C’est essentiellement la sternotomie médiane verticale du fait d’une meilleure exposition du réseau coronaire dans son ensemble et pour la mise en place d’une circulation extracorporelle conventionnelle.
La sternotomie est pratiquée à l’aide d’une scie oscillante postérieure du sternum (fig V).
Figure VII :Sternotomie médiane avec sternotome
43
e) Prélèvement et préparation des greffons
d.1. Greffons artériels
d.1.1. Artère mammaire interne d.1.1.1. Anatomie
L’artère mammaire interne est une branche collatérale de l’artère sous-clavière (fig VI). Elle naît de la face inférieure de celle-ci. Elle pénètre dans le thorax en arrière de l’extrémité sternale de la clavicule, en avant de la veine sous-clavière. À son origine, l’artère mammaire interne est croisée de dehors en dedans par le nerf phrénique.
Cette artère donne plusieurs branches collatérales : l’artère diaphragmatique supérieure, des branches intercostales.
Figure VIII : Origine, trajet, terminaison de l’artère mammaire interne. 1. Nerf
44
d.1.1.2. Technique de prélèvement
Figure IX : prélèvement du greffon mammaire interne gauche.
1- écarteur mammaire ; 2- artère mammaire gauche
Figure X : Exposition et préparation du greffon artériel mammaire interne
2 1
45
d.1.1.3. Indications et contre-indications à l’utilisation de l’artère mammaire interne
L’artère mammaire interne doit être utilisée de façon systématique chez les femmes jeunes, en anastomosant de préférence la mammaire gauche sur l’IVA et éventuellement la mammaire droite sur la coronaire droite [xlii]
.
En effet, la maladie coronarienne chez les patientes jeunes est en général sévère, et cela se traduit par une maladie de greffon d’apparition rapide.
Une patiente ayant besoin d’une deuxième intervention chirurgicale pour une revascularisation myocardique doit, dans la mesure du possible, bénéficier d’anastomose à l’aide d’une, voire de deux artère(s) mammaire(s) si celles-ci n’ont pas été utilisées précédemment [xliii,xliv,xlv,xlvi,xlvii]
.
Différentes situations anatomiques peuvent amener à utiliser l’artère mammaire de façon préférentielle :
des greffons veineux de mauvaise qualité ; des coronaires de petite taille [xlviii];
des artères coronaires présentant des sténoses multiples, calcifiées ;
l’existence de plaques calcifiées de l’aorte ascendante [xlix]
.
Les contre-indications à l’utilisation d’une artère mammaire sont rares et sont liées à :
46
des lésions athéromateuses diffuses de l’artère elle-même, quelquefois rencontrées chez des patientes polyartérielles.
Deux situations cliniques doivent faire rejeter l’emploi d’artères mammaires internes bilatérales, mais ne contre-indiquent pas l’utilisation d’une seule d’entre elles :
Les dysfonctions respiratoires évoluées Le diabète insulinodépendant [66].
Le prélèvement bilatéral des artères mammaires peut réduire la capacité vitale de 60 % ou plus (ouverture des cavités pleurales).
Le diabète insulinodépendant majore le risque infectieux pariétal et de médiastinite en cas de maladie coronaire de la femme.
D’autres greffons artériels peuvent être utilisés :
d.1.2. Artère radiale :
L’artère radiale est la branche de bifurcation externe de l’artère humérale, elle s’étend du pli du coude jusqu’à la paume de la main
47
Figure XI : Plans profonds de l’avant-bras. 1. Artère et veine radiales ; 2. Nerf radial ; 3. Nerf
cubital.
On prélèvera de préférence l’artère opposée à la main dominante. En début d’intervention, le bras est installé avec épaule en abduction à 90°, coude en extension et supination, poignet en légère flexion dorsale sur un petit billot.
d.1.3.Artère gastroépiploïque
L’artère gastroépiploïque droite est une artère qui vascularise la grande courbure de l’estomac.
La sternotomie médiane habituelle est prolongée vers le bas de quelques centimètres vers l’ombilic.
Un orifice d’environ 2 cm_ est créé dans le diaphragme au bistouri électrique. Sa situation dépendra de l’artère coronaire à ponter.
o Si la gastroépiploïque est destinée à une branche postérolaterale de la coronaire droite ou de la circonflexe, le pédicule est passé en arrière de l’estomac à travers le petit épiploon (fig Xc), en avant ou en arrière du lobe gauche du foie, et au travers du diaphragme après avoir disséqué le ligament triangulaire du foie (fig Xd).
48
A B
C D
Figure XII : Prélèvement de l’artère gastroépiploïque : A-Dissection du greffon
gastroépiploïque ;A-Trajet du pédicule vers le diaphragme et le péricarde.C-Trajet rétroduodénal ;D-Trajet pré-duodénal
49
La mise en place d’un greffon gastroépiploïque sur l’IVA ou sur une artère diagonale est possible, mais la plupart des auteurs préfèrent alors l’utiliser en greffon libre.
d.1.4.Artère épigastrique
Cette artère naît de la face interne de l’artère iliaque externe quelques millimètres en arrière et au-dessus de l’arcade crurale.
→Technique de prélèvement
Une incision de 4 cm environ est faite en regard de l’artère fémorale commune, parallèle à l’arcade crurale, 2 cm en dessous.
L’origine de l’artère épigastrique est excisée transversalement avec un
patch ovalaire d’artère fémorale de 4 à 5 mm de diamètre pour faciliter
l’anastomose aortique. Le pédicule épigastrique est utilisé comme greffon libre, anastomosé à un orifice de l’aorte ascendante, soit par l’intermédiaire d’un patch veineux ou péricardique préalablement placé sur l’aorte.
Figure XIII : Prélèvement de l’artère épigastrique.1-Artère épigastrique;2-artère iliaque
50
d.2. Greffons veineux
d.2.1Veine saphène interned.2.1.1. Anatomie
La veine saphène interne fait suite à la veine marginale interne qui provient elle-même de l’arcade dorsale superficielle du pied (fig XIII). Elle passe en avant de la malléole interne, monte verticalement sur la face interne de la jambe, en regard du bord interne du tibia, puis contourne en arrière la face latérale du condyle interne du fémur (en restant environ deux travers de doigts en arrière). .
51
d.2.1.2. Technique de prélèvement
L’incision de la peau doit être située immédiatement en regard de la veine saphène et tout décollement doit au maximum être évité.
Chez les patients artéritiques ou diabétiques, il est préférable de réaliser plusieurs incisions discontinues afin de préserver des ponts cutanés (notamment au pli du genou) qui faciliteront la cicatrisation.
La longueur de veine nécessaire dépend du nombre de pontages à réaliser, 10 à 15 cm de veine étant nécessaires pour chaque greffon.
Une solution de sérum hépariné (3 ml d’héparine dans 500 ml de sérum) est injectée dans la lumière du greffon pour rincer. Au moyen d’une canule introduite dans l’extrémité distale.
52 d.2.2. Autres veines
Ŕ La veine saphène externe est rarement utilisée, cela est du a sa position anatomique contraignante pour l’opérateur.
Ŕ Les veines du membre supérieur sont exceptionnellement prélevées pour réaliser des pontages. La veine céphalique s’étend du coude jusqu’à l’épaule et son prélèvement est aisé, mais sa paroi est fine et sa perméabilité mauvaise