Les Automutilations
à l’ Adolescence
Rencontre 24 septembre 2014 PSE Monulphe Exposé Waha
Le problème de la
définition
1. Quel nom donner à ce
comportement?
• automutilation, autoagression, autooffence
• syndrome d’autoagression délibérée…
• injurious behaviour, self-mutilation
2. Une notion difficile à circonscrire:
• cpt direct ou indirect?
• cpt létal ou non? ( dans les
conséquences ou dans l’intention?) • cpt répétitif ou isolé?
Définitions:
• Mutilation qu’on s’inflige à soi-même… volontaire,…..pathologique (Petit Robert) • Trouble psychiatrique qui consiste à
s’infliger soi-même des blessures (Larousse)
• Comportement autodestructeur pouvant conduire au suicide, chez l’enfant dans le cadre d’une arriération mentale, ou
d’une évolution psychotique ( Gd
• Consensus plus restrictif mais précis pour le
NSSI: « destruction directe et délibérée d’une
partie de son propre tissu corporel,
socialement désapprouvée, et ce en
l’absence de l’intention de mourir »
• Retenons trois éléments supplémentaires,
importants sur le plan clinique : - l’échec à résister à une
impulsion,
- la tension croissante préalable, - l’expérience de gratification ou de
soulagement pendant le passage à l’acte.
• Mais aussi des éléments qui justifient une approche différente, parce que relevant
d’un diagnostic plus alarmant :
- les blessures d’automutilation grave
et volontaire qui évoquent un possible
diagnostic de psychose ,
- les mutilations stéréotypiques, qui
s’inscrivent dans un processus autistique.
! Ne pas confondre comportements
répétitifs
et comportements
stéréotypiques
Létalité
faible Létalité moyenne Létalité élevée
Indirect Direct
Méthodes classiques de suicide Autoagressions avec dommages corporels
Autoagressions sans dommages corporels
T. de suicide T. de suicide
Unique Multiples Multiples Unique
Imprudence délibérée Différentes prises de risque Arrêter un traitement Se priver pour se blesser, abus de substances, boulimie... Se donner des coups, se taper la tête, se pincer, s’arracher les cheveux... Morsures, écorchures, coups, interférer avec la cicatrisation, ... Scarifications,
brûlures Intoxications, médicaments , phlébotomie, ... Se prendre, se tirer dessus, se jeter d’une hauteur, s’empoisonner, s’électrocuter , se noyer, se poignarder ... Automutilation
s compulsives Automutilations impulsives Automutilation s Majeures Automutilations Stéréotypique s Automutilations Superficielles à Modérées Les Automutilations
L’approche du DSM
(diagnostic and statistical manual of mental disorders)
• Classification américaine à vocation
internationale, souvent contestée, mais pertinente pour les automutilations.
• Jusqu’à 2013, (DSM IV TR), pas d’existence propre pour ce syndrome, morcelé entre différentes
pathologies (autisme, masochisme, simulations..) • Actuellement, (DSM5), reconnaissance spécifique
A . In the last year, the individual has, on 5 or more days, engaged in intentional self-inflicted damage to the surface of his or her body of a sort likely to induce bleeding, bruising, or pain (e.g. , cutting, burning, stabbing, hitting, excessive rubbing), with the expectation that the injury will lead to only minor or moderate physical harm (i.e., there is no suicidal intent). Note: the absence of suicidal intent has either been stated by the individual or can be knows, or has learned, is not likely to result in death.
B. The individual engages in the self-injurious behavior with one or more of the following expectations:
1. to obtain relief from a negative feeling or cognitive state 2. to resolve an interpersonal difficulty
3. to induce a positive feeling state
Note: The desired relief or response is experienced during or shortly after the self injury, and the individual may display patterns of
C. The intentional self-injury is associated with at least one of the following:
1. Interpersonal difficulties or negative feelings or thoughts, such as depression, anxiety, tension, anger, generalized
distress, or self-criticism, occuring in the period immediately prior to the self-injurious act.
2. Prior to engaging in the act, a period of preoccupation with the intended behavior that is difficult to control.
3. Thinking about self-injury that occurs frequently, even when it is not acted upon.
D. The behavior is not socially sanctionned (e.g., body piercing, tattooing, part of a religious or cultural ritual) and is not
E. The behavior or its consequences cause clinically significant distress or interference in interpersonal, academic, or other important areas of functioning.
F. The behavior does not occur exclusively during psychotic episodes, delirium, substance intoxication, or substance withdrawal. In individuals with a neurodevelopmental disorder, the behavior is not part of a pattern or repetitive stereotypies.
The behavior is not better explained by another mental disorder or medical condition (e.g., psychotic disorder, autism spectrum disorder, intellectual disability, Lesh-Nyhan syndrome, stereotypic movement disorder with self-injury, trichotillomania (hair-pulling disorder), excoriation [skin-picking] disorder).
• Diagnostic différentiel:
- Borderline personality disorder, - Suicidal behavior disorder,
- Trichotillomania,
- Stereotypic self-injury, - Excoriation
!
Encore une distinction cliniqueimportante, séparer les
automutilations compulsives et
impulsives, mais ce n’est pas du tout évident…
Que cherchent vraiment ces jeunes?
• Soulager une tension intérieure est quasi la règle, par la vue du sang qui coule, par la transformation d’ une douleur psychique insupportable en
une douleur physique contrôlée
(certains assurent toutefois ne pas avoir mal…?),
• Besoin irrépressible face à une
angoisse ingérable, qui touche
souvent aux fondements même de
l’identité, l’attaque du corps
permettant une reprise de contrôle du psychisme à la dérive,
• Retournement contre soi de
l’agressivité vécue comme
dangereuse si la colère qui la
sous-tend s’exprimait contre autrui
(souvent les proches, les parents qu’on aime par ailleurs…),
• Fondamentalement, attaque directe du corps, ce corps adolescent qui change tellement, et que l’on déteste parfois parce qu’il est source de tant d’incertitudes: l’attaquer, c’est le maîtriser, et le punir!
• A priori, pas d’idée suicidaire, et au
contraire, panique si excès
d’écoulement de sang p. ex., avec appel au secours (ce qui n’empêche éventuellement pas le même jeune de poser un acte suicidaire dans un autre contexte…)
• Caractère très variable de la dimension relationnelle de l’acte, entre exhibition et honte, dissimulation face aux parents et mode d’expression entre pairs (à comparer avec certaines tentatives de suicide à vocation d’appel au dialogue…)
• Parfois, expression d’une souffrance brute qui a marqué le corps, comme un abus sexuel dans le passé, avec le refus d’accepter ce corps sexué, qui rappelle constamment le trauma,
• Reste le problème de la contagion, propre à l’adolescence, par imitation des pairs: ce ne peut être un facteur causal, mais un agent facilitateur, notamment via les blogs et les multiples réseaux sociaux, où ce comportement est vécu et présenté comme une issue positive,
(romantique? ), au mal-être
• Dans cette perspective, l’effet de mode n’est pas nul, mais limité à des jeunes fragilisés au départ; p. ex., la position « Emo » actuelle est un lointain avatar du mouvement punk, qui amalgame des traits gothiques noirs et des choix colorés, (rouges?): il s’agit d’un choix esthétique avant tout,
• Le recours à la scarification est un détournement de cette approche, par l’utilisation personnelle de ces références esthétiques, le sang rouge qui coule, une dramatisation critique du monde actuel….
• C’est toute l’adolescence écorchée qui se joue dans ces scénarios!
• Séquence comportementale classique dans les automutilations impulsives:
- un événement déclenchant,
- sur fond d’humeur dysphorique, morosité, tristesse,
irritabilité.., voire de sentiment de dissociation, - conviction de se retrouver dans une impasse, avec
l’envie de se faire mal , de façon irrépressible, - court laps de temps entre la décision et l’acte, - soulagement d’intensité et de durée variable.
Développement d’un comportement addictif en aval de cette séquence:
Dégoût de soi-même et montée de la tension Dégoût de soi-même et montée de la tension Un évènement déclencheur augmente la détresse Un évènement déclencheur augmente la détresse Passage à l’acte automutilateu r Passage à l’acte automutilateu r Expérience d’un soulagement de la tension Expérience d’un soulagement de la tension Honte et culpabilité à l’égard de l’automutilatio n Honte et culpabilité à l’égard de l’automutilatio n
La dissociation
Etat particulier d’ «automatisation» où une personne est déconnectée de son monde «interne» et des ses motivations; elle peut ainsi expérimenter une sorte de vide psychique et d’analgésie physique, comme si plus rien ne pouvait l’atteindre ;
C’est exactement ce que décrivent beaucoup
d’adolescents, déconnectés d’eux-mêmes
pendant ce passage à l’acte. Ils se retrouvent après , comme « rassemblés ».
Un peu d’ épidémiologie
• Une comparaison entre études est difficile, car leur matériel est très différent,
• En gros, 1 jeune sur 6 passe par ce
comportement, entre 10 et 20%, 17% selon une étude sérieuse méthodologiquement,
• La moyenne de l’âge de début est de 13,5 ans, mais il serait inférieur à 10 ans dans 5 à 20% des cas,
• Contrairement à l’idée classique de problèmes familiaux, 2/3 des parents seraient toujours en couple, sans problèmes apparents ,
• La durée de cette « phase » comportementale serait de 6 mois à 2 ans, et présenterait donc un caractère »isolé »,
• Globalement, les études actuelles sont toutefois insuffisantes.
• Les automutilations impulsives seraient
épisodiques, avec un caractère répétitif; les coupures sont les plus fréquentes, 7/10, puis viennent les brûlures, 3/10.
• Les automutilations compulsives concernent surtout la trichotillomanie, le grattage, et les coups donnés à soi-même ou aux objets.
• De façon plus inquiétante, il est noté qu’avant 1990, la pathologie sous-jacente était largement psychiatrique, mais que depuis, «une nouvelle population» s’est développée, à savoir des jeunes insérés socialement, inscrits dans des écoles ordinaires, nouant des relations amicales et affectives sans particularités.
