Cancers du pancréas exocrine

33-653-A-10

Cancers

du

pancréas

exocrine

U.

Duran,

D.

Brisbois,

R.

Materne,

C.

Tchuisse

Noukoua,

N.

Blétard,

E.

Mutijima,

A.

Nchimi

Les

tumeurs

du

pancréas

exocrine

sont

fréquentes

et

souvent

létales.

Sur

le

plan

histologique,

l’adénocarcinome

canalaire

en

est

le

type

le

plus

fréquent.

Cet

article

décrit

les

signes

cliniques,

bio-logiques

et

radiologiques,

ainsi

que

la

contribution

respective

de

ceux-ci

au

diagnostic

et

à

la

prise

en

charge

des

tumeurs

du

pancréas

exocrine.

Un

algorithme

décisionnel

prenant

en

compte

la

valeur

diag-nostique

et

le

coût

de

chaque

technique

dans

l’évaluation

des

cancers

pancréatiques

est

discuté.

Une

mention

spéciale

est

accordée

à

l’utilisation

optimale

des

progrès

en

imagerie

médicale,

ainsi

que

leurs

bénéfices

escomptés.

Une

bonne

connaissance

de

la

sémiologie

radiologique

permet

actuellement

un

pronostic

de

résécabilité

précis

des

tumeurs

pancréatiques.

L’impact

des

progrès

de

l’imagerie

sur

la

courbe

de

mortalité

des

cancers

du

pancréas

exocrine

demeure

cependant

modeste.

En

effet,

la

mortalité

des

cancers

du

pancréas

exocrine

dépend

essentiellement

de

la

résécabilité

des

tumeurs.

Cette

dernière

est

souvent

proportionnelle

à

la

taille

de

la

tumeur

à

sa

découverte.

Pour

diverses

raisons

incluant

la

situation

anatomique

du

pancréas,

les

signes

cliniques

susceptibles

de

justifier

le

recours

à

l’imagerie

à

la

recherche

d’un

cancer

du

pancréas

manquent

de

précision

diagnostique,

tandis

que

les

seules

indica-tions

d’imagerie

chez

les

sujets

asymptomatiques

sont

les

risques

génétiques

élevés.

L’amélioration

de

l’estimation

du

risque

de

cancer

du

pancréas

sur

la

base

d’analyses

biologiques,

combinée

aux

bonnes

valeurs

diagnostiques

des

techniques

d’imagerie,

pourraient

donc

in

fine

faire

reculer

la

mortalité

des

cancers

du

pancréas.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Mots-clés :Cancers;Résécabilité;Cancersexocrines;Adénocarcinome;Pancréas;Diagnostic

Plan

■Introduction 1

■Considérationstechniquesenimageriedupancréas 2

Échographie 2

Tomodensitométrie 2

Imagerieparrésonancemagnétique 2

Tomographieparémissiondepositrons 3

■Élémentssémiologiquesenimageriepancréatique 3

Anomaliesdelatrophicité 4

Voiesbiliairesetcanauxpancréatiques 4

Changementdespropriétéstissulaires 4

Envahissementdesstructureslocorégionales 6

■Typeshistologiques 10

Adénocarcinomecanalaireetvariants 11

Autrestumeursdupancréasexocrine 13

■Diagnosticdifférentiel 14

Affectionstumorales 15

Affectionsnontumorales 16

■Conclusion 17



Introduction

L’incidenceducancerdupancréasseclasseàlatreizièmeplace chezl’homme.Samortalitéenestla huitièmecauseparcancer sur l’ensemble du globe, et la quatrième dans les pays déve-loppés[1]_{. EnEurope, le nombre annuel moyen de décès varie} actuellemententrecinq etdixpar 100000habitants.Il semble avoiraugmentédanstouslespaysdepuislesannées1950jusqu’à lafindesannées1980pourleshommes,etdesannées1990pour les femmes[2]_{. Cette stabilisation est mise en rapport avec la} maîtrisedesfacteurscarcinogènesconnus,aupremierrang des-quels le tabagisme[2]_{. Malgré une avancée technologique sans} cesse croissantede l’imagerie,aucun effet bénéfique directn’a été démontré jusqu’alors sur la survie des patients. Ce béné-fice potentiel peut cependant être anticipé,dans la mesure où les méthodes actuelles d’imagerie permettent de détecter des tumeursde petite taille (moins de 2cm) dont le pronostic est meilleurqueceluides tumeursclassiquementdécouvertesàun stadeavancé[3]_{.Quelquesdifficultésstratégiquesetdiagnostiques} restent néanmoins bien présentes sur la voie d’un infléchisse-ment de la courbe de mortalité du cancer du pancréas. Elles incluentd’unepartlaproblématiquequereprésentelasélection

EMC-Radiologieetimageriemédicale-abdominale-digestive

₁

de groupesdepersonnes àdépister,au seindelaquelle le gain en termes de survie serait réel, et d’autre part la difficulté iconographique à différencierles tumeursdu pancréasde cer-taines anomalies non tumorales. Il est ainsi impératif que les patients avecune prédispositiongénétique,souslaforme d’un syndromedecancers héréditairesoud’unemutation génétique déterminée,quireprésententenviron10%despatientsavecun cancer du pancréas[4] _{soient soumis à une surveillance} régu-lière. En revanche, dans la population générale, la recherche des signes cliniques liés auxcancers du pancréas, ainsi que le dosage biologique des enzymes pancréatiques et de l’antigène CA19-9,n’ontpasla spécificiténécessaire,etsontdoncdepeu d’utilitépréventive.Ilsgardentcependanttouteleurutilitédans l’algorithme diagnostique chezdespatients symptomatiqueset suspects. Les difficultés du dépistage des tumeurs du pancréas confinentl’imageriedansunrôledesecondeligneoù elledoit établir des critères de caractérisation et de résécabilité tumo-rale.Danscetarticle,lastratégiediagnostiquetirantlemeilleur partidesprincipalestechniquesquesontl’échographie,la tomo-densitométrie(TDM),l’imagerieparrésonancemagnétique(IRM) et la tomographie par émission de positrons (TEP) fait l’objet d’unediscussionexhaustive.Lesprincipauxeffetsdel’avènement destechniquesencoupessontlarelégationausecondplandes techniques diagnostiques ancillaires comme la cholangiopan-créatographierétrogradeendoscopique(CPRE)etl’artériographie, ainsi que la diminution du nombre de laparotomies explora-trices.



Considérations

techniques

en

imagerie

du

pancréas

L’échographie, la TDM, l’IRM et la TEP sont les techniques d’imagerie actuellement le plus souvent utilisées pour le diag-nosticetlamiseaupointdestumeurspancréatiques.Quelques approchesconsensuellessurlamanièred’acquériretdetraiterles imagesontrécemmentvulejour,alorsqued’autressonttoujours matièreàdiscussion.

Échographie

L’examenéchographique du pancréasse pratique à jeun par voietransabdominalemédiane.Cetexamendepremièreligneet facilementaccessiblepossèdel’avantagedese réaliserentemps réel,etd’explorerdemanièrenonirradiantelepancréas,lefoie, lesvoiesbiliairesetlesorganesadjacents.Récemment,les tech-niques d’imagerieharmonique tissulaire,de balayageangulaire multipleetdefiltrageadaptatifontpermisd’améliorerlerapport signalsurbruitdel’imageéchographiquesurlestransducteursde bassefréquenceutiliséspourl’imageriedupancréas,cecisanseffet surlacadencedecalculdesimages.Latechnologieharmonique permetégalementuneexplorationdemeilleurequalitéen profon-deurenaméliorantlavisualisationdupancréasetdesstructures rétropéritonéales.

Lafaisabilitédel’échographietransabdominalerestetributaire du statut pondéraldes patients, dela fenêtre acoustique et de l’opérateur.Afin depallier cesinconvénients,l’approche endo-scopique qui permet de conduire des sondes échographiques radialesoulinéairesdehauterésolutiondirectementaucontact du pancréasviala lumièregastriqueouduodénalea vulejour au cours des années1980. Cet appareillage peut être combiné à une aiguille permettant en tempsréel un prélèvement cyto-logique par aspiration du tissu pathologique. La technologie harmoniquea permisledéveloppementetl’utilisationd’agents de contrasteéchographiques intravasculairesrenforc¸ant les fré-quencesharmoniques etpermettantuneétudedelaperfusion. Ilsagissentenaugmentantaussibienl’intensitédusignal Dop-pler couleur que le contraste entre tissus sain et tumoral en modeB-harmonique.Cesagentsdecontrastepeuventêtreutilisés aussibien enéchographietransabdominale[5] _qu’en échoendo-scopie[6]_.

Tableau1.

Délaimoyen(secondes)entreledébutdel’injectionetl’acquisitiondes

différentesphasesentomodensitométrie,enfonctiondudébit[8]_.

Débit Phase artérielle Phase pancréatique Phase hépatique Phase d’équilibre 3ml/s 30 50 70 >120 4ml/s 25 45 65 >120 5ml/s 20 40 60 >120

“

Point

fort

• Techniquelargementdisponible. • Réalisationentempsréel. • Techniquenonirradiante.

• Possibilitéd’utilisationdecontrasteintraveineux. • Possibilitéd’utilisationendoscopiqueinterventionnelle.

Tomodensitométrie

LaTDMestunetechniqueefficacequiest,deparsa disponibi-lité,latechniquelaplussouventutiliséeaprèsl’échographieen casdesuspiciondecancerpancréatique. Surleplan technique, aucune étude à notre connaissance n’a démontré la supério-ritéd’uneopacificationoraleaumoyend’unagentdecontraste positif par rapport à un agent de contraste négatif dans le bilan d’extensionpéritonéaldes cancerspancréatiques.En pra-tique,l’administrationoraled’unagentdecontrastepositifaltère la qualité des reconstructions vasculaires et peut masquer des calcifications. Afin d’obtenir une meilleure distension gastro-intestinaleetdelimiterlepéristaltisme,ledécubituslatéraldroit etlaspasmolyseintraveineuseontétéproposés[7]_{.L’acquisition} en contraste spontané est débattue pour deux raisons: d’une partlescalcificationsqu’ellepermettraitdedémontrersont éga-lement visibles après contraste intraveineux et, d’autre part, l’analysedel’évolutiondesdensitéstissulairesdansletempsaprès l’administrationintraveineused’unagentdecontrasteiodé per-metdedifférencierunrehaussementd’unezonespontanément hyperdense mais non rehaussée[7]_{. La technique par} multidé-tecteurs restitueles donnéesextraitesdela rotationde tubes à rayonsXauxquels faitface une rangée deplusieursdétecteurs. Cette technique,combinée à unaccroissementde lavitessede traitement informatique et descapacités de stockage,a permis de diminuerd’un facteurdeprès dedixl’épaisseur descoupes et le temps d’acquisition. La TDM permet donc actuellement d’étudierplusieurs«volumes»devoxelsisotropiquesdeprèsde 1mm3 _{acquisenquelquessecondesà un tempsdéterminé par}

rapportàl’administrationintraveineused’unagentdecontraste iodé.LeTableau1 définitlesdifférentes phasesenfonctiondu débit d’injection chez des patients dont la fonction cardiaque n’estpasaltérée[8]_{.Lavitessedesnouveauxscannersa étémise} à profit parcertaines équipespour réaliserune phaseartérielle «pure» destinéeà préciser le bilanvasculaire, parfoisau détri-mentdunombredephases.Cettephaseartériellen’acependant pasdémontrésasupérioritéparrapportàlaphasepancréatique dans le bilan de résécabilité des cancers pancréatiques[8,9]_.En revanche,ellepeutpermettreunemeilleuredétectiondestumeurs hypervasculaires[10]_.

Imagerie

par

résonance

magnétique

Lesexamensdoiventidéalementêtreréalisésaprèsspasmolyse intraveineuse.L’opacificationdigestivepeutêtrepositiveou néga-tiveenpondérationT2,enfonctiondel’indicationdel’examen. Enpratique,descoupesenpondérationT2,diffusionetenécho de gradient en pondérationT1 en phase et en opposition de

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

“

Point

fort

Tomodensitométrie

• Granderésolutionspatiale.

• Granderapiditéd’acquisitiontridimensionnelle permet-tantdesreconstructionsvasculaires.

• Possibilitédedétectiondescalcifications. • Largechampdevue.

• L’acquisitionpeutêtrecoupléeàcelled’uneTEP.

phase sontobtenues avant une étude dynamique pondéréeT1 avecsaturation du signal dela graisse avant etaprès adminis-tration intraveineuse d’un chélate de gadolinium. Les phases d’acquisitiondynamiqueaprèscontrasteintraveineuxsont simi-lairesàcellesdelaTDM.Lespropriétésnonirradiantesdel’IRM permettentdes’affranchirdelalimitationdunombredephases, rendantpossiblel’acquisitionenroutinedelaphaseartérielleet delaphasepancréatique. Lesséquencesà fortepondérationT2 doiventégalementêtre réalisées, carellespermettentd’obtenir uneimageriecanalairesansavoirrecoursauxagentsdecontraste àexcrétionbiliaire.L’usaged’unautretyped’agentdecontraste (àbasedemanganèse),lemangafodipirtrisodium,quipossèdela propriétédesefixersurlepancréasetlefoie,àl’inversedestissus tumoraux,s’estavérésupérieuràlaTDMpourladélimitationde petitestumeurspancréatiquesethépatiques[11]_{.Cetyped’agent} decontrasten’estcependantpasrecommandéenroutinedansla littérature.

“

Point

fort

Imagerieparrésonancemagnétique

• Techniquenonirradiante. • Excellenterésolutiontemporelle. • Excellentecaractérisationtissulaire.

• Possibilitéderéaliserunecholangiopancréatographie.

Tomographie

par

émission

de

positrons

La TEP est une technique d’imagerie fonctionnelle dont le marqueurle plussouventutilisé enoncologieest le 18-fluoro-désoxy-glucose (18-FDG). Cette molécule est un analogue du glucose;elleestactivementtransféréeauseindescellules expri-mant à leur surface un transporteur du glucose de la famille GLUT(GLUT1à5),phosphoryléeparunehexokinase (glucose-6-phosphatase)enun substrat, le18-FDG-6-phosphate, qui est ensuite stocké dans les cellules. L’expression du transporteur membranaireestréguléeparlesbesoinsdumétabolisme,et exces-sivedanslaplupartdestumeurs[12]_{.Enpratique,l’acquisitiondes} imagessefaituneheureaprèsadministrationintraveineusedu 18-FDG.Cettetechniqueproduitdesimagesdecontraste extrême-mentmarquéentrelestissusanormalementhypermétaboliques et les tissus sains. La résolution spatialedes images classiques d’émission est de l’ordre du centimètre. L’acquisition TEP est désormaissystématiquementcoupléeàuneétudeTDMqui per-metdecorrigerl’atténuationdesimagesenfonctiondeladensité destissusetd’augmenterlarésolutionspatialedelatechnique[13]_. LaTEPestunetechniquecomplémentairedelaTDMetdel’IRM dansl’évaluationdu pancréas, spécialementpour sacapacitéà distinguerles cancers de certaines affections non cancéreuses, détecter les métastases ganglionnaires, détecter les métastases occultesàdistance,etdétecterprécocementlesrécidiveschezles patientsopérés.Malgrél’impactremarquabledecettetechnique, ellenepeutpasêtreutiliséeenpremièrelignepourladétection descancerspancréatiquesenraisondesoncoût.Deplus,quelques tumeurspeuventêtrefaussementnégativesetquelquesanomalies noncancéreusesdupancréass’avérer18-FDG-avides.

Figure 1. Représentationanatomique schématique dupancréas, de

sescanauxdedrainageexocrines,desvoiesbiliairesetdesorganesde

voisinage.

Tableau2.

Intervalles de confiance à 95% des valeurs diagnostiques des

principauxexamensd’imageriedansladétectiondestumeurs

pancréa-tiques[14,15,24].

Sensibilité(%) Spécificité(%)

IRM 84(78–89) 82(67–92)

TDM 91(86–94) 85(76–91)

Échographie 76(69–82) 75(51–89)

Échographieaveccontraste 87(Ind) 94(Ind)

Échoendoscopie 77(71–81) 92(86–95)

TEP 90(86–93) 76(69–82)

TEP/TDM 90(87–93) 76(66–84)

IRM:imagerieparrésonance magnétique; TDM: tomodensitométrie;TEP: tomographieparémissiondepositrons;Ind:indéterminé.

“

Point

fort

Tomographieparémissiondepositrons

• Techniqued’imageriemétabolique. • Bilanlocorégionaletàdistance. • Acquisitionsystématiqued’uneTDM. • Complémentaritéavecl’IRMetlaTDM.



Éléments

sémiologiques

en

imagerie

pancréatique

La Figure 1 représente l’anatomie régionale normale du

pancréas.Pourtouteslestechniquesd’imagerie,l’approche sémio-logique des tumeursdu pancréas est similaireet regroupe: les anomalies de la trophicité, la dilatation des voies biliaires et des canaux pancréatiques, le changement des propriétés tissu-lairesetl’envahissementdesstructureslocorégionales. Surcette base,leTableau2résumelesvaleursdiagnostiquesdesprincipaux examens d’imagerie dans la détection des tumeurs pancréa-tiques[14,15]_.

Figure2. Représentationschématiquedel’hypertrophiepancréatiquerésultant

d’unprocessustumoral.L’envahissementtumoraldelaglandepancréatiquepeut

êtrediffus(A)oulocalisé.L’atteintelocaliséesemanifesteparuneanomaliede

contour(B)ouuneffacementdeslobulations(C).

Anomalies

de

la

trophicité

L’hypertrophiedela glandepancréatiqueest souvent retrou-véedansles pathologiestumorales. Elle peutêtre globale(5%) oufocale(95%)(Fig.2)[16]_{.Enraisondesimportantesvariations} individuellesdevolumedutissupancréatique,cette augmenta-tiondetailleestestiméedemanièresubjectiveparcomparaison avecletissunormaladjacent.L’hypertrophieglobalerésulteplus souventd’unepancréatiterétro-obstructivequed’uneinfiltration tumoralediffuse.Cettehypertrophiepeutêtredifficileàestimer lorsque l’augmentationdevolumeestdiscrète etqueles autres signes sont absents[16]_{. En cas d’hypertrophie focale, l’atteinte} peut parfoisêtre sidiscrètequeseule est démontréeunepetite anomaliedecontour,ouunedisparitionfocaledel’aspect lobu-lairedelaglandeoudesintersticesgraisseuxdutissudesoutien pancréatique.

Voies

biliaires

et

canaux

pancréatiques

Ladilatationd’unestructurecanalairedoitfairerechercherune tumeuràhauteurdelazoneoùcelle-ciretrouveuncalibre nor-mal (zonetransitionnelle) ou,à défaut,à sonextrémité distale (Fig.3). Ladilatationdesvoiesbiliairesetdes canaux pancréa-tiquesrésulted’uneinvasiondirectedeceux-ciparlatumeurou d’une compression. Il s’agitd’un signeobjectif, carles canaux secondairesdupancréasetlesvoiesbiliairesintrahépatiquessont desstructuresenprincipevirtuellesenimagerieconventionnelle. Chezlesujetsain,lediamètremoyenducanaldeWirsungestde 3mmetpeutvarierde1à6mm[17]_{.Lecholédoque} intrapancréa-tiquedoitmesurermoinsde7mm(9mmchezlespatientsaprès cholécystectomie)etlesvoiesbiliairesintrahépatiquesmoinsde 3mm.Danslestumeursdelatêtedupancréas,lesvoiesbiliaires et les canaux pancréatiques sontdilatés dans77%des cas, les voiesbiliairesseulesdans9%descasetlescanauxpancréatiques seulsdans12%descas[16]_{(Fig.4).L’associationdeladilatation} desvoiesbiliairesetdescanauxpancréatiquesestdoncfortement suggestived’uncancer,mêmesiaucunsyndromedemassen’est démontré[18]_{.Cetaspectdedilatationbicanalaireseprésentedans} environ5%descasetnécessitealorsuneexploration échoendo-scopiqueouuneCPRE.

Canaux

pancréatiques

Karasawaetal.[19]_{ontdécritquatretypesanatomiquesde} dila-tationducanalpancréatiqueprincipalquisont:

• ladilatationrégulière(type1);

• ladilatationrégulièreencollierdeperles(type2); • ladilatationirrégulière(type3);

• ladilatationirrégulièreaveccalculscanalaires(type4). Les fréquences respectives de ces dilatationsavec un cancer pancréatique sontd’environ 40% pourles types1 et2, moins de 15% pour le type3 et 2% pour le type4. La combinai-son d’une dilatation du canal de Wirsung avec une atrophie pancréatiquetraduitlachronicité del’obstacleetpeutsuggérer une tumeur, notammentsile rapportentrelasection pancréa-tique etla sectioncanalaireest inférieurà 0,5.Lavisualisation des canalicules pancréatiques secondaires est un signe patho-logique, malgré la résolution spatialesans cesse croissante des nouvellestechniquesd’imagerie.Enfin,cesdilatationscanalaires etcanaliculairespeuventprendreunaspectkystiquequidoitêtre différenciédespseudokystesetdestumeurskystiques(Fig.4).

Voies

biliaires

Ladilatationdesvoiesbiliairesparinvasiontumoraledirecte survientlorsqueleprocessuspathologiqueestsituéàlatêteouà l’isthmedupancréas.Cecritèren’estcependantpasabsolu,car destumeurs(mêmedevolumeimportant)situéesenregarddu processusuncinépeuventnepasentraînerdedilatationdesvoies biliaires.Danscertainscas,lavésiculeetlesvoiesbiliaires intra-hépatiquespeuventêtrelesseulesstructuresdilatées,notamment lorsque la tumeur s’accompagne d’adénopathies hilaires hépa-tiquesprovoquantunecompressionbiliaire.

Changement

des

propriétés

tissulaires

Lepancréasestunorganecontenantdutissuadipeuxen quan-titévariableselonlatrophicitéglandulaire.Larichesseprotéique du contenu acinaire fait du pancréas sain un organe sponta-nément enhypersignal parrapport au foie enpondérationT1. Les tumeursépithéliales pancréatiques se développent sur une matrice mucineuseou fibreuse le plus souvent hypervasculari-sée. Auseindecetissusedéveloppentdesairesdenécrosequi

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

Figure3. PetitadénocarcinomecanalairedupancréassemanifestantparunedilatationcanalairepostobstructivevisibleenpondérationT2(A)(flèche),

unhyposignalenpondérationT1(B)(astérisque)etunrehaussementretardédupancréascaudalsurl’étudepost-contrastedynamiqueenpondérationT1

avecsaturationdusignaldelagraisse(CàF).

A

*

*

B

*

C

*

D

*

Figure4. Lesadénocarcinomesdupancréas(astérisques)ontsurleplanmacroscopiqueunaspect

solideetsquirreux(A),parfoishémorragique(B)kystique,mixte(C)ounécrotique(D).L’envahissement

desorganesdevoisinageestassociéàunaccolementàcesderniers(A,flèches),tandisquela

compres-sionoul’envahissementdesvoiesbiliairespeutêtreresponsabled’unedilatationpostobstructive(D,

flèches)nécessitantundrainageetlamiseenplaced’uneprothèsedontlesmaillessontvisiblesau

Tableau3.

Propriétéstissulairesdesprincipauxcomposantsdestumeurspancréatiquesparrapportautissusainenimagerie.

TDMa _IRMa _Échographiea _TEPa

T1 T2 Coefficientdediffusion Tissutumoral =/– – + – – +++ Calcifications +++ Variable +++ Ombreacoustique = Mucus – −− +++ ++ −−− Renforcementacoustique – Sangb _{++ +++ +/− ++ + –} Nécrose – – ++ ++ −−− Renforcementacoustique – Pancréatite – – + – +/− + Fibrose = =/– – = = –

TDM:tomodensitométrie;IRM:imagerieparrésonancemagnétique;TEP:tomographieparémissiondepositrons. – :structureencontrastenégatifparrapportautissusain.

=:contrastetissulaireinchangé.

+à+++:structuredecontrastepositifd’intensitécroissanteparrapportautissusain.

a_{EnTDM,lecontrastetissulaires’exprimeentermesdedensité,enIRMentermesd’intensitédesignal,enéchographieentermesderéflectivitéetenTEPentermesde}

métabolisme.

b _{Serapporteàundépôthémorragiquesubaigu.}

secondairement peuventsaignerouse calcifier. Lechangement des propriétés tissulaires du pancréas normal est à l’origine de toutes les formes de contraste observables en imagerie classique et en imagerie de diffusion (Tableau 3). Le degré d’hypervascularisationpeutêtreappréciéenTDMouenIRMde manièredynamiqueaprèsadministrationintraveineused’agents de contraste extracellulaires. Ces produits de contraste ren-seignentaussibiensurla«densité»duréseauvasculairequesur levolumerelatifdelamatriceextracellulaire.Cesrenseignements sontévidemmentd’unegrandeimportancepourladétectionet l’évaluationdupronosticdestumeursquis’accompagnentd’une angiogenèsedontl’intensitéestproportionnelleàl’agressivité[20]_. LarésolutiontemporelledelaTDM,del’IRMetdel’échographie permet à certaines équipes d’extraire des paramètres de per-fusion tissulaire comme le débit sanguin et le flux sanguin régionaux[20–22]_{.Cesparamètressontélevésdanslestissus} tumo-raux àdensitévasculaireélevéeetleurévolutiondansletemps estunparamètreobjectifderéponseauxtraitements.Ces explo-rationssontcependantencoreàunstaded’évaluation.

Envahissement

des

structures

locorégionales

LeTableau4détaillelaclassificationTNMdestumeurs

pancréa-tiques.LestumeursdestadeIIIetIVnesontpaséligiblespourune chirurgie(Fig.5)[23]_.

“

Point

important

Critèresdenon-résécabilitédestumeurs pancréa-tiques

• Envahissement de la veine porte, de la veine ou de l’artèremésentériquesupérieure.

• Envahissement du tronc cœliaque, des artères hépa-tiquescommuneetpropre.

• Envahissementduplexuscœliaque. • Envahissementdelalamerétroportale.

• Envahissement des structures adjacentes comme l’estomac,lecôlon,lesreins,lessurrénalesetlerachis. • Métastaseshépatiquesoupéritonéales.

Ladéfinitionprécisedecescritèresestlechampd’investigation principaldel’imagerie.LeTableau5résumelesvaleurs diagnos-tiquesdesprincipalestechniquesd’imageriedanslebilanglobal derésécabilitédestumeursdu pancréas.Uneméta-analyse rap-portedesscoresmoyensdesensibilitéde81%,82%et83%,etde

Tableau4.

ClassificationTNMdestumeurspancréatiques[23]_.

DéfinitionsTNM Tumeur (T)

TX Nepeutêtredéfini

T0 Pasdetumeurdémontrée

Tis Carcinomeinsitu

T1 Tumeur≤2cmdediamètre,confinée

aupancréas

T2 Tumeur>2cmdediamètre,confinée

aupancréas

T3 Extensionextrapancréatique,sans

atteintedel’artèremésentérique

supérieureetdutronccœliaque

T4 Atteintedel’artèremésentérique

supérieureoudutronccœliaque

Ganglions régionaux(N)

NX Nepeutêtredéfini

N0 Pasdeganglionrégionalenvahi

N1 Ganglion(s)régional(aux)envahi(s)

Métastasesà distance(M)

MX Nepeutêtredéfini

M0 Pasdemétastase(s)àdistance

M1 Métastase(s)àdistance

Stadetumoral Stade0 Tis,N0,M0

StadeI StadeIa T1,N0,M0 StadeIb T2,N0,M0 StadeII StadeIIa T3,N0,M0 StadeIIb T1-3,N1,M0 StadeIII T4,N0-N1,M0 StadeIV T1-4,N0-N1,M1

spécificitéde82%,78%et63%pourl’évaluationdelarésécabilité des tumeurspancréatiques,respectivementpourlaTDM,l’IRM etl’échographietransabdominale[24]_{.Enraisond’unespécificité} relativement faible de l’échographie transabdominale et d’un champd’explorationrelativementlimitédel’échoendoscopie,la TDM etl’IRM sontactuellementles techniquesrecommandées pourlaréalisationdecebilan.L’associationdelaTEPàlaTDM offreunealternativeséduisantecombinantlesdiagnostics anato-miqueetmétabolique,dontlesrésultatspubliéssontcependant contradictoiresd’unesérieàl’autre[25–27]_{,appelantàdesanalyses} surdepluslargesséries.

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

Figure 5. Représentation schématique detumeurs inopérables dupancréas.

Lecritèred’inopérabilitépeutêtrelaprésenced’unecarcinomatosehépatique

oupéritonéale(A),unenvahissementdesstructuresvasculairesrégionalestelles

l’artèrehépatiquecommune(B),laveinemésentériquesupérieure(C)etun

enva-hissementdesorganesdevoisinagecommelasurrénale(D).L’envahissement

spléniqueisolé(E)n’estpasunecontre-indicationopératoire.

Tableau5.

Intervallesdeconfianceà95%desvaleursdiagnostiquesdesprincipaux

examensd’imageriedansle bilanderésécabilité descancers du

pan-créas[24,27]_.

Sensibilité(%) Spécificité(%)

IRM 82(69–91) 78(63–87)

Échographie 83(68–91) 63(45–79)

TDM 81(76–85) 82(77–87)

TEP 100(Ind) 44(Ind)

TEP/TDM 96(Ind) 82(Ind)

IRM:imagerieparrésonance magnétique; TDM: tomodensitométrie;TEP: tomographieparémissiondepositrons;Ind:indéterminé.

Envahissement

des

structures

vasculaires

Lesigne le plusspécifique del’envahissement d’un vaisseau est le rétrécissementde celui-ci;à l’extrême, ce rétrécissement peutconduireàuneocclusion.Unedistinctiondoitêtreréalisée entrel’envahissementveineux etl’envahissement artériel dans lamesureoùlepremiersesoldeparunesténoseouune throm-bose(Fig.6),alorsquelesecondsemanifesteleplussouventpar uncomblementdel’espacepérivasculairepardu tissutumoral, aveceffacement du liserécellulograisseux normalement visible aupourtourduvaisseau (Fig.7). Pourtémoignerd’un envahis-sementvasculaire,ceteffacement doits’effectuer suraumoins 50%delacirconférenceduvaisseau.Cettevaleur-seuilest débat-tue,puisqueplusieursauteursutilisentunseuilplusélevé,variant

Figure6. Tomodensitométriebiphasique(A,B)d’unadénocarcinomecanalairedelaqueuedupancréas(astérisques)démontrantunecarcinomatose

métastatiquehépatique.Lareconstructioncoronaledelaphasehépatique(C)montreunethrombosepartielledelaveinesplénique(flèche).

Figure 7. Tomodensitométriemonophasique(A)démontrantunetumeurducorpsdupancréas(astérisque)avecdilatationducanaldeWirsung et

atrophieduparenchymepancréatiqueenamont(flèche).Enimagerieparrésonancemagnétique,latumeurestenhypersignalenpondérationT2(B)et

hyposignalenpondérationT1(C);sapériphérieestprogressivementrehausséeparlecontrasteintraveineuxsurl’étudedynamiqueenpondérationT1avec

saturationdusignaldelagraisse(DàG).Unereconstructionaxialeenprojectiondumaximumd’intensitéàlaphaseartérielle(H)permetdedémontrer

unrétrécissementtumoraldel’artèresplénique(têtesdeflèches).Lediagnosticd’adénocarcinomecanalaireaétéposésurlabased’unebiopsie-aspiration

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

Figure8. Lacholangiopancréatographieenprojection(A)etencoupes(B)parimagerieparrésonancemagnétiquedémontreunedilatationdesvoies

biliairesintra-etextrahépatiquesavecunesténosesituéedanslaportionintrapancréatiqueducholédoque(flèche).Ladilatationestdéterminéeparun

adénocarcinomecanalairedelatêtedupancréasenvahissantlalamerétroportale(têtedeflèche),auseinduquelonretrouvedefinsfoyersd’hypersignalen

pondérationT2(C).LatumeurestenhyposignalenpondérationT1(D)etprésenteunrehaussementretardéparrapportaupancréassurl’étudedynamique

post-contrasteenpondérationT1avecsaturationdusignaldelagraisse(EàG).Miseenévidenceégalementdeganglionscentimétriquesgastroduodénaux

apparaissantenhyposignalparrapportàlagraisseenpondérationT2(H)(flèchesenpointillés).

entre75%[28]_et90%[29]_{,sansdifférencesmarquéessurlesvaleurs} desensibilitéetdespécificité.Lemésopancréasoulame rétropor-taleestuneattacheconjonctiveverticaleentrelebordgauchedu processusuncinéetleborddroitdel’artèremésentérique supé-rieure,àlafacepostérieureducarrefoursplénomésaraïqueetde la veine portequi constitueun repère anatomique fondamen-tal. Eneffet, son envahissement, mêmesans atteinte formelle desstructuresvasculairesadjacentes,constitueuncritèrede non-résécabilitécarelleestliéeaurétropéritoine(Fig.8)[30]_.

LescoupesTDMetIRMacquisesdemanièredynamiqueaprès contraste sont en général nécessaires à cette évaluation. Bien que la valeur ajoutée au diagnostic des reconstructions multi-planairesetenprojectiondu maximumd’intensitéà partirdes coupesnativessoitdiscutéedanslalittératureradiologique, celles-cisontavanttoutdenatureàfaciliterlediagnosticetaideràsa

compréhension.Lesautressignesd’envahissementdesstructures vasculairessontl’irrégularitédelaparoiduvaisseau,la visualisa-tiond’unfragmenttumoralauseindelalumièrevasculaireetla dilatationdesvaisseauxcollatéraux[31]_.

Envahissement

lymphatique

Les espaces péripancréatiquessont richesenrelais ganglion-nairesquiontétéclassifiésen18partiesdifférentes devantêtre examinéesdanslecadredubilandestumeurspancréatiques[32]_. Cesrelaispeuventêtrerésumésenrelaispéripancréatiques (cépha-liques, corporéaux et caudaux), lombo-aortiques, cœliaques, gastrohépatiques,gastroépiploïquesetmésentériques(proximaux etdistaux).Leuraccessibilitéestvariableenfonctiondela tech-nique d’imagerie utilisée, et seules la TDM, l’IRM et la TEP

Figure 9. Tomodensitométrieàlaphase

hépa-tiqued’unadénocarcinomedelatêtedupancréas

envahissantl’artèremésentériquesupérieureetles

ganglionspéripancréatiques.Présenceégalement

demétastaseshépatiquesetd’uneascite

carcino-mateuse (astérisque) avecnodules

infracentimé-triquesrehaussésparlecontrasteintraveineuxle

longdesfeuilletspéritonéauxpériphériques(têtes

deflèches)(A,B).

donnentunevisualisationglobaledecesdifférentsrelais.Lesigne leplusconnud’envahissementganglionnaireestl’augmentation de sa taille (Fig. 8). La limitede 10mm de largeurpour diffé-rencier lesganglions envahisdes ganglionssains a étéutilisée, avec une sensibilité variant entre 14 et 33%, et une spécifi-citévariantentre60et92%[33–37]_{.Ceschiffressuggèrentquele} critère de taille n’est pas suffisamment sensiblepour la détec-tiond’unenvahissementganglionnaire.Deplus,lacoexistence d’affectionsinflammatoireslocalesrendcecritèrepeuspécifique. D’autres critères d’envahissementtels quela pertede la forme ovoïdenormaleduganglion,lanon-visualisationdesoncentre normalementricheentissuadipeuxoul’agrégationdeplusieurs ganglions ontété rapportés comme faiblement prédictifs d’un envahissement tumoral[34]_{.De manièresimilaireauxautres} cri-tères, la détectiondu métabolismeaccru des ganglions enTEP est également décevante.Il est recommandéactuellement que lasuspiciond’envahissementtumoraldeganglions péripancréa-tiquesnesoitpas uncritère denon-résécabilité,maispermette en revanched’orienter les prélèvementsganglionnaires lorsde l’intervention.

Envahissement

des

organes

adjacents

L’extensiondestumeursdupancréasauxorganesadjacentsest uncritèredenon-résécabilité.Lesorganesleplussouventatteints sontl’estomacetleduodénum,ainsiquelesorganes rétropéri-tonéauxtelsquelesreins,lessurrénalesetlerachis.Lescritères retenussontlaperteduliserégraisseuxentrelatumeuretl’organe, et l’infiltration de celui-ci par la tumeur. La TDM possède la meilleurerésolutionspatialepourcediagnostic,maisl’IRMdoit êtrepréféréelorsqu’ilexisteunesuspiciond’extensionaurachis.

Métastases

à

distance

La présence de métastases à distance (le plussouvent hépa-tiques et péritonéales) contre-indique la chirurgie. Sur le plan sémiologique,lesmétastaseshépatiquesseprésententcommedes lésions focales de propriétés tissulaires différentes de celles du parenchymehépatiquenormal.Enfonctiondutypedelatumeur primitive,ellesprésententunequantitévariabledenécrose cen-trale. Leurs propriétés spontanées sont doncsimilaires à celles de la tumeur primitive (Tableau 3). De manière générale, les métastases hépatiques présentent un rehaussement global ou périphériquemarqué.Lesmétastases péritonéalesseprésentent commedesimagesadditivesnodulairesouparfoislinéaires dispo-séeslelongdesfeuilletspéritonéaux.Ellespeuvents’accompagner d’asciteenquantitévariable.LeurdétectionenTDMetenIRM requiertleplussouventuneopacificationintraveineuse.La spéci-ficitédudiagnosticparTDMouIRMdemétastaseshépatiquesou péritonéalesestcompriseentre95et100%.Enrevanche,pour les deux techniques, la détection des métastases hépatiques et péritonéalesinfracentimétriquesconstituelaprincipaledifficulté diagnostique(Fig.9).EnTDM,lasensibilitépourlesmétastases hépatiquesinférieuresaucentimètreresteinférieureà80%,même aveclatechniquemultidétecteurs[38]_{.Cettetendanceestsimilaire} pourlespetitesmétastases péritonéales.L’IRMsembleprésenter une meilleuresensibilitépource typedelésionsdanslesséries

Tableau6.

Typeshistologiquesetfréquencerelativedesprincipalestumeursdu

pan-créasexocrine[23]_.

Tumeurs Pourcentage

Tumeursd’originecanalaire

Adénocarcinomecanalaire ±80%

Variantsdel’adénocarcinomecanalaire 6%

Carcinomeanaplasique

Nondifférencié

Àgrandescellulespléiomorphes

Àcellulesgéantesdetypeostéoclaste

Adénocarcinomeàcellulesenbagueàchaton 1%

Carcinomeadénosquameux 4%

Carcinomemixtecanalaireetendocrine 1%

Adénocarcinomemicrokystiquea _1%

Tumeurmucineusekystiquea _1%

Tumeurpapillairemucineuseintracanalaire ±3%

Tumeursd’origineacinaire

Adénocarcinomeacinaire ±1%

Cystadénocarcinomepapillaire

Tumeursd’histogenèseincertaine

Pancréatoblastome <1%

Tumeurpseudopapillaire 2%

a_{Appartiennentauspectremorphologiquedestumeurskystiquesdupancréas.}

ayantspécifiquementadressécettequestion[11,39,40]_{.Laprécision} de la TEP combinée à la TDM dans l’évaluation préopératoire desmétastasesàdistancesembleraitsupérieureàcelledesautres techniques d’imagerie[30,41]_{. Cependant, cette combinaison est} inférieureàl’IRMdansladétectiondespetitesmétastases hépa-tiquesetpéritonéales[42]_{,etcettedernièreprésenteunesensibilité} limitéeparrapportàlalaparoscopie.Cecidémontrequ’ilresteune indication pourla laparoscopiepréopératoireou périopératoire danslebilandescancerspancréatiques[43]_.



Types

histologiques

Surle plan histologique, les tumeursnon épithéliales primi-tivesdupancréastellesqueleslymphomesetlessarcomessont dominéesenfréquenceparlestumeursd’origineépithélialequi comprennent les tumeursexocrineset les tumeursendocrines. Lestumeursendocrinesnesontpastraitées danscetarticle.Le Tableau6listeetindiquelafréquencerelativedesprincipauxtypes histologiques destumeursdu pancréasexocrinediscutéesdans cet article[44]_{.Lespectre morphologique destumeurskystiques} dupancréas,comprenantlestumeursmucineuseskystiques (cys-tadénomes, cystadénocarcinomeset adénomesmacrokystiques) ainsiquelesadénomesmicrokystiques,etlestumeurspapillaires mucineusesintracanalaires,estégalementexcludecetarticle.

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

Adénocarcinome

canalaire

et

variants

Stratégie

diagnostique

L’adénocarcinomecanalaireetsesvariantsreprésententprèsde 90%detouteslestumeurspancréatiques.Lenombredecas inci-dentsestestiméà185000paran,avecunpicsituéentre60et 70ansetuneproportionde1,2à1,5hommespourunefemme[45]_. Sonpronosticestsombreetdépenddustadetumoral.Lasurvie moyenneàcinqanssansrésectionestinférieureà5%etaugmente àprèsde20%chezlespatientsopérés.Ilestmalheureusementle plussouventpeusymptomatiqueavantsadécouverteàunstade avancéinopérable.Cettefigureclassiquereprésenteprèsde80% descas[46]_.

Diagnosticcliniqueetbiologique

Certainsfacteursépidémiologiquesontunlienavecles adéno-carcinomescanalairesdupancréas[47–52]_.

“

Point

fort

Facteursderisque associésaux adénocarcinomes canalaires du pancréas (population-cible poten-tielled’undépistage)

• Histoired’épisodesdepancréatiteidiopathique. • Syndromes héréditaires (syndrome nævus multiple mélanome, polypose adénomateuse familiale, cancer héréditaire sein/ovaire1 et 2, syndrome non-polypose et cancer colique héréditaire, pancréatite héréditaire, syndromes de Peutz-Jeghers, Li-Fraumeni et ataxie-télangiectasie).

• Histoirefamilialedecancerdupancréas.

• Tabagisme, histoire professionnelle d’exposition aux aminesaromatiques.

Larelationentresymptômesetlocalisationtumoraleest impor-tanteetpeutdéterminerlepronostic.L’ictèreestprésentcomme symptôme initial chez près de 75% des patients, et pour des raisonsdeproximitéaveclesystèmebiliaire,90%des adénocar-cinomescanalairescéphaliquessontassociésàunictère,contre 10% des tumeurs caudales. Par conséquent, l’ictère nu est la présentationclinique laplusfréquente(52%)chezles patients avec une tumeur opérable[53]_{, tandis que la douleur seule est} présentechez85%depatientsavecunetumeur avancée. Man-nelletal.ontdémontrésurunesériedepatients opérésquela stéatorrhéepréopératoireétait associéeà une survieprolongée, àl’inversedel’existenced’unedouleurpréopératoire[54]_. Cepen-dant,lessymptômessontpeuspécifiquesetpeuventserencontrer dansd’autres affections telles quela herniehiatale et lereflux gastro-œsophagien,lamaladiediverticulairecoliqueetlamaladie lithiasiquebiliaire.Laspécificitédecessymptômesprisensemble oucombinésestd’environ20%[55]_{.D’autrepart,mêmeprésents,} lessymptômespeuventêtresisubtilsquelespatientslestolèrent aisément,avec pour conséquence un retard important dansle diagnostic[56]_.

Le diagnostic d’adénocarcinome canalaire du pancréas peut égalements’aiderd’uneélévationdestauxsanguinsdel’antigène CA19-9.Pourunevaleur-seuilde37UI/ml,lasensibilitéetla spé-cificitésontrespectivementde70etde87%;lorsqueceseuilest portéà70UI/ml,cesvaleurssont86et87%[57,58]_{.Lesfaux-positifs} sontcausésparlamaladielithiasiquebiliaire,lacholécystite,la cholangiteettouteslesformesd’obstructiondesvoiesbiliaires.

Aspectmacroscopique

L’adénocarcinome canalaire du pancréas est diffus dans5% descas,céphaliquedans60%descasetcorporéocaudaldansles casrestants.Surle planpathologique, l’apparenceclassiqueest celled’unetumeursolidesquirreuseetinfiltrante,presque tou-jours accompagnée dephénomènes inflammatoires au seindu pancréasadjacent.Lanécrosecentraleetladégénérescence muci-neusenesontpasraresetpeuventdonneràlatumeurunaspect

“

Point

fort

Symptômesetsignescliniquesassociésaux adéno-carcinomescanalairesdupancréas

• Ictèreobstructif.

• Pertedepoidsinexpliquée.

• Douleurabdominaleinexpliquée,irradiantversledos. • Dyspepsie.

• Diabètesucréd’apparitionbrutale. • Stéatorrhéeinexpliquée.

• Cachexie.

• Vésiculepalpable(signedeCourvoisier). • Adénopathiesupraclaviculairepalpable. • Massepériombilicale.

• Nodule palpable dans l’espace rectovaginal ou dans l’espacerectovésical.

kystique (Fig. 4). Ces remaniements chroniques peuvent égalementsecompliquerd’hémorragiesetdecalcifications intra-tumorales(Tableau3).Lestumeursanaplasiquessontengénéral extrêmement larges et nécrotiques, s’accompagnant de volu-mineux ganglions d’aspect similaire; cette apparence est dite sarcomatoïde.

Diagnosticparl’imagerie

L’échographietransabdominaleestlatechniqued’imagerievers laquellesontadressésenpremièreintentionlespatientssuspects d’avoir une masse abdominale. Cette technique est peu coû-teuse,rapidementdisponibleetnonirradiante.Ellepermetavec une grande fiabilitéde diagnostiquer d’autres affections, telles quelamaladielithiasiquebiliaireetsescomplications.Dansdes mainsexpertes,elleidentifieaisémentuneobstructiondesvoies biliairesextrahépatiques, toutendéfinissant son niveau.Cette techniqueest malheureusementdépendantede l’expérience,et les sensibilités varient de moins de 50%à plus de 90%[59,60]_. De plus, même pour les examinateurs les plus expérimentés, unexamenéchographiquecompletdupancréaspeut être tech-niquement irréalisable chez 15 à 20% des patients, pour des raisons qui incluent l’interposition de gaz, des remaniements post-chirurgicauxetl’obésité.

Par conséquent, un examen échographique négatif ne peut exclureunetumeurdupancréas.

L’efficacitéetladisponibilitédelaTDMenfontlapierre angu-laire de la détection des adénocarcinomes canalaires chez les sujetsavec une histoirecliniqueévocatrice. De plus,la largeur du champ d’exploration permet de réaliser simultanément un pronosticderésécabilitédes tumeurs.La sensibilitéde laTDM multicoupes biphasique est supérieure à 90% pour toutes les tumeursetavoisine100%pourles tumeursdeplusde2cm[8]_. Lacomplémentaritéentrel’IRMetlaTDMn’apasétéétablieet, leplussouvent,unetechniquedoitêtrepréféréeàl’autre.Cette préférencedépenddel’accessibilitédel’appareillage,del’expertise ducentreetduniveaudecollaborationdupatient.Sansêtre irra-diante,l’IRMpartageactuellementlesqualitésdiagnostiquesde laTDM,etpeutmêmedanscertainscass’avérersupérieurepour identifierlalésion,grâceàunemeilleurecaractérisationtissulaire. Elleprésentecependant parrapportà laTDM lesdésavantages d’êtreplus onéreuseetmoinssouvent disponible.Ces proprié-tés tendent à suggérer, dans une simulation mathématiquede 2015,unbénéficeduscreeningparIRMchezdessujets asymp-tomatiquesavecdesprédispositionsgénétiques[61]_{.Dansl’attente} d’uneconfirmationdecettesimulationpardesétudesdecohorte, ledépistageducancer dupancréaspar desexamensd’imagerie n’estpasrecommandéchezdessujetsasymptomatiques.

L’échoendoscopiepartageavecl’approchetransabdominalele caractèreopérateur-dépendantetnepeutêtreutiliséeenpratique pourlebilanderésécabilitéenraisondesonchampd’exploration limité. Comparée à la TDM et à l’IRM, elle a une sensibilité similaire,voireplusélevéepourles tumeursdemoinsde2cm.

Figure10. Tomographieàémissiondepositrons(TEP)enprojectiondumaximumd’intensité(A)chezunpatientporteurd’unetumeurbronchiquedu

lobeinférieurdroitendisséminationdiffuse.Lescoupestomodensitométriques(TDM)encontrastespontané(B)etlafusionTDM-TEP(C)démontrentune

massehypermétaboliquedelaqueuedupancréas(astérisque),représentantunemétastaseintrapancréatique.

Néanmoins, des valeurs de spécificité de 53% ontété rappor-tées[62]_{.Cettefaible spécificité est cependantcompenséepar la} possibilité qu’offrecette techniquederéaliser une aspiration à l’aiguillefine.Cetexamendoitdoncêtreréservéà despatients àdeuxextrémitéssurleplanclinique:ceuxpourlesquels, mal-gré une importante suspicionclinique etradiologique, aucune tumeurn’aformellementpuêtredémontréeetchezlespatients ayantbénéficiéd’uneTDMdontlesrésultatssontformelsquantà laprésenced’unetumeurinopérable,afindepréciserlediagnostic pathologique.

Lapositiondela TEPdansla stratégiediagnostique des adé-nocarcinomescanalairesdupancréasn’estpasencoreclairement définie. Cette technique est souveraine pour l’exploration du corps entieretpeutpermettredemettreenévidencedes méta-stasesextra-abdominales,descancerssynchronesoudeslésions pancréatiquesdanslecadredubilandetumeurssituéesàdistance (Fig.10).LasensibilitédelaTEPestlimitéeparlatailledeslésions etsaspécificitéparlesréactionsinflammatoireschroniquesqui simulent l’adénocarcinome canalaire[63]_{.LaTEP nepermet pas} dedistinguerlesstructuresvasculairesetnepeutdoncêtre uti-liséepourlepronosticderésécabilité.Deplus,latechniqueest onéreuse.Enrevanche,sacomplémentaritéaveclaTDMest excel-lente,setraduisantdanslesfaitsparl’usagequasimentgénéralisé d’uneexplorationhybrideunique.

Diagnosticpathologique

L’échoendoscopiearéduitdemanièresignificativelerecoursà la biopsiepercutanéeainsiquelerisqued’essaimagepéritonéal quis’yassocie.Lanécessitéd’obtenirundiagnostichistologique lorsque l’histoiredel’affection,les symptômeset lesanomalies enimageriesuggèrentunadénocarcinomecanalairedupancréas estsujetteàdébat,puisquecediagnosticsevérifieplusdeneuf fois surdix[64]_{.Laponction-biopsiepercutanéedes} adénocarci-nomesdupancréasnes’indiqueplusquedanslescasoùellepeut être réaliséeparvoieextrapéritonéale chezdes patientsréputés inopérablespourlesquelslediagnosticdenatureestdouteux.De manièregénérale,lediagnosticdéfinitifd’adénocarcinome cana-laireestposésurlapiècederésection.Enrevanche,lorsqueles différentes techniques ne sont pas parvenues à établir le pro-nostic de résécabilité, le diagnostic est obtenu au moment de

lalaparoscopieexploratricequipréciselebilanvasculaireet sur-toutdéterminelaprésenceoul’absencedemétastaseshépatiques oupéritonéales[65]_{.Surleplanpratique,Katzetal.intègrentles} progrès del’imagerie en coupeset préconisent comme indica-tions de la laparoscopie exploratrice les tumeurs extrêmement larges, des anomalies TDM suggérant sans certitude des méta-stases et une forte suspicion clinique de cancer du pancréas, commeparexempleuneimportanteélévationdutauxsanguinde CA19-9.

Traitement

curatif

Ledétail des procédures chirurgicalesdu pancréasest décrit parailleurs.Quelquespointsrestentcependantd’intérêtdansla discussionduprésentarticle.Letraitementclassiquedes adéno-carcinomescanalairesdupancréasestladuodénopancréatectomie céphalique,décriteparWhippleen1942.Aucoursdecette pro-cédure, de 40 à 50% du sac gastrique (antre), la vésicule, le cholédoquedistal,latêtedupancréas,leduodénumetlejéjunum proximalsont réséquésenbloc.Larestitutionde lacontinuité desstructurescanalairesrequiertalorsune pancréaticojéjunosto-mie,unehépatojéjunostomieetunegastrojéjunostomie.Pourdes équipesexpérimentées,lamortalitéopératoiredecetteprocédure estinférieureà2%[64]_{.Lamorbiditédelaprocédureestliéeàla} pancréaticojéjunostomiequi,pourdesraisonsmicrocirculatoires, peut être le sièged’un lâchage de suture. Plus à distance, une pertedepoids etdesdéficitsnutritionnelsimportants sontliés àlagastrectomiepartielle.Lapréservationdupylore,quiest lar-gement pratiquéedepuislesannées1970,nes’accompagnepas d’effetpéjoratifsurlasurvieàcinqans,maisreste malheureuse-mentégalementsanseffetprouvésurlestroublesnutritionnelset pondérauxpost-chirurgicaux.

Àl’extrémitéopposéedelaprocéduredeWhipple,la spléno-pancréatectomie caudales’adresseauxtumeursdela queue du pancréas. Entre cesdeux options se trouve la pancréatectomie complète(ourégionale)quienlèveenbloclatotalitédupancréas, ainsiquel’artèremésentériquesupérieure,letronccœliaque, la veineporteetlabasedumésocôlontransverse.Cetteopérationa étéprogressivementabandonnéeenraisond’unemortalité opé-ratoireetd’unemorbidité(diabèteinstable)plusélevéesquepour

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

lesautrestechniques,pouruneffetnondémontrésurlasurvieà cinqans.Ellesepratiquenéanmoinsencorepourlespatientsdits «marginalement»opérableschezlesquelsilexisteun envahisse-mentvasculaire,maisauversantveineuxportaloumésentérique. Lesrésultatsàlargeéchelledelaprocéduredanscetteindication sontàvenir.

Traitement

palliatif

Uncertainnombredegesteschirurgicauxsontdestinésà amé-liorerlaqualitédeviechezdespatientsinopérables.Cesgestes sont destinés à soulager la douleur, ainsi que les symptômes de l’ictère obstructif et de l’obstruction intestinale (duodé-nale).Cesprocéduresincluentuneanastomosebiliodigestivepar cholécystojéjunostomieou cholédocojéjunostomiepourl’ictère obstructif,unegastrojéjunostomiepourl’obstructionduodénale etuneneurolysesplanchniqueàl’éthanolpourladouleur.Bien quecesprocéduressoientdefaiblemortalité,ellespeuventêtre remplacéespardestechniquesmoinsinvasives.

La douleur est un symptôme important et parfois insup-portable, et peut être difficile à maîtriser par les traitements analgésiquesclassiques.Elle résultedel’envahissementtumoral desplexus splanchniques.Leprincipedu traitement percutané estdeguidersouscontrôleTDMuneaiguillefinejusqu’auplexus cœliaqueetd’yinjecterunesolutionde 95%d’éthanol.Avant cettealcoolisation, le positionnementcorrectdel’extrémitéde l’aiguilledoitêtrevérifiéparl’injectiondeproduitdecontraste iodé. Celui-ci doit se déposer en position rétropéritonéale, para-aortique et extravasculaire. Cette procédure est presque sans complication, avec des risques théoriques d’hémorragie, d’infectionoudeperforationdestructuresdigestives.Dansdes études randomiséesportant sur des patients non opérables, la neurolyses’estmontrée supérieureauplaceboet autraitement pharmacologiqueclassique[66]_{pourl’analgésieetlasurvie.}

Ladécompressiondusystèmebiliairepeutêtreréaliséeparla mise enplace de prothèses expansibles.La technique percuta-néeconsiste à ponctionner,décomprimer et opacifierles voies biliairesintrahépatiques,àlescathétériserdemanièreantégrade avec un guide souple jusqu’au duodénum, puis à larguer une prothèsebiliairedecalibreetdelongueurvariablesenfonction des caractéristiquesde l’obstacle. Lediamètre interne minimal de la prothèse est de 6 à 8mm, afin de protéger des risques d’angiocholiteetderécidive.Dansuncertainnombredecas,le franchissementdelasténosedoitêtredifféréde48heures(avec poursuitedu drainage externe); il nepeut définitivementêtre obtenuquedans10%descas,obligeantlaprocédureàse limi-teràundrainageexterne.Lescomplicationsdecetteprocédure sontessentiellementinfectieusesourelativesàl’accèspercutané, incluantlapéritonitebiliaire,l’hémopéritoine,l’hémothorax,le pneumothorax,lafistuleportobiliaireetlafistulepleurobiliaire. Latechniqueendoscopiquerequiertuncathétérismerétrograde desvoies biliairespar unguide métallique,avec mise enplace d’uneprothèse.Lafaisabilitéimmédiatedecetteprocédure(81%) estsupérieureàcelledelatechniquepercutanée(61%)[67]_,mais ellen’offrepaslapossibilitéderecoursàundrainagede décom-pression en cas d’échec. Comme pour l’accès percutané, les complicationssontprincipalementinfectieuses.Leshémorragies etperforationsdigestivesou biliairespeuventégalement surve-nir,maisavecuntauxdecomplicationssensiblementplusfaible quepour la techniquepercutanée dans l’étude randomiséede Speeretal.[67]_{.Lesdeuxtechniquespartagentégalementcomme} complicationàmoyentermelaréobstructiondusystèmebiliaire. Celle-cipeut êtredueàlaprogressionducancer,àlamigration delaprothèseouàlaproliférationbiliaireàl’intérieurde celle-ci. Ces complicationssont plus fréquentes pour des prothèses souplesquepourdesprothèsesmétalliques.Ilestconseillé,pour lespatientsporteursdeprothèsesenplastique,unremplacement touslestroismoisafindenepass’exposeràcettecomplication[68]_. Lespatientsatteintsd’uncancerdupancréasseprésentent rare-mentàlaphaseinitialeavecuneobstructionduodénale,mais15 à20%deceuxquinesontpasopérésendéveloppentles symp-tômesdansle décoursdeleurmaladie[69]_{.L’usagedeprothèses} métalliquesd’insertionendoscopiqueaétérapportéavecsuccès danscetteindication.

Lachimiothérapieetlaradiothérapiefontactuellementpartie del’arsenalpalliatif. Elless’adressentàdespatientsinopérables oudanslesessaisnéoadjuvantsderéductionduvolumetumoral. Cestraitementsextrêmementagressifsnedoiventêtreutilisésque chezdespatientsdontl’étatphysiqueetlatolérancesontsupposés bons.Lesprincipalesoptionsincluentunecombinaisonde radio-thérapieet de monochimiothérapie au 5-fluorouracile, ou une monothérapieàlagemcitabine.Legainensurviedela radiochi-miothérapiedanslescancersavancésdupancréasestfaible.Des techniquesd’ablationnonchirurgicaletelles quel’ablationpar ultrasonsenhautefréquence,laradiofréquence,l’électroporation irréversible, la thérapie photodynamique, la radiothérapie sté-réotaxique,la radiothérapie etla cryochirurgieà l’iode125ont été proposées avec un allongement moyen de la survie plus important[70]_{.L’évaluation surde plusgrandessériesdes effets} bénéfiquesetsecondaires decesdifférentsprotocoles de traite-mentspalliatifsrestenécessaire.

Suivi

Unsuivipostopératoirerégulierdoitêtreeffectué,incluanttous lestroismoispendantles deuxpremières annéesettouslessix moisau-delàun examenclinique,le dosageduCA19-9etune étudeenimagerie.Larécidivepostopératoireestcauséepardes cellulestumoraleslaisséesdanslerétropéritoineou lepéritoine pendantl’opération,ouparl’existenceméconnued’unetumeur destadeIV.Ensuivant régulièrement paréchographie, TDMet dosagedesmarqueurstumoraux24patientsayantsubiavec suc-cèsune opération deWhipple, Kloppel et Maillet ontobservé 20récidivesdansleshuitpremiersmois,souslaformed’une infil-tration rétropéritonéale chez 18patients et d’une adénopathie rétropéritonéalechezdeux patients.Chez les 20patients ayant récidivé, la récidive était démontrée par toutes les techniques desuividans50%descas,parlesuivienimagerieuniquement dans25%descasetparuneélévationdesmarqueurstumoraux d’aborddans25%descas.Actuellement,l’examenrecommandé danslesuiviestlaTDM.Cetteexplorationrequiertune connais-sancedumontagechirurgicaletdesesapparencesencoupes,et son degré deperformance est négativement affectépar le col-lapsusetlanon-opacification del’anseafférente.Stumppetal. ontproposél’usagedeproduitsdecontrasteà excrétionbiliaire afindecontournercetécueiltechnique[71]_{.Àdéfaut,l’IRMpeut} être réalisée dans les centres qui en possèdent l’expertise. En casd’élévationduCA19-9,la TEPestune techniqueà considé-rer,enparticulierlorsquelaTDMoul’IRMrestentnégativesou équivoques[72–74]_.

Algorithme

décisionnel

Danslalittérature,plusieursalgorithmesdécisionnelssont pro-poséspourlediagnosticetlesuividesadénocarcinomescanalaires du pancréas. La Figure 11 présente un algorithme tiré de la confrontationentrelesdonnéesdelalittératureetl’expérience personnelle.

Autres

tumeurs

du

pancréas

exocrine

Lesautrestumeursdupancréasexocrinediscutéesiciincluent les tumeurs acinaires et les tumeurs d’histogenèse incertaine incluantlatumeurpseudopapillaireetlepancréatoblastome.

Adénocarcinome

acinaire

Les signescliniques de l’adénocarcinome acinairesont simi-lairesàceuxdesautrestumeurspancréatiques,maiscettetumeur peut sécréter en quantité anormale les enzymes pancréatiques exocrines. Cette élévation des taux sériques d’enzymes lipo-lytiques peut, dans des cas extrêmes, être responsable d’une disséminationdefoyersdelipolysesystémiquecommedansdes épisodesdepancréatiteaiguësévère.Lessignescliniquesrésultant incluentdes nécroses graisseuses sous-cutanées,des arthralgies etdes lésions osseuseslytiques.Ce syndromeradiocliniqueest relativementspécifiquedecettetumeur[75]_{.Lediagnostic} patholo-giqueestbasésurlesrésultatsdel’étudeimmuno-histo-chimique positive pour les marqueurs membranaires acinaires et de la

Clinique + échographie évocateurs d'un cancer du pancréas

TDM/IRM

Indéterminé

Indéterminé CA 19.9

Résécable

Traitement Surveillance Surveillance Suivi

TEP ? Résection

--

-+

+

+

+

Figure11. Arbredécisionneldanslediagnosticetlesuividestumeurspancréatiques.TDM:tomodensitométrie;IRM:imagerieparrésonancemagnétique;

TEP:tomographieàémissiondepositrons.

microscopie électronique positive pour de nombreux granules cytoplasmiques et un abondant réticulum endoplasmique. Sur le planradiologique, Chiouetal.ontétudiédixcasetobservé unetumeurbiendélimitéechezhuitpatients,parmilesquelssix présentaient une capsule fortement vascularisée. Huit patients présentaientégalementdelanécroseenquantitévariableetcinq présentaientdescalcificationsaucentredelatumeur.Aucunedes tumeursneprésentaitdefoyerhémorragique[76]_{.Tatlietal.ont} retrouvé des caractéristiquessimilaires dansleur série[77]_.Dans une des séries, l’envahissement vasculaire étaitprésent chez la moitiédespatients[76]_{et,dansuneautre,unenvahissementdu} duodénum observésurquatredes cinqmasses situées àla tête dupancréas[77]_{.Cettetumeurétantdécouvertelargeet} exopan-créatique, parfois multiple dansle pancréas, son pronostic est équivalentàceluidel’adénocarcinomecanalaire,àladifférence qu’ellesemblecependantdavantageradiosensible[78]_.

Tumeur

pseudopapillaire

Lestumeurspseudopapillairessontdestumeursd’histogenèse incertaine qui sont classiquement découvertes chez la femme jeune. Leur pronosticest excellent comparéà celui des adéno-carcinomes classiques du pancréas. Sur le plan pathologique, cestumeurssonttypiquementlargesetencapsulées,contenant desdegrésvariablesdecomposantssolides,kystiquesetsurtout hémorragiques. Bien querares, ces tumeursdoivent être diag-nostiquéeschaquefoisquepossible.Lesdonnéespathologiques offrentla possibilité des’approcherdu diagnostic enimagerie, carleshémorragiesintratumoralesnesontpasfréquentesdans lesautrestypeshistologiques[79]_{.Leuraspectéchographiquen’est} pascorréléavecl’apparencehistopathologique.Enrevanche,elles apparaissent hétérogènesenTDM,avecdesfoyers hyperdenses non calcifiés,etprésententdesairesd’hypersignalspontanéen pondérationT1enIRM[80]_.

Pancréatoblastome

Le pancréatoblastome est une autre tumeur rare du pan-créas, d’histogenèse incertaine, touchant principalement les enfants d’âge compris entre 1 et 8ans,et exceptionnellement lesnouveau-nésetlesadultes.Bienquecertainesformes congé-nitales aient été décrites en association avec le syndrome de Beckwith-Wiedemann, les pancréatoblastomes sont essentielle-ment sporadiques et d’étiologie inconnue. Cette tumeur est classiquement constituée d’un mélange d’éléments tumoraux primitifsacinaires,canalairesetendocrines,évoquantune rémi-niscencedepancréasfœtalpeudifférencié,commeàlaseptième semaine d’âge gestationnel[81]_{. Plusieurs marqueurs tumoraux} tels que le CEA, le CA19-9 et l’alphafœtoprotéine peuvent être élevés[82]_{. Au plan macroscopique, le pancréatoblastome} est une tumeur au moins partiellement encapsulée, de consis-tance variable et hétérogène. Elle peut présenter des aires kystiques et des calcifications macroscopiques; les anomalies enimagerieTDMetIRMreproduisentcette hétérogénéité[81,83]_. L’envahissementdesstructuresvasculairesn’estpasexceptionnel, maislasurvie despatientsopérablesestmeilleure quepourles adénocarcinomes[84]_.



Diagnostic

différentiel

Lespectremorphologiquedestumeurskystiquesdu pancréas inclutdeslésionscongénitales(kystes),inflammatoires (pseudo-kystesetabcès)ettumorales(adénomesmicrokystiques,tumeurs mucineuses kystiques, tumeurs mucineuses papillaires intraca-nalaires ettumeursendocrines). Cestumeurs sontdécrites par ailleurs,maispeuventêtredifficilesàdistinguerdestumeurs hété-rogènes partiellement kystiques du pancréasexocrine, comme les formes fortement nécrotiques de l’adénocarcinome cana-laire, le pancréatoblastome et la tumeur pseudopapillaire[85–87]_. Lediagnosticdifférentieldestumeursdupancréasexocrineinclut

Cancersdupancréasexocrine33-653-A-10

A

B

*

*

C

D

E

*

F

G

H

*

Figure12. Surleplanmicroscopique,l’aspecttypiquedesadénocarcinomescanalairesdupancréasestceluid’uneprolifération detissutubuliforme

contrastantavecletissupancréatiquenormal(àdroitedelaligneenpointillés)àfaiblegrossissement(A,HE×20).Leszonesdeprolifération(B,HE×40,

flèches)sontassociéesàunefibrosedesmoplasique(astérisques).Danssavariantelaplusfréquentequ’estlecarcinomeadénosquameux,onpeutobserver

unematurationcornéedesîlotstumoraux(C,HE×40,flèche).Lepointdedépartdelaproliférationauniveaudelamuqueuseduodénale(D,HE×20,

encadré)ouunedifférenciationmucineuse(E,HE×20,flèches)descellulestumoralesaudépartdelaparoid’unkyste(astérisque)signentrespectivement

l’ampullomeetlatumeurmucineusekystique,tandisquelestumeursneuroendocrinessontreconnaissablesàleurcellularitédense,uneabsencedefibroseet

destructurestubulaires(F,HE×20).Lesprincipalesaffectionsnontumoralespouvantmimerlesadénocarcinomescanalairesdupancréassontlespancréatites

chroniquesdanslesquellesonn’observepasdeprolifération,maisunaccroissementdelaproportiond’îlotsdeLangerhans(G,HE×20,flèches)etuneperte

deslobulespancréatiquesquisontdissociésparunefibrosedésorganisée(H,HE×40,astérisque).

égalementd’autresaffectionstumoralesetnontumoralesdu pan-créas et des espaces péripancréatiques qu’il est intéressant de connaître(Fig.12).

Affections

tumorales

Tumeurs

ampullaires

et

périampullaires

Les affections tumorales simulant le plus fréquemment les adénocarcinomes céphaliques sont les tumeurs ampullaires et périampullaires,quiincluentlesampullomes, lestumeursdela voiebiliaireprincipaleetlestumeursduodénalespériampullaires. Ellesse manifestentà un stade plusprécoce queles adénocar-cinomes et leuropérabilité est plusfréquente. Le pronosticde cestumeursaprèsprocéduredeWhipple estmeilleurquecelui destumeurspancréatiquescéphaliques.Surleplananatomique, l’ampouledeVater,quiestlecanalcollecteurrésultantdelafusion entrelescanauxbiliaireetpancréatique,n’estprésentequechez 60%dessujets.Ensonsein,lesépithéliumsduodénal,biliaireet pancréatiquesecôtoientdeprès.Cetteparticularitéanatomique peutrendredifficilel’identificationhistologiquedelatumeur,et

lediagnosticdéfinitif est souventbasé surl’analyse morpholo-giquedelapièceopératoire.Ladilatationdelavoiebiliaireet/ou descanauxpancréatiquesestl’anomalielaplussouvent rencon-trée.Lacholangiopancréatographie par IRMa progressivement remplacélaCPREpourlamiseenévidencedecestumeurs.Les pro-céduresendoscopiquesrestentcependantindiquéespourréaliser dessphinctérotomiespalliatives,identifierlalésionlorsqu’aucune autretechniquen’yestparvenue,etréaliserdesprélèvements.

EnIRM, l’ampullome apparaît commeune tumeur de petite tailleentraînantuneobstructioncupuliformedubascholédoque etfaisantprotrusionauseindelalumièreduodénale.Un épaissis-sementirrégulierdesparoisdistalesducholédoqueetducanalde Wirsungpeutêtredémontré.Rarement,lescanauxpancréatiques secondairessontdilatés,contrairementàcequiestobservédans lestumeurspancréatiques.

Les carcinomes de la voie biliaire distale se manifestentpar unesténoseprogressiveensablieravecparoisépaissesdelavoie biliaireouunemasseendoluminalebourgeonnanterehausséepar lecontrasteintraveineux.Cheztroispatientssur27(11%)dansla sériedeKimetal.,unedilatationducanaldeWirsungétait asso-ciée.Cettedilatationrésultaitd’uneextensionintrapancréatique