meio
0 parto, mais fácil ou mais trabalhoso, pode e deve espe- rar-se, prometlendo felicidade á mãe e ao filho. Tanto n'este como em todos os outros casos a apresentação tem muita im- portância.
1.° Apresentação de vértice — Se o trabalho pro-
gredir, devemos esperar que o parto seja espontâneo e natu- ral. Sobre o espaço de tempo necessário para que o parto se effectue, e sobre a occasião em principiar a contar-se teem os parteiros emittido différentes opiniões, mas eu supponho que
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não deve entrar em linha de conta o tempo que se gastar na dilatação do collo do utero; porque n'uns casos será accelera- da e n'outros vagarosa, sem que isso tenha influencia nos seus
resultados.
Alguns parteiros pensam que é conveniente a interven- ção da arte, 1res a seis horas depois que se effectuou o rompi- mento do sacco das aguas do amnios, 6 a 8 depois que a cabe- ça do feto se introduziu no estreito superior da bacia, e 3 a 4 depois que desceu para o estreito inferior; mas eu não posso conformar-me com a estricta observância d'estes preceitos; por isso que em medicina pratica não são as horas nem os minu- tos que hão-de guiar o medico racionalista; porque esse-des- preza tudo, para só se aproveitar dossignaes que annunciam a necessidade da intervenção da arte.
Aqui prefiro ás horas a conducta seguinte, que me pare- ce mais racional, mais lógica e mais sabia: se, depois de dila- tado o collo, continuarem as contracções, em quanto a mulher se não mostrar fatigada pelas dores, em quanto o pulso da mãe e do feto estiver bom e regular, e em quanto não apparecer meconio deve esperar-se pelo resultado dos esforços naturaes. Se, pelo contrario, as dores provenientes da dilatação esgotam as forças da mulher, se o pulso começa a elevar-se cada vez mais logo depois de duas ou três horas de trabalho, se a face da mãe se torna injectada, vermelha e vultuosa, se as pulsa- ções fetaes são irregulares e d'uma frequência anormal e se o
meconio expulsado denuncia soffrimento do feto, n'este caso é necessário intervir a arte, pouco importa que tenha passado muito ou pouco tempo.
Aperto no estreito superior — Chegada a occasião
d'intervir, applicar-se-ha o forceps, não só para ajudar as con- tracções uterinas com lentas e prudentes tracções, mas também para que a cabeça do feto soffra uma pequena reducção. Se a primeira tentativa fôr infructifera, como algumas vezes succède, não deverá o parteiro desanimar. Porque falha a primeira ten- tativa não se está ainda, nem estará nunca, authorisado para
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empregar a violência! Retirado o forceps, tornará a applicar- se passado tempo, e repetindo esta operação chegar-se-ha sem- pre a terminar o parto, não sendo o caso excepcional.
Aperto no estreito inferior — Se os apertos d'esté
estreito impedirem a passagem da cabeça do feto, observar-se- hão as mesmas regras que no caso antecedente. Porém n'este deve proceder-se com maior presteza em consequência dos pe- rigos a que se expõe a mãe por causa da compressão exercida pela cabeça do feto sobre os órgãos da pequena bacia. Estabe- lecerei em' regra, que nunca a cabeça do feto deve demorar-se n'este sitio mais que três a quatro horas.
2.° Apresentação de face— A distensão forçada da parte anterior do pescoço, a apresentação de maior diâmetro e a maior difficuldade em operar-se o movimento de rotação, au- gmentando os embaraços, não deixam contar com a termina- ção natural do parto, e por isso deve aqui o parteiro decidir- se logo a operar. Aconselham alguns authores que n'este caso se converta a apresentação de face em apresentação de vértice, mas a este respeito diz M.°" Lachapelle — Je l'ai essayé bien
de fois et je n'ai jamais réussi, c'est la manœuvre la plus diffi- cile.
Também ha quem aconselhe a versão pélvica, porém pre- ferirei o emprego do forceps, recommendado por Mr. P. Du- bois : e, se todas estas tentativas forem baldadas, ainda que es- teja vivo o feto, abrir-se-ha o craneo para reduzir o excesso dos seus diâmetros. N'um caso de bacia obliqua prestou o for- ceps excellentes resultados nas mãos amestradas de Mr. Vel- peau, porém é para hesitar sempre que se trate de imital-o.
3.° Apresentação de nádega — Em quanto o perigo não ameaçar a mãe ou o filho, espera-se: e, sendo necessário, ajudar-se-hão as contracções naturaes com leves tracções, exer- cidas com o dedo enganchado na virilha do feto. Depois de sa- hir o tronco, é necessário fazer passar depressa as espadoas para evitar a compressão do cordão de que resulta a morte do feto, e, visto ser este um momento perigoso para a vida do re-
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cem-nascido, por isso convirá sempre que se recorra immedia- tamente ao forceps, por pequenas que sejam as dificuldades em passar a cabeça n'um dos estreitos.
4.° Apresentação d'espadoa — Será erro confiar tan- to na natureza que se espere a versão espontânea ou a sabida do feto atravessado. Se deve recorrer-se á versão cephalica nos casos d'aperto da bacia, já Flammant de Strasburg e M. Vel- peau trataram de saber; mas veio a reconhecer-se que, apesar de ser esta operação muito racional, só se poderá praticar, in- tervindo no começo do trabalho, antes de se romperem as mem-
branas que envolvem o feto. Aconselha Simpson que se faça a versão pélvica nestes casos, mas eu julgo que, sendo a ce- phalica impossível, deverá então recorrer-se a ella, por ser a única manobra que pode operar-se dentro do utero depois de estarem as membranas rotas, as aguas quebradas e o trabalho adiantado.
Ha circumstancias em que a versão pode ser impossível ou tão difficil, que se exporia inevitavelmente a romper o ute- ro quem ousasse pratical-a com força desmedida. N'este caso a degolação e algumas vezes a secção da porção do tronco, in- troduzida na bacia, serão o único meio racional a que se deve recorrer para salvar a mãe. Sendo indubitavelmente reconheci- da a impossibilidade da versão, é necessário decidir pela em- bryotomia, ainda mesmo que o feio tenha resistido á constric- ção do utero, porque n'estas circumstancias a alteração profun- da dos órgãos torna-se incompatível com a vida extra-uterina.
SEGUNDA CLASSE
B a c i a s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 9 c e n t , e m e i o a 6 e m e i o Para maior clareza do estudo, e para melhor precisar as indicações, subdividirei esta classe em duas secções, compre- hendendo na i.a os apertos cujo diâmetro mais pequeno tem
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9 cent, e meio a 8, e na 2.a os apertos cujo diâmetro mais pe-
queno tem 8 cent, a 6 .e meio.
PRIMEIRA SECÇÃO
B a c i a s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 9 e r a e i o a 8 c e n t .
Apresentação de vértice — Àquiaconducta do par-
teiro será a mesma que nos apertos do primeiro grau ; e, pos- to que o parto espontâneo seja possivel n'este caso, não deverá comtudo esperar-se tanto tempo, porque ha menos probabilida- des de que a natureza sem auxilio possa realisal-o. Logo que se vejam murchar as esperanças da sua realisação, é necessá- rio recorrer ao forceps; e, se falhar a primeira tentativa, em- bora pareça inconveniente, deverá repetir-se a sua applicação, por ser isso o que ha de mais racional na pratica.
As tracções deverão ser enérgicas, mas nunca violentas, se houver um intervallo entre cada applicação, a cabeça ganha- rá tempo de se amoldar ao estreito. Se, depois de duas ou três applicações de forceps, a viabilidade do feto estiver reconheci- damente comprometlida, deverá recorrer-se á craneotomia: e, não estando ainda gastas as forças da mãe, entregar-se-ha á natureza o cuidado d'expulsar esse volume mais reduzido; e se isto não succéder, será então necessário recorrer ao forceps, ou ao cephalotribo.
A persistência das pulsações do coração do feto, depois que já lhe lêem faltado as condições necessárias ávida extra-ute- rina, pôde levar o parteiro a temporisar ; porém, semelhante conducta será n'elle uma falta censurável, se deixa compro- metter a vida da mãe a troco d'um vislumbre d'esperança que lhe lampeja na vida, quasi extincta, do filho.
Apresentação de face — Converter-se-ha esta apresen-
pregue a violência; e, não sendo possível a conversão, prati- car-se-ba a respeito da face como nos casos de vértice.
Apresentação d'espadoa — Tentar-se-ha a versão ce-
phalica, e, faltando esta, tentar-se-ha a pélvica, exercendo trac- ções doces para poupar o feto, se fôr possível; e, se forem in- suficientes todos estes meios, tanto n'esta apresentação como na de face, deverão observar-se todas as regras indicadas na de vértice: forceps, perfuração de craneo e cephalolripsia.
SEGUNDA SECÇÃO
B a c i a s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 8 c e n t , a 6 e m e i o
N'estas circumstancias appareceo terrível dilemma— ou
a vida da mãe ou a vida do feto. — Aqui deverá logo o parteiro
operar, antes que a vida da mãe corra ao extremo do perigo. Se a viabilidade do feto estiver gravemente compromettida, ou se elle estiver já morto, estão manifestamente indicadas a per- furação do craneo e a cephalotripsia; porém se o feto estiver ainda viável deverá tentar-se antes d'isso a applicação do for- ceps, embora se suspeite a sua insufficiencia.
Por falhar o forceps e todos os outros meios que se em- pregam para diminuir o volume do feto, deverá abandonar-se a mãe e o filho, condemnando-os a uma morte certa e inevitá- vel ? Não; porque pode ainda recorrer-se a outros meios, como são, alargar o canal ósseo da bacia (symphiseotomia), abrir uma via nova para a sahida do feto (operação cesariana), e empregar soccorros em tempo opportuno para salvar a mãe, sacrificando o filho (parto prematuro artificial).
Symphiseotomia— Foi Sigault quem praticou esta
operação pela primeira vez, no anno de 1777. O successo co- roou-lhe o arrojo, mas otriumpho não o abrigou das invectivas. Baudelocque e os seus sectários combateram e desacreditaram esta operação: e as estatísticas teem-na desconceituado, por-
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que, em 41 operações, dão 14 casos mortaes para a mãe, e 28 para o filho, ficando além d'isso as mulheres, que lhe sobre- vivem, sujeitas a graves soffrimenlos.
E mesquinha a confiança que ella inspira!... uma vi- ctima pelo menos a cada operação, e um futuro de soffrimen- tos á mulher que lhe escapai... Prefiro a applicação do for- ceps repelida convenientemente, e, falhando isto, não hesitarei, já que a cada operação cabe uma victima, em praticar antes a craneotomia, para não sacrificar o presente quasi certo a um futuro sempre duvidoso.
Custa a crer que, diante das respeitáveis opiniões emitti- das nas Academias por homens illustres, hajam parteiros, e al- guns de merecimento, que façam a apologia d'esta operação. Será necessário dizer-lhes que elles só faliam dos casos de cura, e que calam os de morte? Será necessário dizer-lhes que esta operação não tem dado em Paris semelhantes resultados nas mãos dos homens mais amestrados? Não : basla pergunlar-lhes o que elles diriam se o objecto em questão houvesse de resol- ver-se praticamente nas suas esposas, nas suas filhas e nas suas irmãs.
Operação cesariana — Todas as operações obstétricas
com os seus litígios sobre direitos de primasia teem desapos- sado esta dos seus ambicionados títulos, e, por isso, de todas as filhas da arte hoje é esta a mais pobre e abandonada. As estatísticas tão tristes e desconsoladoras não podem animar al- guém á pratica d'ella; salvo nos casos de morte da mãe ou con- siderados necessariamente mortaes.
Parto prematuro artificial — Os medicos inglezes, e
logo depois os allemães, foram os primeiros que na pratica aceitaram esta operação ; porém Baudelocque e seus discípu- los impugnaram-na fortemente em França, onde felizmente já hoje reina escudada no valimento de Mrs. Slolty, Velpeau, Deseimeris e P. Dubois.
0 parlo prematuro é reclamado exclusivamente pelos apertos da 2.a classe (9 cent, e meio a 6 e meio) ; por isso
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que nos'da l.a (9 cent, e meio para cima) se pode eûectuar
o parto espontâneo ou simplesmente ajudado por algumas trac- ções do forceps, e nos da 3.a (menos de 6 e meio) ainda no
feto não ha viabilidade, quando os diâmetros bi-parietaes teem essa extensão.
As investigações feitas por Mrs. Sloltz e Dubois sobre a viabilidade do feto e sobre a extensão do diâmetro bi-parie- tal nos différentes períodos da prenhez demonstram que, nos apertos de 7 cent., pôde operar-se entre as 32 e 33 semanas da gestação; nos de 8 cent, entre as 34 e 35, e nos de 8 e meio entre as 36 e 37. Diz Mr. Cazeaux que o parto prema- turo nas primiparas só deve praticar-se quando o mais peque- no diâmetro tem menos de 6 cent, e meio; e nas multiparas deve praticar-se até aos 8 cent, e meio, quando a experiência nos partos antecedentes tem mostrado a necessidade da embryo- tomia. Concluo, que, se satisfará ás condições da viabilidade e do diâmetro bi-parietal, praticando o parto prematuro n'uma época tanto mais visinha do termo quanto maior fôr a bacia. Todos os meios empregados para provocar o parto pre- maturo se podem reduzir a 1res methodos, como quer Mr. Pajot.
01.° de Meissner (ruptura das membranas), é mais rápi- do, mas expõe muito o feto.
O 2.° de Kluge (dilatação), é seguro e fácil, mas menos rápido.
O 3.° de Kiwisch (excitação directa), offerece sobre os ou- tros a vantagem incontestável de imitar a natureza, preparan- do pouco a pouco os órgãos genitaes para o parto; e, se não-é sempre infallivel, ao menos é excellente e sem perigo.
Ponho de parte os meios abortivos indirectos de que mui- tas vezes se aproveitam as mãos criminosas, e que são bons somente para alterar a saúde da mulher.
As estatísticas seguintes provam sobejamente que as con- sequências do parto provocado não são tão assustadoras como podia julgar-se.
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Stoltz dá a conta de metade dos fetos vivos e uma mãe morta para 15; colhida esta conta sobre 211 casos.
Lacour em 250 casos conta mulheres mortas 1 para 16; fetos, mais da metade vivos.
Mr. Velpeau em 161 casos dá 8 mulheres mortas, e 5d'es- tas pereceram de doenças independentes da operação : dá 46 fetos mortos; e de 115 vivos, 73 continuaram aviver.
Ainda ha outras estatísticas que dão resultados mais fa- voráveis, í
TERCEIRA CLASSE