Impact de trois interventions: Méthode Mère Kangourou, Massage en Incubateur et Massage en Position Kangourou sur la croissance et le développement des enfants prématurés nés à moins de 33 semaines d’âge
gestationnel
Thèse
Andrea Carolina Aldana Acosta
Doctorat en psychologie Philosophiae doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
Impact de trois interventions: Méthode Mère Kangourou, Massage en Incubateur et Massage en Position Kangourou sur la croissance et le développement des enfants prématurés nés à moins de 33 semaines d’âge
gestationnel
Thèse
Andrea Carolina Aldana Acosta
Sous la direction de:
Résumé
Cette recherche vise à étudier l’impact d’interventions réalisées par les parents dans l’unité néonatale de soins intensifs. Plus spécifiquement, le premier objectif est de documenter les effets différentiels de la Méthode Mère Kangourou « MMK » accompagnée ou non du Massage en incubateur «MI » ou du Massage en Position Kangourou « MPK » et des Soins Traditionnels «ST » accompagnés ou non du massage dans l’incubateur sur la croissance physique mesurée par le poids, la taille et le périmètre crânien pendant une période de 5 et 15 jours dans l’unité néonatale et l’impact à 40 semaines d’âge gestationnel. Le second objectif est de comparer, chez des enfants qui bénéficient de la « MMK » la valeur ajoutée du « MPK » ou du «MI » sur le neuro-développement à 6 et 12 mois d’âge corrigé de l’enfant.
Un échantillon total de 198 enfants et leur famille a été recruté de la façon suivante dans trois hôpitaux de Bogota. Dans chaque hôpital, 66 sujets ont été répartis aléatoirement à deux conditions. Ces hôpitaux ont été choisis afin de tester les effets de diverses conditions expérimentales et de diminuer les bais de sélection. Dans chaque hôpital, deux techniques ont été assignées aléatoirement. Il s’agit, dans le premier, de la « MMK & MPK » vs « MMK & MI ». Dans le second, « MMK sans massage » vs « MMK & MI ». Dans le troisième, « MI » a été comparé aux « ST » ce qui implique une absence de contact physique continu des bébés avec leurs parents.
Les résultats rapportés dans le premier article sont à l’effet que, dans le premier hôpital, il y a un effet compensatoire de l’intervention « MMK & MPK » sur la perte physiologique du poids de l’enfant prématuré dans les 15 premiers jours de vie avec un impact sur le poids à 40 semaines d’âge gestationnel, sur la durée du portage kangourou et sur la durée d’hospitalisation totale. Aucun effet sur le périmètre crânien ou la taille n’est apparu.
Dans le deuxième hôpital, aucune différence significative n’est rapportée pour le poids sauf quand l’intervention est commencée après le 10ième jours de vie alors que
l’enfant « MPK» semble grossir mieux que le «MMK avec MI». Finalement, dans le troisième hôpital il n’y a aucun effet du massage sur les variables anthropométriques,
le groupe avec MI grossissant moins vite avec un léger impact sur le poids à 40 semaines. Cela pourrait être dû à la perte de chaleur due à l’ouverture de l’incubateur quand l’enfant est très immature.
Dans le second article, les 66 enfants de l’hôpital sont répartis aléatoirement dans le groupe « MMK & MPK» vs le groupe « MMK & MI», ont complété, à 6 et 12 mois d’âge corrigé, un test de neuro-développement, le Griffiths. Les résultats à 6 mois ne montrent aucune différence entre les 2 interventions, mais a 12 mois le IQ semble dépendant du nombre de jours d’hospitalisation de l’enfant, cette durée d’hospitalisation correspond au temps que met l’enfant à se stabiliser physiquement et correspond également au temps que mettent la mère et l’enfant à s’adapter à la méthode kangourou. Une fois, l’adaptation kangourou réussie, la dyade mère enfant sort avec l’enfant toujours en position kangourou. Le temps d’hospitalisation correspond au temps que met l’enfant à être éligible à l’apprentissage de la MMK par la mère. À 12 mois les deux groupes montrent des résultats équivalents, mais des différences positives sont apparues pour le groupe « MMK & MPK» dans les sous échelle Coordination Oculo Manuelle et Audition et Langage du test Grffiths.
Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que la pratique des deux interventions non traditionnelles peut contribuer à une meilleure croissance physique dans nos cohortes. Le gain de poids du bébé, notamment, est affecté par l’intervention MPK (Hôpital 1) ou sans l’ajout du Massage (Hôpital 2). Par ailleurs, le massage en incubateur n’a pas de différence significative en comparaison aux soins traditionnels, ces interventions ont toutefois un impact mineur (tendances) sur le neuro développement à 6 et 12 mois d’âge corrigé dans cette étude.
Abstract
This research aims to study the impact of interventions by parents in the neonatal intensive care unit. More specifically, the first objective is to document the differential effects of the Kangaroo Mother Care «KMC» with or without the Massage Incubator «MI» or Massage Kangaroo Position «MKP» and Traditional Care «TC» with or without Massage in the Incubator «MI» on physical growth as measured by the weight, height and head circumference during a period of 5 to 15 days in the neonatal unit and impact at 40 weeks gestational age. The second objective is to compare, in children who benefit from the «KMC» value added « MKP» or «MI» on neurodevelopment at 6 and 12 months corrected age of the child.
A total sample of 198 children and their families was recruited as follows in three hospitals in Bogota. In each hospital, 66 subjects were randomly assigned to two conditions. These hospitals were selected to test the effects of various experimental conditions and reduce bais selection. In each hospital, two techniques were randomly assigned. In the first hospital, « KMC & MKP» vs. «KMC& MI». In the second, «KMC without massage» vs. « KMC & MI»." In the third, «MI» was compared to «TC» which implies a lack of continuous physical contact babies with their parents.
The results reported in the first article are the effect that in the first hospital, there is a compensatory effect of the intervention «KMC & MKP» on the physiological loss of the child's weight early in the first 15 days of life with an impact on weight at 40 weeks of gestational age, the duration of the kangaroo carry and the total hospital stay. No effect on head circumference or size is not appeared.
In the second hospital, no significant difference was reported for the weight except when the intervention is started after the 10th day of life while «MMK» child seems to grow better than the «MMK with MI». Finally, in the third hospital there is no effect of massage on anthropometric variables, the group with «MI» slower
magnifying a slight impact on weight at 40 weeks. This could be due to the heat loss due to the opening of the incubator when the child is very immature.
In the second article, the 66 children from the hospital were randomly assigned to the group « KMC & MKP» vs. the group «KMC & MI », completed at 6 and 12 months corrected age, a neuro-development test, Griffiths. The 6-month results show no difference between the 2 interventions, but 12 months on IQ seems dependent on the number of days of hospitalization of the child, the hospital stay is the time it takes for the child to stabilize physically and also corresponds to the time taken by the mother and child to adapt to the kangaroo method. Once the successful adaptation kangaroo, the mother child dyad out with the child still in the kangaroo position. The hospitalization time is the time it takes for the child to learning the MMK by the mother. At 12 months both groups showed equivalent results, but positive differences emerged for the group «KMC & MKP'' in the subscale Coordination Oculo Manual and Hearing and Language Test Grffiths.
Overall, the results suggest that the practice of two non-traditional interventions may help improve physical growth in our cohort. The baby's weight gain in particular is affected by the intervention MKP (Hospital 1) or without the addition of massage (2 Hospital). Moreover, the incubator massage has no significant difference compared to «TC», these interventions, however, have a minor impact (trends) on the neuro development at 6 and 12 months corrected age in this study.
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Table des matières ... vii
Liste de tableaux ... x
Liste de figures ... xi
Liste des abréviations ... xii
Remerciements ... xiv
Avant-propos ... xvii
1. Chapitre 1 ... 1
1.1. Introduction générale ... 1
1.2. Description des interventions ... 3
1.2.1. Protocole de Massage en Incubateur (MI) ... 3
1.2.2. Méthode Mère Kangourou (MMK) ... 6
1.3. Objectifs et hypothèses ... 9
1.3.1. Organisation des milieux de recherche... 9
1.3.2. Article 1 : Perspective à court terme : mesures anthropométriques ... 10
1.3.3. Article 2. Perspective longitudinale : effets à 6 et à 12 mois d’âge corrigé 11 2. Chapitre 2 - Premier Article: Impact on growth of the Massage therapy delivered in Kangaroo Position as compared to other alternative intervention. ... 12
2.1. Introduction ... 16
2.2. Interventions ... 18
2.2.1. Kangaroo Mother Care (KMC) ... 18
2.2.2. Massage Therapy in incubator (MI) ... 21
2.2.3. Massage Therapy in Kangaroo Position (MKP) ... 22
2.2.4. Traditional care (TC)... 23
2.3. Method ... 23
2.3.1. Design ... 23
2.3.3. Analysis ... 28
2.4. Results ... 28
2.4.1. «KMC & MKP » vs «KMC &MI» – First Cohort (Hospital one) ... 28
2.4.2. «KMC »Vs «MI & KMC» –Second Cohort (Hospital two) ... 29
2.4.3. « MI » VS « TC » – Third cohort (Hospital three) ... 29
2.5. Discussion ... 29
2.5.1. Limitations and Advantages of the study: ... 32
2.5.2. Implications for application in the neonatal intensive care unit: ... 32
2.5.3. Clinical and practice concerns for future studies ... 33
2.6. References ... 34
3. Chapitre 3 Deuxième article: Effects of Massage in Kangaroo Care Position at birth on infant’s neurodevelopmental outcomes at 6 and 12 months of corrected age. ... 46
3.1. Introduction ... 49
3.1.1. Kangaroo Mother care ( KMC) and neurodeveleopmental outcomes .. 50
3.1.2. Massage Therapy and neurodevelopmental outcomes ... 51
3.1.3. Benefits of Massage Therapy in Kangaroo Position (MKP) ... 51
3.2. Method ... 52 3.2.1. Design ... 52 3.2.2. Partipants ... 53 3.2.3. Procedure... 53 3.3. Analysis ... 55 3.4. Results ... 55 3.5. Discussion ... 56 3.5.1. Clinical concerns ... 59
3.5.2. Limits and strengths ... 59
3.6. References ... 61
4. Conclusions générales ... 70
4.1.1. Retour sur les objectifs et contributions de la thèse ... 70
4.2. Limites et directions futures ... 73
Bibliographie ... 75 Annexes ... 79
Liste de tableaux
CHAPITRE 2
Tableau 2.1 Experimental design for the three cohorts. ... 37 Tableau 2.2 Neonatal clinical characteristics of the infants and parental demographic information ... 38 Tableau 2.3 Clinical neonatal outcomes ... 39 Tableau 2.4 Weight Gain in grams per day 5. 15 and 40 wks GA ... 40 Tableau 2.5 Neonatal clinical characteristics of infants categorized by days of life at the moment of intervention ... 41 Tableau 2.6 Effect of the age at the beginning of the intervention on outcomes at 5 and 15 days post intervention and at 40 weeks of GA ... 43 Tableau 2.7 Effect of the age at the beginning of the intervention 6 to 10 days of life on outcomes at 5 and 15 days post intervention and at 40 weeks of GA ... 44 Tableau 2.8 Effect of the age at the beginning of the intervention >10 days of life on outcomes at 5 and 15 days post intervention and at 40 weeks of GA ... 45 CHAPITRE 3
Tableau 3.1 Medical information of infants at birth ... 69 Tableau 3.2 The global IQ and general quotients Griffiths scales at 6 and 12 months of corrected age ... 69
Liste de figures
CHAPITRE 1
Figure 1.1Position Kangourou Original ... 8
CHAPITRE 3
Liste des abréviations
KMC: Kangaroo Mother Care MI: Massage Incubator
MKP: Massage in Kangaroo Position TC: Traditional Care
MMK : Méthode Mère Kangourou MI: Massage en Incubateur
MPK: Massage en Position Kangourou. ST: Soins Traditionnels
À Dios y a mis padres
“12 a fin de que no os hagáis perezosos, sino imitadores de aquellos que por la fe y la
paciencia heredan las promesas”
Hebreos 6 :12
.
A Dieu et mes parents
« 12 En sorte que vous ne vous relâchez pas, et que vous imitiez ceux qui par la foi et
la persévérance, héritent des promesses »
Remerciements
La unica parte de mi tesis que puedo escribir en mi lengua materna que alegria se siente !!!!
Quiero en primer lugar dar gracias a Dios fue a través de Él que logre este doctorado. No fue un camino fácil pero hoy en día doy gracias a Él por estar siempre a mi lado darme la sabiduría y persistencia para continuar. Gracias a su compañía fue más claro para mi el amor y apoyo de todos.
Pero bueno todo este proceso de formación académica se logró gracias a mi director de investigación REJEAN !! Solo tengo palabras de agradecimiento y admiración por su calidad humana, por motivarme a hacer proyectos fuera de la zona de confort y aprender que en la vida se tienen que disfrutar cada una de las etapas, también porque en estos años de estudio siempre hubo palabras sabias y claras en el momento adecuado gracias por darme esta oportunidad.
A mi fiel codirectora en Colombia Nathalie, gracias por nuestras jornadas de trabajo siempre agradables, por los chocolates y bocadillos traídos de Colombia que me llenaban de energía y alegría. Por dar lo mejor para sacar este proyecto, por guiarme, respaldarme y creer en mi trabajo Gracias !
También un agradecimiento muy especial a George siempre encontré palabras de ánimo, seguridad y admiración por el trabajo que estaba realizado muchas gracias.
A mi familia en Quebec nana tu amor, apoyo, paciencia y el crecer juntas nuevamente lejos de casa son cosas que siempre llevo conmigo GRACIAS !!! A mis primos adorados nati y matel !!! llegaron en la etapa final a motivarme aún más., hacerme reír.. Bailar y disfrutar mis cortos descansos en casa.LOS QUIERO!!
A mis familias en Colombia Acosta y Aldana... gracias por siempre consentirme cuando regresaba a Colombia por estar ahí con su alegría, apoyo y amor.
A mis amigos colombianos en Quebec Ana María, mi compañía, amiga, hermana santandereana mi todo incluido... gracias por nuestras noches de trabajo del primer año del doctorado por luego aprender juntas a llevar un equilibrio y tener las mejores pausas activas de trabajo, por nuestras miles de conversaciones sobre lo que soñamos y sobre todo por siempre cuidar de mi GRACIAS!!!
Pablo, Nati, lo logramos !!!!! Acabamos nuestro doctorado y el camino lo recorrimos juntos fue mas fácil y agradable gracias a su apoyo y compañía.
A mis amigas Quebecoise !!!! Caroline y Angele su amistad me acerco a su país y me permitió disfrutar el invierno las quiero mucho !!!
Tais !! Minha amiga … gracias por todo tu apoyo desde que iniciamos este doctorado tu fuerza y perseverancia me inspiraron siempre…
À mi amiga de vida Lina; miles de aventuras, sueños y retos hemos vivido juntas los mas dificiles o faciles siempre ha estado ahi. La palabra amistad tiene significado cuando recuerdo todas las cosas que hemos vivido juntas gracias por acompanarme en este camino.
Lina Callejas, te quiero… desde nuestra epoca Vallera motivandome a seguir adelante. Xime, amiga tambien de la vida siempre peresente aun en la distancia. Cata, gracias por esucharme por estar pendiente de mi por tu amistad. Jennifer, su honestidad y sensatez es necesaria en mi vida la quiero montones. Pame, Lili, Pipe, Chiqui, Nicolas lejos pero siempre presentes muchos sueños cumplidos al lado de ustedes y muchos más por venir.
Y Timm !!! Siempre estuviste presente y al final de este gran camino lo celebramos juntos con la gran alegria de iniciar un nuevo camino pero ahora juntos gracias por estar a mi lado.
Pero las personas que me permitieron llegar hasta acá fueron MAMA y PAPA GRACIAS !!!! Ustedes nunca han dudado en apoyarme son muestra de ese amor que lo da todo sin medida que me permite apasionarme por lo que me gusta, que me permite soñar cosas imposibles y proyectarme más allá de lo que yo imagine. Este doctorado es el resultado de todo ese amor y apoyo que me dan día a día este título es para ustedes !!!
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Avant-propos
Les contributions de la thèse seront présentées dans quatre chapitres. La présente introduction en constitue le premier et couvre le contexte théorique dans lequel elle s’inscrit, en énonce la problématique, les objectifs et les hypothèses de recherche. Le corps de la thèse est constitué de deux chapitre qui présentent chacun les articles de la thèse. Les articles sont rédigés en langue anglaise. L’auteure de la thèse est l’auteure principale de chacun des articles et a assumé ce rôle pour la révision de littérature, la cueillette de données, l’analyse et l’interprétation de résultats. Le premier article s’intitule : Impact on growth development of the Massage therapy delivered in Kangaroo Position as compared to other alternative interventions. Les co-auteurs pour cet article sont Rejean Tessier (directeur de recherche), Nathalie Charpak (pédiatre), George Tarabulsy. Le deuxieme article est intitulé Effects of Massage in Kangaroo care Position and neurodevelopmental outcomes. Les coauteurs pour cet article sont Rejean Tessier (directeur de thèse), Nathalie Charpak (pédiatre), et George Tarabulsy. Le chapitre quatre de la thèse conclut par une discussion des résultats en lien avec les objectifs poursuivis et les hypothèses énoncées. Les limites sont aussi mentionnées.
1.
Chapitre 1
1.1. Introduction générale
Annuellement, 12,9 millions de naissances, soit 9,6 % de la natalité mondiale totale, survient avant terme. Environ 11 millions (85 %) de ces naissances prématurées sont concentrés en Afrique et en Asie, tandis que l’Europe et l’Amérique du Nord (Mexique inclus) accueillent chacune 0,5 million de naissances de ce type et l’Amérique latine et les Caraïbes 0,9 million. Les taux de prématurité les plus élevés se retrouvent en Afrique et en Amérique du Nord (11,9 % et 10,6 % de l’ensemble des naissances, respectivement) et les plus bas sont en Europe (6,2 %) (Beck et al., 2010).
Les enfants qui naissent prématurément présentent des risques à différents niveaux : à court terme il y a une immaturité du système neurologique qui affecte le système de régulation des processus physiologiques et psychologiques de base tels que la succion et l’alimentation, le stress, la croissance, les capacités d’attention et d’autorégulation (Mally, Bailey, & Hendricks-Muñoz, 2010). Les conséquences en sont multiples et apparaissent de différentes façons. Les risques les plus communs sont la détérioration sensorielle et la paralysie cérébrale lesquels, à long terme, causent des problèmes au niveau cognitif, comportemental et des difficultés sociales à l’âge scolaire. Les enfants qui sont le plus à risque de présenter ce type de complication sont ceux qui ont eu, dans l’unité de soins intensifs, une chirurgie, une sepsis, ou l’utilisation postnatale de corticostéroïdes (P. J. Anderson & Doyle, 2008).
Le syndrome de détresse respiratoire, la cause majeure de mortalité et de morbidité chez les prématurés, est causé par une déficience de surfactant pulmonaire dont la production débute vers la fin du second trimestre de grossesse et se développe jusqu’à la 37ième semaine. Les grands prématurés nés avant 32 semaines présentent une très
forte probabilité d‘en être atteints et, dans certaines situations, le traitement par ventilation mécanique est nécessaire à la survie (Mally et al., 2010). Au plan visuel, ces enfants sont à risque de développer une rétinopathie, ce dommage infligé aux vaisseaux sanguins de la rétine, laquelle se développe au cours des 12 dernières
semaines de la grossesse. Bien que la rétinopathie puisse être traitée avec succès, elle demeure un risque important pour une réduction de la capacité visuelle. La présence de ce type de maladie est corrélée négativement à l’âge gestationnel de l’enfant (Fielder, Blencowe, O’Connor, & Gilbert, 2015).
Également, à long terme, on note des risques élevés de troubles du comportement, des problèmes d’hyperactivité, une faible tolérance à la frustration, de même qu’une immaturité sociale chez les prématurés. Ces conséquences sont d’autant plus importantes que l’enfant est né plus tôt (Nadeau, Boivin, Tessier, Lefebvre, & Robaey, 2001).
En réponse à ces différents impacts sur la santé physique des enfants prématurés, une première solution au niveau des soins intra hospitaliers fut la création d ‘unités de soins intensifs et l’introduction de l’incubateur. Au départ, plusieurs études ont montré les avantages de son utilisation car l’enfant prématuré y était dans une condition médicale stable. Toutefois, les médicaments administrés pendant la période d’hospitalisation ont souvent causé des effets secondaires au niveau de l’audition et de la vision ce qui a augmenté l’incidence et la gravité des complications (Mally et al., 2010) . A partir de ces observations, les recherches médicales ont produit des avancés technologiques permettant une meilleure surveillance de l’enfant en unité de soins intensifs et ont contribuées à l’augmentation du taux de survie de ces derniers (Richardson, Gray, & Gormaker, 1999).
Cependant, si les études récentes rapportent une augmentation du taux de survie des prématurés, les problèmes liés au développement cognitif, comportemental et moteur n’ont pas diminués pas à long terme (Ehrenkranz et al., 2015). Sur la base de ces travaux et, dans le but d’améliorer la qualité de soins donnés immédiatement après la naissance, nous avons voulu évaluer et comparer les effets à court terme de deux interventions sur le développement des enfants tant sur le plan de la croissance que du développement cognitif et moteur : il s’agit d’un protocole de Massage en Incubateur (MI) , ajouté ou non à la Méthode Mère Kangourou (MMK).
La MMK est maintenant une routine dans la plupart des unités néonatales en Colombie où la méthode a d’abord été développée par le dr Edgar Rey Sanabria en 1978 dans une grande maternité publique de Bogota. Elle a ensuite été évaluée en Colombie (Charpak & Ruiz-pela, 1997) et disséminée dans la plupart des unités néonatales d’abord dans les pays en voie de développement et rapidement par la suite dans les pays à haute technologie. Une technique de massage en position kangourou a graduellement été ajoutée à la MMK originale ; elle sera comparée dans ce projet à la méthode de MI développée par l’équipe de Tiffany Field en Floride (Tiffany Field, 2001). Ces deux interventions, pratiquées par les parents, ont montré un impact si elles sont appliquées très tôt dans l’unité de soins intensifs (Scafidi et al., 1986) C’est une période sensible où le système nerveux de l’enfant prématuré est immature et réceptif à toute stimulation (Casey, Kraemer, & Bernbaum, 2000). Ces interventions répondent aux besoins des enfants prématurés en ce qu’ils aident à la stabilisation physiologique pendant la période d’hospitalisation et réduisent les risques à moyen et long terme associés au développement moteur, cognitif et comportemental.
1.2. Description des interventions
1.2.1. Protocole de Massage en Incubateur (MI)
Dans les travaux de Tiffany Field le premier objectif des massages visait l’un des problèmes les plus fréquents chez les enfants prématurés soit leur difficulté à prendre du poids quotidiennement (Scafidi,. Field, 1993). Le massage est une intervention non nutritionnelle, mais il vise le même objectif que les interventions basées sur l’amélioration de la nutrition (Ferber et al., 2002).Les résultats obtenus dans l’ensemble des travaux de l’équipe de chercheurs montrent une augmentation du poids de l’enfant mais on ne connaissait pas bien le mécanisme impliqué au début de ces interventions. Par la suite, on a tenté d’obtenir les mêmes résultats chez d’autres populations présentant des conditions instables comme une exposition à la cocaïne pendant la période de grossesse et au virus du V.I.H. Les résultats ont aussi montré une augmentation significative de poids.
Les travaux de Tiffany Field ont par la suite visé à mieux comprendre les mécanismes physiologiques engendrés par le massage. Ses premières recherches ont porté sur les facteurs responsables de l’augmentation de poids. Au début, cette augmentation était expliquée par l’hypothèse d’une plus grande consommation de calories, mais une fois cette condition contrôlée, les observations montrent quand même une augmentation de poids plus grande dans le groupe qui a reçu le protocole de massage par comparaison au groupe non-massage ( Field, 2001). La deuxième hypothèse était l’activation physique due au massage qui contribuerait à une augmentation du poids. L’effet de recevoir un contact physique pendant une période de 15 minutes 3 fois par jour serait associé à une meilleure activation chez l’enfant pendant et après l’intervention, raison pour laquelle des études suivantes ont eu pour but d’observer les systèmes physiologiques qui sont activés dans l’intervention par massage. (Tiffany Field, Diego, & Hernandez-Reif, 2010a; Tiffany Field & Diego, 2008). Une troisième hypothèse en lien avec la croissance physique a porté sur le role de la pression exercée sur certaines parties du corps pendant le massage. Cette hypothèse suggère qu’une pression modérée stimule le nerf vague (l’un des 12 nerfs crâniens du cerveau) conduisant à une augmentation de l’activité vagale qui stimule l’activité gastrique, le mouvement des voies gastro-intestinales, la libération de l'insuline (une hormone pour l’absorption alimentaire) et l’action de l'IGF-1 Insuline grow factor (une hormone de croissance). ( Field, Diego, & Hernandez-Reif, 2010b)
Afin d’évaluer ce processus, une étude a été réalisée où les mesures de l’activité vagale et gastrique, ont été prises chez 80 enfants, assignés par hasard dans deux groupes : un groupe massage et un groupe témoin. Les résultats montrent que l’augmentation de poids est associée à une plus grande activité vagale et gastrique dans le groupe massage (Diego et al., 2007). Toutefois, les études faites avec des pressions plus légères pendant le massage ne montrent pas de changements dans l’activité vagale ni dans l’augmentation du poids (Harrison, 2001). Ainsi la pression exercée pour le massage jouerait un rôle déterminant (Diego & Field, 2009).
Une dernière hypothèse porte sur les effets du massage sur le développement du cerveau et sur la maturation de la fonction visuelle. La stimulation tactile favoriserait
l’augmentation du factor IGF-1, hormone de la croissance libérée dans la circulation sanguine. Celle-ci régule la croissance du cerveau et plus spécifiquement le développement du cortex visuel (Guzzetta et al., 2009).
En résumé, toutes les études nous montrent que les interventions auprès des bébés prématurés avec le protocole de MI mis en place par Tiffany Field et son équipe favorisent une augmentation du poids et une maturation du cerveau ce qui penche en faveur des effets bénéfiques que peut apporter cette technique.
Autres effets du massage selon la personne qui fait le massage.
Parallèlement aux effets physiques à court terme chez l’enfant durant la période d’hospitalisation, d’autres études comparatives sont faites avec les différentes personnes qui font le massage dans l’unité de soins intensif selon qu’il s’agit d’un professionnel de la santé ou des parents. Les résultats montrent qu’il n’y a pas de différence (Ferber et al., 2002). Les effets sur le gain de poids et sur le nombre de semaines d’hospitalisation sont les mêmes. Toutefois, chez les personnes qui font le massage, on peut constater un effet significatif chez les mères: ces dernières présentent plus de facilité à établir des interactions avec l’enfant, un meilleur sentiment de compétence ainsi que de meilleurs liens affectifs avec les enfants âgés de 3 mois (Ferber et al., 2005a).
Le protocole du MI de cette étude
Le protocole de massage comporte plusieurs étapes : dans la première, l’enfant doit être en position « face à face »; il est doucement caressé avec les mains pendant cinq périodes de 1 minute (12 mouvements d’environ 5 secondes) sur différentes régions du corps dans l'ordre suivant : (1) du haut de la tête au cou en aller-retour; (2) du cou vers les épaules en aller-retour ; (3) des épaules vers la taille en aller-retour; (4) des fesses aux pieds en retour et finalement (5) de l'épaule à la main en aller-retour sur les deux bras. Dans la deuxième étape, le bébé est placé dans une position « couchée sur le ventre » pour une phase de stimulation kinesthésique antérieure. Cette phase contient les 5 mêmes périodes, plus 1 segment de six flexions passives. Ces flexions sont constituées par différents mouvements d'extension d’environ 10
secondes chacun et cela pour chaque bras, chaque jambe et une dernière fois avec les jambes. Enfin, le bébé est mis en position de départ pour la phase de stimulation tactile finale dans laquelle la procédure initiale est répétée. Pour avoir des résultats significatifs, les protocoles doivent être répétés trois fois par jour, pendant 5 jours (Tiffany Field et al., 2004). Des réplications de cette procédure ont donné les mêmes résultats en Iran (Aliabadi & Askary, 2013) en Israël (Ferber et al., 2005b) et à Taiwan (Moyer-Mileur, Luetkemeier, Boomer, & Chan, 1995).
1.2.2. Méthode Mère Kangourou (MMK)
Cette méthode a été créée en 1978 à l’Instituto Materno Infantil à Bogota en Colombie, par le médecin Edgar Rey Sanabria. Au cours des 30 dernières années, cette méthode a évoluée à partir des concepts initiaux et des modifications ont été faites dans la pratique et dans la recherche scientifique développée par la fondation kangourou en Colombie (Charpak et al., 2005)(Charpak et al., 2005)
Effets à court terme de la MMK
Une étude extensive des travaux ayant évaluée la méthode dans le but de comparer les soins traditionnels versus la MMK chez les enfants prématurés a produit des résultats convaincants tels que une diminution de la mortalite et du risque d’infection nosocomiale avant la sortie de l’hôpital, qui était plus élevée dans le groupe contrôle (7.8% vs 3,8%, p = .026) et également une réduction de 5 jours dans la période d’hospitalisation ainsi qu’une meilleure croissance à l’âge de 40 semaines (Charpak & Ruiz-Pelaez, 1997). La croissance de la taille et du perimètre cranien a également été meilleure dans la première année de suivi (Rojas et al., 2003). Cette technique montre aussi que durant la période d’hospitalisation il y a une meilleure régulation physiologique, une meilleure capacité d’orientation ainsi que d’autorégulation. (Feldman, Weller, Sirota, & Eidelman, 2002).
Effets à long terme
À long terme, la MMK favorise, chez les mères, les sentiments de compétence, l’adaptation à son rôle et le bonding (Tessier et al., 2003) diminuent la dépression des mères et l’anxiété autour de la santé de l’enfant. De la même façon il y a des avantages sur le développement cognitif, le tempérament chez l’enfant et l’ambiance familiale (Feldman, Rosenthal, & Eidelman, 2014). Ainsi la MMK telle que développée puis améliorée durant ces 30 dernières années, montre des impacts positifs tant du point de vue du développement physique de l’enfant et de sa santé, que de son développement psychologique. De plus, la méthode s’avère également bénéfique pour la mère de l’enfant et présente donc de nombreux avantage à être pratiquée et développée.
Le protocole original de la MMK
La méthode mère kangourou comprend cinq postulats principaux (Charpak, 2009): le premier est d’établir la population vers laquelle elle sera dirigée : enfants avec moins de 37 semaines de gestation et ayant un poids inférieur à 2,500 gr. Le deuxième est la position kangourou, telle que pratiquée en Colombie consiste en un contact peau à peau entre la mère (et/ou le père) et l’enfant pendant la plus la plus longue période de temps possible. La position de l’enfant est verticale (60 degrés). Le bébé est placé sur la poitrine du donneur de soins, sous ses vêtements. Ces derniers ont comme rôle de maintenir la température, d’alimenter l’enfant et de le stimuler. (Figure 1.1).
Le troisième postulat est l’alimentation et la nutrition au lait maternel qui satisfait les besoins nutritionnels chez l’enfant prématuré. Une fois que l’enfant se trouve dans la période de croissance stable, il est recommandé jusqu’à l’âge de 6 mois de favoriser l’allaitement maternel exclusif afin d’obtenir une augmentation de poids selon les paramètres médicaux.
Figure 1.1Position Kangourou Original
Le quatrième correspond au processus d’adaptation entre les soins hospitaliers et les soins ambulatoires à la maison. Une fois que l’enfant est stable et capable de sucer, avaler et respirer d’une façon coordonnée et que la famille est consciente de la nécessité du suivi strict du protocole et des recommandations du programme, les enfants sortent de l’hôpital avec un suivi strict journalier au début puis hebdomadaire jusqu’à au terme présumé. La cinquième étape est la phase de suivi ambulatoire de l’enfant a risque. Un des grands avantages de la phase ambulatoire est qu’elle permet de garder le contact de l’enfant et de sa famille et en même temps de faire un suivi avec l’équipe des professionnels (médecins, physiothérapeute, infirmiers et psychologues) qui donnent une consultation mensuelle jusqu’à 12 mois d’âge corrigé, ce qui permet une mesure adéquate de la croissance de l’enfant.
Un protocole modifié de massage : le massage en position kangourou
Le massage en position kangourou a été introduit dans la MMK il y a environ une dizaine d’années pour permettre à la mère de connaitre mieux son bébé, ce massage se fait en position kangourou pour éviter la perte de chaleur. Le « Massage en
Position Kangourou » est effectué selon le même protocole que celui donné en incubateur mais la différence entre les deux est que, dans ce protocole MMK modifié, le bébé est porté par le parent, sur son ventre, ce qui permet de maintenir le contact physique en permanence alors que, dans l’autre cas, le parent doit déplacer le bébé dans l’incubateur pendant une durée d’environ une heure si on inclut le temps des transitions de l’incubateur à la maman.
1.3. Objectifs et hypothèses
On a vu que le protocole de massage développé par Tiffany Field sur les bébés prématurés permet une meilleure prise de poids que les interventions conventionnelles et réduit ainsi la durée d’hospitalisation du bébé. De même, la Méthode Mère Kangourou développée par la fondation Kangourou en Colombie favorise un meilleur développement physique, favorise l’allaitement maternel, améliore le lien mère-enfant et donne des ressources à la mère pour diminuer les effets de la dépression et de l’anxiété (Field, Grizzle, Scafidi, & Abrams, 1996).
Deux aspects complémentaires de recherche seront considérés, la première
(Article 1) a trait aux effets physiques (anthropométriques) à court terme de l’introduction du massage dans le protocole de soins et la seconde (Article 2) inclut une perspective longitudinale du développement cognitif conséquent à deux différentes modalités d’interventions.
1.3.1. Organisation des milieux de recherche
Afin d’évaluer l’efficience de l’association des deux méthodes (massage et soins kangourou), ces dernières seront comparées dans le cadre de 3 essais cliniques indépendants randomisés dans 3 hôpitaux de la ville de Bogota. Pour des raisons d’éthique, dans les deux hôpitaux où les soins kangourou sont un standard, le protocole vise à comparer des modalités de massage qui sont ajoutés aux soins
kangourou standard. Dans le troisième hôpital, où les soins kangourou ne sont pas un standard, les massages donnés en incubateur seront comparés aux soins traditionnels, sans soin kangourou. Ainsi, l’écologie des soins varie d’un hôpital à l’autre : dans les deux premiers hôpitaux, il n’y a pas de restriction quant aux horaires de visite et les parents y circulent librement 24h/24. L’allaitement maternel y est favorisé et les bébés peuvent être en contact peau à peau pendant tout ce temps. Par contre, dans le troisième hôpital les parents ne sont pas encouragés à participer activement à des routines de soins pendant la période d’hospitalisation, la méthode mère kangourou n’est pas pratiquée à l’hôpital et les visites ne sont autorisées que quatre heures par jour. Pour ces raisons, chaque hôpital représente un milieu de recherche indépendant et les sujets y seront randomisés selon des protocoles différents.
Les deux modalités de massage
Pour évaluer les effets du massage ajouté à la méthode mère kangourou nous avons, dans un des hôpitaux (appelé hôpital 2 ci-après), randomisé les sujets selon qu’ils reçoivent ou non le massage en incubateur (selon la technique de Field décrite ci avant) en plus des soins kangourou, permettant la comparaison des groupes « Méthode Mère Kangourou » vs « Méthode Mère Kangourou avec massage en incubateur ». L’objectif est de vérifier la valeur de l’ajout du massage en incubateur (méthode de Tiffany Field) aux soins kangourou standard. Dans l’autre hôpital (hôpital 1) où les soins kangourou sont aussi un standard, nous avons créé un protocole où le massage est donné alors que le bébé est en position kangourou. Dans ce dernier hôpital, l’objectif est de comparer le massage intégré aux soins kangourou à celui du massage ajouté en incubateur aux soins kangourou. Enfin, à l’hôpital 3 le groupe massage (méthode Field) sera comparé au groupe avec soins traditionnels en incubateur. L’objectif est ici de répliquer les études de l’équipe de Tiffany Field et de son équipe.
1.3.2. Article 1 : Perspective à court terme : mesures
anthropométriques
Dans les trois hôpitaux les hypothèses portent sur les variations des mesures anthropométriques de poids, de taille et de périmètre crânien au cours du séjour à
l’hôpital et à maturité, soit 40 semaines de gestation. Les groupes sont randomisés par hôpital et les données sont traitées indépendamment pour chaque milieu. Dans tous les cas on prévoit que le massage représente une valeur ajoutée aux soins kangourou standard ou encore aux soins traditionnels. Ainsi, le massage intégré aux soins kangourou (en position kangourou) serait préférable au massage en incubateur ajouté aux soins kangourou (hôpital 1); le massage en incubateur ajouté aux soins kangourou produirait de meilleurs résultats (croissance) que les soins kangourou sans massage (hôpital 2); enfin les massages en incubateur seraient préférables aux soins traditionnels en incubateur (hôpital 3).
1.3.3. Article 2. Perspective longitudinale : effets à 6 et à 12 mois
d’âge corrigé
Le deuxième article est une étude longitudinale à 6 et 12 mois d’âge corrigé de l’enfant et le but est d’évaluer l’impact de deux interventions sur le développement cognitif des enfants. L’hypothèse principale pour le deuxième article repose uniquement sur les résultats obtenus à l’hôpital 1 :
Hypothèse : Les enfants qui ont reçu le « Massage en Position Kangourou » auront un meilleur développement neurocognitif à 6 et 12 mois d’âge corrigé comparé au groupe qui ont reçu le « Massage en Incubateur » tout en bénéficiant, dans les 2 groupes, de la « Méthode Mère Kangourou ».
Le protocole de massage intégré aux soins kangourou (en position kangourou) est le plus susceptible de produire des effets à long terme étant donné qu’il y a plus de temps en position kangourou et qu’il n’y a pas de coupure dans l’intervention comme c’est le cas pour le massage en incubateur. Comme il est prévu que ce groupe d’enfants tirera de meilleurs bénéfices sur le plan anthropométrique, il est également prévu que ces derniers obtiennent de meilleurs résultats à l’examen du développement cognitif mesuré au Griffiths.
2.
Chapitre 2 - Premier Article: Impact on growth
of the Massage therapy delivered in Kangaroo
Position as compared to other alternative
intervention.
Résumé du premier article
Les bébés prématurés sont à risque élevé de développer des complications à la naissance, avec complications dans la croissance postnatale comme principale préoccupation au cours des premières semaines de vie. Dans un effort pour faciliter la croissance adéquate des nouveau-nés prématurés, un certain nombre d’interventions précoces complémentaires aux soins traditionnels sont mis en œuvre au cours de la période néonatale, comme la méthode mère kangourou (MMK) et Massage Therapy dans l'incubateur (MI). L’objectif principal de cet article est d'évaluer l'efficacité d'une nouvelle intervention précoce impliquant un massage thérapie livré dans la position Kangaroo (MPK) par rapport à la thérapie de massage dans l’incubateur (MI) sur la croissance postnatale chez les nourrissons nés avant 33 semaines de gestation dans un échantillon que pratique couramment Kangaroo Mother Care (KMC).
Abstract Background:
Preterm infants are at high risk of developing complications at birth, with postnatal growth as a primary concern during the first weeks of life. In an effort to facilitate adequate growth in premature newborns, a number of early interventions complementary to Traditional Care (TC) are implemented during the neonatal period, such as Kangaroo Mother Care (KMC) and Massage Therapy in Incubator (MI).
Objectives:
Primary objective of this study is to assess the effectiveness of a new early intervention involving a Massage Therapy delivered in the Kangaroo Position (MKP) compared with Massage Therapy in incubator (MI) on postnatal growth in infants born before 33 weeks of gestation in an entire sample that practices routinely Kangaroo Mother Care (KMC).
Secondary objectives are to assess the effectiveness of standard « KMC vs MI plus KMC » and «MI vs TC» on postnatal growth in two additional cohorts of infants born at ≤33 weeks of gestation in 2 different institutions during the same period.
Patients and methods: Three cohorts of infants born before 33 weeks of gestation were recruited from three different teaching hospitals. The first cohort included 66 infants randomly assigned to one of two groups: «KMC & MKP » or «KMC & MI». The second cohort included 66 infants randomly assigned to either a «KMC & MI» group vs a group of standard «KMC» only. The third cohort included 66 infants randomly assigned to either a «MI» group vs a group of «TC». In each cohort parents were responsible for delivering the interventions with the exception of the TC group.
For the first cohort the practice of «KMC & MKP» was associated with greater weight gain (g/day) than group “KMC & MI on day 5 (9.7 ±1.6 vs 3.4 ±3.5, p = .01) and day 15 (11.8 ±0.7 vs 9.66 ±0.9, p = 0.07). For the second cohort there were no significant group differences, and for the third cohort there was a trend in greater
weight gain on day 15 for the MI group over the TC group of children. For the variables head circumference and length no differences were found.
A second analisis found an effect of the interaction between days of life at the begining of intervention and the interventions in the 3 hospitals. To determine if there is an impact of this varibale in weight, length and HC the infants were distributed for each hospital in 3 categories: <5 days of life, 6 to 10 days of life and > 10 days of life. Where in the first hospital for the group « KMC & MKP » there is a greater Weight Gain in the preterms with less than 5 days of life at 5 days of the intervention (.02 ±6.9 Vs -12.7 ± 25.37 p .012) and 15 days (10.06 ± 5.60 Vs 7.3 ± 4.2 p.013) and at 40 wks (2951 ± 510 Vs 2618 ± 337 p .014).
Conclusion:
We can conclude that in the first cohort the practice of MKP in addition to KMC decrease the initial physiological weigth characteristic of this population at 5 and 15 days post intervention, in preterms with 5 or less days of life nevertheless in the second cohort for the group of preterms between >10 days of life there is also a positive effect in weigth gain at 5 and 15 days for the KMC group. For the third cohort the results no difference were found in antropometric measures the only important result found were similar to other published studies, were MI intervention have a trend on the gain weight at 15 days.
2.1. Introduction
Approximately 12.9 million of infants die during or shortly after birth due to complications, whilst a large proportion are reported to die post discharge from hospital, with inadequate care in the home environment believed to be a significant contributor (Beck et al., 2010; Zanardo, Freato, & Zacchello, 2003). For those preterm infants who do survive, they are at increased risk of neurodevelopmental difficulties, which have been shown to impair longer term functioning (Howard, Sc, & Inder, 2006).
There are a number of perinatal complications that may contribute to the altered developmental trajectories reported in infants born prematurely, including breathing problems caused by the immature respiratory system and its associated pulmonary dysplasia (Angio & Maniscalco, 2004), brain injuries such as intraventricular haemorrhage, and thermoregulation complications such as hypothermia . However, one of the most commonly reported medical complications in infants born prematurely, particularly those infants weighing ≤1500g at birth, is growth failure, characterised as a growth rate below the appropriate growth velocity for the infant’s gestational age.
Providing adequate postnatal nutrition to infants born prematurely and addressing deficits in much needed energy and protein is an ongoing challenge. Despite the protocols of nutrition and supplements delivered in today’s standard neonatal care practice, growth failure remains a significant concern that is associated with low neurodevelopmental and growth outcomes at 18 and 22 months (R. A. Ehrenkranz et al., 2006). Furthermore, post discharge from hospital, the growth of preterm infants continues to lag behind that of their full term peers, and across early childhood, approximately 30% of preterm infants are identified as underweight (Rose, Susan A, Feldman F. Judith, 2012)
An infant with slower growth velocity has higher incidence of morbidities that affect provision and use of the adequate nutritional support (Ehrenkranz et al., 2006). Also, for those infants who present higher morbidities weight gain is slow in
comparison with that of a group without morbidities. (Elirenkranz et al., 1948). It has also been suggested that malnutrition is associated with poor neurocognitive symptoms (Hay et al., 1999).
In addition to its impact on infant growth and developmental outcomes, it has been found that preterm birth can have an ongoing negative influence on parental mental health and family functioning (Treyvaud et al., 2009) which is in turn associated with poorer child developmental outcomes (Nomura, 2007). According to Treyvaud (2009) and Davis (2003), parents of preterm infants experience significantly higher rates of depression and anxiety compared with parents of children born at term, with up to 63% of mothers of infants born ≤34 weeks’ reporting symptoms of depression in the first few months post birth. Also, studies by Schmucker and collaborators (2005) and Singer and collaborators (2003) have found that parental separation is a common environmental stressor for parents of infants born prematurely, which potentially mediates their poor growth during the neonatal period and contributes significantly to parental symptoms of anxiety, depression, pain, and short period of sleep present during the following weeks after the delivery, further affecting the adequate process of care once the neonate is discharged from the hospital.
Previous studies have described the powerful contribution parents make to their child’s development when a first physical contact is established (Kennell & Klaus, 1984). These findings have led to the establishment of early interventions such as Kangaroo Mother Care (KMC), characterised mainly by skin-to-skin contact with the mother, Massage Therapy in Incubator (MI), physical touch with the hands over the skin of the preterm, both of them seek to complement Traditional Care (TC). By modifying the physical and emotional environment of the parents and infants, they may reduce the inherent stress associated with the separation of parents from their premature child and growth development. This type of intervention is being increasingly used in neonatal care.
The central challenge for these early interventions in the context of growth is to accelerate growth velocity (gain weight in grams per Kg per day) during care at the neonatal intensive care unit, in order to match the corresponding intrauterine growth.
The aim of this study is to assess the effectiveness of early interventions KMC, MI and Massage Therapy in Kangaroo Position (MKP) delivered by parents in the neonatal intensive care unit in reducing incidence of initial weight lost. The last one is a new intervention that could improve growth by the combination of massage therapy with skin to skin contact.
The Following 3 hypotheses are developed in the present paper.
1. For infants born ≤33 weeks GA, postnatal growth (weight, length and head circumference) will be significantly greater in infants receiving 5 days of «KMC and MKP» compared to infants receiving 5 days of «KMC and MI» measured on day 5 and day 15 post intervention and at 40 weeks of GA.
2. For infants born ≤33 weeks of GA, postnatal growth (weight, length and head circumference) will be significantly greater in infants receiving 5 days of «MI and KMC» compared to infants receiving 5 days of «KMC» without massage when measured on day 5 and day 15 post intervention and at 40 weeks of GA.
3. For infants born ≤33 of GA, postnatal growth (weight, length, and head circumference) will be significantly greater in infants receiving 5 days of «MI» compared to infants receiving 5 days of «TC» when measured on day 5 and day 15 post intervention and at 40 weeks of GA.
2.2. Interventions
2.2.1. Kangaroo Mother Care (KMC)
KMC was developed in Bogota, Colombia in the late 1970’s where its initial aim was to support the thermoregulation of the low birth weight / preterm infant through skin-to-skin contact with the parent, breastfeeding and early discharge from hospital in kangaroo position. Earlier studies examining the effects of KMC compared with traditional incubator care reported a decrease in the length of hospitalization and a decreased morbi-mortality rate in infants receiving KC (Conde-Agudelo, 2000). In 2 more recent reviews investigating the mortality and morbidity outcomes for low birth weight (LBW), infants receiving KMC compared with traditional incubator care
showed reduction in neonatal mortality (relative risk 0.49, 95% (Johnston, 2014)CI 0.29-0.82) and serious morbidity (relative risk 0.34, 95% CI 0.17 – 0.65) (Johnston, 2014; Lawn, Mwansa-Kambafwile, Horta, Barros, & Cousens, 2010).
Other studies have demonstrated a relationship with KMC and improved outcomes across a number of domains. They include reduced nosocomial and severe infection/sepsis, improved thermoregulation, (Bohnhorst, Heyne, Peter, & Poets, 2001), reduced oxygen requirements and improved autonomic maturity (Feldman & Eidelman, 2003), and a reduced psychological and behavioural pain response during heel stick procedures when delivered to the infant in Kangaroo Position (KP) (Johnston, 2014).
Impact of KMC on neurodevelopment
An inherent challenge for the infant born prematurely is the regulation of autonomic, motor, state, and attentional / interactive systems whilst in constant interaction with an environment that does not correspond with their developmental maturation. The preterm infants’ early neuro behaviour demonstrates the maturation and regulation of these multiple systems, and at term equivalent age, preterm infants have shown to differ significantly from infants born at full term.
An infant’s capacity to regulate these systems can be observed in their early neuro behaviour with the Autonomic System displayed through the infant’s breathing pattern, skin fluctuations, temperature control, visceral function. Their motor System is displayed through the degree of muscle tone and movements of the face, trunk, limbs, and extensor and flexor postures. The State Regulation System becomes evident by their robustness and modulation, and in the pattern of transition from sleep to quiet awake, to active awake and aroused, and to upset and crying. The system for attention and interaction can be observed when the infant is able to reach a calm alert state. At shorter gestational age, more severe disturbances in state organization are more severe and the rate of maturation is poorer in comparison with a term neonate (Holditch-Davis, 2003)
The KMC intervention develops better performance of the Autonomic System, there is a better breathing pattern that regulates with the heart rate of the person that delivered the KP and also better thermoregulation where the skin-skin contact allows the preterm to not lose heat and regulates the temperature with the person that does the KP .There is no evidence of the effects during the neonatal period in the motor system. Furthermore, in the State Regulation System preterm infants who recieved KMC during the neonatal period showed more organized sleep-wake cyclicity and at 3 months of corrected age more efficient arousal modulation while attending complex stimuli in comparison with the control group (Ruth Feldman, Weller, Sirota, & Eidelman, 2002).
Based on those results in an early stage during the neonatal period new long-term studies have showed evidence of how at the age of 10 years of life the effect of being in KP during the NICU period showed more mature autonomic functioning, organized sleep and better cognitive control. All of them were individually stable across the years. (Feldman, Rosenthal, & Eidelman, 2014).
Positive impact on family interactions
In addition to improved infant outcomes, KMC has been shown to have a positive influence on parenting sense of competency and the parent-infant relationship. Feldman and colleagues (2003) demonstrated that the practice of KP for as little as 1hr/day for 14 consecutive days significantly improved maternal sensitivity and infant responsivity. During a parent-interaction task at 3 months of corrected age, mothers who had provided early KP to their infants engaged in more nurturing touch and their infants displayed less negative effects compared to infants who received standard incubator care (Feldman, Weller, Sirota, & Eidelman, 2003). Mothers in the hospital claim that during KP, feelings of need and reciprocity to their infants emerged/arouse (Johnson, 2007; Neu, 1999; Roller, 2005). In relation to the fathers, the opportunity to practice skin-skin contact develops paternal competence and ability to handle unexpected situations and increase their participation in infant care (Blomqvist, Rubertsson, Kylberg, Jöreskog, & Nyqvist, 2012).
2.2.2. Massage Therapy in incubator (MI)
The intervention was created to respond to the needs of physical contact between mother and child in the NICU and to complement other less invasive mechanisms as a means to contribute to weight gain in this population when KMC is not implemented in the NCIU. A protocol of tactile stimulation was created based on continued stimulation for three 15-min periods at the beginning of three consecutive hours during a 10 – day period. The massage therapy session began approximately 30 minutes before the noon feed. (Scafidi et al., 1986)
The most relevant results after the practice of this intervention were found to be associated/associated with weight gain in the intervention group. After those results were suggested, different studies were conducted to measure the same variable and some changes were made in the protocol in order to improve the results. Those changes involve: moderate pressure, number of series and time, benefits from the use of oils (vegetal oil) (Tiffany Field et al., 2010a) and kinaesthetic stimulation on the limbs, revealing an impact in weight gain and bone density (Moyer-Mileur et al., 2011).
Tiffany Field (2001) describes a hypothesis that explains the above mentioned weight gain by a specific physiological path. The moderate pressure during the Massage Therapy in Incubator activates receptors under the skin that stimulate vagal activity associated with infant growth and socio-emotional development in addition to higher levels of the hormone IGF-1 which plays an important role in infant growth. Those results are associated with a greater weight gain in the preterm who received massage with moderate pressure in comparison with those who received it with light pressure (Diego, Field, & Hernandez-Reif, 2005).
Effects on visual function and brain development
Other studies reveal an impact in visual function. Those results were evident at 2 months where, higher levels of IGF-1 were found to be a mediator in visual development (Guzzetta et al., 2009). Those results confirm the hypothesis described
by Field, where there is a mechanism that accelerates the production of the hormone IGF-1 and in this case contributes not only to the gain weight but also to the visual development. Other study suggests the practice of massage therapy favours the maturation of brain electrical activity due at the minimization the differences between the extra and intra uterine environments (Guzzetta et al., 2011).
Impact on growth development and family interactions
The role of the father during the post-partum period is associated with activities like bath and more support to the mother than getting involved in daily care routines that imply care of the baby. One intervention program was created to improve father-infant relationship based on the practice of massage therapy during the same period. The results show more enjoyment of parenthood, more involvment in touching their infant and more time spent in practicing the daily routine learned in the intervention program (Scholz & Samuels, 1992).
2.2.3. Massage Therapy in Kangaroo Position (MKP)
Based on the evidence of the interventions described above, a new protocol of intervention was created taking into account the benefits from each intervention. From KMC the skin-skin contact or Kangaroo Position helps to the thermoregulation and stabilization of the preterm and increases parents-infants behaviours of reciprocity and comfort (Ruth Feldman, Weller, Sirota, & Eidelman, 2003) in the other hand, from the MT the stimulation received causes a physiological response in weight gain and the mothers express behaviours of security and reciprocity with their child during the practice in the sequence of movements (Ferber et al., 2005).
The practice of the Massage Therapy in Kangaroo position (MKP) integrates the 2 interventions, which are expected to lead positive outcomes in growth development at short term.
2.2.4. Traditional care (TC)
Traditional care for Low Birth Weight Infants (LBWI) includes keeping the infant in an incubator until the premature infant/premature infant is able to regulate temperature and is adequately growing. Infants are discharged according to current hospital practice. Parents are not allowed to establish any kind of physical contact and this medical procedure showed long terms effects on growth (Allen, 2008).
2.3. Method
2.3.1. Design
A randomized trial was conducted within each of three cohorts from three different teaching hospitals in Bogotá, Colombia. Preterm infants were randomized using a computer random number generator and opaque sealed envelopes were used for hospital allocation. This research design was conducted with the aim of reducing the bias that could occur if four interventions were carried out simultaneously at the same hospital and practice by their parents. Also, comparing two interventions by hospital allowed the team of researchers to enforce more strict and punctual interventions as well as more efficient and accurate data collection.
However, this design did not allow for a posteriori comparison across the hospitals, due to three differences in their practices. The first of them is that KMC is a standard practice in two hospitals but not in the third. This introduces differences in the involvement of parents in daily care routines and in the practice of breastfeeding, which may contribute to a better growth development. Comparison of results of the study on the first two hospitals with the third would then be inconclusive where the KMC it is not a standard practice.
The second difference is the restriction on visiting hours ; in the first two hospitals the neonatal care unit is open 24 hours, so parents are allowed to stay as long as they want without any restriction. In contrast, the third hospital restricted visiting hours for parents to 4 hours per day, which represents a disadvantage compared to other hospitals. Lasty, there were large differences in the expected socio-economic status of
patients attending the three hospitals, the first hospital being known for receiving patients predominantly from wealthier classes compared to the other two.
Participants
Participants in the three cohorts (one per hospital) included Hispanic infants born ≤33 weeks of gestation, recruited between January 2012 and July 2013. The participants were allowed to participate in the study if they met the inclusion criteria : (a) Having a gestational age between 29 and 33 weeks, (b) weight ≤1500 grams, (c) stable health condition (d) no congenital anomalies, (e) no more than 15 days of chronological age, (f) approval from the paediatrician or neonatologist, and (g) having a mother and father who are open to communication and agree to cooperate. Student’s T-test did not show significant differences between parents’ and infants’ general characteristics between groups in each cohort (Table 2.1).
All the participants from the first two hospitals practiced KMC. As for the third hospital, at the moment of the study the professionnals did not practice KMC, which allowed us to have a 4th group of patients that were treated with TC exclusively.
In the three cohort’s parents mean age varied between 27 and 30 years old.
Sample Size
66 infants were enrolled per cohort (hospital) and were randomly assigned in two interventions. In the second cohort (Hospital 2), 3 preterm infants were dismissed from the study due to medical complications. In the third cohort (Hospital 3), 3 preterms were dismissed from the study in the TC group because of parents’ refusal to continue with the TC intervention. Table 2.1 explains the experimental design for each hospital.
Insert Table 2.1 about hear
The study was approved by the ethics committee at Laval University and by the ethics review boards of the three teaching hospitals. Informed parental consent was obtained within 3 days postpartum
2.3.2. Procedure
Stage of training prior to the study
Prior to the start of the study a group of 12 psychologists, 50 nurses and 27 paediatricians who work in each of the hospitals received training on the methods of intervention, patient selection for the study and data collection. A pilot study which assessed the knowledge acquired during training was done upon its completion.
Recruitment
For the first and second cohort :
The families were enrolled the study if the following conditions were met ; (1) mothers agree to perform KMC at least 5 consecutives days and at least 2 hours per day, (2) parents agree to perform an specific care routine (MI or MKP) during 5 days, 3 times per day. Thus, KMC, MKP and MI, were targeted to a period when the premature infant would otherwise be deprived of full maternal contact. Parents were trained by the researchers to perform KMC. Infants were taken out of the incubator, were undressed (except for a diaper), and were placed against their mother/father chest. In the same manner, a trained researcher explained the protocol for MKP or MI when necessary. During these interventions, the infant’s reaction was always monitored using a pulse oximeter and a cardiac monitor. At any signs of alarm, (heart rate greater that 200 bpm or oxygen saturation under 90%) the intervention was suspended for 25 seconds until the preterm infant was stable. None of the babies experienced any distress signals. The intervention was always performed one hour after the baby was fed.
