avec les problêmes posés par la gratuité:

d'après lui une augmentation des résistances pouvant bloquer le processus analytique.

( 3. Arguments en faveur la gratuité des psychothérapies

Malgré les nombreux arguments tendant

a

s'opposer

a

la prise

en charge d'une partie ou de la totalité du paiement des psychothéra-pies intensives par un organisme autre que le patient lui-même, cette pratique a de nombreux défenseurs qui s'appuient aussi sur,des arguments théoriques et sur certaines réal isations.

En particulier, sur un texte de Freud datant également de

1913 et qui fait suite ~ celui précité oil il est question: "des

pa-tients qui n'ont pas de ressources pour des raisons indépendantes d'eux-mêmes et dont l'état nécessite une aide; pour ceux-ci, contrai-rement aux autres patients soignés gratuitement sans résultats, un traitement gratuit peut être suivi d'excellents résultats, sans

ren-contrer les obstacles dêja mentionnés" (Freud, 1913, p. 133).

Freud, en outre, évoque dans son discours au cinquième

congrès de psychanalyse, en i918, la possibilité que la société par

le biais d'organismes de charité ou d'Etat, prenne en charge les trai-tements des plus dévavorisés, puis de tous les citoyens dans des

insti-,...,_-- .... -·l~~-

-•

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( J ~ ; )

tutions 00 des psychanalystes seraient salariês.

~- ... .:.- . .

.. 21

Plus récel1lJ1ent, E. Frorrm-Reichmann (1950) insistait pour que

la politique

a

propos de la négociation du paiement des psychanalyses

,

s'Oit plus flexible et que les patients qui ne peuvent supporter un

coat élevé puissent être pris en charge dans des conditions en accord avec leurs possibilités. Il n'existe pas, d'aprês elle, de preuves

que le sacrifice financier soit réellement nécessaire â la bonne marche

l

ytenient psych.n. lytique.

En 1958, Lorand et Console, étudiant des patients vus

a

une

clinique psyc h,tanal y tique gratuite de l'état de New York, reportaient·

" ,

que, bien qu'ils se soient attendus à des difficultés concernant le

transfert et le contretransfert, 125 superviseurs qui avaient une grande

expérience de la

,.

prat~~ue

classique, e"stimaient tous que la cure

~i-te différait peu de la cure payan~i-te et que les différences étaient quantitatives plus que qualitatives si la situation transférentielle

éta i t correctement ïn terprétée.

Clifford Scott (1958) r~pporte des expériences similaires

a

Londres.

Ces auteurs attestent, avec les réserves que nous avons men-tionnêes, que 1 a psychanalyse peut être entreprise avec succès,

gratui-tement ou à des tarifs tr~s bas, et que la mo!ivation pour entreprendre

un tel traitement n'est pas .forcémént liée au paiement direct.

Mowrer (1963) va jusqu'à dire que le paiement peut au contrai-re avoir un effet négatif sur la cucontrai-re car il contrai-renforcerait les phantasmes de punition du patient.

22

..

Certains comne Chodoff (1964).

se

sont prononcés vigoureuse-ment pour l'acceptation du paievigoureuse-ment des psychanalyses par les assurances pr.ivées, arguant que l es analystes doivent @tre considérés comme des homo economicus et que la nêcessit~ du paiement direct est plus liêe aux

beso'ins de l'analyste qu'a ceux du patient. Il s'appuie sur certains texte~~e Freud 00 il est /êcrit que l'analyste

a

lui aussi des besoins économiques

et doit pouvoir vivre et que la motivation financière est saine. Haak (1957) ajoute que dans certains cas l'argent pennet

a

l'analyste de mieux sup-porter le fardeau de la pri se en charge et " aide

a

ma'ftr; ser son 'agres-sivité

a

l'égard du patient.

èhodoff (1964) accuse certains analystes de prendre en compte la solvabilité du patient dans leurs indications, dans la fréquence des séances, et de la longueur des traitements. Il pense que si les

traitements sont de· plus en plus cours, c'est qu'on trouve de moins en moins de patients qui peuvent payer pendant longtemps plusieurs séances par semaine.

Il règne, dans le milieu analytique, une certaine difficu'ltê

.

a

aborder le problème du paiement. Mintz (1971) le qualifie de tabou; il fait remarquer que l'on trouve fort peu de matériel concer-nant ce problème dans l'abondante littérature disponible sur la prati-que analytiprati-que.

Dès 1942, lors d'une enquête aupr~s!des analystes anglais,

Glover (pp. 99-100) remarquait que leurs réponses étaient vagues ~t

peu prolixes au sujet du paiement, co~trairement

a

celles concernant d'autres aspects de la pratique analytique; il concluait ~ un malaise

...

23

des analystes vis-a-vis du sujet. '\

Ce malaise est confinnê par Kubie (1950) aux U.S.A. et par

la pauvret~ de la litt~rature. Cette lacune est interprétée par

cer-tains COrmle le signe de la culpabilité des analystes.

Marie Cardine (1971) relie la relation d'argent â la capacité

de donner et de recevoir; cette relation instaure entre deux êtres humains un certain mode d'échange où les éléments agressifs sont au

pre-e

mier plan par le "prendre et' se faire prendre quelque chose par l'autre".

Cet auteur pense cependant que 'cette relation d'argent et l '~gressivitê

qui l'accompagne peuvent comporter valeur d'affinnation et de "person- . 'nalisation".

,il

Certains po~ent le problème du paiement dans sa valeur

~cono-mique-réelle et ont calculé le "prix de revientll

de ~a st:!ance

compati-ble avec un niveau de vie décent pour les analystes.

A T'ex.trême, c'est l'effet du paiement sur l'attitude de

l'analyste et non du patient qui est affinné~ à l'encontre' des bases

tMoriques justifiant le paiement direct.

Mais, on lIa vu ~ le dogme de la nécessité du paiement direct

dans l'analyse n'est plus intangible, même s'il conserve ses dHenseurs. C'est du prix effectif élevé du traitement que découlent ses

limita-tions. A côté de la th~orie de la "frustration stimulante" se fait

jour l'idée du "contrat équitable". Les positions se nuancent, la

néces-sit~ du paiement pouvant être indispensable dan~ certains cas et avoir

des effets négatifs dans d'aùtres (Oongier, 1971).

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o

24

f"

4) Etudes des 'patients payant ou non leurs thérapies

Le d!bat sur la n~cessité du paiement des psychothérapies

siest actualis~ avec la crêation des C.M.H.C. dans lesquels, suivant

les politiques des centres, les soins peuvent être gràtuits, payants

(suivant une ~chel1e tenant compte des revenus des patients), pris

total ement ou en partie en charge par une assurance pd vêe ou par des

assurances d'~tat comme mêdicare ou medicaid. Les C.M.H.C. offrent

donc des sa; ns en pri ncipe ; dent; ques

a

des pat; ents qui payent ,au ne

payent pas leur traitement. Ces deux populations de patients ont

fai t 1 1 _{objet de comparai sons.}

Goodman (1960) avait remarqué que l es patients du centre 00

elle exerçait, sont différents selon qu'ils payent ou non leur thérapie. Les patients qui payent sont plus souvent que les autres considérés

com-me de bonnes indications du traitecom-ment psychothérapique. De plus

nom-breux entretiens prél iminai res leur sont nécessai res avant de prendre une décision et ils poursuivent plus longtemps leur thérapie. Dans

cette êtude, le pa~ement était fortement lié il la classe sociale du

pa-tient et seuls les papa-tients des milieux défavorisés recevaient des trai-tements gratuits. De plus, tous les thérapeutes étaient issus de la classe moyenne et l'auteur se demande s'ils ne rejetaient pas in-consciemment les patients d'une classe sociale inférieure. Goodman conclut que les différences de classe sociale peuvent avoir été respon-sables des différences observées mais que l'argent semble avoir agi

convne un filtre, sélec;tionnant les patients les plus motiv~s qui seront

les seuls A entreprendre un traitement:

"

(

'.

25

\

Pope. Geller et Wilkinson (1975) ont comparê les patients payant ou ne .payant pas dans une clin1que universitaire 00 les traite-ments êtaient des psychothêrapies intensives, faites par des thérapeutes

1

expêrimentês. Ils ont êtudiê le diagnostic (OSM II), l'am~lioration du patient d'aprês son thérapeute, le nombre de sêances suivies et

l'absen-\

têisme. Le pa~ement n'exerce aucune infl uence sur l'amél iorat; on. le nombre de sêances ou l'absentéisme. Par contre, le diagnostic et le statut social exercent une influence considérable sur ces variables. Lorsqu'on contrOle l'influence du statut social, lui-même lH! au paie-ment, c'est le diagflostic qui exerce l'influence prépondérante sur les variables étudiées. Les auteurs concluent que le paiement n'a pas d'in:' fluence en soi mais que la pathologie du patient est déterminante pour son amélioration et pou'r la poursuite régulière du traitement.

"\

Balch, Ireland et Lewis (1976) apportent des résultats

contra-dictoires recueillis dans une clinique non universitaire proposant des tMrapies brèves, faites par des assistantes sociales. Dans cette c11-, nique, le nombre de sêances et la durée des traitements sont en général

.

•

nettement fonction du mode de paiement. Cependa!1t, dans cette étude, les variables sociologiques n'ont pas ~tê contrôlées.

~c Rae (l978), toujours ,dans une clinique, a tir~ au sort, panni les patients susceptibles de payer léur traitement, un groupe de patients payant et un groupe ne payant pas le traitement psychothéra-pique. Le paiement exerce, dans ce cas, un effet diff~rent suivant la

, "

pathologie du patient: il est sans effet chez l es psychotiques qui sont ceux qui poursuivent leur traitement le plus longtemps

..

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26

et diminue le taux de drop out et l

~bsentéisme

chez les patients

\

-n4!vrotiques. Pour Mc Rae, le paiement au~ente la motivation des pa- .

tients névrotiques, en valorisant leur traitement. Par contre, le mode de paiement n'exerce aucun effet sur l'amélioration des patients,

, ( ,

mesuré par le G.A.S. (Global As'essment Scale).

On ne peut pas concl ure de ces études que l'argent joue un '

rOle comparable â celui du diagnostic, par exemple. Cependant, le

paiement pourrait agir sur la poursuite rêguli~re du traitement.

Dans aucune de ces études les patients n'ont pu choisir leur

mode de paiement: il 5 venaient consulter dans un centre 00 le pai ement

dépendait de la politique du centre .

(

- - - .. -. .. 7 ... - ... ... ....,....,....

-27

, III. PROBLEMES SO EVES PAR LA CREATION DES IICOMMUNITY MENTAL HEAL TH

CENTERS" AUX E ATf-UNIS

\

\

\

La psychiatriè sociale est pratiquement inexistante en

\

France, 00 les débats ont 'lieu surtout dans le domaine thêorique.

\

Il est donc diffi cil e de se rapporter

a

des travaux empi ri ques frança1s pour introduire une recherche sur le système de distribution de soins en psychiatrie. Ceci, tout en s'oulignant 1 1 intérêt de notre étude,

nous ob lige

a

nous rHérer

a

de nombreux travaux nord-améri ca i ns, bi en

-que cette société ne soit pas identi-que

a

la société française, et que le système de soins américain soit, on lia vu, assez diffêrent du système françai s.

/,l

1. Bases historigues

Aux U.S.A., clest en 1958, soit il y a une vingt~ine d'années,

que Hollingstead et Redlich ont publié leur célèbre étude:

.

_, "Classes

\

sociales et Maladies mentales", appliquant pour la premi~re fois la

, /

mêthodologie sociologique

a

un problême, considéré jusque l~ comme

essentiel 1 ement médical. _, )

HOl1ingstead et Redlich proposaient une analyse de l'incidence des maladies mentales, des seuils de définition de la maladie mentale, et des différents traitements, en fonction de la classe sociale des pat i ents, éva 1 uée sur 1 es annêes d'études et la profession. Il sont mis en évidence des différences considér.ables, tant dans le seuil de

( 1

sC

28

..

'

, d~finition de la maladie que dans les solutions pour y faire face:

les traitements regroupés en: psychothérapies basées sur une action verbale, thérapies organiques, et surveillance dans des institutions, différaient considérablement suivant la classe sociale des patients.

\

les patients des milieux les plus favorisés avaient a'ccês

a

des

psycho-thérapies, tandis que les plus défavorisés êtai ent soi gn~s essentiell

e-ment par des médicae-ments et du gardiennage dans des institutions; quand

les patients des mil ieux dêfavori sés avai ent accês

a

un traitement

~sychothérapique, il s'agissait presque toujours de psychothêrapie de groupe; alors que les pati ents de mil ieùx favori sés recevaient des psy-chothérapies indivi duel les .

.

.

Depuis cette pub1 ication, de nombreux auteurs se sont penchés sur les facteurs de la discrimination sociologique dans tout ce qui

touche A la santé mentale: l,a définition d'un problème en tenne de

maladie mentale, la recherche d'aide, la durée effective des traite-ments, etc.

Une des .raisons, traditionnellement invoquée pour expliquer que les patients des classes défavorisées n'avaient pas accès aux

psycho-thérapies, était qu'ils présentaient des troubles pour lesquels un

traitement psychothérapique n'est soit disant pas indiqué.

Schwab, J.J. et col. (1968) ont cependant découvert que, pour

un même diagnostic de dépression, 17% des patients des classes

défavo-risées se verront proposer une psychothérapie contre 33% des patients

des cl a;ses moyennes et '100% de ceux des classes )es pl us élevées. Les patients des classes défavorisées ne présenteraient pas

,;,

....

,

.

, ; ) ( ) . ' 29

les caractéristiques n~cessaires pour entreprendre des psychothérapies

intensives: ils n'auraient pas le niveau d'intelligence requiSy~

capacit~

dè

verbaliser leurs émotions, le degré d'insight n~cessaire

. pour pouvoi r progres ser dim s des th~rapi es basées sur 1 a tMori e ana":"

)

lytique (Gallagher, J.J. III, p. 270,1980). '

Malgré ces justifications, les années 60 et l'arrivée au pouvoi r du gouvernement Kennedy ont vu 1 a démocratisati on des soins

en psychiatrie aux U.S.A. la création des "Community Mental Health

Centers"(C.M.H.C.) s'inscrivait dans la perspective d'ouverture de centres offrant des soins gratuits, en pa rticul i er psychothérapiques,

;

devant permettre une lutte contre 1 a ségrégation par l'argent, deva~t

)~s problèmes de santé mentale. Cependant, apr~s quelques années de

,

fonctionnement de ces centres, un certain nombre de difficultés ont remis en question la démocratisation des soins de nature psychotMra-pique.

C'est particulièrement le taux élevé de drop out)(50% en

moyenne) enregistré par ces cliniques qui a suscité de nombreuses ques-

.

Jo,

tions.et souligné l'existence de variables autres que financiêres dans l'accès aux psychothérapies.

Ces abandons précoces de traitement on tété 1 e poi nt de

dé-part de recherches nombreuses visant

a

~lucider

tous les

fac-teurs intervenant dans le processus. Le débat a dépassé la question

des abandons de tra i tement et amené

a

étudi er 1 e processus même de 1 a

demande. Schématiquement, 1 es auteurs ont étudi é 1 a -demande d'ai de

des pa ti ents, 1 a réponse des thérapéutes et les facteurs 1 ~s au

'contex-te et

a

la situation.

.

,

.

-(

30

2. Facteurs liés aux pat,ients

a) Cl asse sociale et psychotMrapie

/

Comme "le taux_de dropout des patients des classes

défavo---

.

r1s~es est plus êlevé que celui des autres (Baekeland et

lundwall'-1975), leur motivation pour poursuivre une psychothêrapie a été mise en cause. Les patients des classes dêfavoris~es ne comprendralent

pas l'intérêt de thêrapies basées sur la parole (Overall et Aronson, 1963)" car ils vivent dans un monde concret, les faisant croire

a

des fonnes de traitements physiques (injection, médicaments) pour toutes les formes de troubles qu'ils présentent.

Ces patients auraient donc une deman,~e "médicale" et non

1

psychothérapique. Overall et Aronson (1963) ont ,testé 1eur hypothèse ,sur 40 patients de milieux défavorisés (classes, 4 et 5 de Hollingstead},-, -faisant une demande dans une clinique publ ique et rapportent des

résul-tats contradictoires: les patients, auxquels on dem~ndait, avant leur' premier entretien, ~ quelle attitude" ils s'attendaient de la par-t de /

" ;

< \ ... ,

oleur th,érapeute, s'attendaient à la fois

a

une attitude médicale et il

une at-titude psychologisante.

Gouin, Yamameto et Silverman (1965) ont 'fait une recherche sur les patients d'une clinique dont la clientèle provenait d'un milieu dMavohsé (classes 3,4,5 de Holl·ingstead) en réponse à une question

sur la lnanière dont ils pensent pouvoir régler leurs, problèmes. la moitié dès patients (52%, n = 250) ,expriment le désir de pa"r'~er d'eux-mêmes et de leur passé. Les auteurs interprètent leurs résultats en

fi, ' i ' \ i 1

1

~ : :

.

31

..

evoquant l'influence des mas~eijia, et rejettent l'authenticité des

réponses de_ leurs sujets. .~

• 1

Burgoyne et col. ont repris

~ette questi~n

récemment (1979) •. _",

, '

Ils ont fait expliciter leu-r demande par 225 patients de milieux sociaux

défavorisés (classes IV et V de Hollingst~ad) et par les résidents qui

les recevaient dans une cl inique psychiatrique. Ils" ont eu 1 a surprise de con~tater l'intérêt (d'ailleurs sous estim~e par les résidents) des

,

patients (des milieux d~favorisés) pour des thérapies qui tiennent

compte de leur monde intérieur. Les auteurs font l'hypothèse que cette

demande de psychothérapie est exprim~e pour satisfaire le désir du

thé-b rapeute, affirment que les patients ne réalisent pas la longueur du traitement psychothérap,ique, et rejettent eux-aussi l'authenticité des réponses de leurs sujets.

Orne et Wender· (1968) avaient par ailleurs fait remarquer que

les patients de milieux défavorisés n'ont pas accès

a

1 'infonmation sur

"les pSYChothérapies qu'ils imaginent sur le modèle m~dical, le seul

qu'ils connaissent, et qu'il sera\t peut-être utile de faire des séances

_..

_.

d'information préalable pour expliquer â ces patients de quoi il s'agit,

Q

faute de quoi ils ne peuvent ni faire une demande de psychothérapies, ni la poursuivre, étant par trop dépaysés.

La différence entre les attentes des patients des milieux

dé-favorisês vis

a

vis de la psychothérapie et celles des patients de

milieux plus favorisés n'est pas mise en évidence par Garfied et Wo l pi n (1963-).

. ~

....

"

.,