Arthrose et hernie discale lombaire : bilan neurophysiologique

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Bilan neurophysiologique – François Wang –

Bilan neurophysiologique – François Wang – 08 décembre 201208 décembre 2012 ₄₅₄₅

Association des Médecins Experts Judiciaires

A M E J

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Les techniques électrophysiologiques

Electroneuromyographie (ENMG) - neurographie sensitive

- neurographie motrice : réponses M et F - réflexologie : réponses H et T

- électromyographie (EMG)

Potentiels évoqués somesthésiques (PES) Potentiels évoqués moteurs (PEM)

Stimulation Stimulation Détection Détection Préampli – ampli Préampli – ampli Hauts-parleurs Hauts-parleurs Moniteur Moniteur 43 43

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Neurographie sensitive (ou mixte)

Potentiel de nerf

Grosses fibres myélinisées (Ia) LSD (ms) VCS (m/s) = d : LSD Amplitude (µV) d LSD 42 42

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Une lésion même Une lésion même sévère (section sévère (section complète) en amont complète) en amont du ganglion rachidien du ganglion rachidien n’entraîne aucune n’entraîne aucune dégénérescence dégénérescence axonale sensitive axonale sensitive d LSD 41 41

Neurographie sensitive (ou mixte)

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Neurographie motrice : réponses M

Potentiel Potentiel de muscle de muscle Unités motrices Unités motrices LDM (ms) LDM (ms) VCM (m/s) VCM (m/s) Amplitude (mV) Amplitude (mV) Surface (mV.ms) Surface (mV.ms) 40 40

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Fibres motrices

Ganglion rachidien

Fibres Ia

Neurographie motrice : réponses F

F

H

Latence F-M minimale (ms) 39 39 M

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Fibres motrices Ganglion rachidien Fibres Ia Réflexologie : réponses H Réflexologie : réponses H

F

H

Lat H-M (ms) Amp H/Amp M (%) 38 38 H M

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Réflexologie : réponses T Réflexologie : réponses T Latence T (ms) 37 37 T

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Electromyographie : au repos

Aiguille-électrode dans Aiguille-électrode dans

un muscle un muscle Silence électrique Silence électrique Pathologies : Pathologies : fibrillations fibrillations pointes positives pointes positives fasciculations fasciculations décharges mytoniques décharges mytoniques … … Délai : Délai : qq J – 3-4 sem. qq J – 3-4 sem. Dénervation Dénervation active

active _musculaire_musculaireNécroseNécrose

36

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Electromyographie : activation musculaire volontaire

Aiguille-électrode dans un muscleAiguille-électrode dans un muscle

Recrutement temporel et spatial

PUM : morphologie, amplitude, durée

Neurogène aigu :

Neurogène aigu : - appauvrissement immédiat- appauvrissement immédiat - polyphasiques

- polyphasiques (délai > 3 sem)(délai > 3 sem)

(réinnervation débutante)

Neurogène chronique :

Neurogène chronique : - appauvrissement- appauvrissement

- PUM de grande taille

(réinnervation mature)

-

- séquelle définitiveséquelle définitive

> 15 ms > 1,5 mV > 5 phases

35

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34

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Neurapraxie

Atteinte de la myéline sans perte axonale (sans réinnervation)

Ralentissement de la conduction nerveuse

Bloc de la conduction nerveuse : révélé par la neurographie lors de la stimulation au-dessus et en-dessous du site lésionnel

Au repos, pas de dénervation active

Appauvrissement des tracés volontaires

sans polyphasique, sans PUM de grande taille

De bon pronostic : évolution favorable en 3-6 mois max sans séquelle Parfois BC persistant dans certaines neuropathies dysimmunes

33

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Axonotmésis - Neurotmésis

Perte axonale par dégénérescence Wallérienne (8-11 J pour être complète)

< J8 : pseudo-bloc de conduction (E)

bon délai pour situé le site lésionnel

> J11 : perte axonale (F)

> S3 : - fibrillations, pointes + - polyphasiques

(lésions partielles,

réinnervation collatérale) => PUM de grande taille Réinnervation terminale : 1 mm/J (G)

32

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31

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Neuropathie du nerf fibulaire commun gauche à la tête de la fibula : J30

Neuropathie du nerf fibulaire commun gauche à la tête de la fibula : J30 ₃₀₃₀

Neurapraxie 85% Axonotmèsis 50 %

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Radiculopathie avec neurapraxie sévère

S M F, H T EMG J1 N N Tracés J10 N N appauvris J30 N N fréquence Guérison N N N P A T H O L O G I Q U E 29 29

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Radiculopathie avec axonotmésis

S M F, H T EMG J1 N N Tracés J10 N appauvris Fibrillations paravertébraux J30 N fréquence Polyphasiques Fibrillations Guérison N N

PUM de grande taille P A T H O L O G I Q U E 28 28

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Répercussions fonctionnelles d’une lésion nerveuse connue ou révélée par l’ENMG

L’ENMG est le seul examen fonctionnel du système nerveux périphérique

Exemple : patient avec sciatalgies

1) sciatalgies + compression radiculaire à l’imagerie + ENMG positif

=> diagnostic clair => traitement fct de la parésie, douleur, durée 2) sciatalgies + absence de compression à l’imagerie + ENMG positif

=> radiculopathie inflammatoire/infectieuse ? Arthrose ?

3) sciatalgies + compression radiculaire à l’imagerie + ENMG négatif

=> répercussion fonctionnelle faible de la compression radiculaire (L5, C8 !!! si atteinte radiculaire sensitive isolée => PES ?)

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Corrélation clinique vs ENMG

Plus la pathologie est aigüe et plus les plaintes sont importantes Plus la pathologie est chronique et plus l’ENMG est performante

Plaintes Sémiologie clinique ENMG Aigu (1 mois max)

+++

++

+

Subaigu (1 à 3 mois)

++

Chronique (plus de 3 mois)

+

++

+++

26 26

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Corrélation clinique vs ENMG

Corrélation clinique vs ENMG ₂₅₂₅

RADICULOPATHIE

Lésion neurapraxique

sévère, moyenne ou modérée

Déficit moteur +/- important

Peu ou pas de séquelle ENMG

Perte axonale

sévère moyenne modérée

Déficit moteur +++ Déficit moteur ++ Déficit moteur +

Pas de séquelle clinique Séquelle clinique ? Séquelle ENMG +++ =>

(22)

-Corrélation clinique vs ENMG

Corrélation clinique vs ENMG ₂₄₂₄

Plaintes/signes

cliniques Physiopathologie ENMG

Déficit de force •BC ou perte d’UM Réduction d’amplitude des réponses motrices, altération des ondes tardives T/F/H et tracés neurogènes

Crampes • Secondaires à une

axonopathie motrice Tracés neurogènes

Déficit sensitif •BC ou axonopathie Neurographie normale si

lésion préganglionnaire Douleur Paresthésies Dysesthésies •BC ou axonopathie •Réactions inflammatoires secondaires à la compression •Névrome Neurographie normale si lésion préganglionnaire

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Contexte de l’expertise et des atteintes radiculaires

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Objectiver

Quantifier

Comparer à un état antérieur

(parfois imputer)

3 1/2 buts

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Objectiver

Objectiver ₂₁₂₁

Neuropathie compressive Radiculopathie Neurographie

sensitive Ralentissement focal et/ou diminution d’amplitude Normale (atteinte préganglionnaire)

Neurographie

motrice distale Ralentissement focal et/ou BC et/ou diminution d’amplitude Diminution d’amplitude dans les atteintes sévères (la plupart des muscles sont d’innervation

pluriradiculaire)

Réponses F Pathologique si la stimulation

nerveuse est distale par rappport au site de compression (information redondante)

Parfois pathologique si L5 ou S1 (ralentissement focal « dilué » dans la longueur du segment étudié)

Réflexe H Sans intérêt Pathologique si S1 ou L3(L4)

EMG Confirme l’atteinte Sévérité

Evolutivité

Affirme l’atteinte si composante motrice significative (la plupart des muscles sont d’innervation

pluriradiculaire)

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Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ?

Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ? ₂₀₂₀

Pas de gold standard

Imagerie : faux + >> faux

Vision chirurgicale : ne peut pas se traduire en termes de symptômes cliniques ou d’anomalies physiologiques

Présentation clinique (sciatalgies): - atteinte sacroiliaque

- atteinte facettaire - protrusion discale

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Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ? ₁₉₁₉

Pas d’évidence de classe 1

Classe 2 : études prospectives en double aveugle

Classe 3 : études rétrospectives, standard de référence assuré par une autre personne que celui qui conduit l’étude

Niveau de recommandation : - A (établie)

- B (probable) - C (possible)

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Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ? ₁₈₁₈

1: In patients with suspected lumbosacral radiculopathy, the following EDX studies probably aid the clinical diagnosis:

- (a) Peripheral limb EMG

(Class II evidence,Level B recommendation)

- (b) PM with needle EMG in lumbar radiculopathy (Class II evidence, Level B recommendation)

- (c) H-reflex in S1 radiculopathy

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Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ? ₁₇₁₇

2: Evidence suggests a low sensitivity of - peroneal and posterior tibial F-waves

(Class II and III evidence, Level C recommendation).

3: There is inadequate evidence to reach a conclusion on the utility of the following EDX studies:

- (a) Dermatomal/segmental SEP of the L5 or S1 dermatomes (Class III evidence, Level C recommendation).

- (b) PM with needle EMG in sacral radiculopathy (one small Class II study, Level U).

- (c) MEP with root stimulation in making an independent diagnosis of lumbosacral radiculopathy

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Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ? ₁₆₁₆

Arguments solides pour l’intérêt de l’EMG des membres inférieurs et des muscles paravertébraux (radiculopathies lombaires)

muscles paravertébraux - sensible

- peu spécifique : arthrose

interapophysaire, séquelle de chirurgie

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EMG dans les radiculopathies cervicales ? Que nous dit l’EBM ?

EMG dans les radiculopathies cervicales ? Que nous dit l’EBM ? ₁₅₁₅

Sensibilité : 50 à 71%

Sensibilité d’environ 100% si déficit moteur Rarement anormale dans les

myotomes asymptomatiques

Bonne corrélation avec l’imagerie dans 65% à 85%

Sensibilité moyenne Grande spécificité

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Neurographie sensitive, réponses tardives, PES ?

Neurographie sensitive, réponses tardives, PES ? ₁₄₁₄

Inutile ?

Aide complémentaire au diagnostic et surtout au

diagnostic différentiel

Neurographie sensitive

- PNP ou syndrome canalaire

- atteinte radiculaire foraminale ou extra-foraminale

- en cas de signes neurogènes à l’EMG, la neurographie sensitive normale permet d’exclure une origine tronculaire ou plexuelle Réponses tardives (autres que H S1)

- PNP

- compression (pluri)-radiculaire chronique PES

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Quantifier

Quantifier ₁₃₁₃

Utile ? en l’absence de corrélation ENMG vs données cliniques

Aucun consensus

Stade 1 ou léger : uniquement ralentissement de la conduction nerveuse proximale (allongement latence F, H, T)

Stade 2 ou modéré : abolition latéralisée d’un réflexe (H, T) et/ou composante motrice modérée + éventuellement perte axonale sensitive modérée dans un territoire radiculaire symptomatique (atteinte foraminale)

Stade 3 ou moyen : composante motrice moyenne Stade 4 ou sévère : composante motrice sévère

(34)

Comparer à un état antérieur et Imputer

État antérieur : signes neurogènes chroniques

Accident aigu (AA)

BC Perte axonale Polyphasiques Dénervation active 3-4 S Plus de BC

Signes neurogènes chroniques

ou dénervation active si pas de réinnervation collatérale 3 mois ENMG Pré-AA 12 12

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État antérieur : signes neurogènes chroniques

Accident aigu (AA)

3 mois

Plus de BC

Signes neurogènes chroniques

ou dénervation active si pas de réinnervation collatérale 1 an ENMG sapiteur ENMG pré-AA ou ENMG post-AA précoce 11 11

Comparer à un état antérieur et Imputer

(36)

10

(37)

L’ENMG peut-elle aider à poser une indication opératoire ?

L’ENMG peut-elle aider à poser une indication opératoire ? ₉₉

ENMG normale : absence de répercussion fonctionnelle

significative de la compression radiculaire (sauf radiculopathie sensitive isolée L5 => intérêt des PES ?) => frein à l’opération

ENMG pathologique stade 4 : déficit moteur clinique franc =>

indication à l’opération

Entre les 2 : c’est l’importance de la perte axonale qui détermine

la sévérité de l’atteinte nerveuse:

- abondance de l’activité de repos

- pauvreté du tracé musculaire volontaire associée à des PUMs de grande amplitude

(38)

Intérêt de l’ENMG quand l’imagerie est positive ?

Intérêt de l’ENMG quand l’imagerie est positive ? ₈₈

ENMG est plus utile:

- imagerie négative

- présentation clinique atypique

Pas d’imagerie fonctionnelle Complication post-opératoire

- récidive - fibrose - séquelle

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Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG réalisés par des médecins ≠ ?

Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG réalisés par des médecins ≠ ? ₇₇

Amélioration ou aggravation entre les 2 examens

Erreur d’interprétation du 1er ou du 2éme examen

- Interprétation subjective des tracés EMG (analyse qualitative, au mieux semi-quantitative) => limite floue entre un tracé

normal et un tracé légèrement ou modérément neurogène

- limites de normalité des techniques neurographiques : aucune technique n’offre 100% de sensibilité (absence de faux

négatifs) et 100% de spécificité (absence de faux positif) => limite floue entre normal et discrètement pathologique - la méconnaissance de certains pièges (altération

artéfactuelle des réponses physiologiques) et de certaines variantes anatomiques

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Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG réalisés par des médecins ≠ ?

Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG réalisés par des médecins ≠ ? ₆₆

Amélioration ou aggravation entre les 2 examens

Erreur d’interprétation du 1er ou du 2éme examen

- Appartenance à des écoles d’ENMG différentes - Absence de ligne de conduite reconnue sur le plan

international, définissant la stratégie à mettre en place, les nerfs et les muscles à étudier

- Impartialité du médecin électrophysiologiste :

•Le technicien/clinicien pourrait inconsciemment faire

correspondre le résultat de L’ENMG à son impression clinique (il n’est pas toujours facile de se remettre en question)

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Comment choisir un électrophysiologiste sapiteur ?

Comment choisir un électrophysiologiste sapiteur ? ₅₅

Expérience

Réputation de compétence Se méfier de la rumeur…

Médecins incompétents ?

Médecins manquant d’objectivité ?

ou

Demandes d’examen inadaptées à la situation clinique ?

Certains médecins sapiteurs « auraient tendance » à rendre des résultats d’examen (ENMG) trop

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Se méfier de la rumeur… Se méfier de la rumeur… ₄₄ ENMG + ENMG -Pour un même médecin sapiteur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 67 médecins experts

1

2

3

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Comment rédiger une demande d’ENMG dans le cadre d’une expertise ?

Comment rédiger une demande d’ENMG dans le cadre d’une expertise ? ₃₃

Demande ciblée sur une pathologie précise

Demande complète : plaintes, déficits objectivés par l’examen

clinique

Fournir à l’électromyographiste un exemplaire des examens

antérieurs

Plus la demande d’examen est vague (EMG des MI) et plus le désagrément pour le patient est grand, car plus grand est le nombre de muscles et de nerfs à étudier

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Conclusions

Conclusions ₂₂

L’ENMG est une discipline/art difficile qui demande une longue formation, avec des maîtres qualifiés, et beaucoup d’expérience avant de prétendre à une bonne pratique :

- limiter la part de subjectivité de la détection musculaire

- se dégager de l’influence des données cliniques et paracliniques

- réaliser avec rigueur les nombreuses techniques neurographiques

- interpréter les résultats de façon fiable

 On ne peut pas demander qu’un examen ENMG réalisé par un médecin sapiteur confirme systématiquement les données antérieures

Un ENMG de contrôle, dans un dossier en aggravation, devrait toujours être demandé au même électrophysiologiste qu’initialement

Sensibilité moyenne et bonne spécificité dans les radiculopathies LS

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MERCI