Comment expliquer la non prescription des ATB dans la rhinite ? (Trace d’apprentissage rédigée en SASPAS le 19/06/2012)
Diagnostic de situation : Garçon de 16 mois enrhumé, 39° depuis la veille avec défervescence sous paracétamol, grognon uniquement lors des pics fébriles, qui s’alimente un peu moins bien mais a pris du poids depuis la dernière consultation ; et dont la mère inquiète me demande s’il ne serait pas mieux de prescrire un antibiotique car « ça a duré 3 semaines la dernière fois ».
Décision prise : Je lui ai expliqué que le rhume était viral et que les antibiotiques ne fonctionnaient que sur les bactéries. J’ai donc prescris du sérum physiologique et du doliprane.
Difficultés ressenties :
Je n’ai pas pu m'empêcher de penser : mais pourquoi consulte-t-elle ? Et je n'ai pas osé lui poser la question de peur qu'elle le prenne mal. J’étais rassuré par mon examen clinique. Pour un médecin qui souhaite soigner les gens, c’est frustrant de voir « que pour une rhino », je ne me suis pas senti utile. J’ai même l’impression qu’elle va peut-être essayer d’aller voir un autre médecin la prochaine fois pour avoir ce qu’elle veut : des antibiotiques facilement !
Objectif : améliorer ma prise en charge de la rhino-pharyngite Ressources mobilisées :
1. Mes MSU
J'ai eu la chance de faire un SASPAS chez des prat' très peu prescripteurs d'antibiotiques (14% des consultations d'un de mes Prat' contre 48% en moyenne en Charente-Maritime !), et j’ai eu l’occasion d’en discuter avec eux. J’en retiens que notre consultation de MG permet :
d'éliminer certains diagnostics différentiels plutôt bactériens (OMA, sinusite chez les adultes, pneumopathie)
d'expliquer les signes de surinfection ou de gravité devant faire reconsulter. Si les parents ont bien compris, ils consulteront moins facilement la prochaine fois et nous serons moins débordés de consultations un peu inutiles sur le plan thérapeutique. de rassurer une maman anxieuse
de vérifier vaccins/courbe staturo-pondérale/éveil de l'enfant
et même peut-être de permettre à certains parents d’arrêter de fumer ! (en faisant du motivationnel sur le tabagisme passif)
2. L’ABC des petites maladies, réalisé par l’Assurance maladie en 2008 (en annexe). J’ai trouvé ce guide bien fait. Je l’ai trouvé un peu trop chargé, j’en retiens 2 choses pratiques :
- Le schéma ci-dessous, qui me permet de montrer au malade qu’il est normal que le nez coule 2 semaines et que la toux traine et qu’il n’est pas utile de reconsulter pour cela ; alors que si la fièvre dure plus de 3 jours, il faut reconsulter !
Si la fièvre n’a pas disparue après 3 jours, il faut reprendre contact avec le médecin qui devra probablement réexaminer le malade.
- J’ai décidé de constituer un « conseil » que je peux ajouter sur l’ordonnance en 1 clic. Le voici.
Votre enfant a une maladie virale qui ne nécessite pas d’antibiotique. Certains symptômes tels que le nez qui coule et la toux peuvent durer 2 à 3 semaines, et ne nécessite pas de nouvelle consultation. Les recommandations préconisent de laver le nez 3 à 6 fois par jour, de surélever la tête du lit, d’éviter le tabagisme passif et d’humidifier la chambre la nuit tout en conservant une température à 19°. Cependant, en cas de gêne respiratoire, de fièvre > 38,5° pendant plus de 3 jours ou d’aggravation de son état général, reconsultez rapidement.
Synthèse :
J’aurais pu améliorer le diagnostic de situation en interrogeant sur la présence d’animaux à la maison (recherche d’irritants respiratoires/allergènes), le tabagisme passif, la température de la chambre ; et les raisons de l’angoisse de la maman. J’aurais pu conseiller d’acheter un humidificateur ou de laisser sécher le linge dans la chambre pour l’humidifier un peu ; et de maintenir une température à 19° si possible.
Si je prends au sérieux la consultation qui aurait pu sembler anodine, si j’écoute l'angoisse de la maman, si je réponds à ses inquiétudes, alors le patient enrhumé pourrait même rentrer chez lui sans ordonnance (pourvu qu'il ait déjà le paracétamol à la maison...). Et là je pourrais être fier du rôle accompli de médecin généraliste. Certains médecins arrivent à cultiver cette culture et les patients sont déjà bien informés les fois suivantes. Prescrire des antibiotiques en expliquant que « c'est sûrement viral », c'est créer une confusion néfaste pour toutes les prochaines consultations.
Compétences mises en jeu
- 1er recours (motif fréquent en MG)
- Prévention (conseil d’arrêt du tabac familial) / Education (de la conduite à tenir et des signes devant faire reconsulter) / Santé communautaire (limiter les résistances aux antibiotiques).
- Approche globale (inquiétude de la maman à explorer)
- Continuité (expliquer les signes devant faire reconsulter, tenir le dossier) - Professionnalisme (améliorer ma pratique ; me poser des questions) -
Situation type N°2 : Situations liées à des problèmes aigus / programmés ou non / fréquents ou exemplaires
